.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THẾ TÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA
VỚI ĐƢỜNG HẦM NHỎ (MINI-PERC)
DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

Chuyên ngành: Ngoại – Tiết niệu
Mã số: NT 62 72 07 15
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. NGÔ XUÂN THÁI

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng

được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Thế Tùng

.


i.

MỤC LỤC
Trang

Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Mục lục ............................................................................................................. ii
Danh mục các từ viết tắt................................................................................... iv
Danh mục các bảng ........................................................................................... v
Danh mục các biểu đồ ..................................................................................... vii
Danh mục các hình ......................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1.Giải phẫu học của thận trong kỹ thuật tán sỏi thận qua da ....................... 4
1.2. Ảnh hưởng bệnh học trên nhu mô thận của đường nong qua nhu mô và tán
sỏi trong thận ........................................................................................................15
1.3. Tổng quan về phẫu thuật tán sỏi qua da . ......................................................20
1.4. Phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ (MINI-PERC). ............................26
1.5. Siêu âm và vai trò của siêu âm trong phẫu thuật MINI-PERC .....................28

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 32

2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................33
2.3. Cách tiến hành ...............................................................................................33
2.4. Các thông số nghiên cứu ................................................................................39
2.5. Xử lý số liệu ...................................................................................................44
2.6. Địa điểm, thời gian và kinh phí thực hiện .....................................................44
2.7. Tính khả thi và triển vọng ..............................................................................45
2.8. Y đức ..............................................................................................................45

.


.

i

Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 46
3.1 Đặc tính quần thể nghiên cứu .........................................................................46
3.2. Các đặc tính về sỏi .........................................................................................49
3.3. Kết quả phẫu thuật .........................................................................................51
3.4. Phân tích một số tương quan .........................................................................58
3.5. Tóm tắt kết quả nghiên cứu. .......................................................................... 63

Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 63
4.1. Đánh giá kết quả chung .................................................................................63
4.2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến cuộc mổ ..................................................70
4.3. Đánh giá kết quả ............................................................................................79

KẾT LUẬN .................................................................................................... 90
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 92

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh Nhân

Cs

: Cộng sự

CT – scan

: Computed Tomography Scan
X-quang cắt lớp điện toán vi tính

ESWL

: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
Tán sỏi ngồi cơ thể

GSS

: Guy’s Stone Score


KUB

: Kidneys - Ureters - Bladder
X - quang bộ niệu không sửa soạn

Mini – PCNL : Mini Percutaneous Nephrolithotomy
Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
PCNL

: Percutaneous Nephrolithotomy
Tán sỏi qua da.

TH

: Trường hợp.

UIV

: Urographie Intraveineuse
Chụp niệu đồ đường tĩnh mạch.

Ultramini - PCNL: Ultramini Percutaneous Nephrolithotomy
Tán sỏi qua da đường hầm siêu nhỏ.
UPR

: Uretéro - Pyélographie Rétrograde
X - quang bể thận niệu quản ngược dòng

.



.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Các mốc lịch sử về phẫu thuật tán sỏi qua da trên thế giới. ..................... 20
Bảng 1.2. Các mốc lịch sử về phẫu thuật tán sỏi qua da tại Việt Nam ..................... 21
Bảng 1.3. Chỉ định của các phương pháp tán sỏi qua da ......................................... 22
Bảng 1.4. Các biến chứng trong phẫu thuật tán sỏi qua da ...................................... 24
Bảng 1.5. Đánh giá biến chứng của phẫu thuật tán sỏi qua da theo phân độ
Clavien ...................................................................................................................... 26
Bảng 2.6. Các biến số nghiên cứu ............................................................................. 39
Bảng 3.7. Kích thước sỏi ........................................................................................... 49
Bảng 3.8. Vị trí sỏi thận ............................................................................................ 50
Bảng 3.9. Phân bố mức độ thận ứ nước. ................................................................... 50
Bảng 3.10. Phân bố vị trí chọc dị vào thận .............................................................. 53
Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật. ............................................................................... 53
Bảng 3.12. Thời gian chọc dò vào hệ thống đài bể thận dưới hướng dẫn siêu
âm. ............................................................................................................................. 53
Bảng 3.13. Thời gian nong tạo đường hầm – đặt amplatz dưới hướng dẫn siêu
âm. ............................................................................................................................. 54
Bảng 3.14. Thời gian tán sỏi và bơm rửa bể thận. .................................................... 54
Bảng 3.15. Biến chứng sau mổ ................................................................................. 55
Bảng 3.16. Tương quan giữa một số yếu tố với thời gian chọc dò đài bể thận. ....... 58
Bảng 3.17. Tương quan giữa một số yếu tố với chuyển mổ mở ............................... 58
Bảng 3.18. Tương quan giữa các yếu tố với tỉ lệ sạch sỏi. ....................................... 59
Bảng 3.19. Tương quan giữa các yếu tố với thời gian phẫu thuật ............................ 59
Bảng 3.20. Tương quan giữa các yếu tố với biến chứng .......................................... 60
Bảng 3.21. Tương quan giữa các yếu tố với thời gian hậu phẫu .............................. 60


.


i.

