BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---------------

TRẦN THỊ THẢO

KHẢO SÁT BẤT THƯỜNG VỀ KIỂU GEN
JAK2V617F, CALR VÀ MPL TRÊN BỆNH NHÂN
TĂNG TIỂU CẦU NGUYÊN PHÁT

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: Huyết Học - Truyền Máu
Mã số: NT 62 72 25 01

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---------------

TRẦN THỊ THẢO

KHẢO SÁT BẤT THƯỜNG VỀ KIỂU GEN
JAK2V617F, CALR VÀ MPL TRÊN BỆNH NHÂN
TĂNG TIỂU CẦU NGUYÊN PHÁT
Chuyên ngành: Huyết Học - Truyền Máu
Mã số: NT 62 72 25 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. PHAN THỊ XINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là
hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Người làm nghiên cứu

Trần Thị Thảo

.


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG .......................................................................................... i
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................... ii
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU ........................................................................................................ 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Định nghĩa và lịch sử ............................................................................... 4
1.2. Dịch tễ ...................................................................................................... 6
1.3. Cơ chế bệnh sinh...................................................................................... 7
1.4. Triệu chứng ............................................................................................ 19
1.5. Cận lâm sàng.......................................................................................... 20
1.6. Chẩn đoán .............................................................................................. 21
1.7. Biến chứng ............................................................................................. 22
1.8. Chẩn đoán phân biệt .............................................................................. 24
1.9. Điều trị ................................................................................................... 25
1.10.

Tiên lượng........................................................................................... 31

1.11. Tình hình nghiên cứu đột biến gen JAK2V617F, CALR và MPL trên
bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát trên thế giới và tại Việt Nam ............... 32
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 36
2.3. Các bước tiến hành ................................................................................ 38
2.4. Định nghĩa các biến số nghiên cứu ........................................................ 43
2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu .................................................. 45
2.6. Vấn đề y đức .......................................................................................... 46
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................. 47


.


3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát .... 47
3.2. Xác định tỷ lệ từng loại đột biến gen (JAK2V617F, CALR, MPL) trên
bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát. ............................................................. 56
3.3. Đánh giá mối liên quan giữa kiểu gen với lâm sàng và các chỉ số sinh
học 59
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 66
4.1. Bàn luận về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và các chỉ số sinh học trên bệnh
nhân tăng tiểu cầu nguyên phát ....................................................................... 66
4.2. Bàn luận về tỷ lệ từng đột biến gen trên bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên
phát ................................................................................................................ 74
4.3. Bàn luận về mối liên quan giữa kiểu gen với lâm sàng và các chỉ số sinh
học ................................................................................................................ 76
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 83
1. Đặc điểm lâm sàng và các chỉ số sinh học trên bệnh nhân tăng tiểu cầu
nguyên phát. .................................................................................................... 83
2. Tỷ lệ từng loại đột biến gen (JAK2V617F, CALR, MPL) trên bệnh nhân
tăng tiểu cầu nguyên phát. ............................................................................... 83
3. Mối liên quan giữa kiểu gen với lâm sàng và các chỉ số sinh học. .......... 83
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
PHỤ LỤC ............................................................................................................

.


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân chia nhóm tuổi lúc chẩn đoán trên bệnh nhân tăng tiểu cầu
nguyên phát ..................................................................................................... 48
Bảng 3.2. Sự phân bố nguy cơ chỉ số IPSET-thrombosis ............................... 51
Bảng 3.3. Sự phân bố nguy cơ theo BCSH ..................................................... 51
Bảng 3.4. Liên quan giữa nhóm nguy cơ theo chỉ số IPSET-thrombosis và
điều trị ............................................................................................................. 53
Bảng 3.5. Liên quan giữa nhóm nguy cơ theo BCSH và điều trị.................... 54
Bảng 3.6. Biến chứng của tăng tiểu cầu nguyên phát .................................... 55
Bảng 3.7. Huyết đồ lúc nhập viện ................................................................... 55
Bảng 3.8. Sự phân bố số lượng tiểu cầu ......................................................... 56
Bảng 3.9. Các đột biến gen trên bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát ......... 56
Bảng 3.10. Các dạng cụ thể của đột biến CALR ............................................ 57
Bảng 3.11. So sánh độ tuổi bệnh nhân có đột biến JAK2V617F và CALR .... 59
Bảng 3.12. So sánh độ tuổi giữa các loại đột biến CALR .............................. 59
Bảng 3.13. So sánh về giới của bệnh nhân có đột biến JAK2V617F và CALR
......................................................................................................................... 59
Bảng 3.14. So sánh về giới giữa các bệnh nhân với các loại đột biến CALR 60
Bảng 3.15. So sánh về lượng hemoglobin giữa các bệnh nhân với các loại đột
biến CALR ....................................................................................................... 61
Bảng 3.16. So sánh số lượng tiểu cầu giữa các loại đột biến CALR .............. 62
Bảng 3.17. So sánh về số lượng bạch cầu giữa các bệnh nhân với các loại đột
biến CALR ....................................................................................................... 63

