2017

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.12 MB, 53 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH

CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP

TẠI BỆNH VIỆN E

TỪ THÁNG 3/2016 ĐẾN THÁNG 8/2017

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

NGƢỜI THỰC HIỆN: NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH

CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP

TẠI BỆNH VIỆN E

TỪ THÁNG 3/2016 ĐẾN THÁNG 8/2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA: QH2012

NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: ThS. DOÃN VĂN NGỌC 
NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: PGS.TS TRẦN CÔNG HOAN

HÀ NỘI - 2018

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

LỜI CẢM ƠN

Khi tôi được nhận đề tài khóa luận này, tơi đã cảm thấy mình là người
may mắn vì tơi có cơ hội được làm nghiên cứu về lĩnh vực mà tơi u thích và
dự định theo đuổi bấy lâu. Và bây giờ, khi đã hồn thành khóa luận, tơi vẫn
cảm thấy tôi là người may mắn vì tơi có cơ hội học hỏi được nhiều điều.
Trong q trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự
giúp đỡ quý báu của các thầy cô, bạn bè và những người thân u trong gia
đình của tơi.

Lời đầu tiên, tơi xin gửi đến những người thầy vơ cùng kính mến – thầy
Dỗn Văn Ngọc và thầy Trần Cơng Hoan. Các thầy không chỉ là những người
hướng dẫn cho tơi thực hiện đề tài khóa luận mà cịn là hình mẫu để tơi tin
rằng trong cuộc sống vẫn có những tấm lịng nhiệt tình, ln sẵn sàng giúp đỡ
người khác khơng vì bất cứ lý do nào.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, cùng tồn thể
các thầy cơ bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh, bộ mơn Ngoại đã hết lòng quan tâm,
giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tơi thực hiện nghiên cứu và hồn thành
khóa luận tốt nghiệp này.

Tơi cũng xin cảm ơn toàn thể cán bộ phụ trách thư viện Quốc gia, thư
viện trường Đại học Y Hà Nội cũng như nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp
bệnh viện E đã cung cấp cho tôi những tài liệu cần thiết và bổ ích trong q
trình thực hiện khóa luận.

Cuối cùng, tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn và sự yêu thương đến gia
đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và

tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa
luận này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2018

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng cơng trình nghiên cứu này do tự bản thân tôi
thực hiện tại bệnh viện E. Tất cả số liệu và kết quả thu được trong luận văn
này là trung thực và chưa từng được sử dụng hoặc công bố ở bất kỳ nghiên
cứu nào trước đây.

Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2018

Nguyễn Đức Quang Huy

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT

VTC Viêm tụy cấp

CLVT Cắt lớp vi tính

CT Computer Tomography

ĐM Động mạch

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên phim CT
Bảng 1.2 Điểm Imrie

Bảng 1.3 Điểm Ranson

Bảng 1.4 Các yếu tố tiên lượng sớm VTC nặng và tổn thương suy
tạng

Bảng 3.1 Phân bố giới
Bảng 3.2 Phân bố tuổi

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân
Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể
Bảng 3.6 Xét nghiệm máu

Bảng 3.7 Chẩn đốn VTC theo siêu âm
Bảng 3.8 Kích thước tụy

Bảng 3.9 Đặc điểm chung khác

Bảng 3.10 Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm
Bảng 3.11 Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm
Bảng 3.12 Ổ dịch ngoài tụy

Bảng 3.13 Dịch màng phổi

Bảng 3.14 Phân loại theo Balthazar
Bảng 3.15 Chỉ số trầm trọng (CTSI)

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

DANH MỤC CÁC HÌNH 
Hình 1.1 Hình thể ngồi của tụy

Hình 1.2 Khoang sau phúc mạc

Hình 1.3 Hình ảnh vi thể tụy bình thường
Hình 1.4 Viêm tụy hoại tử thể chảy máu

Hình 1.5 Hình ảnh CT tụy bình thường và tụy viêm
Hình 1.6 VTC hoại tử

Hình 1.7 VTC thâm nhiễm mỡ khoang cạnh thận trái trước
Hình 1.8 Đường lan tỏa của dòng tụy viêm

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

MỤC LỤC 
LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN ... 3

1.1.Giải phẫu tụy ... 3

1.1.1.Vị trí và hình thể ngồi của tụy ... 3

1.1.2.Ống tiết của tụy ... 3

1.1.3.Liên quan của tụy và tá tràng: ... 4

1.1.4.Liên quan của khuyết tụy ... 5

1.1.5.Liên quan của thân tụy ... 5

1.1.6.Liên quan của đuôi tụy ... 5

1.1.7.Mạch máu ... 5

1.2.Giải phẫu khoang sau phúc mạc ... 6

1.3.Hình ảnh mơ học của tụy ... 7

1.3.1.Tụy ngoại tiết ... 7

1.3.2.Tụy nội tiết ... 7

1.4.Sinh lý bệnh ... 7

1.5.Giải phẫu bệnh ... 8

1.5.1.Thể phù ... 8

1.5.2.Thể hoại tử chảy máu ... 8

1.5.3. Dấu hiệu ngoài tụy ... 9

1.6.Nguyên nhân viêm tụy cấp ... 9

1.6.1.Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học ... 9

1.6.2.Viêm tụy cấp do rượu ... 10

1.6.3.Nguyên nhân khác ... 10

1.7.Chẩn đoán ... 10

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

1.7.2. Cận lâm sàng ... 11

1.7.3. Chẩn đoán ... 17

1.8. Điều trị [9] ... 21

1.8.1. Điều trị chung ... 21

1.8.2. Điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực ... 22

1.9.Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp trên thế giới và tại Việt Nam ... 22

1.9.1.Trên thế giới ... 22

1.9.2.Tại Việt Nam ... 23

CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 24

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 24

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ... 24

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ... 24

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 24

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 24

2.2.2. Cỡ mẫu ... 24

2.2.3. Tiêu chí đánh giá ... 24

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ... 25

2.2.5. Các bước tiến hành ... 26

2.3. Xử lý số liệu ... 26

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ... 26

CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ ... 27

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ... 27

3.2. Triệu chứng lâm sàng ... 27

3.3. Cận lâm sàng ... 29

3.4. Đặc điểm hình ảnh CLVT viêm tụy cấp ... 28

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ... 33

4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ... 33

4.1.1. Phân bố giới ... 33

4.1.2. Phân bố tuổi ... 33

4.2. Triệu chứng lâm sàng ... 33

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

4.3. CẬN LÂM SÀNG ... 34

4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH ... 34

4.4.1. Kích thước tụy ... 34

4.4.2. Đặc điểm chung khác ... 34

4.4.3. Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm thuốc cản quang ... 35

4.4.4. Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang ... 35

4.4.5. Ổ tụ dịch ngoài tụy ... 35

4.4.6. Tràn dịch màng phổi ... 36

4.4.7. Áp dụng phân loại Balthazar ... 36

KẾT LUẬN ... 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO ... 38

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính nhu mơ tụy với việc
giải phóng ồ ạt các men tụy tự động phá hủy tuyến tụy. Viêm tụy thực chất
không phải là tụy viêm tấy đỏ, mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều ngun
nhân, cịn viêm là hậu quả của các tình trạng trên [3].

VTC là một bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp, bệnh thường xảy ra đột
ngột với triệu chứng lâm sàng đa dạng, bệnh diễn biến phức tạp, gây nhiều
biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong tương đối cao, xấp xỉ khoảng 20% [4].
Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới hàng năm tần suất mắc bệnh khoảng
25 - 50 bệnh nhân/100.000 dân. Ở Mỹ hàng năm có 250000 người nhập viện
mỗi năm vì viêm tụy cấp [4]. Hiện ở Việt Nam, các nghiên cứu thống kê
trong những năm gần đây cho thấy tỉ lệ viêm tụy cấp ngày một gia tăng
[3],[4].

Hội nghị Quốc tế ở Atlanta (9/2002) đã thống nhất phân loại VTC
thành 2 thể gồm thể phù nề (nhẹ) và thể hoại tử chảy máu (nặng). Giữa hai thể
trên có những thể trung gian, thường khơng có sự song hành giữa biểu hiện
lâm sàng, biến đổi sinh hóa và các tổn thương quan trọng trên hình ảnh. Thể
nhẹ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, thể hoại tử chảy máu có tiên lượng
nặng, diễn biến nặng, dễ dẫn tới nhiễm trùng, suy giảm chức năng sinh tồn,...

gây tử vong cao [3,14].

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

phương pháp chẩn đốn khác và tỏ ra có hiệu quả cao, nhất là chẩn đoán thể
bệnh và theo dõi, tiên lượng quá trình điều trị một cách chính xác hơn.

Hiện nay, viêm tụy cấp đang được chú ý đến nhiều và đang được
nghiên cứu sâu, rộng hơn. Mặc dù ở trong và ngồi nước đã có một số nghiên
cứu về đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm tụy cấp
nhưng tại bệnh viện E, chưa có nghiên cứu về vấn đề này. Với thực tế nêu
trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi
tính viêm tụy cấp tại bệnh viện E từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017” với hai 
mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm tụy cấp tại bệnh 
viện E từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017.

2. Mơ tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp của những 
bệnh nhân trên.

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN 
1.1. Giải phẫu tụy

1.1.1. Vị trí và hình thể ngồi của tụy

Tụy là một tạng hình búa dẹt, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá
tràng đến lách. Kích thước tụy khoảng 12 – 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70
– 80g.

Tụy vắt ngang qua cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái,
một phần lớn nằm trên mạc treo đại tràng ngang, và một phần nhỏ nằm tầng

dưới. Tụy gồm bốn phần: đầu, thân, đi.

- Đầu tụy: dẹt, gần hình vuông, dài 4 cm, cao 7 cm, dày 3 cm, liên quan
gần với tá tràng, phần dưới đầu tụy là móc tụy, giữa đầu và thân tụy có khuyết
tụy hay còn gọi là cổ tụy.

- Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10 cm, cao 4 cm,
dày 3 cm, có 3 mặt: trước, sau, dưới, có 3 bờ: trên, dưới, trước.

- Đuôi tụy: là đoạn tiếp theo của thân tụy, hình dáng, kích thước của đi
tụy thay đổi, phía trên và trước của đi tụy có ĐM lách chạy qua, đi tụy có
kích thước khác nhau trên từng cá thể, di động trong mạc nối tụy – lách.

Hình 1. Hình thể ngồi của tụy [2]
1.1.2. Ống tiết của tụy

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

các mao mạch trong tuyến.

Ngoại tiết: Các enzyme tiêu hóa của tuyến tụy được bài tiết bởi các
nang tuyến tụy, và một thể tích lớn dung dịch Natribicarbonat, được bài tiết
bởi các ống lớn và nhỏ dẫn ra từ các nang tuyến. Sản phẩm kết hợp của
enzyme và Natribicarbonat sau đó sẽ theo ống tụy đến tá tràng qua bóng
Vater, được bao quanh bởi cơ thắt Oddi. Dịch tụy được bài tiết phần lớn là do
đáp ứng với sự có mặt của dịch nhũ chấp tại phần trên của ruột non, và đặc
tính của dịch tụy được xác định bởi mức độ có mặt của một số loại thức ăn
trong nhũ chấp [18].

- Ống Wirsung bắt đầu từ đuôi tụy, chạy từ trái qua phải dọc theo trục thân
tụy, gần mặt sau hơn mặt trước. Ống to dần do trên đường đi đã nhận thêm
các ống nhỏ từ các tiểu thùy khác. Tới đầu tụy, ống bẻ cong xuống dưới, ra

sau, sang phải để gặp ống mật chủ. Cả hai ống (mật chủ + tụy chính) cùng đổ
vào đoạn xuống của tá tràng, hợp lại thành một ống ngắn phình rộng, cịn gọi
là bóng Vater hay nhú tá tràng lớn.

- Ống tụy phụ: là ống tiết của đầu tụy, nhận các ống từ phần dưới đầu tụy,
nối tiếp với ống tụy chính, rồi chạy từ dưới lên trên ở trước ống tụy chính đổ
vào nhú tá tràng bé.

- Vai trị của bóng Vater và cơ vịng Oddi là kiểm sốt bài tiết dịch mật
tụy. Bình thường áp lực ở lịng tá tràng là 0 mmHg thì áp lực ở lịng mật tụy
là 16 mmHg và áp lực trong lòng ống mật chủ là 12 mmHg, chính điều này
ngăn cản sự trào ngược của dịch tá tràng vào đường mật và đường tụy [18].
1.1.3. Liên quan của tụy và tá tràng:

- Liên quan giữa tá tràng và tụy: đầu tụy liên quan với tá tràng, cịn thân
và đi tụy xa tá tràng tá tràng quây xung quanh đầu tụy.

 Phần trên tá tràng: đoạn di động nằm trước tụy,, đoạn cố định xẻ vào đầu
tụy thành một rãnh.

 Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy thành một rãnh dọc, phần này dính
chặt vào đầu tụy bởi các ống tụy chính, phụ từ tụy đổ vào tá tràng.

 Phần ngang: ôm lấy mỏm mó nhưng khơng dính vào nhau.
 Phần lên: xa dần đầu tụy.

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

dịch lớn có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng. Khối tá tụy được bọc trong hai
lá mạc treo tá – tụy hay mạc dính tá – tụy.

- Liên quan với phúc mạc:

 Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc Treitz

 Mặt trước: rễ mạc treo đại tràng ngang hướng chếch lên trên, sang trái, đi
dọc bờ dưới thân tụy, dịch hoại tử của tụy có thể lan giữa 2 lá mạc treo đến
đại tràng ngang.

- Liên quan với các tạng:

 Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thượng thận phải, thận
phải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch
chủ, ống mật chủ và các mạch mát của tá tụy

 Mặt trước: phần ở tren mạc treo đại tràng ngang, liên quan với gan và
môn vị của dạ dày, phần ở dưới mạc treo đại tràng ngang có liên quan với rễ
mạc treo và quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụy
tạo thành khuyết tụy.

1.1.4. Liên quan của khuyết tụy 
- Phía trên: có ĐM thân tạng

- Phía dưới: có ĐM mạc treo tràng trên
- Phía sau: có ĐM chủ bụng, TM cửa
1.1.5. Liên quan của thân tụy

- Phía trước: liên quan với mặt sau của dạ dày
- Phía sau: liên quan với tuyến thượng thận trái
- Phía trên: có ĐM lách đi qua

- Phía dưới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào.

1.1.6. Liên quan của đuôi tụy

- Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong 2 lá của mạc nối tụy
lách nên dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách.

1.1.7. Mạch máu

Động mạch nuôi dưỡng cho khối tá tụy gồm có 2 nguồn từ ĐM thân tạng
và ĐM mạc treo tràng trên.

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

ĐM sau tá tràng. ĐM lách cho các nhánh ĐM tụy lưng, ĐM tụy dưới, ĐM
đuôi tụy, ĐM tụy lớn.

- ĐM mạc treo tràng trên cho các nhánh ĐM tá tụy dưới, cho tiếp ra các
nhánh tá tụy trước dưới và tá tụy sau dưới.

Các TM tá tràng dù trực tiếp hay gián tiếp đều đổ ra TM cửa.
1.2. Giải phẫu khoang sau phúc mạc

- Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum) được giới hạn phía trước bởi
phúc mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang. Nó thường được chia tiếp làm
3 khoang. Khoang cạnh thận trước (Anterior Pararenal Space) kéo dài từ phúc
mạc thành sau tới cân quanh thận trước (cân Told hay cân Gerota); nó chứa
tụy và các nhánh tạng của động mạch chủ bụng ở giữa, phần sau phúc mạc và
đại tràng lên cũng như đại tràng xuống ở phía bên.

- Khoang quanh thận (Pararenal Space) được giới hạn ở phía trước bởi cân
quanh thận trước và ở phía sau bởi cân quanh thận sau (cân Zukerkandl) và
chứa thận, tuyến thượng khoang. Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới
nằm ở đường giữa và được che phủ bởi phần kéo dài vào trong của các lớp

cân quanh thận, nhưng mức độ biến đổi ít hoặc nhiều. Khoang quanh thận
thường khơng khép kín ở dưới, cho phép nó thơng với khoang dưới phúc mạc
(chậu hông).

- Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space) kéo dài từ cân cạnh
thận sau tới cân ngang và bình thường chứa mỡ. Kích thước thật sự của tất cả
các khoang sau phúc mạc được hình thành bởi mô mỡ. Hệ thống cơ thành
bụng sau (cơ thắt lưng và cơ vuông thắt lưng) được phân tách với khoang sau
phúc mạc bởi cân ngang cũng như các lá cân của cơ [16].

Hình 2: Khoang sau phúc mạc [3]

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

1.3. Hình ảnh mô học của tụy 
1.3.1. Tụy ngoại tiết

Gồm nhiều đám tuyến nang tạo thành các múi, gắn với nhau bởi tổ chức
đệm có chứa mạch máu ống tiết với đám neuron nhỏ đi tới trong các hạch tụy.
Túi chế tiết ra dịch tụy, cấu trúc từ ngoài vào trong gồm màng đáy sinh ra bởi
dãy Reticulin liên bào tụy hình tháp, ở giữa là lịng túi thay đổi tùy theo giai
đoạn của vòng chế tiết. Lúc tế bào nghỉ thì lịng tuyến trống, khi tế bào chế
tiết thì phình to ra làm lịng tuyến hẹp lại.

1.3.2. Tụy nội tiết

Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc dọc gọi là tiểu đảo Langerhans, nằm
giữa các múi tụy, có chừng 1 – 2 triệu tiểu đảo Langerhans. Chúng có vai trị
nội tiết chính cảu tụy, mỗi tiểu đảo đường kính khoảng 0,3 mm, có mao mạc
bao quanh tiểu đảo, mỗi tiểu đảo chứa 3 loại tế bào chính là tế bào Beta chiếm
chủ yếu (60%) nằm ở phần giữa tiểu đảo và chế tiết Insulin. Tế bào Alpha
(25%) tiết ra Glucagon. Tế bào Delta (10%) tiết Somatostatin, cịn lại một số

ít các tế bào khác được gọi là tế bào PP, chúng tiết ra một hormon chưa rõ
chức năng là các Polypeptid của tụy. [1,18]

Hình 3: Hình ảnh vi thể tụy bình thường [1]
1.4. Sinh lý bệnh

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

Giai đoạn đầu tiên chứng kiến sự hoạt hóa tiền men như trypsinogen
thành trypsin bởi các yếu tố được cho là nguyên nhân, dẫn đến việc trypsin sẽ
hoạt hóa tất cả các tiền men khác như chymotrypsinogen, proelastase,
prophospholipase A. Các men tiêu đạm làm tiêu tổ chức tụy và xung quanh
tụy, bên cạnh đó cịn hoạt hóa elastase và phospholipase A gây tiêu hủy màng
tế bào tiêu đạm, phù nề, xung huyết kẽ, tổn thương mạch. Những chất trung
gian như histamin được giải phóng làm tình trạng giãn mạch thêm trầm trọng
dẫn đến tăng thẩm thấu và phù nề. Do đó dịch thốt ra và giảm thể tích tuần
hồn, gây sốc càng làm nặng thêm tình trạng thiếu khí, thiếu máu, tăng nguy
cơ bị hoại tử.

1.5. Giải phẫu bệnh

Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm tụy cấp rất đa dạng: phù nề, chảy
máu, hoại tử tuyến trong tụy hoặc xung quanh tụy. Hiện tượng chảy máu, hoại
tử không phải xuất hiện trên mọi bệnh nhân, nên chia tổn thương giải phẫu
bệnh làm hai thể: thể phù và thể hoại tử chảy máu.

