.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG KHOA HỌC

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
VẠT CƠ THON
CUỐNG MẠCH ĐẦU XA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG KHOA HỌC

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
VẠT CƠ THON
CUỐNG MẠCH ĐẦU XA
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Chấn Thƣơng Chỉnh Hình
Mã ngành: 8720104

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS ĐỖ PHƢỚC HÙNG

Thành phố Hồ Chí Minh – 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kì
cơng trình nào khác.

ĐẶNG KHOA HỌC

.


.


MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ....... Error! Bookmark not defined.
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH- VIỆT Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC BẢNG............................................... Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC HÌNH ............................................... Error! Bookmark not defined.
ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................... Error! Bookmark not defined.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................. Error! Bookmark not defined.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............. Error! Bookmark not defined.
1.1. Che phủ khuyết hổng mô mềm vùng gối: ..... Error! Bookmark not defined.
1.1.1. Giải phẫu học vùng gối: .......................... Error! Bookmark not defined.
1.1.2. Điều trị KHMM vùng gối: ....................... Error! Bookmark not defined.
1.2. Đại cƣơng giải phẫu cơ thon .......................... Error! Bookmark not defined.
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu hình thái học, chức năng cơ thon[44] ........... Error!
Bookmark not defined.
1.2.2. Đặc điểm mạch máu nuôi cơ. .................. Error! Bookmark not defined.
1.3. Tình hình nghiên cứu vạt cơ thon cuống mạch đầu xa.Error!
not defined.

Bookmark

1.3.1. Nghiên cứu về giải phẫu cuống mạch đầu xa cơ thon.Error! Bookmark
not defined.
1.3.2. Nghiên cứu lâm sàng ............................... Error! Bookmark not defined.
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... Error!
Bookmark not defined.
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ..................................... Error! Bookmark not defined.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu: ............................. Error! Bookmark not defined.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ................................. Error! Bookmark not defined.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................... Error! Bookmark not defined.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ................................ Error! Bookmark not defined.

2.2.2. Cỡ mẫu dự kiến ....................................... Error! Bookmark not defined.
2.2.3. Dụng cụ thực hiện ................................... Error! Bookmark not defined.
2.2.4. Cách thực hiện: ....................................... Error! Bookmark not defined.
2.2.5. Các biến số trong nghiên cứu: ................ Error! Bookmark not defined.

.


.

2.2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu. . Error! Bookmark not defined.
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ....................................... Error! Bookmark not defined.
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ..................... Error! Bookmark not defined.
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính mẫu ................... Error! Bookmark not defined.
3.1.2. Đặc điểm chân phẫu tích ......................... Error! Bookmark not defined.
3.2. Đặc điểm giải phẫu hình thái cơ thon ........... Error! Bookmark not defined.
3.3. Sự cấp máu nuôi cơ thon từ các cuống mạch đầu xaError! Bookmark not
defined.
3.3.1. Kiểu hình phân bố và số lượng mạch máu đầu xa:Error! Bookmark not
defined.
3.3.2. Nguồn gốc và đường đi: .......................... Error! Bookmark not defined.
3.3.3. Vị trí cuống mạch đầu xa đi vào cơ thon:Error! Bookmark not defined.
3.3.4. Đường kính cuống mạch đầu xa: ............ Error! Bookmark not defined.
3.3.5. Khả năng tưới máu:................................. Error! Bookmark not defined.
3.3.6. Sự thông nối giữa các cuống mạch đầu xa:Error!
defined.

Bookmark

not


3.4. Mức độ che phủ của vạt cơ thon ngƣợc dòng cuống mạch đầu xa trên
mỗi vùng ...................................................................... Error! Bookmark not defined.
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................... Error! Bookmark not defined.
4.1. Về đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ................ Error! Bookmark not defined.
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính ........................... Error! Bookmark not defined.
4.1.2. Đặc điểm chân phẫu tích ......................... Error! Bookmark not defined.
4.2. Về đặc điểm hình thái cơ thon ....................... Error! Bookmark not defined.
4.3. Về đặc điểm mạch máu nuôi cơ thon ............ Error! Bookmark not defined.
4.3.1. Kiểu hình phân bố và số lượng mạch máu đầu xa:Error! Bookmark not
defined.
4.3.2. Nguồn gốc và đường đi: .......................... Error! Bookmark not defined.
4.3.3. Vị trí cuống mạch đầu xa đi vào cơ thon:Error! Bookmark not defined.
4.3.4. Đường kính cuống mạch đầu xa: ............ Error! Bookmark not defined.
4.3.5. Khả năng tưới máu:................................. Error! Bookmark not defined.
4.3.6. Sự thông nối giữa các cuống mạch đầu xa:Error!
defined.

