.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------

PHAN THÀNH THỐNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
VÀ THEO DÕI SAU MỔ UNG THƯ TẾ BÀO THẬN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------

PHAN THÀNH THỐNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
VÀ THEO DÕI SAU MỔ UNG THƯ TẾ BÀO THẬN

Chuyên ngành: Ngoại Khoa (Ngoại – Niệu)
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. Trần Ngọc Sinh

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các
số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Hồ Chí Minh, ngày 08 tháng 11 năm 2018
Tác giả

Phan Thành Thống

.



.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục thuật ngữ Anh Việt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu học thận ................................................................. 3
1.1.1 Hình thể và vị trí .......................................................................... 3
1.1.2 Liên quan...................................................................................... 3
1.2 Đại cương ung thư tế bào thận .............................................................. 6
1.2.1 Tình hình ung thư tế bào thận trên thế giới ................................. 6
1.2.2 Tình hình ung thư tế bào thận tại Việt Nam ................................ 7
1.2.3 Các yếu tố bệnh sinh của ung thư tế bào thận ............................. 7
1.3 Chẩn đoán ung thư tế bào thận.............................................................. 8
1.3.1 Lâm sàng ...................................................................................... 8
1.3.2 Cận lâm sàng .............................................................................. 10
1.4 Giải phẫu bệnh và phân giai đoạn ung thư tế bào thận ....................... 16
1.4.1 Giải phẫu bệnh ........................................................................... 16
1.4.2 Mô học ....................................................................................... 16
1.4.3 Phân giai đoạn ............................................................................ 18

1.5 Điều trị ung thư tế bào thận ................................................................ 22
1.5.1 Điều trị ung thư tế bào thận giai đoạn tại chỗ............................ 23
1.5.2 Điều trị ung thư tế bào thận giai đoạn xâm lấn, di căn .............. 25

.


.

1.6 Tiên lượng và theo dõi sau điều trị ung thư tế bào thận ..................... 27
1.6.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của ung thư tế bào thận . 27
1.6.2 Theo dõi bệnh nhân ung thư tế bào thận.................................... 28
1.6.3 Chức năng thận sau phẫu thuật .................................................. 31
1.7 Một số nghiên cứu về ung thư tế bào thận tại Việt Nam .................... 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35
2.1 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 35
2.1.1 Dân số mục tiêu ......................................................................... 35
2.1.2 Dân số chọn mẫu ........................................................................ 35
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................. 35
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................... 35
2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 35
2.2 Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 35
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................... 35
2.2.2 Cỡ mẫu ....................................................................................... 36
2.2.3 Phương pháp tiến hành .............................................................. 36
2.2.4 Các biến số nghiên cứu .............................................................. 38
2.2.5 Một số định nghĩa biến .............................................................. 41
2.2.6 Thống kê và xử lý số liệu ........................................................... 43
Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 45
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị ....................... 45

3.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .............................................. 45
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 46
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................. 49
3.1.4 Đặc điểm về vị trí bướu ............................................................. 54
3.1.5 Đặc điểm về giải phẫu bệnh ....................................................... 55
3.1.6 Các chỉ định điều trị ung thư tế bào thận ................................... 59

.


.

3.2 Kết quả điều trị phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật ....................... 61
3.2.1 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật .......................................... 61
3.2.2 Kết quả theo dõi sau phẫu thuật ................................................. 63
3.2.3 Đặc điểm các trường hợp tái phát .............................................. 72
3.2.4 Cơ quan di căn ........................................................................... 73
3.2.5 Thời gian sống sau di căn .......................................................... 74
3.2.6 Sự thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật ............................... 75
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 76
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị ....................... 76
4.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .............................................. 76
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 77
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................. 81
4.1.4 Đặc điểm về vị trí bướu ............................................................. 85
4.1.5 Đặc điểm về giải phẫu bệnh ....................................................... 86
4.1.6 Các chỉ định điều trị ung thư tế bào thận ................................... 93
4.2 Kết quả điều trị phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật ....................... 94
4.2.1 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật .......................................... 94
4.2.2 Kết quả theo dõi sau phẫu thuật ................................................. 96

4.2.3 Đặc điểm các trường hợp tái phát ............................................ 104
4.2.4 Cơ quan di căn ......................................................................... 105
4.2.5 Thời gian sống sau tái phát ...................................................... 106
4.2.6 Sự thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật ............................. 106
4.3 Rút kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào thận ............. 107
KẾT LUẬN .................................................................................................. 109
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 111
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Viết đầy đủ

BN

Bệnh nhân

ĐM

Động mạch

TM


Tĩnh mạch

TH

Trường hợp

THA

Tăng huyết áp

TMC

Tĩnh mạch chủ

TPTNT

Tổng phân tích nước tiểu

UTTBT

Ung thư tế bào thận

.