1.5.1. Thể phù

Tụy sưng, căng to, bóng láng và khá mềm. Mơ kẽ phù nề, thâm nhiễm
tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu đa nhân. Tổn thương mạch máu hạn chế,
xung huyết, giãn mao mạch, khơng có huyết khối, mạch bạch huyết giãn
căng. Đôi khi có hoại tử và micro áp xe ở vách liên thùy.

Viêm tụy cấp thể phù thường khỏi và không để lại di chứng [11].
1.5.2. Thể hoại tử chảy máu

Tụy bị hoại tử một hoặc toàn phần, dịch tụy chảy ra gây phản ứng viêm
dữ dội có thể khu trú ở các vị trí khác nhau như khoang sau mạc nối, mạc treo
đại tràng ngang, toàn bộ phúc mạc hoặc lan qua cơ hoành gây viêm màng
phổi. Các ổ hoại tử có sự xâm nhập của tế bào viêm đơn nhân và đại thực bào
mỡ. Ống tụy có thể bị tổn thương hoặc giãn do nguyên nhân gây bít tắc (sỏi,
giun...). Mỡ bị phá hủy hoàn toàn dưới tác dụng các men. Các hiện tượng hoại
tử mỡ có thể xuất hiện ở màng phổi, trung thất, tổ chức dưới da, tủy xương.

Tiến triển:

- Ổ hoại tử tan đi gây sẹo xơ dính
- Bội nhiễm gây áp xe tụy

- Rò vào các tạng rỗng

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

Rất khó phân biệt hai thể này do ranh giới về lâm sàng cũng như cận
lâm sàng khơng rõ để đánh giá. Có tác giả cho rằng đây chỉ là giai đoạn tiến
triển của bệnh [8].

Hình 4: viêm tụy hoại tử thể chảy máu [3]
1.5.3. Dấu hiệu ngoài tụy

Q trình viêm có thể lan tỏa ra ngồi nhu mô tụy. Nơi bị thâm nhiễm
đầu tiên là khoang mỡ quanh tụy, các men tụy được hoạt hóa sẽ tiêu hủy tổ
chức mỡ canh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổ
chức hoại tử mỡ quanh tụy theo thời gian sẽ lỏng hóa, tạo nên các ổ tụ dịch

khu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc. Dịch
tụy viêm có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối,
vào khoang thận trước, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràng ngang
gây thủng ống tiêu hóa, xa hơn theo khe thực quản tới trung thất. Dịch viêm
có thể tiêu đi hoặc hình thành giả nang, bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn đường
ruột thành VTC hoại tử nhiễm khuẩn hoặc abcess. Các me tụy trong dịch hoại
tử khi lan tới các mạch máu sẽ ăn mịn thành mạch hình thành giả phồng động
mạch hoặc vỡ gây chảy máu, các mạch máu hay bị tổn thương nhất bao gồm
động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên. Các ổ dịch hoại tử nếu được
điều trị tốt có thể tiêu đi hoặc hình thành nang giả tụy[3].

1.6. Nguyên nhân viêm tụy cấp

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

Chiếm 20 – 70% nguyên nhân gây VTC [14]
- Sỏi túi mật và đường mật

- Giun chui lên đường mật, ống tụy là một bệnh lý đặc trưng ở Việt Nam
và các nước nhiệt đới nói chung [3]

- Tắc mật hoặc ống tụy do u đầu tụy hoặc bóng Vater
1.6.2. Viêm tụy cấp do rượu

- Viêm tụy cấp thường xảy ra ở những người nghiện rượu hoặc đang trong
giai đoạn ngộ độc rượu

- Rượu là nguyên nhân chiếm đến 40% số trường hợp VTC ở các nước
Tây Âu. Hiện nay, số lượng người nghiện rượu ở nước ta cũng đang có xu
hướng tăng lên [3].

1.6.3. Nguyên nhân khác

- Tăng tryglycerid

- Cường giáp trạng và tăng Calci máu
- Rối loạn vận động cơ tròn Oddi

- Sau phẫu thuật: viêm tụy, đường mật, dạ dày, ghép thận
- Sau chụp mật tụy ngược dòng

- Chấn thương tụy

- Bất thường về giải phẫu: tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh, tụy chia gặp ở
4 – 8% tụy bình thường dẫn đến rối loạn bài tiết dịch tụy.

- Đợt cấp viêm tụy mạn.

- Viêm tụy cấp do thuốc: Sulfonamide, Furosemide,

- Viêm tụy cấp do nhiễm trùng quai bị, nhiễm xoắn khuẩn.

- Ngồi ra một số trường hợp khơng xác định được nguyên nhân, chiếm
khoảng 15 – 20% các trường hợp. [14].

1.7. Chẩn đoán

1.7.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xuất hiện đột ngột, cường độ
dữ dội, diễn biến phức tạp, có thể kèm dấu hiệu ngoại khoa đặc biệt trong thể
hoại tử chảy máu.

1.7.1.1. Triệu chứng cơ năng

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

dội, vùng thượng vị, hạ sườn trái hay quanh rốn. Đau lan ra sau lưng, lên
ngực, vai trái; xuất hiện sau một bữa ăn nhiều rượu, thịt hoặc có thể tự khởi
phát. Hãn hữu có trường hợp bệnh nhân khơng đau. Cơn đau có thể dịu đi đơi
lúc thường sau 24 – 48 giờ hoặc sau nhiều ngày.

- Buồn nôn và nôn: gặp trong 70 – 80% các trường hợp, sau nôn đau
khơng giảm [4].

- Bí trung đại tiện: thường gặp trong trường hợp liệt ruột cơ năng.
1.7.1.2. Triệu chứng tồn thân

- Bệnh nhân thường trong tình trạng kích thích, lo âu, nặng có thể ý thức
lẫn lộn.

- Trong viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu, có thể xuất hiện tình trạng
sốc, mất nước, nhịp tim nhanh, huyết áp hạ.

- Thường sốt nhẹ, có thể sốt cao trong các trường hợp viêm nhiễm đường
mật do giun, sỏi hoặc viêm tụy cấp hoại tử rộng.

1.7.1.3. Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng hơi, gặp trong 65 – 80% các trường hợp. Giảm hoặc
khơng cịn nhu động ruột. Điểm sườn lưng ấn đau bên phải, bên trái hoặc cả
hai bên. Vàng da ít xuất hiện, kèm gan to, túi mật to.

- Co cứng thành bụng khu trú vùng thượng vị, có thể xuất hiện ở hạ sườn
phải hay lan tỏa khắp bụng.

- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc có thể gặp trong khá nhiều trường hợp.
- Dấu hiệu Cullen (vùng xanh tím hay xanh nhạt quanh rốn) biểu hiện
mức độ bệnh trầm trọng.

- Khám phổi có khi thấy biểu hiện tràn dịch màng phổi.
1.7.2. Cận lâm sàng

1.7.2.1. Xét nghiệm sinh hóa

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

- Lipase máu: tăng trong viêm tụy cấp, có độ tin cậy cho chẩn đoán cao
hơn amylase. Bên cạnh đó, thời gian lipase tồn tại trong máu lâu hơn amylase
nên nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và tiên lượng theo dõi điều trị tốt hơn.

- Calci máu: thường giảm trong thể viêm tụy cấp nặng (do kết hợp với
acid béo tạo thành các vết nến, hoại tử mỡ), nếu < 2mmol trong 48 giờ đầu là
tiên lượng rất nặng

1.7.2.2. Xét nghiệm huyết học

- Bạch cầu tăng cao, có thể lên tới 15 – 20 G/L.

- Hồng cầu và huyết sắc tố giảm, hematocrit có thể tăng do thoát dịch.
Hematocrit thường tăng cao nhất vào ngày thứ 2 sau VTC [11].

1.7.2.3. X quang

- Bụng nhiều hơi, các quai ruột gần tụy giãn. X quang giúp chẩn đoán
phân biệt với thủng tạng rỗng.

- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi. Biến chứng tràn
dịch màng phổi có tỷ lệ 46,1%, thường găp nhất là tràn dịch hai bên[3].

1.7.2.4. Siêu âm

- Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán viêm tụy cấp, thể bệnh, mức
độ cũng như loại trừ nguyên nhân gây đau bụng khác, chẩn đoán nguyên nhân
do sỏi, hoặc phát hiện các ổ tụ dịch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên, siêu âm
phụ thuộc vào trình độ người làm thủ thuật, đặc biệt trong các trường hợp
viêm tụy cấp có bụng chướng căng, nhiều hơi rất khó quan sát tụy [10].

1.7.2.5. Cắt lớp vi tính

Là thăm khám chủ yếu trong viêm tụy cấp để chẩn đoán, tiên lượng, và
theo dõi biến chứng.

 Mục đích:

- Khẳng định chính xác chẩn đốn

- Xác định độ trầm trọng và tiên lượng của bệnh, .
- Chẩn đoán nguyên nhân.

- Tiên lượng và theo dõi tiến triển.
- Hướng dẫn điều trị can thiệp.
 Ưu điểm:

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

- Đánh giá sự lan tỏa hoại tử trong khoang phúc mạc, sau phúc mạc, hạ
vị, trung thất

- Phát hiển sỏi trong đường mật chính, nhất là sỏi kẹt Oddi

- Nghiên cứu những dấu hiệu hướng tới chẩn đoán nguyên nhân do rượu,
gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vơi hóa tụy,...

 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân phải nhịn ăn do tiêm thuốc cản quang Iode.

- Trước khi chụp 15 – 30 phút, cho bệnh nhân uống 200 – 300ml thuốc
cản quang nước 2%, ngay lúc chụp cho uống 20 – 30ml thuốc cản quang để
tạo đối quang ở dạ dày tá tràng.

 Chiến lược thăm khám:

- Chụp trước và sau khi tiêm thuốc cản quang bề dày 3 – 5mm.

