.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÊ QUANG THỤY

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT
NGUYÊN PHÁT BẰNG GHÉP
KẾT MẠC RÌA TỰ THÂN PHÍA
DƯỚI NHÃN CẦU

LUẬN VĂN CHUN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

LÊ QUANG THỤY

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT
NGUYÊN PHÁT BẰNG GHÉP
KẾT MẠC RÌA TỰ THÂN PHÍA
DƯỚI NHÃN CẦU
CHUN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 56 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN HỮU CHỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Quang Thụy, học viên chuyên khoa 2, khóa 2017-2019,
chuyên ngành Nhãn khoa, trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh,
xin cam đoan:
Đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, dưới sự hướng dẫn của
Thầy PGS.TS. Nguyễn Hữu Chức.
Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hồn tồn chính xác, trung

thực và khách quan; đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.

Tác giả

Lê Quang Thụy

.


.

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………..1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………4
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.….…………………………………..5
1.1 Sơ lược về giải phẫu kết mạc………………………….………………...5
1.2 Đại cương về mộng thịt………...……………………….……………….6
1.2.1 Định nghĩa mộng thịt………...…………………….………………..6

1.2.2 Dịch tễ học mộng thịt……………………...……….……………….6
1.2.3 Sinh bệnh học mộng thịt…………..……………….….…………….6
1.2.3.1 Thuyết tia cực tím……………..…………….………………..7
1.2.3.2 Thuyết về sự rối loạn tế bào gốc vùng rìa……...…...…..…….7
1.2.3.3 Thuyết về sự kích thích viêm nhiễm và khơ mắt tại chỗ……..8
1.2.4 Đặc điểm về giải phẫu học mộng thịt………………………………9
1.2.4.1 Đặc điểm chính của mộng thịt nguyên phát…….…………….9
1.2.4.2 Đặc điểm khác của mộng thịt nguyên phát………………….10
1.2.5 Chẩn đoán phân loại mộng thịt……………………….……………10
1.2.5.1 Theo tính chất tái phát………………..………….….……….10
1.2.5.2 Theo định khu……………………...……………….………..10

.


.

1.2.5.3 Theo mức độ xâm lấn……………...……………….………..11
1.2.5.4 Theo hình thái………………...…………………….………..12
1.2.6 Triệu chứng học mộng thịt….………...………………….………..13
1.2.6.1 Triệu chứng cơ năng….………………...…………….……...13
1.2.6.2 Triệu chứng thực thể…….…………...……………….……..13
1.2.7 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt mộng thịt.…….….….14
1.2.7.1 Chẩn đoán xác định……………...…………………….….…14
1.2.7.2 Chẩn đoán phân biệt……………...…………………….……14
1.2.8 Các yếu tố nguy cơ tái phát và phòng bệnh mộng thịt……….……18
1.2.8.1 Các yếu tố nguy cơ tái phát….………………..…….….……18
1.2.8.2 Phòng bệnh mộng thịt……….…………...……………….…18
1.3 Phương pháp điều trị mộng thịt bằng nội khoa…..……………….…19
1.4 Phương pháp điều trị mộng thịt bằng ngoại khoa……..……..……...19

1.4.1 Kỹ thuật di chuyển đầu mộng……………………………………...19
1.4.2 Kỹ thuật cắt mộng thịt đơn thuần………………………………….19
1.4.3 Cắt mộng thịt kết hợp vạt kết mạc có chân………………….…….20
1.4.4 Ghép giác mạc phiến………………………………………….…...21
1.4.5 Ghép tế bào gốc vùng rìa từ ni cấy sinh học đơn dịng…..……..21
1.4.6 Ghép kết mạc rời của chính thân mộng……………….…………...21
1.4.7 Ghép kết mạc tự thân………………………………….…………...21
1.4.7.1 Kỹ thuật cắt và ghép kết mạc rìa truyền thống…..…………..21
1.4.7.2 Kỹ thuật “cắt và dán”………………………….…………….22
1.4.7.3 Kỹ thuật cắt rộng mộng thịt, ghép kết mạc mảnh rộng hay còn
gọi là kỹ thuật P.E.R.F.E.C.T……………………………….……….…..23
1.4.8. Ghép màng ối…………………………………………….…….…24
1.5 Phương pháp điều trị mộng thịt phối hợp……………………..……..24
1.6 Tổng quan những nghiên cứu trong nước và trên thế giới…..….…...25

.


.

