.

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH NGUYỄN THÙY TRANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018

.


.

i
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH NGUYỄN THÙY TRANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI

Ngành : Dược lý – Dược lâm sàng
Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khơi

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018

.


.

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
HUỲNH NGUYỄN THÙY TRANG

.



.

iii
Luận văn thạc sĩ – Khóa 2016 – 2018
Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng. Mã số: 8720205

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI
Huỳnh Nguyễn Thùy Trang
Thầy hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khôi
Mở đầu: Viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và gây ra gánh
nặng y tế cao, đặc biệt trước tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay. Nghiên cứu này
nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị
VPBV nhằm bảo đảm điều trị kháng sinh hợp lý và cải thiện tử vong bệnh nhân.
Phương pháp: cắt ngang mô tả trong thời gian từ 10/2017 đến 7/2018
Kết quả: Tỷ lệ VPBV tại khoa HSTC-CĐ chiếm tỷ lệ rất cao (76,2%). Đa số bệnh
nhân VPBV có bệnh nền kèm theo, trong đó tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp
chiếm tỷ lệ cao hơn các loại bệnh còn lại (54,4%). VPBV liên quan nhiều đến việc
thực hiện các thủ thuật xâm lấn như thở máy (22,6%), nội khí quản (54,8%).
Acinetobacter baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất (25%). Nhóm quinolon được sử dụng
nhiều nhất (88,1%).
Kết luận: Kết quả điều trị giúp bệnh nhân giảm/khỏi bệnh chỉ chiếm tỉ lệ 28,6%. Tỷ
lệ chọn lựa kháng sinh, liều dùng và khoảng cách liều hợp lý thấp (14,3% và 32,1%);
tập trung ở nhóm aminoglycosid, carbapenem, quinolon và vancomycin. Kháng sinh
được lựa chọn không hợp lý chủ yếu như teicoplanin 17,4%; levofloxacin và
clindamycin 11,5%. Vi khuẩn có lựa chọn kháng sinh không hợp lý chủ yếu là A.
baumannii (50%) với kết quả kháng sinh đồ đa kháng chỉ nhạy colistin và 1 số ít bệnh
nhân nhạy cảm imipenem, cefoperazon/tazobactam, amikacin, cotrim hay

clindamycin.
Từ khóa: kháng sinh, hợp lý, sử dụng, viêm phổi bệnh viện.
Master’s thesis – Academic course 2013 – 2015

.


.

iv
Speciality: Pharmacology – Clinical Pharmacology. Specialty course: 60 72 04 05

INVESTIGATION OF HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA
IN DONG NAI GENERAL HOSPITAL
Huynh Nguyen Thuy Trang
Supervisor: Assoc. Prof. Nguyen Ngoc Khoi, PhD.

Introduction
Hospital-Acquired Pneumonia is the second most common nosocomial infection and
the leading cause of death from nosocomial infections in critically ill patients, special
end of the current resistance.
The purpose of this document is to provide guidance on the most effective HAP
treatments and reduce death ratio.
Materials and methods
Cross sectional survey in ten months observing periods (from 10/2017 to 7/2018) in
Dong Nai General hospital.
Results
HAP ratio in ICU is very high (76,2%). Most of HAP patient has an background, such
as cardiovascular disease, the hypertension, diabetes (54,4%). HAP related to
endotracheal intubation (22,6%), mechanical ventilation (54,8%). Acinetobacter

baumannii uses high rate (25%). Antibiotic that used to be the most is quinolon
(88,1%).
Conlusion
Result of the survey will be better only 28,6% ratio. Antibiotic use rate, the usage and
usage distance are 14,3%; 32,1%; primaly aminoglycosid, carbapenem, quinolon and
vancomycin. Antibiotic that did not choose reasonable

is teicoplanin 17,4%;

levofloxacin and clindamycin 11,5%. Mediacation error in bacteria is Acinetobacter
baumannii

(50%)

sensitive

with

colistin

and

a

litte

cefoperazon/tazobactam, amikacin, cotrim and clindamycin .
Keywords: resistance, antibiotic, use, HAP.

