.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------

NGUYỄN CHÍNH ĐẠI

ỨNG DỤNG ỐNG T TRONG ĐIỀU TRỊ
SẸO HẸP THANH KHÍ QUẢN
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỪ NĂM 2014-2019

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS TRẦN MINH TRƢỜNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa công bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Chính Đại

.


.

MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
II. Lịch sử nghiên cứu sẹo hẹp khí quản ...................................................... 4
III. Các mốc giải phẫu và sinh lý thanh khí quản ......................................... 4
IV. Sẹo hẹp thanh khí quản ....................................................................... 9
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 35
2.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................. 35
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 35

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................ 35
2.2. Phương pháp thiết kế nghiên cứu........................................................ 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu....................................................................... 35
2.2.3. Các thơng số nghiên cứu............................................................... 36
2.2.4. Quy trình các bước nghiên cứu ..................................................... 38
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu........................................................ 39

.


.

2.2.6. Công cụ thu thập số liệu ............................................................... 39
2.3. Phân tích và xử lý số liệu .................................................................... 39
2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ........................................................... 39
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 40
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, chụp CT scan ........................... 40
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................. 41
3.2. Mức độ và biện pháp can thiệp ........................................................... 53
3.3. Đánh giá kết quả điều trị..................................................................... 61
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 62
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nội soi và CT Scanner trong sẹo hẹp
thanh khí quản ........................................................................................... 62
4.2. Phân độ và phương pháp điều trị ........................................................ 70
KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

SHTKQ

: Sẹo hẹp thanh khí quản

MKQ

: Mở khí quản

NKQ

: Nội khí quản

TKQ

: Thanh khí quản


TMH

: Tai Mũi Họng

TNGT

: Tai nạn giao thông

DE

: nội soi thực quản trực tiếp

DP

: soi họng trực tiếp

NKQ

: nội khí quản

FNE

: nội soi ống mềm qua đường mũi

MLT

: nội soi thanh quản dưới kính hiển vi

.



.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ................................................................ 38
Bảng 3.2. Phân bố theo giới.......................................................................... 41
Bảng 3.3. Phân bố theo nơi cư ngụ ............................................................... 42
Bảng 3.4. Phân bố theo nguyên nhân dẫn đến đặt nội khí quản kéo dài ....... 43
Bảng 3.5. Thời gian đặt NKQ ...................................................................... 44
Bảng 3.6. Tình trạng hơ hấp ......................................................................... 45
Bảng 3.7. Hình thức nội soi ......................................................................... 46
Bảng 3.8. Vị trí sẹo hẹp ............................................................................... 47
Bảng 3.9. Hình ảnh đường kính sẹo hẹp TKQ qua nội soi ........................... 49
Bảng 3.10. Đặc điểm sẹo hẹp TKQ trên CT Scanner ................................... 51
Bảng 3.11. Mức độ sẹo hẹp phân độ theo Myer Cotton

53

Bảng 3.12. Các dạng sẹo hẹp phân loại theo McCaffrey .............................. 55
Bảng 3.13. Điều trị cấp cứu đảm bảo đường thở .......................................... 56
Bảng 3.14. Các phương pháp điều trị sẹo hẹp thanh khí quản ...................... 57
Bảng 3.15. Loại ống T được sử dụng ........................................................... 60
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ................................................ 61

.


.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................ 40
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới...................................................................... 41
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nơi cư ngụ ........................................................... 42
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo nguyên nhân dẫn đến đặt nội khí quản kéo dài ... 43
Biểu đồ 3.5. Tiền sử thời gian đặt NKQ ....................................................... 45
Biểu đồ 3.6. phân bố các hình thức nội soi ................................................... 46
Biểu đồ 3.7. Vị trí sẹo hẹp quan sát được ..................................................... 47
Biểu đồ 3.8. Phân độ sẹo hẹp theo Myer Cotton .......................................... 54
Biểu đồ 3.9. Phân loại sẹo hẹp theo McCaffrey ........................................... 55

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1. Thiết đồ cắt đứng dọc qua thanh quản ............................................... 5
Hình 2. Thiết đồ cắt đứng ngang qua thanh quản ........................................... 6
Hình 3. Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản ............................. 8
Hình 4. Sẹo hẹp hạ thanh mơn

..........................................................................................11