1.6.1 Điều trị mộng thịt bằng phẫu thuật ghép kết mạc tự phân phía dưới
nhãn cầu tại việt Nam………………………………………………………..25
1.6.1.1 Ghép kết mạc tự thân phía dưới nhãn cầu….………….…………..25
1.6.1.2 Điều trị mộng thịt tại việt nam……………………….……………25

1.6.2 Điều trị mộng thịt bằng phẫu thuật ghép kết mạc tự phân phía dưới
nhãn cầu trên thế giới………………………………………………………..28
1.6.2.1 Nghiên cứu của Kim năm 1998……………………….……..28
1.6.2.2 Nghiên cứu của Wong năm 2000………………….………...28
1.6.2.3 Nghiên cứu của Syam năm 2003…………………………….28

1.6.2.4 Nghiên cứu của Massaoutis năm 2006………………..……..28
1.6.2.5 Nghiên cứu của Kawano năm 2011………..…………….….29
1.6.2.6 Nghiên cứu của Celeva năm 2011……………..…………….30
1.6.2.7 Nghiên cứu của Shrestha năm 2012………………..………..30
1.6.2.8 Nghiên cứu của Yeung năm 2013…………………….……..30
1.6.2.9 Nghiên cứu của Chen năm 2015…………………..………...31
1.6.2.10 Nghiên cứu của Othman năm 2015…………...…..…….….31
1.7.3 Ưu và nhược điểm của phương pháp điều trị mộng thịt bằng phẫu
thuật ghép kết mạc tự phân phía dưới nhãn cầu……………………….…….32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………..33
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………...……………..…………33
2.1.1. Dân số mục tiêu……………...……………………………………33
2.1.2. Dân số mẫu…………...………………………………………..….33
2.1.3.Tiêu chuẩn chọn bệnh……………………...………………………33
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ………………………..……………………….33
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………..………………..………….……..34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………...…………………….…………….34
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu………………..……………………..……….34

.


.

2.2.3. Phương pháp chọn mẫu……………...………………………..…..34
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu……………..……………………..….…..35
2.2.4.1. Phương tiện khám bệnh……………………………………..35
2.2.4.2. Phương tiện phẫu thuật……………………………………...35
2.2.4.3. Thuốc dùng trong phẫu thuật……………………………….35
2.2.4.4. Thuốc dùng sau phẫu thuật………..………………….……..35

2.2.5. Quy trình nghiên cứu……………..………………………….…....35
2.2.5.1. Tóm tắt quy trình nghiên cứu ………………...…………….35
2.2.5.2. Khám trước phẫu thuật…………..……………………..…...37
2.2.5.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật………..…....37
2.2.5.4. Chuẩn bị trước phẫu thuật…………..……………………....37
2.2.5.5. Kỹ thuật phẫu thuật…………..……………….…………….38
2.2.5.6. Hướng dẫn dùng thuốc sau phẫu thuật………..…………….41
2.2.5.7. Theo dõi trước, trong và sau phẫu thuật……...……….…….41
2.2.6. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá……...…….…42
2.2.6.1. Các biến số nền………...…………………………………...42
2.2.6.2. Các biến số khảo sát…..…………………………………….44
2.3. Thu thập và xử lý số liệu…………...………………………………….47
2.3.1. Thu thập số liệu………………...………………..………………..47
2.3.1.1. Thu thập số liệu trước phẫu thuật………...…………...…….47
2.3.1.2. Thu thập số liệu trong phẫu thuật………...…………………47
2.3.1. 3. Thu thập số liệu sau phẫu thuật………..………..….………48
2.3.2. Xử lý số liệu…………...………………………………………….48
2.3.2.1. Mã hóa nhập số liệu…………...………………………..…..48
2.3.2.2. Lựa chọn và thực hiện phép kiểm thống kê………...………48
2.3.2.3. Lưu kết quả và sao chép kết quả………...………………….49
2.4. Đạo đức nghiên cứu………...…………………………………….……49

.


.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………50
3.1. Kết quả đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu...………………..50
3.1.1. Đặc đểm dịch tễ mẫu nghiên cứu…………….…………………...50

3.1.2. So sánh đặc điểm dịch tễ 2 lô nghiên cứu…………………...……52
3.1.2. 1. So sánh đặc điểm về tuổi…...………………………………52
3.1.2.2. So sánh đặc đểm về giới tính……………...………………...52
3.1.2.3. So sánh đặc đểm về khu vực cư trú………..………………..53
3.1.2.4. So sánh đặc đểm về nghề nghiệp và môi trường làm việc.…53
3.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu……………………………..53
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu……………….…..…...…….53
3.2.1.1. Đặc điểm về mộng thịt……………………………...………..53
3.2.1.2. Đặc điểm về chức năng…………………………...………….54
3.2.2. So sánh đặc điểm lâm sàng 2 lô nghiên cứu………………………55
3.2.2.1. So sánh đặc điểm về mộng thịt của 2 lô….…………………55
3.2.2. 2. So sánh đặc điểm về chức năng của 2 lô……………..…….56
3.2.3. Các yếu tố liên quan đến phân độ mộng thịt….…………………..56
3.2.3.1. Liên quan giữa phân độ mộng thịt và thị lực trước phẫu
thuật……………………………………………………………….……..56
3.2.3.2. Liên quan giữa phân độ mộng thịt và giới tính……………..57
3.2.3.3. Mối liên quan giữa phân độ mộng thịt và công việc………..57
3.3. Kết quả về chức năng………………...………..………………………58
3.3.1. Kết quả về thị lực…………………………………..…………58
3.3.2. Kết quả về nhãn áp…………………………………..………..59
3.4. Kết quả về cấu trúc giải phẫu………………………………………....60
3.4.1. Thời gian biểu mơ hóa hồn tồn vùng giác mạc bị mộng thịt...…60
3.4.2. Tỉ lệ tái phát……………………………………………………….60
3.4.3. Sự phục hồi giải phẫu tại vùng giác mạc bị mộng thịt………...….61

.


