.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

NGƠ CHÍ TÂM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI VIÊM XOANG MẠN POLYP MŨI
CÓ SỬ DỤNG MÁY CẮT HÚT MICRODEBRIDER
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ
NĂM 2018 - 2019
Chuyên ngành: Mũi họng
Mã số: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS. CHÂU CHIÊU HÒA
PGS.TS. TRẦN MINH TRƢỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Ngơ Chí Tâm

.


i.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Mục lục .............................................................................................................. ii
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................ iv
Danh mục các bảng ........................................................................................... v
Danh mục các biểu đồ ..................................................................................... vii
Danh mục các hình ......................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý mũi xoang ............................................................. 3
1.2. Các phương pháp điều trị ..................................................................... 21
1.3. Tổng quan về Microbrider ................................................................... 22
1.4. Tình hình nghiên cứu vấn đề................................................................ 26
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 28

2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 29
2.3. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................... 43
2.4. Phương pháp kiểm soát sai số .............................................................. 43
2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 44
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 45
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.................................................................... 45
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 48
3.3. Phẫu thuật ............................................................................................. 60

.


.

i

3.4. Triệu chứng cơ năng trước mổ, sau mổ ra viện và sau ra viện 3
tháng ............................................................................................................ 63
3.5. Kết quả điều trị ..................................................................................... 67
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 68
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.................................................................... 68
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 71
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ................................................................. 78
4.4. Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật ............................................... 87
KẾT LUẬN .................................................................................................... 92
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1: Phiếu nghiên cứu
2: Danh sách bệnh nhân


.


v.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BV TMHCT

: Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ

PHLN

: Phức hợp lỗ ngách

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

VXM

: Viêm xoang mạn

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 2.1: Thang điểm Lund-Mackay trên CT scan........................................ 33
Bảng 2.2: Phân loại mức độ viêm xoang qua CT scan ................................... 34
Bảng 3.3. Nghề nghiệp .................................................................................... 46
Bảng 3.4. Yếu tố thuận lợi .............................................................................. 47
Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 47
Bảng 3.6. Lý do nhập viện .............................................................................. 48
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng chính ............................................................. 48
Bảng 3.8. Vị trí nghẹt mũi ............................................................................... 49
Bảng 3.9. Tính chất và mức độ nghẹt mũi ...................................................... 50
Bảng 3.10. Tính chất và mức độ nhức đầu ..................................................... 51
Bảng 3.11. Tính chất và mức độ chảy mũi ..................................................... 52
Bảng 3.12: Hình ảnh nội soi mũi xoang.......................................................... 52
Bảng 3.13: Chi tiết mũi xoang qua nội soi mũi xoang.................................... 54
Bảng 3.14. CT-Scan mũi xoang ...................................................................... 55
Bảng 3.15. Các xoang viêm trên CT-Scan ...................................................... 57
Bảng 3.16. Hình ảnh xoang trên CT-Scan ...................................................... 57
Bảng 3.17: Phân bố các loại phẫu thuật .......................................................... 60
Bảng 3.18. Phẫu thuật, thủ thuật phối hợp ...................................................... 60
Bảng 3.19. Tình hình polyp ở mũi và xoang trong mổ ................................... 61
Bảng 3.20. Tai biến trong mổ và tình trạng sót mơ bệnh ............................... 62
Bảng 3.21. Lượng máu mất ............................................................................. 62
Bảng 3.22. Phân loại mô bệnh học của polyp mũi .......................................... 62

.


.

i


Bảng 3.23. Triệu chứng cơ năng trước mổ, sau mổ ra viện và sau ra viện
3 tháng ............................................................................................................. 63
Bảng 3.24. Cải thiện trên hình ảnh nội soi qua các thời điểm ........................ 64
Bảng 3.25. Chi tiết mũi xoang qua khám thực thể sau ra viện và sau mổ
3 tháng ............................................................................................................. 66
Bảng 3.26. Kết quả điều trị sau mổ ra viện và sau mổ 3 tháng ...................... 67
Bảng 4.27. So sánh lý do nhập viện với các tác giả khác. .............................. 72
Bảng 4.28. So sánh phân độ polyp mũi với các tác giả khác trên nội soi....... 74

.