Hình 5. Thiết đồ giải thích nguyên nhân gây sẹo hẹp do đặt NKQ ............... 11
Hình 6. Ngun nhân gây sẹo hẹp do mở khí quản ...................................... 12
Hình 7. Nguyên nhân sẹo hẹp do đặt Canule có bóng chèn .......................... 12
Hình 8. Các mức độ sẹo hẹp phân độ theo Myer-Cotton .............................. 15

Hình 9. Sẹo hẹp Grade II ............................................................................. 16
Hình 10. Sẹo hẹp Grade III .......................................................................... 16
Hình 11. Sẹo hẹp Grade IV .......................................................................... 17
Hình 12. Phân độ sẹo hẹp theo McCaffrey ................................................... 18
Hình 13. Cắt sẹo hẹp bằng LASER .............................................................. 20
Hình 14. Nong sẹo hẹp bằng ống sau khi cắt LASER .................................. 21
Hình 15. Phẫu thuật cắt nối khí quản tại bệnh viện Chợ Rẫy ....................... 22
Hình 16. Các loại ống nong thanh- khí quản và đặc tính từng loại ............... 24
Hình 17. Các loại ống nong khí quản ........................................................... 24
Hình 18. Hình ảnh khí quản trước và sau khi đặt ống nong

25

Hình 19. Ống T silicone …………………………………………………… 28
Hình 20. Phẫu thuật đặt ống T silicone ........................................................ 28
Hình 21. Hình CT scan sau khi đặt ống T silicone ....................................... 28

1
.


.

Hình 22. Hình ảnh sẹo hẹp bít gần hồn tồn hạ thanh mơn ......................... 48
Hình 23. Hình ảnh sẹo hẹp cách thanh mơn 4cm ......................................... 49
Hình 24. Hình ảnh sẹo hẹp cách thanh mơn 3cm ......................................... 49
Hình 25. Hình ảnh sẹo hẹp 90% đường kính khí quản ................................. 50
Hình 26. Hình ảnh sẹo hẹp bít hồn tồn khí quản ....................................... 51
Hình 27. Hình ảnh CT scan có dựng hình cây khí phế quản ......................... 52
Hình 28. Hình ảnh CT scan sẹo hẹp trên canule ........................................... 52

Hình 29. Cắt mơ sùi trong lịng khí quản trước khi ghép sụn ....................... 58
Hình 30. Khí quản sau khi được ghép 1 phần cánh sụn giáp ........................ 58
Hình 31. Sau khi khâu vết mổ ...................................................................... 59
Hình 32. Nội soi kiểm tra sau khi đặt ống T ................................................. 59
Hình 33. Ống T được sử dụng trong nghiên cứu ………………………………………………….. 60

2
.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sẹo hẹp thanh khí quản là bệnh lý xảy ra sau đặt nội khí quản kéo dài, chấn
thương hay viêm nhiễm vùng thanh khí quản.90% nguyên nhân của sẹo hẹp
thanh khí quản là do đặt nội khí quản[2].Cơ chế bệnh sinh vẫn còn bàn cãi.Sự
chèn ép của ống nội khí quản làm phù nề, thiếu máu và loét.Sự loét dẫn đến
viêm màng sụn, viêm sụn, hoại tử sụn và sụp sụn. Sự liền sẹo thứ phát kèm với
sự tăng sinh mô hạt và lắng đọng mô sợi. Từ đó tạo nên khung sụn yếu và sẹo
chắc bên trong lịng thanh khí quản[6].
Trong lịch sử ngành tai mũi họng, đây là một bệnh lý phức tạp, khó điều trị,
thời gian điều trị kéo dài, khả năng tái phát cao. Sẹo hẹp thanh mơn, thanh khí
quản khơng những ảnh hưởng đường thở mà cịn ảnh hưởng tới tiếng nói của
bệnh nhân.Bệnh nhân khơng những phải đeo ống thở mà cịn không phát âm
được, điều này ảnh hưởng nặng nề tâm lý người bệnh và chất lượng cuộc sống
và là gánh nặng cho gia đình và xã hội.Do nhu cầu đi lại nhiều nên tai nạn giao
thơng cũng gia tăng, tình trạng chấn thương do tai nạn giao thông ngày càng
trầm trọng, do đó biến chứng của việc đặt nội khí quản kéo dài là sẹo hẹp thanh
khí quản ngày càng nhiều[7].
Bệnh viện Chợ Rẫy là bênh viện tuyến cuối của miền Nam nên tiếp nhận điều

trị rất nhiều trường hợp sẹo hẹp thanh khí quản. Do đó,chúng tơi tiến hành thực
hiện đề tài :” Ứng dụng ống T trong điều trị sẹo hẹp thanh khí quản tại bệnh viện
Chợ Rẫy từ năm 2014 - 2019” với kỳ vọng sẽ giúp việc điều trị sẹo hẹp thanh
khí quản ngày càng mau chóng và hiệu quả, nhằm rút ngắn thời gian nằm viện
của bệnh nhân và giúp bệnh nhân sớm quay lại với sinh hoạt xã hội bình thường.

