.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------

TRẦN CHÍ HIẾU

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
CỦA DEXAMETHASONE TĨNH MẠCH PHỐI HỢP
TÊ THẦN KINH ĐÙI TRONG PHẪU THUẬT
TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: CK 62 72 33 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. PHAN TƠN NGỌC VŨ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác

Tác giả

Trần Chí Hiếu

.


i.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC TỪ NGỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ........................ iv
DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................ v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... vi
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật vùng gối .......................... 4
1.2. Gây tê thần kinh đùi dưới siêu âm...................................................... 11
1.3. Thuốc tê ropivacaine .......................................................................... 18
1.4. Dexamethasone ................................................................................... 19
1.5. Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật .................................. 21
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ........................................ 24
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 29
2.1.1. Dân số mục tiêu ............................................................................ 29

2.1.2. Dân số nghiên cứu ........................................................................ 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 30
2.2.2. Cỡ mẫu ......................................................................................... 30
2.3. Liệt kê và định nghĩa các biến số ....................................................... 38
2.3.1. Biến số độc lập ............................................................................. 38
2.3.2. Biến số phụ thuộc ......................................................................... 38

.


.

i

2.4. Thu thập và xử lý số liệu .................................................................... 40
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 41
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 43
3.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 43
3.2. Thời gian giảm đau ............................................................................... 45
3.3. Về điểm đau VAS ................................................................................. 46
3.4. Nhu cầu sử dụng thuốc morphin sau mổ .............................................. 51
3.5. Về mức độ hài lòng của bệnh nhân về kỹ thuật giảm đau .................... 53
3.6. Tác dụng phụ......................................................................................... 54
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 57
4.1. Về đặc điểm dân số nghiên cứu ............................................................ 58
4.2. Về thời gian giảm đau sau phẫu thuật................................................... 60
4.4. Về nhu cầu sử dụng morphine sau mổ .................................................. 69
4.5. Về sự hài lòng của bệnh nhân về kỹ thuật giảm đau sau mổ, các tác
dụng phụ gặp phải ........................................................................................ 71

4.6. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ..................................................... 72
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


v.

DANH MỤC CÁC TỪ NGỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ
ASA:

American Society of Anesthesiologists
Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ

BMI:

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

ECG:

Electrocardiogram
Điện tâm đồ

ES:

Effect Size

Hệ số ảnh hưởng

IV:

Intravenous
Tiêm tĩnh mạch

Mean:

Số trung bình

Median:

Số trung vị

NRS:

Numeric Rating Scale
Thang điểm đau thể hiện bằng số

NSAIDs:

Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug
Thuốc kháng viên khơng steroid

PCA:

Patient-Controlled Analgesia
Giảm đau bệnh nhân tự kiểm sốt


PFS:

Pain Faces Scale:
Thang điểm đau dựa vào trạng thái nét mặt

VAS

Visual Analog Scale
Thang điểm đau thể hiện bằng quan sát

VRS:

Verbal Rating Scale
Thang điểm đau thể hiện bằng lời nói

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số về tuổi, giới, BMI, ASA, thời gian phẫu thuật
của hai nhóm ................................................................................................... 43
Bảng 3.2: Kết quả thời gian giảm đau sau mổ. ............................................... 45
Bảng 3.3: Điểm đau VAS khi nghỉ ngơi của hai nhóm: ................................. 46
Bảng 3.4: Điểm đau VAS khi vận động co duỗi gối 300 của hai nhóm ....... 47
Bảng 3.5: Điểm đau VAS khi vận động co duỗi gối 600 của hai nhóm ......... 48
Bảng 3.6: Phân nhóm điểm đau VAS khi co duỗi gối 300 của hai nhóm. ..... 49
Bảng 3.7: Phân nhóm điểm đau VAS khi co duỗi gối 600 của hai nhóm ...... 50
Bảng 3.8: Lượng sử dụng morphine ứng với các thời điểm theo dõi của

hai nhóm .......................................................................................................... 51
Bảng 3.9: Tổng liều morphine trong 48 giờ sau mổ của hai nhóm ................ 52
Bảng 3.10: Mức hài lòng của bệnh nhân về kỹ thuật giảm đau của hai
nhóm ................................................................................................................ 53
Bảng 3.11: Tần số tim trong các thời điểm sau mổ ....................................... 55
Bảng 3.12: Huyết áp trong các thời điểm sau mổ ........................................... 56

.


