BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------

Nguyễn Thị Ngọc Yến

NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN LOÉT DO TỲ ĐÈ TRÊN
BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

Chuyên ngành: Điều Dưỡng
Mã số: 60.72.05.01

Luận văn Thạc sĩ Điều Dưỡng

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS. TS. LÊ VĂN QUANG
GS. TS. JANE DIMMIT CAMPION

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng có
ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

NGUYỄN THỊ NGỌC YẾN


i

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC

i

DANH MỤC BẢNG

iv

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

v

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1. LDTĐ....................................................................................................... 4

1.2. Chấn thương sọ não ............................................................................... 20
1.3. Các nghiên cứu liên quan đến loét do tỳ đè .......................................... 23
1.4. Ứng dụng lý thuyết của Betty Neuman vào nghiên cứu ....................... 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

27

2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 27
2.2. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 27
2.3. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu .............................................. 28
2.4. Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu ....................................... 30
2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................... 34
2.6. Kiểm soát sai lệch .................................................................................. 35
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.......................................................... 35
2.8. Tính ứng dụng của nghiên cứu .............................................................. 36
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

37

3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................... 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ........................................................ 38


ii
3.3. Đặc điểm về thực hành chăm sóc phịng ngừa LDTĐ .......................... 42
3.3. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân với tình trạng loét ........................ 44
3.4. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng của bn với tình trạng loét .............. 45
3.4. Liên quan giữa thực hành chăm sóc phịng ngừa LDTĐ và tình trạng
loét ................................................................................................................ 46
Chương 4. BÀN LUẬN


50

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................. 50
4.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ........................................................ 51
4.3. Liên quan giữa tình trạng loét và đặc điểm của bệnh nhân ................... 59
KẾT LUẬN

71

KIẾN NGHỊ

73

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iii
DANH MỤC VIẾT TẮT

BMI:

Chỉ số khối cơ thể

BN:

Bệnh nhân

CTSN:


Chấn thương sọ não

CSĐB:

Chăm sóc đặc biệt

DN:

Dập não

ĐD:

Điều dưỡng

EPUAP:

European Pressure Ulcer Advisory Panel

GCS:

Thang điểm đánh giá mức độ tri giác Glasgow

HSNTK:

Hồi sức ngoại thần kinh

LDTĐ:

Loét do tỳ đè


NC:

Nguy cơ

NICE:

National Institute for Health and Care Excellence

NPUAP:

National Pressure Ulcer Advisory Panel

WHO:

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng đánh giá mức độ tri giác Glasgow .......................................... 21
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi .............................................................................. 37
Bảng 3.2. Đặc điểm loét và số ngày phát triển loét .......................................... 38
Bảng 3.3. Đặc điểm về bệnh lý hoặc tổn thương kèm theo ............................. 39
Bảng 3.4. Đặc điểm về thở máy, nồng độ albumin .......................................... 40
Bảng 3.5. Kết quả điều trị ................................................................................. 40
Bảng 3.6. Đặc điểm về thời gian điều trị.......................................................... 41
Bảng 3.7. Đặc điểm về tình trạng cân nặng theo BMI ..................................... 42
Bảng 3.8. Đặc điểm chỉ số đánh giá nguy cơ loét theo Braden ....................... 42
Bảng 3.9. Đặc điểm về thực hành chăm sóc phịng ngừa LDTĐ ..................... 43

Bảng 3.10. Liên quan giữa đặc điểm BN với tình trạng loét ........................... 44
Bảng 3.11. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng của BN và tình trạng loét ....... 45
Bảng 3.12. Liên quan giữa thực hành chăm sóc phịng ngừa LDTĐ và tình
trạng loét ........................................................................................................... 46
Bảng 3.13. Liên quan giữa trung bình số ngày thở máy và tình trạng loét ...... 47
Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ albumin và tình trạng loét ....................... 47
Bảng 3.15. Kết quả phân tích hồi quy đa biến giữa đặc điểm BN và tình trạng
lt .................................................................................................................... 48
Bảng 3.16. Kết quả phân tích hồi quy đa biến giữa thực hành phịng ngừa
LDTĐ và tình trạng loét của BN ...................................................................... 49


v
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Mơ hình phát triển LDTĐ dựa trên khái niệm của Braden ............. 16
Hình 1.1. Cấu trúc của da ................................................................................... 5
Hình 1.2. Sinh lý bệnh của loét do tỳ đè ............................................................ 6
Hình 1.3. Sự tạo ra lực cắt (ví dụ BN bị trượt xuống giường) ........................... 7
Hình 1.4. Sự tạo ra lực ma sát (ví dụ BN bị kéo lê trên một bề mặt)................. 7
Hình 1.5. Các giai đoạn của LDTĐ và các vị trí thường gặp........................... 10
Hình 1.6. Nệm hơi sử dụng trong phịng ngừa LDTĐ tại khoa HSNTK ......... 13
Hình 1.7. Ứng dụng mơ hình lý thuyết Neuman vào nghiên cứu ................. 26
Hình 3.1. Đặc điểm về giới tính ....................................................................... 37
Hình 3.2. Đặc điểm về điểm số Glasgow ......................................................... 39
Hình 3.3. Đặc điểm về tình trạng sốt................................................................ 41


