.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
.....................

BIỆN THỊ CẨM VÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÓT SÀN
HỐC MẮT BẰNG LƯỚI TITANIUM TRONG
ĐIỀU TRỊ GÃY SÀN HỐC MẮT

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

.


.

i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
.....................

BIỆN THỊ CẨM VÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÓT SÀN
HỐC MẮT BẰNG LƯỚI TITANIUM TRONG
ĐIỀU TRỊ GÃY SÀN HỐC MẮT

CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn: PGS.TS. Lê Minh Tuấn

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

.


.

ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào.

Tác giả

Biện Thị Cẩm Vân


.


.

iii

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA ....................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................... ii
MỤC LỤC .................................................................................................. iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................... ix
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG ................. x
DANH MỤC HÌNH ................................................................................... xi
DANH MỤC BẢNG ................................................................................ xiv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................ xv
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ...................................................................... xvi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................... 5
1.1.GIẢI PHẪU HỌC HỐC MẮT ............................................................. 5
1.1.1. Các thành xương hốc mắt ............................................................... 5
1.1.2. Hệ thống mô liên kết hốc mắt ......................................................... 5
1.1.3. Hệ thống cơ vận nhãn ..................................................................... 8
1.2. CƠ CHẾ GÃY THÀNH HỐC MẮT ................................................ 11
1.2.1. Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh ......................................................... 12
1.2.2. Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương hốc mắt.......... 13
1.2.3. Cơ chế do sự va chạm trực tiếp thành nhãn cầu ........................... 14
1.3 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA GÃY SÀN HỐC MẮT ................... 14

1.3.1. Dấu hiệu quanh hốc mắt ............................................................... 14
1.3.2. Tê dưới hốc mắt ............................................................................ 15
1.3.3. Mắt thụt ......................................................................................... 15
.


.

iv
1.3.4. Mắt thấp ........................................................................................ 16
1.3.5. Song thị ......................................................................................... 17
1.3.6. Hạn chế vận nhãn.......................................................................... 17
1.3.7. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy sàn hốc mắt .................................. 18
1.4. ĐIỀU TRỊ GÃY SÀN HỐC MẮT ..................................................... 19
1.4.1. Chỉ định điều trị gãy sàn hốc mắt ................................................. 19
1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật gãy sàn hớc mắt .............................. 20
1.4.2.1. Đường rạch ngồi da - đường rạch dưới mi dưới................... 20
1.4.2.2. Đường rạch qua kết mạc ......................................................... 21
1.4.2.3. Phẫu thuật lót sàn qua nội soi mũi xoang ............................... 22
1.4.3. Vật liệu sử dụng tái tạo sàn hốc mắt ............................................. 23
1.4.3.1.Mảnh ghép từ xương ............................................................... 23
1.4.3.2.Mảnh ghép sụn tự thân ............................................................ 24
1.4.3.3.Lưới kim loại ........................................................................... 24
1.4.3.4. Hydroxyapatite ....................................................................... 26
1.4.3.5. Polyethylene dạng xốp ........................................................... 27
1.4.3.6. Silicon/ Teflon ........................................................................ 27
1.4.3.7. Vật liệu tan được .................................................................... 27
1.4.3.8. Gelfilm .................................................................................... 28
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC ... …. 28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .... 33

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: ...................................................... 33
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: ................................................................... 33
2.1.2. Dân số chọn mẫu: ......................................................................... 33
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 33
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 34

.


.

v
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 34
2.2.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 34
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................ 34
2.2.4. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 34
2.3.PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ...................................................... 39
2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng ......................................................... 39
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật ................................................................. 39
2.4. THU THẬP DỮ LIỆU ...................................................................... 40
2.4.1.Đặc điểm dịch tễ ............................................................................ 40
2.4.2. Biến số khám lâm sàng ................................................................. 41
2.4.3. Đặc điểm lỗ gãy sàn trên hình ảnh chụp cắt lớp điện tốn ........... 46
2.4.4. Biến sớ biến chứng sau phẫu tḥt ............................................... 50
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................... 51
2.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ..................................... 52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 53
3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG GÃY SÀN HỐC MẮT ... 53
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ ............................................................................ 53

