.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN KHÁNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẨ PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT
KÍNH NỘI NHÃN CỨNG TẠI KHOA MẮT TRUNG TÂM
KIỂM SOÁT BỆNH TẬT TỈNH KON TUM

Chuyên ngành : NHÃN KHOA
Mã số: CK 60 72 01 57

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN CƠNG KIỆT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết

quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả

Nguyễn Văn Khánh

.


i.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, THUẬT NGỮ ..................................... vi
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... ix
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Sơ lược về bệnh lý đục thủy tinh thể ......................................................... 4
1.1.1. Giải phẫu học thủy tinh thể ............................................................... 4
1.1.2. Chức năng sinh lý của TTT .............................................................. 6
1.1.3. Q trình lão hóa của TTT ................................................................ 6
1.1.4. Đục thủy tinh thể ............................................................................... 6
1.2. Sơ lược các phương pháp phẫu thuật, điều trị đục thể thủy tinh ............. 13
1.2.1. Điều trị thuốc .................................................................................. 13
1.2.2. Điều trị phẫu thuật........................................................................... 14

1.3. Tổng quan về phẫu thuật Phaco ............................................................... 16
1.3.1. Nguyên tắc cơ sinh học của máy Phaco.......................................... 16
1.3.2. Kỹ thuật tiến hành phẫu thuật Phaco .............................................. 16
1.4. Biến chứng của phẫu thuật Phaco ............................................................ 25
1.4.1. Những biến chứng khi phẫu thuật ................................................... 25
1.4.2. Những biến chứng sau phẫu thuật .................................................. 27
1.5. Máy Phaco Laureate và kính nội nhãn cứng ............................................ 31
1.6. Tình hình phẫu thuật Phaco trên thế giới và ở Việt Nam .............................. 32

.


.

i

1.6.1. Các cơng trình nghiên cứu nước ngồi ........................................... 32
1.6.2. Các cơng trình nghiên cứu trong nước............................................ 35
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 38
2.1.1. Dân số mục tiêu............................................................................... 38
2.1.2. Dân số chọn mẫu ............................................................................. 38
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 38
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 39
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 39
2.2.4. Quy trình chọn mẫu......................................................................... 40
2.2.5. Nội dung nghiên cứu ....................................................................... 40

2.2.6. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 41
2.2.7. Thu thập, xử lý và phân tích số liệu ................................................ 43
2.2.8. Biến số nghiên cứu .......................................................................... 43
2.2.9. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu ........................................ 48
2.3. Phương pháp tiến hành ............................................................................. 49
2.4. Y đức trong nghiên cứu............................................................................ 54
2.5. Địa điểm thực hiện nghiên cứu ................................................................ 54
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 55
3.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 55
3.1.1. Tuổi ................................................................................................. 55
3.1.2. Giới.................................................................................................. 56
3.1.3. Địa dư .............................................................................................. 57
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 58

.


v.

3.2.1. Mắt phẫu thuật ................................................................................ 58
3.2.2. Hình thái đục thể thủy tinh.............................................................. 58
3.2.3. Độ cứng nhân thể thủy tinh ............................................................. 59
3.2.4. Liên quan giữa tuổi và độ cứng nhân thể thủy tinh ........................ 60
3.2.5. Công suất IOL (D) .......................................................................... 60
3.2.6. Thị lực trước phẫu thuật .................................................................. 61
3.2.7. Liên quan tuổi bệnh nhân và thị lực trước phẫu thuật .................... 62
3.2.8. Liên quan dộ cứng nhân và thị lực trước phẫu thuật ...................... 62
3.2.9. Độ loạn thị giác mạc trước mổ (K1) ............................................... 63
3.2.10. Bệnh mắt kèm theo ....................................................................... 64
3.2.11. Bệnh toàn thân kèm theo............................................................... 65

3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 65
3.3.1. Thị lực sau phẫu thuật ..................................................................... 65
3.3.2. Độ loạn thị giác mạc ....................................................................... 69
3.3.3. Các biến cố trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật .......... 74
3.3.4. Nhãn áp trung bình trước và sau mổ ............................................... 77
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 78
4.1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu.................................................. 78
4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 78
4.1.2. Giới.................................................................................................. 79
4.1.3. Mắt phẫu thuật ................................................................................ 80
4.1.4. Hình thái đục thể thủy tinh.............................................................. 81
4.1.5. Độ cứng nhân thể thủy tinh ............................................................. 81
4.1.6. Thị lực trước phẫu thuật .................................................................. 82
4.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 83
4.2.1. Kết quả về thị lực ............................................................................ 83
4.2.2. Loạn thị giác mạc trước và sau phẫu thuật ..................................... 88

.