.

i

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Giới tính ...................................................................................... 45
Biểu đồ 3.2. Nhóm tuổi ................................................................................... 45
Biểu đồ 3.3. Địa dư ......................................................................................... 46
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng cơ năng chính ......................................................... 49
Biểu đồ 3.5. Ví trị nhức đầu ............................................................................ 50
Biểu đồ 3.6. Vị trí chảy mũi ............................................................................ 51
Biểu đồ 3.7: Phân bố dạng trần sàng trên CT Scan ........................................ 58
Biểu đồ 3.8: Phân loại mức độ viêm xoang trên CT scan............................... 58
Biểu đồ 3.9: Phân loại mức độ Viêm xoang trên CT-Scan ............................. 59
Biểu đồ 3.10. Phát hiện conchabullosa cuốn giữa .......................................... 59


.


.

ii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Thành ngồi hốc mũi ........................................................................ 3
Hình 1.2: Phức hợp lỗ ngách ............................................................................. 4
Hình 1.3: Sơ đồ niêm mạc mũi xoang............................................................... 6
Hình 1.4: Vai trị của nhiễm khuẩn trong q trình viêm mạn tính .................. 9
Hình 1.5: Viêm mũi dị ứng và viêm nhiễm mạn tính ..................................... 10
Hình 1.6: Sự tích tụ bạch cầu đa nhân ái toan................................................. 11
Hình 1.7: Hội chứng Churg-Strauss ................................................................ 15
Hình 1.8: Hình ảnh nội soi polyp mũi bên phải .............................................. 18
Hình 1.9: Mặt cắt Axial CT scan polyp mũi bên trái bít tắc cửa mũi sau ...... 19
Hình 1.10: Hình ảnh giải phẫu bệnh polyp mơ sợi viêm ................................ 20
Hình 1.11. Hộp điều khiển .............................................................................. 23
Hình 1.12. Integrated Power Console (IPC System) ...................................... 23
Hình 1.13. Tay cầm ......................................................................................... 24
Hình 1.14. Lưỡi cắt ......................................................................................... 24
Hình 2.1: Thang điểm VAS ............................................................................ 31
Hình 2.2: Phân độ polyp mũi ở hốc mũi bên trái ............................................ 32
Hình 2.3: Phân loại trần sàng theo Keros........................................................ 34
Hình 2.5: Mở khe giữa .................................................................................... 40
Hình 2.6: Phẫu thuật nạo sàng trước, xoang bướm qua sang sau ................... 41

.



.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp mũi là tình trạng viêm nhiễm mạn tính kéo dài thường do: vi
trùng, vi rút, vi nắm, bệnh về gen, bẩm sinh… Polyp mũi được ghi nhận đầu
tiên ở Ai Cập cổ đại vào khoảng 2000 năm trước cơng ngun. Sau đó, là
cơng trình nghiên cứu của Hipporates, ông đặt tên khối u này là “polyus”. Và
cho tới nay đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về bệnh này ở nhiều khía cạnh
khác nhau như: lâm sàng, cận lâm sàng, cơ chế bệnh sinh, miễn dịch, dị ứng
gen, phẫu thuật điều trị. Trong đó, sự ra đời của máy nội soi, máy cắt hút
microdebrider đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị polyp mũi dễ dàng và
hiệu quả.
Polyp mũi là một khối u lành tính khi quan sát trên lâm sàng nhưng về
mặt bệnh học thì khơng phải là u thật sự. Thực chất nó là sự phù nề, căng
phồng và mọng nước của tổ chức đệm là hậu quả của quá trình phù nề niêm
mạc kéo dài do nhiều nguyên nhân gây ra. Ngày nay polyp mũi được xem là
khối u lành tính, là hậu quả của viêm xoang mạn và được gọi là viêm xoang
mạn polyp mũi.
Năm 2012, bản hướng dẫn về điều trị và các tiêu chí đánh giá kết quả
điều trị viêm mũi xoang đã chính thức được đưa ra tại hội nghị mũi xoang
Châu Âu. Trong bảng phân loại này các tác giả đã thống nhất chia viêm mũi
xoang mạn tính thành 2 nhóm lớn: viêm mũi xoang mạn tính khơng có polyp
và viêm mũi xoang mạn tính có polyp (viêm xoang mạn polyp mũi). Sự hình
thành polyp mũi là hậu quả thường gặp với đặc điểm mô học là hiện tượng
phù nề dưới niêm mạc, căng phồng và tích tụ chất nền ngoại bào [27]. Viêm
mũi xoang mạn tính có polyp mũi tần suất chiếm khoảng 1% đến 4% trong
dân số, nam bị nhiều hơn nữ [21], [23]. Bệnh lý này thường gặp ở bệnh nhân
trên 50 tuổi, tiến triển kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng học tập và


.