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét do tỳ đè (LDTĐ) xảy ra trên bệnh nhân (BN) điều trị tại bệnh viện

là một vấn đề y tế phổ biến ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe và ln là mối quan
tâm của tất cả các bệnh viện trên thế giới. Hậu quả của LDTĐ là gây đau đớn,
tàn tật, bổ sung phẫu thuật can thiệp, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí y
tế và tử vong cho BN [48], [52]. Theo nghiên cứu của Karen (2007) [87] cho
thấy LDTĐ là nguyên nhân làm giảm chất lượng cuộc sống, gây ra gánh nặng
tài chính, chấn thương tâm lý trên BN và gia đình BN.
Theo một báo cáo về tỷ lệ LDTĐ của tác giả Eugene và cộng sự (2007)
[80] cho thấy tỷ lệ LDTĐ tại các cơ sở điều trị trên thế giới khoảng từ 5% đến
40%. Theo nghiên cứu của Gerry Bennett (2004) [15] thì chi phí điều trị
LDTĐ hàng năm ở Anh chiếm khoảng 4% ngân sách y tế và ước tính chi phí
điều trị LDTĐ gấp 2,5 lần chi phí phịng ngừa LDTĐ [66]. Báo cáo của Keller
(2002) [59] cho thấy thời gian nằm viện trung bình của BN có LDTĐ tăng 11
ngày so với BN khơng có LDTĐ và khối lượng công việc của điều dưỡng tăng
50% do phải thêm cơng việc chăm sóc nhóm BN này. Vết thương LDTĐ có
thể phát triển nhanh nhưng rất lâu liền và thậm chí BN có thể đã tử vong mà
vẫn chưa lành. Vì vậy, việc phịng ngừa LDTĐ là rất quan trọng nhằm ngăn
ngừa các tác hại của LDTĐ gây ra cho BN cũng như các vấn đề liên quan đến
q trình điều trị của BN. Từ đó góp phần rút ngắn thời gian nằm viện và giảm
chi phí điều trị cho BN [59], [80].
LDTĐ thường xảy ở những người lớn tuổi, béo phì, tình trạng bệnh
nguy kịch, rối loạn thần kinh cảm giác – vận động, rối loạn chức năng vận
động [27]. BN điều trị tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt (CSĐB) thường ở trong
tình trạng bệnh nguy kịch, hơn mê, có sử dụng các loại thuốc an thần, giảm
đau nên giảm khả năng nhận biết sự tăng áp lực mơ và khơng có các phản ứng


2
lại với sự tăng áp lực phù hợp. Ngoài ra, các bệnh lý kèm theo và tình trạng bất
ổn của huyết động là một trong những nguy cơ làm tăng sự xuất hiện của
LDTĐ [27], [59].

Đã có một số nghiên cứu chỉ ra rằng cách tốt nhất để đối phó với LDTĐ
là phòng ngừa hơn là điều trị loét và 95% các trường hợp lt có thể phịng
tránh được [17], [78]. Theo nghiên cứu của tác giả Anderson và cộng sự
(1982) [13] tỷ lệ LDTĐ giảm đến 50% sau khi áp dụng các chương trình
phịng ngừa kịp thời.
Mặc dù đã có các phương pháp điều trị tiên tiến nhưng chi phí cao và để
lại chấn thương tâm lý cho BN, do đó việc dự phịng và chăm sóc cho những
BN có nguy cơ loét là việc làm cần thiết đầu tiên [94]. Để dự phịng LDTĐ có
hiệu quả phải hiểu rõ đặc tính của LDTĐ, các yếu tố có thể liên quan đến sự
phát triển của LDTĐ, xác định BN có hay khơng có nguy cơ gây LDTĐ, từ đó,
lập kế hoạch can thiệp phịng ngừa thích hợp [21], [65].
Khoa Hồi Sức Ngoại Thần kinh (HSNTK) là đơn vị mũi nhọn chuyên
sâu về hồi sức và điều trị các bệnh lý thần kinh (có phẫu thuật hoặc khơng
phẫu thuật) của bệnh viện Chợ Rẫy. BN nhập khoa HSNTK đa số là do CTSN,
BN hơn mê sâu, có điểm số Glasgow từ 8 điểm trở xuống, tồn tại rất nhiều các
yếu tố nguy cơ cho LDTĐ phát triển. Cũng như các đơn vị y tế khác, LDTĐ
tại đây cũng là một thách thức cho cơng tác chăm sóc của điều dưỡng. Chính
vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Những yếu tố liên quan đến loét do
tỳ đè trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng”. Với mục đích xác định tỷ
lệ và một số các yếu tố liên quan đến LDTĐ trong nhóm BN đặc trưng này để
cung cấp dữ liệu cơ bản cho các hoạt động chăm sóc phịng ngừa. Đây là bước
khởi đầu để có định hướng phát triển, xây dựng chương trình phịng ngừa can
thiệp có hiệu quả, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo đảm an toàn
BN.


