.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

ÂU TÂM HÀO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA CẤY DEXAMETHASONE
VÀO DỊCH KÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM
DO TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC

Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ THỊ HỒNG LAN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

T i i
ế

ả
g ấ

g
g

h
g

h ghi
g h

i g
hƣ

h

Tác giả

Âu Tâm Hào

.

i C

g ƣợ


ố iệ
g ố


i.

MỤC LỤC
Trang
Lời

...................................................................................................... i

Mục lục .............................................................................................................. ii
Danh mục chữ viết tắt – Thu t ngữ Anh - Việt ............................................... vi
Danh mục các bảng ......................................................................................... vii
ồ ...................................................................................... ix

Danh mục các biể

Danh mục các hình ............................................................................................ x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÕNG MẠC ............................................................... 4
111 H
1 1 2 Tĩ h

g iểm .......................................................................................... 4
ạch võng mạc ............................................................................ 5


1 2 ĐỊNH NGHĨA - PHÂN LOẠI TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC ........... 6
1 2 1 Đị h ghĩ ............................................................................................ 6
1.2.2. Tắ ĩ h

ạch trung tâm võng mạc ..................................................... 7

1.2.3. Tắ

h h ĩ h

1.2.4. Tắ

ĩ h

ạch võng mạc ........................................................... 8
ạch trung tâm võng mạc ............................................... 8

1 3 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ ..................................... 9
1 3 1 Cơ hế bệnh sinh tắ ĩ h
1.3.2. Yếu tố g
1.3.3. Cơ hế phù h

ơ

a tắ ĩ h

ạch trung tâm võng mạc .......................... 9
ạch võng mạc ..................................... 10

g iểm trong tắ ĩ h


ạch võng mạc .................... 11

1.4. CHẨN ĐOÁN TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC.......... 13

.


.

i

1 5 PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.................................................................... 15
1.5.1. L e

g

g õ g

1.5.2. Chất c chế yếu tố

ạc dạ g ƣới .............................................. 15

g i h ội mô mạch máu ................................ 17

1.5.3. Vai trò c a corticosteroids tiêm nội nhãn .......................................... 21
1 5 4 Điều trị phẫu thu t ............................................................................. 24
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN NAY ............................................... 25
1.6.1. Chất c chế yếu tố


g i h ội mô mạch máu ................................ 25

1.6.2. Corticosteroids tiêm nội nhãn ............................................................ 26
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 29
2 1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 29
2.1.1. Dân số mục tiêu.................................................................................. 29
2.1.2. Dân số chọn mẫu ................................................................................ 29
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................... 29
2.1.4. Tiêu chuẩn loại tr ............................................................................. 30
2 2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 30
2.2.1. Thiết kế nghiên c u............................................................................ 30
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................... 30
2 2 3 Phƣơ g iện nghiên c u ..................................................................... 31
2.2.4. Quy trình nghiên c u ......................................................................... 32
225 C

ƣớc tiến hành tiêm thuốc nội nhãn ........................................... 33

2.3. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ........................................................................ 37
2.3.1. Biến số nền ......................................................................................... 37
2.3.2. Biến số khảo sát tính hiệu quả ........................................................... 38
2.3.3. Biến số khảo sát tính an tồn ............................................................. 40

.


v.

2.4. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................ 41
2.4.1. Các biế


ịnh tính .............................................................................. 41

2.4.2. Các biế

ị h ƣợng ........................................................................... 41

2.5. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................ 42
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 43
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG ................................................. 44
3.1.1. Tuổi .................................................................................................... 44
3.1.2. Giới tính ............................................................................................. 45
gMAR

3.1.3. Thị l

3 1 4 H h h i phù h

g

p

g
ặ

3.1.7. Tóm tắ

iều trị ......................................... 46

g iểm .................................................................. 46


3 1 5 Độ dày võng mạ
3 1 6 Nhã

h ƣớ

g
h ƣớ

g

h ƣớ

iều trị ....................... 47

iều trị....................................................... 48

iểm nền giữa hai nhóm ................................................ 49

3.2. SO SÁNH TÍNH HIỆU QUẢ GIỮA HAI NHÓM THUỐC .................. 50
3.2.1. Hiệ

ả phụ hồi h

3.2.2. Hiệ

ả phụ hồi ấ

ƣớ


iề

g: h
ú : h

ổi hị
ổi ộ d

ƣớ
õ g

iề
ạ

ị . 50

g

ị...................................................................................... 52

3.3. SO SÁNH TÍNH AN TỒN GIỮA HAI NHĨM THUỐC .................... 55
iều trị.................................................... 55

3.3.1. Tình trạng giảm thị l
3.3.2. Tình trạ g

g hã

p


iều trị .................................................. 57

3.3.3. Biến ch ng tại chỗ và toàn thân ......................................................... 58
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 59
4 1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG ................................................. 60
4.1.1. Tuổi .................................................................................................... 60

.


