.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


PHẠM NGỌC THẠCH

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN PHÂN LOẠI CHÍNH XÁC MỨC ĐỘ
BỆNH THEO ESI CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI KHOA CẤP CỨU

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


PHẠM NGỌC THẠCH

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN PHÂN LOẠI CHÍNH XÁC MỨC ĐỘ
BỆNH THEO ESI CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI KHOA CẤP CỨU

Ngành Điều dưỡng
Mã số: 8720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS.BS TRẦN THIỆN TRUNG
2. TS.ĐD CARLO PARKER

Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tơi.
Tồn bộ số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Phạm Ngọc Thạch

.



.

MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cam đoan
Đặt vấn đề .................................................................................................................1
Mục tiêu nghiên cứu.................................................................................................5
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Thực trạng quá tải tại Khoa Cấp cứu ...................................................................6
1.2 Tổng quan phân loại bệnh nhập Khoa Cấp cứu ................................................ 10
1.3 Hệ thống phân loại bệnh theo độ nặng ESI....................................................... 14
1.4 Sơ lược về Khoa Cấp cứu Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM.................... 26
1.5 Ứng dụng mơ hình học thuyết Bandura ............................................................ 27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 29
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................................... 29
2.3 Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 29
2.4 Thu thập số liệu ................................................................................................. 30
2.5 Các biến số ........................................................................................................ 31
2.6 Xử lý và phân tích số liệu ................................................................................. 34
2.7 Vấn đề y đức ..................................................................................................... 34
2.8 Khả năng ứng dụng của nghiên cứu.................................................................. 35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm của Người bệnh trong nghiên cứu .................................................... 36
3.2 Đặc điểm của Điều dưỡng tham gia nghiên cứu ............................................... 37
3.3 Mối liên quan giữa các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và phân loại
chính xác mức độ bệnh............................................................................................ 46

.



.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm của Người bệnh trong nghiên cứu .................................................... 50
4.2 Đặc điểm của Điều dưỡng tham gia nghiên cứu ....................................................
4.2 Mối liên quan giữa các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và phân loại
chính xác mức độ bệnh.................................................................................................
KẾT LUẬN .................................................................................................................
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Phiếu khảo sát đặc điểm cá nhân
Phụ lục 2: Phiếu phân loại cho Điều dưỡng
Phụ lục 3: Phiếu phân loại cho Chuyên gia
Phụ lục 4: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
Phụ lục 5: Danh sách Điều dưỡng tham gia nghiên cứu

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm của Người bệnh được phân loại bệnh ................................ 36
Bảng 3.2: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu .......................... 37
Bảng 3.3: Đặc điểm chương trình đào tạo của đối tượng nghiên cứu ................ 39
Bảng 3.4: Đặc điểm kinh nghiệm làm việc của đối tượng nghiên cứu ............... 41
Bảng 3.5: Đặc điểm năng lực và tần suất được phân công phân loại bệnh ........ 42

Bảng 3.6: Đặc điểm chương trình đào tạo liên tục ............................................. 43
Bảng 3.7: Đặc điểm phân loại chính xác mức độ bệnh của đối tượng nghiên cứu
............................................................................................................................. 44
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học và phân loại chính xác
mức độ bệnh ........................................................................................................ 45
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa kinh nghiệm làm việc và phân loại chính xác mức
độ bệnh ................................................................................................................ 45
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa điểm năng lực, tần suất được phân cơng phân loại
đến phân loại chính xác mức độ bệnh ................................................................. 45
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa chương trình đào tạo và phân loại chính xác mức
độ bệnh ................................................................................................................ 46

.


.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Đánh giá ban đầu ............................................................................... 17
Sơ đồ 1.2: Đánh giá theo dấu hiệu lâm sàng ....................................................... 18
Sơ đồ 1.3: Xác định nhóm UT1 .......................................................................... 19
Sơ đồ 1.4: Xác định nhóm UT2 .......................................................................... 22
Sơ đồ 1.5: Xác định số lượng nguồn lực y tế ...................................................... 24
Sơ đồ 1.6: Dấu hiệu sinh tồn ............................................................................... 25
Sơ đồ 1.7: Mô hình theo thuyết của Albert Bandura .......................................... 28
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ............................................. 38
Biểu đồ 3.2: Nơi đào tạo của đối tượng nghiên cứu ........................................... 40
Biểu đồ 3.3: Số năm kinh nghiệm làm việc trong ngành Điều dưỡng................ 42

Biểu đồ 3.4: Số năm kinh nghiệm làm Điều dưỡng tại Khoa Cấp cứu .............. 42

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AHRQ

: The Agency for Healthcare Research and Quality
: Cơ quan Nghiên Cứu và Chất Lượng Y Tế

