.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LƢU THỊ DỊU HIỀN

GĨP PHẦN NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƢƠNG VÙNG CỔ
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỪ THÁNG 5/2017 ĐẾN THÁNG 6/2018
Chuyên ngành: Mũi Họng
Mã số: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN HỮU DŨNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả đƣợc nêu trong luận văn này là hoàn tồn trung thực,
chính xác, và chƣa từng cơng bố trong bất kì một cơng trình nào khác.
Nếu có gì khơng đúng, tơi xin chịu trách nhiệm hồn tồn.

Tác giả

Lƣu Thị Dịu Hiền

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. LƢỢC SỬ ............................................................................................... 3
1.2. GIẢI PHẪU VÙNG CỔ ......................................................................... 5
1.2.1. Các vùng ở cổ ................................................................................... 5
1.2.2. Các hệ thống giải phẫu ứng dụng vùng cổ ....................................... 7
1.3. BỆNH HỌC VẾT THƢƠNG VÙNG CỔ ............................................ 19

1.3.1. Nguyên nhân ................................................................................... 19
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 19
1.3.3. Nguyên tắc xử trí chung vết thƣơng vùng cổ ................................. 30
1.3.4. Biến chứng ...................................................................................... 31
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 32
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 32
2.1.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 32
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 32
2.1.3. Khơng có tiêu chuẩn loại trừ........................................................... 32

.


.

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 32
2.2.2. Các thông số nghiên cứu ................................................................. 32
2.3. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ......................................... 33
2.3.1. Đánh giá mức độ tổn thƣơng và phân loại vết thƣơng vùng cổ ..... 33
2.3.2. Sơ đồ nghiên cứu xử trí vết thƣơng vùng cổ .................................. 37
Chƣơng 3 KẾT QUẢ..................................................................................... 38
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VẾT THƢƠNG CỔ ... 38
3.1.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ................................................... 38
3.1.2. Phân loại vùng vết thƣơng cổ và tổn thƣơng cấu trúc giải phẫu .... 44
3.1.3. Phân bố dấu hiệu lâm sàng của tổn thƣơng nhóm cấu trúc
giải phẫu vùng cổ ...................................................................................... 52
3.1.4. Dấu hiệu nặng (Hard sign) và mối liên quan của nó với vùng
cổ tổn thƣơng ............................................................................................ 53
3.1.5. Chẩn đốn hình ảnh ........................................................................ 58

3.2. MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA ..................................................... 61
3.3. HƢỚNG XỬ TRÍ.................................................................................. 66
3.3.1. Xử trí cấp cứu ................................................................................. 66
3.3.2. Xử trí tuyến dƣới............................................................................. 66
3.3.3. Xử trí chuyên khoa.......................................................................... 67
3.3.4. Tổn thƣơng mạch máu .................................................................... 67
3.3.5. Tổn thƣơng họng-thực quản ........................................................... 68
3.3.6. Tổn thƣơng thanh-khí quản ............................................................ 69
3.4. MỐI LIÊN HỆ CỦA DẤU HIÊU NẶNG TRÊN LÂM SÀNG VỚI
HƢỚNG ĐIỀU TRỊ ..................................................................................... 70
3.5. BIẾN CHỨNG – DI CHỨNG .............................................................. 71

.


.

3.6. THỜI GIAN NẰM VIỆN TRUNG BÌNH ........................................... 71
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 72
4.1. TÌNH HÌNH CHUNG CỦA VẾT THƢƠNG CỔ ................................ 72
4.1.1. Về giới và tuổi ................................................................................ 72
4.1.2. Về nguyên nhân .............................................................................. 73
4.1.3. Về nơi cƣ trú ................................................................................... 73
4.1.4. Về hoàn cảnh................................................................................... 74
4.2. BÀN LUẬN VỀ VỀ VÙNG VẾT THƢƠNG CỔ VÀ CÁC DẠNG
TỔN THƢƠNG CẤU TRÚC GIẢI PHẪU VÙNG .................................... 74
4.2.1. Phân bố vết thƣơng cổ theo vùng ................................................... 74
4.2.2. Các dạng tổn thƣơng cấu trúc giải phẫu vùng cổ ........................... 75
4.3. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VẾT THƢƠNG
CỔ ................................................................................................................ 76

4.3.1. Xử trí cấp cứu vết thƣơng cổ .......................................................... 76
4.3.2. Triệu chứng lâm sàng, theo dõi và xử trí vết thƣơng cổ tổn thƣơng
thanh – khí quản ........................................................................................ 76
4.3.3. Triệu chứng lâm sàng, theo dõi và xử trí vết thƣơng cổ tổn thƣơng
thực quản ................................................................................................... 78
4.3.4. Triệu chứng lâm sàng, theo dõi và xử trí vết thƣơng cổ tổn thƣơng
mạch máu .................................................................................................. 80
4.4. BÀN LUẬN VỀ VAI TRỊ CỦA XQ, CT-SCAN, NỘI SOI TRONG
CHẨN ĐỐN VẾT THƢƠNG CỔ ............................................................ 82
4.4.1. XQ ................................................................................................... 82
4.4.2. CT-scan ........................................................................................... 82
4.4.3. Nội soi ............................................................................................. 83

.


