.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

NGUYỄN TUẤN ANH QN

GĨP PHẦN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƢƠNG THANH KHÍ QUẢN
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 6/2017 - 5/2018

Chuyên ngành: MŨI HỌNG
Mã số: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN HỮU DŨNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa công bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Tuấn Anh Qn

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Lịch sử nghiên cứu chấn thƣơng thanh khí quản .................................... 4
1.2. Các mốc giải phẫu và sinh lý thanh khí quản ......................................... 6
1.3. Bệnh học chấn thƣơng thanh khí quản.................................................. 12
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 28
2.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................. 28

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 28
2.2. Phƣơng pháp thiết kế nghiên cứu ........................................................ 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 29
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 29
2.2.3. Các thông số nghiên cứu ................................................................. 29
2.2.4. Quy trình các bƣớc nghiên cứu ....................................................... 33
2.2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu.......................................................... 34
2.2.6. Công cụ thu thập số liệu ................................................................. 35

.


.

2.3. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 35
2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................. 35
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 36
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, chụp CT scan ............................ 36
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................ 36
3.2. Mức độ và biện pháp can thiệp ............................................................. 50
3.3. Đánh giá kết quả điều trị ....................................................................... 54
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 61
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nội soi và CT Scanner trong chấn
thƣơng thanh khí quản ................................................................................. 61
4.2. Đánh giá kết quả điều trị ....................................................................... 74
KẾT LUẬN .................................................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTTKQ

: Chấn thƣơng thanh khí quản

MKQ

: Mở khí quản

NKQ

: Nội khí quản

TKDD


: Tràn khí dƣới da

TKQ

: Thanh khí quản

TMH

: Tai Mũi Họng

TNGT

: Tai nạn giao thông

DE

: nội soi thực quản trực tiếp

DP

: soi họng trực tiếp

ET

: nội khí quản

FNE

: nội soi mềm qua đƣờng mũi


MLT

: nội soi thanh quản dƣới kính hiển vi

ORIF

: khung cố định trong.

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................. 36
Bảng 3.2. Phân bố theo giới ............................................................................ 37
Bảng 3.3. Phân bố theo nơi cƣ ngụ ................................................................. 38
Bảng 3.4. Phân bố theo nguyên nhân gây chấn thƣơng .................................. 39
Bảng 3.5. Thời gian nhập viện sau chấn thƣơng............................................. 40
Bảng 3.6. Hình thái chấn thƣơng TKQ ........................................................... 40
Bảng 3.7. Phân bố hình thái chấn thƣơng TKQ với thời gian nhập viện........ 41
Bảng 3.8. Khó thở ........................................................................................... 41
Bảng 3.9. Tràn khí ........................................................................................... 42
Bảng 3.10. Các triệu chứng khác .................................................................... 42
Bảng 3.11. Phân bố triệu chứng lâm sàng theo hình thái chấn thƣơng TKQ . 43
Bảng 3.12. Phân bố nguyên nhân theo hình thái chấn thƣơng TKQ .............. 44
Bảng 3.13. Vị trí chấn thƣơng thanh khí quản ................................................ 45
Bảng 3.14. Hình thức nội soi .......................................................................... 45
Bảng 3.15. Hình ảnh tổn thƣơng TKQ qua nội soi ......................................... 46

Bảng 3.16. Đặc điểm tổn thƣơng TKQ trên CT Scanner ................................ 48
Bảng 3.17. Mức độ chấn thƣơng thanh khí quản theo phân loại Schaefer ..... 50
Bảng 3.18. Phân bố hình ảnh tổn thƣơng trên nội soi theo mức độ................ 51
Bảng 3.19. Phân bố hình ảnh tổn thƣơng trên CT theo mức độ ..................... 52
Bảng 3.20. Điều trị cấp cứu đảm bảo đƣờng thở ............................................ 53
Bảng 3.21. Các biện pháp điều trị chấn thƣơng thanh khí quản ..................... 54
Bảng 3.22. Đánh giá kết quả điều trị chung .................................................... 54

.


.