3
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Những yếu tố nào liên quan đến loét do tỳ đè trên BN chấn thương sọ não
nặng đang điều trị tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh – Bệnh viện Chợ Rẫy?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định những yếu tố liên quan đến loét do tỳ đè trên BN chấn thương sọ
não nặng đang điều trị tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh – Bệnh viện Chợ Rẫy.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ loét do tỳ đè trên BN chấn thương sọ não nặng đang điều
trị tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh – Bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ gây loét do tỳ đè trên BN chấn thương
sọ não nặng đang điều trị tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh – Bệnh viện Chợ
Rẫy.


4
Chương 1
1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LOÉT DO TỲ ĐÈ
1.1.1. Định nghĩa
LDTĐ là một vùng da hoặc mô dưới da bị tổn thương, nguyên nhân gây
ra bởi áp lực, lực kéo, ma sát hoặc kết hợp các tác nhân này. LDTĐ xảy ra khi
các tế bào được nén giữa vị trí nhơ ra của xương và bề mặt bên ngồi trong
một thời gian dài (National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP) [16].
1.1.2. Cấu trúc của da
Da là hàng rào bảo vệ không đặc hiệu của cơ thể con người, da góp phần
quan trọng tạo ra mơi trường ổn định bên trong giúp các cơ quan duy trì chức
năng của cơ thể. Da chiếm khoảng 1/6 trọng lượng cơ thể, bao gồm 3 lớp chức
năng: biểu bì, bì và lớp mơ dưới da.
Lớp biểu bì: là lớp ngồi cùng của da, khơng có mạch máu, sự dinh dưỡng
của nó dựa vào lớp bì.
Lớp bì: bao gồm chân bì và hạ bì (hay cịn gọi là lớp mỡ dưới da). Chân bì
gồm có lớp nhú và lớp lưới, ở lớp này có các nang lơng, tuyến bã, tuyến mồ

hơi. Hạ bì được tạo bởi mơ liên kết thưa, nối chân bì với các thành phần ở bên
dưới, giúp da có thể trượt lên các cấu trúc ở phía dưới.
Lớp mơ dưới da: nằm dưới lớp bì. Nó gồm chủ yếu là mỡ và các mô liên
kết nâng đỡ cho da.
Các mạch máu và thần kinh xuất phát hầu hết từ vùng giữa chân bì và hạ
bì.Từ đó cho các động mạch lên ni dưỡng da, sau đó tập hợp lại thành tĩnh
mạch tạo ra các bó động mạch, tĩnh mạch [5], [82].


5

Hình 1.1. Cấu trúc của da [81]
1.1.3. Sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ LDTĐ
1.1.3.1 Sinh lý bệnh LDTĐ
Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích về nguyên nhân của
LDTĐ, trong đó giả thuyết cho rằng nguyên nhân của LDTĐ là do áp lực liên
tục lên vùng da và các áp lực gây biến dạng hay giả thuyết mơ tả do tình trạng
thiếu máu cục bộ của các mô mềm và sự xáo trộn trạng thái cân bằng trao đổi
chất, tái tưới máu dẫn đến thiếu oxy mô được nhiều nhà khoa học ủng hộ [87].


6

Hình 1.2. Sinh lý bệnh của loét do tỳ đè [49]
Tổn thương da do tỳ đè thường bắt đầu trên các vị trí của cơ thể có
xương sát với bề mặt của da như: vùng xương chẩm, vùng cùng cụt, mào chậu,
bả vai, gót chân. Những chỗ xương nhơ ra này thường xuyên tạo ra một lực ép
lên da từ bên trong. Nếu bên ngoài cũng là một bề mặt cứng, các mạch máu
lưu thông của da bị ép chặt lại, dẫn đến áp lực bên ngoài vượt quá áp lực mao
mạch, những áp lực vượt quá áp lực mao mạch bình thường 12 – 32 mmHg là

đủ để gây tắc mao mạch, thiếu máu và giảm oxy đến mô dẫn đến giảm sức bền
của da dẫn đến rối loạn trao đổi chất tại vùng da đó. Do sự thiếu hụt oxy tại mô
gây tăng tưới máu tại các vùng này. Chính sự bù đắp này làm cho chỗ da bị ép
phồng lên gây nên áp lực nhiều hơn cho các mạch máu và làm tăng nguy cơ
tổn hại đến da [78].
Trong một nghiên cứu thực nghiệm người ta thấy rằng nếu gây một áp
lực 70 mmHg liên tục trong hai giờ gây tổn thương tế bào không thể phục hồi.
Trong trường hợp BN nghỉ ngơi tại giường, khi BN được đặt nằm ngửa, áp lực
của 50 – 94 mmHg ở gót hay khi BN được đặt nằm nghiêng một bên áp lực
khoảng 55 – 95 mmHg ở vùng gai chậu [59].