ANA

: American Nursing Association
: Hội Điều dưỡng Mỹ

ACEP

: The American College of Emergency Physians
: Hội Bác sĩ Cấp cứu trường Đại học Mỹ

BYT

: Bộ Y tế

BV


: Bệnh viện

BS

: Bác sĩ

CDC

: Centers of Disease Control and Prevention
: Trung tâm Phòng Ngừa và Kiểm Soát bệnh tật

ĐD

: Điều dưỡng

ĐHYD

: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

ĐD – KTYH: Khoa Điều dưỡng – Kỹ thuật Y học
ESI

: Emergency severity index
: Chỉ số mức độ khẩn cấp

IOM

: The Institute of Medicine
: Viện Y Học


KCC

: Khoa Cấp cứu

KTC

: Khoảng tin cậy

NB

: Người bệnh

WHO

: World Health Organization
: Tổ chức Y tế Thế giới

.


.1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khoa Cấp cứu (KCC) là một khu vực thường xuyên quá tải trong các
Bệnh viện (BV). Bởi vì số lượng Người bệnh (NB) được chuyển vào đây luôn
biến động theo từng thời điểm, và hầu hết số lượng NB đều vượt quá số giường
được bố trí [13], [26]. Vấn đề nhân sự của KCC thường được quan tâm ở các
nước phát triển. Do tính chất tiếp nhận mọi NB, mọi độ tuổi, mọi thời điểm, nên
nhân sự thường không đủ so với nhu cầu thực tế[3],[5]. Theo số liệu báo cáo của
Trung tâm Phịng ngừa và Kiểm sốt bệnh tật Mỹ năm 2013, trong tổng số NB

vào KCC chỉ có khoảng 29,8% số người cần can thiệp cấp cứu dưới 15 phút, số
cịn lại có thể chờ đợi[13]. Để tìm ra ai là người cần được ưu tiên cần phải đặt ra
vấn đề phân loại. Mục đích của phân loại bệnh là tìm ra người nào cần ưu tiên
điều trị trước, người nào có thể chờ đợi an toàn [2], [8], [10], [14], [29], [30].
Từ thế kỉ thứ 18 các bác sĩ (BS) quân đội đã thực hiện phân loại thương
binh lần đầu trên chiến trường ở phía đông nước Pháp[8]. Hầu hết các tài liệu và
các học giả đều cho rằng hệ thống phân loại đầu tiên xuất hiện trong một trận
đánh của quân Pháp. Bác sĩ Larrey, một Chuyên gia phẫu thuật ngoại khoa người
Pháp nhận ra rằng: để hạn chế thương vong cho binh lính việc cần làm trước hết
là đánh giá và phân loại những người lính bị thương ngay lập tức, ưu tiên cho
những người nặng cần cấp cứu tức thời.
Trong hồi kí chiến dịch Nga năm 1812, Larrey nêu ra quy tắc phân loại
bệnh cho thương binh trên chiến trường: những người bị thương nguy hiểm nên
được chú ý đầu tiên, không liên quan đến thứ hạng hay địa vị, những người bị
thương ít nguy hiểm hơn nên chờ đợi. Khái niệm phân loại thương binh trên

.


.2

chiến trường xuất hiện tại Anh năm 1846, tại Mỹ 1862[25]. Kể từ đó hệ thống
phân loại NB dần được hình thành.
Dựa trên nền tảng phân loại thương binh trên chiến trường, phân loại thảm
họa, phân loại NB vào KCC được xây dựng và phát triển trong nhiều BV trên thế
giới. Có nhiều hệ thống phân loại được xây dựng và kiểm chứng có hiệu quả ở
nhiều quốc gia khác nhau[6], [25]. Điển hình như: hệ thống phân loại 5 mức độ
của Úc (ATS triage), hệ thống phân loại 5 mức độ của Canada (CATS triage), hệ
thống phân loại 3 mức độ, 5 mức độ tại Mỹ (ESI triage).
Khi thực hiện phân loại bệnh tức là sắp xếp thứ tự ưu tiên, ai sẽ được ưu

