BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----------------

PHẠM HỒI ANH

KHẢO SÁT TN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
TRÊN TRẺ VỊ THÀNH NIÊN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Luận văn Thạc sĩ Dược học
Chuyên ngành Dược Lý – Dược Lâm Sàng

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM HỒI ANH

KHẢO SÁT TN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
TRÊN TRẺ VỊ THÀNH NIÊN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
Chuyên ngành : Dược lý – Dược lâm sàng
Mã số

: 60720405

Luận văn Thạc sĩ Dược học

Thầy hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Ngọc Khơi

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Phạm Hồi Anh


Luận văn thạc sĩ – Khóa 2015 – 2017
Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng. Mã số: 60720405
KHẢO SÁT TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
TRÊN TRẺ VỊ THÀNH NIÊN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
Phạm Hoài Anh
Thầy hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khôi
Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm dân số học, lâm sàng, tuân thủ điều trị và các yếu tố
liên quan đến tuân thủ điều trị trên trẻ vị thành niên điều trị động kinh ngoại trú tại bệnh
viện Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh.
Phương pháp: Cắt ngang mô tả. 148 bệnh nhân và người nhà được khảo sát thông qua
thu thập thông tin trong bệnh án và phỏng vấn trực tiếp từ 01/12/2016 đến 31/06/2017.

Tuân thủ được đánh giá bằng MMAS. MMSE, BIPQ, BMQ được dùng để đánh giá sa sút
trí tuệ, nhận thức về bệnh, niềm tin vào thuốc và điều trị. Chi bình phương và Mann –
Whitney dùng để tìm kiếm các yếu tố có liên quan và hồi quy Binary logistics được dùng
để đánh giá ảnh hưởng tổng thể của các yếu tố lên tuân thủ điều trị.
Kết quả: 41,2% bệnh nhân tuân thủ. Đặc điểm dân số: tuổi bệnh nhân 12,6 ± 0,14;
59,5% nam; 61,8% cư trú HCM; 98% người chăm sóc chính là mẹ; 88% phụ huynh học
vấn phổ thơng trở xuống, 73% có việc làm; số thành viên trong gia đình 4,1± 1; số con 2
± 0,7; 18,9% có ông bà hỗ trợ 12,2% chỉ còn bố hoặc mẹ. Đặc điểm lâm sàng: tuổi khởi
phát 8,3 ± 3,7; thời gian điều trị 4,1 ± 3,7 năm, 89,9% khơng có sa sút trí tuệ, số thuốc
động kinh sử dụng 1,26 ± 0,52; số thuốc sử dụng 2,5 ± 0,9; 17,6% có ADE.
Kết luận: Tỉ lệ tn thủ điều trị cịn thấp, các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị là số
thành viên trong gia đình, sự hỗ trợ của ông bà, trực tiếp cho bệnh nhân uống thuốc, chỉ
còn bố hoặc mẹ, MMSE, thời gian ổn cơn, tần suất cơn, tổng số thuốc sử dụng, BMQ
chuyên biệt – cần thiết và BMQ chuyên biệt – quan tâm. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân
thủ điều trị là hỗ trợ trẻ uống thuốc (OR: 4,5); đầy đủ bố mẹ (OR: 72,3); BMQ chuyên
biệt – quan tâm (OR: 0,86).
Từ khóa: MMAS, MMSE, BIPQ, BMQ, động kinh, trẻ vị thành niên, tuân thủ điều trị.


Master’s thesis – Academic course 2015 – 2017
Speciality: Pharmacology – Clinical Pharmacology. Specialty course: 60720405
INVESTIGATING MEDICATION ADHERENCE ON
OUTPATIENT EPILEPTIC ADOLESCENT
Pham Hoai Anh
Supervisor: Assoc. Prof. Nguyen Ngoc Khoi, PhD.
Objectives: Investigating demographic, clinical characteristics, medication adherence
rate and relative factors on outpatient epileptic adolescents at Pediatric Hospital No2 –
HCM city.
Method: Cross – sectional study. 148 patients and caregivers’s information were
collected through medical records and direct interviews from December 1st 2016 to June

31st 2017. MMAS is to measure medication adherence. MMSE, BIPQ and BMQ are to
evaluate mental status, illness perception and belief on medicines. Chi – square and Mann
– Whiney are utilized to figure out adherence – relating factors and Binary Logistics is
use to determine adherence – affecting factors.
Results: Medication adherence is 41,2%. Demographic characteristics: age 12,6 ± 0,14;
male 59,5%; HCM city resident: 61,8%; primary caregiver is mother: 98%; parent’s high
school education: 88%; caregiver possesing job 73%; family member: 4,1± 1; children: 2
± 0,7; grandparent support: 18,9%; one parent: 12,2%. Clinical characteristics: age of
epileptic diagnosis: 8,3 ± 3,7; duration of disease: 4,1 ± 3,7 years; MMSE ≥ 17: 89,9%;
number of epileptic drugs 1,26 ± 0,52; number of total drugs: 2,5 ± 0,9; ADE: 17,6%.
Conclusions: Medication adherence is inadequate: 41,2%. Adherence – related factors:
number of familial member, grandparent supports, direct support taking drug, one parent,
MMSE, free – seizure duration, seizure frenquency, number of total drugs, Specific –
necessity BMQ and specific – concern BMQ. Factors affecting adherence: direct support
taking drug OR: 4,5), enough parent (OR: 72,3), BMQ speicifc – concern (OR: 0,86).
Key words: MMAS, MMSE, BIPQ, BMQ, Epilepsy, adolescent, medication adherence.