- Lượng thuốc cản quang tiêm từ 80 – 180ml, chụp ngay sau khi tiêm 20s.
 Hình ảnh cắt lớp vi tính bình thường

- Kích thước tụy bình thường: đầu tụy < 30 mm, thân tụy < 20 mm, đuôi
tụy < 25 mm [3,19].

- Bờ tụy: đều, rõ nét, mảnh liên tục, bao quanh là lớp mỡ giảm tỷ trọng
- Nhu mô: tăng tỷ trọng đều, cao hơn nhu mơ gan, giảm tỷ trọng ở người
có tuổi. Tỷ trọng tự nhiên của nhu mô tụy từ 30 – 60HU, sau tiêm thuốc, nhu
mô ngấm thuốc đồng đều và tăng lên 100 – 150HU.

- Ống tụy chính: là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dàu. ở trung tâm nhu
mô tụy, quan sát được trên các lớp cắt mỏng ở thân và đuôi tụy, đường kính

khơng q 3mm.

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

Hình 5: Hình ảnh CLVT tụy bình thường và tụy viêm [13]
 Những điểm cần phân tích:

- Tiền sử bệnh nhân.

- Thời gian bắt đầu có triệu chứng.

- Phân tích tụy: trong thể nặng nhu mơ khơng đều, khơng đặc hiệu trong
giai đoạn đầu, có thể có phù, ổ thiếu máu, ổ hoại tử.

- Phân tích mỡ quanh tụy.

- Nghiên cứu ổ dịch ngồi tụy: vị trí, số lượng, thể tích.
- Tìm ngun nhân: sỏi túi mật, sỏi đường mật.

- Tìm dấu hiệu bệnh lý gan.

- Nghiên cứu dấu hiệu viêm tụy mạn, ung thư tụy.
- Tìm dịch acite, dịch màng phổi.

- Dấu hiệu xâm lấn mạc nối lớn.
- Nghiên cứu biến chứng sớm.
- Phân loại viêm tụy cấp.
- Chỉ định can thiệp.
 Dấu hiệu tại nhu mô:

- Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng.
- Bờ tụy không rõ.

- Dày mặt sau phúc mạc, mạc treo trong ổ bụng hay gặp bên trái.

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

- Trước tiêm thuốc giảm tỷ trọng, có những mảng tăng tỷ trọng của chảy
máu mới.

- Sau tiêm thuốc nhu mô không đồng tỷ trọng, những vùng giảm tỷ trọng
do phù nề, thiếu máu hay hoại tử.

- Ống Wirsung bình thường hoặc giãn.

- Một thăm khám bình thường khơng thể chẩn đoán viêm tụy cấp (28%
VTC thể phù). [8]

Hình 6: VTC thể hoại tử [3]

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

- Thể vừa phải: thấy sự mờ đi của lớp mỡ cạnh tụy với sự tăng tỷ trọng,
xóa lớp mỡ trong tuyến, và dày cân làm bờ tụy không rõ.

- Thể nặng: biểu hiện bởi khối giảm tỷ trọng, ranh giới không rõ (20 – 40
HU), ổ này khơng cho phép dự đốn hình thái tổn thương , ổ viêm trở thành ổ
dịch, có tỷ trọng của dịch, bờ rõ nét, được xác định sau tiêm thuốc cản quajng.

- Định khu tổn thương: tổn thương viêm hoặc ổ dịch có thể khu trú ở mặt
trước tụy, phía sau của thành sau ổ bụng. Vị trí hay gặp là phía sau khoang
mạc nối, khoang quanh thận trước trái, rất hiếm gặp ở khoang cạnh sau thận
và khoang quanh thận trước phải.

- Tổn thương phối hợp: không đặc hiệu
Dày cân sau phúc mạc

Dày thành các tạng rỗng lân cạn
- Đường lan tỏa của dịng tụy viêm

Hình 8: Đường lan tỏa của dòng tụy viêm [13]
 Phát hiện biến chứng:

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

- Tràn dịch khu trú: cổ trướng thường gặp 7%, trong thể nặng thấy tràn
dịch màng phổi hay gặp bên trái, đôi khi cả hai bên (1/3 số trường hợp), có
thể kèm rối loạn thơng khí phía đáy phổi. [8]

- Nang giả tụy: hình giảm tỷ trọng, ranh giới rõ, chảy máu mới có thể
tăng tỷ trọng.

- Áp xe tụy: không đồng tỷ trọng, bắt thuốc một phần sau tiêm, có khí
trong khối.

- Biến chứng mạch máu: bào mòn mạch máu trực tiếp hoặc giả phồng
động mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch mạc treo hay tĩnh mạch lách

- Dịng hoại tử xa tụy: có hội chứng khối, tỷ trọng của dịch, khơng hoặc
ít ngấm thuốc cản quang. Vị trí có thể thay đổi: mạc nối nhỏ, khoang sau phúc
mạc, rãnh cạnh thận trái, có ý nghĩa tiên lượng.

1.7.2.6. Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP)

- Có vai trị trong chẩn đốn phân biệt với trường hợp viêm tụy cấp do
tụy phân đôi hoặc bệnh lý cơ Oddi, điều trị viêm tụy cấp do sỏi.

1.7.3. Chẩn đoán

1.7.3.1. Chẩn đoán xác định

Tối thiểu phải có 2/3 triệu chứng, trong đó triệu chứng lâm sàng bắt
buộc:

- Đau bụng.

- Amylase hoặc Lipase máu tăng trên 3 lần bình thường.
- Có tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính.

Trong trường hợp Amylase hoặc Lipase bình thường, chẩn đoán viêm
tụy cấp dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình và hình ảnh tổn thương trên
phim chụp cắt lớp vi tính.

1.7.3.2. Chẩn đoán mức độ

Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp dựa vào tình trạng hoại tử
tụy và suy tạng.

- Viêm tụy cấp nhẹ: tình trạng viêm tụy cấp có rối loạn chức năng tạng
nhẹ và tự hồi phục.

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

Mức độ viêm Điểm Mức độ hoại tử Điểm

A: Tụy bình thường 0 Khơng có hoại tử 0

B: Tụy to khu trú hoặc lan

tỏa 1 Hoại tử 1/3 tụy 2

C: Biển đổi cấu trúc trong
tụy, thay đổi lớp mỡ xung

quanh tụy

2 Hoại tử 1/2 tụy 4

D: Có một ổ dịch 3 Hoại tử > 1/2 tụy 6
E: Hai hoặc nhiều ổ dịch 4

Tổng điểm: viêm và hoại tử là điểm đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp
CTSI: CT severity index

CTSI Mức độ Tỷ lệ biến chứng Tỷ lệ tử vong

0 – 3 Nhẹ 8% < 3%

4 – 6 Nặng 35% 6%

7 – 10 Rất nặng 92% 17%

Có nhiều bảng điểm lâm sàng đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp:
Imrie, Glasgow, Ranson hay được áp dụng.

Bảng 1.2: Điểm Imrie

Lúc mới nhập viện Imrie trong 48 giờ đầu
Tuổi > 55

Bạch cầu > 15 G/L
Đường máu > 10mmol/L

LDH > 600 U/L
Ure > 16mmol/L

Calci máu < 2mmol/L
PaO2 < 60 mmHg
Albumin máu < 32 g/L

AST > 100 U/L

Tổng điểm Mức độ

< 3 dấu hiệu Nhẹ

3 – 5 dấu hiệu Nặng

> 5 dấu hiệu Rất nặng

Bảng 1.3: Điểm Ranson

Khi nhập viện Trong 48 giờ đầu

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

Tuổi > 55
Bạch cầu > 16G/L

LDH > 350 IU/L
Glucose > 11,1 mmol/L

AST > 250 IU/L

Giảm Hematocrit > 10%
Ure > 5 mg/dL
Calci máu < 2 mmol/L
PaO2 động mạch < 60 mmHg

Thiếu hụt Base > 4 mEq/L
Ước lượng dịch mất > 6 L

Tổng điểm Mức độ Tử vong %

0 – 2 Nhẹ 2

3 – 4 Vừa 15

5 – 6 Nặng 40

7 – 8 Rất nặng 100

Cách nhận định các bảng điểm: mỗi triệu chứng cho một điểm. Tổng
điểm tương ứng với tổng số triệu chứng gặp ở bệnh nhân. Từ đó xác định mức
độ viêm tụy cấp trên lâm sàng.

Để dự báo viêm tụy cấp nặng có rất nhiều bảng điểm được áp dụng như
bảng điểm APACHE II thường được sử dụng ở khoa điều trị tích cực, ít thông
dụng ở các đơn vị thường do tính phức tạp của nó. Bảng điểm đánh giá đáp
ứng viêm hệ thống trong viêm tụy cấp (SIRS) cho phép dự báo viêm tụy cấp
nặng

Bảng 1.4: Các yếu tố tiên lƣợng sớm viêm tụy cấp nặng 
và tổn thƣơng suy tạng

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

(SIRS) Suy tạng theo hội nghị Atlanta
Mạch > 90 lần/phút Sốc giảm thể tích < 90 mmHg
Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc

PaCO2 < 32 mmHg PaO2 ≤ 60 mmHg

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30>

- Suy tạng theo Atlanta: có bất kỳ dấu hiệu nào là có suy tạng. Từ 2 dấu
hiệu trở lên là suy đa tạng.

Bên cạnh các bảng điểm để đánh giá mức độ viêm tụy cấp, với sự phát
triển mạnh mẽ của ngành sinh học, người ta cũng tìm thấy một số dấu hiệu
trong huyết thanh cũng có ý nghĩa tiên lượng trong viêm tụy cấp: Ngày nay,
với sự phát triển mạnh mẽ của nghành sinh học, người ta đã như khi Protein C
phản ứng (CRP)tăng 150 mg/l ở ngày thứ 2- 3 làVTC nặng, ngồi ra cịn có
Interlekin 6 (IL–6), IL-8, IL-10, yếu tố hoại tử u (TNFα).