tiên điều trị, chăm sóc trước; ai phải chờ đợi[18][29]. Câu hỏi đặt ra là liệu
chúng ta có phân đúng mức độ nặng của Người bệnh hay khơng? Vì nếu ta đưa
một Người bệnh với mức phân loại ưu tiên thấp lên mức phân loại ưu tiên cao
khi đó nguồn lực phân bố sẽ khơng hiệu quả, khi có Người bệnh cần sẽ khơng đủ
nguồn lực đáp ứng. Bên cạnh đó những người phải chờ đợi tại phịng chờ thì
việc phân loại chính xác mức độ bệnh của họ là rất quan trọng. Nếu người đó
được phân loại thấp hơn mức độ của họ thì vơ tình chúng ta đã đưa họ vào tình
huống nguy hiểm khi phải chờ đợi[16]. Vì vậy việc tìm ra một hệ thống phân
loại có tính giá trị, đáng tin cậy và đơn giản để sử dụng là một vấn đề hết sức
quan trọng [7][8][29], [32]. Bên cạnh việc xây dựng hệ thống phân loại, việc xác
định ai là người thực hiện phân loại cũng được đề cấp đến. Nhiều nghiên cứu đã
cho thấy khơng có sự khác biệt đáng kể giữa BS và ĐD khi thực hiện phân loại
bệnh[27]. Tại các KCC trên thế giới, đa số người thực hiện phân loại là ĐD chứ
không phải BS. Như vậy khi thực hiện phân loại bệnh người ĐD đã thể hiện vai
trị độc lập của mình trong việc ra quyết định phân loại[6],[12].

.


.3

Trước năm 2000 tại Mỹ nhiều hệ thống phân loại được áp dụng trên khắp
các BV, từ năm 2000 các BV bắt đầu quan tâm đến việc chuẩn hóa hệ thống
phân loại tại KCC[21]. Theo Hiệp hội các BV Mỹ năm 2002, hiện có nhiều hệ
thống phân loại đang được thực hiện tại các KCC: hệ thống phân loại 2 mức độ,
3 mức độ, 4 mức độ, 5 mức độ.
Hệ thống phân loại theo 5 mức độ Emergency Severity Index (ESI) được
xây dựng từ năm 1998 bởi 2 bác sĩ thuộc một KCC tại Mỹ là Richard Wuerz và
David Eitel, và dần được phát triển đến phiên bản 4 vào năm 2005. Năm 2002,
hiệp hội Điều dưỡng Cấp cứu (ENA) và trường đại học Mỹ của bác sĩ Cấp cứu

(ACEP) dựa trên sự đồng thuận của các Chuyên gia và các bằng chứng, họ đã hỗ
trợ và khuyến cáo các KCC nên áp dụng hệ thống phân loại ESI 5 mức độ. Đến
năm 2009 theo dữ liệu khảo sát của hiệp hội các BV Mỹ, tình hình sử dụng hệ
thống phân loại của các phòng Cấp cứu như sau: ESI (57%), 3 mức độ (25%), 4
mức độ (10%), 5 mức độ khác ESI (6%), 2 mức độ và hệ thống phân loại khác
(1%), cịn 1% khơng áp dụng phân loại[29].
Tại Việt Nam với tỷ lệ bác sĩ / Điều dưỡng khoảng 1.8 (Philippine là 5.1,
Thái Lan là 7.0, Indonesia là 8.0); thêm nữa tỷ lệ Điều dưỡng, hộ sinh / 1000 dân
của Việt Nam khoảng 1,2 thấp nhất so với các nước trong khu vực Đông Nam Á
và thấp hơn nhiều so với tỷ lệ trung bình của thế giới[1],[9]. Điều đó dẫn đến quá
tải tại các BV Việt Nam, đặc biệt tại riêng KCC là khủng hoảng ngày càng tệ.
Tuy vậy việc phân loại bệnh lại không được quan tâm đúng mức tại Việt Nam.
Nhiều Bệnh Viện khơng có hệ thống phân loại ban đầu tại KCC[12]. Nếu có chỉ
là sự sàng lọc bệnh của một nhân viên y tế là BS hoặc ĐD có kinh nghiệm. Việc
phân loại có hệ thống, được thực hiện bởi người ĐD cịn rất hạn chế[22],[24].

.


.4

Ngay cả Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thành lập từ năm
2005 nhưng mãi đến năm 2016 mới thực hiện phân loại bệnh có hệ thống[7].
Khoa Cấp cứu Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thành
lập năm 2005, phát triển qua từng năm với số lượng nhân lực tăng có hạn, số
lượng NB tăng cao qua mỗi năm, tình hình quá tải ngày càng nhiều. Để đảm bảo
an toàn và hiệu quả, NB cần được phân loại bệnh chính xác ngay từ khi vào
KCC. Để nâng cao năng lực làm việc của Khoa Cấp cứu, năm 2016 Bệnh viện
Đại học Y Dược đã hợp tác với Bệnh viện Đại học Utah Mỹ. Bệnh viện Utah có
hướng dẫn và hỗ trợ KCC trong việc đào tạo và xây dựng quy trình phân loại

bệnh theo hệ thống phân loại 5 mức độ ESI.
Tuy nhiên trong tài liệu đào tạo chưa xác định rõ để phân loại chính xác
mức độ bệnh theo ESI thì nhân viên Điều dưỡng (ĐD) được đòi hỏi như thế nào
về chun mơn, kinh nghiệm[18]. Tháng 5/2016 phịng kế hoạch tổng hợp đã
thơng qua quy trình phân loại NB vào KCC, trong quy trình phân loại được ban
hành chưa quy định cụ thể nhân viên thực hiện phân loại về trình độ chun mơn
và kinh nghiệm nghề nghiệp. Để làm rõ thêm trình độ chun mơn, kinh nghiệm,
và các yếu tố khác ảnh hưởng như thế nào đến việc phân loại chính xác mức độ
bệnh của ĐD tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí
Minh. Chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài “Các yếu tố liên quan đến phân loại
chính xác mức độ bệnh theo ESI của Điều dưỡng tại Khoa Cấp cứu”.