.

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Tiếng Anh


Tiếng Việt

Body Mass Index (BMI)

Chỉ số khối cơ thể

Computed Tomography Scan (CT scan)

Chụp cắt lớp vi tính

Clinical TNM (cTNM)

Giai đoạn TNM theo lâm sàng

European Association of Urology (EAU)

Hội Niệu Khoa Châu Âu

Food and Drug Administration (FDA)

Cục quản lý Thực phẩm và Dược
phẩm Hoa Kỳ

Hounsfield (HU)

Đơn vị đo độ hấp thu tia X trong
chụp cắt lớp vi tính

Intravenous Urography (IVU)


X-quang hệ niệu có cản quang

International Society of Urological

Hội Giải Phẫu Bệnh Niệu Khoa

Pathology (ISUP)

quốc tế

International Agency For Research On

Cơ quan nghiên cứu về ung thư

Cancer (IARC)

Quốc Tế

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Cộng hưởng từ

Pathological TNM (pTNM)

Giai đoạn TNM theo mô bệnh
học

Vietnam Urology and Nephrology

Hội Tiết Niệu Thận Học Việt


Association (VUNA)

Nam

World Health Organization (WHO)

Tổ chức Y Tế thế giới

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các rối loạn cơ thể thường gặp trong ung thư tế bào thận ................ 10
Bảng 1.2: Phân độ mô học theo Fuhrman............................................................. 17
Bảng 1.3: Phân độ mô học theo WHO/ISUP năm 2016 .......................................17
Bảng 1.4: Phân loại giai đoạn ung thư tế bào thận theo T, N, M .................... 21
Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn ung thư tế bào thận .............................................. 22
Bảng 1.6: Hướng dẫn điều trị ung thư tế bào thận theo giai đoạn ................... 22
Bảng 1.7: Theo dõi tích cực ung thư tế bào thận giai đoạn 1 (pT1a) ............... 29
Bảng 1.8: Theo dõi sau cắt một phần thận hay cắt thận tận gốc (pT1a, T1b) ...30
Bảng 1.9: Theo dõi sau cắt thận tận gốc (giai đoạn 2-3).......................................31
Bảng 2.10: Các biến số nghiên cứu .................................................................. 38
Bảng 2.11: Phân loại bệnh thận mạn dựa vào độ lọc cầu thận ........................... 42
Bảng 3.12: Đặc điểm về tiền căn và bệnh kèm theo ........................................ 47
Bảng 3.13: Đặc điểm lý do vào viện........................................................................... 47
Bảng 3.14: Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng................................................. 48
Bảng 3.15: Đặc điểm về xét nghiệm huyết học ................................................ 49

Bảng 3.16: Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa .................................................. 50
Bảng 3.17: Đặc điểm về tổng phân tích nước tiểu .................................................50
Bảng 3.18: Giai đoạn ung thư trước mổ .................................................................53
Bảng 3.19: Đặc điểm hình ảnh học quan trọng khác .............................................54
Bảng 3.20: Giai đoạn ung thư sau mổ theo T, N, M ......................................... 56
Bảng 3.21: Giai đoạn ung thư sau mổ.................................................................. 56
Bảng 3.22: Sự khác nhau giai đoạn ung thư trước và sau phẫu thuật..................57
Bảng 3.23: Phân loại tế bào ung thư tế bào thận ................................................. 57
Bảng 3.24: Phân độ mô học theo Fuhrman .......................................................... 59

.


.

Bảng 3.25: Các chỉ định điều trị ....................................................................... 59
Bảng 3.26: Thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu và lượng máu mất ........ 61
Bảng 3.27: Thời gian phẫu thuật và hậu phẫu theo phương pháp phẫu thuật ...62
Bảng 3.28: Đặc điểm về tai biến phẫu thuật .......................................................62
Bảng 3.29: Tỷ lệ sống cịn tồn bộ theo giai đoạn ung thư ................................ 64
Bảng 3.30: Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn ung thư................................................. 69
Bảng 3.31: Đặc điểm các trường hợp tái phát .....................................................72
Bảng 3.32: Cơ quan di căn .............................................................................. 73
Bảng 3.33: Thời gian sống sau di căn ............................................................. 74
Bảng 3.34: Sự thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật .....................................75
Bảng 4.35: So sánh đặc điểm về tuổi với các tác giả ...........................................76
Bảng 4.36: So sánh lý do vào viện với các tác giả.................................................. 78
Bảng 4.37: So sánh vị trí bướu với các tác giả......................................................... 86
Bảng 4.38: So sánh giai đoạn T sau phẫu thuật với các tác giả .......................... 87
Bảng 4.39: So sánh dạng tế bào ung thư với các tác giả ...................................... 90