.


antibiotic

like


.

v

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................... vii
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................................ ix
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................................. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................ 3
1.1. VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ................................................................................................ 3
1.1.1. Khái niệm viêm phổi bệnh viện ...................................................................................... 3
1.1.2. Phân loại viêm phổi bệnh viện ........................................................................................ 3
1.1.3. Dịch tễ ............................................................................................................................. 3
1.1.4. Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ................................................................................. 5
1.1.5. Yếu tố nguy cơ ................................................................................................................ 7
1.1.6. Chẩn đoán ....................................................................................................................... 9
1.1.7. Điều trị viêm phổi bệnh viện .......................................................................................... 9
1.2. CÁC NGHIÊN CỨU TƯƠNG TỰ TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC ................................. 21

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................................ 25

2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................................... 26
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ................................................................................................ 26
2.2.3. Các bước tiến hành ....................................................................................................... 27
2.3. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP, XỬ LÝ VÀ TRÌNH BÀY SỐ LIỆU ............................. 32

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.................................................................. 33
3.1. Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu và tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân
VPBV ...................................................................................................................................... 33
3.2. Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện ..................... 39

CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................... 53

.


.

vi
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 53
4.1. Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu và tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân
viêm phổi bệnh viện. ............................................................................................................... 53
4.2. Đánh giá sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện. ............................... 53

KIẾN NGHỊ ................................................................................................................. 54
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................................. 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................. iv
Tài liệu trong nước................................................................................................................... iv
Tài liệu nước ngoài ................................................................................................................ viii


Phụ lục 1. Tương tác thuốc .......................................................................................... xii
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân ...............................................................................xviii
Phụ lục 3. Phiếu thu thập thông tin ............................................................................ xxii

.


.

vii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Từ gốc tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt

ARDS

Acute Respiratory Distress

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến

Syndrome

triển

BN


Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CDC

Centers for diseases prevention Trung tâm phịng ngừa và kiểm
sốt bệnh Hoa Kỳ

and control

Cộng sự

CS
ECDC

ESBL

European

Centre

for

Disease Trung tâm Kiểm sốt và Phịng

Prevention and Control


ngừa Bệnh Châu Âu

Extended spectrum beta-

Men beta-lactamase phổ rộng

lactamases
HAP

Hospital-Acquired Pneumonia

HCAIs/HCIs Health care-associated infections

Viêm phổi bệnh viện
Các bệnh nhiễm khuẩn liên quan
đến chăm sóc sức khỏe

HCAP

Healthcare-Acquired Pneumonia

Viêm phổi liên quan đến chăm
sóc y tế

HSTC

Hồi sức tích cực

HSCC


Hồi sức cấp cứu

ICU

Intensive care unit

Đơn vị hồi sức tích cực

IDSA

Infectious Diseases Society of

Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm

America

Mỹ

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

KSDP

Kháng sinh dự phịng


KSNK

Kiểm sốt nhiễm khuẩn

PBP

Penicillin binding protein

.


.

viii
PPIs

Proton pump inhibitors

Các chất ức chế bơm proton

MBL

Metallo-β-lactamase

Men Metallo-β-lactamase

MDR

Multidrug resistance


Đa kháng thuốc

MIC

Minimal Inhibitory concentration

Nồng độ kháng sinh tối thiểu ức
chế vi khuẩn

MRSA

Methicillin resistance S. aureus

Tụ cầu kháng methicillin

MSSA

Methicillin sensitive S. aureus

Tụ cầu nhạy cảm methicillin

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NVYT

Nhân viên y tế


OXA

Oxacillinase

TM

Tĩnh mạch

TTYT

Trung tâm y tế

VAP

Ventilator-Associated Pneumonia

VIM

Verona integron-encoded metallo-

VPBV liên quan đến thở máy

β-lactamase
VP

Viêm phổi

VPBV

Viêm phổi bệnh viện


VPCSYT

Viêm phổi kết hợp với chăm sóc
y tế

VPTM
WHO

Viêm phổi do thở máy
World Health Organizaton

Tổ chức y tế thế giới

XQ

X quang

YTNC

Yếu tố nguy cơ

.


.