.

4.2.3. Biến cố trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật ................. 92
KẾT LUẬN .................................................................................................... 95
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 97
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.



.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, THUẬT NGỮ
Chữ viết tắt tiếng Việt
Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ

AS (+)

Ánh sáng (+)

ĐNT

Đếm ngón tay

GM

Giác mạc

STT

Số thứ tự

TL

Thị lực


TTT

Thủy tinh thể

Chữ viết tắt tiếng Anh
Chữ
viết tắt
CCC

Chữ viết đầy đủ
Continuous curvilinear
capsulorhexis

Nghĩa Tiếng Việt/ Định nghĩa

Mở bao trước hình trịn liên tục

D

Dioptre

Độ

ECCE

Extracapsular cataract extraction

Phẫu thuật đục TTT ngoài bao


ICCE

Intracapsular cataract extraction

Phẫu thuật đục TTT trong bao

IOL

Intraocular lens

Thủy tinh thể nhân tạo nội nhãn

PE

Phacoemulcification

RCTs

Randommized Controled Trials

SIA

Surgically induced astigmatism

SISC

Small incision cataract surgery

WHO


World Health Organization

.

Thử nghiệm mô tả có nhóm
chứng ngẫu nhiên
Độ loạn thị gây ra do phẫu thuật
Phẫu thuật TTT với đường mổ
nhỏ
Tổ chức Y tế thế giới


.

i

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi........................................................... 55
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................... 56
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ....................................................... 57
Bảng 3.4. Phân bố theo mắt phẫu thuật........................................................... 58
Bảng 3.5. Hình thái đục thể thủy tinh ............................................................. 58
Bảng 3.6. Độ cứng nhân thể thủy tinh ............................................................ 59
Bảng 3.7. Liên quan giữa tuổi và độ cứng nhân thể thủy tinh ........................ 60
Bảng 3.8. Thị lực trước phẫu thuật ................................................................. 61
Bảng 3.9. Liên quan giữa tuổi và thị lực trước phẫu thuật ............................ 62
Bảng 3.10. Liên quan độ cứng nhân TTT và thị lực trước phẫu thuật ........... 62
Bảng 3.11. Độ loạn thị trước phẫu thuật (K1) ................................................. 63
Bảng 3.12. Bệnh toàn thân kèm theo .............................................................. 65

Bảng 3.13. Thị lực sau phẫu thuật chưa chỉnh kính ........................................ 65
Bảng 3.14. TL trung bình chưa chỉnh kính sau PT 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng .. 66
Bảng 3.15. Thị lực sau phẫu thuật đã chỉnh kính............................................ 67
Bảng 3.16. TL trung bình đã chỉnh kính sau PT 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng ...... 68
Bảng 3.17. Tỷ lệ đạt thị lực tốt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể ................... 68
Bảng 3.18. Độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ............................................. 69
Bảng 3.19. Độ loạn thị giác mạc trung bình trước và sau phẫu thuật ............. 70
Bảng 3.20. Độ loạn thị giác mạc do phẫu thuật (K2) gây nên......................... 71
Bảng 3.21. Độ loạn thị giác mạc trung bình do phẫu thuật gây nên ............... 72
Bảng 3.22. Loại loạn thị trước và sau phẫu thuật ........................................... 73
Bảng 3.23. Biến cố trong khi phẫu thuật......................................................... 74

.