.

lao động của người bệnh. Đây là một thể bệnh phức tạp, khó giải quyết và
điều trị dứt điểm.
Điều trị viêm xoang mạn polyp mũi chủ yếu nội khoa, và kết hợp phẫu
thuật, FESS (phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng) được Kennedy phát
triển năm 1985 và được xem như là phẫu thuật cơ bản nhất để điều trị bệnh
trên. Tuy nhiên, phẫu thuật này đòi hỏi một tay của phẫu thuật viên cầm ống
nội soi, trong khi đó tay còn lại phẫu thuật viên phải làm nhiều động tác như
cắt, hút, cầm máu,... Do đó, các kết quả của phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi sự
hạn chế này.
Ngày nay với sự tiến bộ khoa học kỹ thuật, các nhà khoa học phát minh
ra nhiều dụng cụ phẫu thuật mới ứng dụng trong y học như laser, coblation,
dao siêu âm, microdebrider,…
Microdebrider là dụng cụ cắt hút được sáng chế bởi Urban năm 1969,
năm 1970 được ứng dụng phẫu thuật nội soi khớp gối cùng nội bởi House,
năm 1994 được Setliff và cộng sự dùng phẫu thuật mũi xoang. Ngoài ra
microdebrider còn được các bác sĩ tai mũi họng sử dụng trong các phẫu thuật
cắt hạt xơ dây thanh, cắt polyp dây thanh, nạo VA,... trong thời gian gần đây.
Vì vậy, điểm kỹ thuật dùng microdebrider trong phẫu thuật polyp mũi
xoang và đặc tính bệnh viêm mũi xoang mạn tính có polyp, chúng tơi tiến
hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi viêm xoang mạn Polyp
mũi có sử dụng máy cắt hút microdebrider tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần
Thơ năm 2018 – 2019”, với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, CT Scan, giải phẫu
bệnh lý viêm xoang mạn polyp mũi tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm

2018-2019.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt polyp mũi có sử dụng máy
cắt hút microderbrider tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2018-2019.

.


.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý mũi xoang
1.1.1. Giải phẫu mũi xoang
1.1.1.1. Hốc mũi
Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành
ngồi, thành trên, thành dưới và thành trong. Trong đó liên quan nhiều nhất
đến phẫu thuật nội soi chức năng xoang (FESS) là thành trên và thành ngoài.
Thành trên: gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở
phía ngồi, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa hai thành phần
trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn mũi giữa.
Thành ngồi: là vách mũi xoang có cấu tạo phức tạp và rất quan trọng
[15]. Nó được cấu tạo bởi xương mũi, mỏm trán và mặt mũi của xương hàm
trên, xương lệ, xương sàng, xương khẩu cái và mỏm cánh xương bướm.

Xương lệ
Cuốn mũi trên
Cuốn mũi giữa
Mỏm móc xương sàng

Xương chính mũi
Mỏm trán xương hàm trên


Sụn vách ngăn

Mỏm chân bướm trong
Mảnh thẳng xương khẩu cái
Cuốn mũi dưới

Hình 1.1: Thành ngồi hốc mũi
(Nguồn: Gray’s Anatomy, 2016 [40])

.

Sụn cánh mũi lớn

Sụn cánh mũi nhỏ


.

Các cuốn mũi: bao gồm ba cuốn mũi trên, giữa và dưới [20]. Cuốn mũi
giữa là một phần của xương sàng, hơi lồi vào trong và phía trước, đầu và cổ
cuốn mũi giữa xuất phát từ đê mũi, vài biến đổi của cuốn mũi giữa sẽ gây
viêm xoang như: đảo ngược, xoang hơi, phì đại…
Xoang hơi cuốn mũi: khi có sự tạo bóng khí trong cuốn mũi giữa có thể
làm tắc nghẽn khe giữa (phức hợp lỗ ngách) gây viêm xoang.
Các ngách mũi: tương ứng với các cuốn mũi có 3 ngách mũi trong đó
ngách mũi giữa quan trọng.
Mỏm móc: mảnh xương hình lưỡi liềm cong lõm ra sau mỏng. Che
khuất lỗ thơng xoang hàm ở phía sau, mốc giải phẫu cơ bản để vào xoang
hàm giữa, có thể bất thường của nó sẽ làm hẹp phễu sàng và cả khe giữa [2].

