.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

BÁO CÁO NGHIỆM THU
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ

TÊN ĐỀ TÀI

ĐIỀU T
UNG TH

TU

PH U THU T
N TH

T I BỆNH VIỆN CH

THÁI KINH LUÂN
TP. Hồ Chí Minh - 2018

.

NG TH N


.

Mục lục
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 4
1.1.

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN TẠI VIỆT

NAM ………………………………………………………………………………..4
1.2.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN TRÊN

THẾ GIỚI .................................................................................................................. 7
1.3.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN .......... 10

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 13
2.1.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 13

2.2.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 15

2.3.

CỠ MẪU ........................................................................................................ 15


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................................ 17
3.1.

Tuổi ................................................................................................................ 17

3.2.

Kích thước bướu............................................................................................ 18

3.3. Giá trị nội tiết tố. .............................................................................................. 19
3.4. Kết quả giải phẫu bệnh. .................................................................................. 19
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................... 21
4.1.

Tỷ lệ ung thư TTT ........................................................................................ 21

4.2.

Chẩn đoán: .................................................................................................... 21

4.3.

Điều trị phẫu thuật…………………………….…………………….……..25

KẾT LUẬN ................................................................................................................. 26

.

1



.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến thượng thận (TTT) là bệnh hiếm gặp[46]. Tỷ lệ ung thư TTT mới
mắc từ 0,7 đến 2 TH trên một triệu dân trong một năm[46]. Ung thư TTT được chia làm
02 loại: ung thư TTT nguyên phát và ung thư TTT thứ phát. Ung thư TTT nguyên phát
gồm có ung thư vỏ TTT và ung thư tủy TTT.
Ung thư TTT thứ phát từ các cơ quan khác di căn đến TTT chiếm tỷ lệ khoảng
27% trong các TH được tử thiết[41]. Phẫu thuật cắt TTT là phương pháp điều trị ngoại
khoa có hiệu quả và duy nhất đối với những trường hợp ung thư TTT ở giai đoạn khu
trú[40]. Ngoài ra, ung thư di căn đơn độc đến TTT từ những ung thư nguyên phát của
các cơ quan khác đã được điều trị tận gốc, phẫu thuật cắt TTT trong những TH này cũng
giúp kéo dài thời gian sống còn[40, 45].
Phẫu thuật cắt TTT là phương pháp điều trị ngoại khoa duy nhất đối với những
TH ung thư TTT giai đoạn khu trú. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
mục tiêu phân tích các đặc điểm bệnh lý ung thư TTT được điều trị phẫu thuật tại Bệnh
viện Chợ rẫy.
Phẫu thuật cắt bỏ TTT ngày càng hoàn thiện và an toàn hơn. Tỉ lệ tai biến, biến
chứng do phẫu thuật cắt TTT ngày càng giảm đi, nhất là trong thời kỳ các kỹ thuật nội
soi phát triển mạnh mẽ. Phẫu thuật nội soi trong những TH bướu có kích thước nhỏ, tỉ
lệ tai biến biến, chứng rất thấp. Tỉ lệ tai biến, biến chứng nặng đối với phẫu thuật nội
soi là 1,8%.[9]
Trước năm 1992, phẫu thuật bướu TTT là phẫu thuật mở, từ sau năm 1992, có
những báo cáo về phẫu thuật TTT qua nội soi trong y văn thế giới [32]. Ngày nay,
phẫu thuật nội soi cắt TTT đã trở thành lựa chọn tiêu chuẩn[11, 32].

.


2


.

Phẫu thuật cắt TTT là phương pháp điều trị ngoại khoa duy nhất đối với những
TH ung thư TTT giai đoạn khu trú. Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm
mục tiêu phân tích các đặc điểm bệnh lý ung thư TTT được điều trị phẫu thuật tại Bệnh
viện Chợ rẫy.

.

3


.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN TẠI VIỆT
NAM

-

Năm 1975, tác giả Nguyễn Bửu Triều và Lê Ngọc Từ báo cáo 1 TH bệnh nhân
nữ có hội chứng Cushing do bướu vỏ tuyến thượng thận được được điều trị
thành công bằng phẫu thuật.[20]


-

Năm 1976, tác giả Nguyễn Như Bằng báo cáo 03 TH bướu tuỷ thượng thận tại
Bệnh viện Việt Đức từ 1968 đến 1971, các khối bướu có đường kính 5cm, 5,5
cm và 6 cm, cả 03 TH đều tăng huyết áp trước phẫu thuật.[2]

-

Năm 1990, tác giả Nguyễn Đình Hối báo cáo 01 TH pheochromocytoma ngồi
thượng thận, đường kính bướu 7 cm.[6]

-

Năm 1995, tác giả Nguyễn Bửu Triều và Lê Ngọc Từ báo cáo 01 TH bệnh nhân
nữ 21 tuổi, biểu hiện nam hoá do bướu vỏ tuyến thượng thận gây ra hội chứng
Apert Gallais.[21]

-

Năm 1996, tác giả Lê Ngọc Từ tổng kết 23 TH phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng
thận tại Bệnh viện Việt Đức trong ba năm 1993 (03 TH), 1994 (08 TH) và 1995
(12 TH).[22]

-

Năm 1996, tác giả Đỗ Trung Quân báo cáo 36 TH bệnh lý tuyến thượng thận
được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai. Tác giả phân tích giá trị của
chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đốn bệnh lý tuyến thượng thận.[13]

-


Năm 1996, tác giả Đỗ Trung Quân báo cáo 05 TH ung thư tuyến thượng thận,
trong đó có 04 TH đều có di căn xa, chỉ có 01 TH được phẫu thuật cắt bướu, kích

.