3.1.1.1 Nhóm tuổi ................................................................................... 53
3.1.1.2 Giới tính ................................................................................... 53
3.1.1.3 Nguyên nhân chấn thương....................................................... 54
3.1.1.4 Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật.................... 54
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng......................................................................... 55
3.1.3 Đặc điểm lỗ gãy sàn hốc mắt ......................................................... 57
3.2 KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA BIỂU HIỆN LÂM SÀNG GÃY
SÀN HỐC MẮT VỚI ĐẶC ĐIỂM LỖ GÃY VÀ THỜI GIAN PHẪU
THUẬT:..................................................................................................... 58
.


.

vi
3.2.1 Tương quan giữa biểu hiện mắt thụt, mắt thấp, kích thước lỗ gãy 58
3.2.2 Tương quan giữa thời gian phẫu thuật với mức độ thụt và thấp
nhãn cầu: ................................................................................................. 59
3.2.3 Tương quan giữa biểu hiện mắt thụt và mắt thấp: ......................... 59
3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ......................................................................... 59
3.3.1 Kết quả điều trị mắt thụt ................................................................ 60
3.3.2 Kết quả điều trị mắt thấp ............................................................... 62
3.3.3 Kết quả điều trị song thị ................................................................ 65
3.3.4 Kết quả điều trị hạn chế vận nhãn lên ........................................... 67
3.3.5 Kết quả điều trị hạn chế vận nhãn xuống ...................................... 68
3.3.6 Biến chứng sau phẫu thuật............................................................. 70
3.3.7 Kết quả điều trị chung ................................................................... 72
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................ 73
4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG CỦA
NHÓM NGHIÊN CỨU GÃY SÀN HỐC MẮT .................................... 73

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm dịch tễ ......................................................... 73
4.1.1.1 Nhóm tuổi ................................................................................ 73
4.1.1.2 Giới tính ................................................................................... 73
4.1.1.3 Nguyên nhân chấn thương....................................................... 73
4.1.1.4 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện phẫu thuật ... 74
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng......................................................................... 76
4.1.2.1 Thị lực...................................................................................... 76
4.1.2.2 Tê theo sự chi phối thần kinh dưới hốc ................................... 77
4.1.2.3 Mức độ mắt thụt và mắt thấp................................................... 77
4.1.2.4 Song thị .................................................................................... 79
4.1.2.5 Giới hạn vận nhãn lên và xuống .............................................. 80
4.1.3 Bàn luận về đặc điểm lỗ gãy.......................................................... 81

.


.

vii
4.1.3.1 Phân loại gãy sàn ........................................................................ 81
4.1.3.2 Kích thước lỗ gãy sàn và thể tích mơ thốt vị ............................ 82
4.2 BÀN LUẬN VỀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA BIỂU HIỆN LÂM
SÀNG VÀ KÍCH THƯỚC LỖ GÃY ...................................................... 84
4.2.1 Bàn luận về tương quan giữa kích thước lỗ gãy và biểu hiện mắt
thụt, mắt thấp .......................................................................................... 84
4.2.2 Tương quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật
với mức độ thụt và thấp nhãn cầu .......................................................... 86
4.3 BÀN LUẬN VỀ TÍNH HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TỒN CỦA PHẪU
THUẬT LĨT SÀN HỐC MẮT BẰNG LƯỚI TITANIUM................. 87
4.3.1 Tính hiệu quả của phẫu thuật......................................................... 87