1
.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính:
Ứng dụng ống T trong điều trị sẹo hẹp thanh khí quản
Mục tiêu chun biệt:
Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên nội soi, chụp cắt
lớp vi tính của sẹo hẹp thanh khí quản.
Chọn lựa phẫu thuật đặt ống T tùy theo dạng sẹo hẹp và đánh giá sau
phẫu thuật

2
.


.

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I.

Giới thiệu chung:
SHTKQ là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau [2]
Hơn 100 năm qua ở các nước phát triển nguyên nhân SHTKQ đã chuyển
từ chấn thương trực tiếp và nhiễm trùng sang chấn thương do nội khí quản
và mở khí quản
Y văn thế giới đã đề cập đến nhiều phương pháp điều trị sẹo hẹp song
chưa có 1 phương pháp nào hồn thiện cho các bệnh nhân
Việt Nam: Nhiều bệnh nhân được cứu sống từ các phòng cấp cứu nội khoa
nên tỷ lệ sẹo hẹp thanh khí quản gặp càng nhiều hơn

II.

Lịch sử nghiên cứu[2]:
1. Thế giới
- 1927 Galebsky đặt ống nong thanh quản
- Thập niên 50 Conley nối tận-tận khí quản
- 1956 Rethi đặt ống nong dài hạn TKQ
- 1965 Montgomery đặt ống nong chữ T
- Thập niên 70 Grillo dựng mảnh ghép tự thân và kết hợp đặt ống nong
- 1997 Stern sử dụng Laser CO2 xử lý sẹo hẹp

2. Việt Nam
- 1968 - 1990 Đặng Hiếu Trưng: Xử lý SHKQ do vết thương chiến
tranh
- 1987 Phạm Thắng: Khó rút ống sau MKQ
- 1996 - 2001 Quách Thị Cần: Nguyên nhân SKTKQ và điều trị
- 2002 Phạm Thanh Sơn: Cắt nối khí quản tận-tận
3

.


.

- 2003 Phạm Khánh Hoà: Nghiên cứu về nguyên nhân và điều trị
SHTKQ
III.

Giải phẫu sinh lý thanh - khí - phế quản[1],[3],[4]

3.1 Thanh quản
3.1.1. Giải phẩu
- Thanh quản có dạng hình ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống C3 - C6.
Giới hạn trên của thanh quản là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờ dưới của
sụn nhẫn. Ở phía trên thanh quản thơng với họng dưới, ở dưới thơng với khí
quản.
- Về kích thước, thanh quản ở nam giới dài và to hơn ở nữ giới:
+ Nam: dài 44 mm, rộng 43 mm, đường kính trước - sau 36 mm.
+ Nữ: dài 36 mm, rộng 41 mm, đường kính trước - sau 26 mm.
Trước tuổi dậy thì, giữa trẻ trai và trẻ gái ít có sự khác biệt.
- Về cấu trúc, thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn đơi. Đó
là các sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phểu, sụn nhẫn, sụn
sừng Santori và sụn vừng Wriberg. Các sụn này khớp với nhau và được giữ
chặt bởi các màng và dây chằng. Các cơ ở thanh quản bao gồm các cơ bên
trong thanh quản và bên ngoài thanh quản. Trong lịng thanh quản được lót
bởi niêm mạc.

4
.



.

Hình 1. Thiết đồ cắt đứng dọc qua thanh quản
( />
5
.


.

Hình 2. Thiết đồ cắt đứng ngang qua thanh quản [2]
3.1.2. Sinh lý
Thanh quản có 3 chức năng sinh lý quan trọng
- Chức năng hô hấp:
+ Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống cịn đối với cơ thể. Chức
năng mở thanh môn do cơ nhẫn - phễu sau phụ trách. Ở tư thế thở, hai dây
thanh mở rộng sang hai bên làm cho khe thanh môn có hình tam giác cân. Sự
điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ, sự điều khiển này tùy thuộc
vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm - toan.
+ Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thơng khơng khí từ mũi
họng tới khí quản. Khi hít vào thanh mơn mở tối đa giúp cho khơng khí đi qua
dễ dàng. Khi các tình trạng bệnh lý làm cho thanh mơn khơng mở rộng hoặc
làm bít tắc thanh mơn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở.
- Chức năng phát âm:
6
.