.


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Số lượng bệnh nhân tân sinh tăng sinh tủy hàng năm tại Hàn Quốc ... 6
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố độ tuổi lúc chẩn đoán trên bệnh nhân tăng tiểu cầu
nguyên phát ..................................................................................................... 47

Biểu đồ 3.2. Sự phân bố về giới trên bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát .. 48
Biểu đồ 3.3. Tiền sử bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát ............................ 49
Biểu đồ 3.4. Sự phân bố về lý do vào viện trên bệnh nhân tăng tiểu cầu
nguyên phát ..................................................................................................... 49
Biểu đồ 3.5. Sự phân bố các triệu chứng chính trên bệnh nhân tăng tiểu cầu
nguyên phát ..................................................................................................... 50
Biểu đồ 3.6. Các phương thức điều trị bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát 52
Biểu đồ 3.7. Các loại đột biến CALR .............................................................. 57
Biểu đồ 3.8. So sánh về lượng hemoglobin bệnh nhân có đột biến JAK2V617F
và CALR .......................................................................................................... 60
Biểu đồ 3.9. Số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân có đột biến JAK2V617F và CALR
......................................................................................................................... 61
Biểu đồ 3.10. So sánh về số lượng bạch cầu bệnh nhân có đột biến
JAK2V617F và CALR ..................................................................................... 62
Biểu đồ 3.11. Sống cịn tồn bộ thời gian 5 năm ............................................ 64
Biểu đồ 3.12. Sống cịn khơng sự kiện thời gian 5 năm .................................. 65

.


iii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tăng tiểu cầu ngun phát. ............................................................... 5
Hình 1.2. Cấu trúc vùng của JAK2 và các đột biến liên quan.......................... 8
Hình 1.3. Con đường dẫn truyền tín hiệu liên quan đến cơ chế bệnh sinh của
tân sinh tăng sinh tủy. ..................................................................................... 10
Hình 1.4. Sơ đồ biểu diễn số tế bào mang allen JAK2V617F, kiểu hình liên
quan và biến chứng của bệnh.......................................................................... 11
Hình 1.5. Cấu trúc CALR ................................................................................ 12

Hình 1.6. Hoạt động CARL bình thường và khi đột biến............................... 14
Hình 1.7. Hình CARL và đột biến CALR trong tăng tiểu cầu nguyên phát và
xơ tủy. .............................................................................................................. 15
Hình 1.8. Vai trị của những receptor trong đặc tính sinh u của đột biến
JAK2V617F và CALR. .................................................................................... 16
Hình 1.9. Cơ chế của đột biến MPL................................................................ 17
Hình 1.10. Lược đồ của con đường JAK/STAT liên quan đến cơ chế bệnh sinh
của tân sinh tăng sinh tủy................................................................................ 19
Hình 1.11. Livedo reticularis .......................................................................... 20
Hình 2.1. Sơ đồ gen JAK2V617F và vị trí gắn mồi ........................................ 40
Hình 2.2. Sơ đồ gen CALR và vị trí gắn mồi .................................................. 42
Hình 2.3. Sơ đồ gen MPL và vị trí gắn mồi .................................................... 42
Hình 3.1. Hình ảnh đột biến CALR loại 1....................................................... 58
Hình 3.2. Hình ảnh đột biến CALR loại 2....................................................... 58

.


