.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN NGỌC HƯNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỖ HOÀNG ĐIỂM LỚN
BẰNG PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH VÀ CHUYỂN
VẠT MÀNG GIỚI HẠN TRONG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN NGỌC HƯNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỖ HOÀNG ĐIỂM LỚN
BẰNG PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH VÀ CHUYỂN

VẠT MÀNG GIỚI HẠN TRONG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 62.72.56.01

Người hướng dẫn khoa học
TS.BS VÕ QUANG MINH

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng cơng bố trong bất kì
cơng trình nào khác.
Tác giả

NGUYỄN NGỌC HƯNG

.


.

MỤC LỤC

Trang
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG – HÌNH ẢNH – SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................4
1.1 Sơ lược giải phẫu dịch kính võng mạc................................................... 4
1.1.1 Dịch kính....................................................................................................4
1.1.2 Võng mạc...................................................................................................5
1.2 Bệnh lý lỗ hoàng điểm................................................................................ 8
1.2.1 Định nghĩa..................................................................................................9
1.2.2 Dịch tễ học...............................................................................................10
1.2.3 Giả thuyết hình thành lỗ hồng điểm ngun phát................................. 11
1.2.4 Chẩn đốn và phân loại lỗ hồng điểm................................................... 12
1.2.5 Chức năng thị giác trên mắt có bệnh lý lỗ hồng điểm.......................... 16
1.2.6 Chẩn đốn phân biệt................................................................................ 17
1.2.7 Điều trị lỗ hoàng điểm.............................................................................18
1.3 Phẫu thuật lỗ HĐ...................................................................................... 19
1.3.1 Lịch sử hình thành................................................................................... 19
1.3.2 Nguyên lý và kĩ thuật phẫu thuật lỗ hồng điểm.................................... 20
1.3.3 Cắt dịch kính và bơm gas làm đóng lỗ hồng điểm bằng cách nào....... 21
1.3.4 Tiến trình lành lỗ HĐ.............................................................................. 22
1.3.5 Các phương pháp mới đang nghiên cứu và ứng dụng để điều trị
bệnh lý lỗ hoàng điểm...................................................................................... 23
1.3.6 Biến chứng...............................................................................................29

.



.

1.4 Tóm tắt các cơng trình nghiên cứu trong và ngoài nước..................... 29
1.4.1 Trong nước...............................................................................................29
1.4.2 Ngoài nước...............................................................................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 32
2.1 Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 32
2.2 Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 32
2.2.1 Dân số mục tiêu....................................................................................... 32
2.2.2 Dân số chọn mẫu..................................................................................... 32
2.2.3 Cỡ mẫu.....................................................................................................32
2.3 Phương pháp chọn mẫu......................................................................... 33
2.3.1 Kĩ thuật chọn mẫu....................................................................................33
2.3.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu...............................................................................33
2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................33
2.4 Phương pháp thu thập số liệu............................................................... 34
2.4.1 Biến số nghiên cứu.................................................................................. 34
2.4.2 Phương tiện thu thập................................................................................37
2.4.3 Nhân lực...................................................................................................38
2.4.4 Cách thu thập số liệu............................................................................... 38
2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu............................................... 43
2.6 Khía cạnh y đức...................................................................................... 44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 45
3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu....................................................................45
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học............................................................................... 45
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng.................................................................................. 47
3.2 Kết quả phẫu thuật lỗ hoàng điểm......................................................... 50
3.2.1 Về mặt giải phẫu......................................................................................50
3.2.2 Về mặt chức năng.................................................................................... 51


.


.

3.2.3 Biến chứng sau phẫu thuật...................................................................... 54
3.3 Các yếu tố liên quan kết quả điều trị......................................................55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................62
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu....................................................................62
4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học............................................................................... 62
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng.................................................................................. 64
4.2 Kết quả điều trị phẫu thuật lỗ hồng điểm kích thước lớn................. 69
4.2.1 Kết quả về mặt giải phẫu......................................................................... 69
4.2.2 Kết quả về mặt chức năng....................................................................... 73
4.2.3 Biến chứng liên quan phẫu thuật.............................................................77
4.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................. 78
4.3.1 Liên quan giữa hình thái đóng lỗ hồng điểm với thị lực
logMAR sau phẫu thuật....................................................................................78
4.3.2 Liên quan giữa thị lực logMAR trước mổ với thị lực logMAR
sau mổ 6 tháng.................................................................................................. 79
4.3.3 Liên quan giữa đường kính đáy lỗ với thị lực logMAR sau mổ 6
tháng..................................................................................................................79
4.3.4 Liên quan giữa thời gian bệnh và thị lực logMAR sau mổ 6
tháng..................................................................................................................80
4.3.5 Liên quan giữa đường kính nhỏ nhất của lỗ hồng điểm và thị
lực logMAR sau mổ 6 tháng............................................................................ 81
4.3.6 Liên quan giữa chiều cao lỗ hoàng điểm và thị lực logMAR sau
mổ 6 tháng.........................................................................................................82
KẾT LUẬN......................................................................................................83
KIẾN NGHỊ.....................................................................................................85

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BBT:

Bóng bàn tay.

