.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN PHAN TRÂM OANH

NỒNG ĐỘ LIPOCALIN-2 TRONG
HUYẾT TƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN PHAN TRÂM OANH

NỒNG ĐỘ LIPOCALIN-2 TRONG
HUYẾT TƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA (DA LIỄU)
MÃ SỐ: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS NGUYỄN THỊ HỒNG CHUYÊN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan:
- Đây là nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
TS.BS Nguyễn Thị Hồng Chuyên.
- Nghiên cứu này khơng trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
- Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép
lấy mẫu, chưa được cơng bố trong bất kì cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm về những cam kết này.

Tác giả

Nguyễn Phan Trâm Oanh

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................... I
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................III
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................. V
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. VI
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................4
1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VẢY NẾN ..................................................................4
1.1.1 Đại cương ........................................................................................................4
1.1.2 Nguyên nhân và sinh bệnh học ........................................................................4
1.1.3 Đặc điểm lâm sàng...........................................................................................8
1.1.4 Một số rối loạn đồng mắc với vảy nến ..........................................................15
1.2 LIPOCALIN-2 ....................................................................................................21
1.2.1 Adipokine .....................................................................................................21
1.2.2 Lipocalin-2 .....................................................................................................21
1.2.3 Lipocalin-2 trong bệnh vảy nến .....................................................................24
1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC THỰC HIỆN .........................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU.................................................................................29

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................29
2.2.1 Dân số mục tiêu .............................................................................................29
2.2.2 Dân số chọn mẫu ...........................................................................................29
2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU .............................................................................29
2.3.1 Cỡ mẫu...........................................................................................................29
2.3.2 Phương pháp chọn mẫu .................................................................................30
2.3.3 Tiêu chuẩn nhận vào ......................................................................................30
2.3.4 Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................................30

.


.

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................31
2.4.1 Công cụ thu thập số liệu ................................................................................31
2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................31
2.4.3 Nhập và xử lí số liệu ......................................................................................32
2.5 KỸ THUẬT ĐỊNH LƯỢNG LIPOCALIN-2 TRONG HUYẾT TƯƠNG ........33
2.5.1 Nguyên tắc .....................................................................................................33
2.5.2 Quy trình kỹ thuật ..........................................................................................34
2.6 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ...................................................................................34
2.6.1 Nhóm biến số chung ......................................................................................34
2.6.2 Nhóm biến số về đặc điểm lâm sàng .............................................................35
2.6.3 Nhóm biến số về đặc điểm cận lâm sàng .......................................................38
2.7 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.......................................................................................40
2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC ................................................................................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................41
3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU .........................................................................................................41

3.1.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh và nhóm chứng ..............................41
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của nhóm bệnh nhân vảy nến ...42
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh và nhóm chứng ...............................47
3.1.4 Mối tương quan giữa các chỉ số đánh giá độ nặng bệnh và các yếu tố khác .48
3.2 NỒNG ĐỘ LIPOCALIN-2 HUYẾT TƯƠNG ...................................................50
3.2.1 Nồng độ lipocalin-2 huyết tương giữa nhóm bệnh và nhóm chứng ..............50
3.2.2 Nồng độ lipocalin-2 huyết tương giữa các phân nhóm vảy nến ....................51
3.3 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LIPOCALIN-2 HUYẾT TƯƠNG VÀ
CÁC ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ..............................52
3.3.1 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 và các đặc điểm dịch tễ của nhóm
bệnh và nhóm chứng ...............................................................................................52
3.3.2 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 và các đặc điểm lâm sàng của bệnh
nhân vảy nến ...........................................................................................................55

.


.

3.3.3 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 và các đặc điểm cận lâm sàng của
bệnh nhân vảy nến ..................................................................................................61
3.3.4 Mối tương quan nồng độ lipocalin-2 và đặc điểm về điều trị........................63
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................65
4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..............................................65
4.1.1 Đặc diểm dịch tễ ............................................................................................65
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng.........................................................................................65
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng và mối tương quan với chỉ số đánh giá độ nặng ......67
4.2 NỒNG ĐỘ LIPOCALIN-2 HUYẾT TƯƠNG ...................................................69
4.2.1 Nồng độ lipocalin-2 huyết tương giữa nhóm bệnh và nhóm chứng ..............69
4.2.2 Nồng độ lipocalin-2 huyết tương của các phân nhóm vảy nến .....................70

4.3 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LIPOCALIN-2 HUYẾT TƯƠNG VÀ
CÁC ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ..............................72
4.3.1 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 và đặc điểm dịch tễ .....................72
4.3.2 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 và các đặc điểm lâm sàng ...........74
4.3.3 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 và các đặc điểm cận lâm sàng.....76
4.3.4 Mối tương quan nồng độ lipocalin-2 và đặc điểm về điều trị........................78
KẾT LUẬN ..............................................................................................................79
KIẾN NGHỊ.............................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
Chữ viết tắt
AMPs
ANOVA
ATP III
BMI
BSA
CASPAR
dDCs
DLQI
ELISA
HDL-C
HLA

hs-CRP
ICAM-1
IDF
IFN
IL
LDL-C
mRNA
NAPSI
NCEP
NGAL
PASI
pDCs
TG
Th
TNF-a

Tên tiếng Anh
Antimicrobial peptides
Analysis of Variance
Adult Treatment Panel III
Body Mass Index
Body Surface Area
Classification Criteria for Psoriasis
Arthritis
Dermal Dendritic Cells
Dermatology Life Quality Index