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
-

CS: Cộng sự
ĐHCNP: Đa hồng cầu nguyên phát
TTCNP: Tăng tiểu cầu nguyên phát
TSTST: Tân sinh tăng sinh tủy
XTNP: Xơ tủy nguyên phát
Tiếng Anh
BCSH: Bristish Committee for Standards in Hematology
CALR: Calreticulin

EFS: Event free survival
ELN: European Leukemia Net
EPOR: Erythropoietin receptor
ET: Essential thrombocythemia
IPSET: International Prognostic Score for Essential Thrombocythemia
JAK2: Janus kinase 2
JH: Janus homology
G-CSF: Granulocyte colony-stimulating factor
G-CSFR: Granulocyte colony-stimulating factor receptor
GM-CSF: Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor
HU: Hydroxyurea
MPL: Myeloproliferative leukemia
OS: Overall survival
PMF: Primary Myelofibrosis
PV: Polycythemia vera
STAT: Signal Transducer and Activator of Transcription proteins
WHO: World Health Organization

.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng tiểu cầu nguyên phát thuộc nhóm tân sinh tăng sinh tủy, do bất
thường đơn dòng tế bào gốc tạo máu, đặc trưng bởi tăng số lượng tiểu cầu.
Tần suất mắc bệnh hằng năm là 1 – 2,5/100000 người, thường gặp ở giới nữ
và ở độ tuổi 50 – 70 tuổi. Đồng thời số lượng bệnh nhân mắc bệnh ngày càng
tăng theo thời gian [18]. Đây là bệnh có tiên lượng tốt nhất trong tân sinh tăng
sinh tủy BCR-ABL âm, với thời gian sống trung bình khoảng 20 năm [69].
Chẩn đoán bệnh tăng tiểu cầu nguyên phát chủ yếu là chẩn đoán loại trừ
những bệnh làm tăng tiểu cầu thứ phát hay những bệnh khác thuộc hội chứng

tăng sinh tủy có tăng số lượng tiểu cầu. Sự phát hiện ra đột biến JAK2V617F
năm 2005 đã tạo ra một bước đột phá lớn cho chẩn đoán tân sinh tăng sinh tủy
BCR-ABL âm, sau đó đột biến MPL exon 10 được tìm thấy và trở thành tiêu
chuẩn chính chẩn đốn tăng tiểu cầu nguyên phát theo WHO 2008 [39], [70].
Tuy nhiên đột biến JAK2V617F và MPL dương tính chỉ khoảng 50 – 60% và
3 – 5% trường hợp, và không có chất chỉ điểm sinh học phân tử nào đặc hiệu
để chẩn đốn hơn 40% những trường hợp âm tính còn lại [55], [74]. Năm
2013 đã mở ra một kỉ nguyên mới với sự tìm ra đột biến CALR (hơn 20 loại,
thường gặp loại 1 và 2) đặc hiệu và trở thành tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh vì
được phát hiện trong 50 – 80% bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát và xơ tủy
ngun phát khơng có đột biến gen JAK2V617F hoặc MPL [75]. Sau đó, hàng
loạt các nghiên cứu trên thế giới đã được tiến hành trên bệnh lý này. Các
nghiên cứu đó đã khẳng định bệnh nhân có đột biến CALR tuổi trẻ hơn, số
lượng bạch cầu, hemoglobin và hematocrit cũng như nguy cơ huyết khối thấp
hơn so với bệnh nhân có đột biến JAK2V617F, ngược lại số lượng tiểu cầu
cũng như nguy cơ tiến triển xơ tủy ở bệnh nhân có đột biến CALR lại cao hơn.
Tuy nhiên, thời gian sống cịn tồn bộ khi có đột biến CALR tốt hơn so với

.


JAK2V617F. Hơn nữa đột biến CALR đã trở thành một tiêu chuẩn chính chẩn
đốn bệnh theo WHO 2016 [10].
Tăng tiểu cầu nguyên phát liên quan với biến chứng xuất huyết và huyết
khối, đặc biệt là huyết khối động mạch. Đồng thời tiến triển xơ tủy hay bạch
cầu cấp.
Điều trị bệnh phụ thuộc vào nhóm nguy cơ, chủ yếu là thuốc ức chế tế
bào (hydroxyurea), aspirin. Một số phương pháp khác ít dùng hơn là chiết
tách tiểu cầu, interferol, và anagrelide. Việc tìm ra các đột biến gen đã mở ra
một con đường mới trong điều trị nhắm trúng đích. Trong đó phải kể đến

