.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

TRỰC KHUẨN GRAM ÂM KHÔNG LÊN MEN ĐƢỜNG TRONG CÁC
BỆNH NHIỄM KHUẨN VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
Mã số: 2015 3 1 77

Chủ nhiệm đề tài: GS.TS. Nguyễn Thanh Bảo

Tp. Hồ Chí Minh, Tháng 08 Năm 2018
.

1


.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

TRỰC KHUẨN GRAM ÂM KHÔNG LÊN MEN ĐƢỜNG TRONG CÁC
BỆNH NHIỄM KHUẨN VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
Mã số: 2015 3 1 77

Chủ nhiệm đề tài
(ký, họ tên)

Tp. Hồ Chí Minh, Tháng 08 Năm 2018

.

2


.

DANH SÁCH NHỮNG THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ
TÀI VÀ ĐƠN VỊ PHỐI HỢP CHÍNH
Danh sách thành viên tham gia nghiên cứu:
1. GS.TS. Nguyễn Thanh Bảo: chủ nhiệm đề tài
2. Các cộng sự: Lê Thị Ánh Phúc Nhi, Võ Thị Tuyết Nga, Đỗ Thị Diệu Linh,
Đặng Thanh Bình.
Các đơn vị phối hợp:
1. Bộ môn Vi sinh, Khoa Y, Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh
2. Khoa Vi sinh, bệnh viện đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh

.

3


.


MỤC LỤC

Chƣơng 1: MỞ ĐẦU ........................................................................................10
1.1 Mục tiêu nghiên cứu ..............................................................................11
1.2 Tổng quan tài liệu ..................................................................................12
1.3 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu .................................................15
Chƣơng 2: KẾT QUẢ .....................................................................................16
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu .....................................................................16
3.2 Phân bố về loài trực khuẩn gram âm không lên men ............................17
3.3 Kết quả đề kháng kháng sinh của các trực khuẩn Gram âm không lên
men ...............................................................................................................19
Chƣơng 3: BÀN LUẬN ...................................................................................21
4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu .....................................................................21
4.2 Tỷ lệ phân bố trực khuẩn gram âm không len men ...............................23
4.3 Tình hình kháng kháng sinh của các trực khuẩn Gram âm không len men
......................................................................................................................26
Chƣơng 4: KẾT LUẬN ...................................................................................27
Chƣơng 5: KIẾN NGHỊ ..................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.

4


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1. Sự phân bố trực khuẩn Gram âm không lên men theo giới

Bảng 2. Sự phân bố trực khuẩn Gram âm khơng lên men theo nhóm tuổi
Bảng 3. Sự phân bố trực khuẩn Gram âm không lên men theo bệnh phẩm
Bảng 4. Sự phân bố trực khuẩn Gram âm không lên men theo loại nhiễm khuẩn
Bảng 5. Tỷ lệ phân lập của trực khuẩn Gram âm không lên men trong tổng số vi
khuẩn phân lập được tại bệnh viện
Bảng 6. Sự phân bố trực khuẩn Gram âm khơng lên men theo lồi
Bảng 7. So sánh tỷ lệ nhiễm A.baumannii và P. aeruginosa tại BV Đại học Y Dược
Tp.HCM qua các năm
Bảng 8. So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh của A.baumannii tại BV Đại học Y Dược
Tp.HCM qua các năm
Bảng 9. So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh của P. aeruginosa tại BV Đại học Y Dược
Tp.HCM qua các năm

.

5


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. Tình hình đề kháng kháng sinh của A.baumannii
Biểu đồ 2. Tình hình đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
Biểu đồ 3. Tình hình đề kháng kháng sinh của B. cepacia
Biểu đồ 4. Tình hình đề kháng kháng sinh của S. maltophilia

.

6



.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Ak
ANSORP
API 20NE
AZT
BV
CDC
Ci
CLSI
Cm
Cn
Co
Cs
CS
Ct
Cx
Cz
Do
ESBL
HSTC
I
ICU
KS
KSĐ
Lv
MDR
Me

MIC

Amikacin
Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens
Analytical profile index Non-Enterobacteriaceae
Aztreonam
Bệnh viện
Centers for Disease Control and Prevention
Ciprofloxacin
Clinical and Laboratory Standards Institute
Cefepime
Cefoxitin
Colistin
Cefoperazone/sulbactam
Cộng sự
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Doxcycline
Extended-Spectrum β-lactamase
Hồi sức tích cực
Intermediate
Intensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc đặc biệt)
Kháng sinh
Kháng sinh đồ
Levofloxacine
Multidrug-resistant (đa kháng)
Meropenem
Minium Inhibitory Concentration
(Nồng độ ức chế tối thiểu)

Nhiễm khuẩn bệnh viện
Netilmicin
Piperacillin-Tazobactam
Resistant
Susceptible
Ticarcillin-acid clavulanic
Extensively drug-resistant (kháng mở rộng)
Vi khuẩn

NKBV
Nl
Pt
R
S
Tc
XDR
VK

.

7


.