CDK:

Cắt dịch kính

ĐNT:

Đếm ngón tay.

KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%.
HĐ:

Hồng điểm

MP:

Mắt phải


MT:

Mắt trái

ST:

Sáng tối.

TP.HCM:

Thành phố Hồ Chí Minh.

TIẾNG ANH
CME:

Cystoid Macular Edema

ERM:

Epiretinal Membrane

ILM:

Internal Limiting Membrane

OCT:

Optical Coherence Tomography


SD – OCT:

Spectral Domain Optical Coherence Tomography

SRD:

Serous Retinal Detachment

.


.

DANH MỤC BẢNG – HÌNH ẢNH - SƠ ĐỒ
DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Đặc điểm lâm sàng và diễn tiến tự nhiên của lỗ hoàng điểm..........13
Bảng 1.2: Bảng phân loại lỗ hoàng điểm......................................................... 16
Bảng 2.1: Biến số nền liên quan đặc điểm dịch tễ........................................... 34
Bảng 2.2: Biến số nền liên quan đặc điểm lâm sàng....................................... 35
Bảng 2.3: Hiệu quả điều trị liên quan đến giải phẫu........................................36
Bảng 2.4: Đặc điểm an toàn phẫu thuật.......................................................... 37
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu.................................. 45
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu......................................47
Bảng 3.3: Thị lực logMAR trước và sau mổ....................................................52
Bảng 3.4: Các biến chứng liên quan phẫu thuật...............................................54
Bảng 3.5: So sánh thị lực logMAR sau mổ theo các dạng hình thái
đóng lỗ HĐ........................................................................................................55

Bảng 3.6: So sánh đường kính đáy lỗ HĐ theo các dạng hình thái
đóng lỗ HĐ........................................................................................................55
Bảng 3.7: So sánh đường kính nhỏ nhất của lỗ HĐ theo các dạng hình
thái đóng lỗ HĐ................................................................................................ 56
Bảng 3.8: So sánh chiều cao lỗ HĐ theo các dạng hình thái đóng lỗ
HĐ.....................................................................................................................56
Bảng 4.1: Đặc điểm về giới tính của các nghiên cứu.......................................62
Bảng 4.2: Đặc điểm về tuổi trung bình của các nghiên cứu............................ 63
Bảng 4.3: Đặc điểm về mắt bệnh của các nghiên cứu..................................... 64
Bảng 4.4: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của các nghiên cứu..................... 65
Bảng 4.5: Đặc điểm về thị lực logMAR trung bình trước mổ của các
nghiên cứu.........................................................................................................66

.


.

Bảng 4.6: Đặc điểm tình trạng thuỷ tinh thể trước mổ của các nghiên
cứu.....................................................................................................................67
Bảng 4.7: Đặc điểm kích thước trung bình đáy lỗ HĐ của các nghiên
cứu.....................................................................................................................67
Bảng 4.8: Đặc điểm đường kính nhỏ nhất trung bình lỗ HĐ của các
nghiên cứu.........................................................................................................68
Bảng 4.9: Đặc điểm chiều cao trung bình lỗ HĐ của các nghiên cứu.............69
Bảng 4.10: Đặc điểm tỉ lệ và hình thái đóng lỗ HĐ của các nghiên cứu.........70
Bảng 4.11: Đặc điểm thị lực logMAR trung bình sau mổ của các
nghiên cứu.........................................................................................................73
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Hình ảnh mơ tả sự liên kết của các phân tử protein ..........................5

Hình 1.2: Cấu trúc mơ học vùng hồng điểm.................................................... 8
Hình 1.3: Hình ảnh lỗ hồng điểm trên lâm sàng.............................................. 9
Hình 1.4: Lỗ hồng điểm trên hình chụp OCT cho thấy sự mất liên tục
của võng mạc từ màng giới hạn trong cho đến lớp biểu mơ sắc tố................. 10
Hình 1.5: Các giai đoạn của lỗ hồng điểm theo tác giả Gass.........................14
Hình 1.6: Lỗ hồng điểm kích thước trung bình, kèm theo tình trạng
co kéo dịch kính võng mạc trên OCT.............................................................. 15
Hình 1.7: Màng trước võng mạc với giả lỗ hoàng điểm trên OCT................. 17
Hình 1.8: Lỗ hồng điểm dạng phiến trên OCT.............................................. 18
Hình 1.9: Các hình thái đóng lỗ hồng điểm................................................... 23
Hình 1.10: Bóc màng giới hạn trong hình vành khăn, chừa lại màng
giới hạn trong ở vùng trung tâm hồng điểm...................................................25
Hình 1.11: Dụng cụ cạo màng giới hạn trong có phủ kim cương qt
qua bề mặt hồng điểm theo hình trịn............................................................. 26

.