7

Hình 1.3. Sự tạo ra lực cắt (ví dụ BN bị trượt xuống giường) [49]

Hình 1.4. Sự tạo ra lực ma sát (ví dụ BN bị kéo lê trên một bề mặt) [49]
Lực ma sát và lực cắt là một trong các yếu tố gây LDTĐ. Lực ma sát xảy
ra khi BN được di chuyển trên giường có thể dẫn đến một sự mài mòn hoặc
rách da. Lực cắt xảy ra do hai phần của một cơ thể trượt lên nhau, được tạo ra
khi da vẫn giữ nguyên trạng thái đứng yên và mô dưới da di chuyển xảy ra khi
đầu giường được nâng lên và BN trượt xuống hoặc khi BN trượt xuống trên
một cái ghế [59], [80].
Các yếu tố quyết định quan trọng của phát triển LDTĐ là cường độ và
thời gian chịu áp lực. Nếu khơng có áp lực lên da và các mô trong thời gian
nhất định, BN không phát triển LDTĐ [27].


8
Bốn mức độ của tổn thương da do LDTĐ bao gồm:

 Sung huyết: Vùng da chuyển màu đỏ có thể xảy ra sau 30 phút, mất đi
trong vòng 1 giờ sau khi giảm áp.
 Thiếu máu cục bộ: Da chuyển màu đỏ sậm hơn có thể xảy ra sau 2 – 6
giờ áp lực liên tục, biến mất sau 36 giờ hoặc lâu hơn sau khi giảm áp
lực.
 Hoại tử: Da chuyển màu xanh hoặc xám xảy ra sau 6 giờ bị lực ép tác
động lên. Tuy nhiên, vùng da này có thể tự phục hồi (trở về màu da
bình thường) tùy thuộc vào sức đề kháng của cơ thể.
 Loét: vùng da bị rách hở xảy ra trong vòng 2 tuần sau khi xuất hiện
hoại tử mô và sự lành vết loét phụ thuộc vào sức đề kháng của cơ thể
[90].
1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ gây LDTĐ
Có hơn 100 yếu tố nguy cơ gây LDTĐ được tìm thấy, theo Braden
(1989) [20] bất cứ một yếu tố nào cho thấy tạo áp lực quá mức lên da hoặc làm
giảm khả năng chịu áp lực của da thì được gọi là yếu tố nguy cơ của LDTĐ,
trong đó một số yếu tố nguy cơ quan trọng được xác định là: tình trạng bất
động, tuổi, tình trạng dinh dưỡng, độ ẩm và tình trạng tưới máu ở da [68].
Tình trạng bất động là yếu tố nguy cơ chính cho việc phát triển loét ép,
thường có ở BN phải nằm lâu như chấn thương cột sống, chấn thương đầu, hôn
mê sâu [63]. Tác giả Mino và cộng sự (2001) [71] tìm thấy những BN khơng
thể tự xoay trở trên giường có nguy cơ phát triển LDTĐ cao gấp 4 lần so với
những BN khác.
Yếu tố tuổi đã được chứng minh là có liên quan đến sự xuất hiện của vết
loét. Theo đó, trên những BN lớn tuổi có nguy cơ phát triển LDTĐ cao hơn
những BN trẻ tuổi hơn.Do có sự thối da ở BN lớn tuổi và hậu quả của một số
bệnh lý như bệnh lý về thần kinh, tim mạch, da sẽ bị thay đổi cấu trúc trở nên


9
giảm độ đàn hồi và giảm khả năng hồi phục khi bị tổn thương do giảm elastin

và collagen. Từ đó làm giảm cơ chế bảo vệ của da chống lại các tác động bất
lợi của lực ma sát và lực cắt [25].
Tình trạng dinh dưỡng kém dẫn đến tăng nguy cơ teo cơ do thiếu hụt
lượng protein cần thiết và mất mô mềm, làm tăng sự nhô ra của xương. Hơn
nữa, sản xuất collagen chịu ảnh hưởng bởi tình trạng dinh dưỡng. Điều này cần
thiết để bảo vệ BN khỏi những tác động tiêu cực của áp lực, biến dạng cơ và
lực ma sát [25].
Béo phì có liên quan với LDTĐ, giảm tưới máu mạn tính xảy ra ở những
người béo phì thường dẫn đến bệnh da mạn tính và hậu quả là làm chậm lành
da khi có tổn thương do cung cấp máu đến các mơ mỡ có thể không đủ để
cung cấp oxy và dinh dưỡng cho mô [68].
Tác giả Mino và cộng sự (2001) [71] đã tìm thấy nồng độ albumin huyết
tương có liên quan đến sự phát triển LDTĐ trên BN. Theo đó, nếu nồng độ
albumine huyết tương < 3,5g/l là yếu tố dự báo làm tăng nguy của LDTĐ.
Hạ huyết áp và thuốc vận mạch có liên quan với LDTĐ. Giảm nồng độ
hemoglobin đã được tìm thấy là một yếu tố tiên đốn trong phát triển LDTĐ ở
BN trải qua phẫu thuật tim, lý thuyết được đưa ra là do giảm cung cấp máu tới
mô, da. Bệnh đi kèm liên quan đến LDTĐ có ý nghĩa thống kê là đái tháo
đường, bệnh mạch máu não, suy thận, suy tim [40], [62].
Độ ẩm là nguyên nhân góp phần tạo điều kiện cho lực ma sát tác động
lên da do đó làm tăng nguy cơ LDTĐ. Độ ẩm làm da ẩm ướt và làm tăng pH,
làm giảm sức đề kháng và kìm hãm sự hoạt động của hệ khuẩn chí có lợi trên
da từ đó tạo điều kiện cho các loại vi khuẩn có hại xâm nhập qua da. Yếu tố
này còn là nguyên nhân khiến vết loét lan rộng, tổn thương sâu và viêm da
xung quanh [25]. Tác giả Coleman và cộng sự (2013) [24] đã chứng minh môi
trường ẩm ướt làm tăng nguy cơ phát triển lt. Tình trạng ẩm ướt của da có