ix

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các tác nhân gây VPBV thường gặp ............................................................. 6
Bảng 1.2. Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy tại một số đơn vị HSTC ........... 7
Bảng 1.3. Yếu tố nguy cơ VPBV ................................................................................... 7
Bảng 1.4. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm....................................................... 11
Bảng 1.5. Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng thuốc .............. 13
Bảng 1.6. Điều trị theo kinh nghiệm trường hợp nghi VPBV không biết yếu tố nguy
cơ đa kháng thuốc, khởi phát sớm. .............................................................................. 15
Bảng 1.7. Điều trị theo kinh nghiệm trường hợp VPBV có yếu tố nguy cơ đa kháng
thuốc hay khởi phát trễ. ................................................................................................ 15
Bảng 1.8. Kháng sinh kinh nghiệm trong VAP ........................................................... 17
Bảng 1.9. Kháng sinh kinh nghiệm trong HAP ........................................................... 18
Bảng 1.10. Chọn KS theo tác nhân .............................................................................. 19
Bảng 1.11. Các nghiên cứu tương tự............................................................................ 21
Bảng 2.1. Nội dung và phương pháp nghiên cứu......................................................... 26
Bảng 2.2. Các tiêu chí khảo sát trong nghiên cứu........................................................ 27
Bảng 2.3. Bảng đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý ................................................... 30
Bảng 2.4. Các chỉ số đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý .......................................... 31
Bảng 3.1. Phân bố viêm phổi bệnh viện theo khoa ...................................................... 33
Bảng 3.2. Phân bố viêm phổi bệnh viện theo tuổi ....................................................... 33
Bảng 3.3. Phân bố viêm phổi bệnh viện theo giới ....................................................... 34
Bảng 3.4. Phân bố viêm phổi bệnh viện theo bệnh nền ............................................... 34
Bảng 3.5. Phân bố giữa VPBV và can thiệp ................................................................ 35
Bảng 3.6. Phân bố giữa VPBV và thủ thuật xâm lấn ................................................... 36
Bảng 3.7. Vi khuẩn gây bệnh ....................................................................................... 37
Bảng 3.8. Phân bố kháng sinh và thời gian sử dụng .................................................... 38
Bảng 3.9. Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý ........................................................... 39
Bảng 3.10. So sánh điểm trung bình ............................................................................ 40
Bảng 3.11. Kết quả điều trị .......................................................................................... 41

.



.

x
Bảng 3.12. Kết quả các chỉ số phụ đánh giá sử dụng .................................................. 42
Bảng 3.13. Kháng sinh được lựa chọn khơng hợp lý ................................................... 42
Bảng 3.14. Vi khuẩn có lựa chọn kháng sinh không hợp lý ........................................ 44
Bảng 3.15. Nội dung lựa chọn kháng sinh không hợp lý ............................................. 45
Bảng 3.16. Chỉ số phụ kháng sinh không hợp lý theo từng loại kháng sinh ............... 48
Bảng 3.17. Nội dung liều dùng không hợp lý .............................................................. 49
Bảng 3.18. Nội dung thời gian không hợp lý ............................................................... 51
Bảng 3.19. Nội dung kết hợp kháng sinh không hợp lý............................................... 52

.


.

xi

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm........................ 14
Hình 1.2. Chiến lược điều trị theo AST/IDSA 2016.................................................... 16
Hình 2.1. Sơ đồ đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý .................................................. 32
Hình 3.1. Thời gian nằm viện (ngày) ........................................................................... 35

.



.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là nhiễm khuẩn thường gặp nhất và là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu trong nhiễm khuẩn bệnh viện. VPBV là nhiễm khuẩn mắc
phải trong bệnh viện, sau 48 giờ nhập viện và khơng có ủ bệnh hay triệu chứng lâm
sàng vào thời điểm nhập viện. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong của VPBV rất
cao từ 20-70% [2][45][52][61].
Viêm phổi bệnh viện khó chẩn đốn vì các biểu hiện bệnh bị che khuất bởi bệnh
cảnh chính, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (sốt, ran phổi, bạch cầu tăng,
thâm nhiễm phổi) thường khơng đặc hiệu, khó điều trị vì tình trạng vi khuẩn kháng
thuốc và khó xác định chính xác loại vi khuẩn gây viêm phổi [32].
Theo nghiên cứu ở các nước đã phát triển, VPBV chiếm 15% trong tổng số các
nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Trong số các VPBV, VPBV liên quan đến thở
máy (VAP) chiếm tỷ lệ 90%, kéo dài thời gian nằm viện 6,1 ngày, làm tốn thêm
khoảng 10.000 đến 40.000USD cho một trường hợp (American Thoracic Society
2005) [45]. Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỷ lệ viêm phổi
bệnh viện dao động từ 21-75% [6][12][34].
Vi khuẩn gây bệnh đang gia tăng kháng thuốc trên toàn cầu. Nhiều nghiên cứu mới
đây cho thấy vi khuẩn VPBV đã gia tăng đề kháng với nhiều loại kháng sinh mạnh
phổ rộng [1][6][45][52][55][61]. Tại Việt Nam, tình hình vi khuẩn VPBV cũng rất
trầm trọng với các chủng đa kháng kháng sinh gia tăng khiến việc điều trị rất khó
khăn và gia tăng tỉ lệ bệnh nhân tử vong [1][15][48].
Viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và gây ra gánh nặng y tế
cao, đặc biệt trước tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay. Để giải quyết vấn đề
này cần tuân theo 2 nhóm giải pháp chiến lược đó là phát hiện, chẩn đoán, điều trị
sớm hợp lý và giải pháp dự phịng bao gồm kiểm sốt nhiễm khuẩn và chiến lược sử
dụng kháng sinh.