4


.

bướu 19,5 cm, bệnh nhân tử vong sau 03 tháng phẫu thuật do di căn phổi và
gan.[12]
-

Năm 1999, tác giả Ngô Xuân Thái và Trần Văn Sáng báo cáo 26 TH phẫu thuật
cắt bướu tuyến thượng thận qua đường mổ bụng trước, thực hiện tại Bệnh viện
Chợ Rẫy trong 06 năm 1993-1998. Tác giả nhấn mạnh ưu điểm của đường mổ
Bevan cải biên so với đường mổ ngang và đường mổ dọc trong phẫu thuật cắt
bướu tuyến thượng thận.[18]

-

Năm 2001, tác giả Vũ Đức Hợp và Vũ Lê Chuyên báo cáo 85 TH phẫu thuật cắt
bướu TTT tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 1992-1999. Tác giả sử dụng 2 đường
mổ chủ yếu là đường mổ giữa bụng và đường mổ hơng lưng, phần lớn bướu có
kích thước lớn hơn 4cm và tỉ lệ ung thư TTT trong 85 TH này chiếm đến
38,7%.[7]

-


Năm 2001, tác giả Hoàng Minh Hùng và Trần Ngọc Sinh báo cáo 02 TH phẫu
thuật cắt bướu tuỷ thượng thận. Hai TH này đều tăng huyết áp trong quá trình
cắt bướu, sau khi cắt bướu huyết áp hạ thấp, trong đó có 01 TH là bướu sắc bào
tuỷ thượng thận ác tính.[8]

-

Năm 2001, tác giả Trần Lê Linh Phương báo cáo 01 TH nhiễm nấm Aspergillus
ở tuyến thượng thận trên một bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch.[11]

-

Năm 2003, tác giả Nguyễn Thị Khen báo cáo 53 TH bệnh lý tuyến thượng thận
ở trẻ em, từ 1993-2003 tại Bệnh viện Nhi Đồng I, có 04 TH bướu ác tính.[9]

-

Năm 2003 tác giả Vũ Lê Chuyên và Lê Quang Nghĩa báo cáo 18 TH cắt bướu
tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng trong hai năm 2001-2002 tại Bệnh viện
Bình Dân. Tác giả nhấn mạnh phẫu thuật cắt bướu TTT qua nội soi ổ bụng có

.

5


.

thể thực hiện an toàn với điều trị trang thiết bị đầy đủ và phẫu thuật viên được

huấn luyện tốt.[3]
-

Năm 2004, tác giả Ngô Xuân Thái báo cáo 109 TH phẫu thuật bướu tuyến thượng
thận trong 10 năm, từ 1993 đến 2002 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thực hiện chủ yếu
qua 2 đường mổ: đường mổ thắt lưng ngoài phúc mạc đối với những bướu nhỏ
lành tính và đường mổ bụng trước ngoài phúc mạc đối với bướu to, khả năng ác
tính cao hoặc bướu có tiên lượng phẫu thuật khó khăn.[14]

-

Năm 2004, tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hồng báo cáo 01 TH đầu tiên phẫu thuật
nội soi sau phúc mạc cắt bướu tuyến thượng thận, sử dụng 05 trocars.[5]

-

Năm 2005, tác giả Ngô Xuân Thái, Trần Ngọc Sinh và Vũ Lê Chuyên báo cáo
12 TH phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện
Chợ Rẫy.[15]

-

Năm 2006, tác giả Nguyễn Đức Tiến và Trần Bình Giang báo cáo kinh nghiệm
phẫu thuật qua 100 TH phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt bướu tuyến thượng
thận lành tính.[19]

-

Năm 2007, tác giả Ngơ Xn Thái, Trần Ngọc Sinh và Vũ Lê Chuyên báo cáo
kết quả 53 TH trong 2 năm thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu

tuyến thượng thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy.[16]

-

Năm 2009, tác giả Tiền Thanh Liêm và Hứa Thị Ngọc Hà mô tả đặc điểm giải
phẫu bệnh của 87 TH bướu tuyến thượng thận.[10]

-

Năm 2009, tác giả Ngô Xuân Thái báo cáo kết quả điều trị phẫu thuật 251 trường
hợp cắt bướu tuyến thượng thận trong một nghiên cứu đa trung tâm.Trong mẫu
nghiên cứu này có 31 TH bướu TTT phát hiện tình cờ, tỉ lệ 12,4% (31/251).[17]

.

