.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHẠM THỊ TUYẾT MAI

HIỆU QUẢ GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH
CÁNH TAY ĐƯỜNG NÁCH DƯỚI SIÊU ÂM
TRONG PHẪU THUẬT CHI TRÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018

.

BỘ Y TẾ


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHẠM THỊ TUYẾT MAI

HIỆU QUẢ GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH
CÁNH TAY ĐƯỜNG NÁCH DƯỚI SIÊU ÂM
TRONG PHẪU THUẬT CHI TRÊN

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: NT 62 72 33 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Nghiêm Thanh Tú
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Giải phẫu………………………………………………………………...4
1.1.1. Giải phẫu vùng nách. ..................................................................................... 4
1.1.2. Giải phẫu ĐRTKCT ....................................................................................... 6
1.1.3. Chức năng của các dây thần kinh ................................................................. 7
1.2. Chỉ định, chống chỉ định gây tê ĐRTKCT. ........................................... 9
1.2.1. Chỉ định gây tê ĐRTKCT đƣờng nách ........................................................ 9
1.2.2. Chống chỉ định gây tê ĐRTKCT đƣờng nách ............................................ 9
1.3. Tai biến, biến chứng của gây tê ĐRTKCT đƣờng nách ....................... 9
1.3.1. Ngộ độc thuốc tê. ......................................................................................... 10

1.3.2. Tổn thƣơng thần kinh. ................................................................................. 10
1.4. Lịch sử gây tê ĐRTKCT ........................................................................ 11
1.4.1. Lịch sử phát triển gây tê ĐRTKCT đƣờng nách ...................................... 11
1.4.2. Các cơng trình gây tê ĐRTKCT dƣới hƣớng dẫn siêu âm gần đây... .... 14
1.5. Một số vấn đề thực hành ứng dụng siêu âm trong gây tê ĐRTKCT. 18
1.5.1. Lựa chọn đầu dò siêu âm............................................................................. 18
1.5.2. Chuẩn bị đầu dò siêu âm. ............................................................................ 19
1.5.3. Tƣ thế bệnh nhân và vị trí ngƣời gây tê..................................................... 19
1.5.4. Các mặt cắt siêu âm. .................................................................................... 19
1.5.5. Chuyển động đầu dò siêu âm. ..................................................................... 20
1.5.6. Đi kim gây tê. ............................................................................................... 20
1.5.7. Bơm thuốc tê................................................................................................. 22
1.5.8. Hình ảnh siêu âm của ĐRTKCT. ............................................................... 22
1.6. Dƣợc lý học của ropivacain ................................................................... 25
1.6.1. Công thức cấu tạo. ....................................................................................... 25

.


.

1.6.2. Dƣợc lực học. ............................................................................................... 25
1.6.3. Dƣợc động học. ............................................................................................ 26
1.6.4. Ngộ độc lâm sàng và dung nạp. ................................................................. 27
1.6.5. Chỉ định. ........................................................................................................ 27
1.6.6. Chống chỉ định. ............................................................................................ 28
1.6.7. Liều lƣợng sử dụng ...................................................................................... 28
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 29
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................. 29
2.1.1. Đối tƣợng. ..................................................................................................... 29

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. ....................................................................... 29
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ. ...................................................................................... 29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................... 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 29
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. ..................................................................................... 29
2.3. Phƣơng pháp tiến hành. ........................................................................ 30
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân. .................................................................................... 30
2.3.2. Chuẩn bị phƣơng tiện, dụng cụ và thuốc................................................... 30
2.3.3. Kỹ thuật tiến hành. ....................................................................................... 31
2.4. Thu thập số liệu. ..................................................................................... 36
2.4.1. Cách tiến hành thu thập số liệu. ................................................................. 36
2.4.2. Các biến số. ................................................................................................... 36
2.4.3. Định nghĩa biến số theo các tiêu chí đánh giá. ......................................... 37
2.5. Phân tích và xử lý số liệu. ...................................................................... 41
2.6. Y đức……………………………………………………………….. ….42
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 43
3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 43
3.1.1. Tuổi ................................................................................................................ 43

.


.

3.1.2. Giới ................................................................................................................ 43
3.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI) ............................................................................ 44
3.1.4. Xếp loại tình trạng bệnh theo hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA)…. ... 45
3.2. Đặc điểm của phẫu thuật ....................................................................... 45
3.2.1. Vị trí phẫu thuật............................................................................................ 45
3.2.2. Tính chất phẫu thuật .................................................................................... 46