Tên tiếng Việt
Các peptide kháng khuẩn
Phân tích phương sai


Chỉ số khối cơ thể
Chỉ số diện tích cơ thể
Tiêu chuẩn phân loại viêm
khớp vảy nến
Tế bào tua gai dDCs
Chỉ số đánh giá chất lượng
cuộc sống
Enzyme-Linked Immunosorbent
Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch
Assay
liên kết với enzyme
High density lipoprotein cholesterol Cholesterol tỉ trọng cao
Human leukocyte antigen
Kháng nguyên bạch cầu người
high sensitive C-Reactive Protein
Intracellular adhesion molecule-1
Phân tử kết dính nội bào 1
International Diabetes Federation
Hiệp hội Đái tháo đường quốc
tế
Interferon
Interleukin
Low density lipoprotein cholesterol Cholesterol tỉ trọng thấp
Messenger Ribonucleic Acid
ARN thông tin
Nail Psoriasis Severity Index
Chỉ số độ nặng vảy nến móng
National Cholesterol Education
Chương trình giáo dục quốc

Program
gia về cholesterol
Neutrophil gelatinase-associated
lipocalin
Psoriasis Area Severity Index
Chỉ số độ nặng vảy nến
Plasmacytoid Dendritic Cells
Tế bào tua gai pDCs
Triglyceride
T helper
Tumor necrosis factor-a
Yếu tố hoại tử bướu a

.


.

Treg
VCAM-1

T regulatory
Vascular cell adhesion molecule-1

VEGF

Vascular endothelial growth factor

VLDL-C


Very low density lipoprotein
cholesterol
White blood cell
World Health Organization

WBC
WHO

TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt
ĐDTT
HCCH
KTC
Cholesterol TP

Tên đầy đủ
Đỏ da tồn thân
Hội chứng chuyển hóa
Khoảng tin cậy
Cholesterol tồn phần

.

Tế bào lympho T điều hồ
Phân tử kết dính tế bào mạch
máu 1
Yếu tố tăng trưởng nội mô
mạch máu
Cholesterol mật độ rất thấp
Số lượng bạch cầu

Tổ chức Y tế thế giới


i.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn CASPAR…………………………………………………….12
Bảng 1.2 Phân độ PASI trong vảy nến…………………………………………….13
Bảng 1.3 Phân độ nặng vảy nến mủ tồn thể………………………………………15
Bảng 1.4 Các tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng chuyển hoá………………………..16
Bảng 3.1 So sánh một số đặc điểm chung của nhóm bệnh và nhóm chứng ............ 41
Bảng 3.2 Phân bố tuổi khởi phát .............................................................................. 42
Bảng 3.3 So sánh tuổi khởi phát giữa các thể vảy nến ............................................ 42
Bảng 3.4 Phân bố thời gian mắc bệnh ..................................................................... 43
Bảng 3.5 So sánh thời gian mắc bệnh giữa các thể vảy nến .................................... 43
Bảng 3.6 Chỉ số độ nặng vảy nến móng NAPSI của các phân nhóm vảy nến ........ 44
Bảng 3.7 Tỉ lệ các loại tổn thương khớp phân theo vị trí ........................................ 46
Bảng 3.8 Phân độ nặng của các phân nhóm vảy nến ............................................... 46
Bảng 3.9 So sánh một số chỉ số cận lâm sàng giữa nhóm bệnh và nhóm chứng..... 47
Bảng 3.10 Mối tương quan giữa PASI với một số yếu tố cận lâm sàng .................. 48
Bảng 3.11 Mối tương quan giữa điểm độ nặng vảy nến mủ với một số yếu tố cận
lâm sàng .......................................................................................................... 49
Bảng 3.12 Mối tương quan giữa BSA với một số yếu tố cận lâm sàng................... 50
Bảng 3.13 So sánh nồng độ lipocalin-2 giữa nhóm bệnh và nhóm chứng .............. 50
Bảng 3.14 So sánh nồng độ lipocalin-2 theo phân độ BMI, hội chứng chuyển hóa
và nguy cơ tim mạch ở nhóm bệnh và nhóm chứng ....................................... 54
Bảng 3.15 So sánh nồng độ lipocalin-2 theo tiền căn gia đình ................................ 55
Bảng 3.16 So sánh nồng độ lipocalin-2 theo tuổi khởi phát .................................... 56
Bảng 3.17 So sánh nồng độ lipocalin-2 theo thời gian mắc bệnh............................ 56
Bảng 3.18 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 với tuổi khởi phát và thời gian

mắc bệnh ......................................................................................................... 56
Bảng 3.19 So sánh nồng độ lipocalin-2 theo phân nhóm tổn thương móng ............ 59
Bảng 3.20 So sánh nồng độ lipocalin-2 theo phân nhóm tổn thương khớp ............. 60

.


.

