.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN DUY LINH

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5
TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA LONG AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN DUY LINH

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA LONG AN

Ngành: Dƣợc lý và Dƣợc lâm sàng
Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. BÙI TÙNG HIỆP

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Ngƣời cam đoan

Nguyễn Duy Linh

.


.


TÓM TẮT TIẾNG VIỆT
Đặt vấn đề: Việc xác định tác nhân gây bệnh, cách dùng kháng sinh và nghiên cứu
việc chỉ định kháng sinh hợp lý cũng nhƣ mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ điều
trị và hiệu quả đạt đƣợc trong điều trị nhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi nói
riêng đang là một yêu cầu cấp thiết.
Mục tiêu: Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ
em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Long An và mối liên quan
giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị.
Phƣơng pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả loạt ca.

Kết quả: Độ tuổi mắc bệnh viêm phổi cao nhất là ở trẻ dƣới 1 tuổi. Có 44 mẫu vi
khuẩn đƣợc phân lập, vi khuẩn Gram dƣơng chiếm 84,1%. Đơn trị liệu vẫn là lựa
chọn ƣu tiên chiếm 97,8%, trong đó chủ yếu là cephalosporin thế hệ thứ 3 chiếm
88,2%. Đáp ứng với kháng sinh ban đầu chiếm khá cao 80,3%. Độ nặng của viêm
phổi có liên quan đến đáp ứng của kháng sinh ban đầu. Tỷ lệ thành công sau điều
trị chiếm 98,7%. Độ nặng của viêm phổi, tuổi và tuân thủ điều trị có mối liên quan
với nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Viêm phổi mức độ nặng và rất nặng có tỷ
lệ tuân thủ điều trị cao hơn viêm phổi mức độ nhẹ (95,0% so với 21,6%). Độ tuổi
từ 2 tháng – 1 tuổi có sự tuân thủ điều trị cao hơn các nhóm tuổi cịn lại chiếm
85%. Ở nhóm viêm phổi nhẹ, tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị độc lập với
nhau (p > 0,05). Ở nhóm viêm phổi nặng và rất nặng, giữa tuân thủ phác đồ điều trị
và hiệu quả điều trị có mối quan hệ với nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Kết luận: Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em rất khác nhau tuỳ
thuộc từng trƣờng hợp bệnh, kinh nghiệm của bác sĩ vì khó xác định ngun nhân
gây bệnh và cần đƣợc chuẩn hoá qua các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn để hƣớng
dẫn chọn lựa kháng sinh phù hợp. Viêm phổi nặng và rất nặng, tuân thủ phác đồ
cho hiệu quả điều trị đáng kể.
Từ khóa: viêm phổi, kháng sinh, trẻ em, tuân thủ


.


.

TÓM TẮT TIẾNG ANH
Background: Identification of the pathogen, antibiotic use, and study of
appropriate antibiotic administration as well as the relationship between adherence
to treatment guideline and the efficacy of treatment of general infections or
pneumonia is essential.
Objectives: To evaluate the use of antibiotics in the treatment of community
acquired pneumonia in children aged 2 months to 5 years at Pediatric Departmaent
in Long An General Hospital and the relationship between adherence to hospital
guideline and effectiveness.
Method: Retrospective, case series report.
Results: The majority of patients are under 12 months old. There are 44 isolates of
bacteria, Gram-positive bacteria occupy 84.1%. Monotherapy remains the preferred
option, accounting for 97.8%, with the majority of third-generation cephalosporins
accounting for 88.2%. Responding to the empiric antibiotic accounted for quite
high 80.3%. The severity of pneumonia is related to the initial antibiotic response.
The success rate after treatment accounted for 98.7%. The severity of pneumonia,
age influence treatment adherence were statistically significant (P < 0.05). Severe
and severe pneumonia have a higher incidence of adherence than pneumonia
(95.0% vs. 21.6%). The rate of adherence to guideline is highest in children aged 2
months to 1 year with 85%. In the mild pneumonia group, adherence to guideline
and therapeutic efficacy were independent of each other (p > 0.05). In severe and
very severe pneumonia, there was a statistically significant association between
treatment adherence and treatment efficacy (p <0.05).
Conclusion: The use of antibiotics in the treatment of childhood pneumonia varies
widely depending on the individual case, the experience of the physician because it

is difficult to determine the etiology and should be standardized through
prospective studies. Severe and very severe pneumonia, adherence to the guideline
still has a significant therapeutic effect.
Key words: pneumonia, antibiotics, children, compliance