.

Hình 1.12: Hình chụp OCT sau mổ dùng vạt võng mạc tự do........................ 27
Hình 1.13: Siêu âm B trước và sau thắt đai hồng điểm................................. 29
Hình 2.1: Hình dạng hồng điểm sau phẫu thuật.............................................36
Hình 2.2: Các bước bóc và chuyển vạt màng giới hạn trong vào lỗ
hồng điểm........................................................................................................42
Hình 2.3: Đo kích thước lỗ trên OCT...............................................................43
DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu...................................................................... 39
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân phối thị lực logMAR trước mổ của dân số
nghiên cứu.........................................................................................................49

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ các hình thái đóng lỗ hồng điểm trong dân số
nghiên cứu.........................................................................................................50
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ phân phối thị lực logMAR sau mổ 6 tháng................... 51
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ Kaplan – Meier về xác suất không cải thiện thị
lực ở các thời điểm hậu phẫu............................................................................53
Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa thị lực logMAR trước mổ với thị lực
logMAR sau mổ 6 tháng...................................................................................57
Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa thời gian bệnh và thị lực logMAR sau mổ
6 tháng...............................................................................................................58
Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa kích thước đáy lỗ với thị lực logMAR sau
mổ 6 tháng.........................................................................................................59
Biểu đồ 3.8: Liên quan giữa đường kính nhỏ nhất của lỗ hoàng điểm
và thị lực logMAR sau mổ 6 tháng.................................................................. 60
Biểu đồ 3.9: Liên quan giữa chiều cao lỗ hoàng điểm và thị lực
logMAR sau mổ 6 tháng...................................................................................61

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lỗ hoàng điểm là một bệnh lý thường gặp trong thực hành nhãn khoa.
Bệnh gây giảm thị lực trung tâm của bệnh nhân, thường kèm theo ám điểm hoặc
biến dạng hình ảnh [2]. Hiện nay, việc điều trị lỗ hồng điểm vẫn cịn là một
thách thức lớn cho các bác sĩ nhãn khoa trong việc phục hồi cấu trúc giải phẫu
cũng như cải thiện về chức năng thị giác cho bệnh nhân.
Năm 1991, Kelly và Wendel thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính

(Vitrectomy) điều trị lỗ hồng điểm đầu tiên trên 52 mắt, báo cáo với tỷ lệ đóng
lỗ hồng điểm thành cơng là 58% [21]. Hai năm sau đó với số ca lớn hơn, thực
hiện trên 170 mắt, tỷ lệ đóng lỗ hồng điểm đạt đến 73%. Sự thành cơng về phẫu
thuật đóng lỗ hồng điểm đã mở ra một hướng điều trị ngoại khoa cho bệnh lỗ
hồng điểm mà trước đó cho là khơng điều trị được.
Ngày nay, tỷ lệ thành cơng trung bình sau phẫu thuật cắt dịch kính điều trị
lỗ hồng điểm đạt khoảng 85%. Tỷ lệ đóng lỗ hồng điểm phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như ngun nhân, kích thước, hình thái và kĩ thuật mổ lỗ hồng điểm. Kỹ
thuật cắt dịch kính bóc màng giới hạn trong quy ước giúp đóng lỗ hoàng điểm
dạng chữ U (cho thị lực tốt) chỉ chiếm khoảng 45%. Trong khi đó, tỉ lệ đóng lỗ
HĐ dạng dẹt (cho thị lực không cao) sau phẫu thuật ở những trường hợp lỗ HĐ
lớn lại chiếm khá cao, từ 19% đến 39% [29].
Năm 2010, Michalewska và cộng sự thực hiện kỹ thuật cắt dịch kính và
chuyển vạt màng giới hạn trong lần đầu tiên. Báo cáo cho thấy tỉ lệ thành cơng
đóng lỗ hồng điểm lên đến 98% và cải thiện hình thái đóng lỗ hồng điểm,
chức năng thị giác trong những trường hợp lỗ hoàng điểm lớn [28]. Phương
pháp này có ưu điểm là thực hiện nhanh, hiệu quả thành cơng cao và đặc biệt là
có thể giúp đóng lỗ HĐ trong những trường hợp lỗ HĐ lớn [22] [41]. Từ đó, đã
mở ra một trang mới trong phẫu thuật lỗ hoàng điểm cho bệnh nhân. Hiện nay,

.


.

