.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


PHAN TIẾN HY

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI
TẾ BÀO NỘI MÔ GIÁC MẠC SAU MỔ PHACO
TRÊN BỆNH NHÂN CĨ VÀ KHƠNG CĨ
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
Chun ngành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS.BS. LÊ MINH THÔNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kì nghiên cứu
nào khác.

Ký tên

Phan Tiến Hy

.


i.

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Mục lục .............................................................................................................. ii
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................. v
Danh mục các bảng .......................................................................................... vi
Danh mục các biểu đồ ..................................................................................... vii
Danh mục các hình ......................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Giải phẫu và sinh lý nội mô giác mạc ..................................................... 4
1.1.1. Giải phẫu nội mô giác mạc ............................................................... 4
1.1.2. Sinh lý nội mô giác mạc ................................................................... 9
1.2. Biến đổi của giác mạc trên bệnh nhân đái tháo đường ......................... 12
1.3. Biến đổi giác mạc sau phẫu thuật phaco ............................................... 15
1.3.1. Các nguyên nhân trong phẫu thuật có thể dẫn tới tổn hại nội mô .. 17
1.3.2. Những đặc điểm của biến đổi tế bào nội mô .................................. 17

1.4. Các phương pháp đánh giá nội mô giác mạc ........................................ 19
1.4.1. Khám đèn khe ................................................................................. 19
1.4.2. Chụp ảnh nội mô giác mạc ............................................................. 20
1.4.3. Đo chiều dày giác mạc .................................................................... 25
1.5. Đục thủy tinh thể tuổi già và các kĩ thuật mổ phaco ............................ 27
1.5.1. Biển đổi thể thủy tinh theo tuổi ...................................................... 27
1.5.2. Phân loại độ cứng nhân trên lâm sàng (Burrato Lucio) .................. 28
1.5.3. Phương pháp phẫu thuật ................................................................. 29

.


.

i

1.6. Cập nhật tình hình nghiên cứu .............................................................. 31
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 35
2.1.1. Dân số mục tiêu .............................................................................. 35
2.1.2. Dân số chọn mẫu............................................................................. 35
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 35
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 36
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 36
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 37
2.2.4. Quy trình chọn mẫu ........................................................................ 39
2.2.5. Quy trình tiến hành nghiên cứu ...................................................... 39
2.2.6. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................ 45

2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 48
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 49
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 49
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật .............................................. 49
3.1.2. Đặc điểm Các số đo nội mô giác mạc trước phẫu thuật ................. 51
3.2. Kết quả sau phẫu thuật .......................................................................... 55
3.2.1. Thị lực ............................................................................................. 55
3.2.2. Sự thay đổi độ dày giác mạc và nội mô .......................................... 58
3.3. Biến chứng trong/sau phẫu thuật .......................................................... 66
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 67
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 67
4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 68

.


v.

4.1.2. Giới ................................................................................................. 68
4.1.3. Độ đục nhân thủy tinh thể ............................................................... 69
4.1.4. Nhãn áp ........................................................................................... 69
4.1.5. Thị lực ............................................................................................. 70
4.1.6. Đường huyết ................................................................................... 70
4.1.7. Mật độ tế bào nội mô giác mạc ....................................................... 71
4.1.8. Độ biến thiên kích thước tế bào và tỉ lệ tế bào lục giác.................. 72
4.1.9. Bề dày giác mạc .............................................................................. 75
4.2. Kết quả sau phẫu thuật .......................................................................... 77
4.2.1. Thị lực ............................................................................................. 77
4.2.2. Sự thay đổi mật độ tế bào nội mô giác mạc .................................... 78
4.2.3. Sự thay đổi độ biến thiên tế bào ..................................................... 80

4.2.4. Sự thay đổi tỉ lệ tế bào lục giác....................................................... 83
4.2.5. Sự thay đổi bề dày giác mạc ........................................................... 84
KẾT LUẬN .................................................................................................... 87
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 89
ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BN

= bệnh nhân

ĐTĐ

= đái tháo đường

GM

= giác mạc

KHVPG

= kính hiển vi phản gương


PT

= phẫu thuật

TB

= tế bào

Tiếng Anh
AGEs

= Các sản phẩm Glycat hóa

CCT

= Bề dày giác mạc trung tâm

CD

= mật độ tế bào nội mơ

CV

= hệ số biến thiên kích thước tế bào

HEX

= tỉ lệ tế bào lục giác


IOL

= Kính nội nhãn

.