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 4
1.1. ĐẠI CƢƠNG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM ................................ 4
1.1.1. Dịch tễ viêm phổi trẻ em .......................................................................... 4
1.1.2. Tác nhân gây viêm phổi trẻ em ................................................................ 6
1.1.3. Chẩn đoán................................................................................................. 7
1.1.4. Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ ........................................... 10
1.2. ĐIỀU TRỊ ...................................................................................................... 12
1.2.1. Vì sao phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi ..................... 12
1.2.2. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng .... 12
1.2.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em ........ 13
1.2.4. Viêm phổi do virus ................................................................................. 15
1.2.5. Tác động của tình hình vi khuẩn kháng thuốc lên hƣớng dẫn điều trị
kháng sinh trong viêm phổi .............................................................................. 15
1.2.6. Vấn đề điều trị kháng sinh bao vây tác nhân vi khuẩn khơng điển hình ở
bệnh nhân viêm phổi cộng đồng ...................................................................... 16

1.2.7. Thực trạng điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ em hiện
nay .................................................................................................................... 17
1.2.8. Hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ 2 tháng 5 tuổi của Bộ Y tế ............................................................................................. 18
1.2.9. Phác đồ điều trị viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến dƣới 5 tuổi của Bệnh
viện Đa khoa Long An ..................................................................................... 19
1.2.10. Một số hƣớng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em trên thế giới
.......................................................................................................................... 21
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI....................................... 24
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 27
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................. 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................. 27
2.1.3. Phƣơng pháp chọn mẫu .......................................................................... 27
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................. 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 28
2.2.2. Biến số nghiên cứu ................................................................................. 28
2.2.3. Nội dung nghiên cứu .................................................................................. 29
2.2. XỬ LÝ SỐ LIỆU .......................................................................................... 31
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 33
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ............................................... 33
3.1.1. Phân bố theo giới tính ............................................................................ 33
3.1.2. Phân bố theo tuổi.................................................................................... 33

.


.

3.1.3. Phân loại độ nặng viêm phổi .................................................................. 33
3.1.4. Khảo sát chủng vi khuẩn gây bệnh viêm phổi trong mẫu nghiên cứu ... 34

3.1.5. Độ nhạy kháng sinh của vi khuẩn phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu
.......................................................................................................................... 34
3.1.6. Bệnh đồng mắc ....................................................................................... 36
3.2. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ...................... 36
3.2.1. Kháng sinh đƣợc lựa chọn điều trị ban đầu theo mức độ viêm phổi ..... 36
3.2.2. Tần suất các nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng ........................................ 37
3.2.3. Tỷ lệ thay đổi kháng sinh trong điều trị ................................................. 39
3.2.4. Đƣờng dùng kháng sinh ......................................................................... 40
3.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh ................................................................ 41
3.2.6. Tỷ lệ đáp ứng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu .................................... 42
3.2.7. Liên quan giữa độ nặng của viêm phổi, bệnh đồng mắc, tuổi, giới đối
với hiệu quả kháng sinh ban đầu ...................................................................... 43
3.2.8. Đánh giá đáp ứng điều trị sau khi đổi kháng sinh .................................. 44
3.2.9. Kết quả điều trị ....................................................................................... 45
3.2.10. Ghi nhận phản ứng có hại của thuốc (ADR) ........................................ 45
3.3. ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ VÀ HIỆU
QUẢ ĐIỀU TRỊ ................................................................................................... 46
3.3.1. Đánh giá mối liên quan giữa độ nặng của viêm phổi, bệnh đồng mắc,
tuổi, giới đối với tuân thủ điều trị .................................................................... 46
3.3.2. Mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị viêm phổi mức
độ nhẹ (viêm phổi) ........................................................................................... 46
3.3.3. Mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị viêm phổi mức
độ nặng và rất nặng .......................................................................................... 47
3.3.4. Đánh giá chung mối liên hệ giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị
không phân loại độ nặng viêm phổi ................................................................. 49
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 50
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ............................................... 50
4.1.1. Phân bố theo giới tính ............................................................................ 50
4.1.2. Phân bố theo tuổi.................................................................................... 50
4.1.3. Phân loại độ nặng viêm phổi .................................................................. 50

4.1.4. Khảo sát chủng vi khuẩn gây bệnh viêm phổi trong mẫu nghiên cứu ... 51
4.1.5. Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn phân lập đƣợc trong mẫu nghiên
cứu .................................................................................................................... 54
4.1.6. Bệnh đồng mắc ....................................................................................... 55
4.2. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ...................... 55
4.2.1. Kháng sinh đƣợc lựa chọn điều trị ban đầu theo mức độ viêm phổi ..... 55
4.2.2. Tần suất các nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng ........................................ 58
4.2.3. Tỷ lệ thay đổi kháng sinh trong điều trị ................................................. 60
4.2.4. Đƣờng dùng kháng sinh ......................................................................... 60
4.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh ................................................................ 61
4.2.6. Tỷ lệ đáp ứng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu .................................... 62

.


.