.

+ Chức năng này có ý nghĩa quan trọng về mặt xã hội và được thực hiện khi
hai dây thanh khép lại gần nhau.
+ Dưới tác động của luồng không khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làm rung
động hai dây thanh, khi đi qua chổ hẹp là khe thanh môn sẽ làm rung lớp biểu
mô nông của hai dây thanh và tạo ra âm thanh.
+ Cao độ (tần số) của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài, và độ căng của
dây thanh. Sự thay đổi của âm thanh là do sự cộng hưởng âm của hốc mũi, ổ
miệng và sự trợ giúp của môi, lưỡi và các cơ màn hầu.
+ Khẩu độ thanh quản của trẻ em chỉ bằng 1/3 người lớn nên khi niêm mạc bị
phù nề thì bị ảnh hưởng đến chức năng thở rõ. Chuyển hóa năng lượng ở trẻ
em mạnh nên lượng oxy địi hỏi phải gấp đơi người lớn và đây là lứa tuổi có
DVĐT cao nhất (70%) [4]. Do đó dễ gây khó thở và tử vong.
- Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
+ Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi phần phễu nắp thanh môn của cơ
phểu chéo, do đó thức ăn khơng xâm nhập được vào đường thở. Khi cơ chế
này bi rối loạn thì thức ăn rất dễ vào đường thở.
+ Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra ngồi
đường hơ hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu với sự
mở rộng thanh quản, thanh mơn đóng cùng với việc nâng cao áp lực bên trong
lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh mơn với một luồng khơng khí đẩy mạnh
và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài.
+ Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó, sự kích
thích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim đập
chậm, ngừng tim. Vì thế trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản nhất
là khi cần nội soi lâu hoặc bị bít tắc thanh khí quản do dị vật.
3.2 Giải phẩu khí quản
- Khí quản là một ống dẫn khơng khí nằm ở cổ và ngực, tiếp theo thanh quản,
7

.


.

bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống sổ C6, đi xuống dưới và
ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằng cách
chia đơi thành hai phế quản chính, ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực D4
hoặc bờ trên đốt sống ngực 5. Ở nền cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3 cm, ở
trong ngực nên mở khí quản đoạn cao và trung bình thường thuận lợi hơn mở
đoạn thấp.

Hình 3. Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản
( )

- Về cấu trúc, khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, được tạo nên bởi
8
.


.

nhiều vịng sụn hình chữ C hoặc hình móng ngựa (16 - 20 vòng) nối với nhau
bằng các dây chằng vịng, được đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo
thành màng.
- Về kích thước, chiều dài khí quản ở nam là giới là 12 cm, ở nữ là 11cm.
Đoạn khí quản cổ khoảng 6 - 7 cm, đoạn khí quản ngực khoảng 5 - 6 cm.
- Khẩu kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng người. Sơ
sinh: 5 mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành: 16mm.
IV.


Sẹo hẹp thanh khí quản[2],[11],[12]

Hẹp thanh khí quản có thể bẩm sinh hay thứ phát.
4.1. Hẹp bẩm sinh.
Hẹp thanh quản bẩm sinh rất hiếm. Những trường hợp nặng đều chết
trong giai đoạn sơ sinh. Những trường hợp sống được đều nhẹ và được thể
hiện trên lâm sàng bằng bệnh tiếng rít bẩm sinh.
Bệnh nhân là trẻ sơ sinh. Khi em bé thở hít vào thường có tiếng kêu ro ro
như ngáy. Tiếng kêu giảm bớt khi em bé ngủ và tăng lên khi em bé khóc.
Khơng có hiện tượng co lõm, nhịp thở bình thường, em bé khơng bị ngạt thở
tím tái. Tồn thể trạng tốt. Tiếng rít bẩm sinh tăng đến mức tối đa khi em bé
được vài tháng tuổi, sau đó giảm dần và khỏi hẳn vào năm thứ hai.
Tiếng rít bẩm sinh có nhiều ngun nhân.
Trước đây, người ta cho rằng nguyên nhân của tiếng rít là do thanh thiệt
mềm nhũn bị hơi thở kéo vào tiền đình làm rung động. Nhưng hiện nay,
người ta thấy rằng ngoài ngun nhân nói trên cịn có nhiều lý do khác:
- Mềm sụn của tồn bộ thanh quản, trong đó có sụn phễu.
- Màng hồnh bẩm sinh thanh mơn hoặc dưới thanh mơn.
- U nang của ngăn móng - giáp - thanh thiệt phát triển vào tiền đình
thanh quản.
9
.