Bảng 4.40: So sánh phân độ mô học theo Fuhrman với các tác giả..................... 92
Bảng 4.41: So sánh tỷ lệ sống còn 5 năm theo giai đoạn với các tác giả .......... 98
Bảng 4.42: So sánh tỷ lệ sống 5 năm theo giai đoạn T với các tác giả .............. 99
Bảng 4.43: So sánh tỷ lệ tái phát theo giai đoạn sau 5 năm ............................... 102
Bảng 4.44: So sánh cơ quan di căn sau phẫu thuật với các tác giả ................... 105

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................... 45
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 46
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về kết quả siêu âm .......................................................... 51
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về kích thước bướu...................................................... 52
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm thận có bướu ................................................................ 55
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm về vị trí bướu .............................................................. 55
Biểu đồ 3.7: Phẫu thuật kèm theo trong lúc mổ .................................................. 60
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ sống cịn tồn bộ ................................................................ 64
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ sống cịn tồn bộ theo giai đoạn ung thư............................... 65
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ sống cịn tồn bộ theo giai đoạn T .................................... 66
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ sống cịn tồn bộ theo loại tế bào ...................................... 66
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ sống cịn theo độ mơ học ........................................................67
Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ tái phát chung ....................................................................... 68
Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn ung thư ............................................ 69
Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn T ................................................... 70
Biểu đồ 3.16: Tỷ lệ tái phát theo loại tế bào .................................................... 71
Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ tái phát theo độ mô học ...........................................................72


.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng thứ hai ........................... 4
Hình 1.2: Các dạng và sự hiện diện của động mạch thận......................................5
Hình 1.3: Động mạch và tĩnh mạch thận .................................................................6
Hình 1.4: Ung thư tế bào thận dạng tế bào sáng và dạng kỵ màu....................... 16
Hình 1.5: Phân giai đoạn ung thư tế bào thận theo Robson và cộng sự ........... 20
Hình 3.6: Hình ảnh ung thư tế bào thận điển hình trên cắt lớp vi tính...............53
Hình 3.7: Ung thư tế bào thận dạng tế bào sáng điển hình .............................. 58
Hình 3.8: Ung thư thận dạng nhú điển hình ..................................................... 58
Hình 3.9: Hình ảnh di căn tại chỗ điển hình trên cắt lớp vi tính ...................... 74

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tế bào thận chiếm khoảng 3% ung thư của người lớn và 90-95%
ung thư xuất phát từ thận. Ung thư tế bào thận đặc trưng bởi khơng có những
dấu hiệu cảnh báo sớm, biểu hiện lâm sàng đa dạng và đề kháng với các biện
pháp xạ trị, hóa trị. Cho đến nay, mặc dù có nhiều tiến bộ của liệu pháp trúng
đích điều trị ung thư tế bào thận nhưng phẫu thuật vẫn là biện pháp chữa khỏi
duy nhất và có vai trị trong tất cả các giai đoạn bệnh [34], [35], [62], [77].
Theo Van Cangh ung thư tế bào thận đứng vị trí thứ 3 trong các loại ung
thư niệu - sinh dục. Trong các loại ung thư, ung thư tế bào thận chiếm khoảng

2-3%, đứng vị trí thứ 13 [77]. Tần suất ung thư tế bào thận có xu hướng tăng
lên rõ rệt, khơng những do được chẩn đốn sớm mà cịn do yếu tố môi trường.
Sự phân bố ung thư tế bào thận trên thế giới rất khác nhau. Theo cơ quan nghiên
cứu ung thư thế giới (IARC) năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 người thì
ở Đức là 11,98%, ở Mỹ là 10,96%, ở Nhật Bản là 5,4% . Trong năm 2012, đã
có khoảng 84.400 trường hợp mới của ung thư tế bào thận và 34.700 trường
hợp tử vong liên quan ung thư tế bào thận [55].
Tại các nước Đông Nam Á, ung thư tế bào thận đứng thứ 19 trong danh
sách bệnh ung thư đối với mọi lứa tuổi sau ung thư tuyến tiền liệt thứ 11 và ung
thư bàng quang thứ 14 [46]. Tại Việt Nam, ung thư thận đứng thứ ba trong ung
thư đường tiết niệu, sau ung thư bàng quang và ung thư tuyến tiền liệt, nhưng
tỷ lệ tử vong của ung thư thận chỉ đứng sau ung thư bàng quang [28], [29].
Khoảng 30-40% bệnh nhân ung thư tế bào thận sẽ tử vong so với tỷ lệ tử vong
trung bình 20% ở nhóm ung thư bàng quang và ung thư tuyến tiền liệt [68].
Theo IARC (2012) thì trong năm 2015, ở Việt Nam sẽ có 897 ca mắc bệnh mới
và 707 trường hợp tử vong vì ung thư tế bào thận [55].
Như vậy, gánh nặng do ung thư tế bào thận là rất lớn. Tại Việt Nam nói

.