.

i

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: So sánh thời gian giảm đau sau mổ của hai nhóm ..................... 45
Biểu đồ 3.2: So sánh tổng liều morphine sử dụng của hai nhóm trong 48
giờ .................................................................................................................... 53

.


.

i

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu mạch máu thần kinh đùi - phân bố cảm giác thần

kinh đùi ............................................................................................................ 12
Hình 1.2: Giải phẫu thần kinh đùi mặt cắt ngang ........................................... 12
Hình 1.3: Kỹ thuật đi kim ngồi mặt phẳng (Out of plane). ........................... 13
Hình 1.4: Kỹ thuật đi kim trong mặt phẳng (In plane). .................................. 14
Hình 1.5: Đặt đầu dị trong gây tê thần kinh đùi............................................ 14
Hình 1.6 : Thần kinh đùi với mặt cắt ngang trên siêu âm. .............................. 15
Hình 1.7: Hình ảnh đi kim trong mặt phẳng (in plane) trong tê thần kinh
đùi. ................................................................................................................... 17
Hình 1.8: Trước và sau bơm thuốc tê quanh thần kinh đùi dưới siêu âm. ...... 17
Hình 1.9: Cấu trúc phân tử của ropivacaine................................................... 18
Hình 1.10: Cấu trúc phân tử của dexamethasone............................................ 19
Hình 2.1: Tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn của siêu âm và máy kích
thích thần kinh. ................................................................................................ 33
Hình 3.1: Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 57

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau sau phẫu thuật vùng khớp gối thường có mức độ từ trung bình đến
nặng [37], [70]. Việc kiểm soát đau sau mổ vùng gối là vấn đề được quan
tâm vì kiểm sốt đau tốt giúp bệnh nhân tập vận động sớm tránh các biến
chứng teo cơ cứng khớp, làm giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng trở lại
với sinh hoạt trong cuộc sống hằng ngày. Có nhiều kỹ thuật cũng như phác đồ
giảm đau trong phẫu thuật vùng gối trong đó gây tê thần kinh đùi liều đơn
được nhiều nghiên cứu chứng minh có hiệu quả giảm đau tốt sau mổ với
những phẫu thuật này nhưng thời gian kéo dài tác dụng giảm đau còn hạn chế

[20], [28], [50], [61].
Để kéo dài tác dụng giảm đau sau phẫu thuật của gây tê vùng trong đó
có gây tê thần kinh đùi, một số bác sỹ gây mê lâm sàng thường đặt và lưu
catheter, qua đó truyền thuốc tê liên tục tại vị trí gây tê, tuy nhiên việc lưu
catheter lâu ngày dẫn đến nhiều tác dụng phụ như catheter bị tắc, bị rớt ra
khỏi vị trí đặt, nhiễm trùng [13]. Ngoài ra một số nghiên cứu đã pha thuốc tê
với một số chất trong phong bế thần kinh ngoại biên như adrenaline, nhóm
opioid, clonidine làm cho thời gian tác dụng giảm đau kéo dài đáng kể nhưng
các chất này cũng gây ra những tác dụng phụ đáng ngại như ngứa, buồn nôn,
nôn do morphine, hạ huyết áp tư thế, mạch chậm do clonidine và những biến
chứng về thần kinh có thể chưa đánh giá hết được [17], [56].
Trong những thời gian trở lại đây, một số thử nghiệm lâm sàng đã
chứng minh dexamethasone tiêm tĩnh mạch một liều đơn hoặc pha với thuốc
tê kết hợp gây tê vùng làm tăng thời gian tác dụng giảm đau đáng kể, có ý
nghĩa so với nhóm chứng [12], [23], [49], [63]. Tuy nhiên việc pha
dexamethasone vào thuốc tê để tê quanh dây thần kinh chưa được chứng minh

.


.

thực sự an tồn. Mặt khác có nhiều thử nghiệm lâm sàng kết luận
dexamethasone tiêm tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với tê vùng có tác dụng
kéo dài thời gian giảm đau sau mổ tương đương dexamethasone pha với thuốc
tê để tê quanh thần kinh [45], [46] và các tác giả khuyên nên sử dụng
dexamethasone đường tĩnh mạch. Nghiên cứu của De Oliveira vào năm 2011
cho thấy liều dexamethasone tĩnh mạch trung bình 0,11 – 0,2 mg/kg là liều
an tồn và có hiệu quả sau mổ, phù hợp với một số tác giả sử dụng kết hợp
trong gây tê vùng là liều 8 mg [12], [25], [49], [67].