Ngày nay, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tăng áp lực ổ bụng là
một thang điểm tiên lượng viêm tụy cấp. Phân loại theo mức độ tăng áp lực ổ
bụng: theo Hiệp hội khoang bụng thế giới năm 2006 đã đưa ra bảng phân loại
tăng ALOB như sau:

- Độ I: 12 – 15 mmHg (16 – 20 cmH2O).
- Độ II: 16 – 20 mmHg (21 – 27 cmH2O).
- Độ III: 21 – 25 mmHg (28 – 34 cmH2O).
- Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH2O).

1.7.3.3. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tăng amylase máu ngoài tụy:
- Đau bụng cấp: thủng tạng rỗng, sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch
chủ bụng, nhồi máu cơ tim thành sau.

- Bệnh lý dạ dày, hành tá tràng.

- Với các trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai.
- U tụy: lâm sàng có triệu chứng đau, trên phim chụp cắt lớp vi tính có
biểu hiện u tụy.

- Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có kèm tổn thương sỏi ống tụy hoặc nhu
mơ tụy.

Chẩn đốn phân biệt các ngun nhân đau bụng cấp khác.
1.7.3.4. Biến chứng

- Tại chỗ: hoại tử tụy, áp xe tụy, nang giả tụy, cổ trướng
- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt.

- Hơ hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể ARDS.
- Tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa.

</div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

- Huyết học: đông máu nội mạch rải rác do tăng đơng máu và hoạt hóa
cơ chế tiêu sợi huyết.

- Thận: ban đầu là suy thận chức năng, sau suy thận thực tổn.
1.8. Điều trị [9]

1.8.1. Điều trị chung

- Nhịn ăn: bệnh nhân không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm.
- Sonde tá tráng, hút dịch, lưu sonde, cho đến khi bệnh nhân đỡ nôn,
chướng bụng.

- Chăm sóc theo dõi chặt các chỉ số sống, dộ bão hịa oxy, nếu có các dấu
hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết học động, giảm độ bão hịa oxy máu chuyển
vị điều trị tích cực.

- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân được truyền qua đường
tĩnh mạch để đảm đủ nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối,
đương, các acid amin…). Tốc độ truyền dịch tùy thuộc vào tình trạng bệnh
nhân, nếu bệnh nhân có biểu hiện tụt áp thì truyền tốc độ nhanh đến khi đảm
bảo được huyết động ổn định, duy trì tốc độ truyền 250-500 ml/giờ. Đặt sonde
tá tràng cho thức ăn xuống ruột non có kết quả khơng kém nuôi dưỡng đường
tĩnh mạch.

- Giảm đau: dùng các thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch sử dụng
theo cung bậc từ paracetamol AINS, mépéridin đối với các trường hợp đau
nhẹ và vừa, với các trường hợp dùng các thuốc giảm đau thông thường khơng
đỡ thì có thể dùng morphin.

- Kiểm sốt các rối loạn chuyển hóa: kiểm sốt chặt các đường máu giúp
sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng, cũng như hạn chế các biến chứng của
viêm tụy cấp.

- Calci huyết giảm là một trong yếu tố làm nặng bệnh tuy nhiên phải bù
calci từ từ.

- Tăng triglycerid có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân của viêm tụy cấp
nên định lượng lại và điều chỉnh khi viêm tụy cấp ổn định, trong trường hợp
triglycerid tăng quá cao có thể tiếng hành lọc huyết tương.

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

định kháng sinh nên chọn các kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như:
metronidazol, quinolones, cephalosprins thế hệ 3, Imipenem.

- Các thuốc: giảm tiết acid dịch vị chỉ định chủ yếu dùng thuốc nhóm ức
chế bơm proton giúp duy trì tác dụng kéo dài.

- CT, MRI hoặc EUS xác định nguyên nhân do sỏi mật, các biến chứng
tại chỗ để có thể tiến hành làm ERCP giải quyết nguyên nhân gây viêm tụy
cấp cấp cứu.

1.8.2. Điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực

- Bệnh nhân có biểu hiện: giảm oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng với
truyền dịch, suy thận (creatinin máu >176 mmol/l) bệnh nhân cần được
chuyển đến khoa điều trị tích cực.

- Một số dấu hiệu có thể có nguy cơ diễn biến nặng cần chuyển khoa điều
trị tích cực: béo phì BMI > 30, vô niệu lượng nước tiểu < 50 ml/giờ, nhịp tim
nhanh > 120 ck/phút, có dấu hiệu về bệnh não, tăng liều thuốc giảm đau.
1.9. Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp trên thế giới và tại Việt Nam 
1.9.1. Trên thế giới

- Aubert (1579) và Tulpius (1691) là những người đầu tiên chẩn đoán
viêm tụy cấp dựa vào tổn thương trên phẫu thuật và kết quả mổ tử thi [3].

- Zoelfel đã căn cứ kết quả mô bệnh học để phân loại theo 2 thể: thể phù

và thể hoại tử chảy máu năm 1912 [14].

- Năm 1927, Elman tìm ra sự tăng cao của Amylase trong máu của
những bệnh nhân VTC, từ đó góp thêm một tiêu chuẩn quan trọng trong việc
chẩn đoán bệnh [3].

- Năm 1982, Weil đã đưa ra các dấu hiệu chẩn đoán VTC bằng siêu âm: tụy
to, giảm âm không đồng nhất, có dịch quanh tụy, dịch ổ bụng, dịch màng phổi.

- Năm 1979, Dembner và cộng sự nghiên cứu hình ảnh CLVT 100 bệnh
nhân có các bệnh lý tụy khác nhau, trong số 10 bệnh nhân được chẩn đốn
VTC, tác giả nhận định 10/10 bệnh nhân có dấu hiệu tụy to, 6/10 bệnh nhân
có hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh tụy, lan xuống thành bụng và khoang
cạnh thận trái.

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

sau đó phân VTC thành 5 độ ABCDE, có mối liên quan đến mức độ biến
chứng và tử vong với mức độ viêm trên chụp cắt lớp vi tính

- Năm 1990, Balthazar nghiên cứu thêm mức độ hoại tử tụy trên phim
CT, được cho là yếu tố tiên lượng VTC thứ 2. Và tác giả đề xuất chỉ số tiên
lượng nặng VTC (CTSI) dựa trên sự phối hợp giữa mức độ viêm, mức độ
hoại tử trên phim CT.

- Năm 1993, Wegener đã đưa những dấu hiệu hình ảnh trên phim CT vào
sách giáo khoa CLVT như tụy to, thâm nhiễm lớp mỡ quanh tụy, giảm tỷ
trọng nhu mô, dày các cân quanh thận, nhu mô vùng hoại tử không bắt thuốc
sau tiêm [3].

1.9.2. Tại Việt Nam

- Bệnh VTC được công bố đầu tiên ở Việt Nam bởi Mayer May, tiếp
theo là GS Hồ Đắc Di, Vũ Đình Tụng và Tơn Thất Tùng [14].

- Năm 1942 – 1943, Tôn Thất Tùng đã dựa vào dấu hiệu đau điểm sườn
lưng trái đặc hiệu để chẩn đoán VTC.

- Năm 1991 – 1993, Nguyễn Tiến Quyết, Vũ Hải Thanh nghiên cứu
VTC với sự góp mặt của siêu âm trên 228 bệnh nhân [14].

- Năm 2002, Hà Tiến Quang sau khi nghiên cứu hình ảnh CT của 30
bệnh nhân có đối chiếu phẫu thuật đã nhận xét: tụy to ở các mức độ khác nhau
(78,05%); nhu mô cấu trúc tụy không đều (75,61%) gặp nhiều nhất ở thể hoại
tử (93,93%). Nhu mô giảm đậm độ (14,63%) gặp nhiều nhất ở thể phù nề
(62,5%) [13].

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

30 bệnh nhân được điều trị viêm tụy cấp tại bệnh viện E trong thời gian
từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017 có chụp CLVT trước điều trị.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm tụy cấp

Tiêu chuẩn là một triệu chứng lâm sàng kèm với ít nhất một trong hai
triệu chứng cận lâm sàng:

- Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình.

- Amylase máu tăng cao > 3 lần so với giá trị bình thường.
- Được chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trước điều trị

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Không đủ tiêu chuẩn lựa chọn hoặc không đủ thông tin trong bệnh án
nghiên cứu.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện.
2.2.3. Tiêu chí đánh giá

 Triệu chứng lâm sàng

- Cơ năng: đau bụng, nơn buồn nơn, bí trung đại tiện.
- Tồn thân: nhiệt độ.

- Thực thể: bụng chướng, phản ứng thành bụng.
 Cận lâm sàng

- Amylase máu.
- Bạch cầu.

 Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

- Nhu mơ tụy: kích thước các phần của tụy, độ thâm nhiễm mỡ, tụ dịch
quanh tụy, tỷ trọng nhu mô trước và sau khi tiêm thuốc cản quang, hoại tử
nhu mơ, kích thước ống Wirsung.

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

 Kích thước tụy: tụy to khi kích thước đầu tụy > 30 mm, kích thước thân
tụy > 20 mm, kích thước vùng đi tụy > 25 mm.

Hình : Cách đo kích thước tụy

Đầu tụy: từ chính giữa thân đốt sống tương ứng, kẻ đường vng góc với
trục ngang của đốt sống, cắt mặt sau của tụy tại một điểm, từ điểm đó kẻ
đường vng góc với trục của tụy. Độ dài đường A chính là kích thước đầu
tụy.

Thân tụy: từ bờ trái của đốt sống tương ứng, kẻ đường vuông góc với
trục ngang đốt sống, cắt mặt sau của tụy tại một điểm. Từ điểm đó, kẻ đường
vng góc với trục của tụy, cho ra đường B, chính là kích thước thân tụy.

