.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

CAO PHI LOAN

KHẢO SÁT HẠ THÂN NHIỆT TRÊN BỆNH NHÂN ĐƯỢC
GÂY MÊ TỔNG QUÁT TRONG MỔ MỞ Ổ BỤNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

CAO PHI LOAN

KHẢO SÁT HẠ THÂN NHIỆT TRÊN BỆNH NHÂN ĐƯỢC
GÂY MÊ TỔNG QUÁT TRONG MỔ MỞ Ổ BỤNG

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: NT 62 72 33 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. BS. NGUYỄN THỊ THANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tơi.
Kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa được các tác giả cơng
bố trong bất kì cơng trình nào.
Các trích dẫn về bảng biểu, kết quả nghiên cứu của những tác giả khác, tài liệu
tham khảo trong luận văn đều có nguồn gốc rõ ràng và theo đúng quy định.

Tp Hồ Chí Minh, ngày

tháng

TÁC GIẢ LUẬN VĂN


Cao Phi Loan

.

năm


.

MỤC LỤC
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT ................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG......................................................................................... vi
DANH MỤC CÁC HÌNH .........................................................................................vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................ 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN ......................................................................... 4
1.1. Sinh lý điều hịa thân nhiệt ................................................................................... 4
1.1.1. Định nghĩa..................................................................................................... 4
1.1.2. Q trình sinh và thải nhiệt của cơ thể ......................................................... 5
1.1.3. Cơ chế điều hịa thân nhiệt thơng thường ..................................................... 8
1.1.4. Phản xạ điều nhiệt ......................................................................................... 9
1.1.5. Điều hòa thân nhiệt bởi hành vi .................................................................. 10
1.1.6. Mức quy định của cơ chế điều hòa thân nhiệt của vùng dưới đồi .............. 10
1.1.7. Ảnh hưởng của hạ thân nhiệt lên cơ thể ..................................................... 11
1.2. Hạ thân nhiệt không chủ ý chu phẫu .................................................................. 12
1.2.1. Định nghĩa................................................................................................... 12
1.2.2. Điều hòa thân nhiệt trong gây mê tổng quát ............................................... 12
1.2.3. Hạ thân nhiệt trong gây mê tổng quát ......................................................... 16
1.2.4. Hạ thân nhiệt trong gây tê trục thần kinh trung ương. ................................ 18

1.2.5. Gây mê tổng quát phối hợp với gây tê trục thần kinh trung ương.............. 19
1.2.6. Yếu tố ảnh hưởng đến hạ thân nhiệt khơng chủ ý chu phẫu....................... 19
1.2.7. Tác dụng có lợi của hạ thân nhiệt ............................................................... 21
1.2.8. Hậu quả của hạ thân nhiệt ........................................................................... 22

.


.

ii

1.2.9. Theo dõi nhiệt độ trong mổ ........................................................................ 24
1.3. Các phương pháp làm ấm và phòng ngừa hạ thân nhiệt .................................... 26
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ............................................. 28
1.4.1. Thế giới ....................................................................................................... 28
1.4.2. Trong nước.................................................................................................. 30
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 32
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 32
2.2. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 32
2.2.1. Dân số nghiên cứu ...................................................................................... 32
2.2.2. Dân số chọn mẫu......................................................................................... 32
2.2.3. Cỡ mẫu ........................................................................................................ 32
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu .............................................................................. 32
2.3. Tiến hành nghiên cứu ......................................................................................... 33
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân .................................................................................... 33
2.3.2. Chuẩn bị phương tiện.................................................................................. 33
2.3.3. Các bước thực hiện ..................................................................................... 34
2.3.4. Phương pháp đo thân nhiệt bệnh nhân........................................................ 34
2.3.5. Phương pháp sưởi ấm bệnh nhân ................................................................ 34

2.3.6. Phương pháp vô cảm .................................................................................. 35
2.4. Biến số nghiên cứu ............................................................................................. 36
2.4.1. Biến số kết cục chính .................................................................................. 36
2.4.2. Biến số kết cục phụ ..................................................................................... 36
2.4.3. Biến số nền.................................................................................................. 36
2.4.4. Biến số kiểm soát ........................................................................................ 37

.