10
thể do tình trạng tiêu tiểu khơng tự chủ, dịch rị rỉ từ vết thương, đổ mồ hơi do

sốt hoặc nhiệt độ môi trường cao mà không được lau khô hay vệ sinh kịp thời
[32].
Tình trạng bệnh lý nguy kịch, tiến triển nặng, phẫu thuật và thời gian
phẫu thuật kéo dài, thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng các thuốc steroid cũng
là các yếu tố liên quan gây LDTĐ được tìm thấy [24].
1.1.4. Phân loại
Theo Hội đồng Tư vấn quốc gia về loét do tỳ đè của Mỹ (NPUAP) [16]
đã đưa ra phân loại như sau:
Độ I: Vùng da bị tỳ đè nổi lên vết rộp màu hồng hoặc ửng đỏ (dấu hiệu
báo trước của LDTĐ).
Độ II: Tổn thương khơng hồn tồn chiều dày của lớp da, bao gồm
thượng bì và lớp đáy (lt nơng nhìn như vết trầy hay phồng rộp).
Độ III: Tổn thương hoàn toàn hết chiều dày của lớp da, tổ chức dưới da
đã bị tổn thương nhưng tổn thương mới chỉ khu trú ngoài lớp cân.
Độ IV: Họai tử tồn bộ lớp da có khi lan rộng tới cả vùng cơ, xương,
khớp… đôi khi tạo nên nhiều ngóc ngách phức tạp.

Hình 1.5. Các giai đoạn của LDTĐ và các vị trí thường gặp [80]


11
1.1.5. Phòng ngừa LDTĐ
LDTĐ rất dễ xảy ra ở những BN bị liệt, hơn mê hay những BN suy giảm
trí tuệ, thể trạng kém, già yếu… mà phải nằm lâu. Thời gian xuất hiện loét,
biến chứng của loét, sự tái phát của loét, tất cả điều đó phụ thuộc vào sự chăm
sóc của nhân viên y tế, gia đình và xã hội [48], [65].
Đã có nhiều bằng chứng chứng tỏ rằng LDTĐ hồn tồn có thể phịng
ngừa được. Ba ngun tắc chung để phòng LDTĐ bao gồm: Xác định và phân
loại nhóm BN có nguy cơ với LDTĐ, thực hiện các biện pháp phịng ngừa
thích hợp và theo dõi kỹ để có các biện pháp phịng chống kịp thời và tích cực

[13], [23], [80].
Các bước quan trọng nhằm giảm tỷ lệ LDTĐ trên BN bao gồm :
 Đánh giá liên tục và áp dụng các biện pháp phòng ngừa và chăm sóc
vết lt tốt.
 Đẩy mạnh vai trị của các nhóm cải tiến chất lượng, xây dựng các
chiến lược phịng ngừa, điều trị loét và áp dụng một cách hiệu quả.
 Tổ chức các khóa huấn luyện, đào tạo, cập nhật về LDTĐ các biện
pháp phịng ngừa và chăm sóc LDTĐ.
 Xây dựng quy trình phịng ngừa và chăm sóc loét cũng như hệ thống
thông báo và nhắc nhở nhân viên y tế thực hành một cách nghiêm
ngặt và tuân thủ đúng quy trình.
 Trang bị đầy đủ các thiết bị, dụng cụ phục vụ cho cơng tác phịng
ngừa và chăm sóc LDTĐ như nệm hơi, nệm nước, giường đạt tiêu
chuẩn [80].
LDTĐ gây ra do áp lực tỳ đè trên vùng da tỳ đè, vì vậy cách tốt nhất để
ngăn chặn sự xuất hiện loét là giảm hoặc giảm bớt áp lực lên vùng da tỳ đè bất
cứ khi nào có thể. Các biện pháp phịng ngừa liên quan đến việc giảm hoặc
loại trừ các yếu tố nguy cơ dẫn đến sự phát triển của LDTĐ, bao gồm:


12
Xoay trở: Nếu điều kiện y tế cho phép, BN hạn chế vận động hoặc bất
động (liệt) nên được xoay trở mỗi 2 – 3 giờ, tốt nhất là nên có lịch trình xoay
trở cụ thể. Cho BN nằm nghiêng 300, tư thế này sẽ giúp làm giảm áp lực lên
các vùng xương sát da (xương nhô ra), cách xoay trở này hạn chế kỹ thuật
nâng BN để giảm thiểu ma sát xảy ra. Nếu khơng có chỉ định, BN nên được
đặt ở tư thế đầu cao không quá 300 để tránh lực cắt. Duy trì độ cao đầu giường
ở mức độ thấp nhất phù hợp với tình trạng bệnh lý, cần giới hạn thời gian đầu
giường được nâng lên, chỉ nâng cao khi có chỉ định y tế như 1 – 2 giờ sau khi
cho ăn bằng ống hoặc BN có tình trạng rối loạn hơ hấp hoặc có bệnh tim.