PHLN là vùng quan trọng mấu chốt trong bệnh sinh của bệnh lý viêm
mũi xoang. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của xoang trán, xoang hàm
và những tế bào sàng trước. Vì vậy, bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có
thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang vào hốc mũi.
Cuốn mũi trên

Xoang trán
Ổ mắt

Hốc mũi
Xoang sàng

Cuốn mũi giữa
Vách ngăn

Xoang hàm

Cuốn mũi dưới
Phức hợp lỗ ngách
Hình 1.2: Phức hợp lỗ ngách
(Nguồn: Atlas of Anatomy, 2012 [29])

.


.

Bóng sàng: một lồi xương rỗng, vách mỏng, nằm giữa mỏm móc và
cuốn mũi giữa. Trong phẫu thuật FESS, bóng sàng là mốc quan trọng và là
điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật vào xoang sàng.

Khe bán nguyệt: nằm giữa mặt trước bóng sàng và bờ sau mỏm móc,
hình trăng lưỡi liềm có chiều cong ra sau, có chứa các lỗ thông dẫn lưu tự
nhiên của các xoang trước [16].
1.1.1.2. Các xoang cạnh mũi
Xoang hàm: là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng
dạng với xương hàm trên gồm 3 mặt, đáy và đỉnh. Là xoang có kích thước lớn
nhất và duy nhất hồn chỉnh lúc trẻ chào đời. Lỗ thông xoang hàm nằm trên
mặt phẳng hơi chếch so với vách mũi xoang, thông với khe mũi giữa qua
vùng hình phễu [16].
Xoang trán: phát triển từ những tế bào sàng trước trên trong vùng
ngách trán. Thành trước là thành vững nhất, thành sau ngăn cách xoang trán
với hố não trước. Sàn của xoang là trần ổ mắt, lỗ thơng của xoang ở vị trí sau
của sàn xoang và dẫn lưu vào trong khe giữa qua ngách trán. Phễu trán là
vùng hẹp hơn trong xoang dẫn đến lỗ thơng xoang [2].
Xoang sàng: có cấu tạo khá phức tạp nên cịn gọi là mê đạo sàng.
Xoang sàng có liên quan tới nền sọ, phía ngồi là ổ mắt, cách nhau bởi xương
giấy. Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các nhóm sàng trước và
sàng sau. Về mặt bệnh học, xoang có ý nghĩa to lớn vì khi bị nhiễm trùng,
xoang thường là một ổ lưu trữ vi trùng vì ở trong các ngách nhỏ sâu.
Xoang bướm: là xoang nằm sâu nhất, nằm trong thân xương bướm,
giữa đáy của nền sọ, ở phía sau của hốc mũi, liên quan nhiều đến tuyến n,
phía trên và ngồi có thành trong ổ mắt, xoang hang, dây thần kinh thị giác và
dây thần kinh vận nhãn. Hai xoang bướm được ngăn cách với nhau bởi một
vách xương mỏng, lỗ thông xoang bướm ở cao nên sự dẫn lưu kém.

.


.


1.1.2. Sinh lý mũi xoang
1.1.2.1. Cấu tạo niêm mạc mũi xoang

Hình 1.3: Sơ đồ niêm mạc mũi xoang
Chú thích: 1: Lớp nhầy, 2: Lớp sol, 3,4: Lông chuyển, 5: Tế bào lông chuyển,
6: Tế bào đài, 7: Tuyến thanh dịch
(Nguồn: Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 2015 [36])
Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc hô hấp, đặc
trưng bởi các tế bào trụ có lơng chuyển gồm 4 lớp [2]:
- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lơng chuyển gồm 4 loại tế bào: tế bào trụ
có lơng chuyển chiếm 80% các tế bào biểu mơ niêm mạc xoang, tế bào trụ
khơng có lơng chuyển, tế bào tuyến cịn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năng
chính là tiết ra chất nhầy giàu hydrate carbon và tế bào đáy là các tế bào
nguồn có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mơ để thay thế các tế bào đã chết.

.


.