roxulitinib được FDA chấp thuận vào năm 2011 với nghiên cứu COMFORT ở
pha III.
Trên thế giới, các bất thường về kiểu gen cùng với cơ chế bệnh sinh,
kiểu hình lâm sàng, các chỉ số sinh học và tiên lượng ngày càng được hiểu rõ
hơn trên bệnh tăng tiểu cầu nguyên phát. Tuy vậy, vấn đề này vẫn chưa được
nghiên cứu nhiều ở Việt Nam, cũng như chưa có nghiên cứu về đột biến gen
CALR và MPL. Với nghiên cứu này, chúng tơi muốn tìm hiểu kiểu hình lâm
sàng, cận lâm sàng, cũng như những phương pháp điều trị hiện tại trên bệnh
nhân tăng tiểu cầu nguyên phát với những đột biến khác nhau để nâng cao
hơn nữa chất lượng điều trị bệnh này tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học
thành phố Hồ Chí Minh.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
1. Tần suất các đột biến gen trên bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát
tại Việt Nam như thế nào?
2. Có mối liên hệ giữa kiểu gen với lâm sàng, các chỉ số sinh học và tiên
lượng trên bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát tại Việt Nam không?

.


MỤC TIÊU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát bất thường về kiểu gen JAK2V617F, CALR và MPL trên bệnh
nhân tăng tiểu cầu nguyên phát tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học thành
phố Hồ Chí Minh được xét nghiệm đột biến gen từ tháng 1 năm 2015 đến
tháng 4 năm 2017.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát.
2. Mô tả tỷ lệ đột biến gen trên bệnh tăng tiểu cầu nguyên phát.
3. Mô tả, so sánh mối liên quan giữa kiểu hình lâm sàng, huyết học và

phương pháp điều trị ở bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát với kiểu
gen liên quan.

.


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Định nghĩa và lịch sử
Tân sinh tăng sinh tủy (MPNs: myeloproliferative neoplasms) (TSTST)

là nhóm bệnh rối loạn đơn dòng tế bào gốc đa năng, được đặc trưng bởi sự gia
tăng quá mức tế bào máu (một hoặc nhiều tế bào dòng tủy: hồng cầu, bạch
cầu hạt, tiểu cầu,…), và có nguy cơ chuyển thành bạch cầu cấp. Các tế bào
máu này có khả năng biệt hóa và trưởng thành gần như bình thường. TSTST
phản ánh điểm nổi bật của nhóm bệnh này là thay đổi di truyền theo dòng tế
bào [6], [54].
Theo phân loại của WHO 2008, TSTST gồm bạch cầu mạn dòng tủy
(CML: chronic myelogenous leukemia), BCR-ABL dương; đa hồng cầu
nguyên phát (PV: polycythemia vera); tăng tiểu cầu nguyên phát (ET:
essential

thrombocythemia);

xơ

tủy

nguyên


phát

(PMF:

primary

myelofibrosis); bạch cầu mạn neutrophile (CNL: chronic neutrophilic
leukemia); bạch cầu mạn eosinophile (CEL: chronic eosinophilic leukemia),
hội chứng tăng eosinophile (HES: hypereosinophilic syndrome); bệnh tế bào
dưỡng bào (mast cell disease); những bệnh tân sinh tăng sinh tủy không phân
loại được [28]. Phân loại của WHO 2016 có điểm khác WHO 2008 là bệnh tế
bào dưỡng bào được đưa ra khỏi nhóm TSTST, và xơ tủy nguyên phát được
chia thành hai giai đoạn là tiền xơ tủy (PMF, prefibrotic/early stage) và xơ tủy
giai đoạn toàn phát (PMF, overt fibrotic stage) [50].
Tăng tiểu cầu nguyên phát (TTCNP) là một rối loạn tăng sinh tủy mạn
tính, liên quan chủ yếu đến dòng mẫu tiểu cầu. Bệnh đặc trưng bởi tăng tiểu
cầu kéo dài (≥ 450 x 109/L) trong máu ngoại vi và tăng số lượng mẫu tiểu cầu
lớn, trưởng thành với nhân hình gạc nai trong tế bào đơn nhân ở tủy xương.
Sự tăng tiểu cầu rõ rệt này liên quan với bất thường chức năng tiểu cầu và
tăng nguy cơ huyết khối hay xuất huyết.

.