.

4.1.2. Giới tính ............................................................................................. 62
4.1.3. Thị l c t ƣớ

hi iều trị .................................................................... 63

4 1 4 H h h i phù h

g iểm .................................................................. 64

4 1 5 Độ dày võng mạ
4 1 6 Nhã

p

g

g
h ƣớ


ƣớ

iều trị ......................................... 65

iều trị....................................................... 66

4.2. SO SÁNH TÍNH HIỆU QUẢ GIỮA HAI NHĨM THUỐC .................. 67
g:

4.2.1. Hiệu quả phục hồi ch

4.2.2. Hiệu quả phục hồi cấu trúc: giả

cải thiện thị l c............................. 68
ộ dày võng mạc trung tâm ......... 71

4.3. SO SÁNH TÍNH AN TỒN GIỮA HAI NHĨM THUỐC .................... 74
iều trị.................................................... 74

4.3.1. Tình trạng giảm thị l
4.3.2. Tình trạ g

g hã

p

iều trị .................................................. 75

4.3.3. Các biến ch ng tại chỗ và toàn thân .................................................. 76

KẾT LUẬN .................................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH -VIỆT
Anti-VEGF Anti-Vascular Endothelial Growth Factor
Chất chống yếu tố
BRVO

g i h ội mô mạch máu

Branch Retinal Vein Occlusion
Tắ

h h ĩ h

ạch võng mạc

BN

Bệnh nhân


CRT

Central Retinal Thickness
Độ dày võng mạc trung tâm

CRVO

Central Retinal Vein Occlusion
Tắ ĩ h

ạch trung tâm võng mạc

DEX

Dexamethasone

ĐLC

Độ lệch chuẩn

FDA

Food and Drug Administration
Cục quản lý thuốc và th c phẩm Hoa K

OCT

Optical Coherence Tomography
Chụp cắt lớp cố kết quang học


PEDF

Pigment epithelium-derived factor
Yếu tố nguồn gốc t biểu mô sắc tố

TB

Trung bình

.


.

i

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bả g 3 1 H h h i phù h
Bả g 3 2: Nhã

p

Bả g 3 3: S

h ặ

cấ de

e ƣớ


eh
h

Bảng 3.4: S

g

g iểm c a bệnh nhân trong nghiên c u. ......... 46
h ƣớ

iều trị giữa hai nhóm nghiên c u ........ 48

iểm nền giữa nhóm bevacizumab và nhóm que
hi iều trị. ............................................................ 49

ổi thị l

gMAR

ƣớ

iều trị giữa hai

nhóm. ............................................................................................................... 50
ộ

Bảng 3.5: M

g hị l


gMAR

g

h

iều trị 03 tháng

giữa hai nhóm. ................................................................................................. 52
Bả g 3 6: S

h ộ dày võng mạc trung tâm trung bình giữa nhóm

bevacizumab và nhóm que cấy dexamethasone tại các thời iể

ƣớc và

hi iều trị. ................................................................................................ 52
ộ giả

Bảng 3.7: M

ộ dày võng mạc trung tâm (CRT) trung bình tại

thời iểm 03 tháng so với ƣớ
Bảng 3.8: S

h

hi iều trị.................................................... 54


ổi thị l c logMAR tại thời iểm 03 tháng so với ƣớc

hi iều trị. ...................................................................................................... 55
Bảng 3.9: So sánh nhãn áp trung bình giữa hai nhóm tại các thời iểm
ƣớ

hi iều trị................................................................................... 57

Bả g 4 1: Đối chiếu tuổi trung bình giữ

hó

iều trị bằng bevacizumab

và que cấy dexamethasone giữa các nghiên c u............................................ 61
Bả g 4 2: Đối chiếu tỉ lệ giới tính giữ

hó

iều trị bằng bevacizumab

và que cấy dexamethasone c a các nghiên c u. ............................................. 62
Bả g 4 3: Đối chiếu thị l

gMAR

g

h ƣớ


iều trị giữa nhóm

bevacizumab và que cấy dexamethasone c a các nghiên c u. ....................... 63

.