6


.

-

Năm 2010, tác giả Phạm Minh Anh mô tả đặc điểm hình thái học của bướu tuyến
thượng thận theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới.[1]

-

Năm 2012, tác giả Nguyễn Thị Bích Đào báo cáo đặc điểm lâm sàng của 72 TH
bướu sắc bào tủy thượng thận.[4]


1.2.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN TRÊN
THẾ GIỚI
Thuật ngữ “bướu tuyến thượng thận (TTT) phát hiện tình cờ” (adrenal

incidentaloma) được định nghĩa là bướu TTT được phát hiện một cách ngẫu nhiên khi
bệnh nhân được làm các xét nghiệm hình ảnh học trong những trường hợp (TH) bệnh
nhân có bệnh lý khác. Từ “adrenal incidentaloma” được Geelhoed và Druy sử dụng
lần đầu tiên năm 1982 để mô tả những bướu TTT khơng có biểu hiện lâm sàng nghi
ngờ hoặc khơng biết trước khi làm các xét nghiệm hình ảnh học.[10]
Bướu TTT có thể có tăng nội tiết tố hoăc khơng tăng tiết nội tiết tố, lành tính
hoặc ác tính.
Tần suất bướu TTT phát hiện tình cờ qua tử thiết, xét nghiệm hình ảnh học
khoảng 5%, tần suất này tăng theo tuổi, khoảng 1% dưới 30 tuổi, lên đến 7-10% khi
trên 70 tuổi[33]. Trong khi đó tác giả Tang (2013) ghi nhận tuần suất này tăng lên
đến 11,3%.[36]
Nguy cơ ung thư TTT tỉ lệ thuận theo kích thước bướu, tỉ lệ ung thư khoảng
2% đối với bướu nhỏ hơn 4 cm, tăng lên đến khoảng 25% đối với bướu lơn hơn 6
cm.[13, 14, 35]
Diễn tiến tự nhiên: đối với bướu lớn hơn 3 cm, khoảng 20% tăng kích thước
sau 3 đến 4 năm theo dõi (Nawar 2005)[28]. Bướu không chức năng có 20% tiến triển
thành bướu có chức năng. Bướu kích thước lớn hơn 3 cm thì nguy cơ chuyển thành

.

7


.


bướu có chức năng cao hơn những bướu có kích thước nhỏ hơn. Khoảng 5% đến 25%
tăng kích thước hơn 1 cm, 3% giảm kích thước trong thời gian theo dõi (Barzon 1999
và Grumbach 2003).[5, 14]
-

Moreira 2002: phẫu thuật cắt bướu TTT khi bướu có kích thước 3 – 5 cm đối với
những TH ≤ 50 tuổi.[24]

-

Libe (2002, Ý): nguy cơ bướu tăng kích thước khi theo dõi sau 1 năm là 6%, 2
năm là 14% và 5 năm là 29%; nguy cơ này tăng cao hơn trong 2 năm đầu theo
dõi đối với những bướu có kích thước ban đầu ≥ 3cm. Nguy cơ bướu không chức
năng chuyển thành bướu có chức năng sau 1 năm là 17%, 2 năm là 29% và 5
năm là 47%.[20]

-

Viện y tế Quốc gia của Mỹ (2002) đồng thuận phẫu thuật cắt bướu TTT khi bướu
có chức năng hoặc khi bướu có kích thước ≥ 6 cm, phẫu thuật cắt bướu TTT
hoặc theo dõi khi bướu có kích thước từ 4 cm đến 6 cm, theo dõi kích thước và
nội tiết tố TTT khi bướu nhỏ hơn 4 cm.[29]

-

Những tác giả Staren (1995), Kasperlik (1997), Lumachi (2007) đề nghị phẫu
thuật cắt bướu khi kích thước ≥ 3 cm[16, 22, 34] và theo dõi đặc biệt đối với
những bướu kích thước từ 3 cm đến 4 cm.[18, 22]


-

Franco (2007, Ý) đưa ra đề nghị cần xem xét sinh thiết kim nhỏ kết hợp với hình
ảnh học cộng hưởng từ cho những bướu có kích thước trên 3 cm[22].

-

Hội các phẫu thuật viên Nội Tiết Mỹ và hội các nhà lâm sàng Nội Tiết Mỹ (2009)
đồng thuận phẫu thuật cắt bướu khi bướu có chức năng hoặc khi có kích thước
≥ 4 cm, theo dõi kích thước và nội tiết tố TTT khi bướu nhỏ hơn 4 cm và khơng
có chức năng.[38]

.

8


.