.

4.5. BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BẢO TỒN
HAY NGOẠI KHOA THÁM SÁT VẾT THƢƠNG .................................. 84
4.6. BÀN LUẬN VỀ BIẾN CHỨNG-DI CHỨNG ..................................... 84
4.7. BÀN LUẬN VỀ THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ ............................................ 84
KẾT LUẬN .................................................................................................... 86
ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.



.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

MKQ

: Mở khí quản

NKQ

: Nội khí quản

SNV

: Số nhập viện

TMH

: Tai Mũi Họng

TP.HCM

: Thành phố Hồ Chí Minh

.



.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Tóm tắt các cấu trúc giải phẫu có nguy cơ trong vết thƣơng
vùng cổ đƣợc đặc trƣng bởi từng vùng ............................................................. 7
Bảng 3.1. Sự phân bố theo lứa tuổi và giới ..................................................... 38
Bảng 3.2: Sự phân bố theo nơi cƣ trú ............................................................. 39
Bảng 3.3: Sự phân bố theo nguyên nhân ........................................................ 40
Bảng 3.4: Sự phân bố theo hoàn cảnh ............................................................. 41
Bảng 3.5: Liên quan phân bố nguyên nhân theo hoàn cảnh ........................... 42
Bảng 3.6: Phân loại vùng vết thƣơng cổ ......................................................... 44
Bảng 3.7: Phân bố tổn thƣơng nhóm cấu trúc giải phẫu theo vùng
vết thƣơng cổ ................................................................................................... 45
Bảng 3.8: Phân bố các loại tổn thƣơng giải phẫu ở vùng cổ .......................... 47
Bảng 3.9: Các loại tổn thƣơng phối hợp ở ngực ............................................. 48
Bảng 3.10: Các dạng tổn thƣơng phối hợp ở ngực ......................................... 48
Bảng 3.11: Phân bố tổn thƣơng phối hợp ở lồng ngực theo vùng .................. 49
Bảng 3.12: Phân bố thƣơng tổn phối hợp với lồng ngực theo nguyên nhân .. 50
Bảng 3.13: Phân bố thƣơng tổn phối hợp với lồng ngực theo hoàn cảnh....... 51
Bảng 3.14: Dấu hiệu lâm sàng của tổn thƣơng nhóm cấu trúc giải phẫu
vùng cổ ............................................................................................................ 52
Bảng 3.15: Phân bố dấu hiệu nặng (Hard sign) của tổn thƣơng vết thƣơng
cổ ..................................................................................................................... 53
Bảng 3.16: Mối liên quan của dấu hiệu năng với vùng cổ tổn thƣơng ........... 54

.



.

Bảng 3.17: Mối liên quan về sự biểu hiện dấu hiệu nặng với tổn thƣơng
nhóm cấu trúc giải phẫu .................................................................................. 55
Bảng 3.18: Mối liên quan về sự biểu hiện dấu hiệu nặng với tổn thƣơng
nhóm mạch máu .............................................................................................. 56
Bảng 3.19: Mối liên quan về sự biểu hiện dấu hiệu nặng với tổn thƣơng
nhóm thực quản ............................................................................................... 57
Bảng 3.20: Mối liên quan về sự biểu hiện dấu hiệu nặng với tổn thƣơng
nhóm thanh- khí quản..................................................................................... 57
Bảng 3.21: Phân bổ tỷ lệ các hình ảnh chẩn đốn .......................................... 58
Bảng 3.22: Kết quả hình ảnh thu đƣợc trên XQ ............................................. 58
Bảng 3.23: Kết quả hình ảnh thu đƣợc trên CT-Scan ..................................... 59
Bảng 3.24: Mối liên hệ giữa kết quả CT-Scan dƣơng tính với các cấu trúc
giải phẫu tổn thƣơng........................................................................................ 60
Bảng 3.25: Xử trí cấp cứu tuyến dƣới ............................................................. 66
Bảng 3.26: Phân bố tỷ lệ hƣớng xử trí ............................................................ 67
Bảng 3.27: Mối liên hệ của dấu hiệu nặng trên lâm sàng với hƣớng điều trị . 70
Bảng 3.28: Các loại biến chứng – di chứng .................................................... 71