.

Bookmark

not


.

4.4. Về mức độ che phủ vùng gối của vạt cơ thon ngƣợc dòng dựa trên cuống
mạch đầu xa ................................................................ Error! Bookmark not defined.
KẾT LUẬN ............................................................. Error! Bookmark not defined.

KIẾN NGHỊ............................................................ Error! Bookmark not defined.

.


.

I

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Động mạch

ĐM

Tĩnh mạch

TM

Thần kinh

TK

Đường kính

ĐK

Khuyết hổng mơ mềm

KHMM


Cuống mạch đầu xa

CMĐX

Vạt cơ thon cuống mạch đầu xa

VCTCMĐX

.


.

II

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH- VIỆT
Gracilis muscle

Cơ thon

Femoral artery

ĐM đùi nông

Profunda femoris artery

ĐM đùi sâu

Posterior tibial artery


ĐM chày sau

Perforator

Nhánh xuyên

Vascular pedicle

Cuống mạch

Local flap

Vạt tại chỗ

Reversed Gracilis Pedicle Flap

Vạt cơ thon ngược dịng cuống
mạch đầu xa

Soft tissue defect

Khuyết hổng mơ mềm

Reconstructive surgery

Phẫu thuật tái tạo

.



.

III

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thông tin bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả C.Tiengo, V.
Macchi và cộng sự [46] ............................................. Error! Bookmark not defined.
Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu ............... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.1:Tỉ lệ nam, nữ ......................................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.2: Tuổi trung bình nam, nữ, cả nhóm ....... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.3: Chiều dài đùi tương đối (CDĐTĐ) ở nam, nữ, cả nhóm ............. Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.4: Chiều dài tồn bộ cơ thon .................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa chiều dài tương đối đùi (CDTĐĐ) và chiều dài
toàn bộ cơ thon (CDTBCT) ...................................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.6: Chiều dài bụng cơ thon ........................ Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.7: Tỉ lệ số lượng các cuống mạch đầu xa đi vào cơ thon ................. Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.8: Số lượng các cuống mạch đầu xa đi vào cơ thonError! Bookmark not
defined.
Bảng 3.9: Nguyên ủy của các cuống mạch đầu xaError!

Bookmark

not

defined.
Bảng 3.10: Khoảng cách từ nguyên ủy cơ thon (củ mu) đến vị trí đi vào cơ thon
của các cuống mạch đầu xa ....................................... Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.11: Đường kính của các cuống mạch đầu xa (mm)Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.12: Chiều dài vạt cơ được bơm chọn lọc (kẹp cuống xa đầu tiên) ... Error!
Bookmark not defined.

.


.

IV

Bảng 3.13: Chiều dài vạt cơ thon được tưới máu bởi toàn bộ cuống mạch đầu xa
................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa chiều dài vạt cơ và số lượng cuống xa........ Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.15: Mức độ che phủ của vạt cơ thon cuống mạch đầu xa tại vùng gối
................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 4.1: Số lượng các cuống mạch đầu xa (SLCMĐX) vào cơ thon ......... Error!
Bookmark not defined.
Bảng 4.2: Khoảng cách từ nguyên ủy cơ thon tại củ mu đến cuống mạch đầu xa
................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 4.3: Đường kính các cuống mạch đầu xa trong các nghiên cứu ......... Error!
Bookmark not defined.

.


.


