.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

KAO NGUYỄN MAI LINH

KHẢO SÁT HẠ THÂN NHIỆT TRÊN BỆNH NHÂN GÂY MÊ –
PHẪU THUẬT NỘI SOI VÙNG BỤNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

KAO NGUYỄN MAI LINH

KHẢO SÁT HẠ THÂN NHIỆT TRÊN BỆNH NHÂN GÂY MÊ –

PHẪU THUẬT NỘI SOI VÙNG BỤNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số : NT 62 72 33 01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN THỊ THANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

MỤC LỤC
MỤC LỤC .......................................................................................................... I
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................. IV
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT .................................. V
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. VI
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................VII
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................ VIII
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Sinh lý điều hòa thân nhiệt ......................................................................... 4
1.1.1. Định nghĩa và mục đích của điều hịa nhiệt ......................................... 4
1.1.2. Q trình sinh và thải nhiệt của cơ thể ................................................ 4
1.1.3. Cơ chế điều hòa thân nhiệt ................................................................... 8
1.2. Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật ............................................ 11

1.2.1. Định nghĩa .......................................................................................... 11
1.2.2. Cơ chế gây hạ thân nhiệt trong quá trình phẫu thuật ......................... 11
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt chu phẫu ............................. 13
1.2.4. Hậu quả của hạ thân nhiệt .................................................................. 19
1.2.5. Các phương pháp làm ấm để duy trì thân nhiệt bình thường ............ 20
1.2.6. Tác dụng có lợi của hạ thân nhiệt ...................................................... 21
1.2.7. Các vị trí đo thân nhiệt ....................................................................... 21
1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ................................... 22
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới..................................................... 22
1.3.2. Tình hình nghiên cứu trong nước ...................................................... 27
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 29
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 29

.


.

2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29
2.2.1. Dân số nghiên cứu.............................................................................. 29
2.2.2. Dân số chọn mẫu ................................................................................ 29
2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................... 29
2.3. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 30
2.3.1. Tiêu chí nhận vào ............................................................................... 30
2.3.2. Tiêu chí loại trừ .................................................................................. 30
2.4. Tiến hành nghiên cứu ............................................................................... 30
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân ........................................................................... 30
2.4.2. Chuẩn bị phương tiện ......................................................................... 31
2.4.3. Các bước thực hiện ............................................................................ 31
2.5. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 33

2.5.1. Biến số kết cục chính ......................................................................... 33
2.5.2. Biến số kết cục phụ ............................................................................ 33
2.5.3. Biến số nền ......................................................................................... 33
2.5.4. Biến số kiểm soát ............................................................................... 34
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 37
2.7. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 37
2.8. Y đức ........................................................................................................ 39
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 40
3.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................. 40
3.2. Đặc điểm liên quan đến gây mê ............................................................... 41
3.3. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật .......................................................... 42
3.4. Tỷ lệ hạ thân nhiệt và sự thay đổi thân nhiệt ........................................... 43
3.5. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt ..................................... 45
3.6. Các hậu quả sớm của hạ thân nhiệt .......................................................... 49
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 51

.


.

4.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................. 51
4.2. Đặc điểm về gây mê ................................................................................. 52
4.3. Đặc điểm về phẫu thuật ............................................................................ 54
4.4. Tỷ lệ hạ thân nhiệt và sự thay đổi thân nhiệt trong quá trình gây mê phẫu
thuật ................................................................................................................. 55
4.5. Các yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt ................................................... 60
4.6. Các hậu quả sớm của hạ thân nhiệt .......................................................... 65
4.7. Ưu điểm và giới hạn của nghiên cứu ....................................................... 66
4.7.1. Ưu điểm.............................................................................................. 66

4.7.2. Giới hạn .............................................................................................. 66
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 68
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTM

Phẫu thuật mở

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

ASA

American Society of Anaesthesiologists

(Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ)

ATP

Adenosine triphosphate

BMI

Body Max Index
(Chỉ số khối cơ thể)

CO2

Carbon dioxide

ECG

Electrocardiography
(Điện tim)

ICU

Intensive care unit
(Đơn vị chăm sóc tích cực)

NICE

National Institute for Health and Care Excellence
(Viện Quốc gia thực hành đúng về chăm sóc và sức khỏe)


SpO2

Oxygen saturation measured by pulse oximetry
(Độ bão hòa oxy đo bằng phương pháp mạch nẩy)

TRH

Thyrotrophin releasing hormone
(Nội tiết tố phóng thích thyrotrophin)

TSH

Thyroid stimulating hormone
(Nội tiết tố kích thích tuyến giáp)