4.2.7. Liên quan giữa độ nặng của viêm phổi, bệnh đồng mắc, tuổi, giới đối
với hiệu quả kháng sinh ban đầu ...................................................................... 65
4.2.8. Đánh giá đáp ứng điều trị sau khi đổi kháng sinh .................................. 66
4.2.9. Đánh giá kết quả điều trị ........................................................................ 67
4.2.10. Ghi nhận phản ứng có hại của thuốc (ADR) ........................................ 67
4.3. ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN HỆ GIỮA TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ ............................................................................................................. 69
4.3.1. Đánh giá mối liên quan giữa độ nặng của viêm phổi, bệnh đồng mắc,
tuổi, giới đối với tuân thủ điều trị .................................................................... 69
4.3.2. Mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị viêm phổi nhẹ
(viêm phổi) ....................................................................................................... 70
4.3.3. Mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị viêm phổi nặng
và rất nặng ........................................................................................................ 70

4.3.4. Đánh giá chung mối liên hệ giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị
không phân loại độ nặng viêm phổi ................................................................. 71
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 72
ĐỀ NGHỊ.................................................................................................................. 73
PHỤC LỤC

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AIDS

Acquired immunodeficiency sydrome

Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải

ADR

Adverse drug reaction

Phản ứng có hại của thuốc


CRP

C-reactive protein

Protein phản ứng C

CT

Computed tomography

Chụp cắt lớp vi tính

ESBL

Extended spectrum beta-lactamase

Beta-lactamase phổ rộng

HIV

Human immunodeficiency virus

Virus gây suy giảm miễn dịch ở
ngƣời

IM

Intramuscular


Tiêm bắp

IV

Intravenous

Tiêm tĩnh mạch

MIC

Minimum inhibitory concentration

Nồng độ ức chế tối thiểu

MRSA

Methicillin resistant Staphylococcus
aureus

Tụ cầu kháng methicilin

MSSA

Methicillin sensitive Staphylococcus
aureus

Tụ cầu nhạy methicillin

PCR


Polymerase chain reaction

Phƣơng pháp khuếch đại gen

RSV

Respiratory syncytial virus

Virus hợp bào hô hấp

SpO2

Saturation of peripheral oxygen

Độ bão hòa oxy trong máu

TMP-SMX

Trimethoprim/sulfamethoxazol

UNICEF

United Nations Children's Fund

Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc

WHO

World Health Organization


Tổ chức Y tế Thế giới

VP

Viêm phổi

VPN

Viêm phổi nặng

VPRN

Viêm phổi rất nặng

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ mới mắc viêm phổi cộng đồng hàng năm ở trẻ < 5 tuổi theo khu
vực trên thế giới (WHO) ............................................................................................ 4
Bảng 1.2. 15 nƣớc có số trẻ mắc viêm phổi cao nhất ................................................ 4
Bảng 1.3. Tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng theo tuổi ở trẻ em..................... 7
Bảng 1.4. Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm phổi ở
trẻ em ........................................................................................................................ 13
Bảng 1.5. Hƣớng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em theo thời gian .......... 23
Bảng 1.6. Một số nghiên cứu liên quan đến viêm phổi ở trẻ em ............................. 24
Bảng 2.1. Phân loại biến số nghiên cứu ................................................................... 28
Bảng 3.1. Phân bố theo giới tính trong mẫu nghiên cứu.......................................... 33

Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu ....................................... 33
Bảng 3.3. Phân loại độ nặng viêm phổi ................................................................... 33
Bảng 3.4. Chủng vi khuẩn phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu ............................ 34
Bảng 3.5. Độ nhạy kháng sinh của vi khuẩn phân lập đƣợc .................................... 35
Bảng 3.6. Tỷ lệ các bệnh đồng mắc ......................................................................... 36
Bảng 3.7. Tỷ lệ các kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu ....................................... 37
Bảng 3.8. Tuần suất các nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng ........................................ 38
Bảng 3.9. Tỷ lệ thay đổi kháng sinh trong điều trị................................................... 39
Bảng 3.10. Các kháng sinh đƣợc thay đổi trong quá trình điều trị .......................... 39
Bảng 3.11. Đƣờng dùng kháng sinh trong điều trị ................................................... 41
Bảng 3.12. Thời gian sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycosid ............................. 41
Bảng 3.13. Thời gian sử dụng kháng sinh theo độ nặng viêm phổi ......................... 41
Bảng 3.14. Thời gian sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ
từ 2 tháng đến 5 tuổi ................................................................................................. 42
Bảng 3.15. Tỷ lệ đáp ứng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo độ nặng viêm phổi
.................................................................................................................................. 42
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh ban đầu ................................. 43
Bảng 3.17. Liên quan giữa độ nặng của viêm phổi, bệnh đồng mắc, tuổi, giới và
hiệu quả kháng sinh ban đầu .................................................................................... 43
Bảng 3.18. Hiệu quả điều trị sau khi đổi kháng sinh lần 1 ...................................... 44
Bảng 3.19. Hiệu quả điều trị sau khi đổi kháng sinh lần 2 ...................................... 44
Bảng 3.20. Kết quả điều trị ...................................................................................... 45
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa độ nặng của viêm phổi, bệnh đồng mắc, tuổi, giới
đối với tuân thủ phác đồ điều trị .............................................................................. 46
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị viêm phổi mức
độ nhẹ ....................................................................................................................... 47
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ điều trị và hiệu quả điều trị viêm
phổi nặng và rất nặng ............................................................................................... 48
Bảng 3.24. Mối liên hệ giữa tuân thủ phác đồ điều trị và hiệu quả điều trị ............. 49
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ vi khuẩn phân lập giữa các nghiên cứu ............................... 52