.

chung và tại Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng, nhiều tác giả đã nghiên cứu và
báo cáo về ung thư tế bào thận. Tuy nhiên các cơng trình nghiên cứu tại Việt
Nam cho đến nay chủ yếu đánh giá về chẩn đoán, kỹ thuật mổ, tỷ lệ tai biến
biến chứng và kết quả sớm sau phẫu thuật. Vẫn còn ít cơng trình nghiên cứu
đánh giá kết quả điều trị dài hạn của ung thư tế bào thận. Điều đó dẫn đến thiếu
số liệu cho việc tiên lượng sau điều trị ung thư tế bào thận tại Việt Nam. Vấn
đề đặt ra là: Tỷ lệ sống còn sau điều trị ung thư tế bào thận là bao nhiêu?

Xuất phát từ tình hình đó chúng tơi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết
quả điều trị phẫu thuật và theo dõi sau mổ ung thư tế bào thận” với các mục
tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và theo dõi sau
phẫu thuật ung thư tế bào thận.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các chỉ định điều trị
của bệnh nhân ung thư tế bào thận tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định và bệnh
viện Chợ Rẫy.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật của
bệnh nhân ung thư tế bào thận tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định và bệnh viện
Chợ Rẫy.

.


.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm giải phẫu học thận
1.1.1 Hình thể và vị trí
Điển hình mỗi thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, mặt trơn láng được bọc
trong một bao xơ dễ bóc tách. Thận có 2 mặt, 2 bờ và 2 cực. Mỗi thận cao
khoảng 11cm, rộng 6cm, ngang 3cm. Trên phim X-quang, mỗi thận cao bằng
3 thân đốt sống. Thận trái có thể dài hơn thận phải 1,5cm. Ở nam giới thận nặng
150g và khoảng 135g ở nữ giới [7]. Hai thận 2 bên cột sống sau phúc mạc và
được mô mỡ bao bọc xung quanh. Cực trên thận ngang mức xương sườn XII,
cực dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng

2cm vì thận phải nằm dưới gan. Thận trái thì hơi nhỏ và hẹp hơn thận phải và
nằm gần đường giữa hơn [5].
1.1.2 Liên quan
1.1.2.1 Phía trước
- Thận phải: Nằm gần hết trong tầng trên mạc treo đại tràng ngang ngoài
phúc mạc. Đầu trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận. Bờ
trong và cuống thận liên quan với phần xuống tá tràng và gần TMC dưới nên
khi cắt thận phải dễ tổn thương tá tràng và TMC dưới.
- Thận trái: Thận trái một nửa nằm ở tầng trên, một nửa nằm ở tầng dưới
mạc treo đại tràng ngang nên liên quan với mặt sau dạ dày, thân tụy, lách, phần
trên đại tràng xuống và ruột non [5], [7].
1.1.2.2 Phía sau
- Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận, xương sườn XII nằm chắn ngang
thận chia thận làm 2 tầng: tầng ngực và tầng thắt lưng.

.


.

- Thận trái: rốn thận ngang mức mõm ngang đốt sống L1. Cực trên: ngang
bờ trên xương sườn XI. Cực dưới: cách điểm cao nhất mào chậu 5cm.
- Thận phải: cực trên ngang bờ dưới xương sườn XI. Cực dưới cách mào
chậu 3cm.
1.1.2.3 Phía trong
Từ trước ra sau mỗi thận liên quan với: cơ thắt lưng và phần bụng thân
thần kinh giao cảm ở bờ trong cơ này. Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch
thận, bể thận và phần trên niệu quản, bó mạch tinh hồn hay buồng trứng, TMC
dưới (thận phải) và ĐM chủ bụng (thận trái) [5], [7].
1.1.2.4 Phía ngồi

Liên quan phía ngồi khơng quan trọng.

Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng thứ hai
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (2016), “Atlas giải phẫu người
của Frank H. Netter, tái bản lần thứ 6”) [19]

1.1.3 Hệ mạch máu thận
Hai ĐM thận cung cấp cho thận 20% cung lượng tim mặc dù trọng lượng
2 thận không quá 1% trọng lượng cơ thể. ĐM thận là nhánh bên nằm ở phía
bên ngồi ĐM chủ bụng ngay phía dưới chỗ xuất phát ĐM mạc treo tràng trên.

.


.