2

trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện để đánh giá hiệu quả của kĩ
thuật mổ này [36] [41] [42].
Trong khi đó, tại Việt Nam, việc điều trị lỗ HĐ hiện nay được thực hiện

bằng phương pháp phẫu thuật cắt dịch kính và bóc màng giới hạn trong quanh
hồng điểm. Sau phẫu thuật, vẫn cịn một tỷ lệ lớn (44%) lỗ HĐ lớn khơng đóng
sau phẫu thuật và thị lực sau mổ không cải thiện nhiều do hình thái đóng lỗ HĐ
dạng chữ V (25,8%) hoặc dạng khơng đều (9,7%) [3]. Nhằm mục đích nâng cao
chất lượng điều trị lỗ hồng điểm kích thước lớn trên lâm sàng cũng như đánh
giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật chuyển vạt màng giới hạn trong do đó,
chúng tơi quyết định tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị lỗ hoàng
điểm lớn bằng phẫu thuật cắt dịch kính và chuyển vạt màng giới hạn trong”.
Với kết quả từ nghiên cứu này, hy vọng phương pháp cắt dịch kính và
chuyển vạt màng giới hạn trong sẽ được ứng dụng ngày càng rộng rãi như là một
phương pháp hiệu quả và an toàn để điều trị cho bệnh nhân bị bệnh lý lỗ hoàng
điểm lớn. Ngoài ra, nghiên cứu này sẽ là tiền đề mở ra nhiều nghiên cứu mới
quy mơ hơn về bệnh lý lỗ hồng điểm trong tương lai.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá kết quả điều trị lỗ hoàng điểm lớn bằng phẫu thuật cắt dịch kính
và chuyển vạt màng giới hạn trong.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân bị lỗ hoàng điểm lớn.
2. Xác định tỉ lệ thành công về mặt giải phẫu, chức năng và tỉ lệ các biến chứng
của phẫu thuật.
3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự cải thiện thị lực sau mổ.


.


.

4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DỊCH KÍNH VÕNG MẠC
1.1.1 Dịch kính
Dịch kính bao gồm 98% là nước và 2% là các cấu trúc đại phân tử như
các sợi collagen (loại II, V/XI và IX), các phân tử glycosaminoglycan và
chondroitin sulfat. Các thành phần này hợp thành một cấu trúc dạng keo trong
suốt và có thể tích khoảng 4,4 ml ở người trưởng thành. Ở giao diện tiếp xúc với
võng mạc, thành phần của lớp vỏ dịch kính cịn có các phân tử như laminin,
fibronectin và các bó sợi collagen loại IV, các phân tử chất nền ngoại bào này
hoạt động như một chất kết dính giữa màng giới hạn trong của võng mạc và vỏ
dịch kính.
Dịch kính bám chặt vào võng mạc ở những vị trí màng giới hạn trong
mỏng nhất như ở vùng đáy dịch kính và xung quanh các mạch máu của võng
mạc. Ở vùng đáy dịch kính, quanh gai thị và hồng điểm, dịch kính và võng mạc
liên kết với nhau do các bó sợi collagen trong dịch kính đi xun qua màng giới
hạn trong đến liên kết với các sợi collagen của võng mạc, ngồi ra cịn có sự liên
kết của các phân tử laminin và fibronectin với võng mạc.
Dịch kính nằm trong khoan dịch kính của nhãn cầu có dạng hình cầu,
ngoại trừ ở phần trước, lõm vào tương ứng với mặt sau của thể thủy tinh. Nó
trong suốt nhưng khơng hoàn toàn đồng nhất. Phần ngoài được gọi là vỏ dịch
kính (cortex), chia thành vỏ sau và trước, dày khoảng 100µm. Vỏ dịch kính chứa

một lượng sợi collagen dày đặc. Nền dịch kính là một vùng ba chiều. Nó kéo dài
khoảng từ 2mm phía trước đến 3mm sau vùng ora serrata.
Từ sau tuổi 40, sự hóa lỏng dịch kính bắt đầu xảy ra do các q trình thối
hóa, làm cho thể tích keo của dịch kính giảm dần, thay vào đó là sự tăng thể tích

.


.

5

lỏng. Từ sau tuổi 60, sự dính kết giữa vỏ dịch kính sau và màng giới hạn trong
cũng yếu dần đi, do sự thay đổi tính chất hóa sinh của các cấu trúc đại phân tử
của lớp vỏ dịch kính.
Sự mất kết dính này tạo điều kiện cho phần dịch kính đã hóa lỏng len vào
trong khoang giữa lớp vỏ sau của dịch kính và màng giới hạn trong. Sự thay đổi
vị trí của khối dịch kính lỏng từ trung tâm dịch kính ra khoang phía trước võng
mạc dẫn đến sự xẹp lại của khối dịch kính, gây ra tình trạng bong dịch kính sau.
Sự bong dịch kính sau khơng hồn tồn kèm theo tình trạng co kéo dịch kính
võng mạc đã được chứng minh là có vai trị quan trọng trong cơ chế hình thành
lỗ hồng điểm [1] [6] [33] [34].