.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Ngun nhân gây tử vong ở trẻ em dƣới 5 tuổi ......................................... 5
Hình 2.1. Sơ đồ đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị .................................................. 31

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hàng năm có khoảng 3 – 5 triệu trẻ chết vì nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính. Trong đó
viêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong
các bệnh nhiễm khuẩn hiện nay trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam. Theo thống kê
của Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 20% tử vong của trẻ em dƣới 5 tuổi do nhiễm
khuẩn hơ hấp dƣới cấp tính, trong đó 90% là viêm phổi, vi khuẩn vẫn là tác nhân
phổ biến trong viêm phổi ở nƣớc ta [1,2].
Tuyệt đại đa số (99%) tử vong do viêm phổi trẻ em xảy ra tại các nƣớc đang phát
triển. Vì vậy, từ những năm 1980 Tổ chức Y tế thế giới đã xây dựng chƣơng trình
phịng chống nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính ở trẻ em (chƣơng trình ARI) hay cịn gọi
là chƣơng trình phịng chống viêm phổi ở trẻ em [79].
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới năm 2008, Việt Nam là 1 trong 15 quốc gia
có số lƣợng trẻ em mắc bệnh viêm phổi nhiều nhất thế giới, ƣớc tính khoảng 2,9
triệu trƣờng hợp mắc viêm phổi mới mỗi năm và ƣớc tính tần suất viêm phổi là
0,35 đợt/trẻ/năm. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dƣới

5 tuổi tại Việt Nam. Ngay từ năm 1984, ở Việt Nam đã có chƣơng trình phịng
chống viêm phổi ở trẻ em. Việt Nam là quốc gia thứ hai trên thế giới và đầu tiên ở
châu Á có chƣơng trình này. Mục tiêu trƣớc mắt và cơ bản nhất của chƣơng trình là
giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi. Mục tiêu quan trọng và lâu dài là
ngăn ngừa lạm dụng kháng sinh, xây dựng chiến lƣợc điều trị kháng sinh hợp lý
[79].
Sau nhiều năm triển khai, chƣơng trình kiểm soát viêm phổi trẻ em đã đạt đƣợc
mục tiêu trƣớc mắt và cơ bản ở Việt Nam cũng nhƣ trên phạm vi toàn thế giới. Tuy
nhiên, hiện nay các dữ liệu cho thấy viêm phổi vẫn còn là gánh nặng bệnh tật ở trẻ
em trên phạm vi toàn cầu. Theo báo cáo của UNICEF và WHO năm 2016 vẫn có
khoảng 920.136 trƣờng hợp tử vong do viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi trong năm 2015
(chiếm 16% tử vong chung ở trẻ dƣới 5 tuổi), nhiều hơn tử vong của HIV/AIDS,
sốt rét, sởi cộng lại. Ƣớc tính mỗi ngày có khoảng 2.500 trẻ tử vong do viêm phổi

.


.

trên thế giới, nghĩa là cứ 35 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi. Riêng tại Việt
Nam, theo báo cáo chính thức có 4.808 trẻ dƣới 5 tuổi chết do nhiễm khuẩn hơ hấp
cấp tính (hàng đầu là viêm phổi) chiếm 14% tử vong chung ở trẻ dƣới 5 tuổi [80].
Những năm gần đây qua một số báo cáo vẫn thấy rằng bệnh lý hô hấp tăng rất
nhiều và luôn chiếm hàng đầu nhƣ nghiên cứu của Lê Huy Thạch bệnh lý hơ hấp
chiếm 37,4% trong đó viêm phổi chiếm 79,4% [20]; nghiên cứu của Võ Phƣơng
Khanh (2007) bệnh hô hấp chiếm 39,9% [17], nghiên cứu của Trần Đình Thoại
(2006) bệnh lý hơ hấp và viêm phổi tƣơng đƣơng chiếm 27,1% [21].
Viêm phổi là bệnh thƣờng gặp ở trẻ em, là vấn đề quan tâm của gia đình và toàn xã
hội ảnh hƣởng tới sự phát triển thể chất của trẻ, ngày công lao động và tạo nên sự
lo lắng cho cha mẹ của trẻ. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự đã