I

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Khớp gối nhìn trước.............................. Error! Bookmark not defined.
Hình 1.2: Khớp gối: thiết đồ đứng dọc cận giữa .. Error! Bookmark not defined.
Hình 1.3: Khớp gối nhìn sau ................................. Error! Bookmark not defined.
Hình 1.4: Các động mạch của đùi và gối .............. Error! Bookmark not defined.
Hình 1.5: Minh họa ca lâm sàng sử dụng vạt cân da tại chỗ mạch xuyên che phủ
KHMM vùng gối. ...................................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.6: Minh họa xoay vạt cơ bụng chân trong che phủ KHMM vùng gối[37]
................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.7: Ca minh họa vạt cơ bụng chân che phủ KHMM vùng gối do nhiễm
trùng sau thay khớp gối.[37] ..................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.8: Bệnh nhân nam 24 tuổi, được che phủ KHMM gối phải lộ xương bánh
chè với vạt bì đùi ngồi cuống mạch xa [21] ............ Error! Bookmark not defined.
Hình 1.9: KHMM lớn vùng gối lộ khớp gối nhân tạoError!

Bookmark

not

defined.
Hình 1.10: KHMM vùng gối sau khi được che phủ bởi vạt cơ lưng rộng ... Error!
Bookmark not defined.
Hình 1.11: Bệnh nhân nam 60 tuổi với KHMM vùng dưới gối, lộ nẹp sau
KHX[54].................................................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.12: Các chỗ bám xương của cơ hông và đùi: Nhìn trước ................. Error!
Bookmark not defined.

.



.

II

Hình 1.13: Các cơ của đùi: Nhìn trước (Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch
Nguyễn Quang Quyền ) [5] ....................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.14: Phân loại phân bố mạch máu ni cơ . Error! Bookmark not defined.
Hình 1.15: Minh họa ý tưởng xoay cơ thon tại chỗ ngược dòng dựa trên các
cuống mạch đầu xa che phủ KHMM vùng gối [37] . Error! Bookmark not defined.
Hình 1.16: Ca 1. Bệnh nhân nam 45 tuổi, hoại tử mô mềm rộng phần trước
gối.[46] ...................................................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 2.1: Dụng cụ thực hiện (Nguồn tư liệu nghiên cứu).Error! Bookmark not
defined.
Hình 2.2: Dụng cụ thực hiện (Nguồn tư liệu nghiên cứu)Error! Bookmark not
defined.
Hình 2.3: Tư thế đùi khi phẫu tích (Nguồn từ tư liệu nghiên cứu) ............... Error!
Bookmark not defined.
Hình 2.4: Các mốc phẫu tích ................................ Error! Bookmark not defined.
Hình 2.5: Đường rạch da để bơm xanh methylene.Error!

Bookmark

not

defined.
Hình 2.6: Bộc lộ động mạch chậu ngồi để bơm mạchError!

Bookmark


not

defined.
Hình 2.7: Đoạn thẳng 0-1 được vẽ từ củ mu đến lồi cầu trong.Error! Bookmark
not defined.
Hình 2.8: Bộc lộ các cuống mạch đi vào cơ thon sau khi bơm xanh methylene
(Nguồn từ tư liệu nghiên cứu) ................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 2.9: Bộc lộ các cuống mạch đi vào cơ thon sau khi bơm xanh methylene
(Nguồn từ tư liệu nghiên cứu) ................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 2.10: Định nghĩa các cuống mạch trong nghiên cứuError! Bookmark not
defined.

.


.

III

Hình 2.11: Bộc lộ bó mạch đầu gần. Tiến hành cột các cuống mạch đầu gần.
(Nguồn từ tư liệu nghiên cứu) ................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 2.12: Tiến hành cột bó mạch chính và cuống mạch phụ đầu gần ........ Error!
Bookmark not defined.
Hình 2.13: Cột bó mạch đầu gần và kẹp tạm thời cuống xa đầu tiên ........... Error!
Bookmark not defined.
Hình 2.14: Đánh dấu mốc giải phẫu trước khi boc tách cơ thonError! Bookmark
not defined.
Hình 2.15: Tiến hành đo chiều dài toàn bộ cơ thon và chiều dài bụng cơ ... Error!
Bookmark not defined.

