.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

LÝ VĂN HỒNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT
TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THƠNG TRƢỚC VỠ
BẰNG ĐƢỜNG MỔ LỖ KHÓA TRÊN Ổ MẮT
Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh & Sọ não
Mã số: CK 62 72 07 20

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN PHONG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa được tác giả
nào khác cơng bố.
Nếu có điều gì sai trái, tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm.

Tác giả

LÝ VĂN HỒNG

.


.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................................3
1.1.Sơ lược lịch sử nghiên cứu lâm sàng phình động mạch thông trước ......3
1.2. Lịch sử nghiên cứu đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt ..................................6
1.3 Giải phẫu phức hợp động mạch thơng trước ............................................8
1.4. Hình thái học túi phình ......................................................................... 18
1.5. Sinh lý bệnh hình thành túi phình động mạch...................................... 24
1.6. Biểu hiện lâm sàng PMTT vỡ .............................................................. 25
1.7. Cận lâm sàng túi phình động mạch thơng trước vỡ ............................. 30

1.8. Điều trị .................................................................................................. 35
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 41
2.3. Thu thập số liệu .................................................................................... 49
2.4. Xử lý số liệu ......................................................................................... 50
2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................ 50

.


.

Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 51
3.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 51
3.2. Kết quả điều trị (GOS) ......................................................................... 61
3.3. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh học với kết quả điều trị .......... 64
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 77
4.1 Đặc điểm dịch tễ .................................................................................... 77
4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 80
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................... 84
4.4. Đặc điểm phẫu thuật ............................................................................. 88
4.5. Kết quả điều trị ..................................................................................... 95
4.6. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh học với kết quả điều trị .......... 97
KẾT LUẬN .................................................................................................. 101
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.



.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
ALNS

= Áp lực nội sọ

A1

= Đoạn thứ nhất của động mạch não trước

A2

= Đoạn thứ hai của động mạch não trước

ĐMTT

= Động mạch thông trước

ĐMNT

= Động mạch não trước

ĐMCT

= Động mạch cảnh trong

ĐMNG


= Động mạch não giữa

PMTT

= Phình mạch thơng trước

M1

= Đoạn thứ nhất của động mạch não giữa

XHDMN

= Xuất huyết dưới màng nhện

TIẾNG ANH
CTA

= Computed Tomographic Angiography

CT scan

= Computed Tomography

DSA

= Digital Subtraction Angiogram

ICA


= Internal Carotid Artery

GCS

= Glasgow Comma Scale

GOS

= Glasgow Outcome Scale

MRI

= Magnetic Resonance Imaging

MRA

= Magnetic Resonance Angiography

MCA

= Midle Cerebral Artery

MACC

= Median Artery of the Corpus Callosum

.


.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Thang điểm Glasgow ..................................................................... 29
Bảng 1.2: Phân loại của WFNS ...................................................................... 29
Bảng 1.3: Phân độ lâm sàng của Hunt và Hess .............................................. 30
Bảng 1.4: Phân độ xuất huyết dưới nhện trên CT Scan sọ theo Fisher .......... 31
Bảng 2.1: Phân loại GOS. ............................................................................... 49
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi.................................................................. 51
Bảng 3.2. Dấu chứng và hội chứng thần kinh lúc nhập viện.......................... 53
Bảng 3.3. Phân bố Hunt-Hess lúc nhập viện .................................................. 54
Bảng 3.4. Phân bố thời gian chụp CTA .......................................................... 55
Bảng 3.5. Phân bố tương quan kích thước giưa 2 đoạn A1 ............................ 55
Bảng 3.6. Phân bố liên quan giữa bên mở sọ và A1 trên CTA ...................... 56
Bảng 3.7. Phân bố thời điểm phẫu thuật ......................................................... 57
Bảng 3.8. Đặc điểm A1 trong mổ ................................................................... 57
Bảng 3.9. Phân bố đặc điểm túi phình trong mổ ............................................ 58
Bảng 3.10. Phân bố thời gian phẫu thuật ........................................................ 59
Bảng 3.11. Kết quả GOS lúc xuất viện........................................................... 61
Bảng 3.12. Phân bố kết quả CTA kiểm tra sau mổ ........................................ 61
Bảng 3.13. Phân bố vỡ túi phình trong mổ và kẹp tạm .................................. 62
Bảng 3.14. Phân bố các biến chứng thần kinh & nhiễm trùng sau mổ .......... 63
Bảng 3.15. Phân bố GOS theo tuổi ................................................................. 64
Bảng 3.16. Phân bố GOS và giới tính............................................................. 64
Bảng 3.17. Phân bố Hunt-Hess lúc mổ ........................................................... 65
Bảng 3.18. Liên quan lâm sàng (Hunt-Hess) trước mổ và kết quả GOS ....... 65

.


.