Bảng 3.21 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 và một số chỉ số cận lâm sàng
đánh giá độ nặng trên bệnh nhân vảy nến mủ ................................................. 63
Bảng 3.22 So sánh nồng độ lipocalin-2 theo đặc điểm điều trị ............................... 64

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ tổn thương móng ở các phân nhóm vảy nến…………………….44
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ tổn thương khớp ở các phân nhóm vảy nến……………………..45
Biểu đồ 3.3 So sánh nồng độ lipocalin-2 huyết tương giữa các nhóm…………….51
Biểu đồ 3.4 So sánh nồng độ lipocalin-2 huyết tương giữa hai giới……………….52
Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2, tuổi, BMI và vòng bụng…53
Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 và diện tích tổn thương...…57
Biểu đồ 3.7 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 và chỉ số PASI……………58
Biểu đồ 3.8 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 và điểm đánh giá độ nặng vảy
nến mủ………………………….………………….…………………………..59
Biểu đồ 3.9 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 và chỉ số NAPSI móng...…60
Biểu đồ 3.10 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 và bilan lipid máu……….61

Biểu đồ 3.11 Mối tương quan giữa nồng độ lipocalin-2 và hs-CRP……………….62

.


i.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Mơ hình sinh bệnh học vảy nến ………………………….……………….7
Hình 1.2 Mơ hình sinh bệnh học của các thể vảy nến ……………………………...8
Hình 1.3 Mơ hình minh họa vai trị của lipocalin-2 và bạch cầu đa nhân trung tính
trong vảy nến …………………………………………….....………………..24

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy nến là một bệnh viêm qua trung gian miễn dịch thường gặp, gây ảnh
hưởng đến 2 – 3% dân số thế giới. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng viêm da, tăng sản
thượng bì, tăng nguy cơ phát triển viêm khớp gây đau và phá huỷ khớp, gia tăng tỉ
lệ mắc các bệnh đồng mắc cũng như thách thức về mặt tâm lí xã hội của bệnh nhân
[77]. Trong vài thập kỉ gần đây, cơ chế bệnh sinh của vảy nến được chấp nhận là do
sự tương tác giữa các tế bào miễn dịch thâm nhiễm và các tế bào tạo sừng được hoạt
hố dẫn đến tình trạng tăng sinh quá mức tế bào thượng bì và hình thành sang
thương. Trong đó, sự biệt hố theo hướng Th17 cũng như trục tín hiệu TNF-a – IL23 – Th17 – IL-17 đóng vai trị chính trong con đường sinh bệnh học [60].
Vảy nến không chỉ được xem là một bệnh da đơn thuần mà còn là một rối loạn
hệ thống. Trong đó, hội chứng chuyển hóa và béo phì là những rối loạn đồng mắc
chính được ghi nhận trong nhiều y văn. Bệnh nhân vảy nến có nguy cơ mắc hội

chứng chuyển hố cao gấp đơi so với người bình thường và tần suất đồng mắc hội
chứng chuyển hố trên vảy nến là 20 – 50% [40]. Mặt khác, tỉ lệ béo phì ở bệnh
nhân vảy nến cũng được ghi nhận cao hơn dân số chung [23] và chỉ số BMI tương
quan thuận với nguy cơ mắc bệnh vảy nến [16]. Mối liên hệ giữa vảy nến và hội
chứng chuyển hố, béo phì có cơ chế thơng qua tình trạng viêm hệ thống mạn tính
gây ra bởi sự gia tăng các hoạt chất trung gian tiền viêm, dẫn đến một loạt các rối
loạn chuyển hoá, rối loạn chức năng nội mạc mạch máu và cuối cùng là các biến
chứng nặng nề như xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim [16], [70]. Một trong
những mối liên hệ chung trong cơ chế bệnh sinh phức tạp giữa béo phì, hội chứng
chuyển hóa và vảy nến là các adipokine, được tổng hợp và tiết ra bởi mô mỡ trắng.
Các protein này đóng vai trị trung gian trong cân bằng nội mơi, chuyển hóa
carbohydrate và lipid, đề kháng insulin, xơ vữa động mạch [69]. Một số adipokine
được ghi nhận tăng và tham gia vào sinh bệnh học của vảy nến có thể kể đến như
leptin, adiponectin, resistin, visfatin [11], [72].
Lipocalin-2 là một loại adipokine gần đây được quan tâm nghiên cứu trên
nhiều bệnh khác nhau bao gồm cả vảy nến. Lipocalin-2 kích thích bạch cầu đa nhân

.


.

trung tính sản xuất các chất trung gian tiền viêm như IL-6, IL-8, TNF-a và IL-1a
thông qua receptor đặc hiệu 24p3R trên bề mặt bạch cầu này [4], [51]. Nghiên cứu
cho thấy lipocalin-2 tăng biểu hiện trên sang thương da của bệnh nhân vảy nến,
trong đó cả tế bào tạo sừng và bạch cầu đa nhân đều đóng vai trị là nguồn sản xuất
lượng protein này. Điều đó đặt ra giả thuyết lipocalin-2 có thể tham gia vào cơ chế
bệnh sinh của vảy nến thơng qua vai trị điều hồ chức năng của bạch cầu đa nhân
trung tính. Ngồi ra lipocalin-2 cịn có thể khởi phát tình trạng viêm ở vảy nến bởi
sự tăng cường đáp ứng liên quan đến con đường Th17 [46], nên đây có thể là một