ĐM thận phải thì thường dài hơn và cao hơn ĐM thận trái. ĐM thận đi vào rốn
thận sau TM thận.
Gần như 70% TH mỗi thận chỉ có 1 ĐM thận. Ở ngoài thận, mỗi ĐM
thận sẽ chia làm nhiều nhánh để cung cấp máu cho tuyến thượng thận, một
nhánh cho niệu quản và những nhánh cấp máu cho mô quanh thận, vỏ thận và
bể thận. Gần rốn thận, mỗi ĐM sẽ chia thành 2 nhánh trước và sau rồi tiếp tục
chia thành những tiểu ĐM phân thùy cung cấp máu cho từng phân thùy thận.
Các ĐM phụ xuất phát từ trên hay dưới ĐM thận chính và theo ĐM thận chính
vào rốn thận.
Tĩnh mạch bắt nguồn từ vỏ và tủy thận. Trong vỏ thận TM bắt nguồn từ
các TM hình sao đổ vào TM gian tiểu thùy. Trong tủy thận bắt nguồn từ tiểu
tĩnh mạch thẳng. TM 2 vùng đổ vào TM cung rồi về TM gian thùy, TM thận
và cuối cùng là TMC dưới.


Hình 1.2: Các dạng và sự hiện diện của động mạch thận
A: một ĐM rốn, B: Hai ĐM rốn, C: một ĐM rốn với một ĐM cực trên,
D: một ĐM rốn với một ĐM cực dưới, E: hai ĐM rốn với một ĐM cực trên,
F: hai ĐM rốn với một ĐM cực dưới.
(Nguồn : Theo Sampaio FJB, Passos MARF., 1992 ) [72]

.


.

Hình 1.3: Động mạch và tĩnh mạch thận
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (2016), “Atlas giải phẫu người
của Frank H. Netter, tái bản lần thứ 6”) [19]

1.2 Đại cương ung thư tế bào thận
1.2.1 Tình hình ung thư tế bào thận trên thế giới
Ung thư thận chiếm 3%, đứng vị trí 13 các loại ung thư ở người lớn, trong
đó 90% là ung thư tế bào thận . Theo Van Cangh ung thư thận chiếm vị trí thứ
3 trong các loại ung thư niệu – sinh dục. Theo ước tính mỗi năm trên thế giới
có khoảng 100.000 người chết vì ung thư thận. Những nơi có tỷ lệ ung thư thận
cao trên thế giới là Mỹ, Canada và Bắc Âu, tỷ lệ thấp là Thái Lan, Trung Quốc,
Philippin và các nước Bắc Phi [77].
Tần suất ung thư tế bào thận có xu hướng tăng lên rõ rệt, khơng những do
được chẩn đốn sớm mà cịn do yếu tố mơi trường. Sự phân bố UTTBT trên
thế giới rất khác nhau. Theo cơ quan nghiên cứu ung thư thế giới (IARC) năm

.



.

2000, tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 người ở Đức là 11,98%, ở Mỹ là 10,96%, ở
Nhật Bản là 5,4%. Trong năm 2012, đã có khoảng 84.400 TH mới của UTTBT
và 34.700 TH tử vong liên quan UTTBT [55].
Tại các nước Đông Nam Á, ung thư tế bào thận đứng thứ 19 trong danh
sách bệnh ung thư đối với mọi lứa tuổi sau ung thư tuyến tiền liệt thứ 11 và ung
thư bàng quang thứ 14 [46].
1.2.2 Tình hình ung thư tế bào thận tại Việt Nam
Tại Việt Nam, ung thư thận đứng thứ 3 trong ung thư đường tiết niệu sau
ung thư bàng quang và ung thư tuyến tiền liệt, nhưng tỷ lệ tử vong của ung thư
thận chỉ đứng sau ung thư bàng quang [28], [29]. Khoảng 30-40% bệnh nhân
ung thư tế bào thận sẽ tử vong so với tỷ lệ tử vong trung bình 20% ở nhóm ung
thư bàng quang và ung thư tuyến tiền liệt [68]. Theo dự đốn của IARC (2012)
thì trong năm 2015, ở Việt Nam sẽ có 897 ca mắc bệnh mới và 707 TH tử vong
vì ung thư tế bào thận [55].
1.2.3 Các yếu tố bệnh sinh của ung thư tế bào thận
Nguyên nhân của UTTBT vẫn chưa rõ. Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp, sai
lệch về gen, rối loạn gen kiềm chế bướu đều đã được gợi ý. Nhưng chỉ có thuốc
lá là được chứng minh làm tăng ít nhất gấp 1,4 đến 2,5 lần khả năng phát triển
UTTBT theo Carrizosa L. và Godley (2009) [43].
Maclure cũng nêu lên nguy cơ phơi nhiễm với amiante và các hóa chất
trong cơng nghiệp thuộc da. Tăng huyết áp và béo phì cũng là nguy cơ tiềm
tàng. Một số yếu tố khác có liên quan với nguy cơ UTTBT cao hơn hoặc thấp
hơn bao gồm thói quen ăn uống cụ thể và tiếp xúc với các chất gây ung thư cụ
thể. Tuy nhiên, kết quả này khơng có tính thuyết phục. Tiêu thụ rượu vừa phải
có vẻ có tác dụng bảo vệ khỏi UTTBT mà không rõ lý do. Đặc biệt các bệnh
thận đa nang bẩm sinh hay mắc phải trong suy thận mạn hay chạy thận nhân
tạo hoặc bệnh sinh tăng dòng tế bào sau ghép thận cũng có tần suất mắc bệnh


.