Hình 2.16: Cách thức đo đường kính dẹp cuống mạch đầu xa (Nguồn tư liệu
nghiên cứu) ................................................................ Error! Bookmark not defined.
Hình 2.17: Hình ảnh chụp cản quang chọn lọc ..... Error! Bookmark not defined.
Hình 2.18: Hình ảnh X quang bơm chọn lọc ........ Error! Bookmark not defined.
Hình 2.19: Bơm mạch toàn bộ cuống xa (thả kẹp mạch máu cuống xa đầu tiên)
................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 2.20: Hệ thống thông nối giữa các cuống xa sau khi chụp X quang ... Error!
Bookmark not defined.
Hình 2.21: Đo chiều dài cơ ngấm chất cản quang Error! Bookmark not defined.
Hình 2.22: Khâu bám tận cơ thon vào bờ trước xương chày tại vị trí đánh dấu *
................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 2.23: Khâu phục hồi cơ thon tại vị trí * cuống mạch đầu xa đầu tiên như đã
đánh dấu trước đó ...................................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 2.24: Vạt cơ thon cuống mạch đầu xa được xoay che phủ vùng gối sau khi
khâu đính lại như giải phẫu ....................................... Error! Bookmark not defined.

.


.

IV

Hình 3.1: Hình ảnh đại thể cơ thon và các cuống mạch sau khi bóc tách .... Error!
Bookmark not defined.
Hình 3.2: X quang sau bơm cản quang 2 mẫu 28 (hình trên), mẫu 29 (hình dưới)
trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ có 1 cuống mạch đầu xa và có hệ thống chia
nhánh lên xuống dọc theo chiều dài cơ thon nghèo nàn, khả năng tưới máu cơ thon
kém, chiều dai vạt cơ thon dựa trên cuống mạch đơn độc này khá ngắn. ........ Error!
Bookmark not defined.

Hình 3.3: Hệ thống thông nối nhiều hơn và khả năng tưới máu nuôi cơ nhiều hơn
ở mẫu có 2 cuống mạch đầu xa (Nguồn tư liệu nghiên cứu)Error! Bookmark not
defined.
Hình 3.4: Hệ thống thơng nối dày đặc ở mẫu cơ có 3 cuống mạch đầu xa (Nguồn
tư liệu nghiên cứu) .................................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 3.5: Hệ thống thơng nối dày đặc ở mẫu cơ có 4 cuống mạch đầu xa (Nguồn
tư liệu nghiên cứu) .................................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 4.1: Các cuống mạch đầu xa cho các nhánh thông nối về 2 phía dọc theo
chiều dài của cơ thon (Nguồn tư liệu nghiên cứu) .... Error! Bookmark not defined.
Hình 4.2: X quang sau bơm cản quang 2 mẫu 28 (hình trên), mẫu 29 (hình dưới)
trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ có 1 cuống mạch đầu xa và có hệ thống chia
nhánh lên xuống dọc theo chiều dài cơ thon nghèo nàn, khả năng tưới máu cơ thon
kém, chiều dai vạt cơ thon dựa trên cuống mạch đơn độc này khá ngắn. ........ Error!
Bookmark not defined.
Hình 4.3: Hệ thống thơng nối nhiều hơn và khả năng tưới máu nuôi cơ nhiều hơn
ở mẫu có 2 cuống mạch đầu xa (Nguồn tư liệu nghiên cứu)Error! Bookmark not
defined.
Hình 4.4: Hệ thống thơng nối dày đặc ở mẫu cơ có 3 cuống mạch đầu xa (Nguồn
tư liệu nghiên cứu) .................................................... Error! Bookmark not defined.

.


.

V

Hình 4.5: Hệ thống thơng nối dày đặc ở mẫu cơ có 4 cuống mạch đầu xa (Nguồn
tư liệu nghiên cứu) .................................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 4.6: Vạt cơ thon ngược dịng có tầm mức che phủ hạn chế (Nguồn tư liệu

nghiên cứu) ................................................................ Error! Bookmark not defined.
Hình 4.7: Phác họa diện tích che phủ vùng trên trong (màu cam) và trên ngoài
(màu đen) (Nguồn tư liệu nghiên cứu) ...................... Error! Bookmark not defined.