BỘ Y TẾ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Độc Lập – Tự do – Hạnh Phúc

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN VĂN
THEO Ý KIẾN HỘI ĐỒNG ĐÁNH GIÁ LUẬN VĂN THẠC SĨ

- Học viên : .........................................................................................................................
- Đề tài: ...............................................................................................................................
- Chuyên ngành: ................................................... Mã số: ................................................
- Người hướng dẫn: ...........................................................................................................
Luận văn đã được bổ sung và sửa chữa cụ thể các điểm như sau:
1. ............................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
TP. Hồ Chí Minh, ngày ……tháng…….năm ……
NGƯỜI HƯỚNG DẪN

HỌC VIÊN

(Ký tên và ghi rõ họ tên)

(Ký tên và ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG ĐÁNH GIÁ LUẬN VĂN
(Ký tên và ghi rõ họ tên)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................................1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..........................................................................................................3
1.1

Bệnh động kinh ............................................................................................................3


1.2

Tuân thủ điều trị.........................................................................................................10

1.3

Các bộ câu hỏi được sử dụng trong nghiên cứu ........................................................15

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................................24
2.1

Đối tượng nghiên cứu. ...............................................................................................24

2.2

Phương pháp nghiên cứu ...........................................................................................24

2.3

Phương pháp thực hiện ..............................................................................................24

2.4

Phương pháp xử lý số liệu .........................................................................................27

2.5

Phương pháp trình bày số liệu ...................................................................................28

2.6


Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................................28

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ...................................................................................................31
3.1.

Đặc điểm dân số nghiên cứu ......................................................................................31

3.2.

Phân loại bệnh nhân ...................................................................................................33

3.3.

Tỉ lệ tuân thủ điều trị .................................................................................................34

3.4.

Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị .................................................................35

3.5.

Phương trình hồi quy logistic các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị................49

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ .....................................................................................................52
4.1.

Kết luận ......................................................................................................................52

4.2.


Đề nghị.......................................................................................................................54

TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................................57
PHỤ LỤC ................................................................................................................................ iii


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Cơ chế tác động của thuốc trị động kinh ..................................................................6
Bảng 1.2. Chỉ dẫn một số thuốc điều trị cho các loại cơn động kinh khác nhau ......................6
Bảng 1.3. Một số nghiên cứu về vai trò của của người thân trong điều trị động kinh ..............8
Bảng 1.4. Các biện pháp đo lường tuân thủ điều trị ................................................................10
Bảng 1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân động kinh .................14
Bảng 1.7. Thang điểm Likert ...................................................................................................17
Bảng 1.6. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị động kinh .......................................................20
Bảng 2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ước lượng từ các nghiên cứu tương tự ...................................25
Bảng 2.2. Các bộ câu hỏi được sử dụng trong nghiên cứu ......................................................25
Bảng 2.3. Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu của đề tài ....................................................26
Bảng 2.4. Phân loại các biến độc lập .......................................................................................28
Bảng 3.1. Thông tin tổng quan về mẫu nghiên cứu.................................................................31
Bảng 3.2. Tỉ lệ tuân thủ điều trị của một số nghiên cứu trên bệnh nhi động kinh ..................34
Bảng 3.3. Các đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân được phân theo nhóm tuân thủ ........35
Bảng 3.4. Các đặc điểm bệnh tật và điều trị của bệnh nhân được phân theo nhóm tuân thủ ..39
Bảng 3.5. Điểm số các câu hỏi BIPQ của phụ huynh bệnh nhân ............................................43
Bảng 3.6. Điểm số bảng câu hỏi BMQ của phụ huynh bệnh nhân ở hai nhóm tuân thủ ........46
Bảng 3.7. Kiểm định Omnibus về độ phù hợp của mơ hình ...................................................49
Bảng 3.8. Khả năng dự đốn chính xác của mơ hình ..............................................................49
Bảng 3.9. Hệ số các biến trong mơ hình hồi quy và odd ratio ................................................50
Bảng 3.10. Định nghĩa biến và giá trị của biến trong phương trình hồi quy...........................51



DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................................30
Hình 3.1 Sơ đồ phân loại bệnh nhân .......................................................................................33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân. .................................................................34
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các nguyên nhân dẫn tới bệnh động kinh theo suy nghĩ của phụ huynh ....44
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ trả lời chèn tay vào miệng trẻ vì sợ trẻ cắn lưỡi của hai nhóm tuân thủ ....45
Biểu đồ 3.4. Các nguyên nhân không uống thuốc của bệnh nhân nhóm kém tuân thủ...........48


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ADE

Adverse Drug Event

Biến cố có hại của thuốc

AEMSQ

Adolescent Epilepsy Self – Medication Bộ câu hỏi tự uống thuốc động
Questionnaire

kinh dành cho trẻ vị thành niên

BIPQ

Brief Illness Perception Questionnaire


Bộ câu hỏi nhận thức về bệnh

BMQ

Belief about Medicines Questionnaire

Bộ câu hỏi về niềm tin vào
thuốc điều trị

ESMS

Epilepsy Self – Management Scale

Thang điểm tự đánh giá về
bệnh động kinh

GABA

Gamma Amino Butyric Acid

GABA – T

Gamma Amino Butyric Acid Transaminase

GAD

Glutamic Acid Decarboxylase

IQR


Interquartile range

Khoảng tứ phân

Mean

Mean

Giá trị trung bình

Median

Median

Số trung vị

MMAS

Morisky Medication Adherence Scale

Thang đo tuân thủ điều trị
Morisky

MMSE

Mini Mental State Examination

Đánh giá khả năng trí tuệ tối
thiểu.