4.3.1.1 Kết quả điều trị khỏi mắt thụt.................................................. 87
4.3.1.2 Kết quả điều trị khỏi mắt thấp ................................................ 90
4.3.1.3 Kết quả điều trị khỏi song thị .................................................. 91
4.3.1.4 Kết quả điều trị khỏi hạn chế vận nhãn ................................... 93
4.3.1.5 Kết quả điều trị chung ............................................................. 93
4.3.2 Đánh giá mức độ an tồn của phẫu tḥt lót sàn hớc mắt bằng lưới
Titanium trong điều trị gãy sàn hốc mắt ................................................. 95
4.3.2.1 Biến chứng liên quan đường tiếp cận sàn hốc mắt ................... 95
4.3.2.2 Biến chứng chấn thương thị thần kinh sau phẫu thuật ............ 97
4.3.2.3 Biến chứng tê theo sự chi phối thần kinh dưới hốc ................. 98
4.3.2.4 Biến chứng liên quan đến mảnh lót sàn .................................. 98
KẾT LUẬN ............................................................................................. 100
KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 101
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

.


.

viii
PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN MINH HỌA
PHỤ LỤC 3: HÌNH ẢNH MINH HỌA
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

.


.


ix

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH:
CT scan

Chụp cắt lớp điện tốn

MEDLINE

Hệ thớng phân tích và thu thập dữ liệu y khoa trực tuyến

RAPD

Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đới

TIẾNG VIỆT:
TP.HCM

Thành phớ Hồ Chí Minh

ST (±)

Sáng tới dương và sáng tới âm

ĐNT 1m – 4m

Đếm ngón tay 1 mét – 4 mét


HCVN

Hạn chế vận nhãn

CT

Chấn thương

TTK

Thị thần kinh

VTCHM

Viêm tổ chức hốc mắt

HM

Hốc mắt

.


.

x

THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG


Gãy cành tươi

Greenstick

Gãy kiểu cửa sổ đóng

Trapdoor

Vùng chuyển tiếp thành trong và sàn hốc mắt

Keyarea

.


.

xi

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc xương hớc mắt. .............................................................. 6
Hình 1.2: Hệ thớng mơ liên kết hớc mắt. .................................................... 9
Hình 1.3: Hệ thớng cơ vận nhãn và thần kinh chi phới............................. 11
Hình 1.4: Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh. .................................................... 13
Hình 1.5: Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương hớc mắt ...... 13
Hình 1.6: Mắt thụt ..................................................................................... 16
Hình 1.7: Mắt thụt và mắt thấp.................................................................. 16
Hình 1.8: Giới hạn vận nhãn lên. .............................................................. 18
Hình 1.9: Hình ảnh gãy sàn trên ct ở lát cắt trán và đứng dọc.. ................ 19

Hình 1.10: Đường rạch dưới mi dưới ......................................................... 21
Hình 1.11: Đường rạch qua kết mạc. ......................................................... 22
Hình 1.12: Phẫu thuật lót sàn qua nội soi xoang hàm ................................ 22
Hình 1.13: Mảnh ghép từ sụn vành tai. ...................................................... 24
Hình 1.14: Lưới titanium dạng đơn giản. ................................................... 25
Hình 1.15: Lưới titanium đúc khn sẵn. .................................................. 25
Hình 1.16: Lưới titanium thiết kế riêng cho từng hốc mắt gãy. ................. 26
Hinh 1.17: Mảnh lót hydroxyapatite. ......................................................... 27
Hình 1.18: Mảnh lót polyethylene dạng xớp. ............................................. 27
Hình 2.1: Tiêm tê thần kinh dưới hớc và tiêm tê cạnh cầu. ....................... 35
Hình 2.2: Thực hiện nghiệm pháp kéo cơ lần 1. ........................................ 35

.


.

xii
Hình 2.3: Đường rạch da mi dưới. ............................................................. 35
Hình 2.4: Bóc tách, bộc lộ màng xương..................................................... 36
Hình 2.5: Xác định hình dạng và kích thước lỗ gãy. ................................. 36
Hình 2.6: Thử nghiệm kéo cơ cưỡng bức sau khi giải phóng mơ thốt vị. 36
Hình 2.7: Đặt lưới titanium vào lỗ gãy và cớ định bằng ớc. ...................... 37
Hình 2.8: So sánh độ cân bằng hai nhãn cầu.............................................. 37
Hình 2.9: Khâu phục hồi màng xương. ...................................................... 37
Hình 2.10: Khâu da..................................................................................... 38
Hình 2.12: Đo độ thụt nhãn cầu bằng thước đo hertel. .............................. 42
Hình 2.13: Mắt thụt 4mm sau chấn thương (A). Mắt hết thụt sau phẫu thuật
1 tuần (B). ................................................................................................... 42
Hình 2.14: Đo mức độ mắt thấp. ................................................................ 43