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Định nghĩa biến số ........................................................................... 35
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân của nghiên cứu .............................................. 40
Bảng 3.2 Đặc điểm gây mê của nghiên cứu ................................................... 41
Bảng 3.3 Đặc điểm phẫu thuật của nghiên cứu .............................................. 42
Bảng 3.4 Tỷ lệ hạ thân nhiệt trong phẫu thuật ............................................... 43
Bảng 3.5 Thân nhiệt trung bình các thời điểm trong phẫu thuật trên 2 giờ…44
Bảng 3.6 Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt ........... 45
Bảng 3.7 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt ............. 48
Bảng 3.8 Hậu quả sớm sau phẫu thuật của hạ thân nhiệt .............................. 50


.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi thân nhiệt theo thời gian trong phẫu thuật ............. 43
Biểu đồ 3.2 Mối tương quan tuyến tính giữa thân nhiệt và nhiệt độ phòng ... 47

.


.i

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Sự thải nhiệt của cơ thể ...................................................................... 6
Hình 1.2 Tác dụng của nhiệt độ vùng dưới đồi lên cơ chế điều nhiệt ............ 10
Hình 1.3 Mơ hình hạ thân nhiệt trong gây mê tồn diện ................................ 11

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạ thân nhiệt không chủ ý chu phẫu, được định nghĩa là khi thân nhiệt
trung tâm thấp hơn 36 oC (96,8 oF) ở bất kì giai đoạn nào trong quá trình gây
mê – phẫu thuật, xảy ra ở 20 – 90 % bệnh nhân [62]. Hạ thân nhiệt liên quan
đến nhiều kết cục bất lợi [62] [78]. Phân tích gộp của Mahoney và cộng sự cho

thấy khi thân nhiệt giảm 1,5 oC dưới mức bình thường có sự gia tăng đáng kể
các biến chứng như tăng nhu cầu truyền máu, tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng
thời gian nằm hồi tỉnh, hồi sức, tăng nhu cầu thở máy, tăng biến cố tim mạch
và tăng chi phí từ 2500 – 2700 đô la Mỹ [50].
Hiện nay, phẫu thuật nội soi (PTNS) là một phẫu thuật xâm lấn tối thiểu
nhưng tỷ lệ hạ thân nhiệt và sự biến thiên nhiệt độ trong quá trình gây mê –
phẫu thuật dưới ảnh hưởng của khí CO2 (Carbon dioxide) bơm vào cịn nhiều
tranh cãi. Nhìn chung, tồn tại hai luồng ý kiến trái ngược nhau: Một là, PTNS
làm giảm lượng nhiệt mất do giảm phơi bày các tạng với môi trường. Hai là,
nhiệt mất sẽ nhiều hơn do sự đối lưu của khí CO2 không được làm ấm kết hợp
với sự bốc hơi để làm ẩm khí CO2. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy PTNS
không làm giảm sự tác động của gây mê toàn diện lên hoạt động điều nhiệt, đặc
biệt là khi có phối hợp với gây tê ngồi màng cứng [16], nghĩa là tỷ lệ hạ thân
nhiệt và sự biến thiên nhiệt độ cơ thể trong quá trình gây mê – phẫu thuật tương
tự nhau giữa phẫu thuật mổ hở và PTNS [8] [48] [51] [61]. Ngoài ra, nguy cơ
hạ thân nhiệt có xu hướng cao hơn trong PTNS do thời gian phẫu thuật kéo dài
hơn [16] cũng như sự tiếp xúc của phúc mạc với lượng lớn khí CO2 khơng được
làm ấm, làm ẩm [16] [61]. Nghiên cứu của Ott đã chứng minh thân nhiệt trung
tâm giảm 0,3 oC cho mỗi 50 lít khí CO2 bơm vào [65]. Việc sử dụng khí CO2
đã được làm ấm, làm ẩm cịn nhiều tranh cãi [53] [75].

.


.

Trước tình hình tần suất hạ thân nhiệt ngày càng gia tăng cùng với những
tác động xấu đến kết cục bệnh nhân, Viện Quốc gia thực hành đúng về chăm
sóc và sức khỏe (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) đã
đưa ra rất nhiều khuyến cáo nhằm duy trì thân nhiệt bình thường (36,5 – 37,5

o

C). Tuy nhiên, tại Việt Nam vấn đề này còn chưa được quan tâm đúng mức,

việc theo dõi thân nhiệt chu phẫu thường bỏ sót. Bên cạnh đó, những nghiên
cứu và dữ liệu về hạ thân nhiệt trong PTNS còn hạn chế. Do đó, chúng tơi tiến
hành đề tài: “Khảo sát hạ thân nhiệt trên bệnh nhân gây mê - phẫu thuật nội soi
vùng bụng”. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi: “Hạ thân
nhiệt xảy ra trên bệnh nhân trong quá trình gây mê phẫu thuật nội soi vùng bụng
với tỷ lệ là bao nhiêu?”.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt của bệnh nhân
trong gây mê - phẫu thuật nội soi vùng bụng.
2. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt: thân nhiệt trước phẫu
thuật, giới, phân loại ASA, chỉ số khối cơ thể BMI, thời gian phẫu thuật,
số lượng dịch truyền, sử dụng máy thổi hơi ấm, số lượng khí CO2 bơm
vào và nhiệt độ phòng.
3. Khảo sát các hậu quả sớm của hạ thân nhiệt sau phẫu thuật nội soi vùng
bụng: run, thời gian và tốc độ hồi phục thân nhiệt về bình thường.