Bảng 3.23. Đánh giá kết quả điều trị chung theo thời gian đến viện .............. 55
Bảng 3.24. Đánh giá kết quả điều trị theo nguyên nhân gây chấn thƣơng ..... 56
Bảng 3.25. Đánh giá kết quả điều trị theo hình thái chấn thƣơng .................. 57
Bảng 3.26. Đánh giá kết quả điều trị theo mức độ chấn thƣơng .................... 57
Bảng 3.27. Đánh giá kết quả chức năng hô hấp trên lâm sàng ....................... 59
Bảng 3.28. Đánh giá kết quả chức năng phát âm............................................ 59
Bảng 3.29. Đánh giá kết quả qua nội soi ống mềm ........................................ 60

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 36
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ........................................................................ 37

Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nơi cƣ ngụ ............................................................. 38
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo nguyên nhân gây chấn thƣơng .............................. 39
Biểu đồ 3.5. Mức độ chấn thƣơng thanh khí quản .......................................... 50
Biểu đồ 3.6. Đánh giá kết quả điều trị theo mức độ chấn thƣơng .................. 58

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Khung sụn thanh quản....................................................................... 6
Hình 1.2. Hoạt động khép mở thanh mơn ......................................................... 7
Hình 1.3. Mơ học của thanh quản ..................................................................... 8
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang vịng sụn khí quản .............................................. 9
Hình 1.5. Vi thể lịng khí quản ........................................................................ 10
Hình 1.6. Sơ đồ phân chia các tầng của thanh khí quản ................................. 11
Hình 1.7. Cơ chế CTTKQ do TNGT (xe ơ tơ)................................................ 12
Hình 1.8. CTTKQ do hỏa khí.......................................................................... 12
Hình 1.9. CTTKQ do đặt NKQ ....................................................................... 13
Hình 1.10. Hình ảnh vỡ sụn giáp .................................................................... 16
Hình 1.11. Hình ảnh tổn thƣơng niêm mạc trên nội soi.................................. 17
Hình 1.12. Tụ máu dây thanh .......................................................................... 17
Hình 1.13. Khâu phục hồi sụn giáp vỡ bằng miniplates và chỉ thép .............. 21
Hình 1.14. Điều trị phẫu thuật CTTKQ .......................................................... 22
Hình 1.15. Stent ngón tay găng ....................................................................... 24
Hình 1.16. Stent đƣợc đặt làm từ Silastic T-tube ............................................ 24
Hình 1.17. Sẹo hẹp thanh khí quản sau chấn thƣơng ...................................... 26
Hình 3.18. Rách thành trái hạ thanh mơn trên vịng sụn khí quản thứ nhất trên
nội soi .............................................................................................................. 47

Hình 3.19. Tụ máu bầm xoang lê, sụn phễu trái, hai dây thanh, khí quản trên
nội soi .............................................................................................................. 47
Hình 3.20. Tổn thƣơng thành trƣớc hạ thanh mơn trên nội soi ...................... 47
Hình 3.21. Tràn khí mơ mềm trên CT Scan .................................................... 49
Hình 3.22. Tràn khí dƣới da ............................................................................ 49
Hình 3.23. Vỡ sụn giáp, tràn khí dƣới da và mô mềm .................................... 49

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thƣơng thanh khí quản là một cấp cứu trong tai mũi họng, triệu
chứng lâm sàng đa dạng và có thể nguy hiểm tính mạng. Chấn thƣơng thƣờng
do một va chạm trực tiếp vào vùng cổ, có thể do tai nạn giao thông, tai nạn
sinh hoạt hoặc tai nạn lao động.
Chấn thƣơng thanh khí quản là một cấp cứu vì có thể gây tắc nghẽn
đƣờng thở, khơng chẩn đốn chính xác và kịp thời sẽ dẫn đến tử vong.
Chấn thƣơng thanh khí quản có thể riêng lẻ nhƣ tụ máu, ít tổn thƣơng
rách niêm mạc, khơng tổn thƣơng khung sụn, hoặc phối hợp tụ máu, rách
niêm mạc, tổn thƣơng khung sụn và dây thanh, hoặc kết hợp đa chấn thƣơng,
đặc biệt là chấn thƣơng vùng đầu cổ.
Ở Việt Nam, nguyên nhân thƣờng gặp nhất của chấn thƣơng thanh khí
quản là do tai nạn giao thơng. Ngày nay, cùng với sự gia tăng của tình trạng
tai nạn giao thơng, chấn thƣơng thanh khí quản ngày càng gặp nhiều hơn.
Xử trí chấn thƣơng thanh khí quản có thể khá phức tạp vì triệu chứng
lâm sàng thƣờng đa dạng, khó tiên đốn và mức độ nặng nhẹ của chấn thƣơng
đơi khi không tƣơng ứng với triệu chứng lâm sàng. Nguyên tắc điều trị đầu