.


.5

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Có phải Điều dưỡng có trình độ chun mơn càng cao thì việc phân loại bệnh
theo ESI càng chính xác?
Có phải Điều dưỡng có thâm niêm càng cao thì việc phân loại bệnh theo ESI
càng chính xác?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:
Xác định các yếu tố liên quan đến việc phân loại chính xác mức độ bệnh theo
tiêu chuẩn ESI tại KCC.

Mục tiêu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ phân loại chính xác mức độ bệnh theo ESI của Điều
dưỡng tham gia nghiên cứu.
2. Xác định mối liên quan giữa phân loại chính xác theo ESI và đặc điểm
chung của Điều dưỡng tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố
Hồ Chí Minh

.


.6

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thực trạng quá tải tại Khoa Cấp cứu:
1.1.1 Định nghĩa quá tải:
Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) quá tải là tình trạng mà mật độ tăng
cao so với khả năng cung ứng của môi trường, nguồn lực. Quá tải ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống của con người của mọi sinh vật.
Quá tải tại KCC: quá tải trong cấp cứu rất khó xác định một cách khoa
học. Không giống tại công viên, siêu thị, hay một địa điểm tham quan nào đó
quá tải đơn thuần là đơng đúc hơn bình thường. Q tải tại cấp cứu cũng có thể
là một tình trạng đơng đúc, nhưng điển hình cho sự q tải tại cấp cứu là thời
gian chờ đợi và sự hạn chế các nguồn lực dành cho điều trị và chăm sóc. Bên
cạnh đó là một sự vội vã của các BS và ĐD[20],[26].
1.1.2 Trên thế giới:
Tình trạng quá tải tại KCC ngày nay là một khủng hoảng ngày càng trầm
trọng mang tính tồn cầu[23],[30]. Tại Mỹ các KCC hầu như ln quá tải. Theo
số liệu khảo sát vào năm 2002 có hơn 90% BV lớn báo cáo quá tải. Theo trung
tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh tật Mỹ, năm 2013 có 130,4 triệu lượt bệnh
nhập KCC[17]. Như vậy mỗi ngày tại Mỹ có khoảng hơn 362 ngàn lượt Người

bệnh vào KCC. Tình trạng q tải khơng chỉ có tại Mỹ. Tại Canada tình trạng
quá tải tại KCC là một vấn đề quốc gia. Tại Úc quá tải được báo cáo là một
nguyên làm tăng xu hướng chuyển viện[31]. Tại Anh và Đài loan tình trạng quá
tải cũng liên tục được báo cáo, và là một vấn đề quốc gia[28].

.


.7

1.1.3 Nguyên nhân quá tải Khoa Cấp cứu, theo một nghiên cứu tại
Mỹ năm 2000:
1. Người bệnh nặng và tổn thương phức tạp ngày càng tăng: Trong vài
năm qua, sự phức tạp tổng thể của NB này càng tăng. Một tỷ lệ lớn dân số già đi.
Bệnh mãn tính ngày càng nhiều, mức độ ngày càng trầm trọng. Bên cạnh đó sự
xuất hiện ngày nhiều bệnh lý về tâm thần kinh. Ngồi ra, cơng nghệ y tế và dược
phẩm tốt hơn cho phép những người mắc bệnh mãn tính sống sót lâu hơn. Những
NB này, như những người bị suy tim sung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,
suy thận và AIDS, thường có các biến chứng địi hỏi phải chăm sóc sức khoẻ tâm
thần. Cuối cùng, ngày càng có nhiều Người bệnh có mặt ở KCC với một số bệnh
kèm theo, do đó làm phức tạp q trình đánh giá và làm mất nhiều thời gian
hơn[19].
2. Tăng tổng thể lượng Người bệnh: Do sự tăng dân số tại vùng miền và
các chính sách quản lý chưa tốt. Nhiều KCC đang trải qua sự gia tăng tổng số
NB. Một phần số lượng tăng lên là kết quả của việc tăng số lượng NB khơng có
bảo hiểm. Những NB này khơng có nơi để đi khám bệnh thường xuyên, nên họ
chọn KCC là nơi khám và chăm sóc ban đầu.
3. Các vấn đề về quản lý chăm sóc: Tùy theo khu vực của đất nước, quản
lý chăm sóc sẽ ảnh hưởng theo những cách rất quan trọng. Vào đầu những năm
1990, nhiều người dự đốn rằng chăm sóc có quản lý sẽ làm giảm các lần khám