Bảng 3.22. Tương quan giữa mức độ sụt giảm Hemoglobin máu và thời gian
phẫu thuật .................................................................................................................. 61
Bảng 3.23. Tương quan giữa mức độ sụt giảm Hemoglobin máu, thời gian tán
sỏi và bơm rửa ........................................................................................................... 61
Bảng 4.24. Vị trí sỏi thận .......................................................................................... 66
Bảng 4.25. So sánh tỉ lệ sạch sỏi sau một tháng ....................................................... 79
Bảng 4.26. Thời gian phẫu thuật ............................................................................... 82
Bảng 4.27. So sánh thời gian hậu phẫu ..................................................................... 83
Bảng 4.28. So sánh thời gian dẫn lưu thận ra da ....................................................... 84
Bảng 4.29. So sánh tỉ lệ đặt JJ trong lúc mổ. ............................................................ 85
Bảng 4.30. So sách tỉ lệ biến chứng .......................................................................... 86

.


.

i

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi bệnh nhân .................................................................46
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính ............................................................................47
Biểu đồ 3.3 Phân bố các bệnh kèm theo ...................................................................47

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo BMI ................................................................48
Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo bên thận được mổ. ..........................................48
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo Guy’s stone score. .........................................51
Biểu đồ 3.7. Phân bố số trường hợp chuyển mổ mở và tán sỏi qua da thành
công ...........................................................................................................................52
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật. ................................................................56
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng. .....................................................................57
Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ sạch sỏi sau 3 tháng. ....................................................................57
Biểu đồ 4.11. Phân bố nồng độ Creatinin máu trước mổ và sau mổ ........................68
Biểu đồ 4.12. Phân bố nồng độ Hemoglobin máu trước mổ và sau mổ ...................69

.


.
ii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Vị trí hai thận ..............................................................................................5
Hình 1.2. Liên quan phía trước của 2 thận ..................................................................6
Hình 1.3. Liên quan phía sau của 2 thận .....................................................................7
Hình 1.4. Mạch máu thận. ...........................................................................................8
Hình 1.5. Giải phẫu học hệ thống đài bể thận. ............................................................9
Hình 1.6. Hình vẽ minh họa sự khác biệt về mặt cấu trúc và chức năng giữa
nhú thận đơn và nhú thận kết hợp.. ...........................................................................10
Hình 1.7. Các hướng của đài thận, ở các cực, các đài thận nhỏ hướng về các
phía khác nhau. Đài thận giữa có 2 hướng là trước và sau. ......................................12
Hình 1.8. Các hướng đài thận theo hình thái của Brưdel và Hodson. .......................12
Hình 1.9. Cấu trúc mơ mỡ và cân bao quanh thận. ...................................................14

Hình 1.10. Liên quan giữa thận và xương sườn XI, XII, các cơ thành lưng. ...........15
Hình 1.11. Ảnh hưởng trên đại thể của q trình chọc dị vào đài thận qua da
và quá trình nong trên nhú thận.................................................................................17
Hình 1.12. Giải phẫu đại thể của đường nong ..........................................................17
Hình 1.13. Các mốc lịch sử của phương pháp tán sỏi qua da . ................................. 24
Hình 1.14. Hình ảnh các đầu dị siêu âm sử dụng trong phẫu thuật tán sỏi qua
da .............................................................................................................................. 29
Hình 1.15. Xác định và chọc dò vào đài bể thận theo mặt cắt dọc trục của thận ..... 32
Hình 1.16. Xác định và chọc dò vào đài bể thận theo mặt cắt ngang trục của
thận ............................................................................................................................ 33
Hình 1.17. Các dụng cụ dùng trong phẫu thuật MINI-PERC .................................. .36
Hình 1.18. Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng ...............................................................38
Hình 1.19. Sử dụng đầu dị siêu âm định hướng chọc dò vào hệ thống đài bể
thận ...........................................................................................................................38
Hình 1.20. Xác định điểm chọc dị và chọc dò vào hệ thống thu thập. ....................37