tiên là khai thông và đảm bảo đƣờng thở. Khi đƣờng thở đã đƣợc kiểm soát
một cách an toàn và hiệu quả, tiến hành đánh giá tổn thƣơng, chỉnh sửa chấn
thƣơng nhằm tối ƣu hóa chức năng thở, nói và nuốt sau này cho bệnh nhân.
Lựa chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp tùy vào vị trí tổn thƣơng, bản chất
tổn thƣơng, phân độ của tổn thƣơng, kinh nghiệm của thầy thuốc và trang
thiết bị của cơ sở y tế.

.


.

Biến chứng thƣờng gặp nhất của chấn thƣơng thanh khí quản là hình
thành mơ hạt, sẹo hẹp thanh khí quản và rối loạn phát âm, trong đó, sẹo hẹp
thanh khí quản là biến chứng đáng sợ nhất. Sẹo hẹp thanh khí quản hình thành
thƣờng do xử lý khơng tốt và khơng kip thời, đặc biệt là ở những bệnh nhân
có tổn thƣơng phối hợp nhƣ sọ não, ngực, bụng… Sẹo hẹp khí quản sau chấn
thƣơng là nỗi ám ảnh khơng chỉ của bác sĩ TMH mà của cả bệnh nhân và gia
đình bệnh nhân. Tổn thƣơng sẹo hẹp làm cho bệnh nhân phải trải qua nhiều
cuộc phẫu thuật mà kết quả vẫn không nhƣ mong đợi, làm giảm chất lƣợng
cuộc sống của bệnh nhân và tạo nên gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Vì vậy, việc chẩn đốn đúng và xử trí kịp thời chấn thƣơng thanh khí
quản là rất cần thiết để hạn chế tối đa tỷ lệ tử vong và di chứng trên ngƣời
bệnh. Ngày nay, với sự phát triển của y học, đặc biệt CT Scan và nội soi
thanh khí quản, chấn thƣơng thanh khí quản đƣợc chẩn đốn ngày càng đầy
đủ và chính xác, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị sớm và tích cực.
Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu là một trong những tỉnh có ngành du lịch phát
triển mạnh và gần thành phố Hồ Chí Minh. Do nhu cầu đi lại nhiều nên tai
nạn giao thơng cũng gia tăng, tình trạng chấn thƣơng do tai nạn giao thông
ngày càng trầm trọng. Bệnh viện Chợ Rẫy là bênh viện tuyến cuối của miền

Nam và là bệnh viện tuyến trên chỉ đạo tuyến cho Bệnh Viện Bà Rịa. Theo
thống kê, mỗi năm khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận khoảng
30-45 trƣờng hợp chấn thƣơng thanh khí quản [15]. Chúng tơi tiến hành thực
hiện đề tài: “GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG THANH KHÍ QUẢN TẠI
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 6/2017 – 5/2018” với kỳ vọng sẽ xử trí
kịp thời những chấn thƣơng thanh khí quản tại địa phƣơng, hạn chế di chuyển
bệnh nhân và giảm tải cho bệnh viện tuyến trên.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính:
Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị chấn
thƣơng thanh khí quản.
Mục tiêu chun biệt
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng của chấn thƣơng thanh khí quản.
2. Mơ tả hình ảnh học của chấn thƣơng thanh khí quản qua nội soi và
CT csan.

.