.

ii

Bảng 3.24. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................ 75
Bảng 3.25. Kết quả tình trạng nhãn cầu sau phẫu thuật ................................... 76
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể ......... 79
Bảng 4.2. So sánh bệnh nhân phẫu thuật theo giới ......................................... 80
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ (%) mắt phẫu thuật .................................................... 80
Bảng 4.4. So sánh độ cứng của nhân thể thủy tinh với các tác giả khác ........ 82
Bảng 4.5. So sánh thị lực trung bình trước mổ ............................................... 83
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ % thị lực có chỉnh kính sau phẫu thuật 1 tuần .......... 84
Bảng 4.7. So sánh thị lực trung bình có chỉnh kính sau phẫu thuật 1 tuần .... 84
Bảng 4.8. So sánh tỷ lệ % thị lực có chỉnh kính sau phẫu thuật 1 tháng ........ 85
Bảng 4.9. So sánh thị lực trung bình có chỉnh kính sau phẫu thuật 1 tháng ... 86

Bảng 4.10. So sánh tỷ lệ % thị lực có chỉnh kính sau phẫu thuật 3 tháng ...... 86
Bảng 4.11. So sánh thị lực trung bình có chỉnh kính sau phẫu thuật 3 tháng . 87
Bảng 4.12: So sánh độ loạn thị giác mạc trung bình với phương pháp phaco 88
Bảng 4.13. So sánh độ loạn thị trung bình do phẫu thuật với phương pháp
phaco ............................................................................................... 90
Bảng 4.14. Tỷ lệ thay đổi loại loạn thị ............................................................ 91

.


x.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................... 56
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 57
Biểu đồ 3.3. Độ cứng nhân thể thủy tinh ........................................................ 59
Biểu đồ 3.4. Thị lực trước phẫu thuật ............................................................. 61
Biểu đồ 3.5. Độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuât (K1)................................ 64
Biểu đồ 3.6. Thị lực sau phẫu thuât chưa chỉnh kính..................................... 66
Biểu đồ 3.7. Thị lực sau phẫu thuât đã chỉnh kính ........................................ 67
Biểu đồ 3.8. Thị lực đạt tốt sau phẫu thuật ..................................................... 69
Biểu đồ 3.9. Độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật........................................... 70
Biểu đồ 3.10: Độ loạn thị giác mạc trung bình trước và sau phẫu thuật ........ 71
Biểu đồ 3.11. Độ loạn thị giác mạc do phẫu thuật .......................................... 72
Biểu đồ 3.12. Độ loạn thị trung bình do phẫu thuật........................................ 73
Biểu đồ 3.13. Loại loạn thị trước và sau phẫu thuật ....................................... 74
Biểu đồ 3.14. Kết quả tình trạng nhãn cầu sau phẫu thuật ............................... 76
Biểu đồ 3.15. Nhãn áp trung bình trước và sau phẫu thuật............................. 77


.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu học thủy tinh thể ở người trưởng thành ......................... 4
Hình 1.2. Chiều dày bao thủy tinh thể ............................................................ 5
Hình 1.3. Đục vỏ hình chêm ........................................................................... 8
Hình 1.4. Đục nhân ........................................................................................ 8
Hình 1.5. Đục dưới bao sau ............................................................................. 8
Hình 1.6. Đục tồn bộ ................................................................................... 10
Hình 1.7. Đục Morgagnian ............................................................................ 10
Hình1.8. Đục chưa hồn tồn ........................................................................ 10
Hình 1.9. Phân loại dựa vào độ cứng nhân ................................................... 12
Hình 1.10. Đường rạch một mặt phẳng và đường rạch hình bậc thang ......... 17
Hình 1.11. Hình xé bao liên tục .................................................................... 18
Hình 1.12. Hình hydrodissection ................................................................... 19
Hình 1.13. Hình hydrodelineation ................................................................. 20
Hình 1.14. Hình kỹ thuật Divide and Conquer ............................................. 21
Hình 1.15. Hình Phaco chop ......................................................................... 22
Hình 1.16. Kỹ thuật Phaco Stop and chop .................................................... 23
Hình 1.17. Kỹ thuật Phaco chip and flip ........................................................ 24
Hình 1.18. Kỹ thuật choo choo chop and flip ................................................ 25
Hình 1.19. Kỹ thuật Phaco Prechop ............................................................... 25
Hình 1.20. Máy Laureate ............................................................................... 31
Hình 2.1. Mở giác mạc trực tiếp bằng dao 3,2 mm ........................................ 50
Hình 2.2. Mở lỗ phụ ........................................................................................ 51
Hình 2.3. Xé bao trước thủy tinh thể bằng pince capsulorhexis ..................... 51

Hình 2.4. Hình hydrodisection ........................................................................ 51

.