.

i

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Các chỉ số nội mô giác mạc trên máy CEM 530 ............................ 24
Bảng 1.2. Phân loại độ cứng nhân theo Burrato-Lucio................................... 28
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật .............................................. 49
Bảng 3.2. Các biến cố và biến chứng của cả hai nhóm phẫu thuật................. 66
Bảng 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................. 67
Bảng 4.2: Mật độ nội mơ giác mạc giữa 2 nhóm ở một số tác giả ................. 72
Bảng 4.3: Hình thái nội mơ giác mạc giữa 2 nhóm ở một số tác giả.............. 74
Bảng 4.4: Bề dày giác mạc trên 2 nhóm bệnh nhân ở một số tác giả ............. 76
Bảng 4.5: Thay đổi mật độ tế bào nội mô sau phẫu thuật ở 2 nhóm nghiên
cứu của một số tác giả ..................................................................................... 79
Bảng 4.6: Sự thay đổi CV ở một số nghiên cứu ............................................. 81
Bảng 4.7: Bề dày giác mạc giữa 2 nhóm bệnh nhân ở một số tác giả ............ 85

.


.


i

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Số lượng tế bào nội mơ giữa 2 nhóm ......................................... 51
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ biến thiên kích thước tế bào giữa 2 nhóm ......................... 52
Biểu đồ 3.3: Phần trăm tế bào lục giác trước phẫu thuật giữa 2 nhóm ........... 53
Biểu đồ 3.4: Chiều dày trung tâm giác mạc trước mổ giữa 2 nhóm ............... 54
Biểu đồ 3.5: Thị lực sau mổ 1 ngày giữa 2 nhóm ........................................... 55
Biểu đồ 3.6: Thị lực sau mổ 1 tuần giữa 2 nhóm ............................................ 56
Biểu đồ 3.7: Thị lực sau mổ 1 tháng giữa 2 nhóm .......................................... 57
Biểu đồ 3.8: Số lượng tế bào nội mơ trước và sau mổ giữa 2 nhóm .............. 58
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ phần trăm tế bào nội mô thay đổi trước và sau mổ giữa
2 nhóm ............................................................................................................. 59
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ biến thiên kích thước tế bào trước và sau phẫu thuật. .... 60
Biểu đồ 3.11: Biến đổi tỷ lệ biến thiên kích thước tế bào thay đổi trước
và sau mổ giữa 2 nhóm ................................................................................... 61
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ tế bào lục giác trước và sau phẫu thuật ở 2 nhóm ........... 62
Biểu đồ 3.13: Biến đổi tỷ lệ tế bào lục giác thay đổi sau phẫu thuật giữa 2
nhóm ................................................................................................................ 63
Biểu đồ 3.14: Chiều dày giác mạc trung tâm trước và sau phẫu thuật. .......... 64
Biểu đồ 3.15: Biến đổi bề dày giác mạc trung tâm trước và sau phẫu thuật
giữa 2 nhóm. .................................................................................................... 65

.


.


ii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Sự giảm tế bào nội mơ theo tuổi ....................................................... 5
Hình 1.2: Tương quan giữa kích thước và số lượng tế bào nội mô theo
tuổi ..................................................................................................................... 6
Hình 1.3: Cấu trúc vi thể và các vi nhung mao của tế bào nội mơ giác
mạc. ................................................................................................................... 7
Hình 1.4: Tế bào nội mô giác mạc qua KHV phản gương và KHV điện
tử ........................................................................................................................ 8
Hình 1.5: Bơm nội mơ giác mạc ..................................................................... 10
Hình 1.6: Sự ảnh hưởng của AGEs gây hiện tượng apoptosis ở tế bào nội
mô giác mạc. ................................................................................................... 13
Hình 1.7: Tăng đường huyết làm giảm hoạt đồng của bơm Na K ATPase
và dẫn đến rối loạn chức năng tế bào nội mơ gây mất bù. .............................. 14
Hình 1.8: Nguyên lý tạo ảnh của phương pháp soi phản chiếu ...................... 20
Hình 1.9: Nguyên lý hoạt động của KHVPG.................................................. 21
Hình 1.10: Nguyên lý chụp ảnh nội mô giác mạc của máy CEM 530 ........... 22
Hình 1.11: 16 hình nội mơ giác mạc được chụp bằng CEM 530 ................... 23
Hình 1.12: Các bước phân tích hình ảnh nội mơ giác mạc bằng máy
CEM 530 ......................................................................................................... 23
Hình 1.13: Ngun lý kính hiển vi quét đồng tiêu cự ..................................... 25
Hình 1.14: Đo độ dày giác mạc bằng siêu âm ................................................ 26
Hình 1.15: Màu sắc nhân từ độ 1 đến độ 5 ..................................................... 29
Hình 1.16: Kĩ thuật chop ngang ...................................................................... 30
Hình 1.17: Kĩ thuật chop đứng ........................................................................ 30