.


.


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý điều hòa thân nhiệt
Theo Guyton [36]:
1.1.1. Định nghĩa và mục đích của điều hòa nhiệt
1.1.1.1. Thân nhiệt
Thân nhiệt là nhiệt độ cơ thể. Bình thường thân nhiệt dao động trong
khoảng 36,3 – 37,1 °C.
Người ta chia thân nhiệt thành hai loại: Thân nhiệt trung tâm đo ở những
vùng nằm sâu trong cơ thể (đây là nhiệt độ ảnh hưởng trực tiếp tới tốc độ các
phản ứng sinh học xảy ra trong cơ thể, là mục đích của hoạt động điều nhiệt,
thường được giữ cố định, ít thay đổi theo nhiệt độ mơi trường) và thân nhiệt
ngoại vi đo ở da (thay đổi theo nhiệt độ mơi trường xung quanh).
1.1.1.2. Điều hịa thân nhiệt
Điều hòa thân nhiệt được gọi tắt là điều nhiệt, là một hoạt động có tác
dụng giữ cho thân nhiệt dao động trong một khoảng rất hẹp, trong khi nhiệt độ
môi trường sống thay đổi. Vận tốc các phản ứng hóa học trong cơ thể và sự
hoạt động tối ưu của hệ thống men tùy thuộc vào thân nhiệt. Do đó, cơ thể muốn
hoạt động bình thường thì thân nhiệt phải được giữ ổn định. Như vậy, hoạt động
điều nhiệt nhằm đảm bảo hằng định nội mơi.
1.1.2. Q trình sinh và thải nhiệt của cơ thể
1.1.2.1. Quá trình sinh nhiệt
Nhiệt năng được sinh ra từ:
Chuyển hóa căn bản là chuyển hóa năng lượng khi cơ thể có những hoạt
động sinh lý tối thiểu để duy trì sự sống như tuần hồn, hơ hấp… Các phản ứng
hóa học cơ bản của cơ thể được thải ra dưới dạng nhiệt (protein 30 %, đường
6 % và mỡ 4 %).

.



.

Sự co cơ: Khi cơ co, các chất glucose, lipit bị oxit hóa để sinh ra năng lượng.
75 % năng lượng ở dưới dạng nhiệt. Đặc biệt hiện tượng run là một nguyên
nhân sinh nhiệt quan trọng.
Nội tiết tố kích thích cũng ảnh hưởng đến q trình sinh nhiệt của cơ thể.
Epinephrine và norepinephrine làm tăng tốc độ chuyển hóa năng lượng. Năng
lượng này biến thành nhiệt chứ không dự trữ dưới dạng ATP - Adenosine
triphosphate. Quá trình này tạo nhiệt nhanh nhưng ngắn hạn. Thyroxin tạo nhiệt
chậm nhưng kéo dài.
Trẻ em có một loại mơ mỡ đặc biệt gọi là mỡ nâu, nằm ở dưới và xung
quanh xương bả vai và những nơi khác trong cơ thể. Khi kích thích thần kinh
giao cảm phân phối tới mỡ nâu, năng lượng sinh ra từ sự oxit hóa trong tế bào
khơng được dự trữ dưới dạng ATP mà tỏa thành nhiệt. Do đó, mỡ nâu là một
nguồn tạo nhiệt quan trọng của trẻ em.
1.1.2.2. Q trình thải nhiệt
Da có một hệ thống mạch máu đặc biệt. Sự truyền nhiệt từ trong sâu qua
lớp cách nhiệt dưới da (mô mỡ của mô dưới da) để ra mặt ngoài da được thực
hiện nhờ hệ thống mạch máu này, trong đó đặc biệt là mạng tĩnh mạch dưới da.
Khi lưu lượng máu qua mạng tĩnh mạch cao, nhiệt được đem từ trong sâu ra da,
ngược lại khi lưu lượng máu qua mạng tĩnh mạch thấp, nhiệt được giữ sâu bên
trong cơ thể. Hệ thần kinh giao cảm chi phối độ co mạch của các tiểu động
mạch và hệ thống nối trực tiếp động mạch - tĩnh mạch để cung cấp máu cho
mạng tĩnh mạch của da. Do đó, nó có vai trị quan trọng trong quá trình thải
nhiệt của cơ thể.
Nhiệt năng từ bề mặt da được thải ra ngoài cơ thể bằng hai cách. Đó là sự
truyền nhiệt và sự bốc hơi nước.