.

UTTBT khá cao [28], [29], [65].
Trong lĩnh vực sinh học phân tử, người ta thấy có sự thay đổi của nhánh
ngắn nhiễm sắc thể số 3 (Cohen, 1979) trong ung thư tế bào sáng. Yếu tố tăng
trưởng (TGFs) - alpha và beta, yếu tố gia đình sinh bướu của những bệnh nhân
có UTTBT đã được báo cáo. Bệnh Von Hipel - Lindeau, một bệnh lý gây ra
bướu ở nhiều cơ quan như: bướu nguyên bào mạch ở tiểu não, bướu mạch võng
mạc, người mắc bệnh này có nguy cơ cao bị UTTBT. Những tiến bộ về di
truyền học hiện nay đã xác định mối liên hệ giữa rối loạn gen và ung thư thận
– cũng là cơ sở của phương pháp điều trị mới. UTTBT dường như được sinh ra
từ ống lượn gần [29], [62], [65].
1.3 Chẩn đoán ung thư tế bào thận
1.3.1 Lâm sàng
Nhiều trường hợp ung thư tế bào thận vẫn khơng có triệu chứng cho đến
giai đoạn trễ. Hiện nay, hơn 50% UTTBT được phát hiện tình cờ nhờ các
phương tiện chẩn đốn hình ảnh và những bướu này thường khu trú trong thận
và tiên lượng tốt theo Pantuck và cộng sự (2000) [68]. Các triệu chứng của
UTTBT có thể là kết quả do bướu phát triển, xuất huyết, hội chứng cận ung,
ung thư di căn [62], [68], [77].
Tam chứng cổ điển của UTTBT gồm: tiểu máu, đau vùng hông lưng và
khám phát hiện khối u chỉ chiếm 10% trong UTTBT và tương ứng với giai đoạn
tiến xa của bệnh [12]. Khi hội đủ tam chứng, xác suất chẩn đốn xác định rất
cao nhưng lúc đó đã muộn: bệnh đã quá rõ ràng nghĩa là bệnh đã tiến triển, cho
nên chỉ cần có 2 thậm chí chỉ có 1 trong 3 triệu chứng đủ cho phép định hướng
chẩn đoán là bướu thận [22].
Tiểu máu: thường đại thể và khơng kèm cảm giác đau, có thể xuất hiện

đột ngột rồi tự biến mất mà không liên quan đến điều trị [62]. Tỷ lệ này tùy
theo điều kiện lâm sàng của các tác giả 50-60% các TH (Van Cangh, 1994)

.


.

[77], 50% (Ngô Gia Hy, 1980) [12]. Tiểu máu xảy ra ở một người trung niên,
thường đang khỏe mạnh. Tiểu máu tồn bãi, máu tươi hay máu cục, khơng đau
buốt khi đi tiểu. Tiểu máu thường khỏi tự nhiên làm người ta lầm lẫn đã khỏi
bệnh, nhất là sau khi thầy thuốc cho dùng một loại thuốc bất kỳ, nên bệnh nhân
dễ bỏ qua triệu chứng đầu tiên của bệnh. Đến khi tiểu máu tái đi tái lại nhiều
lần thì đã muộn [22].
Đau: có thể là triệu chứng đầu tiên nhưng thường là biểu hiện muộn. Có
thể đau tức vùng hông lưng hay cơn đau bão thận.
Khối bướu: khi khám thấy thường là bệnh đã ở giai đoạn muộn [12].
Giãn tĩnh mạch thừng tinh không giảm và phù chi dưới hai bên gợi ý có
sự chèn ép hệ thống tĩnh mạch [77].
Khám lâm sàng có vai trị giới hạn trong chẩn đốn ung thư tế bào thận.
Tuy nhiên, khi có những dấu hiệu trên cần phải nhanh chóng kiểm tra hình ảnh
học của thận [33].
* Hội chứng cận ung thư
Hội chứng cận ung thư được thấy trong khoảng 10-40% các bệnh nhân
UTTBT có triệu chứng, bao gồm đa hồng cầu, tăng canxi máu, tăng huyết áp
và rối loạn chức năng gan không do di căn. Đa hồng cầu xảy ra trong 3-10%,
tăng canxi máu xảy ra trong 20%, tăng huyết áp được báo cáo đến 40% các
trường hợp. Hội chứng Stauffer thường kết hợp với sốt, mệt mỏi, sụt cân và
thường mất đi sau khi cắt thận. Hội chứng Stauffer xảy ra với tỷ lệ 3-20% các
TH. Biểu hiện của hội chứng cận ung thư lúc chẩn đốn khơng phải là yếu tố

tiên lượng xấu. Tuy nhiên, những bệnh nhân có những rối loạn chuyển hóa cận
ung khơng trở về bình thường sau khi phẫu thuật cắt thận có tiên lượng rất xấu
[50], [61], [84].
Một triệu chứng tuy hiếm nhưng quan trọng đó là tình trạng chảy máu tự
phát khoang quanh thận. Mặc dù bướu thường bị che lấp bởi máu, Zhang và

.