- Lớp màng đáy ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần
gồm các sợi liên võng và một chất vơ định hình. Bề mặt của màng khơng kín
mà có các lỗ thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua
lại giữa mô liên kết và biểu mô.
- Lớp mô liên kết dưới biểu mô gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và
các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc
màng xương), gồm các tế bào thuộc hệ thống liên võng. Chia thành 3 lớp: lớp
lympho, lớp tuyến, lớp mạch máu và thần kinh.
- Lớp chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra,
gồm 95% nước, 3% chất hữu cơ và 2% muối khoáng. Lớp chất nhầy có vai

trị quan trọng, tạo thành mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và khơng khí
được hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật.
1.1.2.2. Chức năng sinh lý của hệ thống màng nhầy - lơng chuyển
Bình thường dịch nhầy được tiết ra từ lớp niêm mạc lót trong hốc mũi
và xoang cạnh mũi, sau đó được vận chuyển qua các khe vào phần sau hốc
mũi và vùng mũi họng, đây là quá trình vận chuyển chủ động do hệ thống
màng nhầy lông chuyển đảm nhận, đây là một thành phần của hệ thống niêm
mạc đường hơ hấp lót tại hốc mũi và các xoang cạnh mũi.
Cơ chế màng nhầy lông chuyển đóng vai trị quan trọng duy trì sự
thơng thống cho xoang PHLN đây là một khu vực quan trọng và cần phải
thơng thống để đảm bảo dẫn lưu tốt chất nhầy từ trong lòng các xoang:
xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán.
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nhiều giả thuyết đã được đề xuất trong hàng ngàn năm qua nhằm giải
thích sự phát triển của polyp mũi bao gồm: mất thăng bằng thể dịch, tắc
nghẽn các ống tuyến, tắc nghẽn thể bạch huyết hoặc mạch máu, các khối u
tuyến và gián đoạn biểu mô với tổn thương lớp đệm. Hiện nay có nhiều giả

.


.

thuyết được đưa ra về bệnh sinh hình thành polyp mũi xoang, dưới đây là
những giả thuyết được nhiều người công nhận [7], [8].
1.1.3.1. Yếu tố giải phẫu và cơ học
Polyp mũi có thể xuất phát từ bất kì phần nào của mũi nhưng chủ yếu là
ở khe giữa và xoang sàng là do:
- Niêm mạc ở đây mỏng, dễ bị bóc tách ra khỏi thành xương bởi tình
trạng phù nề. Niêm mạc phù nề nhanh chóng bị lấp đầy bởi tế bào xoang và

làm bít lỗ thơng xoang lân cận, gây viêm các xoang khác và tạo thành vòng
xoắn bệnh lý.
- Khi hít vào luồng hơi thường tạo áp suất âm mạnh nhất ở vùng khe
mũi giữa và phía vách ngăn mũi lõm [5], [6].
1.1.3.2.Yếu tố viêm mạn tính
1.1.3.2.1. Vai trị của nhiễm khuẩn trong q trình viêm mạn tính
Hiện nay được cơng nhận có vai trị thứ phát sau sự bít tắc các lỗ thơng
xoang và sự ứ đọng dịch trong các xoang.
Có nhiều tác nhân gây nhiễm trùng mà thông thường nhất là
Streptococcus pneumonia và Hemophilus influenza. Tình trạng nhiễm trùng
kéo dài sẽ gây thối hóa niêm mạc và hình thành polyp mũi. Trong một
nghiên cứu người ta gây nhiễm trùng nhân tạo ở thỏ có thể gây polyp mũi
trong 3 tuần và khơng có polyp nào xuất hiện trong xoang đối diện khơng có
nhiễm trùng [2].

.


.

Hình 1.4: Vai trị của nhiễm khuẩn trong q trình viêm mạn tính
(Nguồn: internet )
1.1.3.2.2. Vai trị của viêm mũi dị ứng
Trước đây viêm mũi dị ứng được xem là ngun nhân chính của polyp
mũi ngun phát vì các triệu chứng lâm sàng giống nhau và có sự phối hợp
của polyp mũi xoang, suyễn và tăng bạch cầu ái toan. Một số nghiên cứu ủng
hộ mối liên quan này, ví dụ Newman cho thấy tương quan giữa mức độ viêm
mũi xoang trên CT-scan và suyễn, dị ứng và tăng bạch cầu ái toan ngoại biên.
Tuy nhiên khảo sát chi tiết đã thất bại trong việc xác định viêm mũi dị ứng
đơn thuần làm gia tăng tần suất xuất hiện polyp mũi [5], [7].


.


0.