-

Grogan (2010) (81TH): tỉ lệ ung thư TTT đối với bướu < 4 cm là 2%, bướu từ 4
cm đến 6 cm là 4% và bướu ≥ 6 cm là 28,6%, Grogan đề nghị cắt bướu TTT
khi kích thước > 3cm ở bệnh nhân trẻ, nhỏ hơn 50 tuổi, đối với bệnh nhân lớn
tuổi, trên 50 tuổi, nguy cơ phẫu thuật cao thì cắt bướu khi kích thước bướu lớn
hơn 5 cm.[13]

-

Wang (2012, Mỹ) so sánh chi phí phẫu thuật cắt bướu TTT qua nội soi và mổ

mở: chi phí tăng theo tuổi ở cả 2 nhóm phẫu thuật, chi phí thấp nhất đối với
những TH nhỏ hơn 40 tuổi, cao nhất đối với những TH trên 70 tuổi.[37]

-

Iacobone (2012, Ý) nghiên cứu 35 TH hội chứng Cushing dưới lâm sàng do bướu
TTT tăng tiết cortisol, 20 TH được phẫu thuật cắt bướu TTT, 15 TH còn lại được
theo dõi. Tác giả kết luận rằng nhóm được phẫu thuật cắt bướu TTT cải thiện
yếu tố tim mạch, đường huyết, chất lượng cuộc sống tốt hơn nhóm được theo
dõi.[17]

-

Eichhorn (2012, Mỹ) phân tích tổng hợp 1980 TH mổ nội soi cắt bướu TTT, tỉ lệ
biến chứng nặng của phẫu thuật này là: 1,8%.[9]

-

Muth (2013) nghiên cứu khảo sát chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ
145 TH bướu TTT phát hiện tình cờ, khơng tăng tiết nội tiết tố, khơng có dấu
hiệu nghi ngờ ác tính, thời gian theo dõi 2 năm: 77% các TH lo lắng về bệnh.[27]

-

Musella (2013, nghiên cứu phân tích đa trung tâm ở Ý) phân tích 282 TH phẫu
thuật cắt bướu TTT tình cờ: khơng có TH nào tử vong, biến chứng chung của
phẫu thuật 7,8%.[26]

-


Morelli (2014) theo dõi 206 TH (nghiên cứu đa trung tâm ở Ý) bướu TTT phát
hiện tình cờ: bướu > 2,4 cm tăng nguy cơ phát triển thành hội chứng Cushing
dưới lâm sàng (độ nhạy 73,3%, độ đặc hiệu 60,5%, p= 0,014).[25]

.

9


.

-

Di Dalmazi (2014) phân tích 198 TH Bướu TTT phát hiện tình cờ, nguy cơ tim
mạch xảy ra ở nhóm TH không tăng tiết nội tiết tố cao hơn ở nhóm TH bướu có
tăng tiết cortisol gây hội chứng Cushing dưới lâm sàng (6,7% so với 16,7%;
p=0,04).[8]

-

Michal Pedziwiatr (2014) 132 TH bướu TTT phát hiện tình cờ khơng chức năng
được phẫu thuật nội soi cắt bướu TTT, tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật ở những
TH bướu có kích thước < 4 cm là 3,6%, thấp hơn những TH bướu có kích thước
≥ 4cm là 5,2%.[31]

Tóm tắt tổng quan y văn thế giới:
-

Các tác giả đều đồng ý phẫu thuật cắt bướu TTT đối với bướu có tăng tiết nội
tiết tố hoặc bướu có dấu hiệu nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học. Ngược lại,

đối với bướu TTT khơng có tăng tiết nội tiết tố, tuyệt đại đa số tác giả đồng ý chỉ
định phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 4 cm, tuy nhiên một số tác
giả khác lại chọn phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 3 cm.

-

Những TH bướu TTT phát hiện tình cờ khơng tăng tiết nội tiết tố và kích thước
từ 3 cm đến 4 cm vẫn còn nhiều thảo luận về chỉ định điều trị bằng phẫu thuật.

-

Bướu khơng tăng tiết nội tiết tố, kích thước < 4 cm vẫn có một tỉ lệ ung thư nhất
định (ung thư vỏ hoặc tủy TTT, tỉ lệ khoảng 2%).

-

Tỉ lệ tai biến, biến chứng nặng của phẫu thuật nội soi cắt bướu TTT là 1,8%.

-

Diễn tiến tự nhiên: đối với bướu lớn hơn 3 cm, khoảng 20% tăng kích thước sau
3 đến 4 năm theo dõi. Bướu khơng chức năng có 20% tiến triển thành bướu có
chức năng.

1.3.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN
Bác sĩ lâm sàng cần phải trả lời hai câu hỏi khi gặp TH bệnh nhân có bướu

.


10


.

TTT?
-

Bướu TTT có chức năng hay khơng có chức năng? Bướu có chức năng là bướu
có tăng tiết nội tiết tố, ngược lại bướu khơng có chức năng là bướu khơng có
tăng tiết nội tiết tố.

-

Bướu TTT có khả năng là bướu lành tính hay ác tính? Dựa trên hình ảnh học, chụp
cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ nếu bướu có giới hạn bờ khơng rõ, mật độ
khơng đồng nhất, tăng bắt thuốc cản quang trong lòng bướu, đây là những TH
nghi ngờ ung thư.