.



x.

Hình 2.1: Hộp kính thử ................................................................................... 37
Hình 2.2: Máy siêu âm AB ............................................................................. 37
Hình 2.3: Máy đếm tế bào nội mơ CEM 530-Nidek....................................... 38
Hình 2.4: Bộ đèn và máy mổ phaco ................................................................ 38
Hình 2.5: Tư thế bệnh nhân để chụp ............................................................... 40
Hình 2.6: khung báo định thị trên màn hình CEM 530 .................................. 41
Hình 2.7: Chụp bằng chế độ multi shot và các phân tích để ra kết quả .......... 41
Hình 2.8: Hình ảnh nội mơ giác mạc với các thông số CD, CV, HEX,
CCT ................................................................................................................. 46

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của WHO (2010), trong các nguyên nhân gây mù trên
thế giới,số người bị đục thủy tinh thể khoảng 20 triệu, chiếm 51% nguyên
nhân [56]. Tuy nhiên, phẫu thuật đã góp phần rất lớn để điều trị bệnh đục thủy
tinh thể. và đặc biệt phẫu thuật phaco đã chứng minh đây là phương pháp hiệu
quả và trở nên phổ biến hiện nay [33].
Phẫu thuật phaco đã chứng minh được ưu điểm của mình so với các
phương pháp phẫu thuật trước đó như vết mổ nhỏ, khơng chích tê, ít loạn thị,
phục hồi nhanh [21]. Đa số các bệnh nhân đều có thị lực phục hồi tốt [14].
Tuy nhiên, phẫu thuật phaco có khả năng sinh nhiệt nên sẽ có nguy cơ làm
bỏng các tổ chức lân cận đặc biệt là nội mô giác mạc [18], [53]. Theo Werblin
(1993), tỉ lệ mất tế bào nội mô sau mổ phaco là khoảng 9% [55]. Tế bào nội

mơ có thể tổn thương do các yếu tố như độ cứng nhân, thời gian phaco, năng
lượng phaco, và kính nội nhãn [27].
Nội mô là lớp tế bào sau cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thủy
dịch. Nội mơ có vai trò đặc biệt quan trọng giúp giác mạc được trong suốt qua
hoạt động của hệ thống bơm nội mô [5].
Ngày nay, sự hiểu biết về bệnh học rối loạn chức năng tế bào nội mô
giác mạc đã rõ ràng hơn [13]. Đặc biệt tình trạng gia tăng đường huyết ảnh
hưởng đến các cơ chế sửa chữa của nội mô đã được nghiên cứu. Tăng đường
huyết làm gia tăng hoạt động của men aldose reductase, kích hoạt
metalloproteinase (MMP), và sự hình thành các sản phẩm glycat hóa bền
vững (AGEs) [94].
Bằng chứng cho thấy rằng sự hạn chế của men aldose reductase làm
giảm các thay đổi về mặt hình thái ở nội mô giác mạc. Tăng MMP làm tổn

.