.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử nghiên cứu chấn thƣơng thanh khí quản
1.1.1. Ở nƣớc ngồi
Ở các nƣớc phát triển nhƣ Châu Âu, Mỹ, chấn thƣơng thanh khí quản
hiếm gặp:
Bent J.P. và cộng sự vào năm 1993 đã tổng kết hồi cứu 77 trƣờng hợp
chấn thƣơng thanh khí quản, thấy rằng tỷ lệ này là 3-4/10.000 ca đến cấp cứu
[22].
Đến năm 1996, theo Biller H.F. thì 1/14.000- 1/42.000 ca đến cấp cứu
chiếm tỉ lệ 0.34- 0.50% tất cả các trƣờng hợp bị chấn thƣơng [23].
Theo Bailey B.J. ở trƣờng đại học y Texas thì tỷ lệ này là 1/23.0001/40.000 trƣờng hợp đến cấp cứu [20].
Schaefer S.D. ghi nhận 139 trƣờng hợp chấn thƣơng thanh khí quản
trong vịng 27 năm [46].
Trong 28 năm, tại đại học y Georgia, Bulter A.P. và công sự đã gặp 112
trƣờng hợp chấn thƣơng thanh khí quản [24].
Theo Jewett B.S. năm 1999, tỷ lệ chấn thƣơng thanh khí quản là
1/137.000 trƣờng hợp nhập viện [34]
Năm 2000, với nghiên cứu quy mơ Schoockley đã phân tích kỹ lƣỡng
nêu bật các biến số làm ảnh hƣởng tới tỉ lệ chấn thƣơng TKQ bao gồm môi
trƣờng thành thị hay nơng thơn, tình hình bạo lực, tình hình phát triển dân trí,
phƣơng tiện bảo hộ lao động, tình hình tai nạn giao thơng ở thành phố [49].
Theo Gussack thì nam nhiều hơn nữ, thƣờng gặp ở tuổi trƣởng thành và tỉ lệ
tử vong là 2.2% [32].

.


.

Leopold Donal A. nghiên cứu 200 bệnh nhân kết luận CTTKQ là
nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất do phản xạ co thắt thanh quản [38].

Năm 2010, Ditte Thorsen Hermansen khuyến cáo dù khơng có triệu
chứng nặng vẫn theo dõi bệnh nhân trong vòng 24 giờ [33].
1.1.2. Ở Việt Nam
Theo thống kê của Bệnh viện Tai mũi họng Trung ƣơng, trong 5 năm từ
tháng 01/2000- 9/ 2005, trong 624 trƣờng hợp chấn thƣơng phải nhập viện, có
86 trƣờng hợp chấn thƣơng thanh khí quản (13,78 %) gồm: 46 trƣờng hợp
chấn thƣơng thanh khí quản hở (53,5%) và 40 trƣờng hợp chấn thƣơng thanh
khí quản kín (46,5%) [8].
Tác giả Nguyễn Hồi An nghiên cứu trong 17 năm có 50 trƣờng hợp
chấn thƣơng hở vùng cổ.
Lê Thanh Thái báo cáo 47 trƣờng hợp chấn thƣơng thanh khí quản từ
10/1988- 10/ 1998, có 19 trƣờng hợp chấn thƣơng thanh khí quản kín (40,4%)
và 28 trƣờng hợp chấn thƣơng thanh khí quản hở (59,6%) [1].
Theo thống kê của khoa Tai mũi họng bệnh viện Việt Nam Cu Ba từ
năm 1985- 1994, tỷ lệ chấn thƣơng thanh khí quản trên chấn thƣơng tai mũi
họng nói chung là 0.38% (5/1312 trƣờng hợp).
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, theo Trần Phan Chung Thủy, Trần Anh Bích,
Ngơ Thị Diễm Trang, tỷ lệ chấn thƣơng thanh khí quản là 1/1983 trƣờng hợp
đến cấp cứu trong năm 2007. Trong gần hai năm, từ 01/2005- 10/2006, có 72
trƣờng hợp chấn thƣơng thanh khí quản khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ
Rẫy, năm 2007 là 49 trƣờng hợp, đến năm 2008 thì tăng lên 59 trƣờng hợp, và
10 tháng đầu năm 2009 là 40 trƣờng hợp [15].
Điều này chứng tỏ chấn thƣơng thanh khí quản gặp khá nhiều ở Việt
Nam.

.


.


1.2. Các mốc giải phẫu và sinh lý thanh khí quản [11], [41], [31], [29],
[27], [43]
1.2.1. Thanh quản
Thanh quản có dạng hình ống nối hầu và khí quản, nằm ở trƣớc cổ
ngang mức từ C2 đến C6. Giới hạn trên là bờ trên của sụn giáp, ở dƣới là bờ
dƣới của sụn nhẫn. Kích thƣớc thanh quản thay đổi theo tuổi và giới tính.
Tuổi dậy thì thanh quản phát triển đột ngột gây ra sự biến đổi giọng [11].