Hình 2.15: Mắt trái thấp 3mm sau chấn thương (A). Mắt còn thấp 1mm sau
phẫu thuật 1 tuần (B). ................................................................................. 43
Hình 2.16: Đánh giá độ song thị. ............................................................... 44
Hình 2.17: Khơng hạn chế vận nhãn .......................................................... 45
Hình 2.18: Hạn chế vận nhãn x́ng độ 1. ................................................. 45
Hình 2.19: Hạn chế vận nhãn x́ng độ 2. ................................................. 45
Hình 2.20: Hạn chế vận nhãn x́ng độ 3. ................................................. 46
Hình 2.21: Hạn chế vận nhãn x́ng độ 4. ................................................. 46
Hình 2.22: Chiều ngang a1 qua lát cắt trán. ................................................ 47
Hình 2.23: Chiều dài trước sau b và độ trũng c của lỗ gãy vào xoang hàm
qua lát cắt đứng dọc. ................................................................................... 47

.


.

xiii
Hình 2.24: Chiều cao X của lỗ gày thành trong qua lát cắt trán ................ 48
Hình 2.25: Chiều dài trước sau Y và độ trũng Z của lỗ gãy thành trong qua
lát cắt đứng dọc. ......................................................................................... 48
Hình 2.26: Gãy sàn đơn thuần. ................................................................... 49
Hình 2.27: Gãy phới hợp ............................................................................ 49

.


.

xiv


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3-1: Biểu hiện lâm sàng của gãy sàn hốc mắt. .......................................... 55
Bảng 3-2: Đặc điểm lỗ gãy sàn hớc mắt. ............................................................ 57
Bảng 3-3: Tương quan giữa kích thước lỗ gãy với độ thụt và thấp nhãn cầu. ... 58
Bảng 3-4:Tương quan giữa thời gian phẫu thuật với độ thụt và thấp nhãn cầu . 59
Bảng 3-5: Bảng phân tích hồi quy của mắt thấp và mắt thụt.............................. 59
Bảng 3-6: Tỷ lệ khỏi mắt thụt theo thời gian. ..................................................... 60
Bảng 3-7: So sánh tỷ lệ khỏi mắt thụt ở hai kiểu gãy trước và sau phẫu thuật .. 61
Bảng 3-8: Tỷ lệ khỏi mắt thấp theo thời gian. .................................................... 63
Bảng 3-9:So sánh tỷ lệ khỏi mắt thấp ở hai nhóm gãy trước và sau phẫu thuật 64
Bảng 3-10: Tỷ lệ khỏi song thị theo thời gian. ................................................... 65
Bảng 3-11: Tỷ lệ khỏi hạn chế vận nhãn lên theo thời gian. .............................. 67
Bảng 3-12: Tỷ lệ khỏi hạn chế vận nhãn xuống theo thời gian. ......................... 69
Bảng 3-13: Biến chứng sau phẫu thuật. .............................................................. 71
Bảng 3-14: Kết quả điều trị sau 6 tháng của mẫu nghiên cứu ............................ 72

.


.

xv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3-1: Tỷ lệ nhóm tuổi .............................................................................. 53
Biểu đồ 3-2: Tỷ lệ giới tính. ................................................................................ 53
Biểu đồ 3-3: Tỷ lệ tai nạn ................................................................................... 54