.

ii

Bả g 4 4: Đối chiế

ộ dày võng mạ

g

g

h ƣớ

iều trị

giữa nhóm bevacizumab và que cấy dexamethasone c a các nghiên c u...... 66
Bả g 4 5: Đối chiế

hã

p


g

h

ƣớ

iều trị giữa nhóm

bevacizumab và que cấy dexamethasone c a các nghiên c u. ....................... 67

.


x.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biể

ồ 3.1: So sánh tuổi trung bình giữa nhóm bevacizumab và nhóm

que cấy dexamethasone. .................................................................................. 44
Biể

ồ 3.2: Biể

ồ so sánh s phân bố giới tính giữa 2 nhóm. ................... 45

Biể


ồ 3.3: S phân bố thị l c logMAR giữa nhóm bevacizumab và

nhóm que cấ de
Biể

ồ 3.4: S

eh

e ƣớ

hi iều trị. ........................................... 46

h ộ dày võng mạ

g

g

h ƣớ

iều trị

giữa nhóm bevacizumab và nhóm que cấy dexamethasone. .......................... 47
Biể

ồ 3.5: So sánh s

h


ổi thị l c logMAR c a bệnh nhân giữa hai

nhóm. ............................................................................................................... 51
Biể

ồ 3.6: S

h ộ dày võng mạc trung tâm trung bình giữa nhóm

bevacizumab và nhóm que cấy dexamethasone.............................................. 53
Biể

ồ 3.7: Biể

thời iể
Biể

03 h g

ồ phân tán cho thấy s
iều trị so với ƣớ

h

ổi thị l c logMAR tại

hi iều trị................................. 56

ồ 3.8: So sánh nhãn áp trung bình giữa hai nhóm tại các thời iểm


ƣớ

hi iều trị................................................................................... 58

Sơ ồ 2.1. C

ƣớc tiến hành nghiên c u ..................................................... 33

Sơ ồ 3.1. S phân nhóm mắt bệnh trong nghiên c u .................................... 43

.


.

DANH CÁC MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các vùng c a võng mạc .................................................................... 4
Hình 1.2: Vù g h

g iểm vơ mạch trên hình chụp mạch hu nh quang ....... 5

Hình 1.3: Giải phẫu họ ĩ h

ạch võng mạc theo Duke – Elder .................... 6

Hình 1.4: Tắ ĩ h

ạch trung tâm võng mạc thể khơng thiếu máu................. 7


Hình 1.5: Tắ ĩ h

ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu............................ 7

Hình 1.6: Tắ ĩ h

ạch võng mạ
ĩ h

Hình 1.7: Tắ
Hình 1.8: H h

h h h i dƣơ g

.............................. 8

ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu nặng ............ 9
ắt c a bệnh nhân tắ ĩ h

ạch trung tâm võng

mạc với xuất huyết võng mạc nặng................................................................. 13
Hình 1.9: Phù h

g iểm dạng nang trên hình chụp mạch hu nh quang

và Tuần hồn bàng hệ ở ầu thần kinh thị ...................................................... 14
Hình 2.1: Que cấy dexamethasone nội nhãn; Thuốc Bevacizumab ............... 31
Hình 2.2: Sát trùng bề mặt nhãn cầu bằng Povidine 5% và chuẩn bị bệnh

nhân t ƣớc khi tiêm. ........................................................................................ 34
Hình 2.3: Dù g

p

ịnh vị trí tiêm. ................................................... 35

Hình 2.4: Cấy que dexamethasone (Ozurdex) vào dịch kính. ........................ 36
Hình 2.5: Tiêm bevacizumab nội nhãn. .......................................................... 36
Hình 2.6: Phù h

g iểm dạng nang do tắ ĩ h

Hình 2.7: Phù h

g iểm lan toả do tắ ĩ h

Hình 2.8: Bảng chuyể

ạch võng mạc................. 38

ạch võng mạc ...................... 38

ổi giữa thị l c th p phân và thị l c logMAR .......... 39

Hình 2.9: Độ dày võng mạc trung tâm trên OCT ........................................... 40
Hình 4.1: Đ

ố bệnh nhân trong nghiên c


ó phù h

g iểm dạng

nang ................................................................................................................. 65

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĩ h

Ngày nay, tắ

ạch võng mạc là bệnh lý mạch máu võng mạc

hƣờng gặp và là nguyên nhân gây giảm thị l c chỉ
i h

võng mạ

ƣờng [27], [28]. Bệ h hƣờng xảy ra ở gƣời lớn tuổi và

trung niên, với tỷ lệ mắc mới h g

0 21%/


ổi t 0 7% ến 1,6% và gi
ĩ h

g he

ở những bệnh nhân

ã ƣợc công bố, tỷ lệ hiện mắc thay

trên 40 tuổi [3]. Theo nhiều nghiên c

Tắ

ng th hai sau bệnh lý

ổi [72].