.

iii

2.4.5. Định nghĩa biến số ...................................................................................... 37
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................................. 39
2.6. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................................. 39
2.7. Y đức .................................................................................................................. 40
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 41
3.1. Đặc điểm chung.................................................................................................. 41
3.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân ............................................................. 41
3.1.2. Đặc điểm liên quan đến gây mê và phẫu thuật ........................................... 42
3.2. Tỷ lệ hạ thân nhiệt và sự thay đổi thân nhiệt trong quá trình gây mê phẫu
thuật. .......................................................................................................................... 43
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt ............................................................. 45
3.4. Hậu quả sớm của hạ thân nhiệt .......................................................................... 48
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 50
4.1. Đặc điểm chung.................................................................................................. 50
4.1.1. Đặc điểm liên quan bệnh nhân.................................................................... 50
4.1.2. Đặc điểm liên quan đến gây mê và phẫu thuật ........................................... 51

4.2. Tỷ lệ hạ thân nhiệt và sự biến đổi thân nhiệt trong quá trình gây mê và phẫu thuật.
53
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt ............................................................. 57
4.4. Các hậu quả sớm của hạ thân nhiệt. ................................................................... 61
4.5. Ưu điểm và giới hạn của nghiên cứu ................................................................. 62
4.5.1. Ưu điểm ...................................................................................................... 62
4.5.2. Giới hạn ...................................................................................................... 62
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 64
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 65

.


.

iv

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LUC 1: PHIẾU THÔNG TIN - PHIẾU CHẤP THUẬN
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU - BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


.

v

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT

ASA: American Society of Anesthesiologists – Hiệp hội Gây Mê Hồi Sức Hoa Kỳ
OR: Odd Ratio – Tỷ số chênh
BMI: Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể
ECG: Electrocardiogram – Điện tâm đồ
NICE: National Institute for Health and Care Excellence
Viện Quốc gia thực hành đúng về chăm sóc và sức khỏe
ASPAN: American Society of PeriAnesthesia Nurses
Hiệp hội Điều Dưỡng Gây Mê Hoa Kỳ
Forced- air blanket, forced-air warming: mền sưởi

.


.

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Định nghĩa biến số ............................................................................37
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân của nghiên cứu ...............................................41
Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật của nghiên cứu ...............................................42
Bảng 3.3 Đặc điểm gây mê phẫu thuật của nghiên cứu ..................................43
Bảng 3.4 Tỷ lệ hạ thân nhiệt trong quá trình gây mê phẫu thuật ....................43
Bảng 3.5 Sự biến đổi thân nhiệt của bệnh nhân trong phẫu thuật trên 2 giờ .44
Bảng 3.6 Phân tích đơn biến các yếu tố dự đốn hạ thân nhiệt .......................46
Bảng 3.7 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố dự đoán hạ thân nhiệt ............48
Bảng 3.8 Sự hồi phục thân nhiệt .....................................................................49
Bảng 3.9 Sự hồi phục thân nhiệt ở nhóm sử dụng máy sưởi và đèn sưởi .......49
Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi, BMI của các nghiên cứu...........................................50


.


.

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Hệ tuần hồn máu dưới da ...................................................................6
Hình 1.2 Cơ chế thải nhiệt từ cơ thể...................................................................8
Hình 1.3 Ảnh hưởng của nhiệt độ vùng dưới đồi trên sự sinh nhiệt và thải nhiệt
của cơ thể ..........................................................................................................11
Hình 1.4 Ngưỡng đáp ứng điều hịa thân nhiệt trên người tình nguyện

được

dùng desflurane, alfentanil, dexmedetomidine, hoặc propofol ........................13
Hình 1.5 Ảnh hưởng của gây mê lên điều hịa thân nhiệt ................................14
Hình 1.6 Sự tái phân bố nhiệt độ cơ thể sau dẫn mê. .......................................17
Hình 1.7 Mơ hình hạ thân nhiệt trong gây mê toàn diện ..................................18

.


.

viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi thân nhiệt theo thời gian ............................................44