Hình 1.1: Hình ảnh mơ tả sự liên kết của các phân tử protein (như fibronectin và
lamin) và collagen ở giao diện tiếp xúc giữa vỏ dịch kính sau và võng mạc vùng
hoàng điểm. Nguồn: Bishop [6]
1.1.2 Võng mạc
1.1.2.1 Cấu tạo chung võng mạc
Võng mạc là lớp mô mỏng, nằm trong cùng của nhãn cầu. Võng mạc có
nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh, gồm lớp biểu mơ sắc tố bên ngoài xuất phát từ

lớp ngoài của thần kinh thị và lớp võng mạc thần kinh bên trong xuất phát từ lớp
trong của thần kinh thị. Về mô học võng mạc gồm có 10 lớp, từ ngồi vào trong
đó là: Lớp biểu mô sắc tố, tế bào cảm thụ (tế bào nón và que), màng giới hạn

.


.

6

ngoài, lớp nhân ngoài, lớp rối ngoài, lớp nhân trong, lớp rối trong, lớp tế bào
hạch, lớp sợi thần kinh và cuối cùng là lớp màng giới hạn trong.
Lớp tế bào cảm thụ: Gồm tế bào nón và tế bào que. Có khoảng 6 - 7 triệu
tế bào nón trên một mắt, những tế bào này có chức năng cảm nhận màu sắc, ánh
sáng mạnh. Tế bào que có khoảng 130 triệu tế bào trên một mắt, có chức năng
cảm nhận sáng tối, chuyển động và hình ảnh. Ánh sáng đi từ tế bào cảm quang
sẽ kích thích phản ứng hóa học, tạo thành xung thần kinh đi theo thần kinh thị
giác đến võ não để chuyển thành hình ảnh.
Võng mạc trung tâm (central retina): nằm ở cực sau đáy mắt, về phía thái
dương của gai thị và giữa hai cung mạch máu thái dương trên và dưới, có đường
kính khoảng 5,5 - 6 mm, tương ứng với 150 thị trường. Trên mô học vùng võng
mạc trung tâm khác với những vùng võng mạc khác ở chỗ có từ 2 lớp tế bào
hạch trở lên.
Võng mạc được mao mạch hắc mạc tưới máu cho 1/3 ngoài và hệ thống
mạch máu võng mạc (động mạch trung tâm võng mạc) cấp máu cho 2/3 trong [2]
[7] [33].
1.1.2.2 Võng mạc hoàng điểm
Hoàng điểm là trung tâm võng mạc cực sau có đường kính khoảng 5.5mm
và tâm cách đĩa thị khoảng 4mm về phía thái dương hơi chếch xuống dưới.

Hồng điểm có khả năng cảm giác thị lực nhạy nhất của mắt. Hoàng điểm đảm
nhận tầm nhìn sắc xảo thẳng phía trước giúp cho việc nhìn thấy những chi tiết
tinh vi, đọc sách, lái xe, và nhận diện gương mặt.
Lõm trung tâm (Foveola): Tập trung nhiều tế bào nón và tế bào que nhất
Hố trung tâm (Fovea): Kích thước 1,5 – 1,85 mm (tương đương 1 đường
kính gai thị), dưới kinh tuyến ngang khoảng 8mm nhìn rõ trên hình chụp mạch
huỳnh quang (FFA), được xem là vùng vô mạch, tương ứng với 50 thị tường và

.


.

7

có chiều dày khoảng 250µm. Tiếp theo hố trung tâm là vùng cạnh trung tâm
(Parafovea) và ngoại vi trung tâm (Perifovea).
Võng mạc vùng hồng điểm có những đặc điểm khác biệt so với các vùng
khác như: khơng có lớp nhân trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch và lớp sợi trục
thần kinh. Từ ngoài vào trong vùng hoàng điểm chỉ gồm các lớp sau: lớp biểu
mô sắc tố, lớp tế bào nón và que, màng giới hạn ngồi, lớp nhân ngoài, lớp sợi
Henle (lớp này thực chất là lớp rối ngoài, nhưng ở vùng hoàng điểm các sợi của
lớp này thay đổi hướng đi, chuyển từ hướng thẳng sang hướng chéo từ trung tâm
hoàng điểm hướng ra ngoài), một vài nhân tế bào từ lớp nhân trong và trong
cùng là màng giới hạn trong.
Bờ của hoàng điểm là nơi dày nhất của màng giới hạn trong, sau đó màng
này mỏng dần về phía lõm trong tâm hồng điểm và phía ngoại biên. Độ dày của
màng giới hạn trong tỉ lệ nghịch với mức độ bám dính của màng dịch kính sau,
nên màng dịch kính sau bám vào lõm hồng điểm chắc hơn ở vùng bờ của hồng
điểm. Do đó vùng lõm hồng điểm thường bị tổn thương khi có sự co kéo bất

thường của màng dịch kính sau, đây là một trong các đặc điểm giải phẫu quan
trọng đã được chứng minh trong cơ chế bệnh sinh của lỗ hoàng điểm [2] [33] [7]

.