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật điều trị khuyết hổng mô mềm (KHMM) chi dưới, đặc biệt vùng gối
luôn là một trong những thách thức lớn với các phẫu thuật viên chỉnh hình.
Khớp gối là một trong những khớp chính và quan trọng cho sự vận động, đi lại
của cơ thể. Đặc điểm giải phẫu vùng gối có ít mơ đệm và cơ che phủ nên khi tổn
thương dễ lộ các cấu trúc quan trọng như gân, xương, dây chằng, sụn khớp[5]. Nếu
không điều trị sớm và đúng cách sẽ dẫn tới tình trạng nhiễm trùng sâu, thơng vào
khớp gây khó khăn hơn trong xử trí, hoặc nặng hơn dẫn đến cứng khớp, đoạn chi
làm mất chức năng chi dưới và ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống. Vì
vậy các phẫu thuật viên chỉnh hình khơng những phải tìm cách che phủ sớm
KHMM vùng gối mà còn phải che phủ bằng những cấu trúc phù hợp sao cho khớp
gối vẫn giữ được chức năng vận động của nó.
Hiện nay chưa có một phác đồ nào đầy đủ về mặt chứng cứ được đồng thuận cho
xử trí KHMM vùng gối [22]. Có nhiều phương pháp điều trị KHMM chi dưới như
ghép da, vạt da ngẫu nhiên, vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch tại chỗ hay vạt tự
do,... Đối với các KHMM vùng gối, đặc biệt khi có lộ xương-khớp, nhiễm trùng thì
các phương pháp ghép da, vạt da ngẫu nhiên thường ít được sử dụng [8]. Vạt tự do
là một lựa chọn cho những trường hợp khó như vậy, tuy nhiên đây là phẫu thuật cần

thời gian dài, phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và khơng phù hợp cho những
bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc, nguy cơ chu phẫu cao. Vạt cân da hoặc vạt cơ
tại chỗ được sử dụng để khắc phục các nhược điểm trên. So với vạt cân da [36], với
những vết thương nhiễm trùng, lộ khớp, lộ dụng cụ, vạt cơ có ưu điểm hơn giúp che
phủ hiệu quả, lấp đầy khuyết hổng sâu, cung cấp nguồn máu nuôi tăng cường dinh
dưỡng tại chỗ, ngồi ra do vạt cơ ở vị trí sâu hơn nên các mạch máu ni cũng ít bị
tổn thương hơn so với mạch máu nuôi vạt cân da. [15]

.


.

2

Vạt cơ bụng chân hiện vẫn phổ biến hơn trong điều trị che phủ vùng gối [18]
[12],[34]. Tuy nhiên với các khuyết hổng mô mềm lớn, cơ bụng chân không cịn,
tổn thương mạch máu ni, hoặc khuyết hổng nằm ở vị trí cơ bụng chân khó che
phủ (thường là góc trên ngồi gối) thì cần có một vạt khác thay thế. Cơ thon trong
những năm gần đây được tập trung nghiên cứu với triển vọng có thể xoay vạt ngược
dịng che phủ vùng gối ở những trường hợp khó khăn nêu trên.
Cơ thon thường được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình, dưới dạng vạt
có cuống tại chỗ hay vạt tự do dựa trên bó mạch chính đầu gần. Thời gian gần đây
trên thế giới các tác giả đã và đang tập trung nghiên cứu về tính khả thi của xoay vạt
cơ thon tại chỗ dựa trên các cuống mạch đầu xa, và thậm chí các phẫu thuật viên đã
ứng dụng các nghiên cứu giải phẫu để thực hiện trên một số bệnh nhân, tập trung
chủ yếu ở người châu Âu[32],[46].[13] Các nghiên cứu tại châu Á nói chung rất ít
với cỡ mẫu nhỏ và ở Việt Nam nói riêng hiện chưa có bất kỳ nghiên cứu nào. Ngoài
ra các tác giả chỉ nghiên cứu giải phẫu mà chưa có nghiên cứu nào đánh giá được
khả năng tưới máu ngược dòng của các cuống mạch đầu xa và phạm vi tưới máu

của từng cuống xa riêng lẻ. Nếu tính được các chỉ số này thì phẫu thuật viên có thể
ứng dụng để thiết kế vạt cơ thon ngược dòng hoặc vạt cơ thon tự do dựa trên các
cuống mạch đầu xa.
Từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để mô tả giải phẫu,
diện tưới máu của các cuống mạch đầu xa tiến tới ứng dụng thiết kế vạt cơ thon
ngược dòng che phủ KHMM vùng gối hoặc vạt cơ thon tự do dựa trên các cuống
mạch

đầu

.

xa.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt cơ thon cuống mạch đầu xa.