Biểu đồ 3.2 Mối tương quan tuyến tính giữa thân nhiệt và nhiệt độ phịng.....47

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạ thân nhiệt không chủ ý chu phẫu được định nghĩa là khi nhiệt độ cơ thể thấp
hơn 36 0C [72] [79] xảy ra tại bất cứ thời điểm nào trong quá trình gây mê và phẫu
thuật. Hạ thân nhiệt có thể làm tăng các biến chứng chu phẫu [18] [66] như tăng nguy
cơ nhiễm trùng vết mổ [41], tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và rối loạn nhịp tim
[27] và tăng mất máu trong mổ khoảng 16% và tăng nhu cầu truyền máu khoảng 22%
[75], giảm chuyển hóa thuốc dẫn đến kéo dài thời gian nằm tại hồi tỉnh, thời gian nằm
viện [43], lạnh run sau mổ [11].
Hạ thân nhiệt chu phẫu là một trong những vấn đề thường gặp, chiếm tỷ lệ
khoảng 50-70% trên bệnh nhân được gây mê tổng quát [54]. Nhiều nghiên cứu trên
thế giới về tỷ lệ hạ thân nhiệt chu phẫu như nghiên cứu của Kongsayreepong với tỷ
lệ hạ thân nhiệt là 57,1% [40], Abelha 57,8% [5], trong một nghiên cứu khác của Jie
Yi tỷ lệ này là 39,9% [86]. Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về tỷ lệ hạ thân
nhiệt chu phẫu như Hồ Khả Cảnh 13% [1], Phạm Thị Minh Thư 87,13% [3].
Hạ thân nhiệt chu phẫu là một biến chứng rất thường gặp trên bệnh nhân phẫu
thuật lớn có mở bụng. Nguyên nhân có thể là do loại phẫu thuật này có phẫu trường
rộng, phúc mạc và bề mặt các tạng tiếp xúc nhiều với nhiệt độ phòng lạnh, rối loạn
trung tâm điều nhiệt do thuốc mê, thời gian gây mê phẫu thuật dài, cần truyền dịch
khối lượng lớn… Trong phẫu thuật có mở bụng nếu bệnh nhân không được sử dụng
các biện pháp làm ấm dự phịng thì tỷ lệ hạ thân nhiệt < 36℃ có thể xảy ra trên 5970% số bệnh nhân và hạ thân nhiệt < 35℃ xảy ra trên một phần ba số bệnh nhân
[24]. Trong nghiên cứu của Luck và cộng sự tỷ lệ hạ thân nhiệt trên bệnh nhân phẫu

thuật đại tràng bằng phương pháp mổ mở là 70,37% [47], trong một nghiên cứu khác
của Mehdi và cộng sự trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật cắt u buồng trứng bằng
phương pháp mổ mở thì tỷ lệ hạ thân nhiệt là 55% [52].
Hạ thân nhiệt chu phẫu là một biến chứng thường gặp trong gây mê tổng quát
và gây ra nhiều hậu quả nặng nề, kéo dài thời gian nằm viện làm tăng chi phí điều trị
tuy nhiên đây là một biến chứng có thể phịng ngừa được. Các tổ chức y tế trên thế
giới đã đưa ra nhiều khuyến cáo và hướng dẫn về quản lí và phòng ngừa hạ thân nhiệt

.


.

2

chu phẫu tiêu biểu là hướng dẫn của NICE 2016 [55], Hiệp hội điều dưỡng gây mê
Hoa Kì (ASPAN) [57]. Tại Việt Nam vấn đề hạ thân nhiệt chu phẫu trong thực hành
lâm sàng hằng ngày vẫn chưa được quan tâm đúng mức, chưa có nhiều nghiên cứu
về hạ thân nhiệt chu phẫu đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân mổ mở ổ bụng, đối
tượng có nguy cơ rất cao hạ thân nhiệt vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Khảo
sát hạ thân nhiệt trên bệnh nhân được gây mê tổng quát trong mổ mở ổ bụng” nhẳm
trả lời câu hỏi nghiên cứu “ Trên bệnh nhân được gây mê tổng quát để mổ mở ổ bụng
thì tỷ lệ hạ thân nhiệt là bao nhiêu? ” .

.


.

3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Khảo sát tỉ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt trên bệnh nhân được gây

mê tổng quát trong mổ mở ổ bụng.
2.

Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt: tuổi, giới, ASA, chỉ số

khối BMI, thời gian gây mê, số lượng dịch truyền dịch rửa, nhiệt độ bệnh nhân trước
phẫu thuật, sử dụng máy sưởi trong mổ.
3.

Đánh giá một số hậu quả sớm của hạ thân nhiệt: run, thời gian và tốc độ hồi

phục lại thân nhiệt bình thường sau mổ.

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Sinh lý điều hòa thân nhiệt
1.1.1. Định nghĩa
1.1.1.1 Thân nhiệt