.


3.4.4. Mức độ thẩm mỹ tại vùng ghép kết mạc……….….………….…..62
3.5. Kết quả đánh giá mức độ an toàn của phẫu thuật…..………………63
3.5.1. Tai biến trong lúc phẫu thuật……………………………………...63
3.5.2. Biến chứng hậu phẫu……………………………………….……..63
3.5.3. Biến chứng muộn sau phẫu thuật…………………………………63
3.6. Khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả phẫu thuật…….64
3.6.1. Khảo sát các mối liên quan đến sự phục hồi giải phẫu giác mạc…64
3.6.2. Khảo sát các mối liên quan đến thẩm mỹ vùng ghép……………..65
3.6.3. Khảo sát các mối liên quan đến sự tái phát mộng thịt………….…66
3.6.4. Khảo sát kết quả về thời gian phẫu thuật…………………………67
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………….……………68
4.1.Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu……………...68
4.1.1. Tuổi…………………………………………………….…………68
4.1.2. Giới tính……………………..…….………………………………69
4.1.3. Khu vực cư trú……………………….……………………………70
4.1.4. Mơi trường làm việc…………………………………………..…..71
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu………………..71
4.2.1. Phân độ mộng thịt…………………………………………………71
4.2.2. Hình thái mộng……………………………………………………71
4.3. Bàn luận hiệu quả về mặt chức năng…………………………….…...73
4.3.1. Cải thiện về thị lực………………………………………..………73
4.4.3. Nhãn áp sau phẫu thuật……………………………………...……73
4.4. Bàn luận hiệu quả về cấu trúc giải phẫu……………………………..74
4.4.1. Thời gian biểu mơ hóa giác mạc hồn tồn………………….……74
4.4.2. Tỉ lệ tái phát……………………………………………………….74
4.4.3. Bàn luận về phục hồi sự trong suốt giải phẫu giác mạc ở vùng cắt
bỏ mộng thịt……………………………………………………………..…..80

.



.

4.4.4. Bàn luận về mức độ thẩm mỹ tại vùng ghép kết mạc…………….80
4.5. Bàn luận về thời gian và mức độ an toàn của phẫu thuật………..…83
4.5.1. Thời gian phẫu thuật………………………………………....……83
4.5.2. Mức độ an toàn của phẫu thuật………………...…………..……..83
4.6. Bàn luận về phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân mảnh ghép
được lấy từ phía dưới nhãn cầu…………………….………………..……87
KẾT LUẬN………………………………………………..…..……………91
KIẾN NGHỊ……………………………………………………..………….92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

GM


: Giác mạc

KM

: Kết mạc

NA

: Nhãn áp

NP

: Nguyên phát

TL

: Thị lực

TP

: Tái phát

Tr

: Trang

TP.HCM : Thành phố Hồ Chí Minh

.



.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
5 FU

: 5-flourouracil

AMG

: Amniotic Membrane Graft

Anti-VEGF

: Anti-vascular endothelial growth factor

CAG

: Conjunctival Autograft

CI

: Confidence Interval

CLAG

: Conjunctival Limbal Autograft

CRA


: Conjunctival Rotation Autograft

ECP

: Electrocautery pen

ICA

: Inferior conjunctival autografting

ICD-9-CM

: International Classification of Diseases, Ninth Revision,
Clinical Modification

ICTF

: Inferior conjunctival transposition flap

Ig E, IgG

: Immunoglobulin E, Immunoglobulin G

ILCAT

: Inferior limbal-conjunctival autograft

MMC

: Mitomycin C


OR

: Odds Ratio

P.E.R.F.E.C.T : Pterygium Extended Removal Followed by Extended
Conjunctival Transplant
PESC

: Pterygium excision with complete suture of conjunctiva

PP

: Page

SCA

: Superior conjunctival autografting

SLCAT

: Superior limbal-conjunctival autograft

SLCATIC

: Separate limbal-conjunctival autograft transplantation using
the inferior conjunctiva
: Statistical Product and Services Solutions