Bảng 3.19. Phân độ XHDMN theo Fisher ...................................................... 66
Bảng 3.20. Phân bố liên quan CTscan (Fisher) và lâm sàng (Hunt-Hess) ..... 67
Bảng 3.21. Phân bố mức độ XHDMN theo Fisher và kết quả điều trị........... 67
Bảng 3.22. Phân bố vị trí xuất phát của túi phình .......................................... 68
Bảng 3.23. Liên quan giữa vị trí xuất phát túi phình và biến chứng phẫu thuật
........................................................................................................ 69
Bảng 3.24. Phân bố vị trí xuất phát túi phình và kết quả điều trị ................... 69
Bảng 3.25. Phân bố hướng quay của đỉnh túi phình....................................... 70
Bảng 3.26. Phân bố liên quan giữa hướng túi phình và vỡ túi phình trong mổ
........................................................................................................ 70
Bảng 3.27. Liên quan hướng quay đỉnh túi phình và biến chứng phẫu thuật. 71
Bảng 3.28. Kích thước túi phình, cổ túi phình và biến chứng phẫu thuật ...... 73
Bảng 3.29. Phân bố liên quan kích thước cổ túi phình và kết quả điều trị ..... 74
Bảng 3.30. Liên quan giữa thời điểm mổ và biến chứng do phẫu thuật......... 75
Bảng 3.31. Liên quan thời điểm phẫu thuật và kết quả GOS ......................... 75
Bảng 3.32. Liên quan thời gian mổ và kết quả GOS ...................................... 76
Bảng 4.1. So sánh tuổi với một vài tác giả khác............................................. 77

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính ........................................................................ 52
Biểu đồ 3.2: Phân bố các yếu tố nguy cơ ....................................................... 52
Biểu đồ 3.3: Phân bố thời gian nhập viện ....................................................... 53
Biểu đồ 3.4: Phân bố thương tổn trên CT scan............................................... 54
Biểu đồ 3.5: Phân bố bên mở sọ ..................................................................... 56

Biểu đồ 3.6: Phân bố các kỹ thuật áp dụng trong mổ ..................................... 58
Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa hướng túi phình và thời gian mổ....................... 60
Biểu đồ 3.8: Biến chứng do phẫu thuật trên CT scan .................................... 62
Biểu đồ 3.9: Phân bố GOS sau 3 tháng .......................................................... 63
Biểu đồ 3.10: Phân bố GOS theo hướng túi phình ......................................... 72
Biểu đồ 3.11: Phân bố kích thước túi phình và cổ túi phình .......................... 72
Biểu đồ 3.12: Phân bố liên quan giữa kích thước túi phình và GOS ............. 74
Biểu đồ 4.1. So sánh giới tính giữa các tác giả............................................... 78
Biểu đồ 4.2: So sánh Hunt-Hess lúc nhập viện giữa các tác giả .................... 83

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Type 1, 2 túi phình thơng trước theo Proust, trục đường thẳng ........5
Hình 1.2: Phân chia của ĐMNT: A1,A2,A3,A4,A5 .........................................8
Hình 1.3: Mặt trong bán cầu đại não, động mạch quanh thể chai và bờ thể chai
...........................................................................................................9
Hình 1.4: Các nhánh đậu vân trong xuất phát từ A1 cùng với các nhánh đậu
vân ngoài xuất phát từ M1 .............................................................. 10
Hình 1.5: Động mạch Heubner xuất phát từ đầu A2 ...................................... 11
Hình 1.6: ĐMTT điển hình ............................................................................. 13
Hình 1.7: Thiểu sản A1 một bên ..................................................................... 14
Hình 1.8: Hướng quay đỉnh túi phình thơng trước theo hướng chảy của dịng
máu ................................................................................................. 14
Hình 1.9: Thơng trước nhân đơi ..................................................................... 15
Hình 1.10: ĐMTT dạng cửa sổ ....................................................................... 15
Hình 1.11: Azygos A2 khơng cặp đơi A2 ...................................................... 16

Hình 1.12: Nhánh A2 phụ ............................................................................... 17
Hình 1.13: Cấu trúc thành mạch của túi phình ............................................... 18
Hình 1.14: Các dạng túi phình ........................................................................ 19
Hình 1.15: Vị trí xuất phát của túi phình ........................................................ 20
Hình 1.16: Túi phình đa thùy .......................................................................... 21
Hình 1.17: Hướng túi phình theo Yasargin .................................................... 24
Hình 1.18: Xuất huyết dưới màng não ........................................................... 26
Hình 1.19: XHDMN lan tỏa ........................................................................... 30
Hình 1.20: Túi phình trên MRA ..................................................................... 32

.


.