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Sự phân bố theo nguyên nhân .................................................... 40
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố theo hoàn cảnh ......................................................... 41
Biểu đồ 3.3: Liên quan phân bố nguyên nhân theo hoàn cảnh ....................... 43


Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu xử trí vết thƣơng vùng cổ ................................. 37
Sơ đồ 3.1: Xử trí tổn thƣơng mạch máu.......................................................... 67
Sơ đồ 3.2: Xử trí tổn thƣơng họng- thực quản ................................................ 68
Sơ đồ 3.3: Xử trí tổn thƣơng – thanh khí quản ............................................... 69
Sơ đồ 4.1. Sơ đồ qui trình xử trí vết thƣơng cổ .............................................. 85

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Các tam giác vùng cổ ........................................................................ 6
Hình 1.2: Vùng cổ đƣợc chia theo phƣơng thẳng đứng .................................... 6
Hình 1.3: Các tam giác cổ ................................................................................. 8
Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ 7 .................................................... 11
Hình 1.5: Cơ chế tổn thƣơng do đạn bắn ........................................................ 19
Hình 1.6: Các mạch máu vùng cổ và nền cổ................................................... 20
Hình 3.1: Tràn dịch màng phổi (P) ................................................................. 61
Hình 3.2: Khí mơ mềm cổ (P) ......................................................................... 61
Hình 3.3: Tràn khí trung thất........................................................................... 61
Hình 3.4: Tràn khí dƣới da diện rộng.............................................................. 61
Hình 3.5: Tràn khí màng phổi ......................................................................... 62
Hình 3.6: Tụ khí mơ mềm vùng cổ thấp ......................................................... 62
Hinh 3.7: Tụ khí mơ mềm/ mở khí quản ra da ................................................ 62
Hinh 3.8: Tổn thƣơng mô mềm và sụn giáp (T) ............................................. 62
Hình 3.9: Tổn thƣơng sụn giáp ....................................................................... 63
Hình 3.10: Đƣờng vào tổn thƣơng gần sát bó cảnh ........................................ 63

Hình 3.11: Vết thƣơng cổ vùng II do đạn bắn ................................................ 63
Hình 3.12: Nội soi thực quản ống mềm bình thƣờng ..................................... 63
Hình 3.13: Nội soi ống mềm liệt dây thanh (T) .............................................. 64
Hình 3.14: Phù nề, bầm tím 2 dây thanh, thanh mơn khơng mở, đọng đàm
máu bít gần hồn tồn canule .......................................................................... 64
Hình 3.15: Vết thƣơng cổ vùng I - Dẫn lƣu màng phổi (P) ............................ 64

.


.

Hình 3.16: Vết thƣơng chột vùng II ................................................................ 64
Hình 3.17: Vết thƣơng cổ vùng I .................................................................... 65
Hình 3.18: Vết thƣơng cổ vùng II do đạn bắn ................................................ 65
Hình 3.19: Vết thƣơng cổ vùng II ................................................................... 65
Hình 3.20: Tổn thƣơng vùng II-III, liệt II ngoại biên ..................................... 65

.


1

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cổ là vùng giải phẫu duy nhất, không nơi nào của cơ thể tập trung
nhiều hệ thống quan trọng nhƣ: mạch máu, đƣờng thở, đƣờng tiêu hóa, hệ nội
tiết và hệ thống thần kinh. Chính vì vậy, vết thƣơng vùng cổ là chấn thƣơng

ảnh hƣởng nghiêm trọng đến tình trạng bệnh tật và tính mạng bệnh nhân và
đƣợc xem là cấp cứu hàng đầu trong lĩnh vực tai mũi họng. Thêm vào đó,
vùng cổ là nơi có tổ chức mô lỏng lẻo, nên vết thƣơng vùng này thƣờng là tổn
thƣơng phối hợp nên vấn đề cấp cứu vết thƣơng vùng cổ trở nên thách thức
lớn đối với bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng.
Vết thƣơng vùng cổ đặc trƣng bởi có đƣờng vào rõ ràng, do nhiều
nguyên nhân nhƣ bị đâm bằng dao, vật sắc nhọn, kim loại hoặc bằng gỗ, do bị
đạn bắn hoặc mảnh bom đạn. Tùy theo nguyên nhân cụ thể sẽ có cơ chế chấn
thƣơng khác nhau, từ đó dẫn đến tổn hại các cấu trúc khác nhau về mức độ
cũng nhƣ về số lƣợng. Để xử trí đúng và hạn chế đến mức tối thiểu hậu quả
nghiêm trọng cho bệnh nhân cần nhận định thấu đáo nguyên nhân, cơ chế
chấn thƣơng và các cấu trúc bị tổn thƣơng. Trƣớc đây, trong chiến tranh thế
giới II, mổ thám sát vết thƣơng vùng cổ là tiêu chuẩn bắt buộc, đôi khi đem
lại kết quả âm tính chiếm 50-60%. Ngày nay, cùng với sự tiến bộ của y học
với hai lĩnh vực khoa học kĩ thuật và con ngƣời, nên có nhiều tranh cãi trong
phƣơng pháp điều trị chuyên khoa vết thƣơng vùng cổ: điều trị nội khoa theo
dõi bảo tồn hay điều trị ngoại khoa.
Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đầu ngành của các bệnh viện phía
Nam nên tiếp nhận nhiều trƣờng hợp đa chấn thƣơng trong đó có vết thƣơng
cổ. Theo nghiên cứu của PGS Lâm Huyền Trân, bệnh viện Chợ Rẫy đã tiếp