Thuốc dexamethasone có tác dụng kéo dài thời gian giảm đau trong gây
tê vùng đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng trên thế giới, tại
Việt Nam, tê vùng để giảm đau sau phẫu thuật hiện nay đã được thực hiện
phổ biến nhưng rất ít các nghiên cứu đánh giá tác dụng của dexamethasone
trong gây tê vùng. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu đánh giá
hiệu quả giảm đau của dexamethasone kết hợp với gây tê thần kinh đùi trong
phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước. Giả thuyết nghiên cứu của chúng tơi
là nhóm tê thần kinh đùi kết hợp với tiêm 8 mg dexamethasone tĩnh mạch có
thời gian giảm đau sau mổ kéo dài hơn nhóm tê thần kinh đùi khơng có
dexamethasone là 30%.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo
trước của gây tê thần kinh đùi dưới siêu âm với 20 ml ropivacaine 0,2% giữa
nhóm có dùng dexamethasone 8 mg tĩnh mạch và nhóm khơng dùng
dexamethasone tĩnh mạch.
Mục tiêu chun biệt
1. So sánh thời gian giảm đau sau phẫu thuật của gây tê thần kinh đùi
dưới siêu âm với 20 ml ropivacaine 0,2% giữa nhóm có dùng
dexamethasone 8 mg tĩnh mạch và không dùng dexamethasone.
2. So sánh điểm đau, mức độ đau (VAS) sau phẫu thuật của gây tê thần
kinh đùi dưới siêu âm với 20 ml ropivacaine 0,2% giữa nhóm có dùng
dexamethasone 8 mg tĩnh mạch và khơng dùng dexamethasone.

3. So sánh tổng lượng thuốc morphine sử dụng sau mổ 48 giờ của hai
nhóm.

.


.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đau sau phẫu thuật làm tăng nguy cơ đau mạn tính, sự ức chế miễn
dịch do đau làm chậm lành vết mổ, chậm bình phục và tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn sau mổ, sự kích hoạt giao cảm có thể làm cho bệnh nhân dễ gặp các
biến cố bất lợi như thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc liệt ruột, tác động tâm lý có
thể dẫn đến lo âu và trầm cảm, chậm đi lại có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc
huyết khối. Ngoài ra đau làm bệnh nhân khơng hài lịng, ảnh hưởng đến uy tín
của bệnh viện, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng nguy cơ
kiện tụng [53], [65].
Hậu quả của đau là rất nặng nề, tác hại lên nhiều cơ quan nếu không sử
dụng các phương pháp giảm đau hiệu quả:
- Trên tim mạch:
Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, làm tăng phóng thích
catecholamine, tăng nhịp tim, tăng thể tích máu thì tâm thu, tăng hậu tải, tăng
nhu cầu ôxy của cơ tim, loạn nhịp tim, rối loạn chức năng cơ tim dễ gây đau
thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân có bệnh lý tim
mạch [38], [60].
Đau cịn làm tăng đơng máu sau phẫu thuật (tăng đông máu tự nhiên và
tăng các chất tạo đơng), ức chế hủy fibrin, tăng kết dính tiểu cầu, tăng độ nhớt
huyết thanh gây ra thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, bất động vì đau
cùng với tăng đông máu càng làm tăng tỷ lệ thuyên tắc tĩnh mạch sâu [60].

- Trên hô hấp:
Đau sau phẫu thuật khơng chỉ tạo ra sự khó chịu cho bệnh nhân, mà
cịn có thể làm giảm chức năng hơ hấp, lồng ngực dãn nở kém do bệnh nhân

.