Biểu đồ 3-4: Thời gian phẫu thuật. ..................................................................... 54
Biểu đồ 3-5: Mức độ thụt mắt trung bình theo thời gian .................................... 61
Biểu đồ 3-6: Biểu đồ Kaplan – Meier đánh giá tỷ lệ khỏi mắt thụt.................... 62
Biểu đồ 3-7: Mức độ mắt thấp trung bình theo thời gian ................................... 63
Biểu đồ 3-8: Biểu đồ Kaplan – Meier đánh giá tỷ lệ khỏi mắt thấp. .................. 65
Biểu đồ 3-9: Mức độ song thị theo thời gian ...................................................... 66
Biểu đồ 3-10: Biểu đồ Kaplan – Meier đánh giá tỷ lệ khỏi song thị .................. 66
Biểu đồ 3-11: Mức độ hạn chế vận nhãn lên theo thời gian ............................... 67
Biểu đồ 3-12: Tỷ lệ khỏi hạn chế vận nhãn lên thời thời gian ........................... 68
Biểu đồ 3-13: Mức độ hạn chế vận nhãn xuống theo thời gian .......................... 69
Biểu đồ 3-14: Tỷ lệ khỏi hạn chế vận nhãn xuống thời thời gian ...................... 70

.


.

xvi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu.

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thành hốc mắt là một trong những chấn thương vùng mặt hay gặp
chiếm 4%-16%, trong đó gãy sàn hớc mắt có tỷ lệ cao nhất [39]. Theo nghiên

cứu của Gabrielli năm 2011, gãy sàn hốc mắt đơn thuần chiếm 58,3%; gãy sàn
kèm gãy phối hợp các thành khác chiếm tỷ lệ 83,2%, gây ảnh hưởng nghiêm
trọng đến chức năng thị giác như song thị, giảm thị lực cũng như tính thẩm mỹ
sâu sắc như mắt thụt, mắt thấp của người bệnh [42]. Do đó, việc phẫu thuật tái
cấu trúc lại sàn hốc mắt gãy là vấn đề hết sức cần thiết.
Phẫu tḥt lót sàn hớc mắt là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đã được
báo cáo qua nhiều nghiên cứu trên toàn thế giới, bằng cách tái định vị lại các
cấu trúc mô hốc mắt kẹt vào xương hay thoát vị qua lỗ gãy nhằm khôi phục
lại chức năng thị giác, vận nhãn và đảm bảo hài hòa về mặt thẩm mỹ cho người
bệnh [27],[39],[43],[52],[62],[91]. Trên thế giới, đã có nhiều cơng trình nghiên
cứu lót sàn hốc mắt bằng vật liệu tự thân như xương sọ, xương hàm trên, sụn
xương sườn, sụn xương mào chậu đạt kết quả khả quan nhưng còn nhiều
khuyết điểm là mảnh ghép có thể tiêu đi một phần theo thời gian, phẫu thuật
nặng nề, người bệnh bị đau nhức kéo dài và nhất là lỗ gãy lớn thì vật liệu tự
thân không đáp ứng được [14],[39],[55],[98]. Vật liệu tổng hợp ra đời đóng
vai trị là nguồn thay thế hữu hiệu nhằm khắc phục những khuyết điểm nêu
trên.
Năm 2007, tác giả Lê Minh Thông, Trần Kế Tổ và cộng sự dùng vật liệu
Hydroxyapatite lót sàn hớc mắt gãy đã đạt được kết quả khá tốt, phục hồi phần
lớn chức năng thị giác cũng như thẩm mỹ cho người bệnh nhưng vẫn còn
khuyết điểm là mảnh ghép cứng, khơng ́n cong theo hình dạng sàn hốc mắt
gãy, bề dày mảnh ghép lớn, không phù hợp với trường hợp khơng có biểu hiện
mắt thấp, dễ xảy ra biến chứng nhãn cầu cao so với mắt cịn lại và có thể thối

.