đích điều trị tiềm năng trong tương lai [78]. Mặt khác, lipocalin-2 là một adipokine
đã được chứng minh đóng vai trị quan trọng trong sinh bệnh học của hội chứng
chuyển hoá [89], được ghi nhận tăng trong mô mỡ nội tạng của bệnh nhân béo phì
[17] và có liên quan đến tình trạng đề kháng insulin, tiểu đường cũng như các rối
loạn chức năng cơ quan do béo phì [86]. Do đó, lipocalin-2 có khả năng là một
trong những mối liên kết giữa vảy nến với các bệnh đồng mắc kể trên và cũng có
thể là yếu tố giúp đánh giá hoặc dự đoán các rối loạn liên quan chuyển hoá trên
bệnh nhân vảy nến.
Như vậy, vai trò thực tế của lipocalin-2 trong sinh bệnh học của bệnh vảy nến
cho đến nay vẫn chưa được khám phá và giải thích đầy đủ. Hơn nữa, các nghiên
cứu đã thực hiện về lipocalin-2 trên bệnh nhân vảy nến của các tác giả nước ngoài
[13], [51], [72] chủ yếu chỉ mới tập trung đánh giá mối liên quan giữa nồng độ
lipocalin-2 huyết thanh với độ nặng của bệnh và các rối loạn chuyển hoá đồng mắc
như hội chứng chuyển hoá, đề kháng insulin, béo phì trên bệnh nhân vảy nến mảng
mà chưa khai thác được ở các dạng vảy nến khác như viêm khớp vảy nến, vảy nến
đỏ da toàn thân, vảy nến mủ. Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm
khảo sát nồng độ lipocalin-2 trong huyết tương bệnh nhân vảy nến có các dạng lâm
sàng khác nhau cũng như đánh giá các mối liên quan giữa nồng độ lipocalin-2 với
các yếu tố về lâm sàng của bệnh và một số chỉ số cận lâm sàng liên quan đến
chuyển hoá và viêm hệ thống trên những bệnh nhân này.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát nồng độ lipocalin-2 trong huyết tương và các yếu tố liên quan trên
bệnh nhân vảy nến tại Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 11/2019

đến tháng 7/2020.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Xác định nồng độ lipocalin-2 trong huyết tương bệnh nhân vảy nến và so sánh
nồng độ lipocalin-2 huyết tương giữa nhóm bệnh nhân vảy nến và nhóm chứng.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ lipocalin-2 huyết tương với các đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân vảy nến.

.


.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VẢY NẾN
1.1.1 Đại cương
Vảy nến là một bệnh viêm qua trung gian miễn dịch thường gặp, đặc trưng
bởi tình trạng viêm da, biệt hoá và tăng trưởng bất thường của tế bào thượng bì với
các đợt bùng phát xen kẽ những giai đoạn thuyên giảm. Các yếu tố di truyền và mơi
trường tác động lên hệ thống miễn dịch đóng vai trị chủ đạo kích hoạt sự phát triển
sang thương vảy nến.
Tỉ lệ mắc bệnh không khác biệt nhiều giữa nam và nữ.
Vảy nến có thể khởi phát ở bất kì tuổi nào nhưng khơng thường gặp trước 10
tuổi. Những người mang kháng nguyên HLA lớp I, đặc biệt là HLA-Cw6, được
phân loại là vảy nến type I theo Henseler và Christophers, thường liên quan với tuổi
khởi phát sớm trước 40 tuổi và có tiền sử gia đình. Vảy nến type II khởi phát sau 40
tuổi, thường biểu hiện nhẹ và phát bệnh thưa hơn [77].
1.1.2 Nguyên nhân và sinh bệnh học
Cho đến nay nguyên nhân sinh bệnh của vảy nến vẫn chưa được làm rõ. Đa
số chấp nhận rằng vảy nến là một bệnh có nguyên nhân phức tạp, đa yếu tố. Trên
nền một cơ địa sẵn có các gene nhạy cảm, dưới tác động của các yếu tố từ mơi

trường như chấn thương, stress, nhiễm trùng đã kích thích một loạt các đáp ứng
miễn dịch bất thường ở da gây nên tình trạng viêm và tăng sinh quá mức tế bào tạo
sừng, từ đó đưa đến các biểu hiện lâm sàng của bệnh.
1.1.2.1 Yếu tố di truyền
HLA đóng vai trò quy định sự mẫn cảm của cơ thể đối với một số đáp ứng
miễn dịch. Khi xuất hiện đột biến trên HLA sẽ làm tăng nhạy cảm khiến đáp ứng
miễn dịch được khuếch đại. Vảy nến ghi nhận thường gặp ở những người có HLAB13, -B17, -Bw57 và -Cw6, trong đó HLA-Cw6 thấy ở 87% bệnh nhân. HLA-B17

.