.

i

Hình 2.5. Phaco nhân ...................................................................................... 51
Hình 2.6. Rửa hút chất nhân............................................................................ 52
Hình 2.7. Mở rộng vết mổ 6mm bằng dao 11 ................................................. 52
Hình 2.8. Hình đặt thủy tinh thể nhân tạo ....................................................... 52
Hình 2.9. Khâu giác mạc một nốt bằng chỉ nylon 10.0 .................................. 53
Hình 2.10. Hình kết thúc cuộc phẫu thuật....................................................... 53

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mù lòa là một vấn đề sức khoẻ quan trọng được Tổ chức Y tế thế giới
(WHO), nhiều tổ chức quốc tế và chính phủ đặc biệt quan tâm. Năm 1999
WHO đưa ra sáng kiến “Thị giác 2020” nhằm đạt được mục tiêu thanh tốn
loại mù lịa có thể phịng tránh được vào năm 2020 trên tồn cầu.
Điều tra năm 2000 của WHO, tỷ lệ đục thủy tinh thể chiếm đến 50%

nguyên nhân gây mù ở những người có độ tuổi từ 65 – 75 và chiếm hơn 70%
ở những người trên 75 tuổi [1], [16].
Theo điều tra của Viện Mắt trung ương năm 2007 tại 16 tỉnh thành cho
thấy có khoảng 380.000 người mù trên cả nước, chiếm tỷ lệ 3,2% thì tỷ lệ mù
do đục thủy tinh thể (thị lực ĐNT < 3 m) chiếm 66,1% tổng số người mù, tức
khoảng 251.180 người mù do đục thủy tinh thể cần được phẫu thuật.
Theo kết quả cuộc điều tra RAAB (Rapid Assessment for Avoidable
Blindess) tại 14 tỉnh thành năm 2015, tỷ lệ mù lòa ở người 50 tuổi trở lên của
nước ta là 1,8% giảm đáng kể so với năm 2007- 2008 (3,1%) và với năm
2000-2001 (4,1%). Số lượng người mù ước tính ở Việt Nam cũng giảm từ
443.000 trong năm 2000 xuống 370.640 năm 2007 và ước tính xuống 315.745
năm 2016 [12].
Hiện nay bệnh đục thủy tinh thể vẫn còn là nguyên nhân gây mù hàng
đầu trên thế giới cũng như ở nước ta nói chung và tại Kon Tum nói riêng. Với
dân số khoảng 500.000 người ước tính ở Kon Tum có khoảng hơn 2000 người
bị mù, trong đó có khoảng gần 1400 người mù do đục thể thủy tinh (66,1%)
và hàng năm tỉnh cũng chỉ phẫu thuật được dưới 500 ca.
Với căn bệnh này nếu không được điều trị kịp thời sẽ trở thành gánh
nặng cho gia đình và xã hội, ảnh hưởng rất lớn đến khả năng học tập, công

.


.

2
tác, lao động và tái hòa nhập cộng đồng. Cho đến nay phương pháp điều trị
bệnh đục thể thủy tinh duy nhất và có hiệu quả nhất vẫn là phẫu thuật. Các
phương pháp phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh luôn là mối quan tâm hàng
đầu của các bác sĩ nhãn khoa.