2.

Xác định kích thước vùng cơ thon được tưới máu.

3.


Ước lượng tầm mức che phủ khuyết hổng mô mềm vùng gối.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Che phủ khuyết hổng mô mềm vùng gối:
1.1.1. Giải phẫu học vùng gối:
Khớp gối là khớp lớn nhất cơ thể, liên kết đùi với cẳng chân. Khớp gối được xem
như “khớp bản lề” cho phép gấp duỗi cẳng chân cũng như những chuyển động
khác, là cấu thành quan trọng trong các chuyển động bằng hai chân của con người
như đi, chạy, nhảy. Vùng gối được giới hạn bởi:
-Phía trên: bởi đường vịng cách bờ trên xương bánh chè ba khốt ngón tay.
-Phía dưới bởi đường vịng qua phía dưới lồi củ chày.
Gối được chia thành hai vùng bởi khớp gối: vùng gối trước và vùng gối sau[5]
1.1.1.1. Vùng gối trước:

Hình 1.1: Khớp gối nhìn trước
(Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền) [5]

.


.

5


Vùng gối trước gồm có lớp da và tổ chức dưới da gồm gân tứ đầu đùi, dây chằng
bánh chè và xương bánh chè ở phía trước khớp gối.
Vùng gối trước có thể chia thành 4 lớp[19]: lớp mơ mềm bề mặt; lớp chức năng
cấu thành cơ chế duỗi và giữ vững xương bánh chè; lớp mỡ trong bao khớp ngoài
bao hoạt dịch và trong cùng là ổ khớp. Các lớp này được chia dựa trên tình trạng
bệnh lý thường gặp theo cấu trúc giải phẫu vùng trước gối. Trong đó lớp bề mặt
được cấu tạo bởi mơ mềm mỏng manh (lớp da, mỡ dưới da, túi hoạt dịch trước và
dưới bánh chè, và lớp cân) nên rất dễ tổn thương do nhiều nguyên nhân như: vết
thương cùn, sắc nhọn hay nhiễm trùng. Lớp thứ hai gồm các thành phần cấu thành
cơ chế duỗi như gân cơ tứ đầu đùi, xương bánh chè, gân bánh chè và lồi củ chày và
các thành phần bên cạnh mỏng manh hơn góp phần giữ vững xương bánh chè là
cánh trong và ngoài bánh chè. Lớp thứ ba chủ yếu là lớp mỡ trên và dưới bánh chè,
có tác dụng như bơi trơn và bảo vệ bề mặt khớp.
Tóm lại, cấu trúc giải phẫu vùng gối trước ngoài các thành phần cấu thành cơ chế
duỗi ra thì cịn lại tương đối mỏng manh, ít mô đệm và mô cơ che phủ. Một chấn
thương hoặc vết thương ngay trước gối sễ dễ dàng làm tổn thương lớp mô mềm rất
mỏng bề mặt, lộ xương bánh chè cũng như gân tứ đầu, gân bánh chè, rách cánh bên
bánh chè, làm lộ khớp và các cấu trúc bên trong như dây chằng, sụn khớp,… Các
khuyết hổng này nếu khơng được xử trí kịp thời và đúng cách sẽ dễ dàng dẫn đến
tình trạng nhiễm trùng sâu vào gân bánh chè, xương, dây chằng, thậm chí lan vào
trong khớp.

.


.

6


Hình 1.2: Khớp gối: thiết đồ đứng dọc cận giữa
(Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền) [5]

.


.