.

thương màng đáy và giảm sự di cư tế bào, dẫn đến sự phục hồi kém [43]. Hơn
thế nữa, sự tích lũy của AGEs có thể dẫn đến sự bám dính kém của tế bào
[35]. Do vậy, mất tế bào nội mô sau mổ phaco trên bệnh nhân đái tháo đường
có thể nghiêm trọng hơn so với bệnh nhân bình thường.
Để đánh giá tình trạng nội mơ giác mạc, bề dày giác mạc và hình thái tế
bào nội mơ là 2 yếu tố lâm sàng quan trọng. Bề dày giác mạc (CCT) là một
chỉ báo đánh giá về chức năng sinh lý cho tế bào nội mô giác mạc, được dùng
trong các bệnh lý giác mạc chóp, bệnh thối hóa Fuch, hay glaucoma [19].
Hình thái nội mơ giác mạc như mật độ nội mô (CD), hệ số biến thiên tế bào
(CV), tỉ lệ tế bào lục giác (HEX) là các chỉ báo cho sự biến đổi chức năng nội
mô giác mạc. Sự bất thường trong hình thái nội mơ giác mạc kết hợp với tăng

CCT là một chỉ báo của mất chức năng tế bào nội mô, dẫn đến mất cân bằng
dịch, phù nhu mô, mất sự trong suốt, dẫn đến mất chức năng thị giác [37].
Do vậy, việc đánh giá tế bào nội mô trước mổ và sau mổ thủy tinh thể
rất quan trọng trong chỉ định và tiên lượng kết quả (khả năng phục hồi và chất
lượng thị giác sau phẫu thuật), không chỉ cho bệnh nhân không có mà càng
quan trọng hơn khi có đái tháo đường. Từ các vấn đề nêu trên, tôi tiến hành đề
tài nghiên cứu: “Đánh giá sự thay đổi tế bào nội mơ giác mạc sau mổ
phaco trên bệnh nhân có và khơng có đái tháo đƣờng”. Những luận cứ
khoa học rút ra từ nghiên cứu này sẽ giúp cho thầy thuốc thực hiện phẫu thuật
nhũ tương hóa đục thủy tinh thể có những lưu ý cần thiết khi phẫu thuật cho
người bệnh đái tháo đường (trước, trong,và sau mổ), cũng như tư vấn điều trị
cẩn thận tránh những vấn đề pháp lý về sau.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá sự thay đổi tế bào nội mô giác mạc sau mổ phaco trên bệnh
nhân có và khơng có đái tháo đường.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Mô tả cấu trúc giác mạc, đặc điểm tế bào nội mô giác mạc trước và
sau mổ ở nhóm BN ĐTĐ và khơng ĐTĐ.
2. Phân tích thống kê sự khác biệt của sự thay đổi cấu trúc giác mạc (bề
dầy giác mạc), đặc điểm tế bào nội mô giác mạc (số lượng, hình dạng…) ở
BN ĐTĐ và khơng ĐTĐ.

.



.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu và sinh lý nội mô giác mạc
1.1.1. Giải phẫu nội mô giác mạc
Tế bào giác mạc ở người gồm 5 lớp theo thứ tự từ ngồi vào trong là:
Biểu mơ, màng Bowman, Nhu mô, Màng Descemet, và nội mô.
Nội mô giác mạc là lớp sau cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với
thủy dịch. Nội mơ có vai trị đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức
năng giác mạc, duy trì độ trong suốt của giác mạc nhờ hoạt động của hệ thống
bơm nội mô. Tế bào nội mô không tái sinh. Khi sinh ra, nội mô giác mạc ở
người là một lớp tế bào đơn hình lục giác lên tới 500.000 tế bào, với một mật
độ cao khoảng 7.500 tế bào/mm2. Trong suốt cuộc đời, số lượng tế bào nội
mơ giảm dần (Hình 1.1) [89], [61]. Mật độ tế bào nội mơ giác mạc suy giảm
nhanh chóng trong năm đầu tiên của cuộc đời [77], [60]. Sau đó mật độ tế bào
nội mô tiếp tục giảm với tốc độ ít hơn cho đến giữa những năm hai mươi tuổi,
và sau đó giảm dần vào tuổi già [48], [113]. Người ta ước tính rằng trong độ
tuổi từ 20 đến 80, tỉ lệ giảm mật độ tế bào nội mô giác mạc trung bình là
0,52% mỗi năm.

.


.