.


.

2
Nghiên cứu này nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm và tình hình sử dụng kháng sinh
trong điều trị VPBV nhằm bảo đảm điều trị kháng sinh hợp lý và cải thiện tử vong
bệnh nhân.
Do đó, đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh
viện tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai” được thực hiện với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu và tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh
nhân viêm phổi bệnh viện.
2. Đánh giá sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện.

.


.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
1.1.1. Khái niệm viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế
thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC) và là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu (30-70%) trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Viêm phổi bệnh
viện là những viêm phổi xuất hiện ở người bệnh sau khi nhập viện ≥ 48 giờ, không

ở trong giai đoạn ủ bệnh hoặc mắc bệnh vào thời điểm nhập viện [32].
1.1.2. Phân loại viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) bao gồm các khái niệm: Viêm phổi mắc phải bệnh
viện (nosocomial pneumonia hoặc hospital acquired pneumonia), viêm phổi liên
quan đến chăm sóc y tế (Healthcare Associated Pneumonia), viêm phổi liên quan
đến thở máy (Ventilation Associated Pneumonia). Dựa theo nhiều khuyến cáo trên
thế giới, VPBV được chia ra hai nhóm chính: [10]
- Nhóm I: VPBV khởi phát sớm < 5 ngày và khơng có yếu tố nguy cơ nhiễm vi
khuẩn đa kháng (MDR).
- Nhóm II: VPBV khởi phát muộn ≥ 5 ngày và/hoặc có yếu tố nguy cơ nhiễm vi
khuẩn MDR.
1.1.3. Dịch tễ
Trong nhiều nghiên cứu tiến hành tại Việt Nam và trên thế giới, tỉ lệ viêm phổi bệnh
viện thay đổi theo thời gian và từng địa phương. Những vi khuẩn thường gặp là P.
aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacteriacae, Haemophillus spp., S. aureus,
Streptococcus spp.
1.1.3.1. Tình hình VPBV tại Việt Nam
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và cộng sự, trong nghiên cứu đa trung
tâm năm 2010 tại các bệnh viện lớn TP. Hồ Chí Minh như Chợ Rẫy, Nhân dân Gia
Định, Thống Nhất, Bệnh viện 175 và Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, với tổng

.


.

4
số 785 chủng, tỉ lệ VPBV do vi khuẩn Gram âm chiếm đa số với 87,4% và trong đó
cao nhất là Klebsiella spp. (32,99%), Acinetobacter spp. (25,99%), Pseudomonas
spp. (12,48%), E. coli (8,79%). Vi khuẩn Gram dương chiếm 12,61% chủ yếu là S.

aureus (4,97%) và Streptococcus coagulase âm (4,33%). Tuy nhiên, tại từng trung
tâm tại TP. Hồ Chí Minh, tỉ lệ cũng khác nhau giữa các bệnh viện. Klebsiella spp.
chiếm vị trí hàng đầu gây VPBV tại BV Nhân Dân Gia Định, Thống Nhất nhưng
đứng hàng thứ hai sau Acinetobacter spp. tại bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện 175
[4].
Nguyễn Hồng Thủy & cs nhận thấy tỉ lệ VPBV tại BV Bạch Mai phần lớn là do
Acinetobacter spp. (42%) và Pseudomonas spp. (24%) [21].
Đánh giá tình hình tử vong tại 150 khoa ICU với 1285 bệnh nhân trong khu vực
Châu Á (16 nước) về điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, Phạm Thị
Ngọc Thảo cho biết tử suất là 44,9% mặc dù 64% có điều trị kháng sinh phổ rộng
[33].
1.1.3.2. Tình hình VPBV trên thế giới
Tại các nước Châu Á: VPBV tại các quốc gia Châu Á trung bình từ 5- 10 ca/1000
nhập viện, tương tự như các quốc gia phát triển. NKBV tại các bệnh viện Châu Á từ
4-43%, trong đó 45-65% là nhiễm trùng hơ hấp dưới và cao hơn tại ICU. Tử vong
do VPBV bao gồm VPTM từ 25-54% [63].
Theo nghiên cứu EPIC II năm 2009 của Vincent, trong số các ca nhập ICU do
nhiễm trùng, VPBV chiếm vị trí đầu với 47% [57].
VPBV chiếm 0,5-1% bệnh nhân nằm viện và là bệnh nhiễm trùng gây tử vong cao
nhất, tăng thời gian nằm viện từ 7-9 ngày. VPTM có tỉ lệ 25% các nhiễm trùng tại
ICU và tử suất từ 24-50%. Tử vong tăng lên 76% nếu do tác nhân đa kháng thuốc và
điều trị kháng sinh không hiệu quả. Nguy cơ VPTM gia tăng cao nhất trong những
ngày đầu, ước tính 3%/ngày trong 5 ngày đầu thở máy, 2%/ngày trong 5-10 ngày
sau và 1%/ngày trong những ngày sau đó. Thời gian khởi phát VP là biến số dịch tễ
học quan trọng trong đánh giá nguy cơ tác nhân gây bệnh và kết quả điều trị VPBV