SPSS


.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá thị lực theo ICD9-CM……….………...…..43
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu……..……….…………….50
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi của 2 lô.………………………………………..52
Bảng 3.3. Đặc điểm về giới tính của 2 lơ.…………………….……………..52
Bảng 3.4. Đặc điểm về nơi cư trú của 2 lô.…………………...……………..53
Bảng 3.5. Đặc điểm về môi trường làm việc của 2 lô.…….….……………..53
Bảng 3.6. Đặc điểm mộng thịt của mẫu nghiên cứu…….….….……………53
Bảng 3.7. So sánh đặc điểm mộng thịt của 2 lô .……………………………55
Bảng 3.8. Đặc điểm chức năng của 2 lô……………………………………..56
Bảng 3.9. Liên quan phân độ mộng thịt và thị lực trước phẫu thuật……..…56
Bảng 3.10. Liên quan phân độ mộng thịt và giới tính………………………57
Bảng 3.11. Liên quan phân độ mộng thịt và công việc….…….……………57
Bảng 3.12. Thị lực trung bình trước và sau mổ…………….….……………58
Bảng 3.13. Nhãn áp trung bình trước và sau mổ……………………………59
Bảng 3.14. Thời gian biểu mơ hóa hồn tồn vùng giác mạc bị mộng thịt…60
Bảng 3.15. Tỉ lệ tái phát mộng thịt…………………………………….……60
Bảng 3.16. Sự phục hồi giải phẫu vùng giác mạc bị mộng thịt….….………61
Bảng 3.17. Mức độ thẩm mỹ vùng ghép kết mạc…….……..………………62
Bảng 3.18. Biến chứng trong thời gian hậu phẫu…………………………...63
Bảng 3.19. Biến chứng muộn sau phẫu thuật…………………….………....63
Bảng 3.20. Các yếu tố liên quan đến sự phục hồi giải phẫu vùng giác mạc bị
mộng thịt…………………………………………………………………….64
Bảng 3.21. Các yếu tố liên quan đến thẩm mỹ vùng ghép kết mạc…….…..65

Bảng 3.22. Các yếu tố liên quan đến sự tái phát mộng thịt…………………66
Bảng 3.23. Thời gian phẫu thuật hoàn thành 1 ca mộng thịt………..………67

.


.

Bảng 4.1. Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất và tỉ lệ mắc bệnh mộng thịt trong
các nghiên cứu……………………………………………………………..69
Bảng 4.2. Tần suất mắc bệnh mộng thịt theo giới tính trong các nghiên
cứu………………………………………………………….….……………69
Bảng 4.3. Phân bố hình thái mộng thịt trong các nghiên cứu………………71
Bảng 4.4. Tỉ lệ tái phát mộng thịt trong các nghiên cứu trong nước….……75
Bảng 4.5. Tỉ lệ tái phát mộng thịt trong các nghiên cứu nước ngoài…….….76
Bảng 4.6. Tỉ lệ tái phát mộng thịt trong phẫu thuật ghép kết mạc tự thân phía
dưới nhãn cầu trong các nghiên cứu…………………………………………78
Bảng 4.7. Tỉ lệ đạt thẩm mỹ trong các nghiên cứu….……………………..82
Bảng 4.8. Tỉ lệ biến chứng hậu phẫu trong các nghiên cứu…………..…….85
Bảng 4.9. Tỉ lệ biến chứng muộn sau mổ trong các nghiên cứu…………..86

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố tuổi của bệnh nhân…………………………51
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân……………..…51
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm phân bố thị lực trước phẫu thuật…….…….………..54

Biểu đồ 3.4. Đặc điểm phân bố nhãn áp trước phẫu thuật……..…………....55
Biểu đồ 3.5. Biến đổi thị lực trước phẫu thuật……….…………….………..58
Biểu đồ 3.6. Biến đổi nhãn áp trước phẫu thuật……………………………..59

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu học mộng thịt….………..…………….…………..…….9
Hình 1.2. Mộng thịt độ 1………….………….………….….………………11
Hình 1.3. Mộng thịt độ 2…….……………….………….….………………12
Hình 1.4. Mộng thịt độ 3………..…………….……….…….……………...12
Hình 1.5- Mộng thịt nguyên phát……..……….…….………...……………14
Hình 1.6. Mộng thịt tái phát……...…….……….….………….……………14
Hình 1.7. Mộng mỡ…………...………………….…………………………15
Hình 1.8. Mộng giả…………...………………….…….……………………15
Hình 1.9. U dạng bì………….……………..…….…….……………………16
Hình 1.10. U nhú……………………………………..……………………..16
Hình 1.11. U lympho……………………………….….……………………16
Hình 1.12. U biểu mơ Bowen…………………….…………………………17
Hình 1.13. Ung thư tế bào vảy ở vùng rìa……….….………………………17
Hình 1.14. Viêm thượng củng mạc……….…………………………………17
Hình 1.15. Viêm kết mạc bọng nước nhỏ……...……………………………18
Hình 1.16. Kỹ thuật phân mảnh ghép kết mạc ………..……………………29
Hình 2.1. Thì cắt mộng thịt……….…………………………………………39
Hình 2.2. Thì cắt mảnh ghép kết mạc rìa phía dưới nhãn cầu………………40
Hình 2.3. Thì khâu cố định mảnh ghép kết mạc…………………….………40
Hình 2.4. Phân loại mộng thịt tái phát……..………………………………..45

Hình 3.1. Kết quả phẫu thuật thành công 1 trường hợp trong nghiên cứu.…61
Hình 3.2- Kết quả đạt yêu cầu thẩm mỹ vùng ghép sau mổ………………...62
Hình 4.1- Kết quả đạt yêu cầu thẩm mỹ vùng ghép sau kỹ thuật
P.E.R.F.E.C.T ……………………………………………………………….82

.