Hình 1.1: Sự giảm tế bào nội mơ theo tuổi

Nguồn: SJ Tuft – The Corneal Endothelium (1990) [110]
Ở người trưởng thành, số lượng tế bào nội mô khoảng 3000 tế
bào/mm2. Khi tế bào nội mô bị mất, tế bào nội mô sẽ không tái sinh, mà các tế
bào lân cận sẽ phình to và di cư đến vùng bị mất. Khi số lượng tế bào nội mơ
cịn khoảng 500 tế bào/mm2 thì sẽ dẫn đến loạn dưỡng nội mơ giác mạc. Số
lượng tế bào nội mô giảm dần theo tuổi, đồng thời kích thước tế bào nội mơ
sẽ phình to ra từ kích thước ban đầu khoảng 18m-20m tăng lên khoảng
40m hoặc hơn.

.


.

Hình 1.2: Tương quan giữa kích thước và số lượng tế bào nội mô theo tuổi
Nguồn: J Zavala: Corneal Endothellium: Developmental Strategies for
Regenaration (2013) [116]

Tế bào nội mơ điển hình của người được đo với các kích thước 5 m
chiều dày, khoảng từ 18m đến 20m chiều rộng, và đường kính của nhân là
7m. Bề mặt phía sau nội mơ được bao phủ bởi một số lượng vi nhung mao
biến đổi có hướng vào tiền phịng và có kích thước khoảng từ 0,5m đến
0,6m. Các lơng mao ngắn, có kích thước từ 2m đến 7m từ một cặp nhân
trung tâm trong tế bào chất phía sau, có thể hiện diện trên một số tế bào, đặc
biệt hướng về phía ngoại vi giác mạc [70].

.


.


Hình 1.3: Cấu trúc vi thể và các vi nhung mao của tế bào nội mô giác mạc.
Nguồn: SJ Tuft – The Corneal Endothelium (1990) [110]

Hình ảnh qua kính hiển vi điện tử đã cho thấy các tế bào được cách
nhau bởi một khoảng cách khoảng 30m, và giảm xuống cịn 3m tại vị trí
liên kết phía tiền phịng [88]. Các mối nối chặt tham gia liên kết các tế bào
với nhau ở một phần ba đỉnh của tế bào, nhưng khơng có các liên kết cầu nối.
Khi các tế bào nội mơ được nhìn từ mặt sau nó có một mơ hình lục giác tổng
thể với các bờ nếp gấp rõ ràng, nhưng bề mặt mô học song song cho thấy rằng
có sự trải rộng và khơng có quy tắc trong sự đan vào nhau giữa các tế bào
[99]. màng ngoài tế bào của mỗi tế bào tiếp xúc trực tiếp với màng Descemet
tuy nhiên, vì khơng có sự hiện diện của các liên kết chặt chẽ giữa chúng, các
tế bào nội mô dễ bị tách ra khỏi màng Descemet bởi các chấn thương cơ học.

.


.

Hình 1.4: Tế bào nội mơ giác mạc qua KHV phản gương và KHV điện tử
Nguồn: SJ Tuft – The Corneal Endothelium (1990) [110]

Tế bào chất của tế bào nội mô rất giàu bào quan, được cho là giúp các
vận chuyển tích cực và tổng hợp protein, với số lượng lớn ty thể, cả mạng
lưới nội chất thô và mịn, và một bộ máy Golgi quanh hạt nhân được phát triển
tốt. Các túi ẩm bào truyền từ màng tế bào sau được giải phóng vào khơng gian
tế bào bên hoặc qua màng tế bào trước. Sự hình thành của chúng phụ thuộc
vào nhiệt độ và có lẽ liên quan đến hoạt động vận chuyển tích cực của nước
và các chất chuyển hóa. Các hạt sắc tố đơi khi được nhìn thấy trong tế bào

chất của các tế bào nội mô giác mạc và chúng có lẽ bắt nguồn từ melanin thực
bào- những tế bào được phân tán từ nhu mô mống mắt hoặc biểu mơ sắc tố
[81].
Một vịng trịn chu vi của các sợi actin nằm tại vùng đỉnh các mối nối
có thể tạo điều kiện di chuyển tế bào để che các khiếm khuyết nội mô sau khi
bị thương. Và có một ma trận glycoprotein ngoại bào có chứa các protein như

.