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi niệu là bệnh phổ biến đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý tiết niệu sau
nhi m khu n đường tiết niệu và các bệnh lý về tuyến tiền liệt [82], chiếm khoảng 23

dân số, thường ít khi phát hiện ở những bệnh nhân dưới 20 tuổi, đỉnh cao của

bệnh là trong thập niên 40 và 60 của cuộc sống, nam gấp 2-3 lần nữ [66], người da
trắng cao gấp 4-5 lần so với người da đen [9], [15], [16].
Thế kỷ 20, điều trị ngoại khoa sỏi niệu trên toàn thế giới đa phần chỉ là mổ

mở. Ngày nay với sự ra đời của các máy tán sỏi, kỹ thuật hình ảnh, các cơng cụ nội
soi ngày càng hồn thiện... cho chúng ta có cách nhìn khác về các phương pháp điều
trị sỏi niệu. Chỉ định mổ mở thu h p dần thay vào đó là các phương pháp điều trị ít
xâm hại: tán sỏi ngồi cơ thể, tán sỏi nội soi và tán sỏi qua da ... Ngày nay, tán sỏi
qua da được xem là phương pháp điều trị sỏi thận hiệu quả và đã được chấp nhận
một cách rộng rãi [68]. Phương pháp này có thể thực hiện một cách an toàn trên
người lớn tuổi [74] và cả trẻ em [75], [92]. So với mổ mở, tán sỏi qua da có nhiều
ưu điểm như: chi phí điều trị thấp hơn, tử suất thấp hơn, bệnh nhân có thời gian hậu
phẫu nh nhàng hơn [29], [72] và cũng chính vì thế mà ngày nay tán sỏi qua da đã
dần thay thế mổ mở trong điều trị sỏi thận [30].
Tán sỏi qua da (PCNL) tiêu chu n từ 24-30Fr đã được mơ tả lần đầu tiên bởi
Fernstrưm và Johansson vào năm 1976 [46] và là lựa chọn điều trị đầu tay cho sỏi
thận lớn (> 20 mm). Mặc dù PCNL có tỷ lệ sạch sỏi tốt, phương pháp này vẫn còn
nhiều biến chứng [31], [41]. Các biến chứng đó bao gồm: nhi m khu n hậu phẫu
(2%), truyền máu (3-6 ), chảy máu đáng kể (8 ) và sốt (10-16%) [41]. Biến
chứng chính của tán sỏi thận qua da tiêu chu n vẫn là chảy máu [80].
Cho đến nay, với sự phát triển của các khoa học kỹ thuật hiện đại, PCNL đã có
nhiều cải tiến về các phương tiện định vị, chọc dò đài bể thận, thu nhỏ kích thước
của đường hầm qua da cũng như trang thiết bị tán sỏi trong tán sỏi, giúp cho phẫu
thuật này ngày càng an toàn và hiệu quả hơn. Và phương pháp tán sỏi qua đường
hầm nhỏ (MINI-PERC) với kích thước nhỏ hơn 20Fr đã được thực hiện đầu tiên bởi

.


.

ơng Jackman và cộng sự của mình năm 1998 trên bệnh nhi với bộ nong 11Fr và
ngày càng được thực hiện nhiều trên thế giới với sự xâm hại tối thiểu do kích thước
nhỏ, độ an tồn cao và bên cạnh đó hiệu quả sạch sỏi cao nên MINI-PERC giảm

thiểu các biến chứng so với tán sỏi qua da tiêu chu n [55]. Tại Việt nam, từ 2004
tán sỏi qua da tiêu chu n được thực hiện từ năm 2004 và ngày càng được thực hiện
phổ biến trên nhiều bệnh viện [11].
Tuy nhiên, việc tán sỏi qua da thường được thực hiện dưới sự hướng dẫn
Xquang. Mặc dù các dụng cụ bảo vệ được sử dụng cho bệnh nhân và ê kíp phẫu
thuật viên trong suốt q trình thực hiện, nhưng ê kíp phẫu thuật viên và bệnh nhân
vẫn bị ảnh hưởng của sự phơi nhi m tia X nhất là trong những trường hợp sỏi lớn
và phức tạp. Bên cạnh đó, hướng dẫn của Xquang khi chọc dị bể thận có nhiều hạn
chế như: khơng thể thấy sỏi khơng cản quang, không thể quan sát được các tạng
quanh thận, chỉ chiếu được 2 mặt phẳng thẳng và nghiêng [57], [64].
Sử dụng siêu âm để hướng dẫn chọc dò đài bể thận trong tán sỏi qua da là một
lựa chọn thay thế với nhiều ưu điểm như: tránh tiếp xúc với sự phơi nhi m phóng
xạ; khơng cần sử dụng thuốc cản quang cho bệnh nhân; có thể kiểm sốt thời gian
thực hiện chọc dò đài bể thận liên tục; thấy được các hình ảnh quanh thận và các
cấu trúc quanh thận như nang thận, u sau phúc mạc hay ruột, phổi để tránh bị tổn
thương khi chọc; có thể quan sát thận qua nhiều mặt phẳng cắt bởi việc xoay đầu dò
để quét và cho chúng ta quan sát khơng gian ba chiều khi chọc dị đài bể thận, và
thấy được sỏi không cản quang [57], [64].
Trên thế giới, tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới sự hướng dẫn siêu âm đã
được nghiên cứu và thực hiện khá phổ biến, đặc biệt ở các nước Châu Á. Tại Việt
Nam, mặc dù phương pháp này đã được báo cáo bởi tác giả Hoàng Long, Đỗ
Trường Thành năm 2017, tác giả Vũ Nguy n Khải Ca năm 2015 [4], [11]. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu cụ thể và đặc biệt là khu vực Miền Nam nước ta. Do đó,
với mong muốn làm rõ hơn hiệu quả của việc lựa chọn siêu âm để hướng dẫn chọc
dò đài bể thận trong việc tạo đường hầm khi điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán
sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ (MINI-PERC), chúng tôi muốn làm nghiên cứu