Thân nhiệt là nhiệt độ của cơ thể. Người ta chia thân nhiệt thành hai loại: thân
nhiệt trung tâm và thân nhiệt ngoại vi.
 Thân nhiệt trung tâm là nhiệt độ đo ở những vùng nằm sâu trong cơ thể, là nhiệt
độ có ảnh hưởng trực tiếp tới tốc độ các phản ứng sinh học xảy ra trong cơ thể,
là mục đích của hoạt động điều nhiệt, thường được giữ cố định, ít thay đổi theo
nhiệt độ môi trường
 Thân nhiệt ngoại vi là nhiệt độ đo ở da, thay đổi theo nhiệt độ môi trường xung
quanh.
1.1.1.2 Thân nhiệt bình thường
Bình thường, thân nhiệt dao động trong khoảng 36,3 ºC đến 37,1ºC.
1.1.1.3 Tăng thân nhiệt
Tăng thân nhiệt là khi nhiệt độ cơ thể trên 38ºC.
1.1.1.4 Hạ thân nhiệt
Hạ thân nhiệt được định nghĩa là khi nhiệt độ cơ thể dưới 36ºC [72] [79]. Hạ
thân nhiệt được chia làm 3 mức độ: hạ thân nhiệt nhẹ khi thân nhiệt từ 35℃ đến 32℃,
hạ thân nhiệt trung bình khi thân nhiệt từ 32℃ đến 28℃ và hạ thân nhiệt nặng khi
thân nhiệt dưới 28℃.
1.1.1.5 Điều hòa thân nhiệt
Điều hịa thân nhiệt là một hoạt động có tác dụng giữ cho thân nhiệt dao động
trong một khoảng rất hẹp trong khi nhiệt độ mơi trường thay đổi. Vì vận tốc các phản
ứng hóa học trong cơ thể, và sự hoạt động tối ưu của hệ thống enzym tùy thuộc vào
thân nhiệt, nên muốn cơ thể hoạt động bình thường thì thân nhiệt phải được giữ ổn
định. Điều nhiệt là một hoạt động nhằm bảo đảm tính hằng định nội mơi. Thân nhiệt
là kết quả của 2 q trình đối lập nhau: sinh nhiệt và thải nhiệt.

.


.


5

1.1.2. Quá trình sinh và thải nhiệt của cơ thể
1.1.2.1 Quá trình sinh nhiệt
Nhiệt năng được sinh ra từ chuyển hóa căn bản, tác dụng đặc hiệu của thức ăn,
sự co cơ, các kích thích tố và mỡ nâu.


Chuyển hóa căn bản là chuyển hóa năng lượng khi cơ thể có những hoạt động

sinh lý tối thiểu để duy trì sự sống như tuần hồn, hơ hấp…các phản ứng hóa học cơ
bản của cơ thể như chuyển hóa glucid, protein, lipid để cung cấp năng lượng.


Tác dụng đặc hiệu của thức ăn là năng lượng bắt buộc phải sử dụng trong q

trình đồng hóa thức ăn trong cơ thể được thải ra dưới dạng nhiệt, đối với đường là
6%, đối với mỡ là 4%.


Sự co cơ: khi cơ co các chất glucose, lipid bị oxit hóa để sinh ra năng lượng,

75% năng lượng dưới dạng nhiệt. Đặc biệt hiện tượng run là một nguyên nhân sinh
nhiệt quan trọng.


Nội tiết tố kích thích cũng ảnh hưởng đến q trình sinh nhiệt của cơ thể.

Epinephrin và Norepinephrin làm tăng tốc độ chuyển hóa năng lượng, năng lượng
biến thành nhiệt năng chứ khơng dự trữ dưới dạng ATP, tạo nhiệt nhanh nhưng ngắn

hạn. Thyroxin tạo nhiệt chậm nhưng kéo dài.


Mỡ nâu là một loại mỡ đặc biệt chỉ có ở trẻ em, nằm ở dưới và xung quanh

xương bả bai và những nơi khác trong cơ thể. Khi kích thích thần kinh giao cảm phân
phối tới mỡ nâu thì năng lượng sinh ra từ sự oxit hóa trong tế bào khơng được dự trữ
dưới dạng ATP mà tỏa thành nhiệt. Do đó mỡ nâu là một nguồn tạo nhiệt quan trọng
của trẻ em.
1.1.2.2 Quá trình thải nhiệt
Phần lớn nhiệt năng được tạo ra từ những cơ quan sâu trong cơ thể như gan, tim,
não, cơ. Sau đó nhiệt năng phải được truyền từ trong cơ thể ra mặt ngoài da, để được
thải ra ngoài bề mặt da.

.


.

6

Sự truyền nhiệt từ trong sâu qua lớp cách nhiệt dưới da (mơ mỡ của mơ dưới
da) để ra ngồi mặt da được thực hiện nhờ hệ thống mạch máu đặc biệt ở da, trong
đó đặc biệt quan trọng là mạng tĩnh mạch dưới da.

Hình 1.1 Hệ tuần hồn máu dưới da
“Nguồn: Guyton Athur C.Textbook of Medical Physiology, 11th ed” [8]
Nhiệt năng từ mặt da được thải ra khỏi cơ thể bằng hai cách: truyền nhiệt và sự
bốc hơi nước.
 Thải nhiệt bằng cách truyền nhiệt có 3 hình thức:

Truyền nhiệt bức xạ là sự truyền nhiệt giữa các vật không tiếp xúc với nhau.
Nhiệt được truyền dưới dạng tia hồng ngoại (là một dạng sóng điện từ). Tất cả những
vật có nhiệt độ lớn hơn 0ºC tuyệt đối đều có thể bức xạ được, tuy nhiên nếu nhiệt độ
của da lớn hơn nhiệt độ của môi trường xung quanh thì lượng nhiệt bức xạ từ cơ thể
ra ngồi sẽ nhiều hơn lượng nhiệt bức xạ từ tường và các vật khác tới cơ thể. Ở nhiệt
độ bình thường, một người khơng mặc quần áo có 60% lượng nhiệt được thải bằng
bức xạ. Bức xạ là nguyên nhân chủ yếu gây ra mất nhiệt trong suốt quá trình phẫu
thuật [31].