3.2.3. Thời gian phẫu thuật .................................................................................... 46
3.3. Hiệu quả của phƣơng pháp vô cảm ...................................................... 47
3.3.1. Thời gian tiềm phục cảm giác .................................................................... 47
3.3.2. Thời gian phong bế cảm giác ...................................................................... 48
3.3.3. Mức độ phong bế cảm giác từng dây thần kinh theo phân độ Vester –
Andersen .................................................................................................................. 49
3.3.4. Thời gian tiềm phục vận động .................................................................... 49
3.3.5. Thời gian phong bế vận động ..................................................................... 50
3.3.6. Mức độ phong bế vận động theo thang điểm Bromage cải tiến ............. 51
3.3.7. Chất lƣợng vô cảm trong mổ ...................................................................... 51
3.3.8. Gây tê thành cơng......................................................................................... 51
3.4. Tính an tồn của phƣơng pháp vô cảm ............................................... 52
3.4.1. Sự thay đổi tần số tim .................................................................................. 52
3.4.2. Sự thay đổi huyết áp .................................................................................... 53
3.4.3. Sự thay đổi tần số thở .................................................................................. 54
3.4.4. Sự thay đổi độ bão hòa oxy máu ................................................................ 55
3.4.5. Tai biến, biến chứng .................................................................................... 55
3.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê...................................................... 56
3.6. Bất thƣờng giải phẫu ĐRTKCT trên hình ảnh siêu âm ..................... 56
3.7. Mức độ hài lịng của bệnh nhân về chất lƣợng vơ cảm trong mổ...... 56

.


.

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 57
4.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 57
4.1.1. Tuổi ................................................................................................................ 57
4.1.2. Giới ................................................................................................................ 58

4.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI) ............................................................................ 58
4.1.4. Xếp loại tình trạng bệnh theo hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA)…. ... 59
4.2. Đặc điểm của phẫu thuật ....................................................................... 59
4.2.1. Vị trí, tính chất phẫu thuật .......................................................................... 59
4.2.2. Thời gian phẫu thuật .................................................................................... 60
4.3. Kỹ thuật vô cảm ..................................................................................... 60
4.4. Liều lƣợng, nồng độ, thể tích thuốc tê .................................................. 62
4.5. Hiệu quả của phƣơng pháp vô cảm ...................................................... 65
4.5.1. Thời gian tiềm phục cảm giác .................................................................... 65
4.5.2. Thời gian phong bế cảm giác ...................................................................... 67
4.5.3. Mức độ phong bế cảm giác từng dây thần kinh theo phân độ Vester –
Andersen .................................................................................................................. 69
4.5.4. Thời gian tiềm phục vận động .................................................................... 71
4.5.5. Thời gian phong bế vận động ..................................................................... 71
4.5.6. Mức độ phong bế vận động theo thang điểm Bromage cải tiến ............. 73
4.5.7. Chất lƣợng vô cảm trong mổ và tỷ lệ thành cơng .................................... 73
4.6. Tính an tồn của phƣơng pháp vô cảm ............................................... 76
4.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê...................................................... 77
4.8. Bất thƣờng giải phẫu ĐRTKCT trên hình ảnh siêu âm ..................... 78
4.9. Mức độ hài lịng của bệnh nhân về chất lƣợng vơ cảm trong
mổ……………................................................................................................ 79
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 80
KIẾN NGHỊ ……..………………………………………………………….81

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ASA

: Xếp loại tình trạng bệnh theo hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists)

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Max Index)

C

: Đốt sống cổ (Cervic)

ĐRTKCT

: Đám rối thần kinh cánh tay

G

: Đơn vị đo đƣờng kính kim gây tê (Gauge)

IP

: Trong bình diện (In-Plane)

OOP

: Ngồi bình diện (Out-Of-Plane)

SpO2


: Độ bão hịa Oxy trong máu mao mạch

T

: Đốt sống ngực (Thorax)

VAS

: Thang điểm đau (Visual Analogue Scale)

WHO

: Tổ chức y tế thế giới (World Heath Organization)

.


.

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Đám rối thần kinh cánh tay ............................................................. 7
Hình 1.2. Phân vùng cảm giác thần kinh chi trên ......................................... 8
Hình 1.3. Vị trí đi kim gây tê và đặt đầu dị siêu âm .................................. 24
Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm của ĐRTKCT tại vùng nách .......................... 24
Hình 1.5. Cơng thức cấu tạo của bupivacain và ropivacain ....................... 25
Hình 2.1. Phƣơng tiện, dụng cụ và thuốc sử dụng trong gây tê ĐRTKCT 31
Hình 2.2. Tƣ thế bệnh nhân và vị trí đặt đầu dị siêu âm ............................ 32
Hình 2.3. Hình ảnh vị trí các dây thần kinh trên hình ảnh siêu âm ............ 33
Hình 2.4. Hình ảnh đi kim gây tê ở phía trên động mạch nách .................. 34

Hình 2.5. Hình ảnh đi kim gây tê ở phía dƣới động mạch nách ................. 35
Hình 2.6. Hình ảnh đi kim gây tê tiếp cận thần kinh cơ bì ......................... 35

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Mức độ phong bế cảm giác các dây thần kinh ........................... 49
Bảng 3.2. Mức độ phong bế vận động ........................................................ 51
Bảng 3.3. Chất lƣợng vô cảm trong mổ ...................................................... 51
Bảng 3.4. Sự thay đổi tần số tim ................................................................. 52
Bảng 3.5. Sự thay đổi huyết áp ................................................................... 53
Bảng 3.6. Sự thay đổi tần số thở ................................................................. 54
Bảng 3.7. Sự thay đổi độ bão hòa oxy máu ................................................ 55
Bảng 3.8. Mức độ hài lòng của bệnh nhân ................................................. 56
Bảng 4.1. Liều lƣợng thuốc tê các nghiên cứu gây tê ĐRTKCT đƣờng nách
..................................................................................................................... 65