Hình 1.5: Viêm mũi dị ứng và viêm nhiễm mạn tính
(Nguồn: internet )
Hiện nay thuyết này bị loại bỏ do các nghiên cứu dịch tể học và sinh
học phân tử đã chứng minh [5]:
- Tần suất viêm mũi dị ứng khơng trội hơn trên những bệnh nhân có
polyp mũi so với người bình thường. Chỉ có 1% bệnh nhân có cơ địa dị ứng
có polyp mũi xoang.
- Có 5% bệnh nhân suyễn có thử nghiệm da dương tính có polyp mũi
xoang trong khi 12% bệnh nhân thử nghiệm da âm tính lại bị polyp mũi
xoang.
- Lượng bạch cầu ái toan và ái kiềm hiện diện trên cuống mũi dưới và
trong polyp khơng có sự khác biệt giữa người dị ứng và không dị ứng.
- Các tương bào chứa IgE hiếm gặp trong polyp và khơng nhiều hơn so
với nhóm chứng.
1.1.3.3. Các yếu tố tăng trưởng
Năm 1988 Petruson bằng kĩ thuật miễn dịch học tế bào đã chứng minh
được nồng độ của IGF-I (insulin like growth factor- I) tăng cao trong lòng các
polyp và niêm mạc phù nề của các bệnh nhân polyp mũi. Trong khi đó IGF-I
có rất ít trên người bình thường. Một giả thuyết đã được đưa ra để giải thích

.


1.


sự hình thành polyp mũi là sau tình trạng viêm hay sau chấn thương mọi tế
bào đều cần IGF-I đưa đến sự tích tụ chất này. Với cấu trúc giải phẫu đặc thù,
vùng mũi xoang nhất là khe mũi giữa, xoang sàng là vùng dễ tích tụ nhiều
IGF-I, dẫn đến sự tăng phân hóa tế bào và quá sản niêm mạc bất thường [4].
1.1.3.3.1. Vai trò của các tế bào: thuyết vi mơi trường của hiện tượng viêm.
1.1.3.3.1.1. Sự tích tụ bạch cầu đa nhân ái toan
Không loại mô nào của đường hô hấp trên chứa nhiều bạch cầu đa nhân
ái toan như trong polyp mũi.
Thuyết này cho rằng chính tế bào cấu trúc tại chổ đã tiết ra các
cytokines như interleukin (IL)- Ib, yếu tố gây hoại tử u (TNF- tumor necrosis
factor) các yếu tố kích thích bạch cầu hạt và các chất hóa ứng động khác như
IL-18. Các chất này gây tụ tập bạch cầu đa nhân ái toan và kéo dài đời sống
của tế bào này [7].

Hình 1.6: Sự tích tụ bạch cầu đa nhân ái toan
(Nguồn: internet )
Sự tăng cytokines là hậu quả của sự tăng mARN tạo các cytokines
nhiều trong các tế bào cấu trúc polyp. Nhiều nghiên cứu cịn cho thấy có sự

.


2.

liên quan giữa polyp mũi xoang và gen của các tế bào này. Chứng tỏ có sự di
truyền trong polyp mũi xoang.
1.1.3.3.1.2. Các tế bào chứa kháng nguyên ở vùng sinh polyp
Tác giả Bernstein đã dùng phương pháp miễn dịch hóa học tế bào để
khảo sát sự phân bố tế bào viêm trong mũi xoang và ghi nhận rằng các tế bào

có chứa kháng nguyên (đại thực bào, bào tương…) hiện diện nhiều ở vùng
khe giữa, cuốn giữa nhiều hơn cuốn dưới ở những bệnh nhân polyp mũi. Có
nhiều monocyte bám trên thành mạch máu của polyp mũi và tẩm nhuộm vào
trong mô đệm. Đại thực bào tiết nhiều IL-Ib và TNFa có tác dụng điều chỉnh
các phân tử bám dính trên bề mặt biểu mơ, nội mạc, làm tích tụ tế bào viêm
và tăng sự thốt mạch vào mơ đệm. Sự hình thành polyp là hậu quả của sự
tăng hoạt các tế bào tạo cytokines và các tế bào viêm tạo TNFa và IL-Ib [8],
[9].
Hiện tượng viêm trong polyp tăng sinh tế bào bạch cầu ái toan đặc
trưng rõ trong sinh học phân tử và tế bào. Hiện tượng viêm trong hầu hết
viêm mũi xoang mạn polyp mũi bao gồm sự tẩm nhuộm tế bào viêm mạn chủ
yếu là bạch cầu đa nhân, lymphocyte và sự gia tăng cytokine tiền eosinophil
(IL -5, yếu tố kích hoạt đại thực bào dạng hạt). Các nghiên cứu hiện tượng
viêm polyp mũi tập trung vào các hóa chất trung gian gây kích hoạt, tái phát
sự tồn tại của bạch cầu ái toan cũng như hiệu quả của các sản phẩm từ bạch
cầu ái toan trên sự hình thành và phát triển của polyp [10].
Hiện nay các nghiên cứu đều hướng về vai trò tế bào lympho T trong
polyp mũi. Vai trò của lympho T có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm
dạng bệnh, mơ học polyp. Vai trị của tế nào T trong polyp mũi được khẳng
định bởi lý thuyết về sự kích thích siêu kháng nguyên (superantigen) của tế
bào T trong quá trình phát sinh polyp mũi. Bachert lần đầu tiên cho thấy nội
độc tố của Staphylococcus là yếu tố tham gia sinh bệnh viêm mũi xoang mạn