.

hay gặp ở thể giọt hay đỏ da toàn thân. HLA-B27 liên quan viêm khớp vảy nến
nhiều hơn, ít ở vảy nến da. HLA-B13 thường gặp ở bệnh nhân vảy nến có tiền sử
nhiễm liên cầu. Vảy nến mủ có liên quan tới HLA-B8, -Bw35, -Cw7 và -DR3
nhưng khơng có HLA-B13 và -B17 [2].
Có ít nhất 9 vùng gene nhạy với vảy nến (PSORS1-9) nằm trên các đoạn
nhiễm sắc thể khác nhau. Trong đó vùng gene quan trọng nhất là PSORS1 thuộc
nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 6 được đánh giá chiếm đến 50% nguy cơ mắc vảy nến.
PSORS1 chứa các gene như HLA-C (có allele HLA-Cw6 đã đề cập ở trên) và CDSN
mã hố cho các corneodesmosin [49]. Ngồi ra cịn có các gene quan trọng khác mã
hố cho các peptide kháng khuẩn. Các peptide này được ghi nhận hiện diện nồng độ
cao ở da bị vảy nến nhưng nồng độ lại thấp ở da bị viêm da cơ địa.
1.1.2.2 Các yếu tố mơi trường
- Tia cực tím
Tỉ lệ vảy nến ở các cặp sinh đôi cùng trứng trong khoảng từ 35% đến 73%
[77]. Tỉ lệ này có sự dao động và không đạt tới 100% cho thấy vai trị của các yếu
tố mơi trường. Một điểm đặc biệt là tỉ lệ mắc bệnh trong dân số nói chung và tỉ lệ
đồng mắc ở các cặp sinh đôi cùng trứng và khác trứng đều ghi nhận giảm cùng với

khoảng cách giảm dần so với xích đạo. Điều này chỉ ra rằng tiếp xúc với tia cực tím
có thể là một yếu tố môi trường quan trọng tương tác với các yếu tố về gene trong
bệnh vảy nến.
- Lối sống
Hút thuốc lá nhiều (> 20 điếu/ngày) làm tăng hơn gấp đôi nguy cơ của vảy
nến nặng [77]. Hút thuốc lá được xem là đóng vai trị trong khởi phát vảy nến.
Có mối liên quan giữa rượu và vảy nến, tuy nhiên rượu không phải là nguyên
nhân sinh bệnh mà chỉ góp phần thúc đẩy bệnh nặng hơn. Người uống rượu nhiều,
liên tục làm cho sang thương của bệnh lan rộng, viêm nhiều hơn, dễ bùng phát các
đợt bệnh mới, gây rối loạn tâm lí và góp phần gây kháng điều trị [28].

.


.

- Nhiễm trùng
Nhiễm Streptococcus hầu họng có liên quan với vảy nến giọt, làm nặng thêm
vảy nến mảng mạn tính có trước và việc cắt amidan cho thấy cải thiện lâu dài vảy
nến, đặc biệt ở những người có HLA-Cw6. Bệnh vảy nến nặng hơn trong quá trình
suy giảm miễn dịch nhưng có thể giảm bớt ở giai đoạn cuối. Điều nghịch lí này có
thể là do các tế bào Treg và sự tăng hoạt động của T-CD8. Vảy nến cũng liên quan
đến nhiễm viêm gan siêu vi C [77].
- Thuốc
Các thuốc làm nặng bệnh vảy nến bao gồm kháng sốt rét tổng hợp, chẹn b,
ức chế men chuyển, lithium, kháng viêm khơng steroid, gemfibrozil. Ngồi ra, việc
khởi phát và làm nặng bệnh vảy nến cũng được mô tả ở những bệnh nhân điều trị
bằng thuốc ức chế TNF và kháng IL-6 tocilizumab [77].
- Stress
Căng thẳng tinh thần có liên quan trong gần 60% bệnh nhân vảy nến. Stress

đóng vai trò khởi phát bệnh, ảnh hưởng xấu đến thể chất, chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân vảy nến. Stress còn làm cho bệnh nhân kém đáp ứng với điều trị và việc
kiểm soát stress giúp rút ngắn đáng kể thời gian bệnh so với chỉ điều trị liệu pháp
theo tiêu chuẩn [35].
1.1.2.3 Sinh bệnh học miễn dịch
- Vai trò của tế bào T và và các yếu tố tiền viêm
Như đã đề cập ở trên, dưới tác động của các kích thích từ mơi trường như hút
thuốc lá, nhiễm trùng, dùng thuốc trên một cơ địa mẫn cảm với bệnh liên quan đến
hệ gene đã gây các stress lên tế bào tạo sừng, kích thích tế bào này tiết ra TNF-𝛼
hoặc nhóm các IL-1b, IL-6, TGF-b tác động lên tế bào tua trình diện kháng ngun.
Được kích hoạt, các tế bào tua đến trình diện với tế bào T ngây thơ, từ đó tế bào T
này sẽ biệt hố thành tế bào Th1 hoặc Th17 tuỳ thuộc vào loại IL định hướng. Nếu
yếu tố định hướng là IL-23 thì T ngây thơ sẽ biệt hoá theo hướng tạo thành Th17.

.


.

Tế bào này tiếp tục tiết ra các IL-17A, IL-17F, TNF-𝛼 quay lại kích thích tế bào tạo
sừng tăng sinh, sản xuất tiếp tục các cytokine tiền viêm để duy trì sự ổn định và
phát triển mảng vảy nến, tạo nên vòng tròn sinh bệnh học của vảy nến mảng. Như
vậy quá trình trình diện kháng nguyên với tế bào T ngây thơ là giai đoạn cầu nối
giữa đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch mắc phải ở vảy nến [41].

IL, interleukin; Th, T-helper cell; TGF, transforming growth factor; TNF, tumor necrosis factor

Hình 1.1 Mơ hình sinh bệnh học vảy nến [41]
- Mơ hình sinh bệnh học các thể vảy nến khác nhau [24]
Trong khi cơ chế bệnh sinh của vảy nến mảng xảy ra theo định hướng của tế

bào Th17 như đã trình bày ở trên, các con đường viêm khác gần đây cũng được
nhận diện và chứng minh có liên quan đến các phân nhóm vảy nến khác nhau được
mơ tả ở hình dưới đây:

.