Tại Việt Nam, phẫu thuật Phaco được áp dụng từ năm 1995, từ đó đến
nay khơng ngừng phát triển [2]. Phẫu thuật Phaco với kính nội nhãn mềm là
kỹ thuật ưu việt nhất hiện nay, đang được các cơ sở nhãn khoa trong cả nước
triển khai. Tuy nhiên, chi phí phẫu thuật cho một ca mổ đục TTT theo phương
pháp Phaco với kính mềm là khá cao khi triển khai ở cộng đồng cho dù có sự
hỗ trợ kinh phí phần lớn của Bảo hiểm Y tế.
Với mục đích làm giảm chi phí cho một ca phẫu thuật hiện nay nhiều
đoàn phẫu thuật từ thiện đã và đang triển khai phẫu thuật phaco đặt kính
cứng. Với phẫu thuật phaco đặt kính cứng, các phẫu thuật viên phải mở rộng
đường mổ từ 3,2 mm thành 6mm, điều nầy có làm ảnh hưởng đến những ưu
điểm và kết quả của phẫu thuật hay khơng ?. Vậy có nên thực hiện kỹ thuật
nầy trong Chương trình phẫu thuật đục thủy tinh thể ở cộng đồng nhằm giảm
nhanh tỷ lệ mù mà vẫn đảm bảo kết quả phẫu thuật tốt, đáp ứng sự hài lòng
của người dân
Từ hơn 10 năm nay, được sự quan tâm của Lãnh đạo Bệnh viện mắt
thành phố Hồ Chí Minh, hàng năm Bệnh viện mắt đều hỗ trợ phẫu thuật đục
TTT cho nhân dân của tỉnh Kon Tum từ một đến ba đợt phẫu thuật. Kỹ thuật
mổ đục TTT được áp dụng trong 5 năm gần đây là kỹ thuật Phaco đặt kính
cứng nội nhãn đã mang lại ánh sáng và niềm vui cho rất nhiều người dân
trong tỉnh. Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có một đánh giá chính thức nào về
kết quả của phẫu thuật nầy.
Chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco đặt kính
nội nhãn cứng tại khoa mắt Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Kon Tum”

.


.

3

nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn cứng khi thực hiện
ở những cộng đồng, làm cơ sở để đề xuất có nên phát triển kỹ thuật nầy trong
những năm tiếp sau trong Chương trình phẫu thuật đục thủy tinh thể giải
phóng mù lịa ở tỉnh Kon Tum, môt tỉnh miền núi biên giới, đời sống người
dân cịn nhiều khó khăn.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
2. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật phaco đặt kính cứng ở tuyến cơ sở.
3. Đánh giá tai biến và tình trạng loạn thị sau phẫu thuật phaco đặt kính
cứng

.


.

4
1. Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc về bệnh lý đục thủy tinh thể
1.1.1. Giải phẫu học thủy tinh thể

Hình 1.1. Giải phẫu học thủy tinh thể ở người trưởng thành [23], [27]
Thủy tinh thể là một thấu kính trong suốt, hai mặt lồi, mặt sau cong hơn
mặt trước, có cơng suất khoảng +20 diop, TTT nằm sau mống mắt, được treo
bởi hệ thống dây chằng Zinn xuất phát từ thể mi. Ở người trưởng thành, TTT
có đường kính 9 mm, dày 5 mm. Cấu trúc TTT bao gồm [1]:
1.1.1.1. Bao (Capsule):

Bao là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, cấu tạo bởi các phân tử
collagen do tế bào biểu mơ tạo ra. Bao chứa chất TTT và có thể làm biến đổi
hình dạng TTT trong quá trình điều tiết. Bao cũng là nơi để các dây chằng
Zinn bám vào ở lớp ngoài, gọi là lớp dây treo. Bao dày nhất ở vùng trước và
sau xích đạo (21 – 23 mm) và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau (2 – 4

.


.

5
mm). Khi mới sinh bao trước dày hơn bao sau và độ dày này tăng lên trong
suốt cuộc đời [23], [27].
1.1.1.2. Dây chằng Zinn
TTT được nâng đỡ bởi các sợi dây Zinn xuất phát từ lớp đáy của biểu
mô không sắc tố ở phần phẳng và phần nếp thể mi. Các sợi dây Zinn bám vào
bao TTT ở xích đạo một cách liên tục. Ở bao trước, chúng lấn ra phía trước
1,5 mm. Ở bao sau bám ra sau 1,25 mm. Ở người già, các sợi vùng xích đạo
tiêu đi, làm cho lớp dây trước và lớp dây sau trở nên tách biệt. Các sợi Zinn
có đường kính 5 – 30 m [23], [27].