.

Điều trị:
Đối với mềm sụn chúng ta điều trị giống như là cịi xương: cho canxi,
vitamim D2, tia cực tím.

Đối với màng hoành chúng ta dùng ống soi phế quản chọc thủng dị hình.
Đối với u nang chúng ta chọc dị hút chất dịch ra.
4.2 Hẹp mắc phải.
Hẹp thanh khí quản mắc phải chiếm đại đa số trường hợp khi so sánh với
hẹp bẩm sinh. Đây là những ca mà lịng thanh quản hoặc của thanh - khí quản bị thu hẹp một cách liên tục, ngày càng tăng do bệnh tích của thành
niêm mạc và sụn.
4.2.1. Nguyên nhân.
a. Chấn thương:
Những trường hợp hẹp thanh quản do chấn thương có thể thấy trong các
tình huống sau:
- Tai nạn xe cộ, tai nạn lao động, chấn thương hoặc cắt cổ tự tử làm cho
thanh quản bị vỡ.
- Chất hóa học ăn mịn như axít, sút làm bỏng niêm mạc.
- Phẫu thuật: cắt nửa thanh quản, đốt thanh quản.
- Đặt ống thanh quản Froin hay ống nội khí quản lâu ngày cũng có thể
gây ra loét niêm mạc và hẹp thanh quản.
- Đeo ống khí quản Krishaber lâu ngày cũng có thể gây ra loét hoặc sùi
khí quản.
Trước kia người ta làm phẫu thuật mở thanh quản màng nhẫn - giáp:
phẫu thuật này thường để lại sẹo hẹp thanh quản.

- Rủi ro sau đặt nội khí quản hoặc sau phẫu thuật có thể giảm nếu thực hiện
những điều sau đây trong khi ở ICU:
10
.


.

• điều chỉnh áp lực bóng nội khí quản hoặc canula khí quản nằm trong

khoảng từ 20 đến 30 cm áp lực nước
• Phịng ngừa nhiễm trùng bằng cách chăm sóc răng miệng tốt được
thực hiện bằng cách hút khi cần thiết để ngăn ngừa nhiễm trùng hoặc bôi
chất nhầy vào ống nội khí quản
• Xoay vị trí ống thở bên ngồi miệng để giảm áp lực
• Duy trì độ sâu thích hợp của ống thở
• Ngăn ngừa các biến chứng với ống thở trong quá trình đặt và ngăn
ngừa tai biến khi rút ống thở nếu bạn có đường thở khó

Hình 4. Sẹo hẹp hạ thanh mơn

11
.


.

Dây thanh
Mảnh mơ hạt
Ống nội KQ
Các điểm tì

Hình 5. Thiết đồ giải thích nguyên nhân gây sẹo hẹp do đặt NKQ [2]

Lỗ mở khí quản

Sau khi mất thêm sụn

Sẹo hẹp khí quản


Hình 6. Ngun nhân gây sẹo hẹp do mở khí quản [2]

12
.


.

Sẹo h ẹp khí quản do Cuff của canule
Hình 7. Nguyên nhân sẹo hẹp do đặt Canula có bóng chèn [2]
b. Viêm:
Nguyên nhân viêm cũng thường gặp: viêm cấp tính và viêm mãn tính.
- Viêm cấp tính: sởi, bạch hầu, cúm, thương hàn... gây ra phù nề và loét
niêm mạc, hoại tử sụn.
- Viêm mãn tính: giang mai bẩm sinh và giang mai thời kỳ ba gây ra thâm
nhiễm kéo dài hoặc loét kèm theo sẹo xơ nhăn nhúm, sẹo dính, cứng khớp...
Lao thanh quản và rinơsclêrơm cũng để lại những sẹo xơ rất nặng
4.2.2. Giải phẫu bệnh học.
a. Hình dáng:
Bệnh tích có thể là lá van, là dây chằng giữa hai thanh đai hoặc dính niêm
mạc của hai bộ phận kế cận hoặc những khối xơ cứng và co dúm nối liền
nhiều bộ phận gần nhau (sẹo co dúm nối liền thanh thiệt vào nẹp phễu thanh
thiệt và băng thanh thất).
b. Vị trí:
13
.