MPR

Medication Possession Ratio

Tỉ lệ số lần dùng toa thuốc

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng tử

PEMSQ

Pediatric Epilepsy Self – Medication

Bộ câu hỏi tự uống thuốc

Questionnaire

động kinh cho bệnh nhi

SD

Standard deviation

Độ lệch chuẩn

TSQM


Treatment Satisfaction Questionnaire

Bộ câu hỏi khảo sát sự hài

for medication

lịng với q trình điều trị

Versus

So với

Vs


ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là một bệnh lý thần kinh mạn tính phổ biến đặc trưng bởi những cơn co giật
thoáng qua hoặc kéo dài và lặp lại gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới hoạt động thể chất và
tinh thần của người bệnh. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới
có khoảng 50 triệu bệnh nhân động kinh, 80% trong số đó sống tại các quốc gia đang
phát triển trong đó có Việt Nam nơi bệnh động kinh chiếm tỉ lệ 0,5 – 1% dân số [1]. Bệnh
động kinh ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi và 75% bệnh nhân động kinh ở độ tuổi dưới 20
[10].
Điều trị với các thuốc chống động kinh có hiệu quả trong 80% trường hợp và bệnh nhân
có thể sống gần như bình thường [4]. Để điều trị động kinh lâu dài có hiệu quả, bệnh
nhân phải tuân thủ điều trị [46]. Tuân thủ điều trị kém gắn liền với tăng tần suất cơn động
kinh, chấn thương, tai nạn, tăng 47% tỉ lệ nhập viện cấp cứu [18] và tăng tỉ lệ đột tử lên
23 lần [46].
Tuy vậy, hiện nay tỉ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân vẫn chưa đáp ứng được kì vọng
ngay ở cả các nước có nền y học hàng đầu. Theo nghiên cứu của Sarah C. Chapman và

các cộng sự năm 2013 tại London (Vương quốc Anh); 36,4% trong số 398 bệnh nhân
động kinh không tuân thủ điều trị [17]. Năm 2014 tại Texas (Mỹ), nghiên cứu của Joseph
C. Hodges và các cộng sự trên 201 bệnh nhân động kinh cho thấy tỉ lệ nhập viện cấp cứu
của bệnh nhân không tuân thủ trong vòng 14 ngày sau khi kê toa (68%) cao hơn so với
bệnh nhân có tuân thủ dùng thuốc (52%) [24]. Nghiên cứu của Jianming Liu và các cộng
sự trên 368 bệnh nhân động kinh tại Bắc Kinh (Trung Quốc) vào năm 2013 có kết quả là
48,1% bệnh nhân khơng tuân thủ điều trị [32]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của
Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự trên 189 bệnh nhân động kinh tại Ba Vì; 84,7% bệnh nhân
động kinh không được điều trị đầy đủ bằng thuốc do nhận thức chưa đúng về điều trị của
người bệnh [40]. Nghiên cứu của Trần Diệp Tuấn và Trần Thanh Trúc trên 273 trẻ em
dưới 15 tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh chỉ có 41,8% bệnh nhân tuân thủ tốt điều trị [9].
1


Nghiên cứu của Lê Thị Khánh Vân trên 484 bệnh nhi từ 2001 đến 2009 cho thấy tỉ lệ
tuân thủ điều trị là 51,7% và tăng lên 73,4% sau ba tháng điều trị [11].
Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị động kinh trên trẻ em và trẻ vị thành niên cũng đưa ra
các tỉ lệ không tuân thủ cao như kết quả nghiên cứu ở 124 trẻ em (2-12 tuổi) tại Ohio năm
2011 là 58% [36]. Cũng tại Mỹ, các nghiên cứu trên trẻ vị thành niên bị động kinh cho
thấy tỉ lệ không tuân thủ dao động từ 35 – 79% [34] và ở Arab Saudi năm 2014, tỉ lệ
không tuân thủ điều trị là 38,3% theo nghiên cứu trên 94 trẻ vị thành niên động kinh của
Wael M. Gabr [22]
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân như tuổi vị thành
niên, phác đồ điều trị, niềm tin, tương tác giữa bệnh nhân – thầy thuốc, các điều kiện kinh
tế xã hội… [46]. Tuổi vị thành niên là độ tuổi cơ thể phát triển mạnh cả thể chất và tinh
thần. Vì vậy, bệnh nhân động kinh trong độ tuổi này cần được quan tâm hỗ trợ về kiến
thức và kĩ năng để có thể hồn thiện, làm chủ bản thân và giảm phụ thuộc vào người thân
trong cuộc sống sau này [31].
Trong điều kiện hiện nay, mặc dù đã có các nghiên cứu về tuân thủ điều trị động kinh
trên trẻ em Việt Nam [9] [11] nhưng các nghiên cứu tương tự dành cho trẻ vị thành niên

chưa nhiều và nhận thức và kiến thức của người dân về bệnh động kinh cịn nhiều sai
lệch, thiếu sót [39] [7, 30]. Để có một cái nhìn cụ thể về tn thủ điều trị động kinh và
xác ảnh hưởng của lứa tuổi vị thành niên lên tuân thủ điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài
“Khảo sát tuân thủ điều trị động kinh trên đối tượng trẻ vị thành niên điều trị ngoại
trú” với các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Xác định các đặc điểm dân số học và lâm sàng của bệnh nhân.
2. Xác định sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

2


1.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Bệnh động kinh

1.1.1.

Đại cương

Động kinh là sự phóng điện khơng kiểm sốt và có chu kỳ của các neuron bệnh lý nằm ở
chất xám trong não bộ gây ra các thay đổi về vận động, giác quan và tri giác [4].
1.1.2.

Dịch tễ học động kinh


Trên thế giới, tỉ lệ người bị động kinh chiếm khoảng 0,5 – 0,8% dân số. Tỉ lệ mới mắc
trung bình hằng năm là 20 – 70 người/ 100.000 dân [10]. Theo thống kê của WHO, 80%
trong tổng số 50 triệu bệnh nhân động kinh toàn cầu sống tại các quốc gia đang phát
triển. Tỉ lệ động kinh tại Việt Nam là 0,5 – 1% [1].
Bệnh động kinh gặp ở mọi lứa tuổi, đa số xảy ra ở trẻ em, khoảng 50% bệnh nhân dưới
10 tuổi và đến 75% số người bị động kinh ở lứa tuổi dưới 20. Tuổi càng lớn thì tỉ lệ bị
động kinh càng thấp, nhưng đến tuổi 60 trở lên thì tỉ lệ động kinh lại tăng, tỉ lệ này gặp
khoảng 100/100.000 người. Có đến 10 – 25% bệnh nhân động kinh liên quan đến yếu tố
gia đình (cha, mẹ bị động kinh).
1.1.3.