sức khoẻ vì Người bệnh sẽ được "quản lý" một cách hợp lý và do đó ít khi cần
đến dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Sự thật là, một số NB phàn nàn họ gặp khó khăn
trong việc tiếp cận các bác sĩ cá nhân, vì họ thường xuyên được đặt trong nhiều
tuần. Những NB này khi có nhu cầu sức khỏe thay vì phải chờ đợi quá lâu, họ sẽ
vào thẳng KCC. Đó cũng là một nguyên nhân góp phần cho quá tải.

.


.8

4. Thiếu giường để nhập viện: Thiếu giường là nguyên nhân gây tắc
nghẽn, quá tải tại KCC. Lẽ ra NB sau khi được xử trí ổn thì sẽ được chuyển lên
khoa để điều trị, nhưng trên khoa hết giường nên NB phải nằm chờ. Việc NB
nằm chờ chiếm mất không gian và ảnh hưởng đến nguồn lực. Nguồn lực tại KCC
lúc này phải chia ra để điều trị và theo dõi cho những NB nằm chờ này.
5. Sự chậm trễ trong các khu vực cận lâm sàng như: xét nghiệm, X-quang,
siêu âm…
6. Thiếu hụt Điều dưỡng: Ở các bệnh viện đang gặp khó khăn về Điều
dưỡng, số lượng Điều dưỡng không đủ để đáp ứng với số lượng Người bệnh
ngày càng gia tăng.
1.1.4 Tại Việt Nam:
Theo bộ y tế, trước 1980, ở Việt Nam khơng có hiện tượng q đơng
Người bệnh ở các BV. Tình trạng q đơng Người bệnh ở các BV cơng bắt đầu
xuất hiện khi có sự thay đổi trong hệ thống y tế đáp ứng với tiến trình cải cách
nền kinh tế xã hội theo nền kinh tế thị trường. Đặc biệt trong hơn 10 năm gần
đây, hiện tượng quá tải BV đã ngày càng trầm trọng và xuất hiện ở tất cả các
tuyến với tình trạng nằm ghép 2 - 3 người một giường, phổ biến ở BV tuyến
Trung ương, tuyến tỉnh và trở thành một vấn đề y tế ưu tiên, vấn đề quan tâm cấp
bách của ngành y tế cũng như của toàn xã hội [4], [6].

Một số nguyên nhân gây quá tải:
1. Nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) của người dân ngày càng tăng trong
khi chỉ tiêu giường bệnh thấp và tăng không tương xứng.
2. Chất lượng KCB tại tuyến dưới không đảm bảo dẫn tới mất lòng tin
của Người bệnh và sự thiếu tuân thủ quy định chuyển tuyến, chuyển trái tuyến:
80% bệnh nhân đến KCB tại tuyến trung ương là do họ tin tưởng vào dịch vụ ở

.


.9

tuyến trung ương; tỷ lệ bệnh nhân vượt tuyến ở BV tuyến trung ương là 75%;
90% Người bệnh KCB ở khoa khám bệnh BV Nhi trung ương có thể KCB tại
tuyến dưới; 56% Người bệnh nội trú ở BV phụ sản là đẻ thường hoặc viêm
nhiễm nội khoa có thể chữa tại tuyến dưới, thậm chí tại trạm y tế xã, 58% Người
bệnh ở BV tuyến tỉnh và 20,7% Người bệnh ở BV huyện có thể xử lý tại cơ sở y
tế tuyến dưới[4].
3. Tác động của một số chính sách: Chính sách tự chủ tài chính và xã hội
hóa dẫn tới các BV tăng cường các hoạt động liên doanh liên kết trong đầu tư
cung ứng dịch vụ (chủ yếu là trang thiết bị y tế kỹ thuật cao), làm tăng tính đa
dạng trong cung ứng dịch vụ để hấp dẫn Người bệnh. Các BV tăng các hoạt
động tiếp thị thu hút Người bệnh tới sử dụng dịch vụ và giữ cả những Người
bệnh thuộc phân tuyến kỹ thuật của tuyến dưới lại để điều trị làm tăng thu cho
BV.
4. Chính sách giá viện phí và bảo hiểm y tế (BHYT) trong đó giá và cơ
chế chi trả khơng phù hợp, khơng khuyến khích Người bệnh có BHYT sử dụng
dịch vụ ở các cơ sở y tế tuyến dưới cũng như khơng đảm bảo được hoặc
khuyến khích các cơ sở y tế tuyến dưới cung cấp dịch vụ (Ví dụ: giá thu không
bù chi, cùng một dịch vụ nhưng ở tuyến trên được thanh toán cao hơn trong khi