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG
1. Thơng tin chung:
- Tên đề tài: “Trực khuẩn Gram âm không lên men đường trong các bệnh nhiễm
khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh”

- Mã số: 2015 3 1 77
- Chủ nhiệm đề tài: GS.TS. Nguyễn Thanh Bảo
Điện thoại: 0908138191

Email:

- Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): Khoa Y, Bộ môn Vi sinh
- Thời gian thực hiện: 01/06/2015 - 01/06/2017
2. Mục tiêu:
- Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram âm không lên men đường
- Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của các trực khuẩn Gram âm khơng lên
men đường.
3. Nội dung chính:
Nghiên cứu tình hình nhiễm trực khuẩn Gram âm không men đường tại bệnh
viện Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh và tình hình đề kháng kháng sinh của chúng
để giúp ích bác sĩ lâm sàng trong cơng tác điều trị và góp phần vào cơng cuộc phịng
chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
4. Kết quả chính đạt đƣợc (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ...):
 Về đào tạo:
01 Thạc sĩ Vi sinh đã tốt nghiệp năm 2016 từ nghiên cứu này.
 Công bố trên tạp chí trong nước:
Bài báo “Trực khuẩn Gram âm không lên men đường trong các bệnh nhiễm
khuẩn và sự đề kháng kháng sinh”, Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh,
năm 2018.
5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:
.

8



.

 Kết quả nghiên cứu được chuyển giao (Tên sản phẩm, tên đơn vị nhận
chuyển giao, giá trị chuyển giao): tỷ lệ nhiễm trực khuẩn Gram âm không
men đường và tình hình đề kháng kháng sinh của chúng tại bệnh viện Đại
học Y dược Tp. Hồ Chí Minh, giúp ích bác sĩ lâm sàng trong cơng tác điều trị
và góp phần vào cơng cuộc phịng chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
 Phạm vi và địa chỉ ứng dụng kết quả nghiên cứu (tên đơn vị ứng dụng kết quả
nghiên cứu/tên bài giảng được trích dẫn kết quả NC sử dụng trong giảng dạy
đại học và sau đại học): bệnh viện Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh.

.

9


.

MỞ ĐẦU
1. Tổng quan tình hình nghiên cứu
Trên thế giới, trực khuẩn Gram âm không lên men đang nổi lên như là mầm
bệnh quan trọng đa kháng KS trong khoa chăm sóc đặc biệt, NKBV, ở bệnh nhân suy
giảm miễn dịch, bệnh nhân nằm viện lâu ngày. Tác nhân thường gặp là Acinetobacter
baumannii,

Pseudomonas

aeruginosa,

Burkholderia


cepacia

complex,

Stenotrophomonas maltophilia với tỷ lệ khác nhau giữa các nước từ 30-60%

(8,10)

.

Ngồi ra cịn có các vi khuẩn như Alcaligenes spp, Bordetella spp, Brevundimonas
spp, Elizabethkingia spp, Comamonas spp, Methylobacterium spp, Moraxella spp với
tỷ lệ thấp(4,5). Tình trạng đề kháng với hầu hết các loại KS là mối đe dọa lớn đối với
thầy thuốc và bệnh nhân. Tỷ lệ đề kháng KS chung của nhóm trực khuẩn Gram âm
khơng lên men đối với nhóm Cephalosporin thế hệ ba, bốn trên 70%, với nhóm
Quinolone trên 80%, với nhóm Aminoglycoside trên 50%, đặc biệt với nhóm
Carbapenem vốn là KS lựa chọn hàng đầu để điều trị NKBV cũng đã kháng rất cao,
có nơi trên 60% (4,5,8,10).
Tại Việt Nam, trực khuẩn Gram âm khơng lên men giữ vai trị đáng kể trong
nhiễm khuẩn bệnh viện nhưng thường khó chẩn đốn với phương pháp thông thường
do chúng mọc chậm và cần những xét nghiệm sinh hóa riêng biệt để xác định mà
khơng phải phịng xét nghiệm nào cũng có. Tỷ lệ nhiễm nhóm trực khuẩn Gram âm
không lên men khác nhau giữa các bệnh viện từ 10,2% - 50,1% tùy thuộc vào loại
bệnh phẩm, tình trạng bệnh nhân và đề kháng KS cao

(3,6,7,9)

. Vì vậy, chúng tơi tiến


hành nghiên cứu này nhằm xác định có những trực khuẩn Gram âm khơng lên men
nào gây bệnh ở bệnh viện chúng tôi và sự đề kháng KS của chúng nhằm hỗ trợ các
bác sĩ lâm sàng có chiến lược sử dụng KS hiệu quả và góp phần nâng cao chất lượng
kiểm sốt nhiễm khuẩn của bệnh viện.
2. Mục tiêu nghiên cứu:
-

Xác định tỷ lệ từng loại vi khuẩn trong tổng số trực khuẩn Gram âm không lên
men phân lập được từ tất cả các mẫu bệnh phẩm tại bệnh viện Đại học Y Dược
Tp. Hồ Chí Minh.

.

10


.

-

Xác định tỷ lệ đề kháng KS của các trực khuẩn Gram âm không lên men phân
lập được từ tất cả các mẫu bệnh phẩm tại bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí
Minh.

3.