.


.


5
và VPTM. VPBV và VPTM khởi phát sớm (< 5 ngày) có tiên lượng tốt hơn do
nhiễm vi khuẩn cịn nhạy kháng sinh. VP khởi phát muộn (sau 4 ngày) thường do vi
khuẩn đa kháng và dự hậu xấu hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân VP khởi phát sớm mà đã
dùng kháng sinh trước hay đã nhập viện trong vòng 90 ngày trước sẽ có nguy cơ
nhiễm trùng do vi khuẩn đa kháng như VPBV - VPTM khởi phát muộn [45].
Trong VPBV tại Châu Á, có hai khuynh hướng nổi bật: vi khuẩn Acinetobacter spp.
gây VPBV ngày càng gia tăng tại các nước Châu Á, chủ yếu tại Malaysia (23%),
Thái Lan (28%), Pakistan (58,5%) và Ấn Độ (41,8% NKBV). S. aureus kháng
methicillin (MRSA) là nguyên nhân thường gặp nhất tại Hàn Quốc (23,5% VPBV)
và Đài Loan (22%) [63].
MRSA gây VPBV và VPTM chiếm tỉ lệ 50-60% [14],[15] và MIC của S. aureus
với vancomycin cũng gia tăng đáng ngại, 100% MIC ≥ 1,5 mg/l và 51% MIC ≥
2mg/l làm giảm hiệu quả điều trị vancomycin trên lâm sàng [27],[38].
1.1.4. Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện
Nguyên nhân gây bệnh khá đa dạng, thường do nhiều loại vi khuẩn hay kết hợp với
nhau, hiếm khi nguyên nhân là virus và nấm (thường gặp ở trẻ nhỏ, người cao tuổi,
nhiều bệnh kèm hay suy giảm miễn dịch). Thường gặp nhất là trực khuẩn Gram âm
hiếu khí như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella spp.,
Enterobacteriaceae spp., E. coli, Providencia spp.; cầu khuẩn Gram dương như
Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumonia cũng chiếm tỷ lệ khá cao
(27%, 14% theo thứ tự). Những vi khuẩn này thường đa kháng thuốc nên gây khó
khăn cho điều trị. Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy vi khuẩn gây bệnh
thường gặp tương tự (Bảng 1.2) [32]. Viêm phổi do S. aureus gặp nhiều hơn ở bệnh
nhân bị đái tháo đường, chấn thương sọ não, điều trị tại ICU. Ngoài ra, một số vi
khuẩn thuộc các chủng Streptococci, Staphylococci coagulase (-), Neisseria và
Corynebacterium hội sinh ở vùng miệng hầu cũng có thể gây bệnh. Những vi khuẩn
này có thể gây nhiễm khuẩn trên các người bệnh thiếu hụt miễn dịch, khi hàng rào
miễn dịch bị tổn thương [10].


.


.

6
- Viêm phổi khởi phát sớm thường là các chủng vi khuẩn ngoài bệnh viện, viêm
phổi khởi phát muộn thường là các vi khuẩn bệnh viện và đa kháng thuốc [10].
Bảng 1.1. Các tác nhân gây VPBV thường gặp [32], [69]
Tác nhân
Khởi phát sớm

Streptococcus pneumonia
Haemophilus influenza
Methicillin- sensitive Staphylococcus aureus MSSA
Enterobacteriaceae

Khởi phát muộn

Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella spp. ESBL (+)
Acinetobacter baumannii
MRSA
Enterobacteriaceae đề kháng

- Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế thường là những trường hợp có nguy cơ
nhiễm vi khuẩn đa kháng [10].
Tác nhân gây VPTM xuất hiện sớm (dưới 4 ngày) thường do vi sinh vật ít đề kháng
kháng sinh nhưng nếu xuất hiện muộn hơn thường do vi sinh vật đa kháng thuốc

[32].
Người cao tuổi sống tại viện dưỡng lão hay các trung tâm chăm sóc dài ngày có
nguy cơ cao nhiễm HCAP; tác nhân tương tự HAP khởi phát muộn bao gồm
MRSA, trực khuẩn Gram âm đường ruột và Pseudomonas spp. [45].