.1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mộng thịt là bệnh thối hóa bề mặt nhãn cầu phổ biến, đặc trưng bởi
màng sợi mạch hình cánh bướm phát triển từ kết mạc nhãn cầu, thường ở hai
góc mắt, xâm lấn vào trong giác mạc; có liên quan với tiếp xúc tia cực tím,
gió, bụi và nhiệt [24]; gây ra tình trạng mất ổn định màng phim nước mắt,
cộm xốn, đỏ mắt; ảnh hưởng đến thị lực và thẩm mỹ.
Phương pháp chính điều trị mộng thịt là phẫu thuật cắt mộng thịt. Bất
kỳ điều trị nội khoa nào đều là điều trị triệu chứng, thường ở giai đoạn sớm
của bệnh [68].
Điều trị phẫu thuật mộng thịt chủ yếu trực tiếp hướng tới cắt mộng,
phòng ngừa tái phát, hồi phục lại sự nguyên vẹn cấu trúc giải phẫu bề mặt
nhãn cầu [61]. Chỉ định phẫu thuật chủ yếu là khi mộng thịt gây giảm thị lực
do xâm lấn gần trục thị giác, đe dọa trục thị giác hoặc giảm thị lực do loạn thị;
Chỉ định phẫu thuật thứ yếu là khi mộng thịt gây hạn chế vận nhãn, hoặc xuất
hiện khơng điển hình chẳng hạn như loạn sản; Chỉ định cịn nhiều tranh cãi
như lí do thẩm mỹ hoặc triệu chứng cộm xốn ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao
động [88]. Tuy nhiên, sau phẫu thuật biến chứng quan trọng nhất là khả năng
tái phát xảy ra tùy theo kỹ thuật thực hiện. Đây là một thách thức đối với phẫu
thuật viên và ảnh hưởng đến chất lượng thị giác, thẩm mỹ của bệnh nhân [68].
Có nhiều kỹ thuật phẫu thuật khác nhau được sử dụng để phòng ngừa

tái phát mộng thịt như: cắt mộng thịt, vùi đầu mộng phối hợp xạ trị beta, cắt
mộng ghép kết mạc xoay [5], cắt mộng - xoay vạt kết mạc kết hợp áp
Mitomycin-C [16], ghép kết mạc tự thân [2], [12], ghép kết mạc rìa tự thân
[4], ghép kết mạc rời của chính thân mộng [17], ghép kết mạc tự thân kèm áp
thuốc chống chuyển hóa 5-flourouracil hoặc Mitomycin C [14], ghép kết mạc
tự thân vạt rộng [1], [8], ghép kết mạc rời tự thân kèm nhỏ Cyclosporin A sau

.


.2

phẫu thuật [10], ghép kết mạc tự thân cố định mảnh ghép bằng keo fibrin
[18], ghép màng ối [3], [11], [19].
Năm 1985, Kenyon [52] giới thiệu ghép kết mạc tự thân như một kỹ
thuật để điều trị mộng tái phát hoặc mộng tiến triển. Ghép kết mạc tự thân là
cấy ghép kết mạc sau khi cắt mộng thịt, lợi thế của việc tái thiết lập cấu trúc
của vùng rìa. Vùng rìa phục vụ như một cơ quan sinh sản cho tế bào gốc biểu
mô giác mạc, tạo điều kiện giác mạc chữa lành biểu mô. Đa số nghiên cứu đã
chỉ ra rằng ghép kết mạc tự thân có tỉ lệ tái phát thấp và khẳng định rằng cắt
mộng thịt ghép kết mạc tự thân vẫn là phương pháp ưu việt nhất để điều trị
mộng thịt. Tuy nhiên, trong tất cả các nghiên cứu này, mảnh ghép được lấy từ
kết mạc phía trên nhãn cầu [1], [2], [4], [5], [8], [12], [17].
Ghép kết mạc rìa tự thân phối hợp với áp thuốc chống chuyển hóa
Mitomycin C hoặc 5-flourouracil trong lúc phẫu thuật và dùng thuốc
Cyclosporin A, kháng yếu tố phát triển nội mạch (anti-VEGF) sau phẫu thuật
cho kết quả thành công cao, tỉ lệ tái phát thấp.
Vị trí lấy mảnh ghép đến nay thường được sử dụng là lấy tại vùng rìa
hướng 12 giờ (kết mạc phía trên nhãn cầu), vì nhiều lý do như kết mạc ở cùng
đồ trên nhiều hơn, bờ mi trên che phủ vùng rìa tốt, thuận tiện trong lúc phẫu

thuật hoặc đơn thuần do vị trí phẫu thuật viên ngồi mổ ở phía trên. Song một
số phẫu thuật viên lại cho rằng lấy mảnh ghép ở phía dưới hướng 6 giờ (kết
mạc phía dưới nhãn cầu) sẽ khắc phục được một số bất lợi như khi bệnh nhân
có chỉ định phẫu thuật cắt bè củng mạc hoặc đã làm phẫu thuật này và một số
trường hợp khơng thể lấy kết mạc phía trên như có dính cùng đồ, sẹo kết mạc.
Trong khi những yếu tố khác của mảnh ghép không khác biệt so với mảnh
ghép lấy tại phía trên [24], [41], [46], [73], [75], [81].
Tại Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Mắt Trung Ương 1996, tỉ lệ
người mắc bệnh mộng thịt ở Việt Nam là 5,24 % trong tổng số dân điều tra và

.