Sinh lý bệnh động kinh

Bệnh động kinh khác với hầu hết các bệnh lý thần kinh ở điểm khơng có tổn thương bệnh
lý rõ ràng, nhiều kích thích điện và hóa chất có thể dễ dàng làm xuất hiện cơn động kinh
ở những người mà bộ não hồn tồn bình thường. Dấu hiệu của bệnh động kinh là cơn
xuất hiện đồng bộ, nhịp điệu lặp đi lặp lại, có thể do tổn thương ở một vùng vỏ não hoặc
lan tỏa toàn bộ vỏ não và có thể quan sát được trên điện não đồ [10].
Biến đổi bệnh lý đặc trưng trong cơn động kinh là sự phóng điện kịch phát, thành nhịp và
nhắc lại của một quần thể hoặc phần lớn các neuron vỏ não mà nguyên nhân có thể là do
hoạt động quá mức của các chất dẫn truyền thần kinh có tính kích thích hoặc sự giảm
3


hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh có tính ức chế hoặc cả hai. Hiện tượng này
thể hiện trên điện não đồ là các loạt sóng kịch phát, đồng thì (tăng đồng bộ) [49].
Sự ức chế giải phóng chất GABA (gamma amino butyric acid) là cơ chế bệnh sinh chủ
yếu gây nên cơn động kinh. GABA là một chất dẫn truyền thần kinh loại ức chế, các thụ
thể tiếp nhận chất GABA này sẽ có vai trị điều hòa sự xâm nhập Cl- vào trong tế bào, các

yếu tố làm rối loạn sự tổng hợp, giải phóng GABA sẽ làm ức chế dẫn đến xuất hiện cơn
động kinh. Một số thuốc như phenobarbital, benzodiazepin, acid valproic làm tăng khả
năng ức chế của GABA do đó có tác dụng chống động kinh.
Một số thể động kinh thường gặp:
-

Động kinh cục bộ: vị trí co giật thường xảy ra ở một chi hay ở mặt, sự co cứng hoặc
co giật xuất hiện ở một phần cơ thể.

-

Động kinh toàn thể: xảy ra vắng ý thức có thể kèm theo mất kiểm sốt tư thế hoặc
khơng, co cứng hoặc co giật ở toàn bộ cơ thể.

1.1.4

Điều trị

Nguyên tắc chung: [10] [4]
Mục đích điều trị là để kiểm sốt cơn co giật với liều thấp nhất
-

Phải có sự phối hợp giữa thầy thuốc, bệnh nhân và gia đình.

-

Giải thích cho bệnh nhân và gia đình sự cần thiết phải điều trị lâu dài.

-


Chọn thuốc tối ưu cho từng trường hợp cụ thể.

-

Ưu tiên sử dụng phác đồ một thuốc.

-

Khởi đầu từ liều thấp, tăng dần trong quá trình điều trị.

-

Khi dùng thuốc đã đến liều cao mà khơng có tác dụng thì phải thay thuốc khác và thay
thế một cách từ từ.

-

Thuốc phải được uống đều đặn hàng ngày, không tự động giảm liều hoặc ngừng thuốc
đột ngột. Thời gian uống tùy thuộc vào căn nguyên và khả năng đáp đứng điều trị. Trẻ
em thường uống sau cơn cuối cùng từ 6 – 18 tháng, người lớn sau 2 – 3 năm.

-

Theo dõi hiệu quả điều trị chủ yếu trên lâm sàng.

-

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

4



1.1.5

Điều trị cơn co giật

Trong cơn co giật bệnh nhân khơng đau, sau cơn bệnh nhân thường khơng biết gì và
không tổn thương nặng. Do vậy, điều trị cấp cứu đôi khi không cần thiết, bệnh nhân nên
được nằm đặt ở nơi thoáng mát, kê gối ở đầu và nới lỏng quần áo chật. Chỉ di chuyển
bệnh nhân khi bệnh nhân đang ở những nơi nguy hiểm (trên đường, gần lửa, bức xạ nhiệt,
mép nước…).
Không cố mở miệng bệnh nhân ra hoặc cho bất cứ thứ gì chèn vào miệng, vì có thể làm
gãy răng hoặc bệnh nhân hít vào gây tổn thương phổi thứ phát. Khi hết cơn co giật,
chuyển bệnh nhân đến các cơ sở y tế để kiểm tra tổng quát.
Quản lý trạng thái động kinh bao gồm:
-

Đặt bệnh nhân nơi an toàn, tránh tổn thương do ngã.

-

Hỗ trợ hơ hấp (thở oxy, thở máy).

-

Duy trì huyết áp ở mức bình thường.

-

Kiểm sốt hạ đường huyết.


1.1.6

Điều trị duy trì

Mục tiêu điều trị:
-

Cắt cơn động kinh

-

Dự phịng tái phát

Trường hợp có một cơn co giật thì chưa cần điều trị trừ khi có liên quan đến rối loạn chức
năng não hoặc có sự bất thường rõ ràng trên điện não đồ.
Các trường hợp không cần điều trị:
-

Khoảng cách giữa các cơn co giật kéo dài trên 2 năm

-

Có trên hai cơn mà liên quan rõ ràng với tai nạn, sốt cao hoặc do dùng rượu

Liệu pháp điều trị duy trì thường kéo dài ít nhất 3 năm và cịn tùy thuộc vào từng trường
hợp. Phải giải thích, tư vấn rõ ràng, đầy đủ để người bệnh hiểu ý nghĩa, tầm quan trọng
của liệu pháp điều trị và việc tham gia đầy đủ vào phác đồ điều trị.