Tổng quan tài liệu:
Sơ Lƣợc Về Nhóm Trực Khuẩn Gram Âm Khơng Lên Men
Trực khuẩn Gram âm khơng lên men là nhóm vi khuẩn khơng thể sử dụng


glucose như là nguồn năng lượng hoặc chỉ có thể phân hủy carbohydrate qua q
trình oxy hóa hơn là quá trình lên men. Chúng sống hoại sinh khắp nơi trong tự nhiên
đặc biệt trong đất và nước. Trước kia, người ta cho rằng độc lực của chúng thấp và
thường từ nhiễm khuẩn cộng đồng nên khơng nặng và cịn nhạy cảm với nhiều KS
thông thường. Song ngày nay, một khi nó trở thành VK thường trú trong mơi trường
BV và xâm nhập vào cơ thể người bệnh hoặc nhân viên y tế, chúng trở nên có độc lực
cao và kháng với hầu hết với các loại KS điều trị
Acinetobacter baumannii
Acinetobacter được mô tả đầu tiên năm 1911, đến nay đã tìm ra 33 lồi.
Acinetobacter baumannii là một trong các Acinetobacter spp có cấu trúc cầu trực
khuẩn Gram âm, có nguồn gốc từ thiên nhiên như đất, nước, thực phẩm. VK hiếu
khí tuyệt đối, dễ mọc trên các mơi trường thông thường, nhiệt độ tối ưu là 35 0C. Trên
môi trường thạch máu thỏ, khuẩn lạc nhẵn, màu xám trắng đơi khi hơi nhầy đường
kính khoảng 1,5 - 3 mm, không tiêu huyết.
Trong những năm gần đây, A. baumannii là một trong những tác nhân quan
trọng gây nhiễm khuẩn BV. Chúng có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễm
khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt trên những bệnh nhân ở khoa
HSTC, suy giảm miễn dịch, nằm viện lâu ngày, có thủ thuật xâm lấn [23].

Pseudomonas aeruginosa
Năm 1872, Schroeter lần đầu tiên phân lập được P. aeruginosa từ mủ của vết
thương. VK lúc đầu được gọi tên là Bacterium aeruginosa. Qua nhiều lần thay đổi,
VK được đặt tên chính thức là Pseudomonas aeruginosa vào năm 1960.
P. aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, có lơng duy nhất ở một đầu, kích thước
trung bình 0,5-1,0 µm x 1,5-3,0 µm. Hầu hết P.aeruginosa có vỏ và có khả năng di
động. P. aeruginosa mọc dễ dàng trên các môi trường thông thường, hiếu khí tuyệt

.

11



.

đối, có thể phát triển ở nhiệt độ từ 5 - 42oC, khuẩn lạc thường có màu xanh vàng óng
ánh , vì có hai sắc tố khuếch tán vào trong mơi trường là pyocyanin và pyoverdin.
P. aeruginosa có mặt hầu như ỏ khắp mọi nơi. Trong tự nhiên, VK được
chứng minh có mặt trong nước, đất. Ở người bình thường, VK này có ở họng, tai,
mắt, ở hệ tiêu hóa, trong đường tiết niệu. P. aeruginosa ký sinh trên da và trong
đường tiêu hoá của người và chỉ gây bệnh trong những điều kiện nhất định.
P.aeruginosa được coi là VK gây nhiễm khuẩn cơ hội. Khi có điều kiện thuận lợi như
suy giảm sức đề kháng do mắc phải các bệnh hệ thống, bệnh HIV/AIDS, bệnh ung
thư, bệnh tiểu đường, sử dụng corticoid kéo dài, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch,
nghiện rượu thì VK này sẽ trở thành căn nguyên gây bệnh. P. aeruginosa có thể gây
ra rất nhiều bệnh nhiễm khuẩn khác nhau như tiêu chảy, viêm giác mạc, viêm đường
tiết niệu, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não. Sự tiến triển và mức
độ trầm trọng của bệnh tuỳ thuộc rất nhiều vào các yếu tố độc lực của VK và hệ
thống bảo vệ của ký chủ [25].
Burkholderia cepacia
Burkholderia cepacia complex được mô tả đầu tiên bởi Walter Burkholder,
Đại học Cornell vào năm 1949 khi ông xác định nó là nguyên nhân gây thối củ hành
tây. Lần đầu tiên được mô tả như là một tác nhân gây bệnh của con người trong
những năm 1950. Ban đầu nó được đặt tên là Pseudomonas cepacia và sau đó được
đổi tên như hiện nay. Chúng gồm ít nhất 18 lồi khác nhau, trong đó có B. cepacia, B.
multivorans, B. cenocepacia, B. vietnamiensis, B. stabilis, B. ambifaria, B. dolosa, B.
anthina, B. pyrrocinia và B. ubonensis.
Burkholderia cepacia là trực khuẩn Gram âm, di động, dài 1.6- 3.2 µm, có thể
được tìm thấy trong đất, nước, thực vật, động vật. Chúng tham gia vào quá trình phân
hủy sinh học các chất gây ơ nhiễm mơi trường nhưng một số có khả năng gây bệnh
cho người, đặc biệt trên bệnh nhân xơ nang, bệnh u hạt mạn tính, hệ miễn dịch bị suy

yếu [30].

Stenotrophomonas maltophilia
S. maltophilia lần đầu tiên được phân lập vào năm 1943, ban đầu được phân
loại trong chi Pseudomonas, sau đó Xanthomonas và cuối cùng Stenotrophomonas
vào năm 1993.

.

12


.