Hình 1.1. Khung sụn thanh quản
(Nguồn : Operative techniques in Laryngolog)[43]
Về giải phẫu, cấu trúc thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn
và sụn đôi. Các sụn này khớp với nhau và đƣợc giữ chặt bởi các màng và dây
chằng. Khung sụn thanh quản bao gồm: sụn nắp thanh môn, sụn giáp, sụn
nhẫn, sụn phễu, sụn sừng và sụn vừng trong đó sụn giáp, sụn nhẫn và sụn

.


.

phễu là những sụn hyaline, có khả năng canxi hóa theo tuổi [11], [17], [32],
[49].
Sụn nhẫn (hyaline) là sụn nền, có hình dạng gần giống với vịng nhẫn,
sụn có phần hẹp phía trƣớc (cung nhẫn) và phần rộng phía sau (mặt nhẫn).
Sụn nhẫn rất quan trọng vì nó giữ khẩu độ cho lịng khí quản và nâng đỡ sụn
giáp, sụn phễu.
Sụn phễu là sụn đơi, có hình tháp tam giác, đáy tựa trên sụn nhẫn có hai
mấu: mấu thanh phía trƣớc là nơi bám của dây thanh, mấu cơ phía ngoài nơi
bám của các cơ thanh quản. Khớp nhẫn phễu rất quan trọng cho phép sụn
phễu trƣợt ngang, tiến gần đƣờng giữa (khép dây thanh) và đồng thời xoay

quanh trục thẳng đứng làm cho mấu cơ quay ra trƣớc hoặc ra sau cịn mấu
thanh quay vào trong hay ra ngồi (khép hay mở thanh mơn).

Hình 1.2. Hoạt động khép mở thanh môn
(Nguồn: Atlas giải phẫu học)[41]
Ngoại trừ cơ nhẫn giáp (do thần kinh thanh quản trên điều khiển) tất cả
các cơ nội tại của thanh quản đều do thần kinh thanh quản dƣới thuộc thần
kinh lang thang chi phối.

.


.

Dây thanh góp phần rất quan trọng tạo nên tiếng nói. Cấu trúc của dây
thanh gồm có 2/3 trƣớc của dây thanh gọi là dây thanh màng vì nó đƣợc tạo
bởi dây chằng thanh âm, cơ và bao thanh còn 1/3 sau của thanh mơn gọi là
thanh quản sụn vì tạo bởi sụn phễu, mô mềm và cơ liên phễu. Dây thanh
không tiếp xúc nhau ở mép sau mà bờ sau thật sự là sụn phễu và bờ trên sụn
nhẫn.
Về mơ học, thanh quản có ba lớp. Lớp biểu mơ tầng bao phủ bề mặt
dây thanh và tiền đình thanh quản cịn biểu mơ trụ có lơng chuyển bao phủ
phần cịn lại. Lớp dƣới niêm mạc có lớp lamina propria bao gồm lớp gelatin,
sợi đàn hồi và sợi keo góp phần quan trọng trong cơ chế phát âm. Lớp ngoài
cùng là lớp cơ dây thanh [42], [11].

Hình 1.3. Mơ học của thanh quản
(Nguồn: Rosai and Ackerman's surgical pathology e-book)[42]
Thanh quản có các ba chức năng chính, đó là chức năng hô hấp, chức
năng phát âm và chức năng bảo vệ đƣờng hơ hấp dƣới trong đó chức năng

quan trọng nhất là phát âm. Âm thanh đƣợc tạo ra do luồng khơng khí đẩy từ
phổi ra do sự co của cơ hồnh và các cơ gian sƣờn, cơ thẳng bụng. Luồng
khơng khí này đƣợc rung chuyển qua khe thanh mơn phát ra âm thanh. Khi

.