Hình 1.2. Chiều dày bao thủy tinh thể [23], [27]
1.1.1.3. Biểu mô:
Là lớp tế bào duy nhất nằm ngay dưới phần bao trước và xích đạo,
khơng có ở dưới bao sau. Các tế bào biểu mơ có dạng hình khối và chia làm
hai vùng:
- Vùng trung tâm trước: gồm những tế bào biểu mơ tương đối ít hoạt
động phân bào. Tuy nhiên trong các rối loạn như viêm hoặc chấn thương, một
tấm biểu mô dưới bao trước có thể tạo ra. Dạng đáp ứng đầu tiên của tế bào

biểu mô trước là tăng sinh và tạo tổ chức sợi bằng cách trải qua sự dị sản sợi.
- Vùng xích đạo: là vùng sinh sản. Vùng này hoạt động phân bào mạnh
và tạo ra các sợi TTT mới trong suốt đời người. Do vậy ngày nay người ta

.


.

6
đang nỗ lực tìm cách ngăn chặn sự di chuyển của các tế bào biểu mô vùng
sinh sản và mặt trước bao sau nhằm tránh đục bao sau thứ phát sau mổ TTT
có đặt kính nội nhãn [23], [27].
1.1.1.4. Nhân (Nucleus) và vỏ (Cortex):
Bao gồm nhân phôi, nhân thai và các sợi mới sinh bao bọc phía ngồi
gọi là vỏ. Khơng có sự phân biệt về hình thái giữa lớp nhân và lớp vỏ, chúng
chuyển tiếp dần từ vùng này sang vùng kế cận. Các phẫu thuật viên thường
mô tả TTT bao gồm nhân (Nucleus), thượng nhân (Epinucleus) và vỏ
(Cortex) trong thực hành phẫu thuật [23], [27].
1.1.2. Chức năng sinh lý của TTT
- Tác dụng như một thấu kính hội tụ lên võng mạc.
- Điều tiết: cùng với cơ thể mi và dây chằng Zinn trong quá trình điều
tiết, giúp nhìn rõ vật ở các khoảng cách khác nhau [1].
1.1.3. Q trình lão hóa của TTT
- TTT nặng trung bình 90 mg. Khi trưởng thành, đường kính TTT tại
xích đạo là 9 mm, tại trục là 5 mm và nặng trung bình 255 mg.
- Theo thời gian TTT dày lên làm tăng độ cong nên cũng làm tăng lực
khúc xạ. Ngược lại chỉ số khúc xạ lại giảm đi theo thời gian do sự gia tăng
hàm lượng các thể protein khơng hịa tan. Vì vậy khi có tuổi mắt trở nên cận
thị hay viễn thị là tùy thuộc vào những biến đổi này. Lúc mới sinh, đường

kính TTT tại xích đạo là 6,4 mm, tại trục là 3,5 mm [1], [23], [27].
1.1.4. Đục thủy tinh thể
1.1.4.1. Khái niệm đục thể thủy tinh
Là tình trạng thể thủy tinh mất dần tính chất trong suốt của nó và
thường dẫn đến giảm thị lực. Tuy nhiên, đơi khi có những vùng đục thể thủy
tinh nhỏ và hầu như khơng tiến triển, do đó ít ảnh hưởng đến thị lực.

.


.

7
1.1.4.2. Sinh bệnh học đục thể thủy tinh
Ngoài yếu tố tuổi liên quan đến cườm già, người ta cho rằng có nhiều
yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến như:
- Bệnh đái tháo đường.
- Thuốc Steroid, Phenothiazine, Chlorpromazine…
- Tia cực tím.
- Thuốc lá, rượu…
- Dinh dưỡng: Thiếu các chất chống oxy- hóa (vitamin A, C, E).
- Di truyền.
Hiện nay người ta cho rằng cùng với sự lão hóa, các yếu tố nguy cơ làm
giải phóng các gốc oxy tự do và làm oxy hóa các phần tử như lipid màng,
protein men hoặc protein cấu trúc, DNA… Từ đó dẫn đến mất cân bằng điện
giải ở lớp vỏ; gây ứ nước tạo hốc hoặc khe, phân tách các sợi và hóa lỏng… Ở
nhân, các protein bị đứt đoạn tạo nên các protein có trọng lượng phân tử cao,
đồng thời ứ đọng các acid amin có màu như Urochrome [1].
1.1.4.3. Phân loại đục TTT tuổi già
Đục TTT là sự xơ cứng và mất, tính chất trong suốt của TTT xảy ra do

tuổi già. Q trình lão hóa TTT đến nay vẫn chưa được hiểu biết hồn tồn.
Khi lão hố, TTT gia tăng trọng lượng, độ dày và giảm lực điều tiết. Các lớp
mới của vỏ được tạo thành, nhân TTT bị ép và cứng dần lên. Crystallins (loại
protein của TTT) bị biến đổi hóa học và kết hợp lại thành protein trong lượng
phân tử cao làm thay đổi tính chất trong suốt của TTT.
Có nhiều cách phân loại đục thể thủy tinh:
Dựa vào giải phẫu, người ta chia đục TTT ra: đục nhân, đục vỏ và đục
dưới bao sau, đục bao trước, đục cực trước, đục cực sau…[1], [23], [26], [27]

.