.

fbronectin và laminin [75]. Chất hoạt hóa Plasminogen có đã được phát hiện
trong tế bào chất khi nuôi cấy tế bào nội mơ lồi bị sau chấn thương. Điều
này có thể mang chức năng trong hệ thống giúp duy trì lưu thơng thủy dịch
bằng cách hịa tan cục máu đơng gây đe dọa chức năng nội mô [67].
1.1.2. Sinh lý nội mô giác mạc
1.1.2.1. Hoạt động của bơm nội mô
Lớp nội mơ được duy trì ở trạng thái tương đối bị khử (hàm lượng nước
là 78%) bởi hoạt động của các tế bào nội mô [72].
Sự mất nước này được thơng qua thơng trung gian bởi q trình thấm
theo gradient thẩm thấu khi chất lỏng từ nội mô giác mạc có tính nhược
trương xuống đến thủy dịch với mức ưu trương tương đối. Sự di chuyển này
mang tính thụ động không cần năng lượng nhưng được thúc đẩy bởi các q
trình vận chuyển ion địi hỏi năng lượng để tạo sự chênh lệch thẩm thấu.
Hai hệ thống kênh quan trọng nhất hệ thống vận chuyển ion là Na KaATPase và con đường carbonic anhydrase nội bào. Hoạt động trong cả hai
con đường tạo ra một dòng ròng của các ion từ nhu mô đến thủy dịch. Phần
rào cản của nội mơ độc đáo ở chỗ nó có thể thấm ở một mức độ nào đó, cho
phép dịng ion cần thiết để thiết lập một sự chênh lệch thẩm thấu [111].


.


0.

Hình 1.5: Bơm nội mơ giác mạc
Nguồn Waring GO, Bourne WM, Edelhauser HF, et al: The corneal
endothelium. Normal and pathologic structure and function. Ophthalmology
89:546, 1982 [54].
1.1.2.2. Sự khử nước của giác mạc [50]
Ngoài các yếu tố vật lý, độ trong của giác mạc phụ thuộc vào tình trạng
khử nước của nó. Một giác mạc rõ ràng và trong suốt phải tương đối mỏng và
mất nước. Nhu mô giác mạc của hầu hết các động vật có xương sống, bao
gồm cả con người, phù lên nếu được đặt trong dung dịch nước vì độ thẩm
thấu của glycosaminoglycans trong nhu mơ hút chất lỏng vào nhu mơ. Bởi vì
giác mạc chỉ phình ra ở trục trước sau, độ dày giác mạc và sự khử nước có
liên quan tuyến tính. Mối quan hệ tuyến tính này cho phép đo độ khử nước
của giác mạc bằng cách đo độ dày giác mạc. Duy trì độ mất nước ảnh hưởng
do năm yếu tố sau: áp lực phù nhu mô (SP), hảng rào biểu mô và nội mô, bơm

.


1.

nội mô, bốc hơi từ bề mặt giác mạc và áp lực nội nhãn (IOP). Hiểu các cơ chế
của sự khử nước giác mạc là rất quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân bị
phù giác mạc.
1.1.2.3. Cơ chế phục hồi nội mô sau tổn thương
Ở người, tế bào nội mơ giác mạc khơng có khả năng phân chia, sự hồi

phục của lớp tế bào nội mơ giác mạc địi hỏi sự giãn rộng và đi cư tế bào [11,
32]. Khi tế bào nội mô giác mạc bị tổn thương, các tế bào xung quanh sẽ
phình to ra và di cư đến để che phủ vùng bị tổn thương, các tế bào sẽ trở nên
mỏng hơn và bị căng ra để lớp nội mô được liên tục.
Sau khi tế bào bị tổn thương, nhu mô giác mạc xung quanh sẽ phù, chỉ
những tế bào xung quanh vùng nội mô bị tổn hại mới tham gia ngay vào q
trình sẹo hóa: bào tương biến dạng, hình thành các chân giả di chuyển với tốc
độ 0.5-1mm/ngày để che phủ vùng lộ màng Descemet. Những chuyển động
này là do biến đổi của lớp sợi actin và những ống siêu vi của khung tế bào. Sự
sắp xếp lại và giảm tạm thời f-actin tạo nên vành đai tập trung các mũi nhọn
của tế bào vào các phức hợp ở khoảng gian bào, xuất hiện ngay trong những
giờ đầu sau tổn thương [54].
Đồng thời với sự di cư tế bào có sự ngừng tiết tạm thời laminin và
fibronectin là các chất có vai trị trong sự kết dính của tế bào. Hai
glycoprotein này bị giữ lại trong tế bào trong qua trình di cư, làm cho sự di cư
tế bào diễn ra dễ dàng hơn.
Các proteoglycan là các protein có nhánh hay nhiều chuỗi
glycosaminoglycan cũng có vai trị trong q trình di cư tế bào. Những tế bào
bình thường chứa rất ít chất chondroitinsulfat và heparansunfat nhưng lại rất
nhiều keratansunfat, trong các tế bào di cư sau tổn thương nội mơ có thành
phần ngược lại, chất heparansunfat trở thành thành phần chính ở mặt ranh giới

.