.



.

“Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ (MINI-PERC) dưới
hướng dẫn của siêu âm” với các mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ (MINI-PERC) dưới
hướng dẫn siêu âm.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ sạch sỏi khi điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi thận
qua da với đường hầm nhỏ (MINI-PERC) dưới hướng dẫn siêu âm.
2. Xác định tỉ lệ các tai biến, biến chứng khi điều trị sỏi thận bằng phương
pháp tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ (MINI-PERC) dưới hướng dẫn của
siêu âm.

.


.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học của thận trong kỹ thuật tán sỏi thận qua da
Nắm vững cấu trúc giải phẫu của thận và mối tương quan giữa thận và các cấu
trúc xung quanh là nền tảng cho sự thành công khi chọc vào thận qua da an toàn.
Những điểm khác nhau về mặt giải phẫu của thận phải và thận trái cũng như sự đa
dạng về giải phẫu bên trong của thận có thể làm nản lịng những phẫu thuật viên
thiếu kinh nghiệm khi chọc dò vào thận qua da [14], [32],[83].
1.1.1. Giải phẫu học quanh thận và liên quan của thận
Thận là cấu trúc sau phúc mạc, nằm tựa lên rãnh cạnh sống, giữa đốt sống
ngực thứ 12 và đốt sống thắt lưng thứ 2 hoặc thứ 3 (Hình 1.1). Cực trên thận nằm

vào giữa hơn so với cực dưới, cả 2 thận hơi lệch về phía sau tạo một góc 30o ra sau
so với mặt phẳng trán [83]. Vì thận nằm ở thành bụng sau, tựa lên cơ thắt lưng chậu
nên trục dọc của nó song song với hướng chếch của cơ thắt lưng chậu [48]: chạy
chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau. Hơn nữa, thận hơi
xoay quanh trục này nên mặt trước của thận vừa nhìn ra trước vừa nhìn ra ngồi,
mặt sau vừa nhìn ra trước, vừa vào trong. Thận phải thường thấp hơn thận trái 2-3
cm do thùy phải của gan lớn [14].
Phần trên trong cực trên mỗi thận được bao phủ bởi tuyến thượng thận tương
ứng (Hình 1.2). Thận phải liên quan với gan ở phía trên, phần xuống của tá tràng ở
phía trong, góc đại tràng phải ở phía trước. Thận trái liên quan với dạ dày ở phía
trước, cực trên với lách và cực dưới với đại tràng xuống. Đuôi tụy nằm phía trước
giữa rốn thận trái. Trong q trình chọc vào thận qua da, các cơ quan bên cạnh đều
có nguy cơ tổn thương. Đại tràng d bị tổn thương nhất vì có đến 16

bệnh nhân có

đại tràng sau thận khi chọc qua da, thường gặp nhất là ở những phụ nữ gầy [83].

.


.

Hình 1.1. Vị trí hai thận: mặt phẳng đứng ngang minh họa cực trên 2 thận hơi
nghiêng vào đường giữa. Mặt phẳng đứng dọc minh họa cực dưới của thận hơi
hướng về phía trước
(“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract
Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182”
[83])
Giữa mặt sau gan và thận có khoang Rutherford Morrison. Nếu chọc dị

khơng c n thận có thể xuyên vào khoang này và dịch tưới rửa sẽ tích tụ trong
khoang này trong q trình nong đường hầm và soi thận.

.


.