.


.

7
Bảng 1.2. Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy tại một số đơn vị HSTC [32] ·····
Ester 1995

BV Chợ Rẫy 2008

BV Huế 2010

N= %

N=108 %

N=98 %

Pseudomonas sp.

30

32,9


6,1

Acinetobacter sp.

19

15,8

32,7

E. coli

8

7,9

3,1

Klebsiella sp.

6

14,4

12,2

Proteus sp.

11


7,9

Tác nhân *

Burkholderia cepacia

1,0

Tác nhân Gram âm khác

4

2,0

2,0

Streptococcus spp.

14

10,2

Staphylococcus aureus

27

14,3

Hemophilus influenza


9

Vi khuẩn yếm khí

2

Nấm

4

9,2

* Do trường hợp cấy dương tính với nhiều loại vi sinh vật trên cùng một mẫu nên số
tỷ lệ tổng lớn hơn 100%
1.1.5. Yếu tố nguy cơ
Bảng 1.3. Yếu tố nguy cơ VPBV [32],[43],[69]
Loại YTNC

YTNC

Liên quan đến người - Tuổi > 70
bệnh

- Mắc các bệnh mạn tính: suy thận mạn có thẩm phân
phúc mạc, bệnh phổi mạn
- Suy dinh dưỡng, giảm albumin máu
- Suy giảm chức năng các cơ quan (suy thận, gan, tim…)
- Hút thuốc lá (gói/năm > 40) là nguy cơ VP hậu phẫu
- Cổ ngắn, độ dài thanh quản ≤ 4cm


Liên quan đến điều trị

- Phẫu thuật ngực
- Dùng kháng sinh trước đó vài ngày đặc biệt

.


.

8
cephalosporin thế hệ III, thuốc ức chế miễn dịch
- Điều trị ở ICU
- Dùng thuốc nhóm PPI, kháng acid, ức chế H2
Liên quan đến thiết bị - Đặt nội khí quản, thở máy ≥ 2 ngày
y tế

- Điều trị khí dung
- Trong phịng có máy hút ẩm
- Ni ăn qua sonde
- Đặt máy theo dõi áp lực nội sọ
- Nội soi phế quản

Các yếu tố tăng nguy - Hôn mê
cơ hít sặc

- Liệt dây thần kinh hoặc ngược thanh quản, dạ dày
- Tư thế bệnh nhân

Nguy cơ nhiễm tác - Điều trị kháng sinh trong 90 ngày trước đó

nhân đa kháng thuốc - Nằm viện ≥ 5 ngày
(MDR)

- Tần suất kháng thuốc trong cộng đồng hay đơn vị chăm
sóc đặc biệt cao.
- Suy giảm miễn dịch do bệnh và/ hoặc do thuốc
- Có nguy cơ nhiễm HCAP
- Nằm viện ≥ 2 ngày trong vịng 90 ngày trước đó
- Ở dài hạn tại các cơ sở chăm sóc
- Chạy thận trong vịng 30 ngày
- Chăm sóc vết thương tại nhà
- Truyền dịch tại nhà (bao gồm cả KS)
- Thành viên trong gia đình bị nhiễm VK đa kháng thuốc

Các yếu tố nguy cơ trên gắn liền với người bệnh và phương pháp điều trị. Các yếu
tố có thể điều chỉnh như thở máy có xâm lấn, sặc phổi, dinh dưỡng qua ống thông,
tư thế nằm, dùng thuốc kháng acid là mục tiêu tác động nhằm phòng ngừa và nâng
cao chất lượng điều trị. [69]

.


.