.

sợ đau khơng dám hít thở sâu, hạn chế ho khạc, giảm dung tích sống, giảm thể
tich khí thường lưu, giảm thể tích khí hít vào và thở ra gắng sức, giảm dung
tích cặn chức năng, lưu giữ các chất tiết trong đường hơ hấp, giảm thơng khí –
tưới máu, giảm ôxy máu, tăng CO2, gây ra xẹp phổi, viêm phổi, suy hô hấp
[38], [60].
- Trên thần kinh nội tiết:
Phản ứng thần kinh nội tiết do đau liên quan đến sự tương tác ở vùng
dưới đồi – tuyến yên – thượng thận và giao cảm thượng thận làm tăng trương
lực giao cảm, tăng bài tiết catecholamine và hormone dị hóa (cortisol,
hormone vỏ thượng thận, hormon chống bài niệu, glucagon, aldosterone,
renin, angiotensin II), giảm tiết hormones đồng hóa (insulin, testosterone…).
Hậu quả bao gồm giữ natri và nước, tăng đường huyết, tăng axit béo tự do,
tăng thể ketone và lactate, làm chậm lành vết thương và hư hại chức năng
miễn dịch [38], [60].
- Trên tiêu hóa:
Kích hoạt hệ thần kinh giao cảm làm giảm hoạt động của tiêu hóa và
làm chậm có lại nhu động dạ dày – ruột, có thể dẫn đến buồn nôn, nôn ứ trệ
dạ dày, liệt ruột [60].
- Tâm lý người bệnh:
Đau cấp sau phẫu thuật có thể gây ra một số thay đổi hành vi cá nhân,
hạn chế giao tiếp, làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, sợ chết, lo âu, phản ứng tâm

thần cấp tính, làm gia tăng tình trạng mê sảng ở đơn vị chăm sóc tích cực .
Đau có thể biến đổi thành giận dữ, ốn ghét và có biểu hiện đối nghịch với
thầy thuốc, không hợp tác điều trị. Bệnh nhân thường mất ngủ, sau đó khó
điều trị phục hồi. Bệnh nhân càng lo lắng nhiều thì cảm nhận đau càng tăng
[38], [60].

.


.

Điều trị hiệu quả đau sau mổ mang đến nhiều lợi ích cho bệnh nhân :
phục hồi nhanh hơn, bệnh nhân hài lòng, tinh thần thoải mái, giảm các biến
chứng gây ra do đau sau phẫu thuật. Tuy nhiên, vấn đề này vẫn còn là thách
thức lớn với các bác sĩ lâm sàng trong những thời gian trở lại đây [27], [62].
1.1.

Các phƣơng pháp giảm đau sau phẫu thuật vùng gối
Lựa chọn phương pháp giảm đau tùy thuộc vào mức độ đau, vị trí ,tính

chất của phẫu thuật, chỉ định và chống chỉ định của phương pháp giảm đau
đối với từng bệnh nhân , điều kiện tổ chức thực hiện tại phịng chăm sóc sau
mổ [22].
Có nhiều phương pháp kiểm sốt đau sau phẫu thuật nói chung và sau
phẫu thuật vùng gối nói riêng tuy nhiên xu hướng hiện nay các khuyến cáo
nên sử dụng giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật [32]
Giảm đau đa mô thức là sự phối hợp của nhiều nhóm thuốc giảm đau
và đường dùng khác nhau để có tác dụng hiệp lực, sử dụng phối hợp những
nhóm thuốc giảm đau và kỹ thuật giảm đau khác nhau cải thiện hiệu lực giảm
đau sau mổ và giảm liều lượng tối đa và các tác dụng phụ [39].

Giảm đau đa mô thức là sử dụng các thuốc giảm đau tồn thân như
nhóm thuốc giảm đau họ nhóm opioid, nhóm kháng viêm khơng steroid,
paracetamol, nefopam, dexamethasone, lidocain… kết hợp với các kỹ thuật
giảm đau vùng hoặc trung ương (Tê tủy sống, tê ngoài màng cứng, tê thần
kinh đùi, tê thần kinh hiển, tê đám rối thần kinh cánh tay, Tap block, …)
1.1.1. Giảm đau bằng thuốc
a. Nhóm thuốc opioid:
Thuốc giảm đau nhóm opioid là một trong những lựa chọn cơ bản để
điều trị đau sau phẫu thuật. Thuốc có tác dụng giảm đau hiệu quả thơng qua

.