Hình 1.2. Liên quan phía trước của 2 thận
(“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract
Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182”
[83].)
Phía sau, 2 thận được che chở bởi các lớp cơ. Hai phần ba phía dưới liên quan
mật thiết với cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng chậu. Cực trên 2 thận liên quan với
vịm hồnh. Sự di động của cơ hoành theo nhịp thở làm thận cũng di chuyển lên
xuống theo nhịp thở; hơn nữa, trong quá trình thực hiện thủ thuật bệnh nhân được
gây mê nên trương lực cơ thành bụng mất đi, vì vậy thận càng di động hơn. Tư thế
nằm sấp của bệnh nhân với hai gối ở ngực và bụng làm thận có khuynh hướng di
chuyển về phía đầu bệnh nhân nhiều hơn [83]. Vì vậy khi chọc dị ngang qua nhu
mơ thận từ thành bụng sau bên chỉ đi ngang qua cơ thành bụng và mỡ quanh thận.
Tuy nhiên nếu vị trí chọc dị hơi lệch ra trước có thể gây thủng đại tràng. Đặc biệt,
đường vào thận từ cực trên có nguy cơ gây thủng màng phổi.

.


.

Hình 1.3. Liên quan phía sau của 2 thận.
(“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract

Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182”
[83].)
1.1.2. Giải phẫu học bên trong thận
Mạch máu thận
Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng ngay dưới động
mạch mạc treo tràng trên, đi vào rốn thận, được k p giữa tĩnh mạch thận phía trước
và bể thận phía sau. Đến rốn thận hệ thống động mạch chính của thận được phân
làm 2 nhánh: nhánh trước và nhánh sau. Nhánh trước được phân làm 4 nhánh động
mạch thùy trước nhỏ hơn, cấp máu cho các cực của thận và mặt trước, nhánh sau
cung cấp máu cho vùng còn lại của thận. Hơn 50

các trường hợp, nhánh động

mạch sau nằm ở giữa hoặc là nửa trên của mặt sau và nó có thể bị tổn thương nếu
chọc kim quá mức vào đài thận trên.
Động mạch thùy sẽ phân thành động mạch gian thùy sau khi đi vào xoang thận
và trở thành động mạch thẳng tại vùng nối vỏ tủy. Nhiều trường hợp sự phân nhánh
động mạch thận bị bất thường, các động mạch thùy tách ra từ động mạch thận trước
khi đi vào rốn thận hoặc thậm chí xuất phát từ động mạch chủ. Các động mạch xuất
phát bất thường này gặp trong 1/3 trường hợp, chiếm đa số là cực dưới, nếu tổn
thương động mạch này có thể gây nhồi máu mặt sau cực dưới thận.

.


.

Hình 1.4. Mạch máu thận: thận được ni bởi 2 nhánh động mạch trước và sau xuất
phát từ động mạch thận chính. Nhánh trước cấp máu cho mặt trước và các cực của
thận. Nhánh sau cấp máu cho mặt sau thận (vùng màu xanh nhạt trên hình). Đường

vơ mạch Brưdel phân cách vịng tuần hồn phía trước và phía sau.
(“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract
Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182”
[83].)
Các nhánh động mạch thận là các nhánh tận và các nhánh đi từ mặt trước và
mặt sau thận sẽ gặp nhau ở diện vơ mạch Brưdel. Chọc dị vào thận ngang qua nhu
mô ở mặt sau bên sẽ đi ngang qua diện vô mạch này, cho phép nong thành đường
hầm và đưa dụng cụ soi vào mà tránh làm tổn thương các mạch máu.
Có sự thơng nối giữa các mạch máu phân thùy thận với các mạch máu trong
lớp mỡ quanh thận và vỏ bao thận. Xuất phát từ động mạch thận, động mạch cột
sống lưng, động mạch mạc treo, động mạch chủ và động mạch sinh dục. Các động
mạch này tạo nên vịng động mạch ngồi thận và kết hợp lại ở sau bể thận tạo thành
vòng mạch máu sau bể thận. Các động mạch ngoài thận nằm trong lớp mỡ quanh
thận, khi bị tổn thương không gây hậu quả đáng kể cho nhu mô thận.

.


.

Hệ thống thu thập:

Hình 1.5. Giải phẫu học hệ thống đài bể thận.
(“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract
Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182”
[83].)
Các mốc giải phẫu phân chia nhu mô thận và hệ thống thu thập là các nhú
thận. Các nhú thận đổ trực tiếp vào các đài thận nhỏ, có khoảng 5 – 15 đài thận nhỏ
(trung bình là 8). Các đài thận nhỏ có thể đơn độc (dẫn lưu nước tiểu từ một nhú
thận) hoặc kết hợp (dẫn lưu từ hai hoặc ba nhú thận). Các đài thận nhỏ có thể dẫn

nước tiểu trực tiếp vào vùng ph u hoặc hợp lại thành đài thận lớn. Vùng ph u là sự
phân chia lớn nhất của hệ thống đài bể thận, dẫn lưu nước tiểu trực tiếp vào bể thận.