.

8

Hình 1.2: Cấu trúc mơ học vùng hồng điểm. Cấu tạo gồm các lớp sau: lớp biểu
mô sắc tố, lớp tế bào nón và que, màng giới hạn trong, lớp nhân ngoài, lớp sợi
Henle (mũi tên ngang), một vài nhân tế bào từ lớp nhân trong và màng giới hạn
trong. Mũi tên dọc chỉ vào vị trí của màng giới hạn giữa nằm trong lớp rối ngoài.
Nguồn: Prall [33]
1.2 BỆNH LÝ LỖ HOÀNG ĐIỂM
Lỗ HĐ được biết từ thế kỷ thứ 19 và không điều trị được nên không được
quan tâm đầy đủ cho đến khi Kelly và Wendel, 1991 thực hiện cắt dịch kính
(pars plana vitrectomy - PPV) kết hợp với việc bóc vỏ dịch kính và trao đổi dịch
khí làm đóng lỗ HĐ một tỷ lệ đáng kể [21]. Từ đó phẫu thuật điều trị lỗ hồng
điểm ngày càng hồn thiện xong xong với tìm hiểu cơ chế bệnh sinh, vai trò co

.


.

9

kéo dịch kính bất thường và bệnh học vỏ dịch kính trong lỗ hồng điểm ngày

càng hiểu rõ ràng nhờ quan sát dưới kính hiển vi và chụp hình cắt lớp (OCT).
1.2.1 Định nghĩa
Các giả thuyết trước đây cho rằng lỗ hồng điểm được hình thành do sự
mất đi của các tế bào võng mạc thần kinh ở vùng hoàng điểm do q trình thối
hóa, nhưng các bằng chứng tìm được sau này đã chứng minh rằng lỗ hồng điểm
hình thành là do sự dịch chuyển ra khỏi vùng trung tâm hoàng điểm của các tế
bào võng mạc cảm thụ chứ không phải là sự mất đi của các tế bào võng mạc
thần kinh vùng hoàng điểm.
Năm 2014, tài liệu hướng dẫn điều trị bệnh lý lỗ hồng điểm vơ văn của
Hiệp hội nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology
Association) định nghĩa: Lỗ hồng điểm là tình trạng mất liên tục về cấu trúc
giải phẫu (anatomic discontinuity) của lớp võng mạc cảm thụ ở vùng trung tâm
của hoàng điểm [35].
Lỗ hồng điểm được phân loại thành hai nhóm: Lỗ hồng điểm ngun
phát, trong đó tình trạng co kéo dịch kính võng mạc đóng vai trị quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh và lỗ hoàng điểm chấn thương liên quan đến các chấn
thương đụng dập nhãn cầu [24].

Hình 1.3: Hình ảnh lỗ hoàng điểm trên lâm sàng. Nguồn: Ho [15]

.


.

10

Hình 1.4: Lỗ hồng điểm trên hình chụp OCT cho thấy sự mất liên tục của võng
mạc từ màng giới hạn trong cho đến lớp biểu mô sắc tố. Nguồn: Duker [10]
1.2.2 Dịch tễ học

Theo mô tả của y văn (1970), tỉ lệ mắc của lỗ hoàng điểm nguyên phát là
khoảng 0,3%, ảnh hưởng chủ yếu phụ nữ trong độ tuổi 60 đến 70 tuổi trở lên
[33]. Một nghiên cứu cắt ngang khảo sát trong dân số ở Bắc Kinh (2006) báo
cáo tỉ lệ mắc của lỗ hoàng điểm nguyên phát là khoảng 0,09% (8 mắt bệnh trong
8653 mắt khảo sát). Theo một nghiên cứu cắt ngang khác khảo sát trên cộng
đồng dân cư ở vùng nông thôn ở Ấn Độ (2012) cho thấy tỉ lệ mắc của lỗ hoàng
điểm là 0,2% (khảo sát trên 8943 mắt phát hiện 18 mắt có bệnh) [31]. Một
nghiên cứu tại Mỹ cho thấy, tỉ suất mới mắc của lỗ hoàng điểm là khoảng 7,8
người và 8,7 mắt trên 100,000 người mỗi năm. Trong các trường hợp lỗ hoàng
điểm nguyên phát khoảng 72% trường hợp xảy ra ở phụ nữ (chiếm 2/3) và trên
50% trường hợp xảy ra trong độ tuổi từ 65 đến 74, chỉ có khoảng 3% trường hợp
xảy ra ở bệnh nhân dưới 55 tuổi [27]. Bệnh nhân đã mắc lỗ hồng điểm trên một
mắt thì nguy cơ 5 năm (5-year risk) mắc trên mắt còn lại là từ 10% đến 15%
[12]. Một nghiên cứu theo dõi trong thời gian trung bình 33 tháng (dao động từ 9
đến 99 tháng) cho thấy nếu như mắt thứ hai có tình trạng bong dịch kính sau
hồn tồn thì gần như 100% trường hợp khơng xảy ra tình trạng lỗ hồng điểm.