5



1.1.7 Thuốc điều trị động kinh
Bảng 1.1. Cơ chế tác động của thuốc trị động kinh [2]

Thuốc

Phenytoin
Carbamazepin
Lamotrigin
Phenobarbital
(barbiturat)

Ức chế kênh
Tăng cường hệ GABA
ion
Na+
Ca2+ Tăng
Tăng tổng Giảm thối
dịng Cl
hợp GABA hóa GABA
[GABAA] (hoạt hóa (ức chế
GAD)
GABA – T)
+
+
+
+
+
+

+

Benzodiazepin
Acid valproic
Vigabatrin
Tiagabin
Tobiramat
Ethosuximid

+

+
+

Ức chế thu
hồi GABA

+
+

+
+
+

+

+
+

+


Chọn lựa thuốc điều trị
Bảng 1.2. Chỉ dẫn một số thuốc điều trị cho các loại cơn động kinh khác nhau [23]
Loại động kinh
Cơn động kinh cục bộ
Cơn cục bộ đơn giản
Cơn cục bộ phức tạp
Cơn tồn thể hóa thứ phát
Động kinh toàn thể
Cơn co cứng co giật
Cơn co cứng
Cơn giật rung
Cơn vắng ý thức
Cơn vắng khơng điển hình

Thuốc ưu tiên

Thuốc thay thế

Carbamazepin
Phenytoin
Valproat
Lamotrigin

Vigabatrin, zosinamid
Clobazam
Phenobarbital, acetazolamid,
gabapentin, topiramat, zonisamid

Valproat

Carbamazepin
Phenytoin
Lamotrigin
Ethosuximid
Valproat
Valproat

Vigabatrin
Clobazam
Phenobarbital

6

Clonazepam, lamotrigin,
acetazolamid
Phenobarbital


1.1.8

Giám sát điều trị động kinh

Giám sát thuốc điều trị liên quan đến đo nồng độ thuốc trong huyết thanh thường được chỉ
định khi quá trình điều trị bệnh nhân có sử dụng phenytoin và carbamazepin nhưng khơng
có giá trị nhiều ở những bệnh nhân sử dụng acetazolamid, barbiturat, benzodiazepin,
ethosuximid, gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, natri valproat, tiagabin, topiramat và
vigabatrin [10].
1.1.9

Giáo dục sức khỏe


Nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, phát huy tối đa khả năng hòa nhập cuộc sống cộng
đồng cho bệnh nhân, việc giáo dục sức khỏe phải được tiến hành cho cả bệnh nhân và gia
đình, người thân của bệnh nhân. Các nhà chuyên môn y học phải giữ quan hệ chặt chẽ với
các dược sĩ và các cán bộ không thuộc ngành như người làm công tác xã hội, người phụ
trách lao động trị liệu, các nhà giáo, các nhà tâm lý lâm sàng, v.v… Sự hợp tác giữa các
cán bộ y học và cận y học có thể đưa ra các cách thức mới và mở rộng ra các khả năng
điều trị động kinh hiệu quả hơn, giúp bệnh nhân đảm bảo khả năng lao động và hòa nhập
với xã hội tốt hơn [10].

7


Bảng 1.1Bảng 1.2 Bảng 1.3. Một số nghiên cứu về vai trò của của người thân trong điều trị động kinh
Năm –
địa điểm

Tác giả

2010
Mỹ

– Avani C.
Modi, Sally
Monahan,
Dee Daniels

2013
Mỹ


– Loretta
Carbone,
Bradley
Zebrack,
Melissa
Plegue

Nghiên
cứu

Mục tiêu

Phát triển
và thẩm
định bộ câu
hỏi tự kiểm
sốt động
kinh cho
người
chăm sóc
bệnh nhân
tuổi 2 - 14
[35]
Tuân thủ
điều trị
động kinh
ở trẻ vị
thành niên.
Vấn đề là
gì?

[16]

Xây dựng
bộ câu hỏi
phỏng vấn
người
chăm sóc
trẻ em
(PEMSQ)
có độ tin
cậy cao
Xác định
các yếu tố
ảnh hưởng
đến tuân
thủ động
kinh ở trẻ
vị thành
niên có
thể điều
chỉnh
được

Phương
pháp nghiên
cứu
119
40 câu hỏi
phụ
được dùng để

huynh phỏng
vấn
của
phụ
huynh
trẻ bị bệnh
nhân,
động kết quả phỏng
kinh
vấn được xử
lý thống kê để
thẩm định và
loại trừ.
Mẫu

88 trẻ
vị
thành
niên
động
kinh
điều
trị
ngoại
trú và
phụ
huynh

Phỏng
vấn

bằng bộ câu
hỏi riêng biệt
PEMSQ với
phụ huynh và
AEMSQ với
bệnh
nhân.
Kết quả được
phân
tích
bằng
máy
tính.