.

phát âm hai dây thanh khép lại gần sát nhau và rung lên. Tần số của âm thanh
phụ thuộc vào độ dày, độ dài và độ căng của dây thanh. Âm thanh đƣợc cộng
hƣởng do xoang mũi, miệng, hầu và các cơ môi, lƣỡi, màn hầu. Chức năng hô
hấp cũng đóng vai trị quan trọng nhờ cơ nhẫn phễu sau mở thanh môn, kéo
dây thanh sang hai bên, tạo thành tam giác cân cho luồng khơng khí thở đi
vào khí phê quản đến phổi. Bên cạnh đó phản xạ nuốt và phản xạ ho của
thanh quản đóng vai trị bảo vệ đƣờng thở [11].
1.2.2. Khí quản

Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang vịng sụn khí quản
(Nguồn: Atlas giải phẫu cơ thể người)[41]
Khí quản là một ống dẫn khơng khí nằm ở cổ và ngực, phía trên ngang
C6-C7, phía dƣới ngang N4-N5, chỗ chia ra phế quản gốc hai bên gọi là cựa
khí quản. Khí quản gồm nhiều vịng sụn hình chữ C nối với nhau bằng các
dây chằng vịng, đƣợc đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thành
màng. Có khoảng 20 vịng sụn, mỗi vịng khoảng 4 mm. Kích thƣớc khí quản
thay đổi theo tuổi, giới tính, chủng tộc, chiều cao và thì hơ hấp vì khí quản có
trƣơng lực do các dây chằng giữa các vịng sụn khí quản. Ngồi ra khí quản
cịn thay đổi chiều dài khi thay đổi tƣ thế. Chiều dài khí quản ở ngƣời sống
trƣởng thành 12 cm (nam), 11 cm (nữ). Đoạn khí quản cổ dài 6 – 7 cm, đoạn
khí quản ngực 5 – 6 cm. Đƣờng kính của khí quản tăng đều từ trên xuống


.


.

dƣới. Đƣờng kính trƣớc sau lớn hơn đƣờng kính ngang ở phần trên khí quản
nhƣng lại nhỏ hơn ở phần dƣới khí quản [11].
Về mơ học, khí quản có ba lớp, lớp niêm mạc đƣợc bao phủ bởi lớp tế
bào bán đa tầng, hình trụ, có lơng, trong đó xen kẽ với những tế bào hình chén
tiết nhầy. Lớp dƣới niêm có các tuyến tiết nhầy đáng chú ý nhất, các tuyến
này nằm giữa màng niêm mạc và sụn, có thể trồi ra ngồi chỗ khuyết sụn,
thậm chí đi ra ngồi mơ liên kết vào lớp cơ. Lớp ngồi cùng là lớp cơ với
những sợi cơ trơn bám chặt vào phần sau của khí quản (thành màng) cịn 5/6
vịng sụn phía trƣớc đƣợc cấu tạo bởi sụn có hình dạng chữ C. Giữa các vòng
sụn đƣợc nối với nhau bởi cơ trơn, càng xuống dƣới cơ trơn càng bám chặt
vào mặt trong sụn.
Về chức năng, ngoài chức năng quan trọng là đƣờng dẫn khí đến phổi,
khí quản cịn đảm nhiệm vai trị bảo vệ đƣờng hơ hấp khi làm ẩm khơng khí,
điều hịa nhiệt độ khí hít vào và ngăn cản vật lạ, vi trùng vào đƣờng thở, thêm
vào đó khí quản cũng góp phần vào chức năng phát âm của thanh quản.

Hình 1.5. Vi thể lịng khí quản
(Nguồn: Rosai and Ackerman's surgical pathology e-book)[42]

.


.


1.2.3. Phân chia các tầng thanh quản [11]
Thanh quản đƣợc chia làm ba tầng. Tầng thƣợng thanh môn (từ đỉnh
nắp thanh môn đến ranh giới giữa biểu mô trụ và lát tầng trên sàn của thanh
thất). Tầng thanh môn bao bọc bởi mép trƣớc và mép sau dây thanh. Khe
thanh môn đƣợc chia làm hai phần: phần gian màng và gian sụn trong đó
chiều dài phần gian màng dài hơn phần gian sụn. Dƣới dây thanh khoảng từ
5-10 mm là đến ranh giới của tầng hạ thanh môn, tầng hạ thanh môn kéo dài
đến bờ dƣới của sụn nhẫn (ngang đốt sống C6). Thấp hơn nữa là đến khí
quản, bắt đầu từ bờ dƣới sụn nhẫn đến cựa khí quản (ngang N4-N5), chia làm
ba đoạn, 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dƣới trong đó đoạn 1/3 giữa là vị trí hẹp
nhất của khí quản.