-

Xét nghiệm nội tiết tố, định lượng: catecholamines máu, catecholamines trong
nước tiểu 24 giờ, aldosterone máu, cortisol máu, cortisol trong nước tiểu 24 giờ,
dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S), ACTH máu, renin máu.[4, 35, 38]

-

Hội các phẫu thuật viên Nội Tiết Mỹ và Hội các nhà lâm sàng Nội Tiết Mỹ
(2009) đồng thuận phẫu thuật cắt bướu khi bướu có chức năng hoặc khi bướu có

kích thước ≥ 4 cm, theo dõi kích thước và nội tiết tố TTT khi bướu nhỏ hơn 4
cm và khơng có chức năng.[38]

-

Bướu có kích thước < 4 cm và hình ảnh học gợi ý bướu ác tính: theo dõi định
kỳ. Theo dõi đặc điểm hình ảnh học lúc 3 tháng, 6 tháng và mỗi năm trong 2 năm
đầu, kiểm tra nội tiết tố tại thời điểm chẩn đốn, sau đó thực hiện mỗi năm trong
5 năm. Trong thời gian theo dõi nếu bướu tăng kích thước lớn hơn 1 cm hoặc
bướu trở thành bướu có chức năng, những TH này nên phẫu thuật cắt bướu. Hiện
tại chưa có khuyến cáo rõ ràng cho những TH bướu ổn định về kích thước và
chức năng sau 5 năm theo dõi.[4, 38]

Chỉ định phẫu thuật bướu TTT:[4, 38]

.

11


.

-

Bướu TTT có chức năng (tăng tiết aldosterone, tăng tiết cortisol, tăng tiết
androgen, bướu sắc bào tủy TTT).

-

Bướu TTT nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính, chụp

cộng hưởng từ).

-

Bướu TTT kích thước ≥ 4 cm.

-

Bướu TTT tăng kích thước ≥ 1cm hoặc bướu trở thành bướu có chức năng trong
thời gian theo dõi 5 năm.

-

Bướu TTT kích thước từ 3 đến 5 cm: cá nhân hóa điều trị phẫu thuật, phẫu thuật
cắt bướu đối với những TH bệnh nhân trẻ, nhỏ hơn 50 tuổi.[6, 7, 24]

.

12


.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp (TH).
Các TH này bao gồm: ung thư TTT nguyên phát, ung thư TTT thứ phát di căn


từ các cơ quan khác. Phân tích đăc điểm: giới, tuổi, kích thước bướu, giai đoạn ung thư,
giá trị nội tiết tố, giải phẫu bệnh, phương pháp phẫu thuật, biến chứng phẫu thuật:
-

Giá trị xét nghiệm nội tiết tố: phân tích các kết quả nội tiết tố bướu TTT:
aldosterone máu, cortisol máu, cortisol nước tiểu 24 giờ, catecholamine máu,
catecholamine nước tiểu 24 giờ, dehydroepiandrosterone sulphate (DHEA-S)
máu.

-

Kích thước bướu: chúng tơi ghi nhận kích thước lớn nhất của bướu được đo qua
siêu âm, chụp cắt lớp điện toán hoặc chụp cộng hưởng từ.

-

Giai đoạn ung thư vỏ TTT sau phẫu thuật: đánh giá giai đoạn ung thư sau khi
phẫu thuật cắt TTT và sau khi có kết quả giải phẫu bệnh. Sử dụng hệ thống phân
giai đoạn ung thư vỏ TTT theo hệ thống TNM và theo Mạng lưới Châu Âu
cho việc nghiên

cứu các bướu tuyến

thượng

thận (ENSAT) năm

2008


(www.ensat.org) (bảng 7)
-

Phương pháp phẫu thuật: mô tả các phương pháp phẫu thuật cắt TTT.

-

Biến chứng phẫu thuật: mô tả các biến chứng trong lúc phẫu thuật.

.

13


.

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu
Số TT

Tên biến số

Định nghĩa các biến số

1

Tuổi

Tuổi bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật.

2


Giới tính

Giới tính BN nghiên cứu, biến nhị giá (nam, nữ).

3

Bên bướu

Bên có bướu TTT (trái, phải, hai bên).
Kích thước của bướu TTT đo được qua chụp cắt lớp

4

Kích thước bướu
vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ. Đơn vị tính: mm.
Định lượng giá trị các xét nghiệm: catecholamine
máu (pg/mL), catecholamines trong nước tiểu 24 giờ
(microgram/24giờ), cortisol máu (ng/mL), cortisol
Giá trị nội tiết tố

5

trong nước tiểu 24 giờ (microgram/24giờ),
TTT
aldosterone máu (ng/mL), dehydroepiandrosterone
sulfate (DHEA-S) (microgram/dL), ACTH máu
(pg/mL), renin máu (mcrIU/mL), kali máu (mmol/L).
Thể tích máu mất đi trong thời gian mổ, được tính


6

Lượng máu mất

bằng tổng thể tích máu hút ra lúc mổ và máu thấm
vào băng gạc trong khi mổ. Đơn vị tính: ml

Lượng máu phải

Thể tích máu được truyền vào BN trong thời gian

truyền khi mổ

mổ. Đơn vị tính: ml.