Hình 1.21: Hình ảnh túi phình trên CTA ........................................................ 33
Hình 1.22: Hình ảnh DSA hai chiều túi phình ĐMTT ................................... 34
Hình 2.1: XHDMN trên MRI và CT .............................................................. 43
Hình 2.2: Hướng quay đỉnh túi phình được chia làm 4 hướng....................... 44
Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân ............................................................................ 46
Hình 2.4: Đường rạch da và mở sọ dự kiến .................................................... 46
Hình 2.5: Khoan mở sọ bằng máy cắt xương ................................................. 47
Hình 2.6: Mở màng cứng và khe sylvian........................................................ 47
Hình 4.1: XHDMN & trong não ..................................................................... 84

.


.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch thơng trước (PMTT) là một trong những vị trí túi
phình động mạch não phổ biến chiếm tỉ lệ khoảng 39% trên tổng số các dạng
túi phình mạch não theo y văn [116]. Theo thống kê của một số tác giả có
nhiều kinh nghiệm trong điều trị phình mạch não thì PMTT có tỉ lệ 1/4 đến
1/3 số ca trong thực hành ngoại khoa thần kinh [96].
Túi phình động mạch não nói chung và PMTT nói riêng khi đã vỡ sẽ
gây nên bệnh cảnh trầm trọng, khoảng 10% bệnh nhân tử vong trước nhập
viện. Không được chẩn đoán và can thiệp kịp thời thường để lại những di
chứng nặng nề, tàn tật suốt đời hoặc tử vong.
Ngày nay với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán cũng như can
thiệp điều trị làm giảm tỉ lệ tử vong, biến chứng, và di chứng do túi phình
mạch não vỡ rõ rệt, ước tính từ 10% dến 40% theo nhiều báo cáo khác nhau
[65],[76],[82],[84],[96].

Từ khi ra đời đường mổ trán thái dương đã được phổ biến và áp dụng
rộng rãi trong phẫu thuật thần kinh để xử lý các thương tổn của cả vịng tuần
hồn trước và sau. Ngay cả khi can thiệp nội mạch phát triển, với tính chất
linh hoạt, rộng rãi và giải quyết triệt để thương tổn, đường mổ trán thái dương
vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị túi phình động mạch não[66]. Theo
nghiên cứu của ISAT Collaborative Group ngẫu nhiên đa trung tâm đã chỉ ra
rằng tỉ lệ tái xuất huyết sau 1 năm can thiệp nội mạch là cao hơn 2,6 so với
phẫu thuật trực tiếp [77]. Tuy nhiên nó vẫn còn nhược điểm là đường mổ lớn
dễ gây thương tổn thần kinh mặt, bóc tách cơ thái dương nhiều ảnh hưởng
chức năng nhai, mở sọ rộng, ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ.
Với ý tưởng hạn chế tối thiểu sự bộc lộ không cần thiết và hành lang
phẫu thuật cốt lõi, khái niệm phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ra đời và được áp

.



.

dụng trong phẫu thuật thần kinh. Phẫu thuật lỗ khóa trở nên phổ biến với niềm
tin giảm thiểu các xâm lấn do đường mổ trán thái dương mang lại, mà cịn bảo
đảm giải quyết túi phình mạch não một cách triệt để và bền vững bằng phẫu
thuật kẹp túi phình, điều này được xem là điểm yếu của can thiệp nội mạch
[50].
Đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt là một trong những đường mổ lỗ khóa
được nhắc đến nhiều trong y văn [28],[43],[50],[56],[83],[92]. Nhiều tác giả
đã áp dụng đường mổ này trong điều trị nhiều thương tổn sàn sọ trước, giữa
nói chung và phình mạch não nói riêng. Đã có nhiều báo cáo với kết quả tốt
khi áp dụng đường mổ này trong điều trị phình mạch não, song các nghiên
cứu đa số chung cho tất cả các vị trí phình mạch [43],[44],[91],[92] [95]. Để
có một nghiên cứu áp dụng đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt cho vị trí phình
mạch não riêng biệt, chúng tơi tiến hành nghiên cứu và thực hiện đề tài:
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH
ĐỘNG MẠCH THƠNG TRƯỚC VỠ BẰNG ĐƯỜNG MỔ LỖ KHÓA
TRÊN Ổ MẮT.

Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch thơng
trước vỡ bằng đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt.
2. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh học với kết quả điều trị.

.