công bố mô hình bệnh tật trẻ em năm 2001, bệnh hơ hấp chiếm 28,8% và tình hình
10 bệnh có tỷ lệ tử vong cao trong đó viêm phổi chiếm 24,3% [18].
Viêm phổi có thể do nhiều căn nguyên gây nên và việc xác định tác nhân gây bệnh
gặp khó khăn ở một số bệnh viện. Do đó, bác sĩ thƣờng lựa chọn kháng sinh theo
kinh nghiệm, dẫn đến kết quả điều trị chƣa cao, chi phí cao. Trong điều trị viêm
phổi có xu hƣớng sử dụng quá rộng rãi và thƣờng xuyên phối hợp kháng sinh là
nguyên nhân dẫn đến tình trạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng.
Vì vậy việc sử dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân viêm phổi rất quan trọng,
khơng những giúp nhanh chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong mà cịn giảm khả
năng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh. Hiện nay việc xác định tác nhân gây
bệnh, cách dùng kháng sinh và nghiên cứu việc chỉ định kháng sinh hợp lý cũng
nhƣ mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ điều trị và hiệu quả đạt đƣợc trong điều trị
nhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi nói riêng đang là một yêu cầu cấp thiết trong
thực hành lâm sàng đã đƣợc nhiều tác giả quan tâm và còn chƣa thống nhất vì có
nhiều điểm chƣa hợp lý.
Vì vậy đề tài tiến hành nghiên cứu “Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị
viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa
Long An” với các mục tiêu sau:

.


.

1. Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ
2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Long An.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị.

.



.

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƢƠNG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi mắc phải ngồi cộng đồng hoặc trong vịng 48
giờ đầu tiên nằm viện, là nhiễm khuẩn cấp tính (dƣới 14 ngày) gây tổn thƣơng nhu
mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, và
đau ngực... Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi.
Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc
biệt là trẻ dƣới 5 tuổi [3,4,6].

1.1.1. Dịch tễ viêm phổi trẻ em
Theo thống kê của WHO (năm 2000) trung bình mỗi trẻ mắc 0,28 đợt/trẻ/năm [60].
Bảng 1.1. Tỷ lệ mới mắc viêm phổi cộng đồng hàng năm ở trẻ < 5 tuổi theo khu vực trên thế
giới (WHO)

Địa dƣ
Châu Phi
Châu Mỹ
Trung Đơng
Châu Âu
Đơng Nam châu Á
Tây Thái Bình Dƣơng
Các nƣớc đang phát triển
Các nƣớc phát triển

Số trẻ < 5 tuổi
(triệu)
105,62

75,78
69,77
51,96
168,74
133,05
523,31
81,61

Số trẻ mắc /năm
(triệu)
35,13
7,84
19,67
3,03
60,95
29,07
151,76
4,08

Tỷ lệ mới mắc
(Đợt/trẻ/năm)
0,33
0,10
0,28
0,06
0,36
0,22
0,29
0,05


Nhƣ vậy ở các nƣớc đang phát triển có tỷ lệ mắc cao gấp 5 lần các nƣớc phát triển.
Nếu chọn 15 nƣớc có tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm cao nhất thì đứng hàng đầu là
Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan, Việt Nam đứng thứ 9.
Bảng 1.2. 15 nƣớc có số trẻ mắc viêm phổi cao nhất

Tên nƣớc
Ấn Độ
Trung Quốc
Pakistan
Bangladesh
Nigeria
Indonesia
Ethiopia
CHDCND Congo
Việt Nam

Số trẻ mới mắc (triệu)
43,0
21,1
9,8
6,4
6,1
6,0
3,9
3,9
2,9

Tỷ lệ đợt/trẻ/năm
0,37
0,22

0,41
0,41
0,34
0,28
0,35
0,39
0,35

.


.

Philippines
Sudan
Afganistan
Tanzania
Myanma
Brazil

2,7
2,0
2,0
1,9
1,8
1,8

0,27
0,48
0,45

0,33
0,43
0,11

Ƣớc tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em dƣới 5 tuổi trên Thế giới là 0,26 trẻ/1.000
trẻ sơ sinh. Nhƣ vậy hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử vong do viêm phổi (không
kể viêm phổi sơ sinh: ƣớc tính khoảng 300.000 trẻ sơ sinh viêm phổi tử vong hàng
năm) [44].
Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu
mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong
hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em.
Hình 1.1 cho thấy các nguyên nhân tử vong khác nhau của trẻ em dƣới 5 tuổi. Hơn
một nửa các trƣờng hợp tử vong xảy ra trong giai đoạn sơ sinh (trong vòng 28 ngày
tuổi), chủ yếu do sinh non và các dị tật bẩm sinh. Ở nhóm dƣới 7 ngày tuổi và từ 7
đến 27 ngày tuổi, nguyên nhân tử vong chính là biến chứng do sinh non, bệnh
truyền nhiễm và dị tật bẩm sinh; ngồi ra cịn do ngạt và nhiễm trùng [2].