7

.

14


.

Khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu
8

Thời gian mổ
rạch da đến khi khâu da xong. Đơn vị tính: phút.
Biến chứng sau


Biến chứng xảy ra sau khi kết thúc thời gian mổ,

mổ

phân độ theo Clavien-Dindo (bảng 4.2)

Thời gian nằm

Khoảng thời gian tính từ ngày mổ đến ngày cho bệnh

viện hậu phẫu

nhân xuất viện. Đơn vị tính: ngày

Giải phẫu bệnh lý

Kết quả giải phẫu bệnh lý bướu TTT sau mổ

9

10

11

2.2.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả các TH ung thư TTT được điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại Tiết Niệu,


Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2008 đến 30/06/2014.
Các TH này bao gồm: ung thư TTT nguyên phát, ung thư TTT thứ phát di căn
từ các cơ quan khác.
2.3.

CỠ MẪU
Nghiên cứu thống kê mô tả báo cáo hàng loạt trường hợp, khơng tính cỡ mẫu.

CHẨN ĐỐN BƯỚU TTT
Lâm sàng:
-

Ghi nhận các triệu chứng của các hội chứng gây ra do bướu TTT gồm những hội
chứng của vỏ TTT và hội chứng của tủy TTT.

Cận lâm sàng:
-

Xét nghiệm nội tiết tố của TTT, định lượng: catecholamines máu,
catecholamines trong nước tiểu 24 giờ, aldosterone máu, cortisol máu, cortisol

.

15


.

trong nước tiểu 24 giờ, dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S), ACTH,
renin máu, Kali máu.

-

Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh để đánh giá vị trí, kích thước bướu: siêu âm
bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ.

.

16


.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 01/01/2008 đến 30/06/2014 (78 tháng), tại Bệnh viện
Chợ Rẫy có 437 TH được chẩn đoán bướu TTT và được phẫu thuật cắt TTT, trong 437
TH này có 46 TH ung thư TTT, tỷ lệ 46/437 (10,5%). Ung thư TTT nguyên phát có 32
TH, ung thư TTT thứ phát có 14 TH. Tỷ lệ ung thư TTT nguyên phát tại Bệnh viện Chợ
Rẫy 7,3% (32/437).
3.1.

Tuổi
Tuổi trung bình 46 (nhỏ nhất 19, lớn nhất 76); tỷ lệ nam/nữ: 14/32; kích thước

bướu 76 ± 33 mm (12-150), bướu bên phải 25/46, bên trái 21/46 (bảng 1)
Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm mẫu nghiên cứu (n=46)
Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n=46)
Giới tính (%)
Nam


14 (31)

Nữ

32 (69)

Tuổi trung bình

46 (19-76)

Bên có bướu (%)
Phải

25 (54)

Trái

21 (46)

Kích thước bướu (mm)

76 ± 33 (12-150)

Nhóm tuổi từ 40 đến 59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 50% (23/46), duy nhất có 1 TH
nhỏ hơn 20 tuổi (bảng 2)

.

17



.

Bảng 2: Phân bố theo nhóm tuổi

3.2.

Nhóm tuổi

Số TH

Tỷ lệ (%)

Dưới 20

1

2,2

20 – 39

16

34,8

40 – 59

23

50,0


Trên 60

6

13,0

Tổng cộng

46

100,0

Kích thước bướu

Kích thước bướu lớn hơn 80 mm chiếm tỷ lệ cao nhất 52,1% (bảng 3)
Bảng 3: Phân bố theo kích thước bướu
Kích thước bướu

Số TH

Tỷ lệ (%)

< 20

1

2,2

20 – 39


4

8,7

40 – 59

9

19,6

60 – 79

8

17,4

> 80

24

52,1

Tổng cộng

46

100,0

(mm)


.

18


.

3.3. Giá trị nội tiết tố.
Ung thư TTT có tăng tiết nội tiết tố 56,5% (26TH), một số trường hợp có tăng
đồng thời cả 2 hoặc 3 loại nội tiết tố (bảng 4). Tăng nội tiết tố của lớp vỏ là chủ yếu
47,8% (22TH). (bảng 4)
Bảng 4: Sư thay đổi nội tiết tố
Nội tiết tố tăng

Số TH

Tỷ lệ %

Aldosterone

14

30,4

Cortisol

13

28,3


Catecholamine

11

23,9

DHEA-S

0

0

Nội tiết tố từ lớp vỏ TTT*

22

47,8

Nội tiết tố vỏ và tủy TTT**

7

15,2

Nội tiết tố từ lớp vỏ hoặc tủy

26

56,5


Ghi chú:
(*) tăng 2 loại nội tiết tố từ lớp vỏ TTT
(**) tăng catecholamine và tăng hoặc aldosterone hoặc cortisol
3.4. Kết quả giải phẫu bệnh.
Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: carcinoma vỏ TTT chiếm tỷ lệ nhiều nhất 63%
(29TH) (bảng 5)

.