.


3.

có polyp mũi. Staphylococcus aureus thường hiện diện trong hố mũi bệnh
nhân có polyp mũi, phóng thích superantigen là một độc tố protein,

superantigen này sẽ bám lên phức hợp receptor T cell/MHC lớp II sản xuất ra
các cytokine như IL-5 hình thành polyp mũi [3], [4].
1.1.3.3.2. Vai trị các yếu tố điện sinh học
Nghiên cứu của Berntein và Yankaskas về hiệu điện thế, điện trở và
dịng điện của mơ cấy tế bào polyp và tế bào biểu mô cuốn mũi cho thấy có sự
gia tăng hiệu điện thế của dịng điện. Điều đó cho thấy có sự gia tăng hấp thu
Na+ một cách đáng kể qua tế bào của polyp. Sự gia tăng khả năng hấp thu Na +
này làm cho lượng nước qua biểu mô vào mô đệm tăng lên qua trung gian
của bơm Na+ - K+ - ATPase, gây phù nề mô đệm và phát triển thành khối
polyp [1],[8].
Tế bào ái toan cũng tiết ra những proteins có tác dụng tương tự kênh
hấp thu Na+ và thải Cl- tại các tế bào biểu mô đường hô hấp, càng làm tăng độ
trầm trọng của polyp mũi.
Polyp mũi xoang thường tái phát nhanh sau khi phẫu thuật triệt để phản
ánh đặc điểm cấu trúc gen nội tại của các tế bào biểu mơ mũi và những đặc
tính này có tính di truyền [3].
1.1.3.3.3. Các phản xạ thần kinh
Khi niêm mạc mũi bị kích thích bởi các tác nhân như nhiệt độ, tác nhân
hóa học,…sẽ tạo ra áp suất từ sợi thần kinh C (tại điểm tiếp xúc) cho 2 luồng
thần kinh:
- Luồng thần kinh hướng tâm: kích hoạt các phản xạ bảo vệ ở trung
ương.
- Luồng thần kinh ly tâm: kích hoạt phản ứng phóng thích
neutropeptides tại chỗ (là những chất trung gian của thần kinh cảm giác đau

.


4.


và thần kinh đối giao cảm của đường hô hấp trên thuộc nhóm sợi thần kinh
khơng myelin C).
Trong các chất trung gian thần kinh cảm giác đau thì chất P là chất
quan trọng, có tác dụng: dãn mạch, thốt huyết tương ra ngoài mạch gây phù
nề, tăng tiết, co cơ trơn.
Thuyết phản xạ thần kinh này đã giải thích tại sao có phảm ứng viêm
xuất hiện tại nơi bị đau và tại sao những vùng tiếp xúc trên niêm mạc mũi (gai
vách ngăn, conchabullosa,…) luôn gây đau, niêm mạc phù nề, tăng tiết [4],
[8].
 Các dạng bệnh phối hợp
- Tam chứng Samter, bao gồm: viêm mũi xoang, polyp mũi, suyễn. Mề
đay, phù nề mạch máu và phản vệ là các đặc trưng lâm sàng thường gặp với
một hoặc nhiều cơn suyễn sau khi uống aspirin hoặc các thuốc giảm đau
kháng viêm không steroid. Cơ chế bệnh sinh chưa hiểu rõ có thể bao gồm bất
thường biến dưỡng acid arachidonic trong chuyển hóa cyclooxygenase và
libooxygenase, gây sản xuất quá mức cysteinyl leucotrien, một chất tiền viêm
và prostaglandin D2, E2, sự nhầm lẫn này gây hiện tượng viêm hô hấp trên và
viêm dưới dạng tăng bạch cầu ái toan [4].
Bệnh lý này cần phẫu thuật nội soi nhiều lần và điều trị nội khoa với
leucotrien, coticoid tại chổ hoặc hệ thống, phẫu thuật nội soi mũi xoang và
giải mẫn cảm aspirin.
- Bệnh xơ nang: là một bệnh lý di truyền liên quan đến NST số 7 gây
khiếm khuyết kênh chlorid và gia tăng độ nhầy niêm dịch đường hô hấp làm
sự thanh thải chất nhầy của lơng chuyển bị suy yếu. Tính chất điển hình của
bệnh xơ nang là nồng độ chlorid cao bất thường trong mồ hôi. Bệnh gây các
nhiễm trùng thứ phát tắc nghẽn đường dẫn lưu xoang và hình thành polyp