Chăm sóc da: Giữ cho da sạch sẽ và được bôi trơn. Da phải được làm sạch
ngay sau khi dính nước tiểu, phân, mồ hơi hoặc dịch vết thương. Sử dụng dung
dịch có chất tẩy rửa nhẹ với nước ấm (khơng phải là nóng) để giảm thiểu kích
ứng và khơ da, sau đó, sử dụng thoa lên da một chất làm mềm da. Sử dụng tấm
lót, tã giấy cho những BN có tiểu tiểu khơng kiểm sốt. Khơng xoa bóp da ở
các vùng xương nhơ ra vì nó có thể tạo lực ép, ma sát và làm tổn hại các mơ
dưới da.
Về dinh dưỡng: Duy trì chế độ dinh dưỡng tốt bằng cách tăng lượng
protein và calo, theo khuyến cáo của tổ chức Agency of Health Care Policy
and Research [66] BN nên được cung cấp 30-36 calo/kg/ngày, protein là 1,25
đến1,5g/kg/ngày, tránh tình trạng mất nước cho BN.
Sử dụng các thiết bị làm giảm áp lực: Sử dụng bọt cao su (dày khoảng 5
đến10cm), nệm nước hoặc nệm hơi để phân phối trọng lượng đồng đều và
giảm áp lực trên xương nhô ra. Sử dụng gối, nệm bảo vệ các vùng xương nhơ
ra như gót, mắt cá chân để tránh ma sát.
Đánh giá tình trạng da: Kiểm tra da để có thơng tin cần thiết cho đánh giá
và dự phịng LDTĐ. Thường xuyên đánh giá tình trạng da tại các vị trí dễ xảy
ra loét cho phép phát hiện sớm các thương tổn do áp lực. Tần suất kiểm tra da


13
cần được xác định để đáp ứng với những thay đổi trong tình trạng của BN.
Sử dụng một cơng cụ đánh giá nguy cơ: Sử dụng các công cụ đánh giá
nguy cơ loét phù hợp, nhận định đầu tiên này nếu thấy bất kỳ một dấu hiệu dự
báo phát triển LDTĐ thì phải được chủ động phịng ngừa ngay và tích cực
[35], [56], [78].

Hình 1.6. Nệm hơi sử dụng trong phịng ngừa LDTĐ tại khoa HSNTK
Tuy nhiên, có một số nghiên cứu gần đây không ủng hộ việc xoay trở
BN cứ 2 giờ mỗi lần như một quy trình thực hành tốt nhất cho phòng ngừa

LDTĐ, theo hướng dẫn của NPUAP và EPUAP (bảng điều chỉnh năm 2009)
đây là quy trình thực hành thiếu bằng chứng thực nghiệm và là khuyến nghị từ
những nghiên cứu nhỏ từ hơn 20 năm trước [46]. Theo hướng dẫn mới cập
nhật về việc phòng ngừa và quản lý LDTĐ của tổ chức National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) [34] BN thuộc nhóm nguy cơ trung bình
của phát triển loét phải được thay đổi tư thế ít nhất mỗi 6 giờ; BN có nguy cơ
cao phải được thay đổi vị trí ít nhất mỗi 4 giờ, cho thấy tầm quan trọng của
việc xoay trở BN trong việc phịng ngừa LDTĐ, cơng tác này phải được thực
hiện liên tục để phân phối lại áp lực trên các bề mặt da có xương nhơ ra.
Để áp dụng các biện pháp phịng ngừa LDTĐ có hiệu quả, địi hỏi nhân
viên y tế cũng như người chăm sóc BN phải nhận định đúng các yếu tố nguy
cơ và có các biện pháp phịng ngừa thích hợp. Vì vậy, cần tổ chức các lớp đào


14
tạo, hướng dẫn cho nhân viên y tế và người chăm sóc BN để phối hợp một
cách có hiệu quả nhằm giảm tỷ lệ LDTĐ nhằm góp phần cải thiện chất lượng
chăm sóc và chất lượng cuộc sống cho BN [17], [80], [94].
Mặc dù cơng tác phịng chống LDTĐ là trách nhiệm của nhiều bộ phận,
tổ chức của các cơ sở điều trị nhưng chăm sóc ĐD được coi là yếu tố quan
trọng nhất trong việc phòng chống LDTĐ [66], [76]. Đây là một trong những
chỉ số đo lường chất lượng chăm sóc của ĐD. Sử dụng các chỉ số này giúp ĐD
tập trung sự chú ý vào sự an toàn, nâng cao chất lượng và đo lường kết quả của
việc chăm sóc BN [98]. Nhân viên ĐD đã được trao quyền, kinh nghiệm họ
được đánh giá cao và đóng góp trong phịng chống LDTĐ, kết quả được ghi
nhận là tỷ lệ loét giảm đáng kể 5,2% đến 17,9% [23]. Kiến thức và niềm tin
của ĐD về phòng chống LDTĐ được sử dụng như là một điểm khởi đầu trong
việc thực hiện hiệu quả các chủ trương liên quan đến cơng tác phịng chống
LDTĐ [22].
Về lý thuyết, hầu hết LDTĐ có thể phịng ngừa nếu các biện pháp phịng