quy định chuyển tuyến lại lỏng lẻo) dẫn tới Người bệnh có xu hướng bỏ tuyến,
vượt tuyến để KCB ở tuyến trên.
Ảnh hưởng của tình trạng quá tải:
Quá tải ảnh hưởng tới chất lượng dịch vụ và an toàn của Người bệnh: tình
trạng q tải giường bệnh, q đơng Người bệnh sẽ dẫn tới nguy cơ không đảm
bảo chất lượng khám chữa bệnh và an toàn của Người bệnh[30]. Thời gian KCB
cho Người bệnh ít, đặc biệt là Người bệnh đến KCB tại khu vực Khoa Khám

.


.
10

bệnh làm cho các BS khơng có đủ thời gian khám và tư vấn cho Người bệnh.
Việc kê thêm giường bệnh, nhận q đơng Người bệnh trong khi diện tích mặt
bằng không tăng, cơ sở vật chất đầu tư không hợp lý và đúng thiết kế, thiếu nhân
lực dẫn tới BV không đảm bảo được các tiêu chuẩn kỹ thuật vận hành theo quy
định.
Quá tải ảnh hưởng tới chính các nhân viên y tế: tình trạng thiếu nhân lực,
nhân viên y tế làm ngoài giờ, thêm giờ, tăng khối lượng công việc ảnh hưởng tới
sức khỏe của nhân viên y tế. Nhiều BV đã phải bố trí làm thêm giờ, tăng thời
gian làm tại khoa Khám bệnh để tránh ùn tắc Người bệnh. Tình trạng nhân viên
y tế khơng được nghỉ bù, nghỉ trực đầy đủ theo quy định có thể làm ảnh hưởng
tới sức khỏe nhân viên y tế và chất lượng dịch vụ.
Khoa Cấp cứu là một khu vực nhạy cảm trong BV. Việc quá tải được thấy
thường xuyên tại KCC ngay cả khi BV không quá tải. Việc các BV quá tải đẩy
KCC vào khủng hoảng ngày càng trầm trọng. Để giải quyết quá tải việc phân
loại NB để điều trị là việc bắt buộc.
1.2 Tổng quan phân loại Người bệnh nhập Khoa Cấp cứu:

1.2.1 Định nghĩa và lịch sử:
1.2.2 Định nghĩa:
"Phân loại" (triage), "phân chia" (rationing), và "phân bổ" (allocation) là
các thuật ngữ phổ biến dùng để chỉ sự phân bố các nguồn lực y tế cho NB[25].
Mặc dù các thuật ngữ này đôi khi được sử dụng hốn đổi cho nhau, nhưng có
khác biệt rõ ràng giữa chúng. Nghĩa rộng nhất là phân bổ. Phân bổ, mô tả sự
phân bố của tất cả các tài nguyên y tế và các tài nguyên khác, và không nhất thiết
ngụ ý rằng nguồn lực đang được phân phối là khan hiếm. Ví dụ, người chủ có
thể phân bổ chỗ ngồi cho khách tại bữa tiệc tối.

.


.
11

Phân chia (rationing) cũng đề cập đến phân phối tài ngun nhưng ngụ ý
rằng các nguồn lực sẵn có khơng đủ để đáp ứng mọi nhu cầu hay mong muốn.
Nó cũng đề cập một số hệ thống hoặc phương pháp đang được sử dụng để hướng
dẫn phân phối, chẳng hạn như các hệ thống thẻ được sử dụng để phân chia khẩu
phần xăng và thực phẩm ở Hoa Kỳ trong suốt Chiến tranh Thế giới thứ II.
Thuật ngữ "phân loại" (triage) là phạm vi hẹp nhất. Có nguồn gốc từ Từ
tiếng Pháp trier nghĩa là sắp xếp, phân theo mức ưu tiên[25]. Nó đã được sử
dụng để mơ tả phân loại các sản phẩm nông nghiệp. "triage" hiện đang được sử
dụng hầu như chỉ trong các bối cảnh chăm sóc sức khoẻ cụ thể. Tuy nhiên
"triage" có thể được sử dụng theo nghĩa mở rộng, để chỉ quyết định phân bổ
nguồn lực y tế khan hiếm[25]. Để sử dụng thuật ngữ này yêu cầu 3 điều kiện sau:
1. Tối thiểu phải có một sự khan hiếm về nguồn lực chăm sóc sức khoẻ. Các
mức độ khan hiếm có thể thay đổi, từ ít nhất như trong một bệnh viện
thẩm mỹ không phải Người bệnh nào cũng được phục vụ ngay lập tức, cho