9
1.1.6. Chẩn đốn
1.1.6.1. Lâm sàng [10],[43],[45],[62]
Chẩn đốn lâm sàng khó do biểu hiện lâm sàng không chuyên biệt. Theo hướng dẫn
của ATS/IDSA nên nghi ngờ khi trên XQ phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển
cũng như các triệu chứng bao gồm

- Tăng tiết đàm mủ.
- Sốt > 38 ºC
- Tăng bạch cầu.
- Giảm oxy máu.
Hiện diện thâm nhiễm mới hay tiến triển trên XQ phổi kèm ít nhất 2 trong 3 triệu
chứng (sốt > 38 ºC, tăng hay giảm bạch cầu và đàm hay chất tiết có mủ) là tiêu
chuẩn bắt đầu điều trị KS.
1.1.6.2. Cận lâm sàng [10],[43],[45],[62]
- Xét nghiệm đàm: nhuộm soi và cấy kháng sinh đồ.
- Xét nghiệm máu: công thức máu, tốc độ lắng máu, CRP, procalcitonin, ure,
creatinin, AST, ALT, ion.
- Cấy máu.
- Khí máu động mạch.
- X-quang phổi: hình ảnh thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng mờ, hang, mờ rãnh
liên thùy, xẹp phổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi có tổn thương
đối xứng trước đó.
- Đối với những trường hợp cần chẩn đốn phân biệt, bệnh nặng hoặc khơng đáp
ứng với điều trị, cần làm:
+ CT Scan ngực.
+ Nội soi phế quản hút đàm cấy - KSĐ.
Cấy dịch hút khí- phế quản (EA) > 105 CFU/ml hoặc dịch rửa phế quản- phế
nang (BAL) > 104 CFU/ml hoặc dịch rửa bờ bàn chải (PSB) > 103 CFU/ml.
1.1.7. Điều trị viêm phổi bệnh viện
1.1.7.1. Nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc chung: [10],[43],[45],[62]

.


.


10
- Đánh giá chức năng hô hấp và đánh giá dấu hiệu của tình trang bệnh nặng như mất
dịch hoặc shock nhiễm trùng (suy tuần hồn).
- Nâng đỡ hơ hấp: thuốc giãn phế quản, thở oxy khi có giảm oxy máu hoặc thở máy
(suy hô hấp).
- Bệnh nhân cần nghỉ ngơi, ăn uống đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng.
- Điều trị triệu chứng:
+ Thuốc ho khi bệnh nhân ho khan nhiều.
+ Thuốc giảm đau hạ sốt khi bệnh nhân sốt cao, nhức đầu nhiều.
- Cân bằng nước điện giải.
- Hồi sức truyền dịch
- Tập vật lý trị liệu giúp bệnh nhân khạc đàm dễ dàng đặc biệt bệnh nhân tăng tiết
nhiều đàm hoặc rối loạn phản xạ ho
- Lấy mẫu xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh
- Chọn kháng sinh thích hợp, điều trị sớm, đủ liều, đủ thời gian giúp giảm tỷ lệ tử
vong. Chọn lựa KS dựa vào các yếu tố nguy cơ đa kháng thuốc và bước đầu chọn
lựa KS theo kinh nghiệm, đánh giá lại vào ngày thứ 2,3. Hạ bậc nên xem sét sau 4872 giờ điều trị khởi đầu và nên dựa vào kết quả cấy, đáp ứng lâm sàng.
1.1.7.2. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi
Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu [10],[43],[45],[62]
- Chọn kháng sinh (hoặc phối hợp kháng sinh): có phổ bao trùm được hầu hết các vi
khuẩn gây bệnh nghi ngờ nhất.
- Lấy mẫu (đàm, máu…) cấy phân lập vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
Điều trị sau khi có kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ [10],[43],[45],[62]
- Chọn kháng sinh tác động đặc hiệu trên vi khuẩn gây bệnh đã phân lập.
- Cân nhắc hoạt tính, liều, cách dùng, khả năng thấm của kháng sinh vào vị trí
nhiễm trùng, chi phí và các yếu tố khác.
Lưu ý:
- Phải căn cứ vào mức độ đề kháng tại cộng đồng hoặc cơ sở điều trị.
- Lưu ý tính chất dược động/dược lực của kháng sinh.


.


.

11
- Đường dùng của kháng sinh tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh, tùy thuộc bệnh
nhân điều trị ngoại trú, nhập viện hay nhập vào phịng ICU.
- Có phản ứng phụ ít nhất, chi phí phù hợp.
- Nghi nhiễm vi khuẩn đa kháng khi:
+ Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước.
+ Nằm viện ≥ 5 ngày.
+ Ở những nơi có tỷ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay trong
bệnh viện.
+ Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế.
+ Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện cần được điều trị nội trú tại các bệnh viện
tỉnh và bệnh viện trung ương.
1.1.7.3. Phác đồ điều trị VPBV theo BYT 2015 [10]
Bảng 1.4. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
Phân loại

KS ưu tiên

NN chính

VPBV sớm S. pneumoniae,

Cephalosporin, thế hệ III:


(khơng

có Streptococcus spp.,

Ceftriaxon 1-2 g mỗi 24 giờ TM hoặc

nguy

cơ MSSA,

Cefotaxim 1-2 g mỗi 8 giờ, TM

nhiễm

vi H. influenzae,

khuẩn

E. coli,

kháng thuốc Klebsiella spp.,
Enterobacter,

Hoặc cephalosporin, thế hệ IV:
Cefepim 1-2 g mỗi 12 giờ, TM
Hoặc
Beta-lactam-chất ức chế beta-lactamase

Proteus spp.