7

1.1.1.2. Vùng gối sau:
Vùng gối sau có lớp da, mỡ dưới da và các cơ: phía trên ngồi và ngồi là đầu tận
cơ nhị đầu, ở phía trên trong và trong là đầu tận của cơ bán gân và bán màng, ở phía
dưới là hai đầu cơ bụng chân. Các cơ này giới hạn một hố gọi là hố khoeo.

Hình 1.3: Khớp gối nhìn sau
(Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền ) [5]

Hố khoeo là cấu trúc giải phẫu rất quan trọng có chứa động mạch, tĩnh mạch,
thần kinh đi từ đùi xuống cẳng chân. Tuy nhiên do nằm ở phía sau, ít bị tổn thương
với các chấn thương trực tiếp so với phía trước, được bao quanh bởi các cơ lớn, hệ
thống mạch máu phong phú chống nhiễm trùng tốt. Do đó, vùng gối sau ít gặp các
vấn đề về KHMM hơn so với phía trước gối.

.


.

8


1.1.1.3. Mạch máu vùng gối:
Giải phẫu mạch máu vùng gối rất phức tạp. Hệ thống mạch máu ở đây chằng chịt
bao gồm: động mạch khoeo và các nhánh của nó, như là các động mạch cơ bụng
chân, các động mạch gối trên trong và ngoài, động mạch gối giữa, động mạch gối

dưới trong và ngồi. [6],[16]
Hình 1.4: Các động mạch của đùi và gối

.


.

9

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền ) [5]
1.1.2. Điều trị khuyết hổng mô mềm vùng gối:
Mục tiêu điều trị nói chung cho các khuyết hổng mơ mềm là đạt được sự che phủ
khuyết hổng, làm lành vết thương giúp bảo tồn chi, phục hồi tối đa chức năng vùng
bị tổn thương trong khi hạn chế tối đa sự tàn tật, tổn hại chức năng của vùng cho
vạt. Có nhiều phương pháp trong việc điều trị các KHMM từ đơn giản đến phức tạp
để phẫu thuật viên lựa chọn, tuy nhiên, tùy thuộc vào vị trí, kích thước, mức độ tổn
thương lộ gân xương, mạch máu, thần kinh, chức năng cần phục hồi của vùng tổn
thương mà chúng ta lựa chọn một hay kết hợp nhiều phương pháp điều trị sao cho
cơ hội thành công cao nhất với các các phương pháp đơn giản nhất có thể.
KHMM vùng gối trước nay vẫn được xem là một thách thức với các phẫu thuật
viên chỉnh hình. Một cấu trúc mỏng, mềm dẻo che phủ các KHMM vùng gối được
xem như là điều kiện tiên quyết thúc đẩy lành vết thương và hỗ trợ các phương pháp
phục hồi chức năng cho khớp gối.

Để đảm bảo duy trì được chức năng khớp gối, quản lý KHMM vùng gối đòi hỏi
các phẫu thuật viên chỉnh hình phải đánh giá chính xác, cắt lọc, làm sạch vết
thương, và tiến hành che phủ sớm nhất có thể. [37]
Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào kích thước vết thương, hình dạng, vị trí, sự hiện
diện của các dị vật hoặc nhiễm trùng, có sự lộ gân, xương hay lộ dụng cụ kết hợp
xương, khớp gối nhân tạo [29]. Trong những trường hợp mất da nhỏ, ghép da mỏng
sớm có thể thích hợp cho lành vết thương, tránh được sẹo phì đại và co rút. Ở những
vết thương sâu hơn (không lộ gân bánh chè, xương hay dụng cụ) có thể dùng biện
pháp hút áp lực âm (VAC) hỗ trợ nhằm giảm diện tích KHMM, giảm tiết dịch, hỗ
trợ kiểm soát nhiễm khuẩn và đẩy nhanh tốc độ lên mơ hạt, thuận tiện hơn cho q
trình ghép da mỏng[27].
Tuy nhiên, nếu KHMM ở lớp sâu, có thông với khớp gối, lộ gân , xương, dụng
cụ hay có dấu hiệu của nhiễm trùng thì cần thiết che phủ với một hoặc nhiều vạt kết
hợp[8].

.


.

10

.