.



.

Bốc hơi 22 %

Tường

Bức xạ 60 % Sóng nhiệt

Truyền nhiệt đến khơng khí 15%
Đối lưu

Truyền nhiệt
đến đồ vật 3%

Hình 1.1 Sự thải nhiệt của cơ thể
Nguồn: Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 2013 [36]
a. Thải nhiệt bằng cách truyền nhiệt
Sự thải nhiệt bằng cách truyền nhiệt có 3 hình thức.
Truyền nhiệt bức xạ là truyền nhiệt giữa các vật không tiếp xúc với nhau.
Nhiệt được truyền dưới dạng tia hồng ngoại. Tất cả những vật có nhiệt độ lớn
hơn 0 oC tuyệt đối đều có thể bức xạ. Ở nhiệt độ bình thường của một căn phịng,
một người khơng mặc quần áo có 60 % nhiệt lượng được thải bằng bức xạ.
Lượng nhiệt mà vật lạnh hơn nhận được tùy thuộc vào màu sắc của nó. Vật có
màu đen hấp thu toàn bộ nhiệt lượng bức xạ tới, vật có màu trắng phản chiếu
tồn bộ nhiệt lượng bức xạ.
Truyền nhiệt trực tiếp là sự truyền nhiệt giữa các vật tiếp xúc với nhau.
Trong căn phịng trên, có khoảng 3 % nhiệt lượng được truyền tới ghế ngồi,
ngoài ra một số nhiệt lượng lớn hơn được truyền tới khơng khí xung quanh nếu

nhiệt độ khơng khí nhỏ hơn nhiệt độ da.
Truyền nhiệt đối lưu: Sự truyền nhiệt từ cơ thể tới khơng khí xung quanh sẽ
dừng lại khi nhiệt độ khơng khí ở gần da bằng với nhiệt độ da, trừ khi khơng
khí được đổi mới nhờ sự chuyển động của khơng khí cũ ra nơi khác, như khi
có luồng gió chẳng hạn. Bình thường, khơng khí được sưởi ấm sẽ nhẹ hơn và

.


.

bay lên khỏi da, khơng khí lạnh mới sẽ tới thay chỗ và nhiệt tiếp tục được truyền
tới lớp không khí mới này, trong căn phịng trên có 15 % nhiệt lượng được thải
ra khơng khí. Như vậy, nếu mơi trường xung quanh cơ thể có chuyển động đối
lưu càng nhiều thì cơ thể càng thải ra nhiều nhiệt.
Một điều kiện chung để cơ thể có thể thải nhiệt bằng phương thức truyền
nhiệt là nhiệt độ của da phải cao hơn nhiệt độ của khơng khí và những vật xung
quanh. Trong trường hợp ngược lại, cơ thể không thải nhiệt được mà cịn có
nguy cơ bị truyền nhiệt từ mơi trường vào.
b. Thải nhiệt bằng sự bốc hơi nước qua da, qua niêm mạc đường hơ hấp,
qua miệng
Trong căn phịng trên (Hình 1.1), ta thấy 22 % nhiệt lượng được thải dưới
dạng này. Sự bốc hơi nước qua da và đường hơ hấp bình thường khoảng 600ml
trong một ngày, thải ra được từ 12 – 16 kcal mỗi giờ. Một gram nước bốc hơi
sẽ lấy đi của cơ thể 0,58 kcal. Đây là lượng nước mất không nhận biết, không
thay đổi theo nhiệt độ cơ thể và nhiệt độ không khí.
Sự tiết mồ hơi:
Cấu trúc của tuyến mồ hơi gồm 2 phần: Phần trong gọi là phần cuộn có
nhiệm vụ tiết mồ hơi sơ khai. Phần ngồi gọi là phần ống có nhiệm vụ dẫn mồ
hơi ra ngồi và tái hấp thu lại Na+, Cl- trong mồ hôi sơ khai vào máu.

Cơ chế tiết mồ hôi: Hệ thần kinh giao cảm phân phối những sợi giao cảm
cholinergic tới các tế bào thượng bì của phần cuộn tuyến mồ hơi. Khi bị kích
thích, gây tiết mồ hơi sơ khai. Thành phần của tuyền mồ hôi sơ khai rất giống
với huyết tương nhưng khơng có protein. Khi mồ hơi sơ khai di chuyển qua
phần ống của tuyến mồ hôi, Na+, Cl- sẽ được tái hấp thu. Lượng Na+, Cl- được
tái hấp thu phụ thuộc vào tốc độ tiết mồ hôi.