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi ............................................................................... 43
Biểu đồ 3.2. Giới tính .................................................................................. 43
Biểu đồ 3.3. Chỉ số BMI ............................................................................. 44
Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA ............................. 45

Biểu đồ 3.5. Vị trí phẫu thuật ...................................................................... 45
Biểu đồ 3.6. Tính chất phẫu thuật ............................................................... 46
Biểu đồ 3.7. Thời gian phẫu thuật ............................................................... 46
Biểu đồ 3.8. Thời gian tiềm phục cảm giác ................................................ 47
Biểu đồ 3.9. Thời gian phong bế cảm giác ................................................. 48
Biểu đồ 3.10. Thời gian tiềm phục vận động .............................................. 49
Biểu đồ 3.11. Thời gian phong bế vận động ............................................... 50
Biểu đồ 3.12. Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê ...................................... 56

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là phƣơng pháp vô cảm
đƣợc áp dụng phổ biến ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới trong phẫu thuật
chi trên vì hiệu quả vơ cảm tốt, ít tai biến, biến chứng, rút ngắn thời gian nằm
viện.
Gây tê ĐRTKCT đƣờng nách đƣợc chỉ định cho các phẫu thuật từ khuỷu
tay đến ngón tay. Gây tê ở vị trí này đạt hiệu quả vô cảm cao cho vùng cần
phẫu thuật, đồng thời tránh đƣợc các biến chứng có thể gặp khi gây tê
ĐRTKCT đƣờng trên đòn hay đƣờng gian cơ bậc thang nhƣ: tràn khí màng
phổi, liệt thần kinh hồnh hay hội chứng Horner [30]. Tuy nhiên, vị trí này có
nhiều mạch máu và các dây thần kinh bao quanh động mạch nách nên dễ xảy
ra tai biến chọc vào mạch máu hoặc thậm chí bơm thuốc tê vào mạch máu.
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, máy siêu âm ra đời và đƣợc
sử dụng chủ yếu trong lĩnh vực chẩn đốn hình ảnh, nhƣng sau đó đã nhanh

chóng đƣợc ứng dụng rộng rãi trong y khoa, đặc biệt là trong gây mê hồi sức.
Trên hình ảnh siêu âm, kim gây tê và các cấu trúc thần kinh, mạch máu, cơ
xƣơng đƣợc quan sát trực tiếp giúp đi kim gây tê chính xác đến vị trí mong
muốn. Do đó, sử dụng siêu âm giúp giảm lƣợng thuốc tê mà vẫn đạt hiệu quả
vô cảm cao và giảm tối đa tai biến, biến chứng so với khi gây tê bằng phƣơng
pháp kinh điển là chọc mị tìm dị cảm hoặc sử dụng máy kích thích thần kinh
cơ [26], [28], [78].
Cho đến nay, trên thế giới đã có nhiều báo cáo về sử dụng siêu âm hƣớng
dẫn gây tê ĐRTKCT đƣờng nách với hiệu quả và tính an tồn cao [15], [26],
[28], [38].
Ở Việt Nam, siêu âm đã đƣợc nghiên cứu và ứng dụng ở một số bệnh viện
trong gây tê ĐRTKCT đƣờng trên đòn [6], [8]. Tuy nhiên, chƣa có nghiên
cứu nào đƣợc cơng bố về gây tê ĐRTKCT với hƣớng tiếp cận đƣờng nách

.


.

2

dƣới hƣớng dẫn siêu âm. Đây là lý do chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu
này.
Câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là: “Việc sử dụng siêu âm trong gây tê
ĐRTKCT đƣờng nách trong thực tế lâm sàng có đảm bảo hiệu quả vơ cảm và
an tồn hay khơng?” Với mong muốn phƣơng pháp này sẽ đạt hiệu quả và
tính an tồn cao, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả gây tê đám
rối thần kinh cánh tay đƣờng nách dƣới siêu âm trong phẫu thuật chi trên”.

.



.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của phƣơng pháp gây tê ĐRTKCT đƣờng
nách dƣới hƣớng dẫn siêu âm trong phẫu thuật chi trên thông qua tỷ lệ gây tê
thành cơng.
2. Đánh giá tính an tồn của phƣơng pháp gây tê ĐRTKCT đƣờng nách
dƣới hƣớng dẫn siêu âm trong phẫu thuật chi trên.

.


.

4

CHƢƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Giải phẫu vùng nách [4],[36],[48].
Nách là phần mềm hình tháp gồm bốn thành, một nền, một đỉnh, đƣợc bao
quanh bởi xƣơng cánh tay và khớp vai ở ngoài, thành ngực ở trƣớc và ở trong,
khu vai ở sau. Nách là chỗ qua lại của tất cả mạch máu, thần kinh, mạch bạch
huyết nối liền vùng cổ và chi trên. Hiểu rõ các thành phần trong vùng nách
cũng nhƣ mối liên hệ giải phẫu giữa các thành phần này giúp gây tê ĐRTKCT
đƣờng nách hiệu quả và hạn chế tai biến khi gây tê.