đến nhiều nhất như một thảm hoạ thiên tai, trong đó hàng trăm hoặc hàng
ngàn người có thể bị thương nặng trong một thời gian ngắn. Như vậy,
trong một hồn cảnh nào đó, nếu nguồn lực đủ để giải quyết tất cả nhu cầu
của Người bệnh thì triage là không cần thiết. Mặt khác, nếu thiếu nguồn
lực chăm sóc sức khoẻ, lúc này triage cần được đề cập.
2. Một nhân viên y tế, thường là nhân viên triage, sẽ đánh giá nhu cầu y tế
của từng Người bệnh, thường dựa trên một bản kiểm tra tóm tắt. Đánh giá
này là đánh giá thực tế dựa trên việc gặp trực tiếp NB. Từ đó đưa ra các
quyết định phân bổ các nguồn lực khác nhau cho các nhóm NB khác nhau.
3. Nhân viên triage sử dụng hệ thống đã được xây dựng, thơng thường dựa
trên một thuật tốn hoặc một bộ các tiêu chuẩn, để xác định một điều trị

.


.
12

đặc biệt hoặc ưu tiên điều trị cho mỗi Người bệnh. Việc triage hoàn toàn
ngẫu nhiên hoặc các quyết định này tùy vào phân phối tài nguyên chăm
sóc sức khỏe.
1.2.3 Lịch sử:
Việc thực hiện việc phân loại đã nảy sinh từ những yêu cầu cấp bách của
chiến tranh. Và nó vẫn liên quan chặt chẽ với y học quân sự. Các hệ thống tài
liệu sớm nhất được thiết kế, để phân phối chăm sóc sức khoẻ một cách có hệ
thống, cho các chiến binh bị thương từ những năm đầu thế kỷ thứ 18. Quân đội
cổ đại và thời trung cổ ít hoặc khơng có nỗ lực để cung cấp chăm sóc y tế cho
lính của họ. Và chăm sóc được cung cấp có thể khơng hiệu quả. Người bị thương
thường dựa vào đồng đội của họ để được giúp đỡ, và hầu hết họ đã chết vì vết
thương. Bắt đầu từ thế kỷ 18, các bác sĩ quân đội xây dựng và thực hiện các quy

tắc phân chia chiến trường đầu tiên ở phía đơng; Ít ai biết về việc phân loại xuất
hiện ở các nơi khác.
Hầu hết các học giả đều cho rằng hệ thống phân loại trên chiến trường đầu
tiên xuất hiện trong một trận đánh, do bác sĩ phẫu thuật quân sự nổi tiếng người
Pháp Baron Dominique-Jean Larrey thực hiện. Larrey nhận ra cần phải đánh giá
và phân loại những người lính bị thương ngay lập tức trong một trận đánh. Mục
đích của ơng là để điều trị và đánh giá xem những người nào cần chăm sóc y tế
khẩn cấp nhất. Việc điều trị cần thực hiện ngay chứ không phải chờ đợi đến khi
kết thúc trận chiến mới làm, như đã từng được thực hiện trước đó. Larrey đã thực
hiện hàng trăm ca mổ trong khi chiến trường vẫn đang diễn ra khốc liệt. Ông
cũng thiết kế những toa xe chuyên dùng để nhanh chóng vận chuyển thương binh
về khu vực an tồn. Trong Hồi ký về chiến dịch Nga (1812), Larrey đã nói rõ
quy tắc phân loại Người bệnh để điều trị: “Những người bị thương nguy hiểm

.


.
13

nên được chú ý đầu tiên, không liên quan đến thứ hạng hay địa vị, những người
bị thương ít nguy hiểm hơn nên chờ đợi”. Những người bị thương nặng cần được
phẫu thuật và băng bó ngay. Nếu khơng họ sẽ khơng thể sống sót trong vài giờ
tiếp theo.
Nhiều học giả cho rằng bác sĩ phẫu thuật hải quân Anh John Wilson, đã
đóng góp lớn tiếp theo trong việc phân loại thương binh. Năm 1846, Wilson lập
luận rằng, để đạt hiệu quả cao nhất trong việc điều trị. Bác sĩ phẫu thuật nên tập
trung vào những Người bệnh cần điều trị ngay. Trì hỗn điều trị cho những
người có vết thương ít nghiêm trọng hơn và những người có vết thương quá nặng
có thể gây tử vong cao.