.

biến một phần theo thời gian [5],[30],[79]. Lưới lót sàn bằng vật liệu kim loại

như Titanium, Validium ra đời được thiết kế theo hình dạng và kích thước sàn
hớc mắt, đặc biệt có thể ́n cong dễ dàng, thích hợp trong mọi hình thái gãy
sàn hớc mắt [118]. Phổ biến nhất là lưới lót sàn Titanium. Lưới Titanium được
nghiên cứu từ những năm 90 với ưu điểm dễ tìm, độ tương thích sinh học cao,
vì bản chất kim loại có tính trơ nên đáp ứng viêm ở mức tới thiểu, có khả năng
cớ định vững chắc. Lưới lót sàn này đã được nghiên cứu ứng dụng trong nhiều
trung tâm lớn trên tồn thế giới, đặc biệt hữu ích khi lỗ gãy có kích thước lớn
hoặc gãy nhiều thành hớc mắt [11],[33],[38],[37],[42],[43],[118].
Năm 2011, tác giả Gabrielli nghiên cứu phẫu thuật lót sàn hốc mắt bằng
lưới Titanium nhận thấy: mức độ cải thiện mắt thụt và song thị sau phẫu thuật
không chỉ phụ thuộc vào thể tích hớc mắt, lượng mơ thốt vị vào bên trong
hớc mắt mà cịn tùy thuộc vào sự tái cấu trúc giải phẫu chính xác và lượng mô
sợi tăng sinh sau chấn thương và sau phẫu thuật [42]. Năm 2017, tác giả Hazm
nghiên cứu độ an toàn của lót sàn hớc mắt bằng lưới Titanium nhận định:
Titanium là vật liệu lót sàn lý tưởng có độ an toàn cao, ít nguy cơ biến chứng
hậu phẫu và khơng cần sử dụng mảnh ghép xương đồng thời [6].
Từ năm 2004, khoa Tạo hình thẩm mỹ- Thần kinh nhãn khoa Bệnh viện
Mắt Tp.hcm đã bắt đầu sử dụng lưới Titanium trong điều trị phẫu tḥt lót sàn
hớc mắt. Đến năm 2016, tác giả Nguyễn Thanh Nam đã thực hiện nghiên cứu
ban đầu nhằm đánh giá kết quả lót sàn hớc mắt bằng lưới Titanium [4]. Kết quả
bước đầu rất khả quan trong việc tái cấu trúc phần hốc mắt gãy, cải thiện hơn
74% song thị, 64,29% khơng cịn giới hạn vận nhãn lên và 52,94% vận nhãn
xuống, 47,52% khỏi mắt thụt và 47,06% khỏi mắt thấp, mang lại thẩm mỹ, sự
tự tin trong sinh hoạt cũng như công việc của người bệnh [4]. Do đó, chúng tơi

.


.


tiến hành thực hiện nghiên cứu này với quy mô lớn hơn nhằm đánh giá kết quả
điều trị và phân tích mức độ an tồn của phẫu tḥt lót sàn bằng lưới Titanium.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chuyên biệt
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng gãy sàn hốc mắt.
2. Khảo sát mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng gãy sàn hốc mắt với
đặc điểm lỗ gãy và thời gian phẫu thuật.
3. Đánh giá tính hiệu quả và mức độ an tồn của phẫu tḥt lót sàn hớc
mắt bằng lưới Titanium trong điều trị gãy sàn hốc mắt.

.


.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.GIẢI PHẪU HỌC HỐC MẮT:
1.1.1. Các thành xương hốc mắt:
Hốc mắt tựa như một khối kim tự tháp bên trong hộp sọ chứa phức hợp
những cấu trúc phụ trách chức năng thị giác, đỉnh nằm trong xương sọ tương
ứng với lỗ thị và khe bướm, đáy mở ra ngoài xương mặt. Các mặt hình tháp
này khơng bằng phẳng mà có các lỗ, khe và gờ cho các dây chằng và cơ bám