.

8

Hình 1.3. Đục vỏ hình chêm [26]

Hình 1.4. Đục nhân [26]

Hình 1.5. Đục dưới bao sau [26]
Ba hình thái chính: là đục nhân, đục vỏ và đục dưới bao sau [1]
- Đục nhân thể thủy tinh: Sự xơ cứng và chuyển sang màu vàng quá
mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được gọi là đục nhân thể thủy tinh.
Đục nhân thể thủy tinh thường biểu hiện ở cả hai mắt nhưng có thể khơng cân
xứng và tiến triển chậm. Đục nhân điển hình gây giảm thị lực nhìn xa nhiều

.



.

9
hơn nhìn gần. Trong những trường hợp đục tiến triển nhiều, nhân thể thủy
tinh trở nên đục hẳn và biến thành màu nâu gọi là đục thể thủy tinh nhân nâu
(brunescent nuclear cataract).
- Đục dưới bao sau thể thủy tinh: Thường thấy ở người trẻ hơn so với
các bệnh nhân bị đục nhân và đục vỏ thể thủy tinh. Vùng đục thường khu trú
ở lớp vỏ sau và gần trục thị giác. Thị lực nhìn gần thường bị ảnh hưởng hơn
thị lực nhìn xa.
- Đục vỏ thể thủy tinh: Đục vỏ thể thủy tinh cịn được gọi là đục hình
chêm (zonular cataract) luôn luôn xảy ra ở hai mắt và thường không cân
xứng, ảnh hưởng tới chức năng thị giác khác nhau tùy theo vị trí đục đối với
trục thị giác.
Khi thể thủy tinh tiếp tục hút nước, trương to lên và được gọi là đục vỏ
căng phồng (intumescent cortical cataract). Khi toàn bộ vỏ từ bao tới nhân trở
thành đục trắng, người ta gọi là đục chín (mature cataract).
Dựa vào độ chín TTT:
- Đục chưa hồn tồn
- Đục tồn bộ (đục chín): chất vỏ và nhân ngâm nước tồn bộ, đục
trắng (mature cataract)
- Đục TTT phồng: Khi thể thủy tinh tiếp tục hút nước, trương to lên và
được gọi là đục vỏ căng phồng (intumescent cortical cataract)
- Đục quá chín: chất vỏ hóa lỏng thốt khỏi nhân, bao nhăn
(hypermature cataract)
- Đục Morgagnian: xảy ra khi chất vỏ thể thủy tinh hóa lỏng, khối nhân
cứng có thể di động tự do bên trong túi bao (thường là tụt xuống dưới) làm
cho độ sâu tiền phịng khơng đồng đều; bao vơi hóa từng chỗ [1], [23], [26],
[27]


.


.

10

Hình 1.6. Đục tồn bộ (Atlas cataract surgery)

Hình 1.7. Đục Morgagnian (Atlas cataract surgery)

Hình1.8. Đục chưa hồn tồn (Atlas cataract surgery)

.


.

11

Có nhiều cách phân loại khác nhau:
 Dựa vào độ cứng nhân [1], [23], [26], [27]
Theo Lucio Burato: có 5 độ
- Độ 1 (Grade 1): nhân mềm màu xám nhạt, thứ phát của đục vỏ hay
đục dưới bao sau, thường gặp ở người trẻ.
- Độ 2 (Grade 2): nhân hơi cứng, xám hay xám vàng, thường gặp ở
người trẻ hay <50 tuổi. Ở bệnh nhân đứng tuổi đặc biệt đục dưới bao sau.
- Độ 3 (Grade 3): nhân cứng trung bình, đục TTT già đặc trưng, có thể
đục vành nhạt ở bệnh nhân tuổi 60 – 65 tuổi cũng xếp vào độ này.
- Độ 4 (Grade 4): nhân nâu cứng, nhân lớn, màu vàng hổ phách.