Đi tụy: kẻ một đường từ trung tâm thận trái vng góc với trục của
tụy, cắt hai bờ trước sau của tụy cho ra đường C. Đường C chính là kích
thước của đi tụy.

 Thâm nhiễm mỡ: bình thường các khoang này có tỷ trọng âm, khi thâm
nhiễm viêm xuất hiện các dải tăng tỷ trọng hoặc các ổ tụ dịch thay thế lớp mỡ
quanh tụy.

 Ống tụy giãn: khi kích thước tăng > 3 mm, thường giãn trong các
trường hợp VTC do nguyên nhân cơ giới.

- Dấu hiệu ngoài tụy: ổ dịch, tràn dịch màng phổi

- Phân loại theo thang điểm Balthazar.

- Chỉ số CTSI

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

- Phim chụp cắt lớp vi tính
2.2.5. Các bước tiến hành

- Bệnh nhân phải nhịn ăn do tiêm thuốc cản quang Iode.

- Chụp trước và sau khi tiêm thuốc cản quang bề dày 3 – 5mm bằng
máy....

- Lượng thuốc cản quang tiêm từ 80 – 180ml, chụp ngay sau khi tiêm
20s.

2.3. Xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng các phần mềm Microsoft Excel 2010
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có chẩn đốn VTC và được
chụp CLVT trước khi điều trị, cách thức tiến hành là hồi cứu lại và đánh giá
so sánh kết quả, không làm ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi bệnh nhân.

Các thơng tin về bệnh nhân đã được mã hóa, nhập vào máy tính và được
giữ bí mật.

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố giới

Giới tính Số lượng Tỷ lệ (%)

Nam 18 60

Nữ 12 40

Tổng số 30 100

Hình 3.1: Phân bố giới tính
Nhận xét:

Tỷ lệ đối tượng mắc VTC ở nam giới cao hơn. Tỷ lệ nam/nữ là 1,5:1.
Bảng 3.2: Phân bố tuổi

Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ (%)

< 30 2 6,7

30 – 39 7 22,3

40 – 49 10 33,3

50 – 59 7 22,3

60 – 69 3 10

>=70 1 3,4

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

Hình 3.2: Phân bố theo tuổi
Nhận xét:

Độ tuổi từ 40 – 49 chiếm tỷ lệ cao (33,3%) nhất trong các bệnh nhân
VTC. Tuổi trung bình mắc VTC khoảng 46,7 ± 12,6.

3.2. Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng Số lượng Tỷ lệ (%)

Đau bụng 30 100

Nôn, buồn nôn 17 56,7

Bí trung đại tiện 4 13,3

Nhận xét:

- Đau bụng xuất hiện trong tất cả 30 trường hợp, đạt tỷ lệ 100%.
- 56,7% các bệnh nhân có triệu chứng nơn, buồn nơn.

- 13,3% có dấu hiệu bí trung đại tiện.

Bảng 3.4:Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân Số lượng Tỷ lệ (%)

Sốt 10 33,3

Không sốt 20 67,7

Tổng số 30 100

Nhận xét:

- 33,3% các bệnh nhân xuất hiện sốt

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39>

Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể Số lượng Tỷ lệ (%)

Bụng chướng 17 56,7%

Phản ứng thành bụng 9 30%

Ghi chú: có thể xuất hiện nhiều hơn một dấu hiệu trên cùng bệnh nhân.
Nhận xét:

- 56,7% các bệnh nhân có dấu hiệu bụng chướng
- 30% đối tượng có dấu hiệu phản ứng thành bụng
3.3. Cận lâm sàng

Bảng 3.6: Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu Số lượng Tỷ lệ (%)

Amylase máu > 660 U/L 10 33,3%

WBC > 10 G/L 22 73,3%

Nhận xét:

- Amylase máu tăng trong 33,3% số trường hợp
- Số lượng bạch cầu tăng trong 73,3% các trường hợp

Bảng 3.7: Chẩn đoán VTC theo siêu âm

Siêu âm Số lượng Tỷ lệ (%)

Có VTC 21 70

Khơng VTC 9 30

Tổng số 30 100

Nhận xét:

- Siêu âm nhận biết được 70% trường hợp VTC.
3.4. Đặc điểm hình ảnh CLVT viêm tụy cấp

Bảng 3.8: Kích thƣớc tụy

Kích thước tụy Số lượng Tỷ lệ (%)

To 21 70

Không to 9 30

Tổng số 30 100

Nhận xét:

</div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

Bảng 3.9: Đặc điểm chung khác

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Thâm nhiễm mỡ quanh tụy 24 80

Sỏi ống tụy 1 3,3

Ống tụy giãn 4 13,3

Nhận xét:

- Kích thước tụy tăng trong 70% các trường hợp được nghiên cứu
- 80% số bệnh nhân có thâm nhiễm mỡ quanh tụy

- 3,3% số bệnh nhân có sỏi ống tụy

- 13,3% trường hợp xuất hiện ống tụy giãn

Bảng 3.10: Tỷ trọng nhu mô tụy trƣớc tiêm

Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm Số lượng Tỷ lệ

Bình thường 17 56,7

Giảm 13 43,3

Tổng số 30 100

Nhận xét:

- 56,7% số bệnh nhân có hình ảnh tỷ trọng nhu mô tụy đều trước khi
tiêm thuốc cản quang

- 43,3% có hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mơ trước tiêm.
- Khơng có hình ảnh tăng tỷ trọng nhu mơ trước tiêm.

Bảng 3.11: Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm

Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm Số lượng Tỷ lệ (%)

Ngấm thuốc giảm sau tiêm 3 10

Ngấm thuốc đều sau tiêm 27 90

Tổng số 30 100

Nhận xét:

- 10% xuất hiện hình ảnh ngấm thuốc không đều sau tiêm trên phim chụp
cắt lớp vi tính.

Bảng 3.13: Tỷ lệ ổ giảm ngấm thuốc so với kích thƣớc tụy
Tỷ lệ của ổ giảm hoặc ngấm

thuốc so với kích thước tụy Số lượng Tỷ lệ

<=30% 3 10

30-50% 0 0

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41>

>=50% 0 0
Bảng 3.15: Ổ tụ dịch ngồi tụy

Vị trí tụ dịch Số lượng Tỷ lệ (%)

Quanh tụy 23 76,7

Khoang cạnh trước thận 5 16,7

Khoang lách thận 4 13,3

Khoang gan thận 4 13,3

Hậu cung mạc nối 3 10

Rãnh thành đại tràng 5 16,7

Túi cùng Douglas 6 20

Ghi chú: có thể có hơn một vị trí tụ dịch trên cùng bệnh nhân.

Nhận xét:

- 76,7% số trường hợp nghiên cứu có tụ dịch quanh tụy.

- Dịch khoang cạnh trước thận và rãnh thành đại tràng đều chiếm 16,7%
- Dịch khoang lách thận và khoang gan thận cùng là 13,3%.

- Dịch ở hậu cung mạc nối là 10% và ở túi cùng Douglas là 20%.
Bảng 3.13: Dịch màng phổi

Dịch màng phổi Số lượng Tỷ lệ (%)

Có 9 30

Khơng có 21 70

Tổng số 30 100

Nhận xét:

- Dịch màng phổi xuất hiện trong 30% số trường hợp được nghiên cứu
Bảng 3.14:Phân loại theo Balthazar

Điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

A 1 3,3

B 3 10

C 3 10

D 10 33,3

</div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

Nhận xét: Theo phân loại Balthazar,
- Nhóm A chiếm tỷ lệ 3,3%

- Nhóm B, C cùng chiếm tỷ lệ 10%
- Nhóm D chiếm tỷ lệ 33,3%

- Nhóm E chiếm tỷ lệ cao nhất 43,4%

Bảng 3.15:Chỉ số trầm trọng (CTSI)

Điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

0-3 17 56,7

4-6 13 43,3

7-10 0 0

Nhận xét:

- Chỉ số CTSI trung bình là 3,2 ± 1,4.

- Các đối tượng nghiên cứu có chỉ số trầm trọng xếp vào nhóm từ 0 – 3
điểm chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,7%.

- Các đối tượng có chỉ số trầm trọng xếp vào nhóm 4 – 6 điểm chiếm
43,3%.

- Khơng có đối tượng nào có chỉ số trầm trọng từ 7 – 10 điểm.

</div>
(43)<div class='page_container' data-page=43>

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 
4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1. Phân bố giới

Trong 30 bệnh nhân được nghiên cứu, chúng tôi thấy tỷ lệ nam chiếm
60%, nữ chiếm 40%, tỷ lệ nam/nữ là 1,5; tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả
nghiên cứu của Trần Công Hoan (2008) tỷ lệ nam/nữ là 2,2; Nguyễn Thị Kim
Anh (2012) tỷ lệ này là 3,4. Sự khác biệt này có thể do tỷ lệ cao các bệnh
nhân VTC bởi các nguyên nhân cơ học mà trong đó giới nữ thường chiếm tỷ
lệ cao hơn [17], cũng như uống rượu bia của nữ giới có xu hướng tăng lên.
4.1.2. Phân bố tuổi

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu 46,7 ± 12,6; thấp
nhất 20 tuổi, cao nhất 76 tuổi, độ tuổi từ 40 – 49 chiếm tỷ lệ cao nhất (33,3%).
Kết quả này tương đồng với kết quả của Hà Tiến Quang 48,68 tuổi, Trần
Công Hoan 48,2 tuổi, Nguyễn Việt Hùng 46,4 tuổi. Đây là độ tuổi lao động,
thường có thói quen uống rượu bia nhiều.

4.2. Triệu chứng lâm sàng 
4.2.1. Triệu chứng cơ năng

Đau bụng thượng vị là dấu hiệu gặp ở 100% các bệnh nhân, phù hợp
với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh [3], Nguyễn Việt Hùng [11].

Triệu chứng nôn, buồn nôn gặp ở 56,7% số trường hợp, tương đương
với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh (63,1%), Susat (60,4%)

Ranson (54,92%).