.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Sơ lƣợc lịch sử nghiên cứu lâm sàng phình động mạch thơng trƣớc
1.1.1. Trong nƣớc
- Điều trị túi phình mạch não nói chung được Nguyễn Thường Xuân
thực hiện từ năm 1957 [19]. Từ đó đến nay chưa có báo cáo riêng biệt nào về
túi phình động mạch thông trước, phẫu thuật PMTT được đề cập đến như một
phần trong các báo cáo về phình mạch nói chung của các tác giả ở các trung
tâm phẫu thuật thần kinh lớn với những thành công đáng kể, đặc biệt là với
các tác giả:
- Tháng 9/1997 đến tháng 9/2001 Vỏ Văn Nho và Nguyễn Phong báo
cáo 41 trường hợp túi phình động mạch não được điều trị thành cơng bằng
phẫu thuật thì PMTT chiếm tỉ lệ cao nhất [3].
- Nguyễn Phong tháng 12/2010: kinh nghiệm trên 627 trường hợp điều
trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não thành cơng thì vị trí PMTT chiếm
234 trường hợp (37,4%) [4].
- Nguyễn Thế Hào và cộng sự tháng 12/2014 báo cáo 152 trường hợp
túi phình động mạch não vỡ được điều trị thành cơng tại bệnh viên Bạch Mai
trong đó PMTT chiếm tỉ lệ cao nhất với 74 (48,7%) trường hợp [5].
- Đến tháng 12/2013 Nguyễn Văn Tuấn đã có báo cáo nghiên cứu riêng
biệt về PMTT, với 77 trường hợp PMTT được điều trị thành công bàng vi
phẫu thuật qua đường mổ dưới trán một bên [17].
- Phạm Quỳnh Trang (2013), Phình mạch thơng trước : Hình thái học
và những thay đổi giải phẫu của phức hợp não trước đã ghi nhận. Kích thước

.


.


túi phình nhỏ chiếm tỉ lệ cao nhất, túi phình hướng ra trước chiếm 44,8%, túi
phình hầu hết xuất phát từ bên trái với 52/67 ca (77,6%) [18].
1.1.2 . Ngoài nƣớc
- Năm 1965, McKissock và cộng sự đã báo cáo tổng kê ngẫu nhiên đầu
tiên có giá trị liên quan đến PMTT trong đó tác giả đã so sánh kết quả giữa
điều trị bảo tồn và phẫu thuật đối với động mạch thông trước, tác giả đã kết
luận rằng điều trị bảo tồn có kết quả tốt hơn phẫu thuật, tại thời điểm này tất
cả các can thiệp ngoại khoa thần kinh đều khơng có kính vi phẫu [76].
- Năm 1993, Jha KM và cộng sự tại bệnh viện Kasturba, Ấn Độ phẫu
thuật thành công 44 trường hợp PMTT. Hướng túi phình hay gặp nhất trong
nghiên cứu này là túi phình quay ra trước 61,4%, 18,2% có hướng quay ra sau
trên, 13,6% hướng lên trên, 6,8% hướng sang bên. Tỉ lệ tử vong 15,9%, qua
nghiên cứu này tác giả ghi nhân túi phình có hướng ra trước- dưới cho kết quả
tốt hơn các hướng còn lại [57].
- Proust F (2003) và cộng sự, Viện-Trường Rouen, Pháp: 223 PMTT
được điều trị chia làm 3 nhóm:
 Nhóm A: 83 ca mổ vi phẫu từ 1990 – 1995, chưa có điều trị nội
mạch.
 Nhóm B: 103 ca mổ vi phẫu từ 1996 – 2000.
 Nhóm C: 37 ca điều trị nội mạch cũng từ 1996 – 2000.
Nhóm A giai đoạn 1990 – 1995 chưa có điều trị nội mạch nên tất cả đều
được mổ, từ 1996 – 2000 có điều trị nội mạch nên mổ chọn lọc hơn (nhóm B).
Tỉ lệ tử vong và kết quả xấu phối hợp cả 3 nhóm trên 233 ca là 19,3%. So
sánh giữa hai nhóm A, B tử vong và kết quả xấu phối hợp do biến chứng phẫu
thuật nhóm A là 16,9%, nhóm B 3,9% giảm có ý nghĩa thống kê.

.


.


Giai đoạn 1996 – 2000, để chọn lựa giữa mổ vi phẫu và điều trị nội
mạch tác giả dựa trên phân tích DSA phim nghiêng và phim 3/4 (hình 1.3),
hướng quay đỉnh túi phình được tác giả phân chia:
 Type 1: đỉnh túi phình nằm trước trục động mạch quanh thể chai,
chọn phương pháp mổ vi phẫu kẹp túi phình.
 Type 2: đỉnh túi phình nằm sau trục động mạch này, chọn phương
pháp điều trị nội mạch.
Trong ca đỉnh túi phình nằm vị trí trung gian thì phía nào được đánh giá
trội hơn sẽ được chọn lựa. Tác giả cho rằng hướng của đỉnh túi phình là một
tiêu chuẩn để chọn phương pháp điều trị và đề nghị rằng mổ kẹp là chọn lựa
phù với túi phình có đỉnh quay ra trước, ngược lại túi phình có đỉnh quay sau
tốt hơn với phương pháp điều trị nội mạch [90].