Hình 1.1. Nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em dƣới 5 tuổi

Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nƣớc ta có khoảng 7,9
triệu trẻ dƣới 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng

.


.

38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trƣờng hợp. Nhƣ vậy mỗi năm
có khoảng 4.500 trẻ dƣới 5 tuổi tử vong do viêm phổi [74].


1.1.2. Tác nhân gây viêm phổi trẻ em
Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác. Theo WHO,
các nguyên nhân hay gặp nhất là S. pneumoniae, H. influenzae và Respiratory
synticyal virus. Ở trẻ lớn thƣờng gặp viêm phổi do vi khuẩn khơng điển hình, đại
diện là M. pneumoniae.

1.1.2.1. Vi khuẩn
S. pneumoniae là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dƣới 5 tuổi, là
cầu khuẩn gram dƣơng có vỏ. Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh.
H. influenzae là trực khuẩn gram âm có vỏ hoặc khơng vỏ. Chủng gây bệnh thƣờng
có vỏ đƣợc phân thành 6 type từ a đến f. H. influenzae type b là nguyên nhân chính
gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em. Tại Việt Nam, từ năm 2009 vaccin
phòng H. influenzae type b đã đƣợc đƣa vào chƣơng trình tiêm chủng mở rộng trên
tồn quốc.
M. pneumoniae là vi khuẩn nội bào khơng có vỏ, ngun nhân hàng đầu gây viêm
phổi khơng điển hình, có thể tới 50% trong các tác nhân ở trẻ trên 5 tuổi. Vi khuẩn
này đề kháng tự nhiên với các kháng sinh có cơ chế phá vách nhƣ betalactam,
aminoglycosid... Chúng bị tiêu diệt bởi kháng sinh nhóm macrolid, tetracyclin và
quinolon.
Ngồi ra cịn các vi khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em nhƣ:
tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà, M. cataralis, C. pneumoniae...
Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thƣờng gặp theo lứa tuổi:
- Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn gram âm đƣờng ruột, Listerria
monocytogenes, Chlamydia trachomatis.
- Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, H. influenzae, M. pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm
1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu...

.



.

- Trẻ ≥ 5 tuổi: M. pneumoniae (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân), phế cầu, tụ
cầu…

1.1.2.2. Virus
Những virus thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hơ hấp, sau đó là
các virus cúm A, B, á cúm, Adenovirus, Metapneumovirus. Nhiễm virus đƣờng hô
hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do
virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 - 30%).

1.1.2.3. Ký sinh trùng và nấm
Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma,
Candida spp...
Bảng 1.3. Tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng theo tuổi ở trẻ em [83]

1 – 3 tháng
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Virus
Bordetella pertussis

1 – 12 tháng
Virus
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
Moraxella catarrhalis

1 – 5 tuổi


Trên 5 tuổi

Virus
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumonia

S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumonia

1.1.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết
hợp X - quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [3,4,6,36].

1.1.3.1. Lâm sàng
Theo nghiên cứu của WHO, viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thƣờng có những dấu
hiệu sau:
- Sốt: dấu hiệu thƣờng gặp nhƣng độ đặc hiệu khơng cao vì sốt có thể do nhiều
ngun nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn
trong đó có viêm phổi.
- Ho: dấu hiệu thƣờng gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đƣờng hơ hấp
trong đó có viêm phổi.

.


.


- Thở nhanh: dấu hiệu thƣờng gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ
em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo WHO ngƣỡng thở nhanh
của trẻ em đƣợc quy định nhƣ sau:
+ Đối với trẻ dƣới 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh.
+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.
+ Trẻ từ 1 - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.
- Cần lƣu ý: đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút. Đối
với trẻ dƣới 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở khơng đều, nếu cả 2 lần đếm
mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị.
- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng. Để phát hiện dấu hiệu này
cần nhìn vào phần dƣới lồng ngực (1/3 dƣới) thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở
vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xƣơng sƣờn hoặc vùng trên xƣơng đòn rút lõm thì
chƣa phải rút lõm lồng ngực.
- Ở trẻ dƣới 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chƣa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ
nhỏ lứa tuổi này cịn mềm, khi thở bình thƣờng cũng có thể hơi bị rút lõm. Vì vậy ở
lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị
chẩn đốn.
- Ran ẩm nhỏ hạt: nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên
độ nhạy thấp so với viêm phổi đƣợc xác định bằng hình ảnh X - quang.