A. Các tầng của thanh quản

B. Các tầng của khí quản

Hình 1.6. Sơ đồ phân chia các tầng của thanh khí quản
A. Nguồn Atlas giải phẫu cơ thể người [41]
B. Nguồn từ Surgery of the trachea and bronchi [31]

.


.

1.3. Bệnh học chấn thƣơng thanh khí quản [17], [19], [27], [35], [36], [44],
[50]
1.3.1. Nguyên nhân gây chấn thƣơng
1.3.1.1. Nguyên nhân bên ngồi
- Tai nạn giao thơng: Ngun nhân chủ yếu gây chấn thƣơng thanh khí

quản, thƣờng do xe gắn máy, ở nƣớc ngồi thƣờng do xe ơ tơ.
- Tai nạn sinh hoạt.
- Tai nạn lao động.
- Tai nạn thể thao.
- Tai nạn do cắt cổ tự tử.
- Tai nạn do hỏa khí.

Hình 1.7. Cơ chế CTTKQ do TNGT (xe ơ tơ)
(Nguồn: Cummings Otolaryngology)[27]

Hình 1.8. CTTKQ do hỏa khí
(Nguồn: Cummings Otolaryngology)[27]

.


.

1.3.1.2. Nguyên nhân bên trong
- Do đặt nội khí quản thô bạo, không đúng quy định.
- Do tai biến phẫu thuật ảnh hƣởng chức năng thanh quản: cắt polyp, u
xơ…

Hình 1.9. CTTKQ do đặt NKQ
(Nguồn: Cummings Otolaryngology)[27]
1.3.2. Phân loại chấn thƣơng thanh khí quản
Có nhiều cách chấn thƣơng thanh khí quản [18], [46], [50]:
- Phân loại theo nguyên nhân gây chấn thƣơng: Chấn thƣơng do
nguyên nhân bên trong, chấn thƣơng do nguyên nhân bên ngoài.
- Phân loại theo cơ chế gây chấn thƣơng: Chấn thƣơng do va đập hay

chấn thƣơng do lực xuyên thấu.
- Phân loại theo hình thái chấn thƣơng: Chấn thƣơng kín hay chấn
thƣơng hở.
1.3.3. Chẩn đốn lâm sàng chấn thƣơng thanh khí quản theo hình thái
chấn thƣơng
1.3.3.1. Chấn thƣơng thanh khí quản kín [5], [13], [17], [26], [37]
Chấn thƣơng thanh quản kín là loại chấn thƣơng mà thanh quản bị đè
đập giữa vật cứng ở phía trƣớc và cột sống ở phía sau. Lực tác động gây tổn
thƣơng rách niêm mạc bên trong, vỡ gãy tổn thƣơng sụn, đặc biệt là khơng có
sự thơng thƣơng trực tiếp từ thanh khí quản ra da bên ngồi.

.


.

Biểu hiện bên ngồi rất ít: xây sát da, rách da, bầm tím hoặc sƣng vùng
cổ, ấn đau chói ở vị trí nghi ngờ gãy sụn.
Gồm những triệu chứng cơ bản nhƣ sau:
- Khàn tiếng: Là triệu chứng thƣờng gặp nhất, do:
. Phù nề thanh môn
. Biến dạng rách thanh môn
. Liệt dây thần kinh hồi quy
. Vỡ sụn thanh khí quản
- Khó thở: Khó thở thanh quản điển hình, ngun nhân do phù nề trong
lịng sụn thanh khí quản, dập sụn, đứt sụn thanh khí quản.
- Tràn khí: Tràn khí dƣới da biểu hiện bằng dấu „lép bép‟ khi sờ vào da,
gợi ý rách thủng đƣờng thở, vị trí ở vùng cổ mặt, phần cao của ngực, nếu
nhiều có thể lan xuống vùng ngực dƣới, bụng… Tràn khí dƣới da đơi khi rất
kín đáo, đơi khi lan tỏa rất nhanh, nếu nặng có thể gây tràn khí trung thất dẫn