.

hBD, human beta defensin; pDC, plasmacytoid dendritic cell; IFN, interferon; TNF, tumor necrosis factor;
Th, T-helper cell; IL, interleukin; CXCL, chemokine (C-X-C motif) ligand.

Hình 1.2 Mơ hình sinh bệnh học của các thể vảy nến [24]
Từ mơ hình trên, có thể thấy trục phản ứng viêm TNF – IL-23 – Th17 đóng
vai trị trung tâm trong sinh bệnh học của vảy nến mảng mạn tính (phần giữa hình
1.2). Một con đường viêm khác, đặc trưng bởi tế bào tua gai pDCs sản xuất một
lượng lớn IFN type I xuất hiện ở giai đoạn sớm trong sinh bệnh học của vảy nến.
Con đường pDC – IFN này chiến ưu thế trong các thể cấp tính của vảy nến, điển
hình là vảy nến đỏ da tồn thân (phần bên trái hình 1.2). Cuối cùng, nghiên cứu trên
thể vảy nến mủ cho thấy sự thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính được khởi phát
bởi IL-17 giúp phân tách và hoạt hóa IL-36, thúc đẩy tế bào tua gai DCs sản xuất
IL-1 và kích thích sự phân cực của tế bào Th17. Con đường IL-36 – IL-1 đóng vai
trị chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến mủ (phần bên phải hình 1.2).
1.1.3 Đặc điểm lâm sàng
1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng [22]
- Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng ngứa có thể ít hoặc nhiều, thường xảy ra ở giai đoạn bệnh đang
tiến triển, chiếm 20 – 40% số ca. Các thể bệnh nặng như vảy nến mủ tồn thân có
thể kèm các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, sốt, rối loạn tiêu hoá, suy kiệt.


.


.

- Thương tổn da
Thương tổn cổ điển được mô tả của bệnh vảy nến là mảng hồng ban tróc vảy.
Đó là những mảng hồng ban không tẩm nhuận giới hạn rõ, màu đỏ tươi, kích thước
to nhỏ khác nhau, đa số hình trịn, bầu dục hoặc đa cung, bề mặt có vảy trắng như
xà cừ, xếp thành phiến dễ bong tróc, số lượng từ vài mảng đến hàng chục, hàng
trăm tổn thương, khu trú hoặc rải rác toàn thân, phân bố thường ở vùng da đầu,
vùng tỳ đè (cùi chỏ, đầu gối, xương cùng), đối xứng, mặt duỗi nhiều hơn mặt gấp.
Nghiệm pháp Brocq: dùng que curette cạo nhẹ trên bề mặt tổn thương,
dương tính khi lần lượt xuất hiện 3 dấu hiệu:
- Phết đèn cầy: các lớp vảy mỏng trên tổn thương da lần lượt tróc ra như bột vụn,
sáp đèn cầy.
- Dấu vảy hành: lớp vảy sau cùng là lớp màng mỏng, trong suốt, dai, tróc thành
mảng nguyên duy nhất hoặc rách thành mảng lớn, mép cịn dính vào tổn thương.
- Giọt sương máu: bóc lớp cuối cùng thấy một nền da đỏ, từ từ xuất hiện máu lấm
tấm như những giọt sương nhỏ li ti đọng lại. Dấu hiệu này cịn gọi là dấu
Auspitz, có giá trị giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
Hiện tượng Koebner: sang thương vảy nến xuất hiện 7 – 14 ngày sau chấn
thương như kích thích, cọ xát, trầy xước, tiêm chích, phẫu thuật, ghi nhận được ở
25% bệnh nhân vảy nến, nhất là trong các trường hợp nặng.
1.1.3.2 Phân loại lâm sàng [21]
- Vảy nến mảng (vảy nến thông thường, vảy nến mạn tính)
Là dạng thường gặp nhất, chiếm đến 80 – 90% bệnh nhân vảy nến. Thương
tổn là mảng hồng ban tróc vảy số lượng thay đổi, hình dạng khơng đều từ hình trịn
đến bầu dục, thường ở da đầu, thân, mông và chi, mặt duỗi như khuỷu tay, đầu gối,
khuynh hướng đối xứng. Những sang thương nhỏ có thể hợp lại với nhau thành

mảng lớn với bờ ngoằn ngoèo, giới hạn rõ như hình bản đồ (psoriasis geographica).
Vòng giảm sắc tố bao quanh sang thương (vòng Woronoff) có thể xuất hiện sau
điều trị quang trị liệu hay thoa corticoids.

.


0.