0.

cộng sự (2002) [84] đã chứng minh 50% các bệnh nhân có xuất huyết quanh
thận có nguyên nhân từ bướu thận và thường gặp nhất là bướu mỡ cơ mạch
hoặc UTTBT. Chụp cắt lớp vi tính có thể gợi ý được nguyên nhân [77].
Bảng 1.1: Các rối loạn cơ thể thường gặp của ung thư tế bào thận [50]
Hội chứng

Tỷ lệ (%)

Hội chứng

Tỷ lệ (%)

Tăng tốc độ lắng hồng cầu

55,6

Rối loạn chức năng gan

14,4


Tăng huyết áp

37,5

Tăng canxi máu

4,9

Thiếu máu

36,3

Đa hồng cầu

3,5

Suy kiệt, sụt cân

34,5

Bệnh thần kinh cơ

3,2

Sốt

17,2

Thối hóa bột


2,0

1.3.2 Cận lâm sàng
1.3.2.1 Xét nghiệm máu
Thường phản ánh các rối loạn như thiếu máu, tiểu máu, tăng hematocrit,
rối loạn chức năng gan, tăng canxi máu. Thiếu máu gặp khoảng 36% bệnh nhân,
không phải do mất máu hay tán huyết và thường là thiếu máu đẳng sắc [50].
Sắt huyết thanh và độ bão hòa sắt thường thấp như ở một bệnh mạn tính.
Tiểu máu vi thể được thấy ở 60% bệnh nhân [50], hồng cầu âm tính khơng
phải là kết luận của chẩn đốn. Các chỉ điểm trên khơng chun biệt và nếu âm
tính cũng khơng thể loại trừ UTTBT [22].
1.3.2.2 Hình ảnh học
Khi phát hiện bướu thận trên siêu âm, thì bước tiếp theo là đánh giá bướu
với chụp cắt lớp vi tính có cản quang [77].
Tầm sốt di căn xa bao gồm: chức năng gan thận, chụp cắt lớp vi tính có
cản quang bụng chậu, X-quang ngực. Chụp xạ hình xương chỉ nên thực hiện
với các bệnh nhân có tăng phosphatase kiềm, đau xương hay giảm khả năng

.


1.

hoạt động. Chụp cắt lớp vi tính ngực nên được thực hiện ở những bệnh nhân có
triệu chứng hơ hấp hoặc có bất thường trên phim X-quang ngực [77].
a. Siêu âm
Đây là một công cụ không xâm lấn, rẻ tiền dùng để khảo sát, tầm soát đầu
tiên. Siêu âm cũng rất chính xác trong phân biệt dạng đặc hay nang của bướu
và giúp xác định có thuyên tắc do chồi bướu trong TMC. Tuy nhiên siêu âm

cũng có một số hạn chế nhất định [13], [22].
b. X-quang hệ niệu có cản quang
IVU có thể thấy hình ảnh biến dạng lệch hướng của hệ đài bể thận do một
khối bướu từ chủ mô thận chèn ép [13], [22].
Những giới hạn của IVU: [22]
- Không phân biệt được nang và bướu (là nhược điểm lớn nhất).
- Không định được giai đoạn tiến triển của bướu, độ xâm lấn, hạch di
căn, chồi bướu TM.
- Hiện nay IVU vì những ưu điểm và giá thành rẻ so với chụp cắt lớp vi
tính, nên vẫn giữ thứ tự ưu tiên trước trong chẩn đoán bướu thận.
c. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp 2 loạt phim khơng và có tiêm thuốc cản quang mạch máu (khơng
cần chuẩn bị ruột). Bốn mục tiêu phân tích là: khối u, xâm lấn TM, xâm lấn mô
quanh thận, xâm lấn hạch bạch huyết [65].
Hình ảnh và lợi ích của CT scan [13], [22] :
- Xác định mức khác biệt nang lành tính và bướu bằng cách đo mật độ
cản quang. Loại bướu trong đó có thành mỡ như lipoma đặc biệt thấy rõ qua
mật độ cản quang kém.
- Khi tiêm cản quang, những lát cắt ngang với nhu mô thận bắt thuốc
cho biết độ dày và chức năng nhu mô của vùng được cắt, những vùng mất chức
năng là vùng thận viêm mạn hay bướu, cấu trúc bướu thường khác biệt rõ ràng.