đến tử vong do chèn ép tim nếu không đƣợc xử trí kịp thời.
- Các triệu chứng khác có thể gặp:
. Đau vùng cổ.
. Ho, có thể kèm khạc máu do rách niêm mạc thanh khí quản và có thể
phối hợp cả rách niêm mạc thực quản.
. Biến dạng vùng cổ.
. Sờ thấy điểm đau.
1.3.3.2. Chẩn đoán lâm sàng chấn thƣơng hở [7], [17], [22], [25]
- Là tổn thƣơng xuyên thấu, có ngõ vào rõ ràng, gây thủng thanh khí
quản tạo ra sự thơng thƣơng từ thanh khí quản ra da.
- Thƣờng gây ra do vật sắt nhọn (dao, thanh kim loại…) hoặc do hỏa
khí, đạn bắn.

.


.

- Chấn thƣơng thanh khí quản hở có thể tổn thƣơng đơn thuần là rách
niêm mạc khung sụn, có thể phối hợp tổn thƣơng thực quản cổ, tuyến giáp,
ống ngực, các mạch máu lớn (tĩnh mạch cảnh trong, động mạch cảnh), thần
kinh, cột sống.
- Triệu chứng: Ngoài triệu chứng tƣơng tự chấn thƣơng thanh khí quản
kín, chấn thƣơng thanh khí quản hở cịn có các triệu chứng sau:
. Chảy máu mô mềm vùng cổ hay từ các mạch máu lớn, lƣợng máu ít
nhiều tùy vị trí tổn thƣơng. Nếu luọng máu mất nhiều, bệnh nhân có thể nhập
viện trong bệnh cảnh sốc chấn thƣơng, máu có thể tràn vào đƣờng thở gây tắc
nghẽn đƣờng thở.
. Thở phì phị qua vết thƣơng là dấu hiệu đặc trƣng, cả hai thì, có lẫn
bọt máu. Nếu thấy trào ra nhiều nƣớc bọt qua vết thƣơng, có thể gợi ý tổn

thƣơng phối hợp ở hạ họng hay thực quản.
. Lộ sụn thanh quản, khí quản, mơ mềm vùng cổ.
1.3.4. Chẩn đốn hình ảnh trong chấn thƣơng thanh khí quản
1.3.4.1. Chụp X quang cột sống cổ
Chụp Xquang thơng thƣờng ít khả năng cho thấy rõ tính trạng chính
xác của tổn thƣơng sụn, khó thấy đƣợc đƣờng vỡ, có thể thấy đƣợc tràn khí
dƣới da hay tràn khí trung thất, dày lên của khoảng HenKé hay mơ mềm vùng
cổ. Cũng có thể cho thấy hình ảnh bị đẩy lệch hay sẹo của khí quản. Chụp
Xquang thƣờng quy rất quan trọng việc để loại trừ một tổn thƣơng cột sống
cổ.
1.3.4.2. Chụp CTscanner [9], [21], [39], [40], [48]
- Thƣờng chụp ở tƣ thế axial, coronal, những trƣờng hợp khó có thể
chụp thêm tƣ thế sagital.
- Chỉ định: tất cả các trƣờng hợp lâm sàng nghi ngờ chấn thƣơng thanh
khí quản.

.


.

- Chụp CT scan khi đã kiểm sốt đƣợc tình trạng khó thở và các dấu
hiệu sinh tồn khác đã ổn định.
- CT scan cho phép đánh giá tổn thƣơng khung sụn bao gồm sụn giáp,
sụn nhẫn, sụn phễu, sụn khí quản và các trƣờng hợp trật khớp nhẫn phễu,
ngồi ra cịn chẩn đốn đƣợc vị trí tổn thƣơng, số lƣợng, mức độ cũng nhƣ
hình thái tổn thƣơng cấu trúc sụn. Bên cạnh đó, CT scan cịn giúp phát hiện
những trƣờng hợp phù nề, tụ máu, nghi ngờ tổn thƣơng rách niêm mạc đƣờng
thở, tràn khí dƣới da, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi…


Hình 1.10. Hình ảnh vỡ sụn giáp
(Nguồn: Cummings Otolaryngology)[27]
1.3.4.3. Nội soi thanh khí quản [22]
- Là thủ thuật cần thiết trong chẩn đoán.
- Cho phép đánh giá mức độ tổn thƣơng niêm mạc trong lòng thanh khí
quản.

.