S. maltophilia là trực khuẩn Gram âm hiếu khí, di động, dài 0,7- 1,8 µm, mọc
tốt trên mơi trường thạch Mac Conkey. Nó thường được phân lập từ đất, nước, động
vật, thực vật, mơi trường BV.
S. maltophilia là lồi duy nhất của Stenotrophomonas gây bệnh cho con người.
Nó là tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn BV, nhiễm khuẩn cơ hội trên bệnh nhân
suy giảm miễn dịch, xơ nang [30].
Ngoài bốn tác nhân thường gặp kể trên, cịn có các trực khuẩn Gram âm không
lên men đường khác nhưng với tỷ lệ thấp. Chúng có thể phân lập được từ môi trường
bệnh viện, thiết bị y tế và thường gây bệnh ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch,
bệnh nhân xơ nang, giãn phế quản. Việc định danh chúng đôi khi gặp khó khăn với
các bộ kít sinh hóa thương mại nên cần sử dụng đến các phương pháp sinh học phân
tử. Chúng gồm các loài như Alcaligenes spp, Bordetella spp, Brevundimonas spp,
Elizabethkingia spp, Comamonas spp, Methylobacterium spp, Moraxella spp,
Ochrobactrum spp, Oligella spp, Psychrobacter spp, Ralstonia spp, Roseomonas spp,
Shewanella spp, Sphingobacterium spp.
Tình Hình Nhiễm Trực Khuẩn Gram Âm Khơng Lên Men Và Tình Trạng Đề

Kháng KS Của Chúng
Báo cáo của Hội chống nhiễm khuẩn quốc tế (INICC) thống kê tại 503 khoa
HSTC của 43 quốc gia ở 4 châu lục Mỹ La Tinh, châu Á, châu Phi, châu Âu trong thời
gian 6 năm từ 2007-2012 cho thấy tình hình NKBV ngày càng gia tăng, kéo dài thời
gian điều trị, tăng chi phí cho ngành y tế và đặc biệt là tình hình nhiễm trực khuẩn
Gram âm và tình trạng kháng thuốc của chúng ngày càng trở nên nghiêm trọng gây khó
khăn cho cơng tác điều trị.
Tại Mỹ, nghiên cứu của Mehrdad Behnia và CS (2014) về viêm phổi BV và
viêm phổi thở máy ở bệnh nhân nằm tại khoa HSTC cho thấy trực khuẩn Gram âm là
tác nhân hàng đầu. Trong 75 vi khuẩn phân lập được, nhiều nhất là S. maltophilia
(chiếm 27%) kháng Ceftazidime 30%, kháng Bactrim 5%, kháng Levofloxacin 10%,
kháng Ticarcilline/clavulanate 5%. P. aeurginosa (chiếm 19%) kháng Cefotaxime
33%, kháng Ciprofloxacin 43%, kháng Aztreonam 21%, kháng Imipenem 73% . A.
baumannii (chiếm 16%) kháng Amikacin 100%, kháng Ceftazidime 83%,
Ticarcilline/clavulanate 33%.

B. cepacia (chiếm 4%) kháng Ceftazidime và

Ticarcilline/clavulanate 33% còn nhạy cảm hoàn toàn với Levofloxacin và Bactrim.
.

13


.

Achromobacter xylosoxidans (chiếm 3%) kháng Amikacin 100%, kháng Aztreonam
100%, kháng Ceftazidime 50% .
Một nghiên cứu ở Ấn Độ của Kalidas Rit và CS (2013) về nhiễm khuẩn BV cho
thấy tỷ lệ rất cao nhiễm các trực khuẩn Gram âm không lên men, P. aeruginosa

(50.24%), A. baumannii (24.87%), A. lowffii (5.47%), P. fluorescens (1.49%),
P.stutzeri (1.99%), B. cepacia (6.96%), Stenotrophomonas maltophilia (2.98%),
Achromobacter xylosoxidan (3.98%) và Shewanella putrefaciens (1.99%).
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trương Anh Thư (2012) về nhiễm khuẩn
phổi BV tại khoa HSTC, BV Bạch Mai, trên 447 bệnh nhân phân lập được 132 VK.
Trong đó, A. baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất (44,7%) kháng Meropenem 86,8%,
Piperacillin-tazobactam 52%, Ciprofloxacin 52%, Ceftazidime 52%, Amikacin 52%. P.
aeruginosa chiếm 17,4% kháng Piperacillin-tazobactam 84,2%, Ticarcillin –
clavulanate 68,4%, Meropenem 68,4%, Ciprofloxacin 61,1%, Ceftazidime 60%,
Amikacin 60%. B. cepacia chiếm 3,8% với tỷ lệ đề kháng KS rất cao.
Nghiên cứu đa trung tâm của Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS (2010) tại 16
BV trên tồn quốc về tình hình kháng Imipenem và Meropenem của trực khuẩn Gram
âm dễ mọc. Có 880 chủng thuộc nhóm Enterobacteriaceae và 722 chủng thuộc nhóm
non-enterobacteriaceae được phân lập trên tất cả các loại bệnh phẩm. Trong đó K.
pneumoniae nhiều nhất (346 VK), nhóm trực khuẩn Gram âm khơng lên men đường
đứng thứ hai với P. aeruginosa (493 chủng), A. baumanii (184 VK), B. cepacia (45
VK). Tỷ lệ kháng meropenem đối với A. baumanii là 47,3%, P. aeruginosa là 15,4%
B. cepacia là 11,1%.
Nghiên cứu tại BV Bệnh Nhiệt Đới của Nguyễn Phú Hương Lan và CS
(2012) về sự đề kháng KS của Acinetobacter và Pseudomonas cho thấy trong dịch
hút khí quản 2 chủng vi khuẩn này chiếm tỷ lệ cao Acinetobacter (50%),
nhưng trong nhiễm khuẩnhuyết chiếm ưu thế là họ

Pseudomonas (31%)

Enterobacteriace , Acinetobacter (4%), Pseudomonas (3%). Pseudomonas kháng
thuốc được ghi nhận nhiều ở chủng phân lập từ dịch hút khí quản, Ceftazidim 31%,
Ciprofloxacin 28%, P iperacillin–tazobactam 31%, Amikacin 25%. g. Acinetobacter
kháng thuốc cao hơn


Pseudomonas.