8

Kết quả
27 câu hỏi liên quan đến
4 thang: kiến thức & kỳ
vọng, tuân thủ dùng
thuốc và lịch hẹn, rào
cản tuân thủ dùng thuốc
và niềm tin vào hiệu quả
điều trị được chọn ra.
Trong đó hệ số tương
quan giữa “kiến thức &
mong đợi” và “tuân thủ
dùng thuốc” là 0,71.
PEMSQ
Mức độ tuân thủ của trẻ

tỉ lệ thuận với kiến thức
của phụ huynh.
p < 0,001

Bàn luận

PEMSQ qua thẩm định
cho thấy độ tin cậy cao,
có thể sử dụng để đánh
giá phụ huynh chăm sóc
trẻ động kinh như thế nào
Với R = 0,71, nhân viên y
tế cần tăng cường trao đổi
thông tin, nâng cao kiến
thức cho phụ huynh bệnh
nhân để tăng cường tuân
thủ điều trị.
Gia đình nhận thức được
mỗi cá nhân trong gia
đình là một phần của đội
ngũ chăm sóc và kiểm
sốt động kinh của trẻ
thường có kiến thức tốt
AEMSQ
hơn và khả năng tuân thủ
Mức độ tuân thủ của trẻ của bệnh nhân cũng sẽ
tỉ lệ thuận với kiến thức tăng lên. Điều này cho
của trẻ.
thấy tầm quan trọng của
p < 0,001

việc trao đổi thông tin,
cung cấp kiến thức
thường xuyên giữa gia
đình bệnh nhân và đội
ngũ nhân viên y tế.


2014–
Saudi
Arabia

Wael.M.
Gabr,
Mohamed
E. Sham

2014
– Hà Thị
Việt Nam Huyền,
Nguyễn Thị
Thanh Mai

Tuân thủ
điều trị của
bệnh nhân
động kinh
tuổi vị
thành niên
điều trị
ngoại trú

[22]

Đánh giá
tuân thủ
điều trị và
tìm ra các
yếu tố ảnh
hưởng

Tn thủ
điều trị của
cha mẹ có
con bị
động kinh
được điều
trị ngoại
trú tại bệnh
viện nhi
trung ương
[3]

Đánh giá
quá trình
cha mẹ
giúp trẻ
thực hiện
chỉ định
điều trị
của bác sĩ


94 trẻ
vị
thành
niên
bị
động
kinh
được
điều
trị
ngoại
trú
300
cha
mẹ
Có
con bị
động
kinh

Phỏng
vấn
bệnh nhân và
người
nhà
bằng bộ câu
hỏi Morisky
và BMQ.
Kết quả được
phân

tích
bằng
máy
tính.

Bệnh nhân có sự hỗ trợ
tốt từ gia đình có tỉ lệ
tn thủ điều trị cao hơn
so với bệnh nhân ít
được sự hỗ trợ từ gia
đình.
P < 0,01

Sự hỗ trợ của gia đình là
một trong những nền tảng
của tuân thủ điều trị động
kinh. Đội ngũ y tế cần
thường xuyên nhắc nhở
và trao đổi thông tin với
gia đình bệnh nhân về vấn
đề này.

Phỏng
vấn
trực tiếp đối
tượng bằng
bộ câu hỏi
được thiết kế
liên quan tới
thực hành về

tuân thủ điều
trị động kinh
và tái khám
theo hẹn.

89,3% cha mẹ tuân thủ
đúng về động kinh.
Lý do không tuân thủ
đúng chủ yếu là cha mẹ
qn vì bận cơng việc.
Tn thủ đưa trẻ tái
khám đạt 60,7%.
Lý do không tái khám
chủ yếu là cha mẹ qn
vì bận cơng việc 39,1%.

Cán bộ y tế cần thường
xun nhăc nhở cha mẹ
tuân thủ điều trị thuốc,
liên lạc nhắc cha mẹ đưa
con đi khám lại theo hẹn
và tư vấn giúp giải quyết
những khó khăn của họ.

9


1.2

Tuân thủ điều trị


1.2.1 Tổng quan
Tuân thủ điều trị là mức độ bệnh nhân sử dụng thuốc như được kê toa và hướng dẫn bởi
nhân viên y tế. Tỉ lệ tuân thủ của bệnh nhân được báo cáo là tỉ lệ phần trăm số thuốc kê
toa thật sự được sử dụng bởi bệnh nhân trong một khoảng thời gian cụ thể [42]. Bệnh
nhân được xem là tuân thủ điều trị khi uống đúng số lượng thuốc vào đúng thời điểm
trong ngày trong một thời gian dài như đã được kê toa [19].
Các hình thức khơng tn thủ điều trị thường gặp [26]:
-

Bệnh nhân nhận toa nhưng không mua thuốc theo toa.

-

Bệnh nhân uống sai liều.

-

Bệnh nhân uống thuốc không đúng thời điểm.

-

Bệnh nhân tự ý tăng hay giảm tần suất và liều dùng trong ngày.

-

Bệnh nhân ngưng thuốc sớm hơn thời gian được chỉ định trên toa.

-


Bệnh nhân không tái khám hoặc tái khám không đúng hẹn.

-

Bệnh nhân ngừng thuốc trong một khoảng thời gian, sau đó lại tiếp tục dùng.

-

“Tuân thủ áo choàng trắng”: bệnh nhân sẽ tăng cường sử dụng thuốc điều trị vào
những ngày gần thời điểm tái khám.

1.2.2 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị
Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị được phân thành 2 nhóm: trực tiếp và gián
tiếp. Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng [42].
Bảng 1.4. Các biện pháp đo lường tuân thủ điều trị
Phương pháp
Trực tiếp

Ưu điểm

Đo nồng độ thuốc hoặc chất
chuyển hóa trong máu hoặc Khách quan.
nước tiểu.
Đo nồng độ chỉ dấu sinh học
Khách quan.
gắn kèm với thuốc trong máu.
10

Nhược điểm
Sự dao động về mặt chuyển hóa và hiệu

ứng “tn thủ áo chồng trắng” có thể
cho kết quả sai.
Phải lấy máu hoặc dịch cơ thể.
Đắt tiền.
Phải lấy máu hoặc dịch cơ thể.
Thiết bị đắt tiền.


Quan sát bệnh nhân dùng Chính xác
thuốc.
nhất.

Bệnh nhân có thể ngậm thuốc trong
miệng rồi nhả ra.
Không thực tế khi phải theo dõi hằng
ngày.