Hình 1.1. Tăng tiểu cầu nguyên phát. (a) Phết máu ngoại vi từ một phụ nữ
tăng tiểu cầu kéo dài > 450 x 109/L. (b) Sinh thiết tủy xương cho thấy sự tăng
mẫu tiểu cầu. (c) Phết dịch hút tủy xương với những mẫu tiểu cầu lớn, trưởng
thành. (d) Nhuộm reticulin cho thấy khơng có sợi reticulin [28].
Năm 1934, Epstein và Goedel là người diễn tả đầu tiên bệnh nhân tăng

dai dẳng số lượng tiểu cầu liên quan với tăng sản mẫu tiểu cầu và có khuynh
hướng huyết khối tĩnh mạch hay xuất huyết. Sau đó, Ozer và Gunz độc lập
mô tả hai chùm trường hợp bệnh nhân vào năm 1906, từ đó khẳng định
TTCNP như là một thực thể lâm sàng đặc biệt. Đến năm 1981, bệnh được
xem như rối loạn đơn dòng. Năm 2005, đột biến JAK2V617F đã được xác
định ở bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu nguyên phát và xơ
tủy nguyên phát (TSTST BCR-ABL âm). Sau đó, MPL exon 10 và JAK2 exon
12 được phát hiện ở nhóm bệnh này. Vào năm 2013, các đột biến soma trong
gen CALR, mã hoá calreticulin, được phát hiện ở hầu hết bệnh nhân TTCNP

.


hoặc xơ tủy ngun phát mà khơng có đột biến JAK2V617F và MPL [26],
[54].
1.2.

Dịch tễ
Tần suất mắc bệnh hằng năm là 1 – 2,5/100.000 người, thường gặp ở

giới nữ và ở độ tuổi 50 – 70 tuổi, hiếm gặp ở trẻ em [4], [32]. Nguy cơ mắc
bệnh ở nữ gấp 1,5 – 2 lần nam giới, đặc biệt khi thời điểm chẩn đoán ở độ
tuổi 30 – 40 [51]. Tần suất mắc bệnh ngày càng tăng theo thời gian.
Xơ tủy nguyên phát
Tăng tiểu cầu nguyên phát
Đa hồng cầu nguyên phát

Biểu đồ 1.1. Số lượng bệnh nhân tân sinh tăng sinh tủy hàng năm tại Hàn Quốc
[18]


.


1.3.

Cơ chế bệnh sinh
TTCNP được đặc trưng bởi tín hiệu cytokine hoạt động quá mức trong

50 – 60% các trường hợp là kết quả của các đột biến các thành phần của
đường dẫn truyền tín hiệu, bao gồm cả gen JAK2 hoặc gen thụ thể
thrombopoietin (MPL). Các đột biến trong gen calreticulin (CALR) hiện diện
trong phần lớn bệnh nhân JAK2/MPL âm tính, khoảng 10% bệnh nhân
TTCNP khơng có đột biến bất kỳ các gen này (JAK2/MPL/CALR) [32].
1.3.1. Đột biến gen JAK2 (Janus kinase 2)
Gen JAK2 nằm trên nhiễm sắc thể 9p24, bao gồm 25 exon mã hóa cho
protein gồm 1132 acid amin gọi là JAK2. Đây là một tyrosin kinase của họ
JAK (gồm JAK1, JAK2, JAK3 và TYK2), cần thiết cho việc truyền tín hiệu
qua các thụ thể erythropoietin và thrombopoietin, chi phối tín hiệu qua các thụ
thể yếu tố G-CSF, GM-CSF và Interferon [5], [46].
Họ protein JAK2 gồm có 7 vùng homologous (JH: Janus homology
domain) được đánh số từ 1 đến 7. Vùng JH1 hoạt động như vùng kinase, có
chứa vùng gắn adenosine triphosphate (ATP) và vùng hoạt hóa dẫn truyền tín
hiệu. Vùng JH2 khơng có hoạt tính kinase nhưng có chức năng điều hịa JH1
nên được xem như pseudokinase [5].
Năm 2005, sự phát hiện ra đột biến JAK2 (JAK2V617F) đã mở rộng kiến
thức về cơ chế bệnh sinh của TSTST BCR-ABL âm. Đột biến sai nghĩa ở vị trí
g.1849 với guanine chuyển thành thymine (g.1849 G>T) được xác định trên
exon 14 của gen JAK2. Đột biến này dẫn đến sự thay thế valine cho
phenylalanine ở acid amin p.617, ảnh hưởng đến vùng pseudokinase của
protein này. Đột biến JAK2V617F (nằm trên JH2) làm mất chức năng điều

hòa ngược của JH2 đối với JH1 [5], [46].