.


2.

Những thay đổi về mật độ trước và sau góp phần khẳng định tính khơng ngấm
thuốc của bướu. Phân tích về chức năng thận không thực hiện hữu hiệu trên
siêu âm.

- Bằng những lát cắt ngang hình dáng của đài bể thận cũng được phân
tích, vì với CT scan, thuốc cản quang nhạy hơn IVU, một số thận câm trên IVU
lại được thấy rõ bằng CT scan, nên nhiều TH đã khơng cần IVU.
- Có thể phân biệt giai đoạn tiến triển: đánh giá hạch di căn, sự xâm lấn
cơ quan kế cận, chồi bướu TMC. Đặc biệt, nếu máy có trang bị hệ thống tái tạo
3D hình ảnh sẽ rõ hơn.
- Bướu có thể phát hiện dễ dàng nếu trục thận, vị trí thận, hệ thống đài
bể thận bị dị tật bất thường, điều không thể phát hiện được bằng IVU. Chụp cắt
lớp vi tính thường nhạy hơn siêu âm hay IVU trong phát hiện bướu thận. Dấu
hiệu cổ điển của UTTBT là một khối giảm đậm độ so với vùng mô xung quanh
nhưng tăng bắt cản quang khi dùng chất cản quang [21]. Năm 2015, tác giả
Thái Ngọc Diễm Thúy báo cáo luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chun ngành
chẩn đốn hình ảnh với đề tài: “Vai trị của chụp cắt lớp vi tính trong phân biệt
một số loại ung thư tế bào thận thường gặp”. Kết quả cho thấy UTTBT loại tế
bào sáng thường hoại tử và tăng quang khơng đồng nhất hơn các nhóm tế bào
khác. Ngưỡng đậm độ và độ tăng quang lần lượt là 74 HU và 49,6 HU trong thì
thủy vỏ; 72,7 HU và 46,6 HU trong thì thận đồ [27].
d. Xạ hình xương
Được dùng trong TH khảo sát di căn xương. Chỉ định khi bệnh nhân có
đau xương hay bất thường phosphatase kiềm trong máu [65], [77].
e. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Cộng hưởng từ là một phương pháp thăm dò hình ảnh tiêu chuẩn khác cho
bướu thận. MRI hiện là phương tiện đánh giá hàng đầu đối với sự xâm lấn của
bướu đến các cơ quan kế cận và đánh giá trước phẫu thuật.

.


3.


MRI có nhiều thuận lợi trong đánh giá bệnh nhân nghi ngờ có chồi trong
mạch máu. Những nghiên cứu gần đây cho thấy MRI hiệu quả hơn CT scan khi
bướu có chồi trong TMC trên. Khi sử dụng MRI mạch máu với gadolinium kết
hợp thêm chụp cắt lớp dựng hình mạch máu sẽ tăng khả năng đánh giá mạch
máu cho phẫu thuật cắt bán phần thận [29], [65], [62].
f. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET)
Mặc dù PET có độ chun biệt cao, nhưng độ nhạy trung bình, có thể gây
ra dương giả ở một số bệnh nhân có UTTBT, nhưng đây là cơng cụ hữu hiệu
để đánh giá hóa trị ở bệnh nhân đã có di căn và thường hiệu quả hơn chụp cắt
lớp vi tính trong phát hiện những TH bướu tái phát [65].
g. Hình ảnh đồng vị phóng xạ
Xạ hình thận cho biết chức năng 2 thận một cách định lượng. Xạ hình bằng
gamma camera cho thấy hình ảnh khơng ngấm phóng xạ vùng có bướu, nhưng
khơng phân biệt được với nang thận. Hiện nay xạ hình cịn giá trị trong xạ hình
xương tìm ổ di căn để tiên lượng [21], [22].
1.3.2.3 Xét nghiệm tế bào học
Bệnh nhân có tiểu máu nên được xét nghiệm tế bào học nước tiểu dưới
kính hiển vi để tìm chảy máu. Ngồi ra xét nghiệm tế bào ác tính trong nước
tiểu giúp chẩn đoán UTTBT và phết tế bào bể thận giúp phát hiện bướu niệu
mạc bể thận [62].
1.3.2.4 Chất đánh dấu bướu: Chưa có loại đặc hiệu [22], [65].
1.3.2.5 Thủ thuật niệu khoa
a. Nội soi bàng quang: nội soi bàng quang trong TH chảy máu do bướu thận
cho thấy máu phụt ra từ miệng niệu quản theo nhịp nhu động, cần thiết trong
TH cần chẩn đoán phân biệt với bướu bàng quang [22].
b. Chụp động mạch thận: Là một chỉ định cổ điển, trong thời kì chưa có siêu
âm, CT scan, MRI, giúp ta phân biệt giữa bướu và nang bởi hình ảnh tăng sinh

.