 Động mạch nách: cơ ngực bé chạy ngang trƣớc động mạch nách, chia động
mạch làm 3 đoạn. Sự liên quan giữa ĐRTKCT và động mạch nách cũng thay
đổi theo từng đoạn [4]:
 Đoạn trên ngực: các thân và ngành của ĐRTKCT đều ở phía ngồi động
mạch, nhƣng sau đó ĐRTKCT phân chia thành các bó bao quanh động
mạch.
 Đoạn sau ngực: ĐRTKCT cho ra các nhánh tận bao quanh động mạch
nách.
Thần kinh cơ bì ở ngồi động mạch
Thần kinh giữa ở trƣớc động mạch
Thần kinh trụ ở trong động mạch
Thần kinh quay ở sau động mạch
 Đoạn dƣới ngực: Các dây thần kinh tận cùng tách dần để chạy vào các
khu mà thần kinh đó chi phối. Chỉ riêng thần kinh giữa nằm ở trƣớc và liên
quan mật thiết với động mạch nách.
 Tĩnh mạch nách: do hai tĩnh mạch cánh tay hợp thành. Trong vùng nách,
tĩnh mạch nách nằm ở phía trong, sát bên động mạch nách. Khi cánh tay ở tƣ

.


.

5

thế mở ra ngoài, tức là tƣ thế để tiếp cận ĐRTKCT đƣờng nách, tĩnh mạch
nách nằm ngay trƣớc động mạch nách, do đó cần xác định rõ tĩnh mạch, động
mạch trƣớc khi đi kim gây tê để tránh tai biến chạm mạch [36].
 Hạch bạch huyết: có 4 nhóm hạch bạch huyết nằm trong vùng nách, dẫn
lƣu cho chi trên và thành ngực bên. Trong đó, nhóm hạch cánh tay có mối

quan hệ mật thiết với bó mạch máu thần kinh vùng nách [36]. Vì vậy, phì đại
hạch bạch huyết vùng này là một trong các chống chỉ định của gây tê
ĐRTKCT đƣờng nách [61].
 Bao nách (axillary sheath): là tổ chức mơ liên kết bao quanh bó mạch máu
thần kinh trong vùng nách. Bao nách liên tục từ lớp mạc cổ trƣớc đốt sống
(prevertebral fascia), đi xuống vùng nách qua khe giữa cơ bậc thang trƣớc và
cơ bậc thang giữa. Năm 1983, khi nghiên cứu trên hình ảnh CT-Scan,
Thompson và Rorie nhận thấy thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay
thuộc các khoang riêng rẽ trong bao nách, điều này giải thích cho những
trƣờng hợp gây tê ĐRTKCT đƣờng nách khơng đạt hiệu quả gây tê hồn tồn
[62]. Tuy nhiên, Lassale, Ang và Vester-Andersen sau đó đều có chung quan
điểm rằng khơng tồn tại bao nách thực sự: lớp mạc chỉ bao quanh thần kinh
giữa và thần kinh trụ, thỉnh thoảng có kèm theo thần kinh cơ bì mà hiếm khi
có thần kinh quay [62]. Năm 1987, Partridge phát hiện các vách ngăn giữa các
dây thần kinh, tuy nhiên các vách này dễ dàng bị phá hủy khi bơm dye latex
[62]. Quan điểm mới nhất về bao nách là của Klaastad vào năm 2002 [54] khi
quan sát sự lan tỏa của thuốc tê qua catheter dƣới hình ảnh cộng hƣởng từ.
Theo đó, thuốc tê lan tỏa khơng cố định ở mọi bệnh nhân và hiệu quả lâm
sàng cũng khơng hồn tồn. Tóm lại, cho đến thời điểm hiện tại, sự xác định
chính xác về chức năng và ý nghĩa lâm sàng của bao nách vẫn còn chƣa rõ
ràng.

.


.

6

1.1.2. Giải phẫu ĐRTKCT [4],[36],[48].

 ĐRTKCT đƣợc tạo bởi những rễ trƣớc của dây thần kinh cổ C5-C6-C7-C8
đơi khi có thêm nhánh của C4 và dây thần kinh ngực T1-T2. Chúng tạo thành
thân trên, thân giữa và thân dƣới:
 Thân trên tạo bởi các rễ C5-C6 và một nhánh của C4,
 Thân giữa tạo bởi rễ thần kinh C7,
 Thân dƣới tạo bởi rễ thần kinh C8 và rễ thần kinh T1.
 Mỗi thân lại chia thành nhánh trƣớc và nhánh sau, sau đó hợp lại thành bó
sau, bó ngồi và bó trong:
 Nhánh sau của các thân tạo thành bó sau,
 Nhánh trƣớc của thân trên và thân giữa tạo thành bó ngồi,
 Nhánh trƣớc của thân dƣới tạo thành bó trong.
 Các bó lại tách ra thành các dây thần kinh tận cùng:
 Bó ngồi tách ra thành thần kinh cơ bì và rễ ngồi của thần kinh giữa,
 Bó trong tách ra 4 nhánh: rễ trong của thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần
kinh bì cẳng tay trong, thần kinh bì cánh tay trong,
 Bó sau tách ra thành thần kinh nách và thần kinh quay.