1.1.3.2. Hình ảnh X - quang phổi
Chụp X - quang phổi là phƣơng pháp để xác định các tổn thƣơng phổi trong đó có
viêm phổi. Tuy nhiên khơng phải các trƣờng hợp viêm phổi đƣợc chẩn đốn trên
lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thƣơng trên phim X - quang phổi tƣơng ứng và
ngƣợc lại. Vì vậy khơng nhất thiết các trƣờng hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng
cần chụp X - quang phổi mà chỉ chụp X - quang phổi khi cần thiết (trƣờng hợp
viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện).

.



.

Nên chụp X - quang ngực cho bệnh nhi ngoại trú trong trƣờng hợp hạ oxy máu, suy
hô hấp đáng kể, hoặc điều trị kháng sinh thất bại, và cho tất cả bệnh nhân nội trú.
Nên theo dõi X - quang ngực trên bệnh nhi mà tình trạng khơng đƣợc cải thiện
trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi khởi trị kháng sinh và trong các trƣờng hợp viêm
phổi tái phát trên cùng một thùy phổi.

1.1.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
Chỉ định cấy máu khi khơng có cải thiện sau khi khởi trị kháng sinh ban đầu, nhập
viện khi bệnh viêm phổi cộng đồng nhiễm trùng ở mức trung bình hoặc nặng hoặc
có biến chứng, hoặc cấy máu theo dõi cho kết quả dƣơng tính với S. aureus.
Nếu có chỉ định, có thể thực hiện các xét nghiệm nhuộm Gram và cấy đàm, xét
nghiệm virus hô hấp, và Mycoplasma pneumoniae.
Nên xét nghiệm công thức máu trong trƣờng hợp viêm phổi nặng.
Không nên dùng các chất phản ứng trong pha cấp tính (tốc độ lắng máu, protein C
phản ứng, nồng độ procalcitonin huyết thanh) để phân biệt nguyên nhân virus hay
vi khuẩn, nhƣng có thể có ích trong trƣờng hợp bệnh nghiêm trọng.
Theo dõi oxy mao mạch đƣợc chỉ định cho mọi bệnh nhi bị viêm phổi và nghi hạ
oxy máu.
Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí - phế quản qua ống nội
khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ; xét
nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, ngun nhân gây viêm phổi khơng điển hình
nhƣ M. pneumoniae, Chlamydia...
Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thƣờng
tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thƣờng nếu do virus hoặc vi khuẩn khơng
điển hình.

.



.

0

1.1.4. Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ
1.1.4.1. Khơng viêm phổi (ho, cảm lạnh)
- Trẻ có các dấu hiệu sau:
+ Ho
+ Chảy mũi
+ Ngạt mũi
+ Sốt hoặc không
- Và khơng có các dấu hiệu sau:
+ Thở nhanh
+ Rút lõm lồng ngực
+ Thở rít khi nằm yên
+ Và các dấu hiệu nguy hiểm khác

1.1.4.2. Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)
- Trẻ có các triệu chứng:
+ Ho hoặc khó thở nhẹ
+ Sốt
+ Thở nhanh
+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc khơng
- Khơng có các triệu chứng của viêm phổi nặng nhƣ:
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Thở rên: ở trẻ dƣới 2 tháng tuổi
+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác


.


.

Lƣu ý: Đối với trẻ nhỏ dƣới 2 tháng tuổi tất cả các trƣờng hợp viêm phổi ở lứa tuổi
này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi.

1.1.4.3. Viêm phổi nặng
- Trẻ có các dấu hiệu:
+ Ho
+Thở nhanh hoặc khó thở
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Thở rên (trẻ dƣới 2 tháng tuổi)
+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ
+ Có ran ẩm hoặc khơng
+ X - quang phổi có thể thấy tổn thƣơng hoặc khơng
+ Khơng có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (tím tái nặng, suy hơ
hấp nặng, khơng uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hơn mê...).

1.1.4.4. Viêm phổi rất nặng
- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng.
- Có thêm một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:
+ Tím tái nặng
+ Khơng uống đƣợc
+ Ngủ li bì khó đánh thức
+ Thở rít khi nằm n
+ Co giật hoặc hơn mê

+ Tình trạng suy dinh dƣỡng nặng

.


.

2

Cần theo dõi thƣờng xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran
ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi... Và chụp X
quang phổi để phát hiện các tổn thƣơng nặng của viêm phổi và biến chứng nhƣ tràn
dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi... để điều trị kịp thời.