.


Sẹo có thể ở tầng trên thanh mơn, bệnh tích cũng có thể khu trú ở khí
quản như trên lỗ mở khí quản (cực trên canula) hoặc dưới đầu canula (sùi
đầu canula).
Sẹo sơ có thể khu trú thành một vịng trịn hoặc thâm nhiễm một đoạn dài
của ống thanh khí quản.
c. Bản chất:
Vết hẹp có thể là viêm mạc (hẹp hình lá van) hoặc sụn (sụn thanh thiệt,
sụn phễu bị kéo lệch) hoặc khối xơ (sẹo hình ống đi từ sụn nhẫn đến khí
quản). Ngồi những sẹo hẹp xơ đã ổn định có thể có những sẹo bị viêm và
đang tiến triển có kèm theo phù nề, lt...
4.2.3. Chẩn đốn:
Triệu chứng khác nhau tùy theo trường hợp bệnh nhân chưa được mở
khí quản hay đã được mở khí quản.
a. Chưa mở khí quản:
Bệnh nhân có những triệu chứng của khó thở thanh quản biến diễn từ
từ. Lúc đầu khó thở nhẹ, về sau khó thở nặng liên tục, kèm theo những cơn
co thắt ngạt thở. Những triệu chứng của khó thở thanh quản chúng tơi đã
nói ở bài "hội chứng lớn của thanh quản”. Khám ngồi cổ thường khơng
thấy gì lạ. Soi thanh quản cho chúng ta thấy vị trí, hình dáng và khẩu độ của
lỗ hẹp. Đồng thời chúng ta cũng đánh giá được sự di động của hai sụn phễu.
Chúng ta nên chụp X quang thanh quản trong tư thế nghiêng và chụp
cắt lớp theo thế mặt để đánh giá chiều cao của vết sẹo.
b. Đã mở khí quản:
Đầu tiên chúng ta xem lại vị trí của canula và soi thanh quản gián tiếp
hoặc trực tiếp cho bệnh nhân. Việc khâu sơ bộ này sẽ cho chúng ta thấy
bệnh tích bên ngồi thí dụ như vết thương trước cổ, dấu mổ cũ... và những
bệnh tích bên trong như vị trí, hình dáng và mức độ của sẹo hẹp. Thanh
14
.



.

quản của những bệnh nhân đã được mở khí quản thường có đặc điểm sau
đây: tiết nhầy ứ đọng ở tiền đình, hai thanh đai rất ít di động. Muốn đánh
giá sự di động của sụn phễu chúng ta phải bịt lỗ canula và bảo bệnh nhân ho
vài tiếng. Nếu đã bịt lỗ canula rồi mà hai thanh đai vẫn khơng di động thì
chúng ta có thể nói rằng sụn phễu bị cố định (viêm khớp nhẫn – phễu).
Sau đó chúng ta đưa bệnh nhân vào phòng soi và tháo canula ra. Lấy
canula ra xong chúng ta có thể thấy cái cựa trên canula. Đây là thành trước
của khí quản và cũng là cái bờ trên lỗ mở khí quản bị lưng canula đẩy dồn
vào phía trong, làm cho lịng khí quản bị hẹp lại
Tiếp theo chúng ta soi thanh quản trực tiếp và soi khí quản. Soi khí
quản có thể cho chúng ta thấy sùi đầu canula tức là những nụ sùi ở phía
dưới lỗ mở khí quản gây ra bởi đầu canula tì lâu ngày vào niêm mạc. Trong
hẹp thanh quản do giang mai, soi phế quản có thể giúp chúng ta phát hiện
thêm những sẹo hẹp ở khí phế quản.
Chụp X quang thanh quản tư thế nghiêng giúp chúng ta phát hiện sự bẻ
khuỷu của thành sau khí quản ở ngang tầm lổ mở khí quản. Chụp cắt lớp
cho phép chúng ta đánh giá (chiều cao) kích thước của sẹo hẹp.
Phân loại sẹo hẹp khí quản:
Theo mức độ tổn thương(Myer Cotton)

15
.


.

ĐỘ


Từ

Đến

ĐỘ I

Không tắc

Tắc 50%

ĐỘ II

Tắc 51%

Tắc 70%

ĐỘ III

Tắc 71%

Tắc 99%

ĐỘ IV

Tắc hồn tồn

Hình 8. Các mức độ sẹo hẹp phân độ theo Myer-Cotton [15]

16

.