.


.

7

Hình 1.1. Đám rối thần kinh cánh tay
Nguồn Human Anatomy Library
1. Động mạch nách

5. Thần kinh cơ bì


2. Thần kinh giữa

6. Thần kinh nách

3. Thần kinh trụ

7. Thần kinh bì cánh tay trong

4. Thần kinh quay

8. Thần kinh bì cẳng tay trong

1.1.3. Chức năng của các dây thần kinh.
1.1.3.1. Dây thần kinh cơ bì.
 Vận động: 3 cơ vùng cánh tay trƣớc để gấp cẳng tay vào cánh tay.
 Cảm giác: mặt ngoài cẳng tay.
1.1.3.2. Dây thần kinh giữa.
 Vận động: cơ dạng ngón cái, cơ gấp ngón cái ngắn, cơ đối ngón cái, cơ
giun 1, cơ giun 2. Khi thần kinh giữa bị liệt, bàn tay ngửa nhƣ bàn tay khỉ.
 Cảm giác: gan tay của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn; mu
tay đốt hai, đốt ba của ngón trỏ và ngón giữa, nửa ngồi mu đốt hai và đốt ba
của ngón nhẫn.

.


.

8


1.1.3.3. Dây thần kinh trụ.
 Vận động: 2 bó trong của cơ gấp chung sâu và phần lớn các cơ ở bàn tay
(cùng với dây thần kinh giữa thực hiện động tác gấp bàn tay vào cẳng tay, gấp
đốt 2-3 ngón nhẫn, ngón út). Khi bị liệt dây thần kinh trụ sẽ có hiện tƣợng
vuốt trụ.
 Cảm giác: một ngón rƣỡi bên trong gan tay (ngón út và nửa ngón nhẫn) và
nửa trong mu bàn tay, mu ngón út, mu đốt một và nửa trong mu đốt hai, đốt
ba của ngón nhẫn, nửa trong mu đốt một ngón giữa.
1.1.3.4. Dây thần kinh quay.
 Vận động: các cơ ở mặt sau (duỗi cẳng tay, duỗi và ngửa bàn tay, duỗi
ngón tay cái và duỗi các ngón tay). Liệt thần kinh quay sẽ có hiện tƣợng bàn
tay cổ cị (bàn tay rũ).
 Cảm giác: vùng cánh tay sau, một phần cánh tay ngoài, phần giữa cẳng tay
sau và nửa ngoài mu tay, mu ngón cái, mu đốt một ngón trỏ, nửa mu đốt một
ngón giữa.

Hình 1.2. Phân vùng cảm giác thần kinh chi trên

.


.

9

1.2. Chỉ định, chống chỉ định gây tê ĐRTKCT.
1.2.1. Chỉ định gây tê ĐRTKCT đƣờng nách
1.2.1.1. Các chỉ định ngoại khoa.
 Các phẫu thuật chi trên từ khuỷu tay đến ngón tay, đặc biệt cho các bệnh
nhân có chống chỉ định gây mê toàn thân.

1.2.1.2. Các chỉ định nội khoa.
 Điều trị đau do bị viêm thần kinh (zona), hoặc đau mỏm cụt.
 Đau ở tay khi luyện tập.
 Các trƣờng hợp thiếu máu của chi gây đau (sử dụng kỹ thuật gây tê
ĐRTKCT liên tục).
1.2.2. Chống chỉ định gây tê ĐRTKCT đƣờng nách
 Bệnh nhân không đồng ý gây tê.
 Bệnh nhân dị ứng với thuốc tê.
 Nhiễm trùng vùng gây tê.
 Bệnh nhân động kinh, tâm thần.
 Phì đại hạch bạch huyết vùng nách.
1.3. Tai biến, biến chứng của gây tê ĐRTKCT đƣờng nách
Gây tê ĐRTKCT đƣờng nách là kỹ thuật gây tê an toàn với tỷ lệ biến
chứng thấp. Nguy cơ xảy ra biến chứng khi tiếp cận ĐRTKCT đƣờng nách
thấp hơn so với các vị trí tiếp cận khác vì cấu trúc thần kinh tại vùng nách
nằm nông và cách xa so với màng phổi, tủy sống, thần kinh hoành và một vài
cấu trúc khác [30]. Do đó, cách tiếp cận đƣờng nách tránh đƣợc các tai biến
nhƣ tràn khí màng phổi, liệt thần kinh hồnh, hội chứng Horner. Tuy nhiên,
tai biến bơm thuốc tê vào mạch máu, ngộ độc thuốc tê và tổn thƣơng thần
kinh vẫn có thể xảy ra dù ở tỷ lệ thấp [64], [71].

.


.