.


2

.

nhận và điều trị 303 trƣờng hợp trong 9 năm từ năm 2000 đến 2008, trong đó
điều trị bảo tồn theo dõi chiếm 30,06%, phẫu thuật mở cổ chiếm 69,93%.

Trong thời gian gần đây, bệnh viện nơi tôi công tác cũng tiếp nhận
ngày càng nhiều vết thƣơng vùng cổ phức tạp ảnh hƣởng đến tính mạng bệnh
nhân, đa số những ca này là đƣợc chuyển viện. Chính vì mức độ ảnh hƣởng
nghiêm trọng của vết thƣơng cổ và để giảm tải cho tuyến trên đồng thời tiết
kiệm chi phí điều trị bệnh nhân nên tơi tìm hiểu kỹ những tổn thƣơng của vết
thƣơng cổ và hƣớng xử trí. Cũng từ đó giúp chúng tơi có thể chẩn đốn, sàng
lọc những trƣờng hợp có thể điều trị tại bệnh viện phù hợp với điều kiện chẩn
đốn hình ảnh và khả năng phối hợp chuyên khoa tại địa phƣơng hoặc xử trí
bệnh nhân an tồn, đúng đắn khi chuyển viện bởi vì tỉ lệ thành công điều trị
hay để lại di chứng phụ thuộc rất nhiều vào phƣơng pháp xử trí cấp cứu ban
đầu vết thƣơng vùng cổ.
Nhƣ vậy, câu hỏi nghiên cứu đƣợc đặt ra là: Dựa vào yếu tố lâm sàng
và cận lâm sàng nào trên bệnh nhân để đề ra hƣớng xử trí thích hợp: nội khoa
hay ngoại khoa. Để trả lời câu hỏi này chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị vết thƣơng
vùng cổ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5/2017 đến 6/2018.
Đề tài nghiên cứu nhằm đạt đƣợc các mục tiêu:
1.Mục tiêu tổng quát: góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và hƣớng điều trị vết thƣơng cổ
2. Mục tiêu chuyên biệt:
- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vết thƣơng cổ
- Điều trị vết thƣơng cổ
- Đánh giá kết quả điều trị

.


3

.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LƢỢC SỬ [4] [10]
Trong nhiều thế kỉ, vết thƣơng xuyên thấu vùng cổ là nguyên nhân gây
tử vong có ý nghĩa đƣợc các nhà ngoại khoa quan tâm và luôn là vấn đề các
nhà khoa học khơng ngừng nghiên cứu, tranh luận để tìm ra phƣơng pháp
điều trị hợp lý, đúng đắn để nhằm giảm tỉ lệ tử vong này.
Vết thƣơng vùng cổ đƣợc mô tả đầu tiên khoảng 5000 năm trƣớc [4].
Vào thế kỉ thứ 16, Ambrose Pare cũng đã can thiệp ngoại khoa đầu tiên về tổn
thƣơng mạch máu vùng cổ.
Trong chiến tranh thế giới thứ 1, điều trị chủ yếu là theo dõi và tỉ lệ
chết từ 11% đến 18%. Trong chiến tranh thế giới thứ 2, xu hƣớng này đã
chuyển sang mổ thám sát, từ đó tỉ lệ chết giảm cịn 7%, kết quả này không
phải do thay đổi trong cách xử trí bệnh nhân bằng can thiệp ngoại khoa. Ở
Việt Nam, mổ thám sát bắt buộc với vết thƣơng cổ có tổn thƣơng mạch máu
là bình thƣờng, tuy nhiên tỉ lệ tử vong vẫn lên đến 15%. Từ đó có sự thay đổi
trong việc theo dõi và xử trí vết thƣơng cổ: nội khoa hay ngoại khoa.
Theo tác giả Frederico Teixeira và cộng sự (4 sao) thì xử trí tổn thƣơng
vết thƣơng cổ dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng thì an tồn, tránh trƣờng hợp
mở cổ khơng cần thiết. tác giả nghiên cứu 161 bệnh nhân có 19.2% trƣờng
hợp mổ cấp cứu với thời gian nằm viện là 6 ngày, 80% trƣờng hợp theo dõi
dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng. Nhờ quá trình theo dõi này hạn chế tình
trạng phẫu thuật chiếm 59%

.