.


Hình 1.2. Cấu trúc vùng của JAK2 và các đột biến liên quan [68]
Đột biến JAK2V617F xảy ra trong tế bào gốc tạo máu vạn năng, hiện
diện trong tất cả các dịng tế bào tủy, và cũng có thể được phát hiện trong tế
bào lympho, chủ yếu là tế bào B và tế bào diệt tự nhiên (NK: natural killer),
hiếm khi tế bào lympho T. Nó vắng mặt trong các tế bào khơng tạo máu mặc
dù nó đã được tìm thấy trong các tế bào nội mô của lách và tĩnh mạch nội tạng
của bệnh nhân xơ tủy nguyên phát [73].
JAK2V617F chủ yếu được tìm thấy trong TSTST. Đột biến JAK2V617F
hiện diện ở hầu hết bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát (ĐHCNP) (khoảng
95%), và trong nhóm bệnh nhân TTCNP và xơ tủy nguyên phát (XTNP)
(khoảng 50 – 60%) [25]. Ngồi ra, đột biến JAK2V617F cịn gặp trong bạch
cầu mạn dòng tủy mono (CMML: chronic myelomonocytic leukemia) khoảng
2 – 13%, thiếu máu bất sản với nguyên bào sắt vòng kèm tăng tiểu cầu
(RARS-T: refractory anemia with ring sideroblasts associated with

.


thrombocytosis) khoảng 50 – 70%, bạch cầu cấp dòng tủy < 10% [5], [68].
Tuy nhiên JAK2V617F có thể được phát hiện ở mức độ rất thấp (dưới 1%)
trong dân số bình thường, bao gồm cả trẻ sơ sinh [32].
Bên cạnh đó cịn có đột biến JAK2 trên exon 12 (với trên 10 đột biến)
nằm giữa vùng SH2 và JH2. Tuy khơng nằm trong vùng pseudokinase, những
đột biến này có thể thay đổi cấu trúc của vùng JH2 theo kiểu giống như
V617F. Đột biến này được tìm thấy ở tần số thấp khoảng 3 – 4% trong bệnh

nhân ĐHCNP, và không ghi nhận trên bệnh nhân TTCNP hay XTNP do đột
biến này chỉ làm tăng đơn dòng hồng cầu, mặc dù có thể tiến triển thành xơ
tủy thứ phát [25], [32], [72].
Hơn nữa, những nghiên cứu gần đây cho thấy có sự hiện diện đồng thời
đột biến JAK2V617F với các đột biến JAK2 trên exon 12, MPL và CALR khi
số tế bào mang allen JAK2V617F thấp [8], [31], [45], [71].
Ngoài ra, sự hiện diện đồng thời JAK2V617F và BCR-ABL cũng đã được
đề cập, chiếm khoảng 0,2 – 2,5%. Khi đánh giá những bệnh nhân có BCRABL dương dựa trên huyết đồ, sự hiện diện đồng thời hai đột biến này có thể
giải thích nhầm lẫn đề kháng điều trị hoặc bệnh tiến triển, và sự xem xét điều
trị lúc này có thể dẫn đến sự quản lý khơng thích hợp những đối tượng đó
[60].
Khi JAK2V617F gắn vào những homodimeric cytokine receptor, những
tín hiệu khơng có giới hạn xảy ra theo con đường STAT 3/5,
phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K)/AKT, RAS/MAPK (mitogen-activated
protein kinases) với hậu quả tăng biểu hiện gen và tăng tất cả 3 dòng tủy. Nó
hoạt hóa EPOR, G-CSFR và MPL, do đó giải thích một đột biến có thể gặp
trong 3 bệnh khác biệt [46].

.