10

1.3.1. Ngộ độc thuốc tê.
Biến chứng ngộ độc thuốc tê là nguyên nhân đe doạ tử vong khi sử dụng

thuốc tê dù gây tê tại chỗ hay gây tê vùng. Biến chứng này có thể xảy ra một
cách đột ngột đối với bất kỳ loại gây tê nào. Đối với gây tê ĐRTKCT, tỷ lệ
ngộ độc thuốc tê ƣớc tính là 1,5 trong 10000 trƣờng hợp [38]. Vì vậy tất cả
các loại gây tê vùng và tại chỗ cần phải có biện pháp dự phịng: áp dụng kỹ
thuật gây tê đúng, chọn lựa thuốc tê thích hợp, theo dõi bệnh nhân chặt chẽ
trong và sau khi bơm thuốc tê. Khi bơm thuốc tê lần đầu hay lặp lại, hút
ngƣợc bơm tiêm nhẹ nhàng đƣợc khuyến cáo để tránh tai biến bơm thuốc tê
vào mạch máu. Tuy nhiên, biện pháp này khơng hồn tồn có giá trị tuyệt đối
vì khi hút quá mạnh sẽ không thấy máu chảy ngƣợc ra và kim có thể bị xê
dịch vị trí trong q trình bơm thuốc [64]. Ngoài ra, phải quan sát thấy sự lan
tỏa của thuốc tê trên hình ảnh siêu âm khi bơm thuốc tê. Nếu không quan sát
thấy dấu hiệu này, phải dừng ngay việc bơm thuốc tê và điều chỉnh lại đầu
kim [30]. Bơm thuốc với tốc độ chậm và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ trong
quá trình bơm thuốc tê cũng nhƣ sau gây tê là nguyên tắc bắt buộc.
1.3.2. Tổn thƣơng thần kinh.
Tổn thƣơng thần kinh có thể do cơ chế cơ học (kim cắt đứt thần kinh), ngộ
độc (do thuốc tê), áp lực (bơm thuốc trong dây thần kinh) hoặc do thiếu máu.
Tỷ lệ tổn thƣơng thần kinh khi gây tê thần kinh ngoại vi nói chung là 0,020,4% [35] , gây tê ĐRTKCT đƣờng nách nói riêng là 0,37 trong 10000 trƣờng
hợp [38]. Để tránh biến chứng này cần áp dụng các biện pháp sau:
 Không cố gắng tìm dị cảm nhiều lần.
 Khơng cố bơm thuốc tê khi bệnh nhân than đau chói dọc theo dây thần kinh
(gây xé rễ thần kinh dẫn đến liệt).
 Không sử dụng dung dịch thuốc tê quá đậm đặc.

.


.

11


 Nếu chọc phải động mạch cần ép vào chỗ chọc kim trong khoảng 5 phút để
tránh gây máu tụ chèn ép các dây thần kinh.
Việc điều trị các biến chứng này thƣờng lâu dài và phức tạp.
1.4. Lịch sử gây tê ĐRTKCT
1.4.1. Lịch sử phát triển gây tê ĐRTKCT đƣờng nách
 Halsted và Hall là những ngƣời đầu tiên tìm ra và ứng dụng nguyên lý
phong bế thần kinh trong gây tê vùng.
 Năm 1884, William Halsted lần đầu tiên biểu diễn tiếp cận ĐRTKCT
đƣờng nách bằng cách bơm trực tiếp cocaine vào đám rối [71].
 Năm 1911, Hirschel đã mô tả kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đƣờng nách bằng
cách đi kim hai lần trên và dƣới động mạch nách, sử dụng 50ml thuốc tê [49].
 Năm 1917, Capelle tiến hành kỹ thuật bơm thuốc tê quanh động mạch nách
trong rãnh cơ nhị đầu.
 Năm 1920, Pitkin cải tiến kỹ thuật của Hirschel năm 1911. Theo đó, kim
gây tê đƣợc đi qua da từ mặt bên của vùng nách và đi sâu đến vị trí của xƣơng
sƣờn 1, tƣơng tự nhƣ cách tiếp cận ĐRTKCT đƣờng trên đòn [63].
 Năm 1921, Reding mô tả kỹ thuật gây tê các nhánh tận của ĐRTKCT ở
phần xa của vùng nách [63].
 Năm 1949, Accardo và Adriani gây tê ĐRTKCT đƣờng nách bằng cách
bơm 4 mũi thuốc tê riêng biệt vào thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh
quay, thần kinh cơ bì. Việc xác định các dây thần kinh dựa vào dấu hiệu dị
cảm khi thực hiện kỹ thuật [16].
 Năm 1958, Burnham đơn giản hóa kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đƣờng nách
bằng cách bơm thuốc tê vào bao mạch máu thần kinh, tạo tiền đề cho kỹ thuật
gây tê quanh mạch máu (perivascular) [62]. Theo đó, hai vị trí để bơm thuốc
tê vào bao mạch máu thần kinh là trên và dƣới động mạch nách. Dấu hiệu

.



.