4


.

Theo tác giả Rebecca Schroll (9) chứng minh vai trò của CT-scan mạch
máu theo dõi vết thƣơng cổ ổn định với huyết động học với dấu hiệu nặng
làm giảm tỉ lệ mổ cổ âm tính và giảm tỉ lệ bỏ sót tổn thƣơng
Theo tác giả Walter L Biffl (3sao) thì điều trị vết thƣơng cổ dựa vào
lâm sàng, cận lâm sàng thì an tồn. Từ năm 1973 đến 1978 chỉ định mổ bắt
buộc không dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng có 56% trƣờng hợp âm tính. Năm
1978 đến 1996 ông nghiên cứu trên 312 bệnh nhân có 66% trƣờng hợp theo
dõi, 34% trƣờng hợp mổ cấp cứu trong đó có 1 trƣờng hợp theo dõi bị bỏ sót
tổn thƣơng thực quản, và trong các trƣờng hợp mổ có 16% mổ âm tính, tỉ lệ
tử vong là 3%
Do vùng cổ tập trung quá nhiều cấu trúc quan trọng liên quan đến sự
sống, gồm 6 hệ thống: mạch máu, đƣờng thở, đƣờng ăn, thần kinh, nội tiết, hệ
xƣơng nên một khi chấn thƣơng vùng này thƣờng là tổn thƣơng phối hợp:
theo GS Lâm Huyền Trân tổn thƣơng đƣờng khí thực chiếm 28,99%, chiếm
hơn 10% do hai vùng này nằm kề cận nhau. Để dễ dàng trong việc kiểm soát
các tổn thƣơng vùng cổ, hai tác giả Ron và Christon đã phân chia vùng cổ
thành ba vùng. Vùng một là vùng đi từ xƣơng đòn và xƣơng ức tới bờ dƣới
sụn nhẫn, đƣợc bảo vệ bởi xƣơng lồng ngực và xƣơng đòn, đây là vùng nguy
hiểm nhất vì có chứa mạch máu lớn và liên quan lồng ngực và trung thất, thực
quản cổ và ngực. Vùng hai đi từ sụn nhẫn đến góc xƣơng hàm dƣới, là vùng
thƣờng bị tổn thƣơng nhất và cũng là vùng đƣợc các nhà nghiên cứu quan tâm
và tranh cãi về vấn đề cần phải mổ thăm dò bắt buộc hay chọn lọc dựa trên
các dữ liệu về lâm sàng và cận lâm sàng. Vùng này bao gồm các tổn thƣơng
động tĩnh mạch cảnh, thực quản, hạ họng. Vùng ba đi từ góc xƣơng hàm dƣới
đến nền sọ gồm tổn thƣơng phần xa động tĩnh mạch cảnh, hạ họng và vùng
này đƣợc bảo vệ bởi nhiều cấu trúc xƣơng và ít khi bị tổn thƣơng.


.


5

.

Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kĩ thuật thì các tổn
thƣơng vùng cổ đƣợc kiểm sốt chặt chẽ dựa vào hình ảnh học nhƣ: CT, MRI,
Xq mạch máu, siêu âm, nội soi, là kim chỉ nam cho các bác sĩ tai mũi họng
trong việc nhận định, đánh giá tổn thƣơng vùng cổ đúng đắn từ đó có hƣớng
xử trí thích hợp, đăc biệt là các tổn thƣơng kín đáo ở vùng một và hai.
1.2. GIẢI PHẪU VÙNG CỔ [1] [3] [9]
1.2.1. Các vùng ở cổ
Về giải phẫu ứng dụng cơ ức đòn chũm là mốc quan trọng để thực hành
phẫu thuật vùng cổ, nó chia vùng cổ thành hai tam giác:
Tam giác trƣớc chứa cấu trúc giải phẫu quan trọng nhƣ thanh quản, khí
quản, hạ họng, thực quản, và các mạch máu lớn.
Tam giác cổ sau là các cơ, thần kinh số một, và cột sống.

.


6

.