.



5.

mũi. Polyp mũi rất hiếm ở trẻ con nhưng hiện diện từ 5-86% trong bệnh xơ
nang trẻ con [5], [6].
- Hội chứng rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát: bệnh này
hiếm gặp là rối loạn di truyền gen lặn. Người bị hội chứng này thường bị chảy
mũi ngay từ lúc mới sinh và viêm nhiễm đường hô hấp trên tái phát, viêm mũi
xoang mạn tính và polyp mũi. Rối loạn lông chuyển là do thiếu Dynein trong
vi quản và lơng chuyển. Các lơng chuyển bất thường được chuẩn đốn dựa
vào việc xem xét các tế bào biểu mô được lấy từ việc phết niêm mạc mũi.
Bệnh này thường phối hợp ở người lớn với chứng vơ sinh [7].

Hình 1.7: Hội chứng Churg-Strauss
(Nguồn: internet)
- Hội chứng Churg-Strauss: đặc trưng bởi tiền sử dị ứng, hen suyễn,
tăng bạch cầu ái toan và viêm hoại tử mạch máu hệ thống. Trong một nghiên
cứu của Olen và cộng sự (1980) bệnh nhân có hội chứng này có triệu chứng ở
mũi và polyp mũi chiếm 34%.
- Hội chứng Young: đến nay vẫn chưa rõ nguyên nhân, có thể liên quan
đến một bệnh lý khởi phát của niêm mạc. Hội chứng này đặc trưng bởi bệnh
lý đường hô hấp tái phát như viêm xoang mạn nặng, dãn phế quản, polyp mũi
và vô sinh ở nam.

.


6.

- Hội chứng Woakes: có tính chất gia đình và di truyền. Triệu chứng
lâm sàng là polyp mũi tái phát, mũi bị dãn rộng kém phát triển xoang trán, rối

loạn tiết dịch nhầy mũi. Không đáp ứng với điều trị [6], [8].
- NARES (non allergic polyposis with eosinophil syndrom- viêm mũi
không dị ứng với tăng bạch cầu ái toan): bệnh gần giống viêm mũi dị ứng với
những cơn chảy mũi lỗng trong nhưng khơng theo mùa, triệu chứng mất
khướu giác vượt trội và các thử nghiệm dị ứng đều âm tính. Bệnh nhân có tỉ lệ
bạch cầu ái toan trong dịch mũi lớn hơn 20%.
1.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.4.1. Lâm sàng
 Triệu chứng tồn thân
Có biểu hiện mệt mỏi, ít tập trung, khơng đặc hiệu và chịu chi phối bởi
nhiều yếu tố chủ quan và khách quan [30].
 Triệu chứng cơ năng chính
Nghẹt mũi: là hiện tượng khơng khí khơng đi qua hốc mũi một phần.
Nghẹt mũi thường xun dẫn đến thiếu khơng khí nên mệt mỏi, nhức đầu,
khó tập trung [22], [24].
 Nghẹt mũi tăng dần và ngày càng rõ rệt, tùy theo kích thước của
khối polyp to hay nhỏ.
 Nghẹt mũi lúc có lúc khơng hoặc luân phiên từng bên mũi thường
kèm theo cảm giác ứ dịch trong mũi
Chảy mũi: là một triệu chứng mũi xoang phức tạp, kéo dài dai dẳng.
 Dịch tiết ra ngoài cửa mũi trước được gọi là chảy dịch mũi trước,
trái với dịch tiết đi xuống họng được gọi là chảy dịch mũi sau.
 Viêm xoang mạn polyp mũi thường có dịch tiết đổi màu hoặc màu
vàng xanh đặc bẩn, hay lẫn máu, có mùi hơi, tanh hoặc khơng mùi.

.