Do vậy, cần phải giảm đau và bổ sung nước điện giải cho bệnh nhân.
Bí trung, đại tiện gặp trong 13,3% thấp hơn so với Susat (44,1%), Trần
Quế Sơn (46,6%). Đây là triệu chứng cơ năng khơng đặc hiệu, có thể xuất
hiện trong nhiều bệnh cảnh của bệnh lý cấp cứu bụng như tắc ruột, thủng tạng
rỗng... dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm viêm tụy cấp với bệnh lý khác.

4.2.2. Triệu chứng toàn thân

Sốt chiếm tỷ lệ 33,3% tương đương với kết quả của Nguyễn Việt Hùng
(24%), Trần Quế Sơn (36,8%).

</div>
(44)<div class='page_container' data-page=44>

Phản ứng thành bụng gặp ở 30% số trường hợp. Kết quả này thấp hơn
kết quả Trần Công Hoan (51,1%). Sự khác biệt này có thể do bệnh nhân đến
với bệnh viện Việt Đức là những bệnh nhân nặng, tỉ lệ biến chứng cao hơn so
với các trường hợp đến khám và điều trị tại bệnh viện E.

4.3. Cận lâm sàng

Amylase ≥ 660 U/L chiếm 33,3% các trường hợp. Kết quả này phù hợp
với kết quả của Nguyễn Thị Kim Anh (33,8), Trần Quế Sơn (36,4%). Và thấp
hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (61,3), Nguyễn Gia
Bình (52%). Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng Amylase tăng không đặc hiệu
cho VTC. Với nghiên cứu của Stefanini và cộng sự về 5781 trường hợp cấp
cứu bụng cho thấy tăng Amylase máu gặp ở 20% các trường hợp, trong đó chỉ
có 75% các trường hợp là VTC, cịn lại 25% các trường hợp là các bệnh khác
như tắc ruột, thủng ổ loét dạ dày, sỏi mật.

Số lượng bạch cầu > 10G/L chiếm 73,3%, tương đương với kết quả của

Nguyễn Thị Kim Anh (80,8%) và Trần Quế Sơn (84,2%).

Siêu âm phát hiện được 70% các trường hợp VTC. Kết quả này tương
đồng với kết quả nghiên cứu của Susat Vongphachan (82,6%) và Nguyễn Duy
Huề, Hà Tiến Quang (70,3%).

4.4. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 
4.4.1. Kích thước tụy

- Tụy to xuất hiện trong 70% các trường hợp. Một số kết quả của
Nguyễn Thị Kim Anh (83,8%), Trần Quế Sơn (68,6%) và Nguyễn Duy Huề,
Hà Tiến Quang (90,9%). Điều này phù hợp vì tụy có thể có kích thước bình
thường nếu được thăm khám ở giai đoạn sớm của bệnh hoặc VTC thể nhẹ.
Hoặc khi nhu mô tụy bị hoại tử nhiều, kích thước của tụy có thể giảm dẫn đến
tụy không to. Nên khi thăm khám bằng siêu âm, nếu kích thước tụy khơng to
thì cần phải theo dõi các dấu hiệu khác phòng trường hợp tụy hoại tử nhiều,
dịch đã chảy vào ổ bụng. Vì vậy, chụp CLVT là một phương tiện hỗ trợ chẩn
đoán bệnh lý tụy rất quan trọng trong những trường hợp bụng chướng hơi, thể
tạng to béo.

4.4.2. Đặc điểm chung khác

</div>
(45)<div class='page_container' data-page=45>

với tình trạng sỏi ống tụy (10%). Chính những nguyên nhân cơ học như sỏi,
giun hay u dẫn đến tình trạng ống tụy giãn.

- Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xảy ra trong 80% các đối tượng nghiên cứu,
phù hợp với kết quả của Trần Công Hoan (86%), Nguyễn Thị Kim Anh
(83,8%). Đây là dấu hiệu sớm của VTC, khi nhu mô chưa có tổn thương rõ
ràng thì đã xảy ra phản ứng thâm nhiễm mỡ xung quanh. Vì vậy, chụp CLVT
giúp phát hiện sớm bệnh lý để có những biện pháp xử trí phù hợp.

4.4.3. Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm thuốc cản quang

Tỷ trọng trước tiêm của nhu mô tụy tương đương nhu mô gan, lách,
khoảng 40 – 60 HU [3]. Nghiên cứu cho thấy 43,3% số bệnh nhân có hình
ảnh tỷ trọng nhu mô tụy đều trước khi tiêm thuốc cản quang, 56,7% cịn lại có
hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mơ so với trước tiêm, khơng có hình ảnh tăng tỷ
trọng nhu mô trước tiêm: so với nghiên cứu của Trần Quế Sơn (59,1%),
nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thấp hơn có thể do lượng bệnh nhân
chuyển đến Việt Đức là tuyến cuối nên mức độ trầm trọng của bệnh cũng
nặng hơn.

4.4.4. Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang

VTC thể hoại tử chảy máu khó nhận biết trên phim CLVT trước tiêm
thuốc do độ tương đồng của nhu mô tụy với vùng xung quanh. Sau khi tiêm
thuốc, nhu mơ tụy có thể tăng 100 – 150 HU, những vùng giảm hoặc không
bắt thuốc xen lẫn được cho là vùng hoại tử. Theo bảng 11, 3/30 bệnh nhân
(10%) xuất hiện hình ảnh ngấm thuốc khơng đều sau tiêm trên phim chụp cắt
lớp vi tính. Cả 3 đối tượng này đều có dấu hiệu xuất hiện vùng giảm tỷ trọng
với kích thước < 30% diện tích nhu mô sau tiêm. So sánh với kết quả của
Trần Công Hoan là 41%, Nguyễn Thị Kim Anh 18,5%; kết quả của chúng tôi
thấp hơn, nhưng cao hơn kết quả của Marcel Spanier (4,4%).

4.4.5. Ổ tụ dịch ngoài tụy

</div>
(46)<div class='page_container' data-page=46>

Tác giả Trần Cơng Hoan có nghiên cứu 178 bệnh nhân VTC, kết quả
cho thấy 62,4% có dịch khoang cạnh thận trái, 13,5% có dịch ở khoang cạnh
thận phải, 24,4% có dịch ở rãnh đại tràng, 29,2% có dịch hậu cung mạc nối.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Anh cho kết quả 90% có dịch quanh

tụy, 57,7% có dịch khoang cạnh thận trước trái, 29,3% dịch khoang cạnh thận
trước phải, 33,8% có dịch ở thành đại tràng, 26,2% dịch xuất hiện ở hậu cung
mạc nối, 28,8% trường hợp có dịch vùng tiểu khung.

Dấu hiệu dịch trong ổ bụng là một dấu hiệu tiên lượng nặng được nhiều
tác giả chứng minh [3]. Vì vậy, chụp CLVT có thể phát hiện các ổ dịch sớm,
giúp chẩn đốn chính xác tình trạng bệnh để có phương pháp điều trị thích hợp.
4.4.6. Tràn dịch màng phổi

Chụp CLVT có ưu điểm trong phát hiện dịch màng phổi dù chỉ một
lượng dịch nhỏ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tràn dịch màng phổi xuất hiện 30% số
đối tượng nghiên cứu. Tỷ lệ này tương đương với kết quả trong nghiên cứu
của Trần Công Hoan (41%).

4.4.7. Áp dụng phân loại Balthazar

- VTC Balthazar E chiếm tỷ lệ cao nhất, với 43,4%. Nhóm B, C cùng có
tỷ lệ là 10%. Nhóm D có tỷ lệ 33,3%. Nhóm A thấp nhất với 3,3%.

- Chỉ số CTSI trung bình 3,2 ± 1,4.

- Nhóm đối tượng có CTSI từ 0 – 3 chiếm tỷ lệ 56,7%, còn lại là nhóm
từ 4 – 6 điểm chiếm 43,3%. Khơng có đối tượng nào thuộc nhóm CTSI từ 7 –
10 điểm.

Bảng phân loại Balthazar góp phần đưa ra những phương pháp điều trị
phù hợp: cho biết các mức độ A, B, C thường có chỉ định điều trị nội khoa trừ
trường hợp VTC do các nguyên nhân cơ học. Đối với VTC Balthazar D, E có

những ổ tụ dịch ngồi tụy hoặc ổ hoại tử, nếu kích thước các ổ đó nhỏ, khơng
kèm theo nhiễm trùng thì khơng có chỉ định can thiệp. Trong trường hợp các
ổ kích thước lớn hoặc có biểu hiện nhiễm trùng thì cần chọc hút, dẫn lưu dịch
dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT để xét nghiệm và điều trị.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp điều trị nội khoa chiếm
chủ yếu. Chỉ có 3 người có chỉ định can thiệp, 2 bệnh nhân do nguyên nhân
cơ học là sỏi đường mật, sỏi ống tụy.

</div>
(47)<div class='page_container' data-page=47>

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy
cấp tại bệnh viện E từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017” với 30 đối tượng tham
gia, chúng tôi rút ra một số kết luận:

1. Đặc điểm lâm sàng VTC: đau bụng thượng vị (100%); nơn, buồn nơn
(56,7%), bí trung, đại tiện xuất hiện trên 13,3% số trường hợp nghiên cứu,
đây là một triệu chứng không đặc hiệu. 33,3% có sốt; 56,7% có bụng chướng,
30% có phản ứng thành bụng.