Các

kháng

sinh

như Ceftazidime,

Ciprofloxacin, Piperacilin-tazobactam, Ticarcillin-clavulanate đều bị kháng từ
36% đến 86%, kháng Imipenem và Meropenem ở mức cao (75% và 74%).
.

14


.

Như vậy, các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tình hình nhiễm khuẩn do
trực khuẩn Gram âm ngày càng nghiêm trọng, đặc biệt nhóm trực khuẩn Gram âm
khơng lên men. Khơng những thế, tình hình kháng KS của chúng ngày càng gia tăng với
nhiều cơ chế phức tạp đang là mối đe dọa cho nghành y tế.
4. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2017.
Đối tƣợng nghiên cứu:
Tất cả trực khuẩn Gram âm không lên men phân lập được từ tất cả các loại
bệnh phẩm

Phƣơng pháp nghiên cứu:
o Nuôi cấy, phân lập vi khuẩn trên môi trường Eosin Methylen Blue, Blood agar.
o Định danh vi khuẩn trên các mơi trường sinh hóa theo hướng dẫn quy trình kỹ
thuật của Bộ Y Tế (2013) và bộ kít API 20NE của Hãng Bio-Mérieux.
o Làm kháng sinh đồ của trực khuẩn Gram âm không lên men phân lập được bằng
phương pháp Kirby-Bauer, sử dụng môi trường Mueller Hinton và đĩa giấy
kháng sinh của công ty Nam Khoa, đọc kết quả theo tiêu chuẩn CLSI 2017.
o Thu thập dữ liệu nghiên cứu và xử lý thống kê bằng SPSS 16.0

.

15


.

KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2017 có 1562 trực khuẩn
Gram âm khơng lên men được phân lập, định danh và làm kháng sinh đồ, chúng tôi
ghi nhận các kết quả sau:
1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu:
1.1 Phân bố theo giới
Bảng 1. Sự phân bố trực khuẩn Gram âm không lên men theo giới
Giới

Tần số

Tỷ lệ (%)

Nam


817

52,3

Nữ

745

47,7

Tổng

1562

100%

P > 0,05

Nhận xét: Tỷ lệ nam 52,3% nhiều hơn nữ 47,7%, có ý nghĩa thống kê.
Bảng 2. Sự phân bố trực khuẩn Gram âm không lên men theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi

Tần số

Tỷ lệ (%)

Dưới hay bằng 15 tuổi

31


1,9%

16-40 tuổi

158

10,1%

41-60 tuổi

438

28,2%

Trên 60 tuổi

935

59,8%

Tổng

1562

100%

P < 0,05

Nhận xét: Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 59,8%, kế đến bệnh nhân

nhóm 41-60 tuổi chiếm tỷ lệ 28,2%, bệnh nhân nhóm 16-40 tuổi chiếm tỷ lệ 10,1%,
thấp nhất là bệnh nhân nhóm dưới hay bằng 15 tuổi chiếm tỷ lệ 1,9%.
Bảng 3. Sự phân bố trực khuẩn Gram âm không lên men theo bệnh phẩm
Bệnh phẩm Đàm

Máu

Mủ, dịch

Nƣớc tiểu

Tổng

Số chủng

870

452

165

75

1562

Tỷ lệ (%)

55,69%

28,93%


10,56%

4,82%

100

P < 0,05

Nhận xét: Bệnh phẩm máu chiếm tỷ lệ cao nhất 55,69% , kế đến là bệnh phẩm đàm
chiếm tỷ lệ 28,93%, bệnh phẩm mủ,dịch chiếm tỷ lệ 10,56% , thấp nhất là bệnh
phẩm nước tiểu chiếm tỷ lệ 4,82%.
Bảng 4. Sự phân bố của nhóm trực khuẩn Gram âm không lên men theo loại
nhiễm khuẩn
.

16


.

Loại nhiễm khuẩn

Tần số

Tỷ lệ (%)

Nhiễm khuẩn bệnh viện

1357


86,88

Nhiễm khuẩn cộng đồng

205

13,12

Tổng số

1562

100

P < 0.05

Nhận xét: Trực khuẩn Gram âm không lên men trong nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm
tỷ lệ cao 86,88%, trong nhiễm khuẩn cộng đồng thấp hơn nhiều.
2. Tỷ lệ nhóm trực khuẩn Gram âm khơng lên men
2.1 Tỷ lệ phân lập nhóm trực khuẩn Gram âm khơng lên men trong tổng số vi
khuẩn phân lập được tại bệnh viện.
Bảng 5: Tỷ lệ phân lập của nhóm trực khuẩn Gram âm không lên men trong tổng
số vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện:
Nhóm vi khuẩn

Số lƣợng

Tỷ lệ (%)


Vi khuẩn đường ruột

6460

50,04

Cầu khuẩn Gram dương

4779

37,02

1562

12,1

109

0,84

12909

100

Trực khuẩn Gram âm không lên
men
Vi khuẩn khác
Tổng

Nhận xét: Vi khuẩn đường ruột chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số vi khuẩn phân lập

được, nhóm vi khuẩn Gram âm khơng lên men chiếm tỷ lệ không nhỏ (12,1%).
2.2 Tỷ lệ từng loại vi khuẩn trong tổng số trực khuẩn Gram âm không lên men.
Bảng 6. Sự phân bố nhóm trực khuẩn Gram âm khơng lên men theo lồi
Vi khuẩn

Tần số

Tỷ lệ (%)

Pseudomonas aeruginosa

570

36,49%

Acinetobacter baumannii

410

26,24%

Burkholderia cepacia

231

14,79%

Stenotrophomonas maltophilia 124

7,92%


Acinetobacter lwoffii

42

2,68%

Pseudomonas spp

31

1,98%

Burkholderia pseudomallei

24

1,54%

Sphingomonas paucimobilis

16

1,02%

.