Theo chiều thẳng đứng vùng cổ đƣợc chia thành ba vùng:

Hình 1.1: Các tam giác vùng cổ


Hình 1.2: Vùng cổ đƣợc chia theo phƣơng thẳng đứng

Vùng I (vùng cổ thấp): đi từ xƣơng đòn và cán xƣơng ức đến bờ dƣới
sụn nhẫn.
Vùng II (vùng cổ giữa): đi từ sụn nhẫn đến góc xƣơng hàm dƣới.
Vùng III (vùng cổ cao): đi từ góc xƣơng hàm dƣới đến nền sọ.

.


7

.

Bảng 1.1. Tóm tắt các cấu trúc giải phẫu có nguy cơ trong vết thƣơng
vùng cổ đƣợc đặc trƣng bởi từng vùng
Cấu trúc có nguy cơ

Vị trí
Vùng III

Hầu, đoạn xa động mạch cảnh, động mạch đốt sống,
tuyến mang tai, thần kinh sọ.

Vùng II

Động mạch cảnh, động mạch đốt sống, tĩnh mạch
cảnh, thanh quản, thực quản, khí quản, thần kinh lang
thang, thần kinh quặt ngƣợc thanh quản.


Vùng I

Đoạn gần động mạch cảnh, động mạch dƣới đòn,
động mạch đốt sống, đỉnh phổi, thực quản, khí quản.

1.2.2. Các hệ thống giải phẫu ứng dụng vùng cổ
1.2.2.1. Hệ mạc cơ: cổ đƣợc chia thành hai tam giác:
Tam giác cổ trƣớc đƣợc giới hạn ở phía trên là bờ dƣới thân xƣơng hàm
dƣới, phía ngồi là bờ trƣớc cơ ức địn chũm, và phía trong là đƣờng giữa cổ.
Nó lại đƣợc chia thành:
Tam giác dƣới hàm đƣợc giới hạn phía trên là bờ dƣới thân xƣơng hàm
dƣới và đƣờng nối từ góc hàm đến mỏm chũm, phía sau là bụng sau cơ nhị
thân và cơ trâm móng, phía trƣớc là bụng trƣớc cơ nhị thân. Tam giác này
chứa tuyến dƣới hàm, động và tĩnh mạch mặt.
Tam giác cảnh đƣợc giới hạn phía trên là bụng sau cơ nhị thân, phía
ngồi là bờ trƣớc cơ ức địn chũm, phía trong là cơ vai móng (bụng trên).
Trong tam giác này có các cấu trúc quan trọng nhƣ động mạch cảnh, tĩnh
mạch cảnh trong, thần kinh lang thang.

.


8

.

Tam giác cơ đƣợc giới hạn phía trên bởi cơ vai móng (bụng trên), phía
ngồi bởi bờ trƣớc cơ ức địn chũm và phía trong là đƣờng giữa cổ. Trong tam
giác này có các mạch máu giáp dƣới, thần kinh thanh quản dƣới, tuyến giáp,

khí quản và thực quản.
Tam giác cổ sau đƣợc giới hạn phía trƣớc là cơ ức địn chũm, phía sau
là cơ thang, phía dƣới là xƣơng địn. Cơ vai móng (bụng dƣới) băng qua và
chia tam giác này thành:
Tam giác chẩm giới hạn bởi 3 cơ là cơ ức đòn chũm ở trƣớc, cơ thang ở
sau và cơ vai móng (bụng dƣới) ở dƣới. Tam giác này chứa thần kinh phụ, các
đám rối cổ và cánh tay, và các hạch cổ sâu trên.
Tam giác vai đòn đƣợc giới hạn bởi cơ ức đòn chũm ở trƣớc, cơ vai
móng (bụng dƣới) ở trên sau và xƣơng địn ở dƣới. Nó tƣơng ứng với hố trên
địn.

Hình 1.3: Các tam giác cổ

.


9

.

Các mạc cổ có cấu tạo phức tạp, đƣợc chia làm 3 phần: lá nông mạc cổ
hay mạc nông (mạc bọc), lá trƣớc khí quản hay mạc các cơ dƣới móng và lá
trƣớc cột sống là một phần của mạc trƣớc cột sống.
Lá nông mạc cổ nằm sâu dƣới cơ bám da cổ và tổ chức dƣới da.
Lá trƣớc khí quản gồm có 2 lá: lá nơng và lá sâu.
Lá trƣớc cột sống là phần trƣớc của mạc trƣớc cột sống, căng từ đáy sọ
đến tận xƣơng cụt.
Trên thiết đồ ngang qua đốt sống cổ 7, chúng ta cần chú ý một số điểm
sau:
Hệ thống cơ gồm các cơ cổ bên (cơ bám da cổ và cơ ức đòn chũm), các