.


0.

Hình 1.6. Hình vẽ minh họa sự khác biệt về mặt cấu trúc và chức năng giữa nhú
thận đơn và nhú thận kết hợp. Ở nhú thận đơn, khi áp lực tác động vào cấu trúc của
nhú làm đóng hệ thống thu thập, ngăn nước tiểu ngược dòng vào nhu mô thận hiệu
quả. Điều này ngược lại với nhú thận kết hợp.
(“Nguồn: James Kyle Anderson, “Surgical anatomy of the retroperitoneum,
adrenals, kidneys, and ureters”, Campbell’s Urology 10th edition, vol 1 (1), pp. 3 32” [57].)
Bình thường mỗi thận có khoảng 7 – 9 nhú thận nhưng cũng có thể có ít (4 nhú)
hoặc có thể có rất nhiều (18 nhú). Đáy các nhú thận có hình đáy chén tương ứng với
các đài thận nhỏ. Các đài thận nhỏ là các cấu trúc đại thể đầu tiên của hệ thống thu
thập. Bình thường các tháp thận xếp làm 2 hàng dọc tương ứng với các đài thận nhỏ,
thường thẳng góc với nhau và hướng về phía trước và phía sau. Vì bình thường thận
hơi xoay nên các đài thận trước thường hướng sang bên, trong khi các đài thận sau thì
có khuynh hướng về phía sau hơn. Điều này rất quan trọng trong việc nhận biết cấu
trúc các đài thận trên màn ảnh huỳnh quang khi chọc dị vào bể thận [48].
Bình thường có một vài tháp thận dính vào nhau trong quá trình phát triển, vì
thế hình thành nên các nhú thận kết hợp. Thường hay xảy ra ở các cực của thận
nhưng cũng có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào khác của thận. Nhú thận kết hợp là dấu
hiệu sinh lý về hình thể, nó cho phép nước tiểu có thể chảy ngược vào trong nhu mơ
thận với một áp lực hữu hiệu, ngồi ra nó cịn cho phép vi trùng có thể vào thận nếu
nước tiểu bị nhi m trùng [48].

.



1.

Cấu trúc giải phẫu của đài thận rất khác nhau trên các bệnh nhân. Đường vào
thận từ đài dưới cho phép đi vào bể thận và hầu hết các đài thận trên và dưới, nhưng
để đi thấp hơn đến khúc nối bể thận - niệu quản cần thiết phải thiết lập đường đi
ngang qua đài giữa hoặc đài trên. Đài thận sau dưới có trục hướng đến diện vơ mạch,
do đó chọc dị trực tiếp vào đài thận sau dưới từ hướng sau bên sẽ ngang qua diện vô
mạch. Như vậy, tùy theo từng trường hợp, đường hầm phải được thiết lập ngang qua
nhu mơ thận thẳng đến vị trí sỏi, chủ yếu ngang qua đỉnh và cổ đài dưới [83].
Đường vào thận thường tương quan với đặc điểm của đài thận. Thường sẽ
khảo sát đài thận ở 3 yếu tố: (1) tương quan của thận với xương sườn 12, (2) mức
độ ứ nước của thận, (3) sự xoay bất thường của thận. Các đài thận ở dưới hay trên
xương sườn 12, yếu tố này rất quan trọng để chọn đường vào thận tránh các biến
chứng ở ngực. Mức độ ứ nước ở thận cho ta tiên đoán được mức độ khó khăn của
thủ thuật. Sự xoay bất thường của thận hoặc thận lạc chỗ bắt buộc ta phải điều chỉnh
đường vào thận [83].
Thơng thường có 3 nhóm đài thận: trên, giữa và dưới. Barcellos Sampaio và
Mandarim-de-Lacerda (1988) phân tích cấu trúc không gian 3 chiều của 140 hệ
thống đài bể thận của người đã góp phần đáng kể cho chúng ta hiểu được cấu trúc
giải phẫu phức tạp của hệ thống đài bể thận. Tác giả quan sát thấy đài thận trên và
dưới thường bao gồm các đài thận kết hợp nhơ về các cực ở các góc khác nhau.
Mặc khác, đài thận giữa thường được xếp thành các cặp của các đài thận trước và
sau. Các cặp đài thận này được quan sát thành một trong hai hình thái: 69
phải mang hình thái Brưdel và 79

thận

thận trái mang hình thái kiểu Hodson (Kaye and


Reinke, 1984) [60], [83].
- Hình thái kiểu Brödel, đài trước ngắn và hướng về giữa (hình thành góc 70 o
so với mặt phẳng trán của thận), trong khi đài sau dài hơn và hướng về bên nhiều
hơn (tạo thành góc 20o so với mặt phẳng trán của thận).
- Hình thái kiểu Hodson, đài sau ngắn hơn và vào giữa hơn, đài trước dài hơn
và gần với bờ ngoài của thận hơn.