.

thụ thể μ (muy), k (kappa), δ ( delta) ở hệ thần kinh trung ương và sừng sau
tủy sống.
Thuốc nhóm opioid có thể được sử dụng qua đường uống, tiêm dưới da,
thấm qua da (dán trên da), thấm qua niêm mạc (dưới lưỡi), tiêm bắp, tiêm tĩnh
mạch, thuốc còn được dùng giảm đau cho bệnh nhân tự kiểm soát (PCA),
dùng ở khoang ngoài màng cứng.
Hiệu quả giảm đau của thuốc thường bị hạn chế bởi các tác dụng phụ
như buồn nôn, nôn, suy hô hấp, giảm nhu động ruột, táo bón, bí tiểu, ngứa,
loạn chức năng nhận thức, lú lẫn, mê sảng, gây tăng đau [33], [47], [69]
b. Thuốc giảm đau Acetaminophen: paracetamol
Acetaminophen có tác dụng giảm đau và hạ sốt. Cơ chế giảm đau của
thuốc vẫn chưa được rõ [60]. Có thể được cho là tác dụng trên hệ thần kinh
trung ương bằng cách ức chế men cyclooxygenase (COX-3), là thành phần cơ
bản trong phác đồ giảm đau đa mơ thức bởi hiệu quả giảm đau và tính an tồn
của nó. Acetaminophen kết hợp với NSAIDs mang lại hiệu quả giảm đau có

tác dụng cộng.Tác dụng phụ gây độc tế bào gan khi quá liều. Acetaminophen
sử dụng bằng đường uống, tĩnh mạch. Truyền tĩnh mạch trước kết thúc phẫu
thuật 30 phút [1].
c. Kháng viêm không steroid (NSAIDs):
Thuốc kháng viêm khơng steroid là một nhóm đa dạng của các hợp
chất giảm đau có tính chất dược động học khác nhau. Cơ chế giảm đau chính
là thơng qua sự ức chế cyclooxygenase (COX) và tổng hợp prostaglandin, là
chất trung gian quan trọng của sự nhạy cảm ngoại biên và tăng đau. Ngồi
giảm đau ngoại biên, thuốc cũng có tác dụng giảm đau thông qua ức chế COX
của tủy sống. Việc phát hiện ra ít nhất hai đồng phân COX (COX-1 và COX-2)
với các chức năng khác nhau (COX-1 tham gia kết tập tiểu cầu, cầm máu và

.


.

bảo vệ niêm mạc dạ dày; trong khi COX-2 tham gia vào đau, viêm và sốt) đã
dẫn đến sự phát triển của thuốc ức chế COX-2 chọn lọc khác với NSAIDs
truyền thống, ức chế được cả COX-1 và COX-2 [38].
Thuốc có tác dụng giảm đau nhẹ đến trung bình và cũng được xem là
thuốc phụ trợ hữu ích thuốc giảm đau gây nghiện để điều trị đau trung bình
đến đau nghiêm trọng.Thuốc làm giảm đáng kể mức độ đau, giảm tiêu thụ
morphine, giảm các tác dụng phụ của thuốc giảm đau gây nghiện [38]
Tác dụng phụ của thuốc bao gồm chức năng đông máu giảm, rối loạn
chức năng thận và xuất huyết tiêu hóa. Giảm chức năng đơng máu do rối loạn
chức năng tiểu cầu và ức chế thromboxan A2 (tạo ra bởi COX), một chất
trung gian quan trọng để kết tập tiểu cầu và co mạch. Rối loạn chức năng thận
có thể xảy ra ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, chẳng hạn như giảm thể tích
tuần hồn, chức năng thận bất thường, hoặc rối loạn điện giải, bởi vì

prostaglandin làm giãn các mạch máu thận và gián tiếp tác động đến thận gây
lợi tiểu và bài tiết natri. Xuất huyết tiêu hóa do ức chế COX-1, mà nó cần
thiết cho sự tổng hợp prostaglandin bảo vệ tế bào niêm mạc dạ dày. Thuốc ức
chế COX-2 ít gây biến chứng đường tiêu hóa và ức chế tiểu cầu, ngay cả khi
sử dụng trên liều điều trị. Tuy nhiên, sử dụng lâu dài thuốc ức chế COX-2 có
nguy cơ về tim mạch [38], [44].
d. Nefopam:
Nefopam là một thuốc giảm đau trung ương không gây nghiện đã được
sử dụng để giảm đau từ trung bình đến nặng, kết hợp với nhóm opioid [30].
Thuốc có tác dụng tại tủy và trên tủy, cơ chế tác dụng là ức chế sự hấp thu trở
lại của Noradrenalin, dopamin và serotonin tại các khớp nối thần kinh,
Nefopam còn ức chế kênh Natri, canxi tiền synap, làm giảm phóng thích

.