.


.

7

Truyền nhiệt trực tiếp là sự truyền nhiệt giữa các vật tiếp xúc với nhau. Truyền
nhiệt trực tiếp chiếm khoảng 3% lượng nhiệt bị mất. Truyền nhiệt trực tiếp đóng vai
trị khơng đáng kể trong mất nhiệt trong suốt q trình phẫu thuật, vì bệnh nhân được
nằm trên tấm đệm cách nhiệt trong phòng mổ [31].
Truyền nhiệt đối lưu là sự truyền nhiệt từ cơ thể đến khơng khí xung quanh. Sự
truyền nhiệt này sẽ dừng lại khi nhiệt độ khơng khí ở da gần bằng với nhiệt độ da, trừ
khi khơng khí được đổi mới nhờ sự chuyển động của khơng khí cũ ra nơi khác, như
khi có luồng gió. Bình thường khơng khí khi được sưởi ấm sẽ nhẹ hơn và bay lên
khỏi da, khơng khí lạnh mới sẽ tới thay chỗ và nhiệt tiếp tục được truyền tới lớp
khơng khí mới này, có khoảng 15% lượng nhiệt mất theo đường này. Một điều kiện
chung để cơ thể có thể thải nhiệt bằng phương thức truyền nhiệt là nhiệt độ của da
phải cao hơn nhiệt độ của không khí và những vật xung quanh. Trong trường hợp
ngược lại, cơ thể khơng thải nhiệt được mà cịn có nguy cơ bị truyền nhiệt từ môi
trường vào. Trong khu vực khơng thuộc phịng mổ khơng khí trong phịng trao đổi 4

lần mỗi giờ, trong khi đó trong các phịng mổ khơng khí trao đổi 15 lần mỗi giờ.
Chính sự di chuyển khơng khí này làm cho phịng mổ lạnh hơn. Những tấm che phủ
bệnh nhân dùng trong phẫu thuật đóng vai trò như 1 vật cách nhiệt giúp giảm đến
mức tối thiểu mất nhiệt do đối lưu. Mặc dù được che phủ nhưng mất nhiệt do đối lưu
vẫn được xem là nguyên nhân thứ hai gây mất nhiệt trong phòng mổ [31].
 Thải nhiệt bằng sự bốc hơi nước qua da, qua niêm mạc đường hô hấp, qua miệng
Nhiệt lượng được thải ra dưới dạng này chiếm khoảng 22%. Một gram nước
bốc hơi sẽ lấy đi của cơ thể 0,58 kilocalo. Sự bốc hơi nước qua da và đường hô hấp
thường xuyên xảy ra, bình thường khoảng 600ml trong một ngày, thải ra được từ 12
tới 16 kilocalo mỗi giờ, đây là lượng nước mất không nhận biết, không thay đổi theo
nhiệt độ của cơ thể và nhiệt độ của khơng khí. Khi cơ thể vận động, hoặc ở trong mơi
trường nóng thì ngồi lượng nước mất khơng cảm thấy bốc hơi qua da và đường hơ
hấp, cịn có sự tiết mồ hôi từ các tuyến mồ hôi ở da, và mồ hôi chỉ giúp thải nhiệt khi
bốc hơi trên da. Lượng mồ hôi bốc hơi trên da tùy vào độ ẩm của môi trường. Loại

.


.

8

mất nhiệt này thường xảy ra khi sử dụng các dung dịch sát trùng. Sự bốc hơi nước từ
vết mổ cũng tham gia vào cơ chế này [31].