- Vảy nến đỏ da toàn thân
Là một thể bệnh nặng, cấp tính, tồn thân với > 90% diện tích cơ thể bị tổn
thương, có thể bắt nguồn từ vảy nến mảng, nhiễm trùng, hạ canxi máu, điều trị
khơng thích hợp (như dùng corticoids, dị ứng với dapson). Da toàn thân đỏ tươi,
phù nề, căng, phủ vảy ướt mỡ, không còn vùng da lành. Bệnh nhân ngứa nhiều, nếp
kẽ trợt lt, rớm dịch, ướt đau. Dấu hiệu tồn thân có thể là sốt cao, rét run, rối loạn
tiêu hoá, suy kiệt, đau khớp. Việc tổn thương hàng rào bảo vệ da nặng dẫn đến
nhiều biến chứng sau đó như nhiễm trùng, mất cân bằng điện giải, mất khả năng
kiểm soát thân nhiệt.
- Vảy nến mủ
Vảy nến mủ có thể ở dạng toàn thân hoặc khu trú. Dạng toàn thân cấp Von
Zumbusch là dạng vảy nến mủ nặng, xuất hiện tiên phát hoặc trên bệnh nhân vảy
nến đỏ da toàn thân, viêm khớp vảy nến, sử dụng corticoids toàn thân. Bệnh nhân
sốt cao đột ngột, mụn mủ vơ trùng đường kính 1 – 2 mm lan rộng trên nền đỏ da.
Cảm giác rát bỏng kèm theo các triệu chứng khác như sụt cân, yếu cơ, đau khớp,
lạnh run, tăng bạch cầu, giảm canxi máu. Thương tổn da với đặc tính vảy nến thơng
thường có thể xuất hiện trước, trong hoặc sau đợt mụn mủ cấp.
Một dạng khác là vảy nến mủ khu trú lòng bàn tay, lòng bàn chân với những
mụn mủ vô trùng, xuất hiện từng đợt, dai dẳng, thường gặp ở mơ cái và mơ út kèm
phù chi, có thể có sốt cao, nổi hạch bẹn. Một biến thể khác của vảy nến mủ khu trú
là viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau. Bệnh này liên quan đến tổn thương

giường móng và vùng quanh móng, đặc trưng với loạn dưỡng móng, móng đỏ, có
vảy và sưng quanh móng mạn tính. Tình trạng này thường kết hợp với mụn mủ lòng
bàn tay, lòng bàn chân hoặc vảy nến mảng ở những vị trí khác của cơ thể.
- Vảy nến móng
Tần suất bị tổn thương móng trên bệnh nhân vảy nến xấp xỉ 50%. 80% bệnh
nhân vảy nến trong suốt q trình bệnh sẽ phát triển vảy nến móng. Có khoảng 1 –
5% bệnh nhân bị tổn thương móng đơn độc, khơng có sang thương da [74].

.


1.

Chỉ số NAPSI được sử dụng để chẩn đoán và đánh giá độ nặng của vảy nến
móng: Mỗi móng được chia làm 4 phần, mỗi ¼ móng sẽ được đánh giá sự hiện diện
của tổn thương ở mầm móng (với 4 dấu hiệu rỗ móng, móng trắng, đốm đỏ ở liềm
móng, móng bể vụn) và tổn thương ở giường móng (với 4 dấu hiệu ly tách móng,
giọt dầu/mảng cá hồi, xuất huyết mảnh vụn, tăng sừng dưới móng). Nếu những đặc
điểm này có ở cả 4 phần tư, bệnh nhân có 4 điểm; hồn tồn khơng có dấu hiệu nào,
bệnh nhân có 0 điểm. Điểm của mỗi móng từ 0 – 8 điểm được tính bằng điểm của
mầm móng (0 – 4 điểm) và giường móng (0 – 4 điểm) của 4 phần cộng lại. Như vậy
tổng điểm của tất cả các móng tay là 0 – 80 điểm hoặc 0 – 160 điểm nếu tính cả
móng chân.
- Viêm khớp vảy nến
Các kiểu tổn thương thường gặp:
. DIP (distal interphalaneal joint involvement): các khớp liên đốt xa bị viêm. Đây
là kiểu thương tổn điển hình của bệnh và thường kết hợp vảy nến móng.
. Ngón tay xúc xích: viêm cả khớp bàn ngón, khớp liên đốt gần, khớp liên đốt xa.
. Viêm dây chằng bám xương: vùng gân gót Achilles, cân cơ bàn chân, nơi bám
gân và cơ xung quanh vùng chậu, phần dưới xương bánh chè và khuỷu tay là những

vị trí thường gặp.
. Viêm khớp cột sống: đau lưng do viêm cột sống, xương cùng hay sụn bám của
các khớp trục. Đây cũng là viêm dây chằng bám xương ở nhiều chỗ khác nhau trên
cột sống. Dạng viêm khớp này thường khởi phát trước 40 tuổi, đau âm ỉ vùng mơng
hay lưng, khó định vị, khơng đau theo rễ thần kinh, kéo dài trên 3 tháng, có cứng
khớp hoặc đau buổi sáng mới thức dậy hay lúc ngủ. Chẩn đoán phân biệt với bệnh
thoái hoá cột sống hay do chấn thương.
Mặc dù các trường hợp viêm khớp vảy nến được chẩn đốn khá dễ dàng, vẫn
chưa có tiêu chuẩn chẩn đốn chính xác và nhạy cảm. Hiện nay tiêu chuẩn
CASPAR là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đốn viêm khớp vảy nến thơng
dụng nhất.

.


2.