vào. Bờ và đỉnh hốc mắt được cấu tạo bằng những xương dày bảo vệ nhãn cầu
và các phần phụ ở phía trước, não bộ và thần kinh thị giác ở phía sau. Xương
ở đoạn giữa mỏng nên dễ gãy vỡ khi va chạm, nhất là thành trong và thành
dưới. Bao quanh hốc mắt là các xoang cạnh mũi tạo thành những hớc chứa
khơng khí bên trong xương. Xương hốc mắt phát triển từ trung mơ, đóng kín
thành khoang ổ hớc mắt vào tuần thứ 6 trong thời kỳ phát triển phôi thai.
Khoang ổ hốc mắt được hình thành từ 7 xương riêng biệt: xương hàm, xương
trán, xương gò má, xương khẩu cái, xương lệ, xương sàng và xương bướm
[40] (Hình 1.1).
Ở người trưởng thành, thể tích hớc mắt trung bình khoảng 30 cm2. Đường
kính ngang hốc mắt tương ứng với bờ dưới hốc mắt ở nam khoảng 41,89 ±2,11
mm, ở nữ là 46,5 ±1,96 mm. Đường kính dọc trung bình 32,78 ± 1,58 mm ở
nam, 32,5 ± 1,95 mm ở nữ. Độ sâu từ bờ dưới hớc mắt đến đỉnh hớc mắt trung
bình 46 – 50 mm [8].

.


.

Hình 1.1: Cấu trúc xương hốc mắt.
“Nguồn:Chun H.Rhim[107]”.
Hớc mắt có 4 thành: sàn, trần, thành trong và thành ngoài.
Trần hốc mắt: cấu tạo chủ yếu bởi xương trán ở phía trước, cánh nhỏ
xương bướm ở phía sau và kết thúc ở khe ổ mắt trên, phân cách hố sọ trước
với các tổ chức bên trong hốc mắt. Trần mở rộng ra phía ngoài đến xương gị
má và cánh lớn xương bướm; mở vào trong đến lá sàng, xương lệ và nhánh
trán của xương hàm [29]. Trần tương đối phẳng ở phía sau và lõm ở phía trước,
lõm sâu nhất khoảng 1,5mm cách bờ hớc mắt tương ứng với xích đạo nhãn
cầu, tương quan với xoang trán ở phía trước và mơ não thùy trán ở phía sau.

Khi chấn thương gãy trần hớc mắt, thùy trán có thể thốt vị qua lỗ gãy đẩy
nhãn cầu lồi ra trước.
Thành ngoài: dày, được cấu tạo bởi xương gị má ở phía trước và cánh
lớn xương bướm ở phía sau, thành này ngăn cách hớ thái dương và hớ sọ giữa.
Bờ ngồi xương hớc mắt có củ hớc mắt trên là chỗ bám của dây chằng mí
ngồi, dây chằng treo nhãn cầu và màng cơ nâng mí. Giữa thành ngồi và trần
hớc mắt là khe ổ mắt trên, nằm giữa cánh lớn và cánh nhỏ xương bướm cho
phần lớn các dây thần kinh chi phối cảm giác, vận động nhãn cầu và phần phụ
hốc mắt đi qua. Thành ngoài tuy dễ tiếp xúc với chấn thương nhưng là thành

.


.

dày nhất, chịu được lực tác động lớn nhất, trong đó xương gị má có vai trị
như một thành trì giúp bảo vệ hốc mắt khỏi những lực chấn thương lớn. Vì
vậy, tỷ lệ gãy thành ngồi hớc mắt rất thấp, thường theo sau những chấn
thương vùng mặt nghiêm trọng [75].
Thành trong: là thành mỏng nhất, dày khoảng 0,2-0,4 mm. Thành trong
khơng có dạng tam giác rõ ràng, nằm theo mặt phẳng dọc, chiều dài đến đỉnh
hốc mắt khoảng 45-50 mm. Gồm 4 xương liên kết với nhau bằng các mối nối
dọc: mỏm trán của xương hàm trên, xương lệ, xương sàng và một phần nhỏ
thân xương bướm. Theo Almadori và Paluretti năm 2003, thành trong dù mỏng
nhưng ít gãy do cấu tạo của hớc khí sàng có nhiều hớc nhỏ cấu trúc dạng tổ
ong chứa khí giúp hấp thu lực chấn thương [96].
Sàn hốc mắt: là một mảnh xương giấy mỏng có hình chữ S, lồi ở phía
trước và cong lõm ra phía sau. Sàn được cấu thành bởi 3 xương: xương gò má,
xương hàm trên và xương khẩu cái. Sàn là thành ngắn nhất của hốc mắt, từ bờ
dưới đến đỉnh hớc mắt khoảng 35-40 mm. Diện tích trung bình của sàn là 5,21