.


.

1.1.3. Cơ chế điều hòa thân nhiệt
1.1.3.1. Giới hạn điều nhiệt
Thân nhiệt được giữ mức ổn định khi nhiệt độ môi trường dao động trong
khoảng từ - 60 đến + 50 °C.
1.1.3.2. Cung phản xạ điều nhiệt
Cung phản xạ điều nhiệt gồm có 5 bộ phận như mọi cung phản xạ tủy sống
khác. Ở đây, chúng ta chú ý tới thụ thể và trung tâm điều nhiệt.
a. Thụ thể
Thụ thể là nơi cảm nhận thân nhiệt lên cao hay xuống thấp và phát xung
động thần kinh tới trung tâm điều nhiệt. Thụ thể gồm 2 loại chính. Đó là thụ
thể nhạy cảm với nhiệt độ nóng (có nhiều ở vùng trước thị tại vùng dưới đồi
trước) và thụ thể nhạy cảm với nhiệt độ lạnh (có nhiều ở da, tủy sống, nội tạng
ở bụng, trong và xung quanh mạch máu lớn).
b. Trung tâm điều hòa nhiệt
Trung tâm điều hòa nhiệt nằm ở vùng dưới đồi. Các thụ thể ngoài da và nội
tạng phát hiện ra nhiệt độ lạnh. Các thụ thể ngoài da sẽ phát xung động thần
kinh về trung tâm điều nhiệt nằm ở hai bên của phần sau vùng dưới đồi. Các
thụ thể phát hiện nhiệt độ nóng ở vùng trước thị, tại vùng dưới đồi trước cũng

truyền tín hiệu về phần sau của vùng dưới đồi. Tại đây, các loại tín hiệu sẽ được
phối hợp để cuối cùng cho ra đáp ứng đề điều nhiệt.
1.1.3.3. Phản xạ điều nhiệt
a. Cơ chế chống nóng khi thân nhiệt tăng cao
Khi thân nhiệt tăng cao, cơ thể chống nóng bằng cách giãn mạch máu ở da
bằng cách ức chế trung tâm giao cảm ở vùng dưới đồi sau, đổ mồ hôi và giảm
tạo nhiệt.

.


.

b. Cơ chế chống lạnh khi thân nhiệt giảm
Khi thân nhiệt giảm, cơ thể chống lạnh bằng cách co mạch da do trung tâm
giao cảm ở vùng dưới đồi sau bị kích thích, dựng lơng (kích thích giao cảm làm
co cơ dựng lơng, tạo nên một lớp khơng khí cách nhiệt khiến cho sự truyền
nhiệt bằng đối lưu từ trong cơ thể ra ngoài bị giảm) và tăng tạo nhiệt bằng cách
gây run, tăng tiết epinephrine, norepinephrine và thyroxine.
Run: Trung tâm run nằm ở vùng dưới đồi sau, phần lưng giữa, gần vách
của não thất III. Bình thường bị ức chế bởi tín hiệu nóng ở vùng trước thị tại
vùng dưới đồi trước, nhưng được kích thích bởi tín hiệu lạnh từ da và tủy sống.
Khi thân nhiệt trung tâm giảm dưới nhiệt độ tới hạn nào đó, thường là 37 °C,
thì trung tâm run được hoạt hóa, sẽ truyền xung động thần kinh theo sừng trước
tủy sống đến cơ ở cả hai bên cơ thể, làm tăng trương lực của tất cả các cơ vân,
sau đó gây run. Khi cường độ run lên tối đa, có thể sinh nhiệt cho cơ thể cao
hơn bình thường gấp bốn, năm lần.
Sự tăng tạo nhiệt nhờ kích thích giao cảm làm tăng tiết epinephrine và
norepinephrine, có tác dụng làm tăng lập tức tốc độ chuyển hóa năng lượng của
tế bào để sinh ra nhiệt mà không dự trữ dưới dạng ATP, gọi là nhiệt hóa học.

Lượng nhiệt hóa học sinh ra tỷ lệ thuận với lượng mỡ nâu của sinh vật.
Sự tăng tạo nhiệt do tăng tiết thyroxine làm lạnh vùng dưới đồi trước và
vùng trước thị làm vùng dưới đồi tăng tiết TRH - Thyrotrophin releasing
hormone. TRH sẽ kích thích tuyến yên tiết TSH - Thyroid stimulating hormone.
TSH làm tuyến giáp tăng tiết thyroxine. Thyroxine làm tăng tốc độ chuyển hóa
năng lượng trong tất cả các tế bào để sinh ra nhiệt. Nhưng tác dụng của
thyroxine chậm và kéo dài hơn epinephrine vì cần phải có thời gian dài để tuyến
giáp tiết thyroxine.