Hình 1.2 Cơ chế thải nhiệt từ cơ thể
“Nguồn: Guyton Athur C.Textbook of Medical Physiology, 11th ed” [8]
1.1.3. Cơ chế điều hòa thân nhiệt thông thường
1.1.3.1 Giới hạn điều nhiệt
Thân nhiệt được giữ ở mức ổn định khi nhiệt độ môi trường dao động trong

khoảng -60ºC đến +50ºC. Ngoài những nhiệt độ giới hạn đó thân nhiệt khơng thể giữ
được mức ổn định.
1.1.3.2 Cung phản xạ điều nhiệt
Cung phản xạ điều nhiệt gồm có 5 bộ phận như mọi cung phản xạ tủy sống khác.
Ở đây chúng ta chú ý tới các thụ thể, trung tâm điều nhiệt.
1.1.3.3 Thụ thể
Thụ thể là nơi cảm nhận thân nhiệt lên cao hay thấp và phát xung động thần
kinh tới trung tâm điều nhiệt, gồm 2 loại chính là thụ thể nhạy cảm với nhiệt độ nóng
và thụ thể nhạy cảm với nhiệt độ lạnh.
Vùng trước thị ở vùng dưới đồi trước có nhiều tế bào thần kinh nhạy cảm với
nhiệt độ nóng của cơ thể , và một số tế bào thần kinh nhạy cảm với nhiệt độ lạnh ( số

.


.

9

lượng bằng một phần ba loại trên). Các thụ thể nhạy cảm với nhiệt độ lạnh ( nhiều
hơn gấp 10 lần) và thụ thể nhạy cảm với nhiệt độ nóng được phân phối ở da để phát
hiện sự thay đổi của thân nhiệt ngoại vi. Những thụ thể về nhiệt độ lạnh và nhiệt độ
nóng cũng tìm thấy ở tủy sống, các nội tạng ở bụng, trong và xung quanh các tĩnh
mạch lớn, các thụ thể này phát hiện sự thay đổi của thân nhiệt trung tâm.
1.1.3.4 Trung tâm điều nhiệt
Trung tâm điều nhiệt nằm ở vùng dưới đồi. Các thụ thể ngồi da và nội tạng
chính yếu phát hiện ra nhiệt độ lạnh sẽ phát xung động thần kinh về trung tâm điều
nhiệt nằm ở phía hai bên của phần sau vùng dưới đồi ngang với tầm của thể vú. Các
thụ thể phát hiện nhiệt độ nóng ở vùng trước thị tại vùng dưới đồi trước cũng truyền
tín hiệu về phần sau của vùng dưới đồi. Từ trung tâm điều nhiệt các loại tín hiệu được

phối hợp để cuối cùng cho ra đáp ứng để điều nhiệt.
1.1.4. Phản xạ điều nhiệt
1.1.4.1 Cơ chế chống nóng khi thân nhiệt tăng cao
 Giãn mạch máu da của gần như toàn bộ cơ thể, bằng cách ức chế trung tâm giao
cảm ở vùng dưới đồi sau ( có tác dụng làm co mạch).
 Đổ mồ hôi: khi thân nhiệt trung tâm tăng trên một nhiệt độ tới hạn nào đó khoảng
37ºC thì bắt đầu có hiện tượng tăng tiết mồ hơi để thải nhiệt ra ngoài.
 Giảm tạo nhiệt.
1.1.4.2 Cơ chế chống lạnh khi thân nhiệt giảm
 Co mạch da: do trung tâm giao cảm ở vùng dưới đồi sau bị kích thích.
 Dựng lơng: kích thích giao cảm làm co cơ dựng lơng. Phản xạ dựng lơng quan
trọng vì lơng tạo nên một lớp khơng khí cách nhiệt khiến cho sự truyền nhiệt
bằng đối lưu từ trong cơ thể ra ngoài bị giảm.
 Tăng tạo nhiệt bằng cách gây run, làm tăng tiết epinephrin và norepinephrin,
tăng tiết thyroxin
- Run: Trung tâm run nằm ở vùng dưới đồi sau, phần lưng giữa gần vách của
não thất III, bình thường bị ức chế bởi tín hiệu nóng ở vùng trước thị tại vùng dưới
đồi trước, nhưng được kích thích bởi tín hiệu lạnh từ da và tủy sống. Khi thân nhiệt

.


.

10

trung tâm giảm dưới nhiệt độ tới hạn nào đó thường là 37ºC thì trung tâm run được
hoạt hóa sẽ truyền xung động thần kinh theo sừng trước tủy sống đến cơ ở hai bên
của cơ thể, làm tăng trương lực của tất cả cơ vân sau đó gây run. Khi cường độ run
lên tối đa có thể sinh nhiệt cho cơ thể cao hơn bình thường gấp bốn, năm lần.