Gián tiếp
Đơn giản.
Rẻ tiền.
Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn Là biện pháp
bệnh nhân.
hữu dụng
nhất trên lâm
sàng.
Khách quan.
Định lượng
Dùng hộp đếm viên.
được.
Dễ tiến hành.

Khách quan
Tỉ lệ bệnh nhân tiếp tục dùng
Dễ truy cập
toa thuốc.
dữ liệu
Đánh giá đáp ứng trên lâm Đơn giản.
Dễ thực hiện
sàng của bệnh nhân.
Nhật ký dùng thuốc của bệnh
Dễ thực hiện
nhân.
Đối với bệnh nhân, thực hiện
Đơn giản
bộ câu hỏi với cha mẹ, người
Khách quan
chăm sóc.
1.2.3

Dễ xảy ra sai số khi thời gian giữa các
lần tái khám tăng lên.
Kết quả dễ bị phóng đại bởi nhận thức
chủ quan hoặc cố tình của bệnh nhân.
Dữ liệu dễ bị thay đổi bởi bệnh nhân
(bệnh nhân có thể giấu hoặc vất viên
thuốc đi trước khi nhân viên y tế tới
kiểm tra hộp thuốc).
Bệnh nhân tiếp tục mua thuốc theo toa
khơng có nghĩa là họ sẽ uống hết số
thuốc đó.
u cầu một hệ thống nhà thuốc tiêu

chuẩn có phần mềm để theo dõi.
Ngoài tuân thủ điều trị, nhiều yếu tố
khác có thể ảnh hưởng đến đáp ứng lâm
sàng của bệnh nhân.
Bệnh nhân dễ dàng thay đổi dữ liệu
trong nhật ký.
Tỉ lệ tuân thủ dễ bị phóng đại bởi phụ
huynh của trẻ.

Những yếu tố nguy cơ của kém tuân thủ điều trị

1.2.3.1 Nhóm yếu tố liên quan đến bệnh nhân
Tuổi
Bệnh nhân tuổi vị thành niên (10 – 19 tuổi theo phân loại của cục dân số Việt Nam và
UNICEF [12]) thường kém tuân thủ điều trị.

11


Tình trạng hơn nhân
Bệnh nhân đã kết hơn thường có tỉ lệ tuân thủ điều trị cao hơn bệnh nhân chưa kết hôn.
Kiến thức của bệnh nhân về bệnh tật của mình
Một số bệnh nhân cho rằng có thể sử dụng thuốc gián đoạn do đó thường ngừng thuốc một
thời gian để xem đáp ứng của cơ thể. Nếu triệu chứng của bệnh cải thiện, bệnh nhân sẽ
ngừng thuốc và chỉ uống lại khi triệu chứng bệnh lại bắt đầu. Do đó, cung cấp kiến thức
và tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân nhận thức được lợi ích và nguy cơ
là vơ cùng hữu ích trong vấn đề tăng cường tuân thủ điều trị [26].
1.2.3.2 Nhóm yếu tố tâm lý
Nhận thức của bệnh nhân về bệnh
Khi bệnh nhân cảm thấy dễ bị tổn thương bởi bệnh và biến chứng của bệnh, khả năng tuân

thủ điều trị sẽ tăng lên [26].
Niềm tin của bệnh nhân vào liệu pháp điều trị.
Khi bệnh nhân tin tưởng liệu pháp điều trị sẽ có hiệu quả và cảm nhận được lợi ích từ quá
trình điều trị, khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân sẽ tăng lên.
Ngược lại, khi bệnh nhân có thái độ tiêu cực về liệu pháp và q trình điều trị cũng như
nếu bệnh nhân có những nhận thức và niềm tin sai lệch về quá trình điều trị do các yếu tố
văn hóa, tơn giáo tỉ lệ tuân thủ điều trị sẽ giảm xuống [26].
Mối quan hệ giữa bệnh nhân và đội ngũ nhân viên y tế
Khi các nhân viên y tế thăm hỏi tình cảm, giải thích rõ ràng, hỗ trợ nhiệt tình, thấu hiểu
tâm tư, bày tỏ sự tôn trọng, xem bệnh nhân như là một đối tác, giúp bệnh nhân tham gia
quá trình điều trị một cách chủ động sẽ cho kết quả tuân thủ điều trị cao hơn là để bệnh
nhân chỉ thụ động làm theo y lệnh của bác sĩ [26].

12


1.2.3.3 Nhóm yếu tố kinh tế - xã hội
Thời gian và cơng việc
Bệnh nhân có cơng việc khơng thể tái khám đúng hẹn, hoặc phương tiện đi lại không
thuận tiện có thể làm giảm khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân [26].
Chi phí điều trị
Khi chi phí điều trị lớn và khả năng chi trả của bảo hiểm y tế là hạn chế, bệnh nhân sẽ cân
nhắc giữa việc tiếp tục điều trị hay phải cắt giảm điều trị. Điều này ảnh hưởng nghiêm
trọng đến khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân [26].
Hỗ trợ từ những người xung quanh
Bệnh nhân có sự hỗ trợ tinh thần từ gia đình, bạn bè, nhân viên chăm sóc y tế sẽ bớt có
thái độ tiêu cực đối với điều trị và có động lực để điều trị tốt hơn [26].
1.2.3.4 Nhóm yếu tố liên quan đến bệnh và điều trị
Bản chất của bệnh.
Bệnh nhân điều trị các bệnh mà các triệu chứng không biểu hiện liên tục mà biểu hiện

gián đoạn như hen, tăng huyết áp, động kinh… thường có tỉ lệ tuân thủ điều trị thấp [26].
Thời gian điều trị
Bệnh nhân điều trị các bệnh cấp tính với thời gian điều trị ngắn có tỉ lệ tuân thủ điều trị
cao hơn bệnh nhân điều trị các bệnh mạn tính [26].
Phác đồ điều trị
Các phác đồ đơn giản, một thuốc dễ tuân thủ với bệnh nhân hơn phác đồ nhiều thuốc [26].
Tác dụng không mong muốn của thuốc
Tác dụng không mong muốn của thuốc khiến cơ thể bệnh nhân cảm thấy khó chịu. Bệnh
nhân sẽ nghi ngờ hiệu quả của thuốc điều trị và giảm sự tin tưởng vào bác sĩ điều trị [26].