.


.

1.1.3.4. Mức qui định của cơ chế điều hòa thân nhiệt ở vùng dưới đồi

Calo / giây

Nhiệt mất do bốc hơi

Sinh nhiệt

Nhiệt độ đầu oC
Hình 1.2 Tác dụng của nhiệt độ vùng dưới đồi lên cơ chế điều nhiệt
Nguồn: Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 2013 [36]
Ở một nhiệt độ tới hạn là 37,1 °C trên người bình thường, q trình tiết
mồ hơi để thải nhiệt bắt đầu xảy ra và quá trình tăng sinh nhiệt (run) dừng lại.
Khi thân nhiệt tăng trên mức này thì mồ hơi bắt đầu tiết ra, sự thải nhiệt nhiều
hơn sự sinh nhiệt. Do đó, thân nhiệt hạ xuống lại 37,1 °C. Khi thân nhiệt ở dưới
37,1 °C thì quá trình run để sinh nhiệt bắt đầu xảy ra, sự sinh nhiệt của cơ thể

nhiều hơn sự thải nhiệt, nên thân nhiệt tăng lên trở lại mức 37,1 °C. Như vậy,
nhiệt độ tới hạn 37,1 °C được gọi là “mức qui định” của cơ chế điều nhiệt nhằm
cố gắng đưa thân nhiệt trở về “mức qui định” này. “Mức qui định” của cơ chế
điều hòa thân nhiệt ở vùng dưới đồi chịu ảnh hưởng của nhiệt độ da và nhiệt độ
của vài cơ quan ở trong sâu của cơ thể (tủy sống và nội tạng ở bụng). Khi nhiệt
độ da tăng lên sẽ làm giảm “mức qui định” xuống một nhiệt độ thấp hơn, thì cơ
chế điều hịa thân nhiệt mới xảy ra và ngược lại. Điều này cho thấy sự hoạt
động hợp lý của hệ thống điều hòa thân nhiệt.

.


.

1.2. Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật
1.2.1. Định nghĩa
Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật được định nghĩa là khi thân
nhiệt trung tâm dưới 36 °C, xảy ra ở bất cứ thời điểm nào trong quá trình gây
mê phẫu thuật [62] [77].
Hạ thân nhiệt chu phẫu được chia làm 3 mức độ [62]:
- Nhẹ: 35 – 35,9 °C
- Trung bình: 34 – 34,9 °C
- Nặng: dưới 34 °C
1.2.2. Cơ chế gây hạ thân nhiệt trong q trình phẫu thuật
1.2.2.1. Gây mê tồn diện
Mơ hình hạ thân nhiệt trong gây mê toàn diện theo Kurz [77] gồm 3 pha:
Trong giờ đầu tiên của bất kỳ quá trình phẫu thuật nào, thân nhiệt trung tâm sẽ
giảm từ 1 – 1,5 °C. Tiếp đến là giai đoạn giảm thân nhiệt trung tâm chậm, tuyến
tính trong vịng 2 - 3 giờ tiếp theo. Sau đó là giai đoạn bình nguyên, thân nhiệt


Thân nhiệt trung tâm (oC)

trung tâm duy trì hằng định.

Thời gian (giờ)
Hình 1.3 Mơ hình hạ thân nhiệt trong gây mê toàn diện
Nguồn: Miller’s Anesthesia, 2015 [72]

.


.

a. Pha 1: tái phân bố
Gây mê toàn diện thúc đẩy giãn mạch qua 2 cơ chế: Một là, gây mê làm
giảm ngưỡng co mạch, giảm ngưỡng run, ức chế đáp ứng của trung tâm điều
nhiệt. Hai là, hầu hết các thuốc mê gây giãn mạch ngoại vi trực tiếp, làm cho
nhiệt lượng ở trung tâm phân bố ra ngoại vi theo sự chênh lệch nhiệt độ. Sự tái
phân bố nhiệt này làm thân nhiệt trung tâm cân bằng với ngoại vi.
Nghiên cứu của Matsukawa và cộng sự thấy rằng sau 1 giờ gây mê, nhiệt
độ cơ thể giảm 1,6 ± 0,3 °C, sự tái phân bố góp phần 81 %. Trong 2 giờ tiếp
theo, nhiệt độ cơ thể giảm thêm 1,1 ± 0,3 °C, sự tái phân bố đóng góp 43 %.
Như vậy, sự tái phân bố đóng góp 65 % vào tổng lượng nhiệt giảm (2,8 ± 0,5 °C)
trong suốt 3 giờ đầu gây mê. Do đó, sự tái phân phối trung tâm – ngoại vi là
nguyên nhân chính gây hạ thân nhiệt trong giai đoạn đầu gây mê [55].
b. Pha 2: tuyến tính
Đây là giai đoạn thân nhiệt trung tâm giảm tương đối chậm tuyến tính, là
kết quả của sự mất nhiệt quá mức so với sự tạo nhiệt. Quá trình trao đổi chất
giảm 15 – 40 % dưới gây mê tồn diện. Sự mất nhiệt thơng qua 4 cơ chế: bức
xạ (chủ yếu, do sự chênh lệch nhiệt độ giữa bệnh nhân và môi trường), đối lưu