.


.

11

1.2.3 Giả thuyết hình thành lỗ hồng điểm ngun phát
Năm 1869 trường hợp lỗ hoàng điểm đầu tiên được báo cáo ở một bệnh
nhân nam trẻ tuổi do chấn thương đụng dập nhãn cầu, sau đó nhiều năm thì chấn
thương vẫn được xem là nguyên nhân hàng đầu gây nên lỗ hoàng điểm [19].
Đến năm 1982, một nghiên cứu đã báo cáo có đến 83% trường hợp là lỗ
hồng điểm nguyên phát và chỉ có 15% trường hợp là do chấn thương.

Vào các năm 1967 và 1970 các nhà nghiên cứu đưa ra các giả thuyết đầu
tiên về sự hình thành lỗ hoàng điểm nguyên phát bao gồm giả thuyết về sự thối
hóa dạng nang (foveal cyst) xảy ra ở trung tâm hoàng điểm và giả thuyết về sự
suy yếu của các mạch máu võng mạc do quá trình lão hóa, dẫn đến sự hình
thành các nang trong võng mạc ở vùng hồng điểm, cuối cùng dẫn đến sự hình
thành lỗ hoàng điểm do mất đi của các tế bào võng mạc [9].
Năm 1995 tác giả Gass đưa ra giả thuyết về vai trị của dịch kính trong cơ
chế hình thành lỗ hồng điểm ngun phát. Ơng giả thuyết rằng tổn thương lỗ
hồng điểm khơng phải là tình trạng mất đi của các tế bào cảm thụ ánh sáng ở
vùng hồng điểm mà chỉ là sự thay đổi vị trí của các tế bào cảm thụ ánh sáng
trên võng mạc, tình trạng co kéo dịch kính - võng mạc đã kéo các tế bào cảm thụ
ánh sáng ra khỏi vị trí trung tâm, đến một vị trí mới trên võng mạc, tạo nên lỗ
hoàng điểm ở giữa. Giả thuyết này giúp giải thích sự hồi phục thị lực trên những
bệnh nhân được phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hồng điểm, với kết quả
đóng lỗ thành cơng [13]
Bên cạnh đó, khi tiến hành khảo sát mơ học và giải phẫu bệnh phần nắp lỗ
nằm trong dịch kính các nhà nghiên cứu chỉ tìm được các thành phần của tế bào
nâng đỡ thần kinh chứ khơng tìm thấy các thành phần của tế bào cảm thụ võng
mạc. Gần đây hơn, một số nghiên cứu về mặt mô học và giải phẫu bệnh, kết hợp
với khảo sát trên hình chụp OCT trên các trường hợp lỗ hoàng điểm cũng chứng
minh được vai trị của dịch kính trong sự hình thành lỗ hoàng điểm và cho thấy

.


.

12

có sự dịch chuyển của các tế bào võng mạc thần kinh ở vùng trung tâm hồng

điểm ra phía ngồi [17] [23].
1.2.4 Chẩn đốn và phân loại lỗ hồng điểm
1.2.4.1 Chẩn đốn lâm sàng và phân loại lỗ hồng điểm theo Gass
Q trình thăm khám trên lâm sàng đóng vai trị quan trọng trong việc
phát hiện bệnh lý lỗ hồng điểm, đáy mắt được khám bằng đèn sinh hiển vi kết
hợp với kính soi đáy mắt gián tiếp. Trong đó nghiệm pháp Watzke-Allen và
nghiệm pháp sử dụng chùm tia laser là hai nghiệm pháp đánh giá chức năng
được sử dụng trên lâm sàng để giúp chẩn đoán phân biệt giữa bệnh lý lỗ hoàng
điểm với các tổn thương khác ở vùng hoàng điểm.
Năm 1988 tác giả Gass đã khảo sát các đặc điểm lâm sàng và đưa ra giả
thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh lý lỗ hoàng điểm rồi xây dựng nên bảng
phân loại đầu tiên của lỗ hoàng điểm, đến năm 1995 bảng phân loại này được
tác giả cải biên lại.

.


.