(Piperacilin-tazobactam 4,5 g mỗi 8 giờ

và Serratia spp.

TM)
Hoặc
Fluoroquinolon:
Levofloxacin 750 mg mỗi 24 giờ TM hoặc
Moxifloxacin 400 mg mỗi 24 giờ TM

VPBV

S. pneumoniae,

muộn

(có Streptococcus spp.,

Cephalosporin thế hệ III:
Ceftriaxon 1-2 g mỗi 24 giờ TM hoặc

.


.

12
nguy

cơ MSSA,


nhiễm

vi H. influenzae,

khuẩn

đa E. coli,

kháng) mức Klebsiella spp.,
độ nhẹ và Enterobacter
vừa

Cefotaxim 1-2 g mỗi 8 giờ TM
Hoặc cephalosporin, thế hệ IV:
Cefepim 1-2 g mỗi 8-12 giờ, TM
Hoặc
Beta-lactam-chất ức chế beta-lactamase

Proteus spp. và

(Piperacilin-tazobactam 4,5 g mỗi 6 giờ, TM)

Serratia spp.

Hoặc

P. aeruginosa

Carbapenem:


Acinetobacter spp.

Imipenem 500 mg mỗi 8 giờ truyền TM
hoặc
Meropenem 500 mg mỗi 8 giờ, đường TM
Hoặc
Fluoroquinolon:
Levofloxacin 750 mg mỗi 24 giờ, TM hoặc
Moxifloxacin 400 mg mỗi 24 giờ, TM

Có thể gặp MRSA

Phối hợp hoặc không:
Vancomycin 1 g mỗi 12 giờ, TM hoặc
linezolid 600 mg mỗi 12 giờ, TM (nếu có
hoặc nghi ngờ MRSA)

VPBV

S. pneumoniae,

Cephalosporin kháng Pseudomonas

muộn nặng Streptococcus spp.

Ceftazidim 2 g mỗi 8giờ hoặc

phải điều trị MRSA


cefepim 1-2 g mỗi 8-12giờ, TM

tại ICU

H. influenzae,
Escherichia coli,

Hoặc
Beta-lactam-chất ức chế beta-lactamase

Klebsiella spp.

(Piperacilin-tazobactam 4,5 g mỗi 6 giờ, TM)

Enterobacter

Hoặc

Proteus spp. và

Carbapenem:

Serratia spp.

Imipenem 500 mg - 1 g mỗi 6 giờ truyền

P. aeruginosa

TM


.


.

13
Acinetobacter spp.
Legionella spp.

hoặc meropenem 1 g mỗi 8 giờ đường TM
Phối hợp với:
Fluoroquinolon:
Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 giờ TM hoặc
Levofloxacin 750 mg mỗi 24 giờ, TM
Hoặc
Aminoglycosid:
Gentamycin hoặc tobramycin 5-7 mg/kg
mỗi 24 giờ, TM hoặc amikacin 15-20 mg/kg
mỗi 24 giờ, TM
Phối hợp hoặc không:
Vancomycin 1 g mỗi 12giờ, TM hoặc
linezolid 600 mg mỗi 12giờ, TM (nếu có
hoặc nghi ngờ MRSA)

Bảng 1.5. Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng thuốc
Chủng vi khuẩn

Thuốc ưu tiên

Thuốc thay thế


S. aureus kháng

Vancomycin

hoặc Linezolid

methicilin (MRSA)

teicoplanin

K. pneumoniae và các

Carbapenem

(imipenem, Piperacilin-

Enterobacteriaceae khác

meropenem)

± tazobactam,

(ngoại trừ Enterobacter)

aminoglycosid

±

aminoglycosid


sinh ESBL
Enterobacter

Carbapenem

(imipenem, Cephalosporin thế hệ

meropenem), beta-lactam – 3 + aminoglycosid
chất ức chế beta-lactamase
(piperacilin-tazobactam,
ticarcilin-clavulanat),
cefepim, ± fluoroquinolon,
aminoglycosid

.