.

glutamate vào các khe synap, do đó hạn chế sự hoạt hóa thụ thể N-methyl-Daspartate (NMDA) sau synap có tác dụng giảm nhạy với đau [30], [40].
Nefopam khơng có tác dụng hạ sốt, kháng viêm, không làm giảm nhu
động ruột và khơng gây ức chế tiểu cầu, thuốc có tác dụng làm giảm sử dụng
thuốc giảm đau gây nghiện sau phẫu thuật, giảm sự tăng đau quanh vết mổ ở
những bệnh nhân sau phẫu thuật tim. Nefopam cịn có tác dụng hiệp đồng với
các thuốc kháng viêm khơng steroid, vì vậy sự kết hợp của các loại thuốc này
là hữu ích trong bối cảnh giảm đau đa mô thức . Nên bắt đầu dùng ít nhất 30 –
60 phút trước khi kết thúc phẫu thuật và tiếp tục ở hậu phẫu, thuốc dùng
đường tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch [30], [40].
e. Ketamine:

Ketamine là một thuốc gây mê, tuy nhiên sử dụng liều thấp có thể giảm

đau sau phẫu thuật do các tính chất đối kháng thụ thể N – methyl – D –
aspartate, làm giảm sự nhạy cảm ở trung ương và giảm dung nạp thuốc giảm
đau gây nghiện, từ đó giảm mức độ đau, giảm tiêu thụ morphine trong 24 giờ,
giảm buồn nôn hoặc nôn sau phẫu thuật và có ít tác dụng phụ. Ketamine có
thể được dùng đường uống, tiêm tĩnh mạch (PCA hay truyền liên tục), tiêm
dưới da hoặc tiêm bắp, sử dụng liều thấp có thể làm giảm tỷ lệ đau mạn tính
sau phẫu thuật [38].
Ketamine truyền tĩnh mạch liều thấp 0,15 – 0,30 mg/kg lúc khởi mê
hoặc tiêm liều đầu tĩnh mạch 0,25 – 0,5 mg / kg, sau đó truyền 2 – 4 mcg / kg
/ phút. Ketamine kết hợp với morphine truyền tĩnh mạch do bệnh nhân tự
kiểm sốt PCA có hiệu quả giảm đau tốt hơn và giảm liều morphine [38].
f. Dexamethasone:
Chấn thương mô do phẫu thuật dẫn đến chuyển đổi acid arachidonic
thành prostaglandin và leukotriene. Thuốc kháng viêm không steroid ức chế

.


0.

sự tạo thành prostaglandin, trong khi dexamethasone ức chế sản sinh ra
leukotriene và cytokine. Dexamethasone có tác dụng kháng viêm, làm giảm
mức độ nghiêm trọng của đau sau phẫu thuật và giảm nhu cầu về thuốc giảm
đau. Ngồi ra cịn làm giảm nơn ói, giảm đau họng ở những bệnh nhân được
đặt nội khí quản, cải thiện chất lượng phục hồi và giảm mệt mỏi sau phẫu
thuật. Tác dụng phụ của dexamethasone: tăng đường huyết, tăng nhiễm trùng
và tăng nguy cơ xuất huyết [60]
Nhiều nghiên cứu cho thấy dùng dexamethasone 8mg kết hợp với tê
vùng làm tăng thời gian tác dụng giảm đau của gây tê vùng.(dùng đường tĩnh
mạch cũng giống như tiêm quanh thần kinh) [6], [26], [49].