Quân đội Mỹ đã chậm triển khai hệ thống phân loại cho tới năm 1862.
Trong những ngày đầu của cuộc nội chiến, số lượng thương binh tử trận quá
nhiều. Do các dịch vụ y tế tổ chức kém, thiếu nhân lực, và không có phương
pháp thống nhất phân loại số thương vong. Làm việc theo nguyên tắc xếp hàng.
Nhà thơ Walt Whitman mô tả trật tự điều trị như sau: người lính, dù đang trong
bất cứ tình trạng nào, cũng đều phải xếp hàng đến lượt điều trị. Mô tả của
Whitman chỉ ra nguyên tắc chỉ đạo là "ai đến trước được phục vụ trước". Phương
pháp này thiết lập ưu tiên điều trị, nhưng nó khơng dựa vào tính khẩn cấp liên
quan đến sự cứu hộ Người bệnh, hoặc sử dụng có hiệu quả các nguồn lực sẵn có.
Sau những trận đầu tiên thiệt hại nghiêm trọng, Liên minh Quân y đã làm giảm
đáng kể tỷ lệ tử vong bằng cách kết hợp phân loại thương binh và thực hiện
chăm sóc y tế tiền tuyến.
Bắt nguồn từ phân loại thương binh trên chiến trường. Các hệ thống phân
loại khác cũng được xây dựng và phát triển trong các bối cảnh dân sự, bao gồm

.


.
14

thiên tai và cấp cứu. Nhưng có rất ít cuộc thảo luận về lịch sử của việc phân loại
trong những bối cảnh dân sự này.
1.3 Hệ thống phân loại NB cấp cứu theo độ nặng ESI:
 Emergency Severity Index (ESI): hệ thống phân loại Người
bệnh cấp cứu theo độ nặng - được sử dụng để phân loại
Người bệnh tại Khoa Cấp cứu[11], [29].
 ESI được áp dụng đầu tiên tại Khoa Cấp cứu bệnh viện
Brigham and Women’s, Boston do PGS BS Richard Wuerz
và cộng sự thực hiện từ 1998.

 Hệ thống phân loại ESI được ACEP (The American College
of Emergency Physicians) và ENA (The Emergency Nurses
Association) chấp nhận từ năm 2000.
Version 4 - Update 2012
 Câu hỏi thường được đặt ra khi Khoa Cấp cứu đang bị quá
tải:
1. Người bệnh nào cần được khám trước?
2. Nhiều NB nặng cùng lúc, NB nào có thể chờ an tồn?
 ESI giải quyết được hai vấn đề
 Mức độ nặng của Người bệnh
 Nguồn lực y tế cần thiết để phục vụ cho Người bệnh
trước khi Người bệnh đến nơi thích hợp (nhập viện,
xuất viện hay chuyển viện) một cách an toàn.
4 “right” → “Getting the right patient to the right
resources at the right place and the right time”.

.


.
15

 Cơ sở cho việc sử dụng thang điểm phân loại Người bệnh cấp
cứu theo độ nặng dựa trên sự ổn định của dấu hiệu sinh tồn,
mức độ nguy hiểm tính mạng, có khả năng tổn thương cơ
quan hay có các bệnh lý nguy cơ cao.
 ESI thiết lập sơ đồ phân loại Người bệnh theo 5 nhóm từ
nặng, khẩn cấp (nhóm 1) đến nhẹ có thể chờ đợi được (nhóm
5) theo than phiền chính/lý do nhập viện
1. Resuscitation

2. Emergent
3. Urgent
4. Less-urgent
5. Non-urgent
 Mức độ ưu tiên
1. ESI level 1= Ưu tiên 1(UT1): khẩn cấp, mạng sống
của Người bệnh đang bị đe dọa, cần khám xét và xử trí
ngay.
2. ESI level 2= Ưu tiên 2(UT2): cấp cứu, Người bệnh có
khả năng nguy hiểm tính mạng (chưa xảy ra).
3. ESI level 3= Nhóm 3: ổn định, Người bệnh có tổn
thương hay bệnh lý cấp tính nhẹ.
4. ESI level 4-5= Nhóm 4-5: khơng cấp cứu, Người bệnh
có bệnh lý kéo dài hay ở trong tình trạng khơng nguy
hiểm.
*Level 1-2: bệnh nặng, cần khẩn trương xử trí
Level 3-4-5: bệnh ổn định/nhẹ

.


.
16

 Phân loại Người bệnh theo ESI
 Không xác định thời gian chính xác khám cho từng
nhóm.
 Dễ áp dụng trong thực hành.
 Không khác nhau giữa BS và ĐD thực hiện phân loại
Người bệnh.

 Dể huấn luyện cho Điều dưỡng.
1.3.1 Các bước thực hiện:
 Nội dung chính:


Đánh giá ban đầu: xác định mức độ nặng→nhóm UT1-2



Đánh giá tiếp theo: số lượng nguồn lực y tế cần thiết đối
với các Người bệnh không thuộc UT1-2

.


.
17

Sơ đồ 1.1: Đánh giá ban đầu

.