ạch võng mạc là một bệnh lý nặng trong nhãn khoa, có thể

gây ra nhiều biến ch ng làm giảm thị l c trầm trọ g hƣ: phù h

g iểm,

thiếu máu võng mạc, tân mạch võng mạc, xuất huyết dịch kính và glaucoma
tân mạ h T

g ó phù h

Phù h


thị l

g iểm là biến ch

g iểm là do s rò rỉ c a huyế ƣơ g

võng mạc. Sinh bệnh học c
vẫ

hƣ

biế

ế

g hƣờng gặp nhất gây giảm

phù h

g iểm trong tắ

ù g
ĩ h

g

ạch võng mạc

ƣợc hiểu rõ hoàn toàn. Tuy nhiên, một số yếu tố sinh bệ h ã ƣợc
hƣ


i ò

ĩ hd

a hiệu ng th

g p

ĩ h

ạch, s hiện

diện c a các cytokine gây viêm (ví dụ : prostaglandin, interleukin-6), hay s
gi

g

g

a yếu tố

ƣởng nội mô mạch máu (VEGF -Vascular

Endothelial Growth Factor) [11]. Phù h
hƣơ g

ế bào thần kinh ở võng mạc và dẫ

phục [49], [72] D

h iều trị tắ ĩ h

ó

iều trị phù h

hƣ : L e

ến mất thị l c không hồi

g iểm là vấ

ề then chốt trong quá

ạch võng mạc.

Có nhiề phƣơ g ph p iều trị phù h
mạ

g iểm kéo dài có thể làm tổn

g

g õ g

g iểm do tắ

ĩ h

ạch võng


ạc, tiêm nội nhãn chất kh g VEGF hƣ

Bevacizumab hay Ranibizumab, tiêm nội nhãn corticosteroid. Corticosteroid

.


.

có tác dụng kháng viêm và ổ
giảm số ƣợng các yếu tố g

ịnh thành mạch máu võng mạc bằng cách làm
i

hƣ TNF-α (tumor necrosis factor-α),

MMPs (matrix metalloproteinases), ICAM-1(intercellular adhesion molecule1);

gi

g ố ƣợng các chấ

h g i

hƣ PEDF (Pigment epithelium-

derived factor) [17], [68]. Corticosteroid có thể tạo ra sử cải thiện về cấu trúc
và ch


g

phù h

g iểm do tắ

hai loại corticosteriod tiêm nội hã

ĩ h

ạch trung tâm võng mạc. Có

hƣờng dùng là : triamcinolone acetonide

[1], [44] và dexamethasone [12], [19], [43], [46], [50]. Mặc dù
dexamethasone có tiề

g hơ

i

i

e

e

ide


hƣ g

dexamethasone nội nhãn ở dạng t do có thời gian bán h y ngắn nên làm
giảm hiệu quả ng dụng lâm sàng c a nó. Vì v y, que cấy nội nhãn ch a
0.7mg dexamethasone phóng thích ch

(Oz de )

ời N

2009 Q e

cấy dexamethasone nội hã (Oz de ) ã ƣợc FDA công nh n. Việc l a
chọ phƣơ g ph p iều trị nào, chất kháng VEGF nội nhãn hay corticosteroid
nội nhãn, có thể ả h hƣở g ến chấ ƣợng cuộc sống c a bệnh nhân, tổng chi
phí h

iều trị, các tác dụng phụ i

ến thuố

hƣ

g hã

p

ục th y tinh thể, viêm nội hã …
Mục tiêu c a nghiên c u này nhằm “Đánh giá kết quả của cấy
Dexamethasone vào dịch kính trong điều trị phù hồng điểm do tắc tĩnh mạch

trung tâm võng mạc”, so sánh với phƣơ g ph p iều trị bằng bevacizumab;
ồng thời ghi nh n những tác dụng phụ có thể xả
thuốc.

.

i

ến việc dùng


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mục tiêu tổng quát
Đ h gi
phù h

ết quả c a cấy Dexamethasone vào dị h í h

g iểm do tắ ĩ h

g iều trị

ạch trung tâm võng mạc.

2. Mục tiêu chun biệt
• Mơ tả ặ


iểm dịch tễ và lâm sàng c a bệnh nhân trong nghiên c u.