- Tăng tạo nhiệt nhờ kích thích giao cảm làm tăng tiết epinephrin và
norepinephrin có tác dụng làm tăng lập tức tốc độ chuyển hóa năng lượng của tế bào,
để sinh ra nhiệt mà không dự trữ dưới dạng ATP gọi là nhiệt hóa học.
- Tăng tạo nhiệt do tăng tiết thyroxin : làm lạnh vùng dưới đồi trước và vùng
trước thị làm vùng dưới đồi tăng tiết TRH , TRH sẽ kích tuyến yên tiết TSH , TSH
làm tuyến giáp tăng tiết thyroxin. Thyroxin làm tăng tốc độ chuyển hóa năng lượng
trong tất cả tế bào để sinh ra nhiệt, nhưng tác dụng của thyroxin chậm và kéo dài hơn
epinephrin, cần phải có thời gian dài để tuyến giáp tiết thyroxin.
1.1.5. Điều hòa thân nhiệt bởi hành vi
Ở người điều hòa thân nhiệt bằng hành vi rất quan trọng. Khi thân nhiệt tăng
lên cao quá tín hiệu từ vùng điều hòa nhiệt ở não làm cho con người cảm thấy nóng
q, và có hành vi thích hợp để chóng nóng. Ngược lại khi cơ thể lạnh q tín hiệu
từ những thụ thể ở da và ở nội tạng gây ra cảm giác khó chịu vì lạnh và sẽ có hành vi
để chống lạnh như : mặc áo vào, nằm cuộn trịn lại để giảm sự truyền nhiệt ra ngồi.
1.1.6. Mức quy định của cơ chế điều hòa thân nhiệt của vùng dưới đồi
Biểu đồ sau cho thấy tác dụng của nhiệt độ ở vùng dưới đồi trên cơ chế điều hòa
nhiệt của cơ thể.

.


.

11

Hình 1.3 Ảnh hưởng của nhiệt độ vùng dưới đồi
trên sự sinh nhiệt và thải nhiệt của cơ thể

“Nguồn: Guyton Athur C.Textbook of Medical Physiology, 11th ed” [8]
Chúng ta nhận thấy ở một nhiệt độ tới hạn là 37,1ºC ở người bình thường q

trình tiết mồ hơi để thải nhiệt xảy ra và quá trình tăng sinh nhiệt (run) ngừng lại. Khi
thân nhiệt tăng trên mức này thì mồ hơi bắt đầu được tiết ra, sự thải nhiệt nhiều hơn
sinh nhiệt, do đó thân nhiệt hạ xuống lại 37,1ºC. Khi thân nhiệt ở dưới 37,1ºC thì quá
trình run để tăng sinh nhiệt bắt đầu xảy ra , sự sinh nhiệt của cơ thể nhiều hơn sự thải
nhiệt nên thân nhiệt tăng lên trở lại mức 37,1ºC. Như vậy, nhiệt độ tới hạn 37,1 ºC
được gọi là mức qui định của cơ chế điều nhiệt nhằm cố gắng đưa thân nhiệt trở về
mức quy định này. Mức quy định của cơ chế điều hòa nhiệt ở vùng dưới đồi chịu ảnh
hường của nhiệt độ da và nhiệt độ của vài cơ quan ở trong sâu của cơ thể (tủy sống,
nội tạng, ổ bụng) [2].
1.1.7. Ảnh hưởng của hạ thân nhiệt lên cơ thể
Khi thân nhiệt giảm dưới 34 °C, khả năng điều nhiệt của vùng dưới đồi bị suy
yếu nặng, khi thân nhiệt giảm tới 29 °C thì khả năng này hồn tồn bị mất, lý do là vì
tốc độ của sự sinh nhiệt trong tế bào bị giảm 50% khi thân nhiệt giảm xuống 3,6 °C
đồng thời sự ngủ hoặc hôn mê làm giảm hoạt động của cơ chế điều hòa thân nhiệt

.


.

12

của hệ thần kinh trung ương, sự run để sinh nhiệt cũng bị ức chế. Khi thân nhiệt chỉ
còn 24,5 °C sẽ gây rung thất hoặc ngừng tim.
Hạ thân nhiệt mức độ nhẹ được biểu hiện bằng tình trạng run rẩy, các đầu chi
lạnh và da tái lạnh. Hạ thân nhiệt mức độ vừa và nặng được biểu hiện bằng tình trạng
ý thức bị ức chế, thất điều, nhịp tim chậm hoặc loạn nhịp trên thất, giảm phản xạ gân
xương, giảm thơng khí, khơng bắt được mạch, đồng tử dãn và có thể dẫn tới hơn mê,
phù phổi, ngưng tim. Tình trạng run giảm đi nếu hạ thân nhiệt ngày càng tiến triển
nặng thêm. Xét nghiệm có thể cho thấy tình trạng nhiễm toan, rối loạn đơng máu và