1.2. ĐIỀU TRỊ
Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh, sau đó là các điều trị
hỗ trợ khác.

1.2.1. Vì sao phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi
Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm
phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh khơng có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế
rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với
vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X - quang hay các xét nghiệm khác.
Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ đƣợc viêm phổi do vi
khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các
trƣờng hợp viêm phổi ở trẻ em [80].

1.2.2. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tƣởng nhất là dựa vào kết quả
nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên

trong thực tế khó thực hiện vì:
- Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc
biệt là tại cộng đồng.
- Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp, nhất là
những trƣờng hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu.
Vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc
điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng nhƣ
tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp để có quyết
định thích hợp.

.


.

3

- Theo tuổi và nguyên nhân: trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là S.
pneumoniae và H. influenzae.
- Theo tình trạng miễn dịch: trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc
biệt là trẻ bị HIV - AIDS thƣờng bị viêm phổi do ký sinh trùng nhƣ Pneumocystis
carini, Toxoplasma, do nấm nhƣ Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus
nhƣ Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn nhƣ S. aureus, các vi
khuẩn Gram âm và Legionella spp.
- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: các trƣờng hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy
hơ hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, khơng uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hơn
mê hoặc tình trạng suy dinh dƣỡng nặng)... thƣờng là do các vi khuẩn Gram âm
hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H. influenzae.
- Theo mức độ kháng thuốc, theo mức độ đề kháng kháng sinh tùy theo từng địa
phƣơng, từng vùng.

Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các
vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhƣng trong thực tế lâm sàng nghiên
cứu y học chứng cứ thì một số kháng sinh nhƣ penicilin, ampicilin, gentamicin và
chloramphenicol...vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng, kể cả co trimoxazol (1,4). Vì vậy cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng
sinh phù hợp.
Bảng 1.4. Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em

Kháng sinh
Penicilin
Ampicilin
Cephalothin
Cefuroxime
Erythromycin
Cefotaxim
Gentamicin
Cotrimoxazol
Chloramphenicol

S. pneumoniae (%)
8,4%
0
14,5
64,6
0
62,9
31,9

H. influenzae (%)
84,6
64,3

50,0
13,2
2,6
35,1
88,6
73,2

M. catarrhalis
24,2
6,8
1,7
17,3
4,9
8,3
65,8
65,8

1.2.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em
Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

.


.

4

Việc chọn lựa kháng sinh dựa trên tác nhân gây bệnh đƣợc xác định, hoặc theo kinh
nghiệm. Tuy nhiên, khoảng 40 - 60% viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi không xác định
đƣợc tác nhân gây bệnh dù thực hiện nhiều xét nghiệm chẩn đoán (cấy máu, chọc

phổi, LBA, test ELISA,…). Mặc dù với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán vi
sinh nhƣ hiện nay, nhất là việc áp dụng kỹ thuật PCR, đã cho phép tăng tỷ lệ các
trƣờng hợp xác định đƣợc tác nhân vi sinh gây bệnh, có thể tới trên 80% [31],
nhƣng các hƣớng dẫn điều trị hiện nay đều thống nhất cần tiếp tục điều trị theo
kinh nghiệm [36,37]. Đây là nhận định có nhiều tính thực tế và dựa trên nhiều bằng
chứng từ các nghiên cứu lâm sàng. Do đó, việc điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ
em đa số dựa vào điều trị theo kinh nghiệm.
Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
Tuổi bệnh nhân: yếu tố tốt nhất để dự đốn ngun nhân gây viêm phổi.
Tình trạng miễn dịch.
Theo mức độ nặng của bệnh.
Tính hiệu quả của kháng sinh.
Độ nặng của viêm phổi.
Cơ địa bệnh nhân

.

Sử dụng kháng sinh phổ rộng hay phổ hẹp để điều trị
Để hạn chế phát sinh vi khuẩn kháng thuốc, các hƣớng dẫn điều trị hiện nay
khuyến cáo nên chọn lựa kháng sinh phổ hẹp hơn là phổ rộng nhƣ trƣớc đây. Tuy
vậy, trên thực tế đa số trẻ viêm phổi cộng đồng đƣợc điều trị bằng kháng sinh phổ
rộng dù có bằng chứng là kháng sinh phổ hẹp hiệu quả tƣơng đƣơng kháng sinh
phổ rộng nhƣng ít có tác dụng phụ và ít có nguy cơ dẫn đến tình trạng vi khuẩn
kháng thuốc hơn [3,4,36,37].
Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm trên 492 trẻ em từ 2 tháng đến 18 tuổi mắc
viêm phổi cộng đồng ở 4 bệnh viện năm 2010. Trong 492 bệnh nhân, 52% điều trị
với kháng sinh phổ hẹp và 48% nhận kháng sinh phổ rộng. Ở nhóm sử dụng kháng

.