.


2.

Hình 1.7. Các hướng của đài thận, ở các cực, các đài thận nhỏ hướng về các phía
khác nhau. Đài thận giữa có 2 hướng là trước và sau.
(“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract
Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182” [83].)

Hình 1.8. Các hướng đài thận theo hình thái của Brưdel và Hodson.
Hình A: theo kiểu Brưdel. Hình B: theo kiểu Hodson.
(“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract
Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182” [83].)
Trong nghiên cứu không gian 3 chiều cấu trúc đài bể thận, Barcellos Sampaio
(1988) ghi nhận có sự biến đổi quan trọng trong kiểu dẫn lưu của 3 nhóm đài thận.
Nhóm đài giữa có thể dẫn lưu nước tiểu phụ thuộc vào một trong các nhóm đài trên

.


3.


hoặc dưới (chiếm 62 ), hoặc dẫn lưu trực tiếp một cách độc lập vào bể thận (chiếm
38%). Trong số 18

trường hợp nghiên cứu, các nhóm đài giữa đổ đồng thời vào

nhóm đài thận trên và nhóm đài thận dưới bằng cách bắt chéo lên nhau. Hơn nữa,
các đài thận nhỏ phụ đổ trực tiếp vào xoang thận trong 11

trường hợp. Một điều

hằng định được nhận thấy trong nghiên cứu này là nhóm đài thận trên đổ vào bể
thận bởi một đài thận duy nhất ở đường giữa trong 99

trường hợp, nhóm đài giữa

đổ vào bể thận bởi từng cặp đài thận xếp thành hai hàng trước và sau trong 96
trường hợp.
Hiểu một cách cặn kẽ cấu trúc bên trong của thận tạo thuận lợi cho chúng ta
chọc dò vào hệ thống thu thập một cách d dàng hơn và giảm thiểu biến chứng.
Đánh giá các nhánh mạch máu trước và sau cung cấp cho thận giúp các nhà niệu
khoa sử dụng được đường Brưdel trong q trình chọc dị hệ thống thu thập qua da.
Kim chọc dò đi qua nhu mơ thận ở phía sau bên, xun qua mặt phẳng vơ mạch để
tránh tổn thương các mạch máu chính (Hình 1.8). Trong hơn 50

trường hợp,

nhánh động mạch sau (động mạch sau bể thận) nằm ở giữa hoặc nửa trên mặt sau
thận và nó có thể bị tổn thương khi chọc dị vào đài thận trên về phía trong q
mức. Nhánh động mạch sau thường bị tổn thương nhất trong quá trình nội soi.

1.1.3. Các phƣơng tiện giữ thận
Quan trọng nhất là lớp mạc cân bao quanh thận, sự nối kết các mạch máu và
áp lực trong ổ bụng.
Bên trong lớp mạc cân bao quanh thận có lớp mỡ quanh thận (lớp mỡ Gérota)
là một lớp đệm tốt cho phép thận di động ít nhiều để tránh các vật gây chấn thương.
Có thể coi như thận được giữ lại bởi những mạch máu ngắn và được neo chặt
vào trục mạch máu ở giữa.
Trương lực ổ bụng, xuất phát từ thành bụng trước, có thể xem là yếu tố quan
trọng nhất làm ổn định thận, sự chèn ép các tạng trong ổ bụng sẽ duy trì vị trí thận.
Gan ở bên phải và đuôi tụy ở bên trái hạn chế sự di động của thận.

.


4.

Trong những bệnh nhân đã mổ trước đó, chính s o xơ hóa của mơ xung quanh
cũng là yếu tố quan trọng làm cố định thận, hạn chế sự di động của thận khi chọc
vào đường hầm.
1.1.4. Cân Gérota
Cân Gérota gồm 2 lá: lá trước mỏng (mạc Toldt) và lá sau dầy (mạc
Zuckerkandl). Hai lá này bọc lấy quanh thận tạo thành khoang quanh thận.

Hình 1.9. Cấu trúc mơ mỡ và cân bao quanh thận.
(“Nguồn: Drake RL, “Gray's Anatomy for Students, Philadelphia”, pp. 504 - 510”
[43].)
Ở phía trên tuyến thượng thận: 2 lá này chập vào nhau và dính vào mạc dưới
cơ hoành.
Ở ngoài: 2 lá chập vào nhau và hịa lẫn vào lớp mơ liên kết ngồi phúc mạc.
Ở dưới: 2 lá áp sát nhau (nhưng khơng dính nhau) và hòa lẫn vào mạc chậu.