bất thường chức năng gan thận. Rối loạn chức năng của các cơ quan đích là hậu quả
của giảm cung lượng tim và giảm thanh lọc các sản phẩm chuyển hóa. Các rối loạn
trên điện tâm đồ bao gồm sóng J (Osborn) và kéo dài khoảng PR, QRS, QT.
1.2. Hạ thân nhiệt không chủ ý chu phẫu
1.2.1. Định nghĩa
Hạ thân nhiệt không chủ ý chu phẫu được định nghĩa là khi nhiệt độ cơ thể dưới
36ºC xảy ra trong bất cứ thời điểm nào trong quá trình gây mê và phẫu thuật. Hạ thân
nhiệt chu phẫu được chia làm 3 mức độ: hạ thân nhiệt nhẹ khi thân nhiệt từ 35℃ đến
35,9℃, hạ thân nhiệt trung bình khi thân nhiệt từ 34℃ đến 34,9℃ và hạ thân nhiệt
nặng khi thân nhiệt dưới 34℃ [55].
1.2.2. Điều hòa thân nhiệt trong gây mê tổng qt
Điều hịa thân nhiệt bởi hành vi khơng có hiệu quả trong gây mê tổng quát vì
bệnh nhân được gây mê và thường được dãn cơ. Tất cả thuốc mê làm hư hại một cách
đáng kể sự kiểm soát điều hịa thân nhiệt thơng thường của hệ thần kinh tự chủ. Sự
hư hại điều hòa thân nhiệt liên quan đến gây mê có đặc điểm là ngưỡng đáp ứng với
nóng tăng nhẹ trong khi ngưỡng đáp ứng với lạnh giảm đáng kể. Các thuốc mê làm
hư hại các đáp ứng điều hịa nhiệt độ tương tự nhưng khơng giống hệt nhau. Các
thuốc mê tĩnh mạch như propofol, alfentanil, và dexmedetomidine đều gây tăng nhẹ,
tuyến tính với ngưỡng tiết mồ hơi kết hợp với giảm đáng kể, tuyến tính với ngưỡng
co mạch và run. Các thuốc mê hô hấp như isoflurane và desflurane cũng làm tăng nhẹ

.


.

13

ngưỡng tiết mồ hôi tuy nhiên làm giảm ngưỡng đáp ứng với lạnh khơng tuyến tính.
Do đó các thuốc mê hơ hấp ức chế sự co mạch và run ít hơn propofol ở nồng độ thấp

, nhưng nhiều hơn propofol tại nồng độ dùng gây mê. Kích thích đau làm tăng nhẹ
ngưỡng co mạch [82], do đó ngưỡng này sẽ có phần thấp khi đau do phẫu thuật được
ngăn ngừa bởi gây tê tại chỗ và gây tê vùng.

Hình 1.4 Ngưỡng đáp ứng điều hịa thân nhiệt trên người tình nguyện
được dùng desflurane, alfentanil, dexmedetomidine, hoặc propofol
“Nguồn Daniel I. Sessler, Miller’s Anesthesia, 8th ed”[19]

.


.

14

Do đó phạm vi ngưỡng trung gian tăng lên gần 20 lần từ giá trị thông thường
gần 0,2°C đến xấp xỉ 2°C đến 4°C . Nhiệt độ trong phạm vi này khơng làm khởi phát
đáp ứng điều hịa nhiệt độ. Kết quả là bệnh nhân được gây mê trở thành đẳng nhiệt,
nhiệt độ cơ thể quyết định bởi nhiệt độ mơi trường.

Hình 1.5 Ảnh hưởng của gây mê lên điều hòa thân nhiệt

“Nguồn Daniel I. Sessler, Miller’s Anesthesia, 8th ed”[19]
 Tác dụng của thuốc gây mê lên cân bằng nhiệt
- Thuốc tiền mê
Clonidine là thuốc chủ vận chọn lọc alpha 2 adrenergic, có tác dụng làm giảm
ngưỡng đáp ứng với lạnh đồng thời tăng nhẹ ngưỡng đáp ứng với nóng, tác dụng này
phụ thuộc liều[76]. Clonidine có tác dụng làm giảm tỷ lệ lạnh run sau mổ nghiên cứu
của Horn cho thấy sử dụng clonidine liều 3mcg/kg 5 phút trước khi rút nội khí quản
giúp ngăn ngừa hồn tồn lạnh run sau mổ [22].

Midazolam có tác dụng làm giãn mạch ảnh hưởng đến sự phân bố nhiệt độ từ
trung tâm ra ngoại vi, tác dụng này phụ thuộc liều. Nghiên cứu của Toyota và cộng
sự cho thấy midazolam liều cao 0,08mg/kg gây hạ thân nhiệt đáng kể và khuyến cáo
dùng liều 0,04mg/kg để an thần nhằm làm giảm nguy cơ hạ thân nhiệt [80].
- Thuốc phiện
Làm giảm co mạch do ức chế hệ giao cảm. Morphine làm giảm sinh nhiệt, tất
cả thuốc phiện ở liều cao đều gây hạ thân nhiệt. Meperidine có tác dụng chống run

.