2.

giữa màng Descemet và tế bào di cư, các yếu tố này tạo điều kiện cho quá
trình di cư tế bào dễ dàng hơn.
Quá trình tái tạo bề mặt vùng bị thương được hồn thành trong 3 giai

đoạn và có thể mất vài tuần.
Giai đoạn đầu tiên được đặc trưng bởi việc thiết lập vùng phủ ban đầu
của vết thương bằng cách di chuyển các tế bào nội mô lân cận, tạo thành rào
cản tạm thời với sự giảm của các bơm nội mô.
Trong giai đoạn hai, rào cản (nghĩa là các mối nối chặt chẽ) và sau đó
số lượng và chất lượng của các vị trí bơm trở lại mức độ bình thường, các tế
bào nội mơ hình thành các đa giác không đều, độ dày giác mạc thường trở lại
bình thường và độ trong suốt được khơi phục.
Giai đoạn thứ ba liên quan đến việc tu sửa các tế bào nội mơ để tạo
thành các tế bào hình lục giác, có thể tiếp tục trong vài tháng [111].
Lớp tế bào nội mơ có một phản ứng hạn chế đối với các sang chấn. Các
sang chấn nhẹ có thể dẫn đến thay đổi kích thước và hình dạng tế bào, trong
khi sang chấn lớn hơn có thể dẫn đến mất tế bào cũng như thay đổi không thể
đảo ngược trong tế bào nội mơ[85]. Nguồn gây sang chấn có thể là sự trao đổi
chất (do thiếu oxy hoặc tăng đường huyết) hoặc độc hại (từ thuốc hoặc chất
bảo quản của chúng) hoặc gây ra bởi sự thay đổi độ pH hoặc độ thẩm thấu.
1.2. Biến đổi của giác mạc trên bệnh nhân đái tháo đƣờng
Các sản phẩm glycat (AGEs) đã được đề xuất là nguyên nhân của sự
bất thường của giác mạc của bệnh nhân đái tháo đường[80] [115]. AGEs là
một nhóm khơng đồng nhất các sản phẩm là kết quả của q trình glycat và
oxy hóa khơng enzym của các protein và lipid. Sự tích lũy AGEs trong các
mô dẫn đến sự thay đổi chức năng mô. Các AGEs tăng cường sự chết tự nhiên
của thành tế bào võng mạc, tế bào nội mô giác mạc, tế bào thần kinh và tế bào

.


3.

trung mô thận[79] [82]. Ở bệnh nhân tiểu đường, mức độ AGEs có thể tăng

bất thường và tích lũy trong các mô và cơ quan gây ra các biến chứng mạn
trong giác mạc, thủy tinh thể, màng Descemet, biểu mô giác mạc.[102] [80]
[59]

Hình 1.6: Sự ảnh hưởng của AGEs gây hiện tượng apoptosis ở tế bào nội mô
giác mạc.
Nguồn: Bikbova (2012) Corneal Changes in Diabetes Mellitus.[10]
Kase và cộng sự nghiên cứu xác định khả năng miễn dịch của AGEs ở
bệnh nhân đái tháo đường và mắt người không bị đái tháo đường và họ phát
hiện ra rằng khả năng miễn dịch đối với AGEs được phát hiện mạnh mẽ trong
các mạch máu của mống mắt và thể mi, và cả trong mao mạch hắc mạc, mạch
máu lớn hắc mạc và mạch máu võng mạc ngoại biên. AGEs cũng được phát
hiện trong các thành của động mạch võng mạc trung tâm và tĩnh mạch và
cũng trên đầu dây thần kinh thị giác của mắt bệnh nhân tiểu đường. Những
phát hiện này đã xác nhận nồng độ cao của AGEs trong nội mô giác mạc, và
họ cho rằng biểu hiện cao của AGEs trong mống mắt và thủy dịch có thể ảnh
hưởng trực tiếp đến nội mơ giác mạc, sau đó dẫn đến tăng những biểu hiện
AGEs. Hơn nữa, điều trị với aminoguanidine, một chất ức chế AGEs, ngăn
ngừa những bất thường ở cấu trúc giác mạc tiểu đường, chẳng hạn như thoái

.