Ở trong: lá sau hòa lẫn vào mạc thắt lưng và bám vào các thân đốt sống thắt
lưng, lá trước đi trước bó mạch thận và động mạch chủ rồi nối tiếp với lá bên đối
diện. Tuy nhiên lá trước mỗi bên dính vào cuống thận tạo nên 2 khoang thận không
thông nối nhau. Như vậy trong q trình phẫu thuật, dịch tưới rửa thốt ra ngồi hoặc
máu chảy có thể lan xuống hố chậu nhưng không lan qua khoang thận đối bên [68].

.


5.

1.1.5. Tƣơng quan của thận với xƣơng sƣờn XII và ứng dụng trong chọn lựa
đƣờng vào thận
Wickham và Miller (1983) nghiên cứu trên 90 phim X-quang bộ niệu có cản
quang của 90 bệnh nhân gồm 56 nam và 34 nữ thấy rằng thận nam hơi lớn hơn so
với thận của nữ và thận trái hơi lớn hơn thận phải, đài thận phải nằm thấp hơn so
với đài thận trái. Đối chiếu hình ảnh của thận với xương sườn XII trên X-quang bộ
niệu có cản quang tác giả nhận thấy có 80

đài dưới thận phải và 78

đài dưới

thận trái nằm dưới xương sườn XII, do đó nhóm đài dưới là đường vào thận thường
được sử dụng nhất [68].

Hình 1.10. Liên quan giữa thận và xương sườn XI, XII, các cơ thành lưng.
(“Nguồn: Drake RL, Gray's Anatomy for Students, Philadelphia, pp. 504 - 510”
[43].)
1.2. Ảnh hƣởng bệnh học trên nhu mô thận của đƣờng nong qua nhu mô và

tán sỏi trong thận
1.2.1. Ảnh hƣởng của đƣờng nong
Nghiên cứu trên thận chó của Webb và Fitzpatrick (1985): nong thận bằng ống
nong từ số 6 Fr đến số 22 Fr, sau đó tưới rửa bằng 3 lít glycine sinh lý trong 30

.


6.

phút. Quan sát đại thể đường nong ngay lúc đó, 48 giờ, sau 6 tuần và đo độ thanh
thải creatinine sau 2 ngày và 6 tuần, chụp cắt lớp sau 48 giờ và chụp X-quang bộ
niệu có cản quang sau 6 tuần [89].
Kết quả về đại thể: đường nong được thiết lập có tổn thương tụ máu bên dưới,
có hiện tượng dính mơ mềm quanh thận, phù nh nhu mơ và hệ thống bài tiết, tại
thời điểm chọc dị có hiện tượng thốt nước tiểu và máu lượng ít. Trên phim chụp
cắt lớp, đường hầm không ảnh hưởng đến mạch máu thận. Về vi thể, chỉ có từ 100
đến 200 đơn vị thận bị tổn thương bởi đường nong.
Webb và Fitzpatrick kết luận rằng một đường nong nhỏ hạn chế tổn thương nhu
mô thận khi đi song song với các mạch máu phân thùy và chỉ gây tổn thương tối
thiểu. Sự tưới rửa qua đường mở thận ra da với một lượng lớn dịch hầu như không
ảnh hưởng đến sự lành s o nhu mô thận, không làm tổn thương chức năng thận [89].
Clayman và cộng sự (1987) nghiên cứu trên thận heo cũng cho kết quả tương
tự khi nong vo thn heo n s 34 Fr [37].
Sỹleyman Kiliỗ v cộng sự (2005) nghiên cứu ảnh hưởng lâu dài của Tán sỏi
qua da trên hình thái thận và kháng lực mạch máu thận với siêu âm Doppler màu
trên 41 bệnh nhân kết luận rằng về lâu dài hầu như Tán sỏi qua da khơng làm ảnh
hưởng đến hình thái và hệ thống mạch máu thận [61].
Handa và cộng sự (2006) nghiên cứu Tán sỏi qua da trên 23 trường hợp ở thận
heo và 196 trường hợp trên người cho thấy rằng có sự ảnh hưởng trên cấu trúc và

chức năng thận bởi đường nong thận qua da. Tán sỏi qua da không chỉ làm phá hủy
nhu mô thận dọc theo đường nong mà còn ảnh hưởng đến các tế bào ở một khoảng
cách rộng cách xa đường nong [52].
Kukreja và cộng sự thấy rằng khi giảm kích thước của đường nong vào thận
có thể giảm chảy máu [62].

.