• Đ h gi hiệu quả iều trị giữa hai nhóm thuốc thơng qua hiệu quả
g ( hị l c) và hiệu quả cải thiện cấ

cải thiện ch
g

ú ( ộ dày võng mạc

OCT) ại các thời iểm theo dõi.
• Đ h gi tính an tồn giữa hai nhóm thuốc thông qua tỉ lệ biến ch ng

trong và sau khi tiêm thuốc c a hai nhóm.

.


.

CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÕNG MẠC
1.1.1. Hoàng điểm
Vù g h

g iểm (Macula hoặc Fovea) là vùng võng mạc trung tâm có

ƣờng kính khoảng 1,5mm. Ở giữ
lõm trung


ù gh

g iể

hơi õ

ống gọi là

ó ƣờng kính khoảng 0,35mm. Lõm trung tâm là vùng mỏng

nhất c a võng mạc, vùng này chỉ có tế bào nón.

Hình 1.1: Các vùng c a võng mạc
(1) vùng lõm trung tâm hoàng điểm (foveola), (2) vùng hoàng điểm (fovea),
(3) vùng cạnh hoàng điểm (parafoveal area) và (4) là vùng ngoài hoàng điểm
(perifoveal area).
(Nguồn: Remington L.A và cộng sự [52])

.


.

Vù g h
h

g iểm vô mạch (Foveal avascular zone): là vùng nằm giữa

g iểm, trải rộ g hơ


Vù g h

õ

g

g iểm vơ mạ h ƣợ

ƣờng kính khoảng 0,45-0,6mm.
ịnh rõ trên hình chụp mạch hu nh

quang[52].

Hình 1.2: Vù g h

g iểm vơ mạch (a) trên hình chụp mạch hu nh quang.

(Nguồn: Remington L.A và cộng sự [52])
1.1.2. Tĩnh mạch võng mạc
Tĩ h

ạch trung tâm võng mạc là mộ ĩ h

ạch ngắ

i ù g ới thần

kinh mắt, dẫn máu t các mao mạch võng mạc tới nhữ g ĩ h
bên ngoài nhãn cầu. Tùy t ng cá thể ĩ h

mạch mắt trên, hoặ

ạch võng mạc có thể ổ

ổ tr c tiếp vào xoang hang [9],[52]. Tại võng mạ

mạch phân chia thành nhiều nhánh nhỏ hơ : h h ĩ h
h h ĩ h
ũi dƣới

ạ h h i dƣơ g dƣới
h hh

g iể

hƣờng dùng trên lâm sàng [9].

.

ạch lớ hơ

h h ĩ h
Đ

ạ h

h ph

ũi
hi


ĩ h
ĩ h

ạ h h i dƣơ g
h h ĩ h
gọi

ĩ h

ạch
ạch


.

Hình 1.3: Giải phẫu họ ĩ h

ạch võng mạc theo Duke – Elder

(1) Tĩnh mạch võng mạc tận cùng (terminal retinal venule); (2) Tĩnh mạch
võng mạc nhỏ (retinal venule); (3)Tĩnh mạch võng mạc nhánh phụ (minor
retinal vein); (4) Tĩnh mạch võng mạc nhánh chính (main retinal vein); (5)
Tĩnh mạch nhú (papillary vein); (6)Tĩnh mạch võng mạc trung tâm (central
retinal vein).
(Nguồn: Beaumont và cộng sự [9])
1.2. ĐỊNH NGHĨA - PHÂN LOẠI TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC
1.2.1. Định nghĩa
Tắ ĩ h
quy ở ĩ h


ạch võng mạc là một tai biến nặ g d

gƣ g ệ tuần hoàn hồi

ạch trung tâm võng mạc hoặc ở một trong các nhánh c

ĩ h

mạch võng mạc [66], [70].
Tắ

ĩ h

ạch võng mạ

ƣợc phân loại theo vị trí tắc gồm

[29],[30],[70]:
 Tắ ĩ h

ạch trung tâm võng mạc

 Tắ

h h ĩ h

 Tắ

ĩ h


.

ạch võng mạc
ạch trung tâm võng mạc


.

1.2.2. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
Tùy theo tình trạng thiếu máu võng mạc chia làm 2 nhóm [30], [70]:
 Tắ

ĩ h

ạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu (non-

ischemic), thể ó ƣới máu (perfused), thể bán phần (partial), thể
trệ tĩnh mạch (venous stasis retinopathy).
 Tắ

ĩ h

ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu (ischemic), thể

h g ƣới máu (non-perfused), thể hồn tồn (complete), thể xuất
huyết (hemorrhagic).