1.1.2. Giảm đau bằng gây tê vùng
a. Tê ngoài màng cứng:
Gây tê ngồi màng cứng có hiệu quả tốt hơn so với opioids hệ thống,
giảm đáp ứng nội tiết, chuyển hóa với các kích thích phẫu thuật. Gây tê ngồi
màng cứng giảm đau tốt, kể cả khi vận động, được ứng dụng trong nhiều loại
phẫu thuật như phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật vùng
bụng, phẫu thuật chỉnh hình thường thấy trong thay khớp háng, gối, giảm đau
sản khoa…[2], [64]. Tuy nhiên trong phẫu thuật vùng gối, giảm đau ngồi
màng cứng có một số tác dụng khơng mong muốn như hiệu quả đến cả chân
khơng phẫu thuật, ngứa, bí tiểu. hạ huyết áp tư thế và phong bế vận động hai
chân là trở ngại lớn ngăn cản quá trình tập phục hồi vận động khớp gối sau
mổ, ngoài ra một số biến chứng khác ít gặp nhưng thường để lại hậu quả rất
nặng nề như xuất huyết, tụ máu cột sống, hội chứng chùm đi ngựa, áp xe
ngồi màng cứng, liệt 2 chi dưới [36], [48].

.


1.

b. Tê thần kinh đùi:
Gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn của siêu âm và máy kích thích
thần kinh được chứng minh giảm đau hiệu quả sau phẫu thuật vùng gối giảm
các tác dụng phụ của giảm đau toàn thân gây ra [20], [28], [50].
1.2.

Gây tê thần kinh đùi dƣới siêu âm

1.2.1. Giải phẫu thuần kinh đùi
Thần kinh đùi là nhánh lớn nhất của đám rối thắt lưng do các rễ thắt

lưng 2, thắt lưng 3, thắt lưng 4 tạo nên. Thần kinh đùi đi trong rãnh cơ thắt
lưng và cơ chậu rồi chui ra dưới dây chằng bẹn đến tam giác đùi, bên ngoài
động mạch đùi. Thần kinh đùi cho ra bốn nhánh. Hai nhánh nông là thần kinh
cơ ngoài và thần kinh cơ trong. Hai nhánh sâu là thần kinh vận động và thần
kinh hiển.
Nhánh thần kinh cơ ngoài: cho những sợi vận động đến cơ may và
những sợi bì trước chi phối cảm giác mặt trước đùi.
Nhánh thần kinh cơ trong: cho những sợi vận động đến cơ lược, cơ
khép dài và những sợi bì chi phối cảm giác mặt trong đùi.
Nhánh thần kinh vận động: chi phối chủ yếu đến 4 bó cơ của cơ tứ đầu
đùi (cơ thẳng đùi, cơ rộng trong, cơ rộng giữa, cơ rộng ngoài). Chúng là
những nhánh sâu nhất của thần kinh đùi. Thần kinh đến cơ thẳng đùi còn cho
những cảm giác chi phối khớp háng. Ba thần kinh đến các cơ rộng trong, cơ
rộng giữa, cơ rộng ngoài cũng cho nhánh chi phối cảm giác khớp gối.
Nhánh thần kinh hiển: là nhánh hoàn toàn cảm giác. Sau khi đi qua tam
giác đùi sẽ vào ống cơ khép. Trong ống cơ khép thần kinh hiển bắt chéo động
mạch đùi từ ngồi vào trong rồi đi dần ra nơng giữa cơ may và cơ thon, cho
các nhánh vào chi phối mặt trong đùi và khớp gối [3].

.


2.

Hình 1.1: Giải phẫu mạch máu thần kinh đùi - phân bố cảm giác thần kinh đùi
“Nguồn: Lin. E, Sonoanatomy for Anaesthetists, 2012” [42]

Hình 1.2: Giải phẫu thần kinh đùi mặt cắt ngang
“Nguồn: Lin. E, Sonoanatomy for Anaesthetists, 2012” [42]


.


3.

1.2.2. Siêu âm trong gây tê thần kinh đùi
Những năm trở lại đây việc ứng dụng siêu âm trong gây mê hồi sức đã
giúp cho gây tê vùng nói chung và gây tê thần kinh ngoại vi nói riêng có
những kỹ thuật phát triển mới. Dưới hướng dẫn của siêu âm kỹ thuật gây tê
vùng được hoàn thiện hơn, đạt tỷ lệ thành công cao, giảm thiểu các biến
chứng thần kinh xảy ra, giảm liều thuốc tê đến mức tối thiểu khi có thể nhưng
vẫn đạt hiệu quả vơ cảm [3].
Tiếp cận thần kinh dưới siêu âm có hai mặt cắt là cắt ngang (trục ngắn)
và mặt cắt dọc (trục dài). Có hai kỹ thuật đi kim tê dưới siêu âm là: kỹ thuật
đi kim ngoài mặt phẳng (Out of plane) và kỹ thuật đi kim trong mặt phẳng (In
plane) [14], [52].