12

nhận biết đi kim đúng chỗ là dấu hiệu click khi kim vừa qua khỏi lớp mạc bao
quanh mạch máu thần kinh [63].
 Năm 1961, khi phẫu thuật trên tử thi, De Jong đo đƣờng kính bao nách
khoảng 2-3cm và cho rằng bó mạch máu thần kinh vùng này đƣợc bao bọc
bởi một túi kín. Muốn vơ cảm đạt đến mức phân chia của thần kinh nách và
thần kinh cơ bì thì phải bơm một thể tích dung dịch thuốc tê là 42ml vào túi
kín này [36]. Winnie, Lavalee và Collins cũng ủng hộ giả thuyết thể tích
(volumetric) của De Jong [63]. Kỹ thuật gây tê đơn giản bằng cách bơm một
liều thuốc tê duy nhất vào cạnh động mạch nách để gây tê toàn bộ ĐRTKCT
trở nên phổ biến lúc bấy giờ.
Máy kích thích thần kinh cơ đƣợc sử dụng trong lâm sàng vào những năm
cuối của thập kỉ 1980. Thiết bị này giúp xác định từng cấu trúc thần kinh, nhờ
đó giảm đƣợc tổng liều thuốc tê mà vẫn đảm bảo hiệu quả vô cảm, tạo tiền đề
cho kỹ thuật gây tê quanh thần kinh (perineural) [63].
Bên cạnh việc cải tiến, hoàn thiện kỹ thuật gây tê, các nhà gây mê cũng
nghiên cứu việc phối hợp thuốc nhằm rút ngắn thời gian tiềm phục, kéo dài
thời gian tác dụng, hạn chế các tai biến do thuốc. Một loạt các nghiên cứu đã
đƣợc thực hiện trong khoảng thập niên 1990 đã chứng minh tính ƣu việt của
việc phối hợp thuốc này.
 Năm 1989, Viel là ngƣời đầu tiên đã kết hợp thuốc tê với morphine
và buprenorphine trong gây tê ĐRTKCT đƣờng trên địn [76].
 Những năm sau đó, Bourke (1993) [25], Wajima (1995) [77], Bazin
(1997) [20] lần lƣợt thử nghiệm với các thuốc trong nhóm morphine
nhƣ fentanyl, sufentanil trong gây tê ĐRTKCT tại các đƣờng tiếp cận
khác nhau, đều cho ra kết quả ủng hộ việc phối hợp thuốc. Tuy nhiên,

bên cạnh đó vẫn có những nghiên cứu khơng ủng hộ xu hƣớng này nhƣ
Racz (1991) [66], Flory (1995) [40], Kardash (1995) [50], Gormley

.


.

13

(1996) [42] với kết quả không khác biệt so với nhóm dùng thuốc tê
đơn thuần.
 Ngồi phối hợp thuốc tê với thuốc nhóm morphine, Eledjam (1991)
[39], Singelyn (1996) [74] sử dụng clonidine, Bone (1999) [23] sử
dụng neostigmine, Agarwal (2014) [17] sử dụng dexmedetomidine
cũng đã cho những kết quả khả quan.
Ở Việt Nam, gây tê ĐRTKCT đã đƣợc nghiên cứu và áp dụng rộng rãi
trong phẫu thuật chi trên và đã có nhiều đề tài nghiên cứu đƣợc cơng bố.
 Năm 1989, Nguyễn Hồng Sơn gây tê ĐRTKCT đƣờng nách với lidocain
2%, liều 8mg/kg có pha adrenaline, trên 65 bệnh nhân. Tỷ lệ thành công là
83,6%.
 Năm 1998, Bạch Minh Thu [10] nghiên cứu kỹ thuật gây tê ĐRTKCT
đƣờng nách có luồn catheter để vô cảm cho các cuộc mổ kéo dài và giảm đau
sau mổ đã đạt thành công 97,7% trên 44 bệnh nhân.
 Năm 1999, Phí Đức Vƣợng [14] sử dụng máy kích thích thần kinh cơ trong
gây tê ĐRTKCT đƣờng nách trên 45 bệnh nhân. Tỷ lệ thành cơng 98%.
 Năm 2000, Hồng Văn Chƣơng [3] thực hiện gây tê ĐRTKCT trên 150
bệnh nhân và 23 tử thi. Tác giả kết luận sử dụng 40ml thuốc tê có thể gây tê
ĐRTKCT với kỹ thuật quanh mạch máu theo hƣớng đƣờng nách – mỏ quạ.
Tỷ lệ thành công 97,3%.

 Năm 2001, Nguyễn Văn Đáng báo cáo kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đƣờng
nách bằng lidocain phối hợp với fentanyl, kết quả cho thấy tác dụng vô cảm
kéo dài hơn so với nhóm dùng lidocain đơn thuần.
 Năm 2012, Huỳnh Tuấn Hải [5] phối hợp lidocain và bupivacain trong gây
tê ĐRTKCT đƣờng nách trên 117 bệnh nhân. Tỷ lệ thành công là 90,6%. Tỷ
lệ tai biến chạm mạch là 7,7% nhƣng không ghi nhận biến chứng nặng nề nào
khác.

.


.