17



.

Acinetobacter spp

16

1,02%

Sphingomonas spiritivorum

15

0,97%

Burkholderia gladioli

15

0,97%

Burkholderia glathei

15

0,97%

Alcaligenes faecalis

12


0,77%

Moraxella catarrhalis

10

0,65%

Pseudomonas alcaligenes

10

0,65%

Ochrobactrum anthropi

9

0,58%

Janthiobacterium lividum

6

0,38%

Achromobacter xylosoxidans 6

0,38%


Tổng

100

1562

Nhận xét: Vi khuẩn P. aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất 36,49%, tiếp theo là A.
baumannii chiếm tỷ lệ 26,24%, B. cepacia chiếm tỷ lệ 14,79% , S. maltophilia chiếm
tỷ lệ 7,92%, các vi khuẩn khác chiếm tỷ lệ rất thấp.
3. Tình hình đề kháng kháng sinh của các trực khuẩn Gram âm không lên men
3.1 Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của A.baumannii

Biểu đồ 1. Tình hình đề kháng kháng sinh của A.baumannii
Nhận xét: Nhận xét: A. baumannii đề kháng cao các kháng sinh nhóm Cephalosporine
thế hệ ba, nhóm Quinolone, Cabarpenem, Aminoglycoside (tỷ lệ đề kháng trên 60%);
còn nhạy cảm cao với Colistin, Cefoperazone/sulbactam (kháng dưới 10%).
3.2 Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa

.

18


.

Biểu đồ 2. Tình hình đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
Nhận xét: P. aeruginosa kháng nhiều nhất nhóm Quinolone (kháng Ciprofloxacin
41,2%, kháng Levofloxacin 36,5%), kháng Meropenem 36%, kháng nhóm
Cephalosporine thế hệ 3 (Cefoperazone/sulbactam, Ceftazidime) khoảng 34%, kháng
nhóm Aminoglycoside (Akamicin, Neltimicin) 30-34%; còn nhạy cảm cao với

Piperacillin/tazobactam (kháng 7,6%), Colistin (kháng 10,7%), Cefepime (kháng
14,4%).
3.3. Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của B.cepacia

Biểu đồ 3. Tình hình đề kháng kháng sinh của B.cepacia
Nhận xét: B. cepacia nhạy cảm cao với các kháng sinh theo phương pháp đĩa giấy
khuếch

tán

như

Ceftazidime,

Meropenem,

Minocycline,

Sulfamethoxazole/trimethoprim (tỷ lệ kháng dưới 10%)
3.4.

Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của S. maltophilia

.

19


.


Biểu đồ 4. Tình hình đề kháng kháng sinh S. maltophilia
Nhận xét: S. maltophilia nhạy cảm cao với các kháng sinh theo phương pháp đĩa giấy
khuếch tán như Minocycline, Sulfamethoxazole/trimethoprim (kháng dưới 10%) ,
Levofloxacin (kháng 13%).

.

20


.

BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2017, chúng tôi thu
thập được 1562 bệnh phẩm, phân lập được 1562 trực khuẩn Gram âm không lên men.
Tiến hành phân tích tỷ lệ nhiễm và tỷ lệ đề kháng kháng sinh của chúng, chúng tơi có
một số nhận định như sau:
1. Đặc Điểm Mẫu Nghiên Cứu
1.1 Phân bố giới và tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm trực khuẩn Gram âm không lên men ở
nam nhiều hơn nữ (58,5% và 41,5%). Có tuổi từ 5 tháng đến 103 tuổi, độ tuổi trung
bình của bệnh nhân là 62,1 ± 5,2, nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất
56,9% (n=320), kế đến bệnh nhân nhóm 41-60 tuổi chiếm tỷ lệ 27,4% (n=154), bệnh
nhân nhóm 16-40 tuổi chiếm tỷ lệ 12,5% (n=70), thấp nhất là bệnh nhân nhóm dưới
hay bằng 15 tuổi chiếm tỷ lệ 3,2% (n=18). Kết quả này tương tự với nghiên cứu trong
và ngoài nước. Điều này cho thấy đối tượng dễ nhiễm nhóm trực khuẩn Gram âm
khơng lên men là người lớn tuổi (2,8).
1.2 Phân bố bệnh phẩm
Nghiên cứu chúng tôi phân lập được 1562 trực khuẩn Gram âm không lên men
từ 1562 bệnh phẩm, trong đó bệnh phẩm máu chiếm tỷ lệ cao nhất 40,6%, kế đến là