Hình 1.4: Tắ ĩ h


ạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu.

(Nguồn: Stephen J.Ryan [56])

Hình 1.5: Tắ ĩ h

ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu.

(Nguồn: Wong và cộng sự [70])

.


.

1.2.3. Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc
Tùy theo vị trí tắc nghẽn, chia thành 2 nhóm riêng biệt [30]:
 Tắ ĩ h

ạch võng mạc nhánh chính

 Tắ ĩ h

ạch võng mạ

Trong nhóm tắ

ĩ h

ạ h h i dƣơ g


mạ h h i dƣơ g dƣới. Tắ ĩ h
hơ

tỷ lệ mắc có thể
h h ĩ h

h hh

22% – 43% tắ

ạch ở các gó

ƣ phí

ỷ lệ ƣợc ghi nh n vì tắ

này hƣờng khơng gây triệu ch
tắ

g iểm

ạch võng mạc nhánh chính, khoảng 44 – 60%

h h ĩ h

bệnh nhân bị tắ

h hh


ạ h phí

g

h h ĩ h

ũi hiếm gặp

h h ĩ h

hƣ g

ạch ở vùng

h g ƣợc phát hiện. Việc chẩ

ũi hƣờng do tình cờ. Tắ

ĩ h

ạch võng mạc

g iểm ít gặp hơ [29],[66].

Hình 1.6: Tắ ĩ h

ạch võng mạ

h h h i dƣơ g


(Nguồn: Wong và cộng sự [70])
1.2.4. Tắc bán tĩnh mạch trung tâm võng mạc
Tùy theo tình trạng thiếu máu võng mạ

ƣợc chia làm 2 nhóm[29],[30]:

 Tắ

ĩ h

ạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu.

 Tắ

ĩ h

ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu.

.


.

ĩ h

Hình 1.7: Tắ

ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu nặng.

(Nguồn: Wong và cộng sự [70])

1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
Cơ hế tắ

ĩ h

ạch trung tâm võng mạc là do tắ

chính ở lá sàng, về mơ học có huyết khối c

ĩ h

h

ĩ h

ạch

ạch ở lá sàng và sau lá

sàng. Nếu chỉ có một thân chính gây ra tắc trung tâm tổ

hƣơ g ả võng mạc;

nếu có hai thân chính (20% mắt) thân chung nằm sau lá sàng, tắc một trong
hai thân này sẽ gây tắc bán trung tâm gây tổ

hƣơ g ửa trên hoặc nử dƣới

võng mạc. Tùy theo m c ộ tắ g : (1) gƣ g ệ tuần hồn khơng hồn tồn

tạo nên hình thái khơng thiếu máu (thể phù) (2) gƣ g ệ hoàn toàn gây tổn
hƣơ g ầm trọng hệ ộng mạch và mao mạch tạo nên hình thái thiếu máu
võng mạc [27].
1.3.1.1. Những yếu tố về huyết học
Chấ

ối kháng protein C hoạt hóa (Activated protein C resistance): gần

ã ó hiều báo cáo về nguyên nhân c a s h h h h

ối kháng protein C hoạt hóa. Các nghiên c u so sánh với

mạch là do chấ

nhóm ch ng cùng tuổi ã
ó

g hấ

g ĩ h

hấy trong số tắ ĩ h

ạch trung tâm võng mạc

ối kháng protein C hoạt hóa so với nhóm ch ng [34],[62].

.



0.

Ngồi ra có một số ƣờng hợp tạo ra chấ

ối kháng protein C hoạt hóa: mang

thai, uống thuốc ng a thai, can thiệp phẫu thu t, lupus.
ũ g ƣợ

Rối loạn tiểu cầ

g 2-4 lần trong 6 tháng sau khi tắ

tiểu cầ
về

ề c p trong tắ
ĩ h

ĩ h mạch, s

gƣ g

ạ h hƣ g

p

ó ẽ trở

h hƣờng [34],[62].

T g ộ nhớt c a huyế ƣơ g ũ g ó g
ĩ h

bệnh học tắ

ạch võng mạ

i ò

ọng trong sinh

T g ộ nhớt huyế ƣơ g ó hể kết hợp

với những bệnh tồn thõn khỏc: bnh ỏc tớnh, bnh Behỗet (bnh t min; gây
viêm hệ thống mạ h
T g ipid

ặc biệ
ũ g

Vì v y t những yếu tố g
c

ĩ h

ạch), bệnh phổi mạn tính.