(tốc độ dịng khí xung quanh bệnh nhân), dẫn nhiệt (tiếp xúc với bàn mổ, dịch,
khí gây mê lạnh) và bốc hơi (từ da, đường hô hấp, ruột và bề mặt vết mổ).
c. Pha 3: bình nguyên
Giai đoạn này đặc trưng bởi thân nhiệt trung tâm được duy trì hằng định,
ngay cả trong phẫu thuật kéo dài, phản ánh sự mất nhiệt cân bằng với sự tạo
nhiệt, do thân nhiệt trung tâm giảm tới ngưỡng điều nhiệt, làm hồi phục đáp
ứng co mạch, tái lập sự chênh lệch nhiệt độ giữa trung tâm và ngoại vi.
1.2.2.2. Gây tê trục thần kinh trung ương
Cũng như gây mê toàn diện, sự tái phân bố nhiệt là nguyên nhân chính
gây hạ thân nhiệt trên bệnh nhân được gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng

.


.

cứng. Gây tê trục thần kinh trung ương ức chế sự điều hịa của trung tâm điều
nhiệt thơng qua phong bế thần kinh giao cảm và thần kinh vận động, làm cản
trở sự co mạch và run [77]. Nghiên cứu của Matsukawa và cộng sự thấy rằng
thân nhiệt trung tâm giảm 0,8 ± 0,3 °C trong giờ đầu gây tê. Sự tái phân bố
nhiệt đóng góp 89 % vào sự sụt giảm này, cần 20 kcal để dẫn truyền từ trung
tâm ra ngoại vi. Trong suốt 2 giờ sau gây tê, thân nhiệt trung tâm giảm thêm
0,4 ± 0,3 °C với sự tái phân bố đóng góp 62 %. Như vậy, trong suốt sau 3 giờ
gây tê, sự tái phân bố đóng góp 80 % trong sự giảm 1,2 ± 0,3 °C của thân nhiệt
trung tâm [54]. Sự tái phân bố này thường chỉ ở phần dưới cơ thể, do đó, sự sụt
giảm thân nhiệt chỉ bằng một nửa so với gây mê tồn diện. Sau đó, thân nhiệt
tiếp tục giảm tuyến tính do sự mất cân bằng giữ nhiệt mất và nhiệt tạo ra. Tuy
nhiên, khác với gây mê tồn diện, thân nhiệt khơng giảm nhiều vì thần kinh
ngoại vi bị phong bế trong khi trung tâm điều nhiệt vẫn cịn hoạt động. Do đó,
khi hạ thân nhiệt đến giới hạn sẽ kích thích co mạch và run ở những vùng không

bị phong bế, chẳng hạn như chi trên. Tuy nhiên, run ở phần trên cơ thể không
đủ để ngăn chặn mất nhiệt nên hạ thân nhiệt vẫn xảy ra.
1.2.2.3. Gây mê toàn diện kết hợp gây tê trục thần kinh trung ương
Thân nhiệt sẽ giảm nhanh chóng bởi sự tái phân bố nhiệt. Trong giai đoạn
tuyến tính, thân nhiệt sẽ tiếp tục giảm nhưng ở mức độ nhanh hơn do sự kết
hợp của ba yếu tố: sự giảm ngưỡng co mạch nhiều hơn khi phối hợp hai phương
pháp vơ cảm, sự ức chế run dưới gây mê tồn diện và sự phong bế thần kinh
ngoại vi dưới gây tê trục thần kinh trung ương làm ngăn cản co mạch ở phần
dưới cơ thể. Như vậy, bệnh nhân có nguy cơ hạ thân nhiệt cao nhất khi gây mê
toàn diện kết hợp với gây tê trục thần kinh trung ương [77].
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt chu phẫu
1.2.3.1. Do thuốc

.