ngừa có hiệu quả và được thực hiện đúng lúc. Các nghiên cứu cho thấy biện
pháp ngăn chặn LDTĐ rất nhiều, nhưng thiếu sự tuân thủ các hướng dẫn hiện
hành. Lý do cho sự thiếu tuân thủ là: thiếu hiểu biết về các nguyên tắc này,
thiếu các kỹ năng đi kèm, đánh giá thấp các vấn đề của các tổ chức chăm sóc
sức khỏe và khơng rõ ràng về trách nhiệm trong việc quản lý LDTĐ [27].
Ngoài ra, sự tuân thủ theo hướng dẫn thấp vì thiếu ưu tiên cho cơng tác
phịng ngừa LDTĐ của ĐD, thiếu sự quan tâm, không sử dụng các thiết bị hỗ
trợ phù hợp, thiếu nhân viên và chi phí cao. Một xem xét nữa ở những BN
nặng là việc không thể thực hiện đầy đủ những gì được hướng dẫn [27], [59].


15
1.1.6. Các công cụ đánh giá nguy cơ LDTĐ
Các biện pháp phòng ngừa LDTĐ được xây dựng trên cơ sở của việc
đánh giá BN có nguy cơ phát triển LDTĐ nhằm:
 Giảm tỷ lệ mắc LDTĐ.
 Xác định rõ ai là người có và khơng có nguy cơ.
 Lên kế hoạch chăm sóc dựa trên các yếu tố nguy cơ và mức độ
nghiêm trọng của các yếu tố nguy cơ.
 Tránh tốn chi phí chăm sóc khơng cần thiết
 Cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm chi phí [14].
Các công cụ đánh giá nguy cơ được xác nhận là bước khởi đầu cho cơng
tác phịng chống LDTĐ, nó cho kết quả chính xác tới 42% BN có nguy cơ phát
triển LDTĐ cần có biện pháp phịng ngừa [83]. Các công cụ được sử dụng phổ
biến như: Norton Scale, Waterlow Scale, Thang điểm Braden. Trong đó, đánh
giá nguy cơ loét dựa vào thang điểm Braden và thang điểm Norton đã được
thử nghiệm cho độ tin cậy cao và được sử dụng rộng rãi trên thế giới [65]. Các
nghiên cứu cho thấy thang điểm Braden có độ nhạy là 83 – 100%, độ đặc hiệu
là 64 – 77%; thang điểm Norton có độ nhạy là 73 – 92%, độ đặc hiệu là 61 –
94% [66].

Thang điểm Norton đứng thứ hai trong bảng xếp hạng các công cụ đánh
giá nguy cơ LDTĐ sau thang điểm Braden [76]. Nó bao gồm năm khía cạnh
lâm sàng cơ bản: tình trạng thể chất, tình trạng tâm thần, hoạt động, di động,
và tình trạng khơng kiểm soát. Tuy nhiên, thang điểm Norton sử dụng cho các
đơn vị chăm sóc người cao tuổi tốt hơn so với các thang đo khác [96].
Được phát triển vào năm 1984 bởi Barbara J. Braden, công cụ đánh giá
nguy cơ loét theo thang điểm Braden dựa trên việc xác định các yếu tố quan
trọng trong việc hình thành áp lực gây phát triển loét. Thang điểm Braden là
một công cụ hiệu quả để sớm phát hiện nguy cơ và để xây dựng kế hoạch
chăm sóc ngăn ngừa tổn thương da ở BN nặng.


16
Thang điểm Braden gồm sáu yếu tố: nhận thức cảm giác, tính vận động,
hoạt động, độ ẩm, dinh dưỡng, ma sát và lực cắt; năm yếu tố nhận thức cảm
giác, tính vận động, hoạt động, độ ẩm, dinh dưỡng.BN nhận điểm số thấp nhất
là sáu và cao nhất là 23 điểm, điểm số càng thấp càng có nguy cơ LDTĐ. Mức
độ nguy cơ được chia như sau:
 ≤ 9 nhóm có nguy cơ rất cao
 10 – 12 nhóm có nguy cơ cao
 13 – 14 nhóm có nguy cơ trung bình
 15 – 16 nhóm có nguy cơ thấp
 ≥ 17 khơng có nguy cơ [20], [21].
Tuy nhiên, khi áp dụng trên lâm sàng của thang điểm Braden phải kết
hợp với thực hành đánh giá tình trạng da thường xun vì có một số BN sẽ
xuất hiện LDTĐ mặc dù dựa vào công cụ đánh giá nguy cơ loét thì BN thuộc
nhóm khơng có nguy cơ phát triển lt. Trường hợp này vết loét xuất hiện là
hậu quả các bệnh lý tổn thương mạch máu ngoại vi như đái tháo đường, tăng
huyết áp, suy thận [97].