.3

hay gặp trên cộng đồng dân cư làm nông nghiệp, nghề biển, nghề muối. Có
nhiều nghiên cứu áp dụng các kỹ thuật khác nhau trên thế giới hoặc có cải
tiến để hạn chế khả năng tái phát sau phẫu thuật tới mức thấp nhất như 0%
ghép kết mạc tự thân vạt rộng [8], 2,24% ghép màng ối [3], 3,1% ghép kết
mạc tự thân [12], 3,3% ghép kết mạc tự thân + keo Fibrin [18], 4,5% ghép kết
mạc rời của chính thân mộng [17], 6,1% ghép kết mạc rìa + Mitomycin C và
6,8% phủ vạt kết mạc + Mitomycin C [14], 12,04% ghép kết mạc rời +
Cyclosporin A [10]. Song đến nay, chưa có đề tài nào đặt vấn đề vị trí lấy
mảnh ghép kết mạc sao cho thuận lợi, khắc phục những nhược điểm có thể
gây ra.
So với mảnh ghép kết mạc được lấy từ phía trên nhãn cầu, mảnh ghép
phía dưới có một số ưu điểm như cảm giác dị vật, chảy nước mắt, đau có thấp
hơn [75]. Ngồi ra do cùng đồ dưới là nơi tập trung các chất lắng đọng của bề
mặt nhãn cầu, trong đó có cả thuốc nhỏ mắt, và khả năng cọ xát với mặt sau
mi mắt trong phản xạ chớp mắt ít hơn nên khả năng hồi phục vùng khuyết ở

vị trí lấy mảnh ghép xảy ra dễ dàng hơn.
Tuy nhiên, mảnh ghép phía dưới cịn có những nhược điểm cần lưu ý
như kích thước lấy được tối đa nhỏ hơn, khó khăn trong thao tác kỹ thuật và
bệnh nhân khó duy trì vị trí liếc mắt lên trong lúc phẫu thuật. Ngồi ra cịn có
khả năng dính mi cầu sau mổ ở vị trí lấy mảnh ghép. Đặc biệt là hay gặp sẹo
kết mạc ở vị trí lấy mảnh ghép [24], [73].

.


.4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Vì vậy, đề tài “Đánh giá lâm sàng và kết quả điều trị mộng thịt
nguyên phát bằng ghép kết mạc rìa tự thân phía dưới nhãn cầu” được
chọn làm nghiên cứu với mục tiêu như sau:
Mục tiêu tổng quát:
1) Phân tích đặc điểm lâm sàng của mộng thịt trên nhóm nghiên cứu.
2) Đánh giá hiệu quả về lâm sàng, giải phẫu, chức năng thị giác và mức độ an
toàn của phương pháp phẫu thuật mộng thịt với mảnh ghép kết mạc rìa
dưới tự thân
Mục tiêu chuyên biệt:
1) Phân tích đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của mộng thịt trong nhóm nghiên cứu
2) Khảo sát sự thay đổi về thị lực, nhãn áp của mắt bị mộng thịt và các yếu tố
liên quan đến phân độ mộng thịt.
3) Xác định thời gian liền biểu mô giác mạc vùng bị mộng thịt và thời gian
hoàn thành một ca phẫu thuật của phương pháp phẫu thuật mộng thịt với
mảnh ghép kết mạc rìa dưới tự thân
4) Đánh giá sự phục hồi giải phẫu giác mạc vùng bị mộng thịt, mức độ thẩm
mỹ vùng ghép kết mạc, mức độ an toàn và các yếu tố nguy cơ liên quan

đến hiệu quả của phương pháp phẫu thuật mộng thịt với mảnh ghép kết
mạc rìa dưới tự thân

.