13


1.2.4

Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân động kinh

Động kinh là một bệnh mạn tính, cơn động kinh thường xuất hiện rải rác khiến cho bệnh
nhân có thể khơng cảm nhận được lợi ích rõ ràng của việc dùng thuốc (khác với các triệu
chứng cấp tính như đau nhức được thuyên giảm ngay sau khi điều trị) và có thể dẫn đến
việc bệnh nhân kém tuân thủ. Hậu quả của kém tn thủ thường khơng đến ngay tức thì và
bệnh nhân có thể kết luận sai lầm rằng tuân thủ nghiêm ngặt theo toa bác sĩ là không cần
thiết [19].
Bảng 1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân động kinh [46]
Phân loại
Tăng cường sự tn
yếu tố
thủ
Bệnh nhân Hài lịng với dịch vụ y
tế.

Khơng bị hoảng sợ bởi
động kinh.
Cảm thấy việc uống
thuốc rất quan trọng.
Cuộc sống có nhiều
căng thẳng.
Bệnh động
kinh
Điều trị

Phác đồ một thuốc với
liều dùng đơn giản.

Nhân viên
y tế & hệ
thống y tế
Kinh tế xã hội

Mối quan hệ tốt giữa
bệnh nhân và nhân viên
y tế
Bố mẹ có trình độ học
vấn thấp.
Rào cản ngơn ngữ.
Thu nhập thấp.
Người di dân mới đến.

Giảm bớt sự tuân thủ
Khơng tin tưởng, phủ nhận chẩn đốn của bác sĩ
Suy nghĩ hoang tưởng.

Thiếu niềm tin vào y bác sĩ và quá trình điều trị.
Những bất tiện trong việc điều trị.
Ảnh hưởng bởi người thân.
Sợ nghiện thuốc.
Cảm thấy hoảng sợ bởi cơn động kinh.
Lo lắng về sự phức tạp của phác đồ.
Làm suy giảm trí nhớ khiến bệnh nhân hay quên.
Thất bại trước đó trong điều trị.
Lên cơn động kinh thường xuyên.
Phác đồ phức tạp.
Bệnh nhân không biết cách dùng thuốc đúng.
Tác dụng phụ của thuốc.
Nguồn cung thuốc bị gián đoạn
Bệnh nhân không được hướng dẫn đầy đủ về
thuốc điều trị động kinh
Thanh thiếu niên.
Đói nghèo.
Niềm tin tơn giáo và văn hóa đối với nguồn gốc
của bệnh.
Khoảng cách từ nhà đến trung tâm y tế xa .

Các nghiên cứu cũng chỉ ra tỉ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân động kinh là không cao
14


1.3

Các bộ câu hỏi được sử dụng trong nghiên cứu

1.3.1 Bộ câu hỏi MMSE

Thang điểm MMSE dùng để đánh giá tình trạng tâm trí được Folstein và các cộng sự
cơng bố vào năm 1975 và được sử dụng rộng rãi đến nay. Hiện nay có nhiều thang điểm
để đánh giá sa sút trí tuệ nhưng thang điểm MMSE được sử dụng rộng rãi nhất để tầm
soát bệnh cảnh sa sút trí tuệ, nhất là các trường hợp sa sút trí tuệ ở giai đoạn sớm, triệu
chứng chưa bộc lộ rõ ràng. Thang điểm này được sử dụng để đánh giá những lĩnh vực
của nhận thức: sự tập trung chú ý, định hướng, trí nhớ (ghi nhận và nhớ lại), chức năng
ngôn ngữ và thực dụng.
Thang điểm MMSE được chia làm 5 phần là:
-

Định hướng: 10 câu hỏi, mỗi câu 1 điểm.

-

Sự ghi nhận hay ghi nhớ: nói tên 3 con vật, sau đó yêu cầu bệnh nhân lặp lại. Mỗi từ
đúng được 1 điểm.

-

Sự tập trung chú ý và tính toán: cho bệnh nhân làm 5 phép trừ 7 với số bị trừ là 100,
mỗi phép tính đúng được 1 điểm. Nếu bệnh nhân khơng làm tốn được thì u cầu
bệnh nhân đánh vần ngược chữ”KHÔNG”. Mỗi chữ cái đúng được 1 điểm.

-

Nhớ lại: yêu cầu bệnh nhân nhắc lại 3 con vật ở câu hỏi phía trên. Mỗi câu đúng được
1 điểm, không cần theo thứ tự.

-


Ngôn ngữ: 2 câu hỏi yêu cầu bệnh nhân đọc tên đồ vật, 7 câu hỏi yêu cầu bệnh nhân
thực hiện hành động theo lời nói của người khảo sát. Mỗi câu hỏi được 1 điểm.

Điểm số tối đa là 30. Trình độ học vấn và tuổi ảnh hưởng đến điểm số cao hay thấp,
nhưng chủng tộc và giới tính thì khơng ảnh hưởng. Người được khảo sát có điểm số
MMSE nhỏ hơn 17 trở xuống được xem là có suy giảm trí tuệ.
Hiện nay đa số các nước trên thế giới sử dụng thang điểm này nhưng đã được dịch ra và
chuẩn hóa bằng ngơn ngữ riêng của họ để phù hợp. Việt Nam có bản chuyển ngữ của Vũ
Anh Nhị và Nguyễn Kinh Quốc [6].
15