Hình 1.3. Con đường dẫn truyền tín hiệu liên quan đến cơ chế bệnh sinh
của tân sinh tăng sinh tủy [72].
Sự liên quan giữa JAK2V617F và TCTNP, ĐHCNP cũng như XTNP vẫn
chưa rõ. Có một số giả thuyết khác nhau giải thích hiện tượng này. Theo
O’Sullivan Jennifer và cộng sự (cs), những protein STAT được thấy có sự
hoạt hóa khác biệt trong TSTST. Tăng phosphoryl hóa STAT3 và STAT5 xảy
ra trong ĐHCNP; nhưng sự phosphoryl hóa tăng STAT3 và giảm STAT5 gặp
trong TTCNP; cịn trong XTNP giảm sự phosphoryl hóa của cả hai protein
này [46]. Theo Passamonti và cs, có sự liên quan giữa tỷ lệ đột biến và bệnh

cảnh lâm sàng tương ứng, cụ thể là khi số tế bào mang allen đột biến ở nồng
độ thấp kiểu hình lâm sàng chủ yếu là tăng tiểu cầu, ở mức độ trung bình là
tăng hồng cầu, và mức độ cao là tăng bạch cầu [49].

.


Hình 1.4. Sơ đồ biểu diễn số tế bào mang allen JAK2V617F, kiểu hình
liên quan và biến chứng của bệnh [49]
Nghiên cứu TTCNP ở Ý cho thấy những bệnh nhân có JAK2V617F
đồng hợp tử hiện diện ở độ tuổi lớn hơn, số lượng bạch cầu và hemoglobin
cao hơn, kích thước lách lớn hơn, tần suất huyết khối và chuyển dạng xơ tủy
cao hơn so với bệnh nhân có JAK2V617F dị hợp tử hay khơng có đột biến
này [67].

.


1.3.2. Đột biến CALR
Gen CALR nằm trên nhiễm sắc thể 19p13.2 bao gồm 9 exon. Calreticulin
là một protein lưới nội chất có tính bảo tồn cao, với nhiều chức năng liên quan
đến hoạt động chaperon và ổn định canxi của tế bào [5]. Trong lưới võng nội
mô, CALR liên kết với canxi, đóng vai trị thiết yếu trong cân bằng canxi nội
mô; đồng thời tham gia vào việc gấp các protein và glycoprotein mới tổng
hợp, và tương tác với các chaperones khác như CANX (calnexin). Bên ngồi
lưới nội mơ, CALR được tìm thấy trên cytosol và trên bề mặt tế bào, nơi mà
nó điều hịa bám dính tế bào qua trung gian integrin, chết tế bào theo chương
trình (apoptosis), chết tế bào theo cơ chế miễn dịch và tăng sinh [42], [54].
Cấu trúc protein CALR bao gồm 3 vùng chính với các chức năng riêng
biệt. Vùng N- và P- chịu trách nhiệm chính cho chức năng đi kèm của protein,

trong khi vùng C- liên quan chính đến điều hịa canxi trong lưới nội mơ. Vùng
C- cũng chứa chuỗi KDEL, nó chịu trách nhiệm ngăn cản sự tiết protein từ
lưới nội mơ [41].

Hình 1.5. Cấu trúc CALR
Gần đây, bằng chứng về sự tham gia CALR vào các mạng lưới tín hiệu
tế bào đã tăng lên. CALR đã được chỉ ra như là một bộ máy điều hịa các tín
hiệu STAT3, STAT5, AKT, MAPK và PTK2 (FAK) của tế bào, thúc đẩy quá
trình tăng sinh, sự tiến triển của chu kỳ tế bào, di chuyển, xâm nhập và kháng
anoikis. CALR cũng đã được mô tả như một chất ức chế VEGFA và HIF1A.
Dưới tình trạng stress, CALR dịch chuyển lên bề mặt màng huyết tương do

.


vận chuyển CALR từ lưới nội mô tới hệ thống Golgi, sau đó là sự phóng xuất
các túi chứa CALR, từ đó làm chết tế bào miễn dịch. Nếu CALR được vận
chuyển ra ngồi tế bào, nó có thể có vai trị trong lành vết thương. CALR có
thể gắn vào tế bào nội mô, Thrombospondin và các yếu tố đông máu phụ
thuộc vitamin K nhưng không làm thay đổi những tính chất của yếu tố đơng
máu và kéo dài thời gian đơng máu [7], [27]. Tuy nhiên, CALR có thể làm
tăng thời gian đơng máu khi có sự hiện diện của tiểu cầu (tăng thời gian đông
máu trong huyết tương giàu tiểu cầu nhưng khơng có sự khác biệt trong huyết
tương nghèo tiểu cầu) [7].
Có hơn 50 đột biến CALR được mơ tả, trong đó loại 1 và 2 thường gặp
nhất. Những đột biến này hiện diện ở dạng thêm hay mất nucleotide, tất cả
đều định vị trên exon 9. Tất cả đột biến này gây ra sự lệch khung, tạo ra một
protein mới có đầu tận Carboxyl khoảng 36 acid amin so với CALR bình
thường có 27 acid amin [40], [50], [63], [73].
Trong tân sinh tăng sinh tủy, đột biến CALR liên quan đến sự hoạt hóa