2. Đặc điểm hình ảnh VTC trên phim CLVT:

- 70% có hình ảnh tụy to, 80% có thâm nhiễm mỡ quanh tụy. Sỏi ống tụy
chiếm 3,3%, 13,3% có hình ảnh ống tụy giãn. 10% có dấu hiệu hoại tử nhu
mơ tụy. 10% có hình ảnh giảm hoặc khơng bắt thuốc sau tiêm. Tỷ lệ các ổ
giảm hoặc không bắt thuốc < 30% diện tích nhu mơ. Trong 30 đối tượng
nghiên cứu, dịch quanh tụy chiếm tỷ lệ lớn nhất, tỉ lệ này đạt 76,7%. Dịch ở
khoang gan thận xuất hiện trong 13,3% tổng số trường hợp, cùng tỷ lệ xuất
hiện dịch trong khoang lách thận. Dịch xuất hiện trong khoang cạnh thận
trước chiếm tỷ lệ 16,7% bằng với tỷ lệ dịch xuất hiện ở rãnh thành đại tràng.

10% dịch xuất hiện ở vùng hậu cung mạc nối. 20% dịch xuất hiện ở túi cùng
Douglas. 30% có hình ảnh tràn dịch màng phổi.

- Phân loại theo Balthazar, nhóm E có tỷ lệ cao nhất (43,4%). Nhóm D
có tỷ lệ 33,3%. 2 nhóm B, C cùng có tỷ lệ là 10%. Nhóm A thấp nhất (3,3%).

</div>
(48)<div class='page_container' data-page=48>

TÀI LIỆU THAM KHẢO 
Tiếng Việt

1. Bộ môn Mô học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2002), “Bài giảng Mô 
học”, NXB Y học, tr.446 – 453.

2. Netter F.H (2010)," Atlas giải phẫu người", NXB Y học, tr.298

3. Nguyễn Thị Kim Anh (2012), “Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính của viêm tụy cấp và phân loại tổn thương theo Balthazar để đánh giá 
mức độ bệnh”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, học viện Quân 
y.

4. Nguyễn Gia Bình (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm 
sàng và điều trị viêm tụy cấp do tăng Triglyceride”, Bệnh viện Bạch Mai.

5. Phùng Xuân Bình (1998), "Dịch tụy", Sinh lý học, NXB Y học:
tr.339-343.

6. Vũ Đức Định (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số chỉ số 
cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh 
nhân viêm tụy cấp nặng, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân Y.

7. Phạm Duy Hiển (2002), "Viêm tụy cấp", Bệnh học ngoại khoa Tập II:

tr.125-133

8. Trần Công Hoan (2008), “Nghiên cứu giá trị của siêu âm, chụp cắt 
lớp vi tính trong chẩn đốn và tiên lượng viêm tụy cấp”, Luận án tiến sỹ Y
học, Trường Đại học y Hà Nội.

9. Nguyễn Thị Vân Hồng “Viêm tụy cấp” Bệnh học nội khoa tập 2, nhà 
xuất bản Y học: tr 54 – 62

10. Nguyễn Duy Huề, Hà Tiến Quang (2003), “Siêu âm và chụp cắt lớp 
vi tính trong chẩn đốn viêm tụy cấp” Tạp chí nghiên cứu y học 25 (5) – 
2003, tr 57 – 62.

11. Nguyễn Việt Hùng (2008), “Nghiên cứu nồng độ Protein phản ứng C,
Lactatedehydrogenase và Hematocrit của bệnh nhân viêm tụy cấp”, Luận văn 
Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên

12. Trịnh Văn Minh (2010), “Giải phẫu tá tràng và tụy” Giải phẫu người 
tập 2, NXB Giáo dục Việt Nam, trang 313 – 329.

</div>
(49)<div class='page_container' data-page=49>

13. Hà Tiến Quang (2001), "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm và 
đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong bệnh VTC", Luận văn
thạc sỹ Y học,Trường Đại học Y Hà Nội

14. Trần Quế Sơn (2012) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 
và kết quả điều trị viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện 
Hữu nghị Việt Đức từ 2005 – 2010”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, 
Trường Đại học Y Hà Nội.

15. Nguyễn Khánh Trạch (2004), “Viêm tụy cấp”, Bệnh học Nội

khoa-Dành cho đối tượng sau đại học tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 143 – 
153.

16. Phạm Minh Thông (2006), “Siêu âm khoang sau phúc mạc” Siêu âm 
tổng quát, Bệnh viện Bạch Mai: tr 131 – 147.

17. Susat Vongphachan (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận 
lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp ở người có sỏi 
đường mật”, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học y Hà Nội.

Nƣớc ngoài:

18. Guyton & Hall, “Gastrointestinal physiology” Textbook of Medical 
Physiology 11th edition, page 799 – 802.

19. B.W.Marcel Spanier, Marco J. Bruno (2011), “Use of Early CT
scanning in patients with acute pancreatitis” Radiology Volume 260: Number
2, page 606 – 612.

20. Stefanini, Ermini P & Carboni M (1965), "Diagnosis and
management of acute pancreatitis", Am. J. of Surg, 110: page 866.

</div>
(50)<div class='page_container' data-page=50>

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP TẠI 
BỆNH VIỆN E NĂM 2017

Mã hồ sơ:……… 
I. Phần hành chính

1. Họ và tên:
2. Tuổi:

3. Giới: Nam (0), Nữ (1)

4. Nghề nghiệp:

5. Địa chỉ: SĐT liên hệ:

6. Ngày vào viện: Ngày ra viện:

II. Phần chuyên môn 
1. Triệu chứng lâm sàng
1.1. Cơ năng

- Đau bụng thượng vị: khơng: 0, có: 1
- Nơn, buồn nơn: khơng: 0, có: 1
- Bí trung đại tiện: khơng: 0, có: 1
1.2. Tồn thân:

- Sốt: khơng: 0, có: 1
1.3. Thực thể

- Bụng chướng: khơng: 0, có: 1

- Phản ứng thành bụng: khơng: 0, có: 1
2. Cận lâm sàng

- Bạch cầu > 10 G/L: khơng: 0, có: 1
- Amylase > 660 U/L: khơng: 0, có: 1

- Siêu âm có hình ảnh viêm tụy cấp: khơng: 0, có: 1
3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp
3.1. Dấu hiệu nhu mô tụy

- Tụy to: khơng: 0, có: 1

- Thâm nhiễm mỡ quanh tụy: khơng: 0, có: 1

- Đặc điểm hình ảnh nhu mô tụy trước khi tiêm thuốc cản quang: tỉ trọng
đồng nhất: 0, giảm tỷ trọng: 1, tăng tỷ trọng: 2

- Hoại tử nhu mơ tụy: khơng: 0, có: 1

</div>
(51)<div class='page_container' data-page=51>

- Sỏi ống tụy: không: 0, có: 1

- Ống Wirsung giãn: khơng: 0, có: 1

- Tính chất ngấm thuốc nhu mô tụy (sau tiêm thuốc cản quang): ngấm 
không đồng nhất: 0, ngấm đồng nhất: 1

Ổ giảm tỷ trọng không bắt thuốc: <30%: 1, 30 – 50%: 2, >50%: 3
3.2. Dấu hiệu ngoài tụy:

- Ổ dịch ngồi tụy: khơng: 0, có 1

- Vị trí: dịch quanh tụy: 1, khoang cạnh trước thận: 2, khoang gan thận:
3, khoang lách thận: 4, rãnh thành đại tràng: 5, hậu cung mạc nối: 6, túi 
cùng Douglas: 7

- Nếu có: số lượng ổ dịch ngồi tụy: 1 ổ: 1, >=2 ổ: 2

</div>
(52)<div class='page_container' data-page=52>

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

ĐỀ TÀI “ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH 
VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN E TỪ T3/2016 ĐẾN T8/2017” 
STT Họ và tên bệnh nhân Tuổi Giới Mã hồ sơ Ngày vào

viện

1 Vương Thị Hòa 30 Nữ 1605216 11/03/2016

2 Nguyễn Hiền Thu 35 Nữ 1616695 29/05/2016

3 Nguyễn Thị Ngân 76 Nữ 1621113 22/06/2016

4 Chu Quang Mỹ Linh 23 Nữ 1622745 07/07/2016

5 Phan Ngọc Tiệp 56 Nam 1622915 10/07/2016

6 Nguyễn Quang Đảo 53 Nam 1623973 21/07/2016

7 Nguyễn Thị Hảo 67 Nữ 1624231 24/07/2016

8 Ngô Quang Minh 63 Nam 1629618 18/09/2016

9 Văn Thị Dậu 59 Nữ 1630650 27/09/2016

10 Nguyễn Anh Tuấn 45 Nam 1630925 30/09/2016

11 Đặng Đình Yên 43 Nam 1632210 12/10/2016

12 Trần Duy Long 53 Nam 1634271 02/11/2016

13 Nguyễn Mậu Thuấn 55 Nam 1634745 08/11/2016

14 Phạm Văn Long 40 Nam 1638417 12/11/2016

15 Nguyễn Văn Dũng 39 Nam 1701159 13/11/2017
16 Hoàng Văn Trường 69 Nam 1701778 24/01/2017
17 Nguyễn Thị Ngoan 47 Nữ 1704034 22/02/2017
18 Trần Thị Tố Uyên 38 Nữ 1704882 25/02/2017

19 Nguyễn Thị Lan 42 Nữ 1706879 24/03/2017

20 Nguyễn Thành Trung 34 Nam 1709849 21/04/2017

21 Bùi Đức Hải 45 Nam 1710932 03/05/2017

22 Nguyễn Thị Chinh 45 Nữ 1711208 05/05/2017

23 Vũ Huy Lộc 42 Nam 1711264 06/05/2017

</div>
(53)<div class='page_container' data-page=53>

24 Phạm Linh Giang 39 Nữ 1711879 11/05/2017
25 Hoàng Văn Phong 52 Nam 1711986 12/05/2017

26 Hoàng Hợi 46 Nam 1712082 14/05/2017

27 Nguyễn Quang Phúc 20 Nam 1712543 17/05/2017

28 Vũ Thị Bảy 49 Nữ 1712906 21/05/2017

29 Lưu Đình Sử 59 Nam 1722680 12/08/2017

30 Vũ Phi Hùng 39 Nam 1723231 17/08/2017