.5

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KẾT MẠC
Kết mạc là một màng che phủ mặt trong của mi, tạo ra các cùng đồ và
che phủ phần trước của nhãn cầu đến vùng rìa giác mạc. Có thể chia kết mạc
thành bốn phần: kết mạc mi mắt, kết mạc túi cùng, kết mạc nhãn cầu, nếp bán
nguyệt và cục lệ [56]. Tổng diện tích bề mặt của kết mạc và giác mạc trung
bình ở người lớn khoảng 16 cm2 mỗi mắt. Ở người lớn chiều dài từ rìa đến
cùng đồ trên trung bình khoảng 13-16 mm. Cùng đồ dưới điển hình là 10-12
mm và giảm dần với tuổi tác. Ở phía thái dương, kết mạc nhãn cầu trải dài
hơn 12 mm từ rìa và bị ẩn đáng kể bởi góc ngồi. Kết mạc nhãn cầu phía mũi
bao phủ vùng nhỏ hơn, giới hạn bởi sự hiện diện của cục lệ và thành trong
hốc mắt. Góc trong mắt có nếp bán nguyệt và cục lệ. Cục lệ, nằm phía trong
so với nếp bán nguyệt, các cấu trúc này cách rìa phía mũi khoảng 7 mm.
Về phương diện tổ chức học kết mạc có hai lớp chính: lớp biểu mơ và
lớp kết mạc chính danh (lớp đệm bạch nang và lớp xơ) [28].
Kết mạc được nuôi dưỡng bởi động mạch mi sau và động mạch mi
trước. Các tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mi. Thần kinh cảm giác từ dây thần
kinh V1 và V2. Kết mạc có các tuyến tiết nhầy, tuyến lệ phụ [28].
Kết mạc nhãn cầu rất mỏng và trong suốt, chia làm hai phần:
 Phần trước: ở quanh rìa giác mạc hình thành một vịng rộng 3 mm,

ôm quanh giác mạc. Ở vùng này kết mạc dính chặt với bao Tenon ở dưới.
 Phần sau: từ chỗ cách rìa giác mạc 3 mm cho đến túi cùng. Ở vùng
này giữa kết mạc và bao Tenon có lớp tổ chức dưới kết mạc mỏng. Trong lớp

.


.6

này có các động mạch và tĩnh mạch kết mạc sâu. Lớp tổ chức dưới kết mạc
này lỏng lẻo, nên kết mạc ở đây có thể di động trên các bình diện và vì vậy
giữa bao Tenon và kết mạc ở vùng này dễ bóc tách hơn.
1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ MỘNG THỊT
1.2.1 Định nghĩa mộng thịt
Mộng thịt xuất phát từ tiếng Hy Lạp là Pterygos có nghĩa là sự xuất
hiện của mô sợi mạch từ kết mạc xâm lấn dần vào lớp nơng của giác mạc ở vị
trí 3 giờ và hoặc 9 giờ, có dạng hình tam giác mà đỉnh (đầu mộng) hướng vào
trung tâm của giác mạc, đáy (chân mộng) nằm ở nếp gấp bán nguyệt góc
trong mắt (trong trường hợp mộng ở góc trong) hay nằm ở phía thái dương
(trong trường hợp mộng ở góc ngồi) [7], [56].
1.2.2 Dịch tễ học mộng thịt
Mộng thịt thường gặp ở nơi khí hậu nóng ẩm, nhiều ánh sáng mặt trời,
nhiều gió, bụi và đơng dân cư, ở những vùng nhiệt đới giữa 370 Bắc và Nam
của xích đạo. Tỉ lệ mắc bệnh trên thế giới là 10,2% [58], nam bị nhiều hơn
nữ, tập trung ở tuổi 44 và đỉnh cao ở 50-60 tuổi [55].
Ở Việt Nam theo số liệu điều tra năm 1996 của bệnh viện Mắt Trung
Ương cho thấy tỉ lệ mắc bệnh mộng thịt là 5,24% và tập trung nhiều ở vùng
đồng bằng và ven biển [17]. Bệnh chủ yếu ở lứa tuổi lao động (trong đó 20-40
tuổi chiếm 13,3% và 40-60 tuổi chiếm 73,4%), gặp nhiều nhất ở lứa tuổi trên
50 [8].

1.2.3 Sinh bệnh học mộng thịt
Trước đây, có rất nhiều thuyết đề cập tới cơ chế bệnh sinh của mộng
thịt như bức xạ cực tím, thay đổi màng phim nước mắt, cytokine, mất cân
bằng các yếu tố tăng trưởng, rối loạn miễn dịch, đột biến gen và nhiễm virus

.


.7

[50]. Gần đây người ta cho rằng khi có rối loạn chức năng của tế bào gốc ở
vùng rìa, kết mạc tại đó sẽ bị qua vùng rìa xâm lấn vào giác mạc do rào cản
giữa kết mạc và giác mạc bị phá vỡ [74]. Sau đây là một số giả thuyết được
chấp nhận nhiều nhất.
1.2.3.1 Thuyết tia cực tím
Đa số các bằng chứng đều cho thấy rằng tia cực tím là tác nhân chính.
Dịch tễ học cũng chỉ ra điều đó, mộng thịt liên quan rõ ràng với khí hậu nóng,
khơ và gió, vùng gần xích đạo, nghề nghiệp phải làm việc ngồi trời [58].
Tia cực tím gây ra sự thay đổi những tế bào biểu mô và lớp mơ bên
dưới kết mạc, bức xạ cực tím với bức sóng từ 290-320 nm được hấp thu chọn
lọc bởi biểu mô và những lớp dưới biểu mô của bề mặt nhãn cầu, làm thay đổi
bề mặt nhãn cầu, gây thoái hóa màng Bowman [83].
Sự phân tán ánh sáng tập trung nhiều ở vùng rìa, lớn hơn gấp 20 lần so
với phần cịn lại của giác mạc do vùng rìa phẳng hơn. Khi chùm tia được
chiếu vào mắt từ phía thái dương thì phần lớn tia sáng sẽ tập trung ở phía mũi.
Ngược lại nếu chùm tia được chiếu từ phía mũi thì lượng tia sáng sẽ tập trung
ở thái dương ít hơn do sự ngăn cản của sống mũi, điều này giải thích tại sao
tần suất mộng ở phía mũi nhiều hơn [50], [56].
1.2.3.2 Thuyết về sự rối loạn tế bào gốc ở vùng rìa
Khái quát về tế bào gốc