- Độ 5 (Grade 5): nhân rất cứng nhân nâu, đen. Đục TTT già rất lâu
năm.
Theo S.Milazzo P.Turut : có 5 độ:
- Độ 1, nhân mềm: nhân màu sáng, không đục hay nhân đục trắng ở
người trẻ tuổi, tiến triển nhanh như đục TTT bẩm sinh hoặc chấn thương.
- Độ 2, nhân mềm vừa: đục TTT già, soi qua sinh hiển vi ánh sáng
xanh, đục dưới bao sau ở người dưới 60 tuổi.
- Độ 3, nhân cứng trung bình: đục TTT già có nhân màu hổ phách. Đục
TTT dưới bao sau ở người trên 60 tuổi.
- Độ 4, nhân cứng: đục TTT già nhân màu nâu hổ phách hoặc nâu hạt
dẻ.
- Độ 5, nhân rất cứng: màu nâu đen đến đen, đục TTT già trắng có nhân
nâu đen, đục TTT nhân cận thị với nhân nâu đen [1], [23], [26], [27].
Ngồi ra cịn một số tác giả khác như Norman Jaff, Nguyễn Xuân
Trường [30] cũng có những phân độ đục TTT gần tương tự như hai tác giả
nêu trên

.


.

12

Hình 1.9. Phân loại dựa vào độ cứng nhân [26]
1.1.4.4. Triệu chứng lâm sàng của đục thể thủy tinh
- Triệu chứng cơ năng:
+ Giảm thị lực từ từ, mức độ phụ thuộc giai đoạn và vị trí đục, tối đa là
ánh sáng dương AS (+). Trong đục TTT dạng nhân: Thị lực nhìn xa thường
giảm nhiều hơn thị lực nhìn gần (liên quan đến cận thị hóa); trong đục TTT

cực sau: Thị lực nhìn gần thường giảm hơn thị lực nhìn xa (liên quan đến độ
mở của đồng tử).
+ Ánh sáng mạnh dễ gây lóa mắt: Nhất là đục dưới bao sau, đục vỏ.
+ Cận thị hóa: Thị lực nhìn xa giảm hơn thị lực nhìn gần; giảm dần số
kính lão, có khi khơng cần mang kính lão nữa.
+ Cảm giác song thị, đa thị một mắt hoặc thấy đốm đen trước mắt [1]
- Triệu chứng thực thể

.


.

13

Khám thực thể nhằm trả lời các câu hỏi sau:
+ Có đục thể thủy tinh khơng, dựa vào
* Giảm hay mất tính chất trong suốt của thể thủy tinh khi khám bằng
đèn khe sinh hiển vi.
* Sự thay đổi màu sắc ở diện đồng tử.
* Giảm hay mất ánh hồng đồng tử.
+ Hình thái đục thể thủy tinh
* Đục nhân.
* Đục vỏ.
* Đục dưới bao sau.
+ Đục thể thủy tinh là nguyên nhân chủ yếu gây giảm thị lực, nhằm loại
trừ:
* Tật khúc xạ kèm theo: Chỉnh kính cẩn thận.
* Bệnh lý bán phần trước và bán phần sau kèm theo.
* Bệnh lý tồn thân có thể ảnh hưởng đến chức năng thị giác.

1.2. Sơ lƣợc các phƣơng pháp phẫu thuật, điều trị đục thể thủy tinh
1.2.1. Điều trị thuốc
Chưa có thuốc nào được chứng minh là làm chậm, ngăn cản hoặc thay
đổi sự phát triển đục TTT ở người lớn. Một số chất ức chế men Aldose có tác
dụng ngăn cản sự biến đổi glucose sang sorbitol, có tác dụng trên động vật thí
nghiệm bị đục TTT do đường gây ra. Một số chất chống đục TTT còn đang
được nghiên cứu, gồm các chất hạ thấp sorbitol, thuốc aspirin, các chất làm
tăng Glutathion và một số vitamin chống oxy hóa như vitamin C,E [1], [23],
[26], [27].

.