4.

hóa những bào quan trong tế bào, hình thành khơng bào của tế bào chất, và
phù ở nhu mô giác mạc. Dựa trên những kết quả này, rất có khả năng sự tích
lũy của AGEs có liên quan đến sự phát triển của bệnh lý giác mạc tiểu đường.
Kim và cộng sự nghiên cứu một mơ hình động vật của bệnh đái tháo đường
và gợi ý rằng cơ chế bệnh sinh của bệnh có thể liên quan đến sự tích lũy

AGEs, các sang chấn gây oxy hóa, và kích hoạt yếu tố hạt nhân kappa-B. Sự
tích lũy gia tăng của AGEs ở giác mạc đái tháo đường đã cung cấp bằng
chứng mạnh mẽ cho thấy tổn thương DNA oxy hóa hạt nhân gây ra bởi sự
tích lũy của AGEs chịu trách nhiệm cho tổn thương gây ra sự chết tự nhiên
của các tế bào giác mạc ở bệnh nhân đái tháo đường [86]. Người ta cũng đề
xuất rằng bệnh đái tháo đường làm giảm hoạt động của dòng Na + K +
adenosine triphosphatase của lớp nội mô giác mạc, và điều này gây ra sự thay
đổi hình thái và tính thấm giác mạc.

Hình 1.7: Tăng đường huyết làm giảm hoạt đồng của bơm Na K ATPase và
dẫn đến rối loạn chức năng tế bào nội mô gây mất bù.
Nguồn: Bikbova (2012) Corneal Changes in Diabetes Mellitus[10]

.


5.

1.3. Biến đổi giác mạc sau phẫu thuật phaco
Tổn thương nội mô là một trong những biến chứng ở giác mạc đem lại
di chứng nặng nề sau mổ phaco.
Sự toàn vẹn chức năng của nội mô là rất cần thiết cho sự trong suốt
hoàn toàn của giác mạc. Chức năng của nội mô bị đe dọa trong tất cả các phẫu
thuật nội nhãn, đặc biệt là trong phẫu thuật thủy tinh thể. Phẫu thuật thủy tinh
thể thường gây ra rối loạn chức năng của nội mô ngay lập tức (viêm giác mạc
khía), một số hiếm gặp khác gây rối loạn chức năng vĩnh viễn sau phẫu thuật
(loạn dưỡng GM), hoặc xuất hiện muộn (loạn dưỡng muộn).
Mức độ biến đổi nội mô sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố
trong đó có độ cứng nhân thủy tinh thể, thời gian sử dụng năng lượng tán
nhuyễn nhân, độ cong của giác mạc, các biến chứng trong và sau phẫu thuật.

Mức độ tế bào bị tổn hại còn tùy thuộc và kỹ thuật mổ lấy thủy tinh thể
cũng như đặt IOL.[44, 45]
Trong những năm 1970, khi phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao cịn
thơng dụng, tỷ lệ tế bào nội mơ mất đi ở mỗi ca không biến chứng là 10-15%,
ở mỗi ca lấy thủy tinh thể trong bao có đặt IOL cố định vào mống mắt, khơng
biến chứng trung bình là 25-30%, với thời gian theo dõi là 3 tháng.[23]
Phương pháp mổ thủy tinh thể ngoài bao được phổ biến vào đầu thập
niên 80 thế kỷ 20. Sự phát triển này làm cho tỉ lệ mất tế bào nội mô giảm còn
khoảng 12%. Việc sử dụng chất nhầy viscoelastic sau đó làm tỷ lệ mất tế bào
nội mơ giảm cịn 10%.
Phẫu thuật phaco được áp dụng từ những năm 1970 và ngày càng được
cải tiến. Trong thời gian đầu, phẫu thuật phaco gây mất tế bào nội mô khoảng
trên 30%. Tuy nhiên với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, tỉ lệ mất tế bào
nội mô sau mổ phaco hiện nay vào khoảng 9%.[55]

.