của MPL và tín hiệu JAK2/STAT, dẫn đến sự tăng sinh và sự sống sót của tế
bào [27], [54]. Theo Marty Caroline và cs, cả CALR loại 1 và 2 cung cấp sự
chọn lọc thuận lợi đến dòng mẫu tiểu cầu [42]. Sự biểu hiện của đột biến
CALR trong tế bào gốc tạo máu dẫn đến sự hoạt hóa phụ thuộc MPL của tín
hiệu MAPK, tăng hoạt hóa MAPK trong những tế bào máu và trong tế bào
CD34+ dẫn đến tăng tạo mẫu tiểu cầu và sản xuất tiền tiểu cầu (pro-platelet)
[54]. Bên cạnh đó, đột biến này hoạt hóa tín hiệu JAK/STAT (phosphoryl hóa
mạnh STAT5/3/1), và hoạt hóa yếu hơn ở con đường PI3K/AKT [42]. Đồng
thời, đột biến dịch khn đó dẫn đến thay đổi đầu tận Carboxyl làm mất
KDEL, tạo ra một đi mới có hoạt tính gắn Canxi thấp hơn và thay đổi vị trí
của protein bên trong tế bào [5], [33], [74]. Một điều thú vị là trong 3 thụ thể

.


MPL, EPOR và G-CSFR, chỉ có MPL duy trì sự phát triển tế bào độc lập
cytokine thời gian dài khi có sự hiện diện của đột biến CALR [42].

Hình 1.6. Hoạt động CARL bình thường (bên trái) và khi đột biến (bên phải)
[27]
Trong các loại của đột biến CALR, thường gặp nhất là loại 1 (del52bp:
mất 52 nucleotide) và loại 2 (ins5bp: thêm 5 nucleotide). Trong đó đột biến
loại 1 thường gặp và gây ra tăng tiểu cầu nguyên phát, luôn tiến triển đến xơ
tủy ở chuột trái ngược với đột biến loại 2 [42], [74].

.


Hình 1.7. Hình CARL và đột biến CALR trong tăng tiểu cầu nguyên phát
và xơ tủy. (A) Cấu trúc của protein CALR. (B) Tiến triển của TTCNP đến xơ

tủy với đột biến CALR. (C) Biểu đồ hình trịn cho thấy sự khác biệt đột biến
CALR ở bệnh nhân TTCNP và xơ tủy [74].
Sự khác biệt giữa đột biến CALR và JAK2V617F trong bệnh cảnh lâm
sàng khác nhau do nguyên nhân khác nhau được giải thích qua hình ảnh dưới.
(A) JAK2V617F hoạt hóa tín hiệu thơng qua 3 receptor đối xứng EPOR,
MPL, và G-CSFR, vì vậy liên quan tương ứng với tăng hồng cầu, tăng tiểu
cầu và bạch cầu hạt. (B) Đột biến CALR chủ yếu hoạt hóa MPL và ở mức độ

.


thấp G-CSFR nhưng khơng có EPOR, giải thích sự tăng tiểu cầu liên quan với
đột biến này [73].

Hình 1.8. Vai trị của những receptor trong đặc tính sinh u của đột biến
JAK2V617F và CALR [73].
1.3.3. Đột biến MPL W515L/K/A
Khoảng 5% bệnh nhân TTCNP hay xơ tủy nguyên phát có đột biến MPL
W515L/K/A, MPL S505A. MPL (myeloproliferative leukemia) nằm trên
nhiễm sắc thể 1p33-34.2, mã hóa cho thụ thể của thrombopoietin, là nơi điều
hịa chính của sản xuất tiểu cầu.
Đột biến MPL xảy ra trong exon 10, kích hoạt tín hiệu cơ bản của con
đường JAK/STAT (JAK2, STAT3/5, ERK, AKT) dẫn đến tăng sinh và sống

.