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn CASPAR [83]
Bệnh nhân thoả tiêu chuẩn CASPAR khi có biểu hiện bệnh khớp viêm (khớp,
cột sống hoặc chỗ nối của dây chằng vào khớp) kèm theo ≥ 3 điểm từ 5 yếu tố
sau:
1. Hiện tại đang bị vảy nến hoặc có tiền sử cá nhân bị vảy nến hoặc có tiền sử gia
đình mắc bệnh vảy nến.
. Tiền sử cá nhân bị vảy nến: Được khẳng định bởi cá nhân, người thân, bác sĩ
chuyên khoa thấp, bác sĩ chuyên khoa da hoặc một trung tâm chăm sóc sức khoẻ.
. Tiền sử gia đình mắc bệnh vảy nến: có người thuộc quan hệ huyết thống 1 hoặc 2
đời mắc bệnh vảy nến được khai báo bởi bệnh nhân.
2. Có những thay đổi ở móng dạng điển hình như ly móng, rỗ móng, tăng sừng
được ghi nhận bằng khám lâm sàng ở thời điểm hiện tại.
3. Xét nghiệm yếu tố thấp âm tính bằng bất kì loại xét nghiệm nào ngoại trừ latex,

tốt hơn nên dùng ELISA hoặc phương pháp đo độ đục (nephelometry), theo giá trị
của từng vùng.
4. Đang có tình trạng viêm ngón tay, là hiện tượng sưng tồn bộ ngón hoặc tiền sử
có viêm ngón tay ghi nhận bởi bác sĩ chuyên khoa thấp.
5. X-quang: hình ảnh tạo xương mới vùng quanh khớp, biểu hiện là sự hoá xương
tại vùng xung quanh khớp trên X-quang bàn tay hoặc bàn chân.
Độ nhạy 98,7%
Độ đặc hiệu 91,4%
Hiện tại có vảy nến được 2 điểm, các dấu hiệu còn lại được 1 điểm
CASPAR, the Classification Criteria for Psoriatic Arthritis; ELISA, Enzyme-linked Immunosorbent Assay

Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ viêm khớp vảy nến ở bệnh nhân vảy
nến có thể kể đến là hút thuốc lá, chấn thương, vị trí phân bố sang thương đặc biệt
(vảy nến da đầu, vảy nến đảo ngược), tình trạng loạn dưỡng móng (đặc biệt là dấu
rỗ móng và ly tách móng), thời gian mắc bệnh kéo dài, độ nặng của bệnh, dấu cứng
khớp buổi sáng và một số các bệnh đồng mắc khác như béo phì, viêm màng bồ đào,
tăng cholesterol máu, bệnh lý tuyến giáp, trầm cảm [73].
1.1.3.3 Đánh giá độ nặng vảy nến
- Chỉ số diện tích cơ thể (BSA)
Chỉ số diện tích cơ thể BSA có thể được dễ dàng đánh giá theo “quy tắc số
9” hoặc dùng đơn vị đo là lòng bàn tay kể cả 5 ngón tay của bệnh nhân. Một lịng

.


3.

bàn tay sẽ được tính là 1% diện tích cơ thể. Tuy nhiên các nghiên cứu đo lường diện
tích cơ thể cho thấy thực tế một bàn tay chỉ đại diện 0,7 – 0,76% BSA [59] . Đây là
lý do chỉ số BSA thường phản ánh cao hơn trên thực tế lâm sàng. Một nhược điểm

nữa của BSA là sự thay đổi giữa những người đánh giá khác nhau cao. Do đó sử
dụng chỉ số BSA đơn độc khơng đủ để đánh giá độ nặng của vảy nến mảng.
- Chỉ số PASI [31]
PASI là thang điểm về lâm sàng, dùng để đánh giá sang thương dựa trên các
đặc điểm hồng ban, độ dày, vảy cũng như diện tích bề mặt bị ảnh hưởng, thường
được áp dụng trong nghiên cứu.
Điểm này được đánh giá trên 4 vùng của cơ thể như sau (% bề mặt cơ thể):
Đầu và cổ: 10%, thân tính đến bẹn: 30%, hai chi trên: 20%, hai chi dưới tính từ đỉnh
mơng: 40%. Trong mỗi vùng này, diện tích da có bệnh được chia từ 0 (khơng tổn
thương) đến 6 (90% – 100% diện tích vùng tổn thương), 3 yếu tố cơ bản của vảy
nến (hồng ban, độ dày và tróc vảy) được chia từ 0 (khơng có) đến 4 (rất nặng).
Điểm PASI toàn bộ là tổng số điểm của 4 vùng, được chia từ 1 đến 72.
Bảng 1.2 Phân độ PASI trong vảy nến
Đầu
Chi trên
Thân
Chi dưới
Độ nặng thương tổn: 0 = không; 1 = nhẹ; 2 = trung bình; 3 = nặng; 4 = rất nặng
1 Hồng ban
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
2 Độ dày
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
3 Tróc vảy
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
4 Tổng của cột
5 Bề mặt thương tổn: 0: 0%; 1: < 10%; 2: 10 – < 30%; 3: 30 – < 50%; 4: 50 – < 70%
5: 70 – < 90%; 6: 90 –100%
6 Điểm bề mặt
7 Hàng 4 x hàng 6
8

x 0,1
x 0,2
x 0,3
x 0,4
9 Hàng 7 x hàng 8
Tổng điểm PASI
PASI, Psoriasis Area and Severity Index

- Đánh giá chất lượng cuộc sống
Vảy nến là bệnh da mạn tính ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân như tình trạng căng thẳng kéo dài do bệnh tái phát nhiều lần, các

.