± 0,39 cm2.
Rãnh dưới hớc mắt chạy dọc theo sàn, từ khe hốc mắt dưới đến khoảng
giữa của sàn chuyển thành kênh dưới hốc chứa bó mạch, thần kinh dưới hớc.
Kênh này mở ra trước tại lỗ dưới hốc cách bờ dưới hốc mắt khoảng 4mm.
Rãnh và kênh dưới hốc làm suy yếu thêm thành dưới hốc mắt vốn đã mỏng,
nhất là ở đoạn giữa – vị trí thường bị tổn thương nhất khi vỡ sàn [11].
Ở phía dưới, sàn hớc mắt tiếp xúc với gần tồn bộ xoang hàm trên. Khi
có chấn thương gãy sàn hốc mắt, cơ và mô liên kết hốc mắt thoát vị qua lỗ gãy
vào trong xoang hàm, cùng với sự gia tăng thể tích hớc mắt làm nhãn cầu thụt
vào trong gây biểu hiện mắt thụt. Thậm chí khi lỗ gãy q rộng, tồn bộ nhãn
cầu có thể thốt vị vào trong xoang hàm [124].

.


.

Tính ổn định của hớc mắt phụ thuộc vào 3 ́u tớ chính: sự bám vào
xương của cơ trực, mơ liên kết hốc mắt và sự kéo ra trước của cơ chéo. Nhãn
cầu cũng được nâng đỡ bởi dây chằng Lockwood, dây chằng góc trong, góc
ngồi.
1.1.2. Hệ thống mơ liên kết hốc mắt:
Mô liên kết hốc mắt bao gồm màng xương hốc mắt, bao Tennon, màng
gian cơ, hệ thống vách ngăn và mô mỡ. Khung mô liên kết trải rộng khắp
khoang hớc mắt có tác dụng nâng đỡ các cấu trúc bên trong hốc mắt và gia
tăng tối đa hoạt động chức năng của nhãn cầu, đặc biệt liên quan đến sự vận
nhãn [66]. Giới hạn vận nhãn có thể xảy ra nếu hệ thống mô liên kết nâng đỡ
bị tổn hại đáng kể do chấn thương, bao gồm cả sự kẹt mơ tại vị trí xương gãy.
Đặc điểm về giải phẫu hệ thống mô liên kết hốc mắt bao gồm (Hình 1.2):
-Màng xương hốc mắt: bao bọc xương hớc mắt. Ở đỉnh hốc mắt, màng

xương liên tiếp với màng cứng bao quanh thị thần kinh. Ở mặt trước, màng
xương hốc mắt tiếp nối với vách ngăn hốc mắt và màng xương khới xương
vùng mặt. Đường hịa nhập các lớp này gọi là cung rìa, dính với xương một
cách lỏng lẻo trừ bờ hốc mắt.
-Bao Tenon: là một bao xơ bọc quanh nhãn cầu. Cấu tạo gồm hai lớp: lớp
ngoài dày, lớp trong mỏng hơn. Hai lớp này hợp nhất ở hai cực nhãn cầu bắt
đầu từ phía sau giác mạc, bao quanh phần củng mạc nhãn cầu và kết thúc tại
ngõ vào của thị thần kinh tạo thành đáy của khới mỡ nội chóp.
- Màng gian cơ: là những dải xơ liên tục với cơ vận nhãn tạo thành các bao
cơ liên kết với nhau và kết nối bao cơ với màng xương nhãn cầu. Bao cơ trực
dưới ra phía trước bám với bao cơ chéo bé tạo thành dây chằng Lockwood.
Bao cơ trực trong và trực ngồi có nhiều mô sợi, gắn với màng xương nhãn
cầu tạo thành dây chằng kiềm hãm vận nhãn qua lại của nhãn cầu ở góc trong

.