Hình 1.1: Type 1, 2 túi phình thơng trước theo Proust, trục đường thẳng (*)
minh họa động mạch quanh thể chai là hai nhánh A2. A: đỉnh túi phình hướng
ra trước trục; B: đỉnh túi phình nằm sau
“Nguồn: Proust F: J Neurosurg, Volume 99(1), Jul 2003. 3-14”.

.


.

1.2. Lịch sử nghiên cứu đƣờng mổ lỗ khóa trên ổ mắt
- Đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt được mổ ta đầu tiên bởi Fedor Krause
năm 1908 trong quyển “Surgery of the Brain and Spine”. Với kỹ thuật mổ
đương đại Krause kết hợp giữa đường da, màng xương và nắp sọ để giảm mất
máu trong phẫu thuật và nhiểm trùng vêt mổ [28].
Mặc dù đường mở sọ lớn nhưng Krause sử dụng đường vào ngoài

màng cứng nên thùy trán, thùy đỉnh và vỏ não thái dương không bị bộc lộ trực
tiếp, màng cứng dược mở ở vị trí cánh bé xương bướm. Với đường mổ này
Krause đã thành công với trường hợp u màng não cũ yên[28].
- Năm 1913 Charles H. Frazier áp dụng đường tương tự cho trường hợp
u tuyến yên và thành công[28].
- Năm 1993 Axel Perneczky hồn thiện mơ tả đầy đủ đường mổ này và
đưa vào áp dụng thường quy.
1.2.1. Trong nƣớc
- Nguyễn Thế Hào tháng 12/2012: “ Nhận xét bước đầu về phẫu thuật
lỗ khóa trong điều trị túi phình tuần hồn trước” với 21 trường hợp trong đó
có 8 trường hợp phình mạch thơng trước với đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt cho
kết quả sau mổ rất tốt về lâm sàng trên 90,5%, về thẩm mỹ đạt 95,2%, chức
năng cơ nhai ít ảnh hưởng và 100% kẹp hết cổ túi phình trên phim DSA chụp
sau mổ[6].
- Trà Tấn Hoành tháng 12/2016: Đường mổ trên cung mày và đường
mổ Mini-Pterion trong điều trị túi phình động mạch não nữa trước đa giác
Willis với 20 ca trong đó PMTT chiếm 10 ca, cho kết quả tốt [9].
1.2.2. Ngoài nƣớc
- Tháng 2/2002 Rodrigo Ramos-Zúniga và cộng sự đã công bố kết quả
nghiên cứu áp dụng đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt với 22 trường hợp túi phình
động mạch não trên lều và kết luận rằng: đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt có hiệu

.


.

quả trong điều trị túi phình mạch não trên lều, phẫu trường thuận lợi cho việc
sử dụng kính vi phẫu, ít vén não [92].
- Gerrit Fischer, Axel Perneczky và cộng sự 3/2010 báo cáo: Khái niệm

“Keyhole” trong phẫu thuật túi phình trên 20 năm kinh nghiệm đã thống kê
1000 bệnh nhân với 1297 túi phình ở nhiều vị trí khác nhau, được điều trị
phẫu thuật ít xâm lấn qua 4 đường mổ lỗ khóa ở các vị trí khác nhau. Trong
đó đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt được sử dụng nhiều nhất cho 793 bệnh nhân
với 989 túi phình. Trong 1297 túi phình thì có 298 PMTT được điều trị. Đồng
thời trong nghiên cứu này tác giả cũng áp dụng đường mổ trán–thái dương
truyền thống cho 120 bệnh nhân và đưa ra kết luân: tỉ lệ biến chúng của
đường mổ lỗ khóa ít hơn so với đường mổ trán-thái dương tuy sự khác biệt
này chưa có ý nghĩa thống kê [43].
- Năm 2012 trong nghiên cứu của Nohra Chalouhi và cộng sự vi phẫu
thuật điều trị túi phình tuần hoàn trước vỡ so sánh giữa hai đường mổ lỗ khóa
trên ổ mắt và đường mổ trán-thái dương. Tác giả kết luận tỉ lệ biến chúng
trong mổ có thể cao hơn đối với đường mổ lỗ khóa trên ơ mắt tuy nhiên
đường mổ này có thể lựa chọn với phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong kỹ
thuật này và đặc biệt áp dụng đối với những túi phình nhỏ và không phức tạp
[83].
- Tháng 3/2013 so sánh giữa đường mổ “mini-Pterional” và đường mổ
lỗ khóa trên ổ mắt trong điều trị túi phình động mạch não chưa vỡ về kích
thước và hình dạng Ho-Jun Kang và cộng sự đã đưa ra kết luận: đối với túi
phình động mạch thơng trước thì lựa chọn tốt nhất là đường mổ lỗ khóa trên ổ
mắt. Đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt thuận lợi hơn so với đường mổ “miniPterional” ở những phẫu trường sâu [50].
- Trong nghiên cứu công bố 3/2010 của Jeachan Park về đường mổ lỗ
khóa trên ổ mắt điều trị túi phình kích thước nhỏ chưa vỡ ở tuần hoàn trước

.