bệnh phẩm đàm chiếm tỷ lệ 37,2%, bệnh phẩm mủ dịch chiếm tỷ lệ 15,3%, thấp nhất
là bệnh phẩm nước tiểu chiếm tỷ lệ 6,9%. Như vậy, bệnh phẩm máu và đàm là hai
loại bệnh phẩm phân lập được nhóm trực khuẩn Gram âm không lên men nhiều nhất.
A. baumannii và Pseudomonas aeruginosa trong nghiên cứu chúng tôi thường
gặp nhất trong đàm. B.cepacia và S. maltophilia trong nghiên cứu của chúng tôi
thường gặp nhất trong máu. Điều này cho thấy hai tác nhân A. baumannii, P.
aeruginosa thường gây viêm phổi cho những bệnh nhân nằm viện lâu ngày, có thở
máy, cịn hai tác nhân B.cepacia và S. maltophilia gây nhiễm khuẩn huyết cho những
bệnh nhân có sức đề kháng yếu.
1.3 Phân bố theo loại nhiễm khuẩn
Trong nghiên cứu chúng tơi thì tỷ lệ trực khuẩn Gram âm không lên men phân
lập được trong nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỷ lệ cao (82%), chiếm tỷ lệ thấp trong
nhiễm khuẩn cộng đồng (18%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Điều này cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện là yếu tố thuận lợi nhiễm nhóm vi khuẫn
.

21


.

này. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước, khi mà
A.baumannii và P.aeruginosa là hai tác nhân hàng đầu trong nhiễm khuẩn bệnh viện
2. Tỷ lệ từng loại trực khuẩn Gram âm không lên men
Chúng tôi ghi nhận trong thời gian nghiên cứu, khoa Vi sinh phân lập được
1562 chủng trực khuẩn Gram âm không lên men chiếm tỉ lệ 11,8% trong tổng số các
vi khuẩn phân lập được. Trong đó, vi khuẩn P. aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất
34,36%, tiếp theo là A. baumannii chiếm tỷ lệ 26,38%, B. cepacia chiếm tỷ lệ 24,1%,
S. maltophilia chiếm tỷ lệ 10,1%, các vi khuẩn khác chiếm tỷ lệ rất thấp.
2.1 Tỷ lệ nhiễm A. baumannii

Nghiên cứu về A.baumannii, tỷ lệ nhiễm chung của vi khuẩn này trong nhóm
trực khuẩn Gram âm là 26,38% và gặp nhiều nhất trong bệnh phẩm đàm (chiếm
62,35%), các bệnh phẩm khác chiếm tỷ lệ thấp hơn nhiều. Các nghiên cứu trong nước
chủ yếu nghiên cứu chủng vi khuẩn này ở ở bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, viêm
phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy vì đây là tác nhân hàng đầu.
2.2 Tỷ lệ nhiễm P. aeruginosa
Nghiên cứu về P. aeruginosa, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn này trong bệnh phẩm đàm,
mủ, dịch trong nghiên cứu chúng tôi tương đồng các nghiên cứu trong và ngoài nước
(2,3,6,8)

Nhận định về tỷ lệ nhiễm A.baumannii và P. aeruginosa tại BV Đại học Y
Dược Tp.HCM
So với các nghiên cứu trước tại BV Đại học Y Dược Tp.HCM từ năm 2011
đến nay cho thấy tỷ lệ nhiễm A.baumannii và P. aeruginosa ngày càng tăng. Điều
này được thể hiện qua bảng so sánh sau.
Bảng 7. So sánh tỷ lệ nhiễm A.baumannii và P. aeruginosa tại BV Đại học Y Dược
Tp.HCM qua các năm
Năm 2011

Năm 2012

A.baumannii

5%

11%

P.

2,9%


3%

Năm 2013

Năm 2014

NC này

12%

32,6%

26,38%

5%

28,1%

34,36%

aeruginosa

.

22


.


2.3 Tỷ lệ nhiễm B. cepacia
Tỷ lệ nhiễm B. cepacia trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác
có thể do nghiên cứu của chúng tơi chỉ tập trung vào các trực khuẩn không lên men
trong khi các nghiên cứu này thu nhận tất cả các loại vi khuẩn, do đặc trưng nhiễm
khuẩn của từng bệnh viện và khả năng kiểm soát nhiễm khuẩn tốt hơn.
2.4 Tỷ lệ nhiễm S. maltophilia
So với các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ nhiễm S. maltophilia trong nghiên cứu
của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác do những nghiên cứu này ngồi trực
khuẩn Gram âm khơng lên men như chúng tơi cịn thu thập thêm nhiều loại vi khuẩn
khác.
B. cepacia và S. maltophilia là hai tác nhân ít được đề cập đến trong các
nghiên cứu trước đây tại BV Đại học Y Dược thì những năm gần đây chúng trở thành
tác nhân quan trọng trong tình hình nhiễm khuẩn của bệnh viện, thường gây nhiễm
khuẩn huyết trên cơ địa có sức đề kháng kém, nằm viện lâu ngày, có thủ thuật xâm
lấn.
2.5 Tỷ lệ nhiễm các loại trực khuẩn Gram âm khơng lên men khác
Ngồi bốn tác nhân thường gặp kể trên chúng tơi cịn ghi nhận một số trực khuẩn
Gram âm khơng lên men ít gặp như Acinetobacter lwoffii (n=42), Pseudomonas spp
(n=31), Burkholderia pseudomallei (n=24), Sphingomonas paucimobilis (n=16),
Acinetobacter (n=16), Sphingomonas spiritivorum (n=15), Burkholderia gladioli
(n=15), Burkholderia glathei (n=15), Alcaligenes faecalis (n=12), Moraxella
catarrhalis (n=12), Pseudomonas alcaligenes (n=10), Ochrobactrum anthropi (n=9),
Janthiobacterium lividum (n=6), Achromobacter xylosoxidans (n=6). Các nghiên cứu
trong và ngoài nước cũng cho thấy các chủng vi khuẩn này rất ít gặp và thường gây
nhiễm khuẩn huyết trên cơ địa có sức đề kháng kém, nằm viện lâu ngày, có thủ thuật
xâm lấn (4,8).
3. Tình Hình Kháng Kháng Sinh Của Các Trực Khuẩn Gram Âm Khơng Len
Men
3.1 Tình hình kháng kháng sinh của A. baumannii
Trong nghiên cứu của chúng tôi, A. baumannii đề kháng cao các kháng sinh

nhóm Cephalosporine thế hệ ba, nhóm Quinolone, Cabarpenem, Aminoglycoside (tỷ
.