19


.

Bảng 5: Kết quả giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh

Số TH

Tỷ lệ (%)

Carcinoma vỏ TTT*

29

63,0

Carcinoma di căn TTT**


9

19,6

Carcinoma tủy TTT

3

6,5

Lymphoma dòng tế bào B lớn

3

6,5

Sarcoma (Leiomyosarcoma và

2

4,4

46

100,0

Neurosarcoma)
Tổng cộng

Ghi chú:

(*) 29 TH, chỉ có 28 BN, 01 BN được phẫu thuật 02 lần, cách nhau 06 tháng.
(**) 02 TH carcinoma tuyến di căn TTT có nguồn gốc từ phổi, 03 TH carcinoma
di căn TTT có nguồn gốc từ gan, 01 TH carcinoma nhú từ thận, 03 TH carcinoma tuyến
di căn TTT chưa rõ ung thư nguyên phát (02 TH bướu 02 bên).
3.5. Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật mổ mở (PTMM) cắt TTT 29/46 (63%), phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt
TTT 17/46 (37%). Chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mổ mở: 03 TH. Biến
chứng phẫu thuật: PTMM 5/29 TH (14,5%), PTNS: khơng có biến chứng. Truyền máu
01 TH, khơng có TH nào tử vong. Thời gian phẫu thuật 124 ± 42 phút (60-300), PTMM
131 ± 48 phút (90-300), PTNS 112 ± 30 phút (60-180).
Chẩn đoán giai đoạn ung thư vỏ TTT sau phẫu thuật (29 TH carcinoma vỏ TTT):
giai đoạn I: 9/29, giai đoạn II: 17/29, giai đoạn III: 3/29 TH, khơng có TH nào giai đoạn
IV.

.

20


.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1.

Tỷ lệ ung thư TTT
Trong thời gian từ tháng 01/01/2008 đến 30/06/2014 (78 tháng), tại Bệnh viện

Chợ Rẫy, tỷ lệ ung thư TTT nguyên phát là 7,3%, tỷ lệ ung thư TTT gồm nguyên phát
và thứ phát là 10,5%.

Nhiều nghiên cứu trong y văn, tỷ lệ ung thư TTT chiếm khoảng 10% các loại
bệnh lý của TTT. Tại Việt Nam, năm 1996, tác giả Đỗ Trung Quân báo cáo 05 TH ung
thư TTT được phẫu thuật tại bệnh viện Bạch Mai[1].
Năm 1998 tác giả Ngô Xuân Thái báo cáo 26 TH mổ mở cắt bướu TTT tại Bệnh
viện Chợ Rẫy từ năm 1993-1998, trong đó có TH ung thư tủy TTT[3].
Năm 2009, cũng tác giả này báo cáo 251 TH cắt bướu TTT, ghi nhận 28 TH ung
thư vỏ TTT, 11 TH ung thư TTT thứ phát[2].
4.2.

Chẩn đoán:
Xét nghiệm nội tiết tố của TTT trước phẫu thuật: tăng nội tiết tố của lớp vỏ TTT

chiếm 47,8%. Nhiều nghiên cứu cho thấy trong ung thư vỏ TTT tăng tiết chủ yếu là
cortisol[40, 44]. Ung thư TTT thứ phát thường tăng tiết cả nội tiết tố của lớp vỏ và lớp
tủy TTT[2, 42].
Chẩn đốn hình ảnh học: dựa trên hình ảnh học, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng
hưởng từ có một số dấu hiệu gợi ý ung thư TTT: bướu giới hạn bờ không rõ, mật độ bướu
không đồng nhất, tăng bắt thuốc cản quang trong lòng bướu[42].
Chẩn đoán giai đoạn ung thư vỏ TTT sau phẫu thuật: nghiên cứu có 29 TH ung
thư vỏ TTT. Chúng tơi sử dụng hệ thống phân giai đoạn ung thư vỏ TTT theo hệ thống
TNM và theo Mạng lưới Châu Âu cho việc nghiên cứu các bướu tuyến thượng

.

21


.

thận (ENSAT) năm 2008 (www.ensat.org) (bảng 7), gồm giai đoạn I: 9 TH, giai đoạn

II: 17 TH, giai đoạn III: 3 TH và khơng có TH nào ở giai đoạn 4.
Bảng 6: Phân loại giai đoạn ung thư vỏ TTT theo hệ thống giai đoạn TNM
Bướu nguyên phát (T)
Tx

Bướu không thể đánh giá được

T0

Khơng có chứng cứ của bướu ngun phát

T1

Bướu kích thước ≤ 5 cm, khơng xâm lấn ra
ngồi TTT

T2

Bướu kích thước > 5 cm, khơng xâm lấn ra
ngồi TTT

T3

Bướu xấm lấn tại chỗ, không xâm lấn cơ quan
lân cận*

T4

Bướu xâm lấn cơ quan lân cận


Hạch vùng (N)
Nx

Hạch vùng hông thể đánh giá được

N0

Không di căn hạch vùng

N1

Di căn hạch vùng

Di căn xa (M)
M0

Không di căn xa

M1

Di căn xa

Ghi chú: (*): cơ quan lân cận bao gồm: thận, cơ hoành, mạch máu lớn, tụy, lách và
gan.