cơ dƣới móng (chỉ thấy 3 cơ là cơ ức móng, vai móng và ức giáp), các cơ
trƣớc cột sống (chỉ thấy cơ dài cổ), các cơ bên cột sống (cơ bậc thang trƣớc,
giữa và sau), một số cơ gáy và cơ thang.
Hệ thống mạc cổ gồm lá nông mạc cổ (bọc cơ thang và cơ ức đòn
chũm), hai lá của lá trƣớc khí quản (lá nơng bọc cơ ức móng và vai móng, lá
sâu bọc cơ ức giáp và giáp móng), lá trƣớc cột sống.
Khối các cơ quan (tuyến giáp, khí quản và thực quản) đƣợc bọc trong
một tổ chức liên kết gọi là mạc tạng.
1.2.2.2. Hệ động mạch
Ở đoạn cổ động mạch cảnh chung bắt đầu từ phí sau hai khớp ức đòn,
mỗi động mạch cảnh chung chạy hƣớng lên trên và chấm dứt ở bờ trên sụn
giáp.
Ở nền cổ, hai động mạch chỉ cách nhau một khoảng hẹp chứa khí quản,
nhƣng ở phần trên, tuyến giáp, thanh quản và hầu len vào giữa làm hai động
mạch tách xa nhau. Động mạch cảnh chung ở nền cổ liên quan phía trƣớc với

.


.

10

tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức giáp, cơ ức móng và ngun ủy của cơ ức địn
chũm, phía trong với khí thực quản, phía sau với đỉnh phổi và màng phổi,
phía ngồi với động mạch dƣới địn và các nhánh của nó, với thần kinh lang
thang và với ống ngực (bên trái) hoặc ống bạch huyết (bên phải).
Ở đoạn cổ động mạch cảnh chung chạy trong bao cảnh cùng với tĩnh
mạch cảnh trong và thần kinh lang thang, trong đó tĩnh mạch cảnh trong nằm
trƣớc, ngồi động mạch cịn thần kinh lang thang chạy sau, giữa động và tĩnh

mạch. Cơ ức đòn chũm đƣợc gọi là cơ tùy hành của động mạch cảnh chung vì
bờ trƣớc của nó là mốc tìm động mạch. Ngồi bao cảnh, nó liên quan:
Phía trong với hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, tuyến giáp, thần
kinh thanh quản quặt ngƣợc phải và thần kinh thanh quản quặt ngƣợc trái,
thần kinh thanh quản trên.
Phía sau, động mạch cảnh chung đi trƣớc các mỏm ngang các đốt sống
cổ, đặc biệt là củ cảnh đốt sống C6, ngoài ra ở dƣới động mạch còn liên quan
sau với đoạn đầu của động mạch dƣới đòn, động mạch đốt sống và tĩnh mạch,
động mạch giáp dƣới, thần kinh thanh quản quặt ngƣợc phải và ống ngực bên
trái hoặc ống bạch huyết bên phải.
Phía ngồi, động mạch cảnh chung liên quan với tĩnh mạch cảnh trong,
thần kinh lang thang và quai cổ, ngồi ra, cịn có các nhánh tim của thần kinh
lang thang và thân giao cảm cổ.
Phía trƣớc, nó liên quan với tĩnh mạch cảnh trong, các cơ bám nguyên
ủy vào đầu trong xƣơng địn và xƣơng ức (ức móng, ức giáp, ức đòn chũm) và
các lá mạc cổ.
Mối tƣơng quan của động mạch cảnh chung trong bao cảnh và với các
cơ quan lân cận ở thiết đồ ngang qua đốt sống cổ 7.

.


.

11

Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ 7
Bao cảnh chứa động mạch cảnh chung (nằm trong), tĩnh mạch cảnh
trong (nằm ngoài) và thần kinh lang thang (nằm trong góc nhị diện sau của 2
thành phần kể trên).

Bao cảnh là một bao hình ống. phía trong, bao cảnh bám vào mạc tạng,
bằng một lá gọi là mạc cánh, phía sau, nó bám vào mạc trƣớc cột sống, phía
ngồi, bám vào mạc cổ nơng ở mặt trong cơ ức địn chũm và phía trƣớc, dính
vào lá trƣớc khí quản cịn gọi là mạc các cơ dƣới móng.
Phía trƣớc và ngồi, bao cảnh liên quan với cơ ức giáp, ức móng, vai
móng, ức địn chũm, bám da cổ cùng lá nơng mạc cổ và lá trƣớc khí quản.
phía trong, liên quan với khí thực quản, thần kinh thanh quản quặt ngƣợc và
thùy bên tuyến giáp. Phía sau, liên quan với mỏm ngang các đốt sống cổ, các
cơ bên cột sống, trƣớc cột sống thân giao cảm cổ và thần kinh hoành.

.


.