23


.

lệ đề kháng trên 60%); còn nhạy cảm cao với Colistin, Cefoperazone-sulbactam
(kháng 6,2%).
So với các nghiên cứu trong nước thì tỷ lệ kháng kháng sinh của A.baumannii
trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn có thể do đặc điểm bệnh nhân và địa điểm
nghiên cứu. Các nghiên cứu này lấy mẫu trên bệnh nhân nằm ở khoa HSTC là khoa có
tỷ lệ kháng kháng sinh cao, bệnh nhân trong tình trạng nặng hơn những khoa khác. Cịn
chúng tơi lấy mẫu ở tất cả các khoa phòng nên đã tạo ra sự khác biệt này.
Bảng 8. So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh của A.baumannii tại BV Đại học Y Dược
Tp.HCM qua các năm
Năm 2011

Năm 2012

Năm 2013

Năm 2014

Năm 2015

NC này

43,2%


60,23%

67,3%

56,8%

78,41%

79%

Cz

52,3%

70,45%

76,5%

Ct

54,5%

79,55%

79,6%

54,5%

65,91%


71,6%

Pt
Cx

54%

44%

60%

Me

46%

39%

45,6%

Ak

50%

64%

56%

61,4%


55,68%

61,1%

Lv

29%

30%

35%

50%

70,45%

71,6%

Ci

33%

30%

38%

47,7%

75%


74,1%

10,23%

6,2%

Cs
Co

6,2%
So sánh với các nghiên cứu từ năm 2011 đến nay thực hiện tại BV Đại học Y

Dược Tp.HCM cho thấy tình hình kháng kháng sinh của A. baumannii ngày càng
tăng. Sự gia tăng đề kháng khơng chỉ ở một vài nhóm KS mà ở tất cả các nhóm KS.
Nhóm Aminoglycoside kháng trên 60%, nhóm Quinolone, Cephalosporin thế hệ thứ
ba đã kháng trên 70% (trừ Cefoperazone kháng 6,2%). Riêng Colistin vẫn còn nhạy
cảm cao (kháng 6,2%). Carbapenem là kháng sinh hàng đầu trong nhiễm khuẩn
nhưng cũng đã kháng trên 70%.
Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ A. baumannii đa kháng kháng sinh chiếm tỷ
lệ cao 56,2%, chủng kháng mở rộng chiếm tỷ lệ 5,6%, khơng phát hiện chủng tồn
kháng.
3.2 Tình hình kháng kháng sinh của P. aeruginosa
.

24


.

Đối P. aeruginosa , trong nghiên cứu của chúng tôi kháng nhiều nhất nhóm

Quinolone (kháng Ciprofloxacin 41,2%, kháng Levofloxacin 36,5%), kháng
Meropenem 36%, kháng nhóm Cephalosporine thế hệ 3 (Cefoperazone-sulbactam,
Ceftazidime) khoảng 34%, kháng nhóm Aminoglycoside (Akamicin, Neltimicin) 3034%; cịn nhạy cảm cao với Piperacillin-tazobactam (kháng 7,6%), Colistin (kháng
10,7%), Cefepime (kháng 14,4%)
So với các nghiên cứu trong nước như Phạm Thị Ngọc Thảo – BV Chợ Rẫy (2016)
ghi nhận P. aeruginosa kháng các nhóm kháng sinh Cephalosporine, Quinolone,
Aminoglycoside, Carbapenem đều cao hơn trong nghiên cứu chúng tơi có thể do
nghiên cứu này chọn mẫu là những bệnh nhân nằm HSTC còn chúng tơi chọn mẫu ở
tất cả các khoa phịng.
Bảng 9. So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh của P. aeruginosa tại BV Đại học Y Dược
Tp.HCM qua các năm
Năm 2011

Năm 2012

Năm 2013

Năm 2014

NC chúng tôi

Pt

5,3%

7,6%

Cm

5,3%


14,4%

Cz

5,3%

33,6%

5,3%

36%

Me

3%

17%

20%

Ak

3%

18%

13,2%

34%


Nl

0%

26%

13,2%

29,4%

Lv

16%

25%

29%

21,1%

36,5%

Ci

8%

24%

31%


15,8%

41,2%

Cs
Co

34.6%
0%

11%

0%

10,7%

So sánh với các nghiên cứu trước đây thực hiện tại BV Đại học Y Dược Tp.HCM cho
thấy tình hình kháng thuốc của P. aeruginosa ngày càng tăng. Sự gia tăng đề kháng
không chỉ ở một vài nhóm KS mà ở tất cả các nhóm KS. Tuy P. aeruginosa đề
kháng không cao như A. baumannii nhưng sự đề kháng ngày một gia tăng qua các
năm.

.

25