.

tác giả đã kết luận: “ Đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt là một sự lựa chọn hợp lý

hơn so với đường mổ trán-thái dương (Pterional) đối với các túi phình nhỏ <
15mm chưa vỡ tại các vị trí như: động mạch ICA đoạn mấu giường, động
mạch A1, động mạch thông trước, và động mạch não giữa M1, bao gồm đoạn
chia đôi” [56].
1.3 Giải phẫu phức hợp động mạch thông trƣớc
1.3.1. Danh pháp.
Động mạch não trước (ĐMNT) được chia làm 5 đoạn (hình 1.2).
 Đoạn A1 cịn được gọi là đoạn tiền thơng trước của ĐMNT được
tính từ vị trí chia đơi của động mạch cảnh trong đến vị trí nối với
ĐMTT.
 Đoạn A2 cịn được gọi là đoạn hậu thơng tính từ ĐMTT đến gối thể
chai vịng theo đường cong của vỏ thể chai.
 Đoạn A3 được tính từ gối thể chai đi tới thân thể chai.
 Đoạn A4 và A5 tiếp tục đi trên thân thể chai và mốc phân chia hai
đoạn này là mặt phẳng đi qua khớp vành.
 Động mạch thông trước (ĐMTT) là đông mạch nối thông hai động
mạch não trước và phân chia ĐMNT thành hai đoạn A1 và A2.

Hình 1.2: Phân chia của ĐMNT: A1,A2,A3,A4,A5
“Nguồn: Rhoton A: Neurosurgery, Volume 51 (supp.1), Oct 2002.p. 51-87”.

.


.

Một cách gọi tên khác là dựa trên sự phân chia thành động mạch quanh
thể chai và động mạch bờ thể chai (hình 1.3). Thơng thường sự phân chia
thành hai động mạch này xảy ra trên đoạn A3 (gặp trong 60% các trường
hợp), một vài trường hợp sự phân chia này xảy ra sớm hơn trên đoạn A2 (gặp

10% các trường hợp), hay có thể muộn hơn trên đoạn A4 (10% các trường
hợp). Có đến 18% các trường hợp khơng có động mạch quanh thể chai
[20],[88].

Hình 1.3: Mặt trong bán cầu đại não, động mạch quanh thể chai
và bờ thể chai
“Nguồn: Rhoton A: Neurosurgery,Volume 51 (supp.1), Oct 2002.p. 51-87”

Phức hợp động mạch thông trước được xác định bao gồm đoạn xa của
động mạch A1 hai bên, đoạn gần cửa động mạch A2 của động mạch não trước
hai bên và động mạch thơng trước.
1.3.2. Giải phẫu bình thƣờng
1.3.2.1. Động mạch A1
Đoạn A1 chạy vào trong và ra trước bắt chéo qua chéo thị tới động
mạch thơng trước. Có khoảng 8 nhánh động mạch xuyên xuất phát từ đoạn
này (có thể thay đổi từ 2 đến 15 nhánh) [20],[88], các nhánh này cấp máu cho

.


.

chất thủng trước, vùng dưới trán, mặt lưng của chéo thị, hạ đồi, mép trắng
trước, vách trong suốt não thất III, và cấu trúc cạnh hành khứu. Các nhánh
xuyên này là các nhánh đậu vân trong (hình 1.4), cùng với các nhánh đậu vân
ngoài của động mạch não giữa cấp máu cho vùng thể vân bao trong.

Hình 1.4: Các nhánh đậu vân trong xuất phát từ A1 cùng với các nhánh đậu
vân ngoài xuất phát từ M1
“Nguồn: Rhoton A:Neurosurgery, Vol51 (supp.1), Oct 2002. 51-87”.

Nhánh xuyên quan trọng nhất ở đoạn này phải kể đến động mạch quặt
ngược Heubner, xuất phát từ thành ngoài đoạn đầu A2 sát với ĐMTT. Nhánh
quặt ngược này có thể xuất phát từ đoạn cuối của A1, gần ĐMTT gặp trong
14% trường hợp, hay cũng có thể xuất phát từ chính ĐMTT gặp trong 8%
trường hợp, trong 95% trường hợp chiều dài của ĐMTT vào khoảng 4 mm
[52]. Động mạch Heubner gần như luôn hiện diện (98%) và một số ít có 2
nhánh (2%), chạy theo hướng song song hoặc phía trên (60% trường hợp),
hoặc phía trước dưới (40% trường hợp) so với đoạn A1 [20],[88]. Khi ta vén
thùy trán thì động mạch quặt ngược thường được nhận ra trước đoạn A1, đây
là mốc gải phẫu quan trọng để nhận biết đoạn tiếp theo của động mạch A1 và
ĐMTT. Động mạch Heubner cung cấp máu cho đầu nhân đi, bèo sẫm, phần
ngồi cầu nhạt và cánh tay trước bao trong. Chính vì vậy khi tổn thương động
mạch này sẽ làm yếu ở tay và mặt đối bên, đi kèm với mất ngôn ngữ diễn đạt
nếu ở bán cầu ưu thế [23].