Hình 1.3: Kỹ thuật đi kim ngồi mặt phẳng (Out of plane).
“ Nguồn: Atchabahian. A và Cộng sự, Ultrasound-Guided Femoral Nerve
Block, 2017” [14]

.


4.

Hình 1.4: Kỹ thuật đi kim trong mặt phẳng (In plane).
“Nguồn: Atchabahian A. và Cộng sự, Ultrasound-Guided Femoral Nerve
Block, 2017” [14]
1.2.3. Kỹ thuật gây tê thần kinh đùi

Xác định tam giác đùi (trong là cơ khép dài, trên là dây chằng bẹn,
ngồi là cơ may). Đặt đầu dị cắt ngang động mạch đùi.

Hình 1.5: Đặt đầu dị trong gây tê thần kinh đùi.
“Nguồn: Atchabahian. A và Cộng sự, Ultrasound-Guided Femoral Nerve
Block, 2017” [14]

.


5.

Dùng động mạch và tĩnh mạch đùi làm mốc. Xác định tĩnh mạch đùi
bằng cách ấn nhẹ đầu dò, tĩnh mạch sẽ xẹp. Thần kinh đùi nằm phía ngồi
động mạch đùi.

Hình 1.6 : Thần kinh đùi với mặt cắt ngang trên siêu âm.
“ Nguồn: Atchabahian. A và Cộng sự, Ultrasound-Guided Femoral Nerve
Block, 2017” [14]
Chỉ định: [14], [34]
Gây tê thần kinh đùi để vô cảm cho phẫu thuật xương đùi, mặt trước
khớp gối, vùng trước đùi, giảm đau cho phẫu thuật khớp háng, khớp gối... Kết
hợp với gây tê thần kinh ngồi hoặc thần kinh bịt để giảm đau toàn bộ chi
dưới.
Chống chỉ định: [14], [34]
Tuyệt đối:
Bệnh nhân từ chối.
Nhiễm trùng vị trí gây tê.

.



6.

Có tiền sử dị ứng thuốc tê định sử dụng mà khơng có thuốc nào thay
thế được.
Tƣơng đối:
Có tổn thương thần kinh cơ cùng bên định gây tê.
Rối loạn đông máu, dùng thuốc kháng đông.
Nhiễm trùng huyết.
Tiến hành:
Tư thế bệnh nhân nằm ngửa. Xác định tam giác đùi như hình 1.6.
Cắt trục ngắn, kỹ thuật trong mặt phẳng siêu âm để định vị thần kinh
đùi. Tê tại chỗ 1-2ml lidocaine 1% ngay vị trí đi kim. Kim tê có kết hợp với
máy kích thích thần kinh với cường độ kích thích 0,5mA, 1ms, đi kim từ
ngồi vào trong để giảm nguy cơ chọc thủng mạch máu. Khi gây tê, kim phải
chọc thủng hai lớp mạc: mạc rộng đùi (fascia lata) và mạc chậu lược
(iliopectineal fascia) mới tiếp cận được thần kinh đùi, khi mũi kim cận kề dây
thần kinh, biểu hiện kích thích thần kinh đùi với co nhóm cơ tứ đầu đùi. Rút
ngược bơm tiêm, bơm 1-2 ml thuốc tê để xác định vị trí kim và thực hiện bơm
thuốc tê.
Thể tích và nồng độ thuốc tê phụ thuộc vào mục đích vơ cảm cho phẫu
thuật hay giảm đau sau mổ, thuốc tê thường là ropivacaine, levobupivacaine,
bupivacaine nồng độ 0,2%,0,5%,0,75% thể tích từ 5-20 ml [14], [34].

.


7.


Hình 1.7: Hình ảnh đi kim trong mặt phẳng (in plane) trong tê thần kinh đùi.
“Nguồn: Nysora, Ultrasound-Guided Femoral Nerve Block, 2013” [52]

Hình 1.8: Trước và sau bơm thuốc tê quanh thần kinh đùi dưới siêu âm.
“Nguồn: Nysora, Ultrasound-Guided Femoral Nerve Block, 2013” [52].

.