Sơ đồ 1.1. Mô hình phát triển LDTĐ dựa trên khái niệm của Braden [78].


17
1.1.7. Các yếu tố nguy cơ gây LDTĐ ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt tại
bệnh viện
Các yếu tố nguy cơ góp phần cho sự xuất hiện của LDTĐ trên BN được
điều trị tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt cũng giống như các đối tượng BN
khác trong bệnh viện. Tuy nhiên, những BN đang ở giai đoạn tiến triển nặng
của bệnh thường bị ảnh hưởng cùng lúc nhiều yếu tố nguy cơ gây phát triển
LDTĐ. Đa số những BN này đều bị hạn chế vận động, do đó làm tăng nguy cơ
tạo lực đè ép kéo dài lên các vùng dễ xảy ra LDTĐ [59], [63].
Một vấn đề thường gặp ở những BN tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt là
BN hay rơi vào trạng thái hôn mê do bệnh hoặc do thường xuyên dùng thuốc
gây mê và an thần. Mức độ tỉnh táo của BN liên quan đến sự hoạt động bình
thường của giác quan đặc biệt là xúc giác. BN có thể khơng cảm nhận được
các kích thích đau từ áp lực đè ép, khơng tự thay đổi vị trí một cách độc lập,
hoặc yêu cầu được thay đổi vị trí [27].
Những BN điều trị tại các khoa hồi sức thường có những thay đổi trong
chuyển hóa, kết quả tình trạng dinh dưỡng kém đi. Điều này đặc biệt xảy ra ở
những BN với chấn thương nặng, bỏng và nhiễm trùng huyết và sau khi trải
qua phẫu thuật lớn. Theo nghiên cứu của Holmes và cộng sự (1987) [51] cho
thấy 75% BN với albumin huyết thanh dưới 35 g/l có LDTĐ so với 16% BN
có albumin huyết thanh cao hơn. Albumin máu thấp, từ bất kỳ nguyên nhân
nào, kết quả phù nề kẽ dẫn đến giảm dinh dưỡng tới các mô và kéo dài quá
trình liền vết thương. Dinh dưỡng đầy đủ là rất quan trọng để duy trì tính tồn
vẹn da và chữa lành các áp lực từ trước loét [51].
BN ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt (CSĐB) thường tiêu tiểu không tự
chủ, sốt. Tuy nhiên, tiểu không tự chủ thường khơng phải là một vấn đề lớn vì
hầu hết các BN CSĐB thường được đặt thông tiểu. Những BN tại các đơn vị

CSĐB thường có lưu thơng tuần hồn và thơng khí kém, dẫn đến giảm sự tưới


18
máu và oxy đến mơ. Ngồi ra, tác dụng khơng mong muốn của một số loại
thuốc góp phần làm tình trạng này nặng hơn như thuốc an thần, thuốc gây co
mạch [24], [27].
BN cần được đặt nằm ở tư thế đầu cao 300 – 450 có xu hướng trượt
xuống phía cuối giường, vùng cùng cụt và vùng gót dễ bị lực cắt ở các vị trí
này [59].
BN có trải qua phẫu thuật là đối tượng nguy cơ dễ tổn thương cho phát
triển một LDTĐ, trong một nghiên cứu tiến cứu từ 1996 – 1998 với 286 BN
lớn sau phẫu thuật của Lindgen có 14,3% LDTĐ [64].
Theo Boyle và cộng sự (2001) [19] LDTĐ đã phát triển trong 50% BN
có số ngày nằm viện là 20 ngày ở khoa CSĐB. Trong một số nghiên cứu khác,
thống kê cho thấy thời gian nằm viện trên 7 ngày có liên kết mạnh với sự phát
triển LDTĐ [44], [80].
1.1.8. Điều trị loét do tỳ đè
Ngồi các phương pháp điều trị phịng ngừa LDTĐ như xoay trở BN theo
lịch trình mỗi 2 – 3 giờ, chăm sóc vệ sinh và bảo vệ da, sử dụng thiết bị làm
giảm áp lực, tăng cường dinh dưỡng. Tùy theo tình trạng của BN, giai đoạn
của vết loét, điều kiện y tế mà có thể sử dụng một hoặc nhiều phương pháp
điều trị hối hợp. Vết loét giai đoạn I, II sẽ lành trong vòng một hai tuần với
điều trị bảo tồn. Tuy nhiên vết LDTĐ giai đoạn III, IV có thể cần phải phẫu
thuật.
1.1.8.1 Điều trị nội khoa
Thay băng – chăm sóc vết thương tại chỗ
Mục đích của thay băng là làm sạch và loại bỏ vi khuẩn trên vết thương,
phải loại bỏ hồn tồn các mơ chết vì đây là mơi trường cho vi khuẩn phát
triển, làm nặng thêm và giảm tiến trình lành của vết loét. Dung dịch rửa vết

loét phải không gây gián đoạn tiến trình làm lành vết loét hoặc gây tổn thương
thêm, dung dịch được khuyến khích sử dụng là nước muối sinh lý 0,9% vì nó
khơng gây độc tế bào và mơ.