.


.

Hình 1.5: Động mạch Heubner xuất phát từ đầu A2
“Nguồn: Rhoton A: Neurosurgery,Vol 51 (supp.1), Oct 2002. 51-87”.
1.3.2.2. Động mạch thông trƣớc
Tại thời điểm tuổi thai 35 ngày các nguyên uỷ của thân động mạch não
trước đã được hình thành từ động mạch cảnh trong hai bên. Sau 5 ngày (tuổi
thai ở ngày thứ 40) các động mạch não trước bắt đầu dài ra và đi vào đường
giữa và các nhánh nối được mọc ra tạo ra các cầu nối giữa hai động mạch não
trước với nhau. Đến lúc tuổi thai ở ngày thứ 44 các nhánh nối hợp nhất lại với
nhau hình thành nên động mạch thơng trước.
ĐMTT dài khoảng 2-3cm nối liền hai ĐMNT khi hai động mạch này đi

vào khe liên bán cầu, tạo nên phần trước của đa giác Willis. Thơng thường
ĐMTT có khẩu kính bằng một nữa khẩu kính của động mạch A1, tuy nhiên
có sự tương quan trực tiếp giữa tính mất đối xứng giữa khẩu kính các đoạn A1
và ĐMTT. Nói cách khác, khẩu kính của ĐMTT tăng khi khẩu kính của đoạn
A1 giảm, và sẽ bù trừ sự mất cân đối của dịng máu chảy vào A1. Về mặt hình
thể ĐMTT có thể nhân đôi trong 1/3 trường hợp, nhân ba gặp trong 10%
trường hợp, và đây là động mạch luôn tồn tại trong 100% trường hợp. Trên
chụp động mạch não nếu khơng thấy hình ảnh ĐMTT được giải thích là do
thuốc không qua ĐMTT chứ không phải là bất sản động mạch này, trường
hợp này ta có thể dùng thủ thuật đè vào động mạch cảnh đối bên khi chụp

.


.

mạch máu có thể giúp nhìn thấy dược ĐMTT. ĐMTT cho nhiều nhánh xuyên
quan trọng có khoảng xuất phát từ mặt trên (54%) và mặt sau (36%) của nó
[88]. Các nhánh xuyên này đi lên cấp máu cho vùng hạ đồi, các nhân cạnh
hành khứu trong, gối thể chai, các cột vòm não, vách trong suốt não thất III và
chất thủng trước. Có thể có một vài nhánh xuyên xuất phát từ mặt trước và
dưới cấp máu cho mặt lưng của chéo thị.
1.3.2.3. Động mạch A2
Sau khi tạo với ĐMTT một gốc vuông ĐMNT tiếp tục chạy lên (đoạn
A2) vào khe liên bán cầu, đi trước tấm tận cùng (lamina terminalis), theo sự
uốn cong của thể chai. Trong thực hành ngoại khoa, các nhánh bên xuất phát
từ đoạn A2 giúp chúng ta suy đốn chính xác hơn phức hợp ĐMTT hơn là ý
nghĩa cấp máu của chúng. Nhánh trán ổ mắt là nhánh vỏ não đầu tiên của
ĐMNT xuất phát từ mặt trước ngoài của đoạn A2 sau phức hợp ĐMTT và
cách phức hợp này khoảng 5mm, nhánh này chạy lên trên bề mặt vỏ não,

vng góc với hồi thẳng của thùy trán và dãi khứu [23], cấp máu cho hồi
thẳng, các hồi ổ mắt trước, sau, trong, ngoài, hành và dãi khứu. Trong thực
hành cần phân biệt động mạch Heubner với nhánh trán ổ mắt này. Cả hai
nhánh đều có thể được nhìn thấy ở mặt trong của hồi thẳng tuy nhiên góc xuất
phát từ đoạn A2 là tách biệt nhau và hướng đi của chúng cũng khác nhau, hơn
nữa nhánh quặt ngược Heubner đôi khi xuất phát từ đoạn cuối A1, thậm chí
có thể chạy ngoằn ngo một đoạn dưới hồi thẳng. Việc nhận biết chính xác
động mạch quặt ngược Heubner là rất quan trọng trong khi cắt hồi thẳng.
Điển hình là nhánh quặt ngược có khẩu kính nhỏ xấp xỉ 1mm [88]. Trong các
trường hợp PMTT có đỉnh túi phình quay lên trên, khi mổ chúng ta hay đụng
phải nhánh trán ổ mặt vắt ngang hay dính vào đỉnh túi phình, cũng có trường
hợp vịng quanh cổ túi phình làm cho việc bóc tách kẹp túi phình càng trở nên
khó khăn hơn.