.

22



.

Bảng 7: Phân loại giai đoạn ung thư vỏ tuyến thượng thận theo ENSAT 2008

4.3.
-

Giai đoạn

ENSAT 2008

I

T1, N0, M0

II

T2, N0, M0

III

T1-4, N1, M0

IV

T1-4, N0-1, M1

Điều trị phẫu thuật
Ung thư vỏ TTT:
Hiện tại, điều trị phẫu thuật cắt TTT trong ung thư TTT: cắt trọn bướu đối với


bướu giai đoạn ung thư còn khu trú (giai đoạn I, II và III)[40, 43]. Hố trị tồn thân và
xạ trị có vai trị hỗ trợ phẫu thuật[40, 43]. Xạ trị vào vùng phẫu thuật trong những TH
bướu tái phát tại chỗ, chưa di căn xa[40, 43].
Tiên lượng sống còn sau 05 năm của ung thư vỏ TTT: 66-82% cho bướu giai
đoạn I, 58-64% cho bướu giai đoạn II, 24-50% cho bướu giai đoạn III và 0-17% cho
bướu giai đoạn IV[19, 21, 43].
-

Ung thư TTT thứ phát di căn từ các cơ quan khác:
Nghiên cứu có 09 TH ung thư TTT thứ phát từ các cơ quan khác di căn TTT: 02

TH carcinoma tuyến di căn TTT có nguồn gốc từ phổi, 03 TH carcinoma di căn TTT
có nguồn gốc từ gan, 01 TH carcinoma nhú từ thận, 03 TH carcinoma tuyến di căn TTT
chưa rõ ung thư nguyên phát (có 02 TH bướu TTT 02 bên).
Trong 09 TH này, 05 TH ung thư thứ phát từ các cơ quan khác di căn đơn độc
đến TTT, các cơ quan này đã được điều trị tận gốc trước đó, đang theo dõi tình trạng
bệnh, phát hiện di căn đơn độc TTT. Một TH carcinoma nhú từ thận, TH này trước phẫu

.

23


.

thuật nghĩ là ung thư nguyên phát từ TTT, trong lúc phẫu thuật bướu dính vào cực trên
thận, phẫu thuật cắt bướu TTT và một phần cực trên thận. Ba TH carcinoma tuyến di
căn TTT chưa rõ ung thư nguyên phát, 03 TH này sau khi có kết quả giải phẫu bệnh lý,
tầm soát các ung thư nguyên phát nhưng chưa tìm được nguồn gốc ung thư nguyên phát.

Tác giả Gina phân tích 62 TH phẫu thuật cắt bướu TTT trong ung thư TTT thứ
phát trong thời gian 12 năm (2000-2012), ghi nhận ung thư nguyên phát di căn TTT chủ
yếu là ung thư phổi (50%), ung thư thận (13%), ngoài ra cũng gặp ung thư đại tràng,
ung thư gan[41]. Thời gian sống trung bình của 62 TH này là 30 tháng, thời gian sống
5 năm là 31%[41].
Phẫu thuật cắt TTT trong những TH ung thư di căn đơn độc đến TTT từ những
ung thư nguyên phát của các cơ quan khác đã được điều trị tận gốc giúp kéo dài thời
gian sống còn[40, 45].
Ung thư vùng TTT từ cơ quan sau phúc mạc: 03 TH lymphoma dòng tế bào B
lớn, 01 TH sarcoma tế bào cơ trơn (Leiomyosarcoma) và 01 TH Sarcoma sợi thần kinh
(Neurosarcoma). Những bệnh lý ác tính hiếm gặp vùng TTT cũng được ghi nhận trong
y văn [12, 15, 23, 30].
-

Phương pháp phẫu thuật và biến chứng phẫu thuật:
Phẫu thuật mổ mở cắt bướu TTT 29/46 (63%), phẫu thuật nội soi cắt bướu TTT

17/46 (37%). Chuyển từ phẫu thuật nội soi cắt bướu sang phẫu thuật mổ mở cắt bướu:
03 TH. Hiện tại, phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mổ mở cắt TTT trong những TH ung
thư TTT vẫn cịn nhiều tranh luận[39].
Ricardo phân tích tổng hợp y văn từ Pubmed (02/01/2015) so sánh kết quả về
phẫu thuật và ung thư học giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mổ mở cắt TTT trong
ung thư vỏ TTT, ghi nhận rằng phẫu thuật mổ mở được xem như là phẫu thuật tiêu

.

24