13

Bảng 1.1: Đặc điểm lâm sàng và diễn tiến tự nhiên của lỗ hoàng điểm
theo phân loại Gass cải biên. Nguồn: Gass [13]
Giai đoạn 1

Giai đoạn 2

Thường không Biến

Giai đoạn 3


dạng Biến

Giai đoạn 4

dạng Biến

dạng

Triệu

có triệu chứng hình và mất thị hình và mất thị hình và mất thị

chứng

hoặc biến dạng

lực trung tâm

lực trung tâm

lực trung tâm

20/20-20/60

20/40-20/100

20/60-20/200

20/60-20/400


Mất lõm trung

Khuyết

hình nhẹ
Thị lực

hoàn Khuyết

hoàn Khuyết

hoàn

tâm hoàng điểm toàn võng mạc toàn võng mạc tồn võng mạc

Biểu

hiện

vùng hồng

vùng hồng

vùng hồng

điểm

điểm


điểm

là Đường kính lỗ Đường kính lỗ Đường kính lỗ

một chấm vàng ≤250 µm
Khám

hoặc vịng màu

sinh

vàng ở vùng

hiển vi

hồng điểm

từ 250-400 µm >400 µm

Dịch kính sau Dịch kính sau Bong
cịn bám vào cịn bám vào kính

dịch Bong
sau

hồng điểm và hồng điểm và hồng
gai thị

gai thị


dịch

ở kính sau hồn

điểm tồn

khỏi

nhưng vẫn cịn hồng điểm và
bám ở gai thị

gai thị

<5% tự đóng

<<5% tự đóng

Tiên

50% thối triển

15% tự đóng

lượng

40% tiến triển

75% tăng kính 50% tăng kích

20% tăng kích


thước lỗ

thước lỗ

.

thước lỗ


.

14

Hình 1.5: Các giai đoạn của lỗ hồng điểm theo tác giả Gass. Nguồn: Gass [13]
1.2.4.2 Chụp cắt lớp võng mạc OCT và phân loại lỗ hoàng điểm theo nghiên
cứu quốc tế về co kéo dịch kính võng mạc - 2013
Mặc dù cho đến nay phân loại lỗ hoàng điểm của Gass vẫn được ứng
dụng trên lâm sàng, nhưng từ khi máy chụp cắt lớp võng mạc cố kết quang học
(Optical Coherence Tomography - OCT) ra đời năm 1991 đã cung cấp cho các
nhà lâm sàng phương tiện mới để chẩn đốn và phân loại bệnh lý lỗ hồng điểm
chính xác hơn.
Máy chụp cắt lớp võng mạc OCT là phương tiện chẩn đốn hình ảnh
khơng xâm lấn, có khả năng cung cấp hình ảnh mơ học của võng mạc với độ
phân giải cao tương tự hình ảnh mơ học võng mạc khảo sát trên giải phẫu bệnh,

.


.


15

từ đó giúp các nhà khoa học khảo sát diễn tiến tự nhiên cũng như cơ chế bệnh
sinh của các bệnh lý ở vùng hoàng điểm trên người sống. Trong hai thập kỷ qua
từ khi có sự ra đời của máy chụp cắt lớp võng mạc OCT quá trình chẩn đoán,
cũng như theo dõi diễn tiến của bệnh lý lỗ hồng điểm cũng có những bước tiến
mới.
Ngày nay, chụp cắt lớp võng mạc OCT được xem là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đốn bệnh lý lỗ hồng điểm với những ưu điểm: giúp chẩn đốn phân biệt
lỗ hồng điểm với các bệnh lý có hình ảnh lâm sàng tương tự, như lỗ hoàng
điểm dạng phiến và giả lỗ hoàng điểm do màng trước võng mạc hình thành,
thơng qua hình ảnh mơ học có độ phân giải cao; giúp phân biệt các giai đoạn của
lỗ hoàng điểm để định hướng phương pháp xử trí khác nhau; cung cấp hình ảnh
để lưu trữ, theo dõi và giải thích cho bệnh nhân [10] [17] [24].

Hình 1.6: Lỗ hồng điểm kích thước trung bình, kèm theo tình trạng co kéo dịch
kính võng mạc trên OCT. Nguồn: Duker [10]
Năm 2013 tác giả Duker và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu quốc về bệnh
lý co kéo võng mạc dịch kính (International Vitreomacular Traction Study) tổng
hợp báo cáo từ 11 nghiên cứu xây dựng lên bảng phân loại mới cho 3 nhóm
bệnh lý có liên quan về cơ chế bệnh sinh với nhau là bệnh lý do dính dịch kính
hồng điểm, bệnh lý co kéo dịch kính hồng điểm và bệnh lý lỗ hồng điểm dựa
theo hình ảnh khảo sát trên OCT [10].
Lỗ hoàng điểm được phân loại dựa vào 3 tiêu chí là kích thước lỗ đo trên
OCT, tình trạng co kéo dịch kính hồng điểm tại thời điểm khảo sát và cuối

.