ếu tố gây bệnh trong tắ ĩ h
ơ


ạch võng mạc.

ở trên, rõ ràng rằng nhữ g gƣời ó ơ

g h h ộng mạch trung tâm võng mạc do tuổi sẽ gây hẹp ò g ĩ h

trung tâm võng mạc tại lá sàng và làm

trệ tuầ h

ĩ h

ạch, dẫ

ạch
ến

g [20], [51].

hình thành cụ

1.3.1.2. Sự biến đổi về mặt mô học của mao mạch võng mạc:
Mao mạch phù nề thể hiện bằng s giãn hệ thống mao mạch võng mạc,
d

g p

cở ĩ h

ạ h ƣợc truyề


ến mao mạ h d

óg

hấm dịch

qua thành mao mạch. Do tắc nghẽn tuần hoàn mao mạch làm mất cấp máu
cho một số khu v c võng mạc và dẫn tới thiếu máu cục bộ. S tắc nghẽn này
ĩ h

xảy ra khi áp l

ạ h ạt tới áp l c tiể

ộng mạ h ƣớc mao mạch

[27],[49].
1.3.2. Yếu tố nguy cơ của tắc tĩnh mạch võng mạc: [24],[69]
 Xơ

g ộng mạch: Là nguyên nhân ch yếu c a tắ

võng mạc (90%). Vì thế cần chú trọng phát hiệ
yếu tố tim mạ h g

.

g


ơ h

ắt.

ĩ h

ạch

iều trị những


1.

 Những bệnh làm biế
g hồng cầ

ổi thành phần huyế ƣơ g: Bệnh bạch cầu,

g ipid

hiếu antithrombin II, thiếu protein C

hoặ S…
 Những bệnh gây biế

ổi thành mạch: Sarcoidose, bệnh Behcet,

bệ h E e …
 Những bệnh gây biế


ổi ƣ

ƣợng máu: Bệnh tim mạ h ò ộng

mạch cảnh - xoang hang, bệnh mắt do tuyến giáp, khối u, áp xe ở
hốc mắ …
 Những bệnh nhiễm trùng: Toxoplasmose, viêm võng mạc do virus
trong bệ h AIDS…
 Thuốc: Lợi tiể

h h i…

 Một số yếu tố khác: Glơcơm góc mở ngun phát, viễn thị, dị dạng
ĩ h

bẩm sinh c

ạch trung tâm võng mạc, bệnh tuyến giáp trạng,

bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh mạch não, những bệnh này liên
ó ý ghĩ

ới tắ ĩ h

ạch trung tâm võng mạc.

 Một số ƣờng hợp khơng rõ ngun nhân(15%).
1.3.3. Cơ chế phù hồng điểm trong tắc tĩnh mạch võng mạc
Phù h


g iểm xuất hiện và tiến triển sau khi tắ ĩ h

ƣợc cho là do s

thốt dịch và protein t

Starling, gây nên tình trạng dầy và phù c

ạch võng mạc

mạch máu vào mô theo lu t
ù gh

g iểm, tạo nên hình

ảnh phù dạng ổ (focal) hoặc dạng lan tỏa (diffuse). Hàng rào máu võng mạc bị
phá vỡ do tổ
tổ

hƣơ g

hƣơ g hững mối nối chặt c a các tế bào nội mô mạch máu,
kết dính võng mạc–dịch kính, phóng thích vào khoang dịch

kính những yếu tố
Sinh bệnh học c

g í h hấm c a mạch máu [59].
phù h


g iểm do tắc ĩ h

ạch võng mạc là một

quá trình diễn tiến theo s tiến triển c a bệnh. Những bệnh nhân bị tắ

.

ĩ h


2.

mạch võng mạc, nghẽn mạch gây ra phóng thích yếu tố

g i h ội mô

mạch máu (VEGF) cùng Interleukin- 6 (IL-6), h u quả dẫ

ến phá vỡ hàng

rào máu – võng mạ
g

giã

g í h hấm thành mạch. Tính thấm thành mạch gia

ở các khoang ngoại bào, dẫ


ến tích tụ dịch. Khi dịch tích tụ

nhiều, tràn ng p trong khoang ngoại bào sẽ vơ hiệ hó
bằng dị h g

phù h

ơ hế duy trì cân

g iểm [27],[49].