Tế bào gốc của biểu mô giác mạc định vị tại vùng rìa, nằm trong lớp
đáy. Ở trong mơ, tế bào gốc được bảo vệ chặt chẽ và vi môi trường vùng rìa
được cho là yếu tố quan trọng trong sự duy trì ổn định các tế bào gốc này.
Biểu mơ kết mạc vùng rìa có khả năng phân chia rất cao để phục hồi biểu mô
giác mạc và đồng thời ngăn chặn sự tăng trưởng của mô liên kết từ kết mạc

.


.8

xâm nhập vào giác mạc. Về mặt mơ học thì tế bào gốc có thể có ở cả giác mạc
và kết mạc vùng rìa. Tế bào gốc có vai trị trong sự tái sinh và sự bù đắp lại
các tế bào đã bị mất. Biểu mơ giác mạc có thể tự phục hồi từ nguồn kết mạc
lành với sự hỗ trợ của các tế bào gốc ở vùng rìa lân cận.
Thuyết về sự rối loạn tế bào gốc ở vùng rìa
Đây là thuyết đáng tin cậy nhất. Thuyết này cho rằng vùng rìa là một
nơi trung gian, có sự chuyển tiếp giữa biểu mô kết mạc với biểu mô giác mạc
và mô sợi củng mạc với mô sợi giác mạc. Đó là vùng giải phẫu có chức năng
chuyên biệt. Trong những năm gần đây có rất nhiều nghiên cứu đã chứng
minh vùng rìa thật sự có những hoạt động quan trọng trong sự điều chỉnh và
sinh sản của biểu mô giác mạc, đóng vai trị như một rào cản ngăn những
bệnh lý và tác nhân kích thích từ kết mạc. Sự rối loạn chức năng của các tế
bào gốc ở vùng rìa làm mất đi rào chắn ngăn cách giữa kết mạc và biểu mơ
giác mạc vùng rìa tạo điều kiện cho sự xâm nhập của kết mạc và mô sợi mạch
máu vào biểu mô giác mạc gây ra mộng thịt [28].
Trong mộng thịt, người ta đã quan sát thấy ở vùng rìa có những thay đổi như:
số lượng của lớp tế bào biểu mô giác mạc giảm và tăng sự tạo mạch; sự tích
tụ nguyên bào sợi và bạch cầu đơn nhân, sự định cư của nguyên bào sợi đi
trước hình thành những tiểu đảo Fuchs; sự gia tăng của tế bào biểu mô bị biến

đổi (được cho là tế bào mộng thịt) ở ngay tại vùng rìa.
1.2.3.3 Thuyết về sự kích thích viêm nhiễm và khơ mắt tại chỗ
Thuyết này cho rằng những người làm việc trong nhà nhưng tiếp xúc
với bụi là tác nhân gây phản ứng tăng sự nhạy cảm với bụi hoặc phấn hoa.
Trong những trường hợp này trên phương diện xét nghiệm tế bào và xét
nghiệm miễn dịch huỳnh quang người ta đã phát hiện ra sự có mặt của tế bào
lympho T, dưỡng bào, tương bào, IgG và IgE và cho rằng có liên quan đến

.


.9

phản ứng tăng mẫn cảm tế bào lẫn miễn dịch mà đó có thể là nguyên nhân của
những phản ứng viêm mãn tính [56].
1.2.4 Đặc điểm về giải phẫu học mộng thịt
1.2.4.1 Đặc điểm chính của mộng thịt ngun phát

Hình 1.1. Giải phẫu học mộng thịt. “Nguồn: trong nghiên cứu”.
Phần lưỡi trai: Là phần mỏng đi trước đầu mộng, màu xám nhạt, dính với
giác mạc khơng chặt, có thể bóc tách dễ dàng bằng pince nhỏ khi gọt giác
mạc. Quan sát trên kính hiển vi thấy phần này là một cung trịn, đơi khi có
hình răng cưa bao trước một phần hay toàn bộ đầu mộng thịt.
Đầu mộng thịt: Là phần đặc, chắc, gồ lên trên giác mạc, dính chặt với giác
mạc, các mạch máu của mộng thường kết thúc ở đó. Trong trường hợp mộng
ổn định, đầu mộng sát giác mạc, màu trắng và rất ít mạch máu. Trong trường
hợp mộng tiến triển, đầu mộng gồ lên, đỏ và có nhiều mao mạch nhỏ thơng
nối với mạch máu rìa.
Cổ mộng thịt: Là phần kết mạc chuyển tiếp giữa giác mạc và kết mạc nhãn
cầu.


.