.


.

Một nhánh động mạch quan trọng khác liên quan trong vùng này là
động mạch cực trán, xuất phát từ A2 cách ĐMTT trung bình khoảng 14mm
gần ngang mức gối thể chai [88]. Nhánh này chạy ra phía trước trong khe liên
bán cầu cấp máu cho mặt dưới trong của thùy trán, động mạch này ít khi xuất
phát từ một thân chung với nhánh trán ổ mắt. Cũng giống như động mạch trán
ổ mắt thì nhánh cực trán này cùng có thể dính vào túi phình có đỉnh hướng lên
trên do vậy cần phân biệt rõ trong lúc mổ.
1.3.3. Thay đổi giải phẫu
Thay đổi giải phẫu ĐMTT rất thường gặp và những thay đổi này có lẽ
góp phần gây ra biến đổi huyết động học trong lịng mạch, từ đó dẫn đến hình
thành phình mạch. Phẫu thuật viên phải biết rõ dạng điển hình (hình 1.6) và

các biến đổi giải phẫu này để lý giải đúng đắn các mạch máu trong mổ từ đó
có thể kẹp túi phình một cách an tồn. Thay đổi này có thể được phân loại dựa
trên đoạn A1, đoạn A2 và ĐMTT.

Hình 1.6: ĐMTT điển hình
“Nguồn: Tao X: Surg Neurol, Volume 65(2).155-61”
1.3.3.1. Thay đổi trên động mạch A1
Giảm sản A1 một bên gặp 10% các trường hợp (hình 1.7), A1 được cho
là giảm sản khi đường kính của nó ≤ 1,5 mm, tuy nhiên A1 ≤ 1mm rất ít gặp
chỉ chiếm khoảng 2% ca [52]. Hiếm khi thấy đoạn A1 một bên bất sản hoàn

.


.

toàn cho dù trên DSA chỉ thấy được A1 đối bên cấp máu cho cả hai nhánh A2
hai bên nhưng trên thực tế bằng vi phẫu trong mổ ln tìm thấy đoạn A1 bên
giảm sản dù kích thước rất nhỏ.

Hình 1.7: Thiểu sản A1 một bên
“Nguồn BV Chợ Rẫy”
Sự ưu thế về khẩu kính của đoạn A1 một bên có liên quan đến sự hình
thành và hướng quay của túi phình, liên quan đến vị trí máu tụ và điều quan
trọng là giúp chọn lựa bên nào để mổ tiếp cận túi phình.
Hướng quay của đỉnh túi phình thường theo hướng dịng chảy của bên
A1 ưu thế (hình 1.8).

Hình 1.8: Hướng quay đỉnh túi phình thơng trước theo hướng chảy
của dòng máu

“Nguồn: Rhoton A, Neurosurgery, Vol 51 (supp.1), Oct 2002. P.51-137”.
Vì vậy tiếp cận túi phình về phía bên đoạn A1 ưu thế sẽ giúp kiểm sốt
kẹp cổ túi phình dễ dàng hơn [29].

.


.

Dạng biến đổi khác rất hiếm gặp (2%) là đoạn A1 chia đôi và thường
chỉ gặp một bên [88].
1.3.3.2. Thay đổi trên động mạch thông trƣớc
Các thay đổi về giải phẫu của ĐMTT có thể gặp là dạng thơng trước
nhân đơi (hình 1.9), nhân ba và dạng cửa sổ (hình 1.10) [81],[104]. ĐMTT
phụ nếu có thường bé và khơng có các nhánh xuyên quan trọng nên điều quan
trọng là phải nhận biết đâu là ĐMTT chính để bảo tồn nó và các nhánh xuyên
xuất phát từ nó. Dạng cửa sổ của ĐMTT có thể là nơi hình thành túi phình do
đó cần đặc biệt lưu ý để phân biệt động mạch bình thường với các nhánh bệnh
lý. Bên cạnh sự biến đổi giải phẫu của ĐMTT, một khía cạnh khác khơng kém
phần quan trọng là hướng định vị của nó.

Hình 1.9: Thông trước nhân đôi
“Nguồn: Tao X: Surg Neurol, Volume 65(2).155-61”

ĐMTT

Hình 1.10: ĐMTT dạng cửa sổ
“Nguồn: Michael T.Lawton”

.