12

Ở đoạn cổ động mạch cảnh trong không phân nhánh, đây là đặc điểm
để phân biệt với động mạch cảnh ngoài vùng cổ.
Động mạch cảnh ngoài đi từ bờ trên sụn giáp ra sau lên trên ra ngoài rồi
chui vào tuyến nƣớc bọt mang tai. Động mạch cảnh ngoài vùng cổ chia 6
nhánh chính: động mạch giáp trên, động mạch lƣỡi, động mạch mặt, động
mạch hầu lên, động mạch chẩm, động mạch tai sau.
Trong vùng cổ động mạch cảnh ngoài đƣợc mỏm trâm, cơ trâm hầu, cơ
trâm lƣỡi, dây chằng trâm hàm ngăn cách với động mạch cảnh trong. Bên
ngoài hai động mạch này là cơ trâm móng, bụng sau cơ nhị thân. Chính sự
liên quan tƣơng đối này giữa 2 động mạch với các cơ là những mốc giải phẫu
giúp định vị và nhận biết từng động mạch.
Xoang động mạch cảnh là nơi phình nhẹ ở phần tận cùng của động
mạch cảnh chung và đoạn đầu của động mạch trong là cơ quan rất quan trọng

trong việc điều chỉnh áp lực máu do các nút thần kinh trên thành của nó rất
nhạy cảm với sự tăng hay giảm áp lực máu qua phản xạ nhánh xoang cảnh
(thần kinh Herning). Đây là vị trí cần chú ý trong phẫu thuật.
Động mạch dƣới đòn ở vùng cổ cho nhiều nhánh bên nhƣ: động mạch
đốt sống, thân giáp cổ, động mạch ngực trong, thân sƣờn cổ.
1.2.2.3. Hệ tĩnh mạch
Tĩnh mạch mặt chung là một thân tĩnh mạch ngắn tạo nên ngay dƣới
góc hàm do sự hợp nhất của tĩnh mạch mặt và nhánh trƣớc của tĩnh mạch sau
hàm, bắt chéo phía ngồi động mạch cảnh ngồi ngay sau sừng lớn xƣơng
móng và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch mặt chung thƣờng nhận
một số nhánh tĩnh mạch vùng cổ nhƣ tĩnh mạch lƣỡi để tạo thành thân chung
của tĩnh mạch mặt, sau hàm và lƣỡi.

.


.

13

Tĩnh mạch cảnh ngoài tạo nên do sự hợp nhất của tĩnh mạch tai sau với
nhánh sau của tĩnh mạch sau hàm. Nó đi chếch xuống dƣới, bắt chéo cơ ức
đòn chũm ở ngang mức điểm giữa xƣơng đòn và đổ vào tĩnh mạch dƣới địn.
Tĩnh mạch cảnh ngồi đƣợc che phủ bởi cơ bám da cổ và liên quan với các
nhánh cảm giác của đám rối cổ nhất là các thần kinh ngang cổ và nhánh thần
kinh tai lớn, tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trƣớc phần bao cơ ức địn chũm của lá
nơng mạc cổ. Ngay trên xƣơng địn, nó xun lá nơng mạc cổ để chui vào sâu
và đổ vào tĩnh mạch dƣới địn (có khi vào tĩnh mạch cảnh trong hay tĩnh mạch
cánh tay đầu). Tĩnh mạch cảnh ngoài nhận các nhánh: tĩnh mạch tai sau,
nhánh sau tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch chẫm, tĩnh mạch cảnh trƣớc và một

số nhánh tĩnh mạch nông của cổ.
Tĩnh mạch sâu vùng cổ là tĩnh mạch cổ trong, tĩnh mạch đốt sống, và
các nhánh nhận máu cơ và tạng ở cổ nhƣ tĩnh mạch cổ sâu, các tĩnh mạch giáp
dƣới và tĩnh mạch giáp giữa, các tĩnh mạch tuyến ức, thực quản và khí quản.
1.2.2.4. Hệ thần kinh
Đám rối cổ đƣợc hình thành từ nhánh bụng của bốn thần kinh gai sống
cổ đầu tiên giữa cơ nâng vai, cơ bậc thang giữa, phía sau và tĩnh mạch cảnh
trong và cơ ức địn chũm ở phía trƣớc cho các nhánh vận động, cảm giác và
các nhánh nối.
Các nhánh cảm giác hợp thành đám rối cổ nông: thần kinh tai lớn, thần
kinh llchẩm nhĩ, thần kinh ngang cổ, thần kinh trên đòn.
Vùng cổ giữa chứa các thần kinh sọ nhƣ: IX, X, XI, XII.
Thần kinh thiệt hầu (IX): là thần kinh hỗn hợp có chức năng vận động
các cơ hầu, cảm giác họng, rễ lƣỡi và tuyến mang tai.

.