Trong mơ võng mạc, các bạch cầu tiết ra một loạt các chất trung gian
g

i

hƣ: I e e i -1 (IL-1), yếu tố hoại tử u alpha (alpha tumor
g i h ội mô mạch máu (vascular

necrosis factor: TNF-alpha) và yếu tố

endothelial growth factor – VEGF). Chính những chấ

gi

g í h

thấm thành mạch. S hiện diện c a các hóa chất trung gian gây viêm lại kích
thích q trình sản sinh, hình thành vịng xốy tạo ra nhiề hơ những chất
ến s khuế h ại c


này (IL-1, TNF-alpha, VEGF), dẫ
viêm. T

ó h g

mạ h gi

g ạ

lớ

– võng mạc bắ

h

p ng

ầu bị phá vỡ. Tính thấm thành

iều kiện cho dịch rò rỉ ra khỏi mạch máu, và các phân tử

ũ g di h ển ra khỏi

h g

h h

ạch. Các tua c a tế bào Müller


ƣới ngoại bào chính c a võng mạ

ơi

phần lớ

ƣợng dịch

ƣợc hình thành. Trên OCT, chúng ta thấy hình ảnh các khoang dạng nang,
chúng xuất hiện khi những mối nối giữa các tế bào Müller và màng tế bào
thần kinh bị é

g [27],[59].
Mü e

Các tế
thụ thể với g

g iể

” Tí h ụ dịch nội

Phù h
ị

g iểm có thể
ƣợc gọi

phù d


“ ội

” h ặc

ộc tế bào. Tích tụ

hƣờng gặp trên lâm sàng, có liên quan tr c tiếp tới những

dịch ngoại
biế

hững tế bào duy nhất ở võng mạc bộc lộ các

i id Điều này giải thích vì sao steroids có hiệu quả

g iều trị phù h
“ g ại

ũ g

ổi c a hàng rào máu – võng mạc [4],[10],[20],[49].

.


3.

1.4. CHẨN ĐOÁN TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC
Tắ
mất thị l


ĩ h

ạch trung tâm võng mạ

ột ngộ

hi

giảm thị l c t t . Các triệu ch

hƣờng biểu hiện bằng tình trạng

g ƣờng hợp nhẹ bệnh nhân có thể thấy
g

g iển hình c a tắ ĩ h

ạch trung

tâm võng mạc bao gồm [28],[70]:
 Xuất huyết trong võng mạc: xuất huyết hình ngọn lửa hoặc dạng
chấm ở cả 4 cung phầ
 Tĩ h

ƣ

a võng mạc

ạch dãn, ngoằn ngoèo


 Phù gai thị
 Nốt dạng bông (cotton-wool spot)
 Phù h

g iểm

 Xuất huyết pha lê thể có thể quan sát thấy trong một số ƣờng hợp

Hình 1.8: H h

ắt c a bệnh nhân tắ ĩ h

ạch trung tâm võng

mạc với xuất huyết võng mạc nặng.
(Nguồn: Ryan và cộng sự [56])

.


4.

Theo thời gian, xuất huyết võng mạc sẽ ƣợc tái hấp thu một phần hoặc
hoàn toàn, tuy nhiên cấu trúc biểu mơ sắc tố võng mạc có thể h
gian tái hấp thu c a xuất huyết trong võng mạ
nghẽn và m

ộ xuất huyết. Tình trạ g phù h


h

ổi tùy theo m

ổi. Thời
ộ tắc

g iểm có thể kéo dài, kèm

theo tụ dị h dƣới võng mạc mặc dù xuyết huyết võng mạ

ã ƣợc tái hấp thu

hết [13].

A

B

Hình 1.9: (A) Phù h

g iểm dạng nang trên hình chụp mạch hu nh quang,

mặc dù các xuất huyết trong võng mạ

ã ƣợc tái hấp thu hết và (B) Tuần

hoàn bàng hệ ở ầu thần kinh thị, các mạch máu này khơng rị rỉ trên chụp
mạch hu nh quang.
(Nguồn: Ryan và cộng sự [56])

Một số ƣờng hợp có thể quan sát thấy tuần hồn bàng hệ (Optocilliary
shunt vessels) ở ầu thần kinh thị

ạch máu thông nối với hệ mạch

hắc mạc nhằm cung cấp máu cho võng mạ T ƣờng hợp võng mạc thiếu máu
ến s hình thành tân mạch gai thị hoặc tân mạch võng mạc

nhiều có thể dẫ

(neovascularization). So với mạch máu bàng hệ thì các tân mạ h hƣờng có
ƣờng kính nhỏ hơ

ó dạ g ƣới thông nối với hệ mạch máu võng mạc và

hƣờng rị rỉ trên hình chụp mạch hu nh quang. Khi các màng sợi mạch co

.