14

 Năm 2013, Nguyễn Văn Chinh [2] cũng phối hợp lidocain và bupivacain
trên 30 bệnh nhân đƣợc gây tê ĐRTKCT đƣờng nách và đƣờng gian cơ bậc
thang có sử dụng máy kích thích thần kinh cơ. Tỷ lệ thành cơng 100%, tuy
nhiên cỡ mẫu nhỏ vì hạn chế về mặt thiết bị.
 Năm 2013, Nguyễn Thị Thanh [9] tổng kết về hiệu quả gây tê thần kinh
ngoại biên bằng máy kích thích thần kinh cơ, trong đó có gây tê ĐRTKCT
đƣờng nách. Tác giả kết luận đây là phƣơng pháp vô cảm hiệu quả, tỷ lệ thành
công cao, dễ thực hiện và an tồn.
Nhƣ vậy, theo dịng lịch sử phát triển của kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đƣờng
nách, các tác giả đã dùng nhiều phƣơng pháp để đƣa thuốc tê vào ĐRTKCT
cũng nhƣ phối hợp thuốc tê với nhiều thuốc khác nhau nhằm tìm ra phƣơng
pháp gây tê hiệu quả nhất. Tuy vậy, chƣa có phƣơng pháp nào hiệu quả và an
tồn tuyệt đối, mà chỉ có thể chọn ra phƣơng pháp cho phù hợp với từng loại
phẫu thuật (vị trí phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, điều kiện làm kỹ thuật,...),
để đạt đƣợc hiệu quả và an toàn cao nhất.

1.4.2. Các cơng trình gây tê ĐRTKCT dƣới hƣớng dẫn siêu âm gần
đây.
 Năm 1981, Abramowitz và Cohen lần đầu tiên mô tả cách sử dụng siêu âm
Doppler để xác định động mạch nách nhằm tạo thuận lợi cho gây tê ĐRTKCT
đƣờng nách trong phẫu thuật chi trên [71].
 Năm 1989, Ting và Sivagnanaratnam sử dụng siêu âm để quan sát đƣờng đi
của kim gây tê, sự lan tỏa của thuốc tê và đạt kết quả thành công 100% khi
gây tê ĐRTKCT đƣờng nách trên 10 bệnh nhân, khơng có bất kỳ tai biến,
biến chứng nào đƣợc ghi nhận [75].
 Năm 2007, Chan đã so sánh 3 nhóm gây tê ĐRTKCT đƣờng nách trên 188
bệnh nhân: nhóm sử dụng máy kích thích thần kinh cơ, nhóm sử dụng máy
siêu âm và nhóm kết hợp cả hai phƣơng tiện này. Kết quả cho thấy 2 nhóm sử

.


.

15

dụng máy siêu âm có tỷ lệ thành cơng là 82,8% và 80,7%, khác biệt có ý
nghĩa so với nhóm chỉ sử dụng máy kích thích thần kinh cơ 62,9%. Bên cạnh
đó, thời gian tiến hành kỹ thuật gây tê dƣới siêu âm là 9,3 ± 4,0 phút ngắn hơn
có ý nghĩa so với gây tê sử dụng máy kích thích thần kinh cơ 11,2 ± 4,4 phút.
Tỷ lệ tai biến, biến chứng khơng khác biệt giữa các nhóm [28].
 Năm 2007, Casati cũng so sánh việc sử dụng máy siêu âm và máy kích
thích thần kinh cơ trong gây tê ĐRTKCT đƣờng nách trên 60 bệnh nhân. Kết
quả cho thấy tỷ lệ thành công và tai biến biến chứng khơng khác nhau giữa
hai nhóm, nhƣng việc sử dụng máy siêu âm giúp rút ngắn thời gian tiềm phục
cảm giác [26].

 Năm 2009, O’Donnell dƣới hƣớng dẫn của siêu âm đã ƣớc lƣợng thể tích
thuốc tê tối thiểu cần để gây tê ĐRTKCT đƣờng nách. Tác giả đã thực hiện
gây tê trên 11 bệnh nhân với các lƣợng thể tích thuốc tê từ 4ml cho mỗi dây
thần kinh, giảm dần từng 0,5ml cho đến tối thiểu là 1ml cho mỗi dây thần
kinh. Kết quả thu đƣợc là gây tê ĐRTKCT đƣờng nách thành công chỉ với
1ml cho mỗi dây thần kinh dƣới hƣớng dẫn siêu âm. Điều này khẳng định ƣu
điểm của siêu âm trong việc giảm tổng liều thuốc tê mà vẫn đảm bảo hiệu quả
vơ cảm [15].
Ngồi việc nghiên cứu về hiệu quả vô cảm khi gây tê ĐRTKCT đƣờng
nách dƣới siêu âm, nhiều tác giả đã nghiên cứu so sánh giữa các kỹ thuật bơm
thuốc tê: quanh mạch máu (perivascular) và quanh thần kinh (perineural) nhƣ
Imasogie (2010) [46], Bernucci (2012) [22], hoặc so sánh hiệu quả của các
thuốc tê khác nhau nhƣ Cline (2004) [32], Kaur (2015) [52] nhằm tìm ra
những kỹ thuật, biện pháp đạt hiệu quả và an toàn cao nhất trong gây tê
ĐRTKCT đƣờng nách dƣới hƣớng dẫn siêu âm.
Ƣu điểm của máy siêu âm trong gây tê vùng là giúp xác định chính xác các
cấu trúc thần kinh, phát hiện các bất thƣờng giải phẫu, quan sát đƣờng đi của

.