.

a. Thuốc tiền mê
Thuốc chủ vận alpha 2 adrenergic: Clonidine làm giảm tỷ lệ run sau mổ [12]
[32] [60] thông qua việc giảm tiêu thụ oxy và giảm tạo CO2 [17] đồng thời
giảm ngưỡng co mạch, do đó, làm giảm tỷ lệ hạ thân nhiệt [60]. Nghiên cứu
của Mizobe thấy rằng khi sử dụng Clonidine để tiền mê trước mổ, thân nhiệt
trung tâm trung bình cao hơn ở nhóm giả dược 0,6 °C và Clonidine liên quan
tuyến tính đến sự giảm khả năng điều nhiệt, phụ thuộc liều [60].
Benzodiazepines: Midazolam gây giãn mạch, ảnh hưởng đến sự tái phân bố
nhiệt từ trung tâm ra ngoại vi trong quá trình phẫu thuật, do đó làm giảm thân
nhiệt trung tâm. Và tác dụng này phụ thuộc liều [57]. Tuy nhiên, nghiên cứu
của Toyota thấy rằng khi sử dụng Midazoam liều thấp 0,04 mg/kg làm giảm tỷ
lệ hạ thân nhiệt [81].

b. Thuốc mê hô hấp
Isoflurane, desflurane, enflurane và sự kết hợp của nitrous oxide và
fentanyl làm giảm ngưỡng co mạch 2 – 4 oC. Sự phụ thuộc liều khơng liên quan
tuyến tính [72].
c. Thuốc mê tĩnh mạch
Ketamine kích thích trực tiếp trung tâm giao cảm, gây co mạch, do đó có
thể làm giảm sự tái phân bố nhiệt từ trung tâm ra ngoại vi. Mặc dù bệnh nhân
sẽ có nguy cơ ảo giác và nơn ói sau phẫu thuật nhưng đa số các nghiên cứu
khuyến cáo rằng ketamine 0,2 – 0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch có hiệu quả tương
đương với pethidine 0,5 mg/kg để dự phịng và điều trị run trong q trình phẫu
thuật mà khơng có sự thay đổi huyết động đáng kể đồng thời tránh được tác
dụng phụ của pethidine [20] [42] [74]. Nghiên cứu của Adam chứng minh rằng
ketamin truyền tĩnh mạch với liều 3 mcg/kg/phút sau liều tải 0,5 mg/kg có hiệu
quả giảm run, giảm đau mà khơng gây ảo giác [4].

.


.

Propofol ức chế sự tiết mồ hôi và co mạch, do đó ảnh hưởng đến sự điều
nhiệt. Nghiên cứu của Matsukawa cho thấy propofol ức chế sự tiết mồ hôi ít
hơn so với thuốc mê bốc hơi nhưng làm suy giảm sự co mạch nhiều hơn và
nồng độ propofol trong máu có liên hệ tuyến tính với sự giảm ngưỡng run và
ngưỡng co mạch [56].
d. Thuốc phiện
Trong thực hành lâm sàng, meperidine liều 0,35 – 0,4 mg/kg tiêm tĩnh
mạch thường được sử dụng rộng rãi để điều trị run [38] [84] [86]. Ngoài ra, khi
phối hợp meperidine 10 mg với bupivacaine trong tê tủy sống cũng rất hiệu quả
[31]. Cơ chế tác dụng chưa được hiểu rõ. Đa số các tác giả cho rằng tác dụng

này là do kích thích thụ thể kappa của opioid. Mặc dù vậy, nhưng meperidine
có thể gây nên buồn nôn, nôn, buồn ngủ và ức chế hô hấp. Nghiên cứu của
Bilotta cho thấy tramadol liều 0,5 mg/kg cũng dự phòng run hiệu quả khi gây
tê tủy sống với tác dụng phụ tối thiểu [9].
e. Thuốc khác
Thuốc đối kháng benzodiazepines: Nghiên cứu của Weinbroum cho thấy
khi sử dụng flumazenil cuối phẫu thuật, khả năng phục hồi tâm thần và vận
động sau gây mê sớm hơn, giảm tỷ lệ run sau mổ. Tuy nhiên thân nhiệt trung
tâm thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm giả dược trong 10 – 30 phút đầu [85].
Thuốc đối kháng cholinergic: Atropin ức chế bài tiết mồ hôi ở ngoại vi, do
đó ảnh hưởng đến sự điều nhiệt. Nghiên cứu của Matsukawa trên đối tượng
bệnh nhân lớn tuổi cho thấy khi sử dụng atropin tiền mê làm tăng thân nhiệt
trung tâm 0,3 ± 0,2°C và khi kết hợp với midazolam thân nhiệt trung tâm sẽ
duy trì hằng định hơn so với chỉ dùng midazolam đơn độc [57].
Thuốc hóa giải giãn cơ: Physostigmine ức chế run hiệu quả do làm tăng chất
dẫn truyền thần kinh cholinergic trong não, do đó khơi phục lại hoạt động điều

.