Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam

PHẦN I. MỞ ĐẦU
1. Lí do chọn đề tài [4], [14]
Xã hội ngày càng phát triển, người phụ nữ càng lập gia đình muộn và tuổi bắt
đầu mong con cũng muộn hơn. Sau 30 tuổi, buồng trứng của người phụ nữ bắt đầu
suy giảm chức năng và khả năng có thai cũng giảm dần. Sau 35 tuổi khả năng có
thai giảm càng nhanh hơn và đến 40 tuổi, hơn 1/3 phụ nữ đã khơng cịn khả năng
có thai tự nhiên, chủ yếu do sự suy giảm chức năng buồng trứng. Ngoài ra, một số
bệnh lý hoặc các phẫu thuật trên buồng trứng khiến buồng trứng suy giảm hoặc
mất hẳn chức năng sớm hơn.
Với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, các phụ nữ bất hạnh trên có thể mang thai, sinh nở
và làm mẹ bằng cách xin trứng của những người hiến tặng.
Tỉ lệ vô sinh nam chiếm từ 30-40% trường hợp vơ sinh, trong đó chủ yếu là
thiểu năng tinh trùng. Nhiều báo cáo trên thế giới cho thấy chất lượng tinh trùng
của nam giới ngày càng giảm. Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) hiện
nay là một kỹ thuật không thể thiếu ở các trung tâm hỗ trợ sinh sản. Ở Việt nam,
kỹ thuật này được thực hiện vào tháng 5/1998 và đứa bé đầu tiên ra đời vào tháng
2/1999. Việc đánh giá kết quả và tìm hiểu các yếu tố liên quan là cần thiết để góp
phần củng cố chương trình và phổ biến kinh nghiệm.
Hơn 20 năm qua, thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) đã gặt hái rất nhiều
thành công trong điều trị hiếm muộn do vịi trứng, hiếm muộn vơ căn hoặc do
chồng. Tuy nhiên, tỉ lệ thành công của TTTON với nguyên nhân do chồng thấp
hơn so với trường hợp tinh trùng chồng bình thường. Nếu tinh trùng chồng có vấn
đề, tỉ lệ TTTON chỉ đạt khoảng 20-30% (bình thường 60-70%) và khoảng 1/3
bệnh nhân hồn tồn khơng có hiện tượng thụ tinh giữa tinh trùng và trứng. Đa số
các trung tâm TTTON đều có tiêu chuẩn nhất định cho tinh trùng khi nhận bệnh
nhân làm TTTON (trên 0,5 triệu tinh trùng di động tốt sau rửa).
Do đó, nhiều cố gắng nhằm cải thiện tỉ lệ thụ tinh cho những trường hợp tinh
trùng yếu đã được thử nghiệm trong những năm gần đây. Năm 1991, Ng và cộng
sự (Singapore) báo cáo trường hợp thành công đầu tiên bằng phương pháp tiêm

tinh trùng vào khoang quanh noãn (SUZI). Năm 1992, Cohen và cộng sự (Mỹ)
công bố trường hợp thành công đầu tiên bằng phương pháp tạo lỗ thủng nhân tạo ở
zona pellucida (PZD). Tuy nhiên hai phương pháp nêu trên vẫn không làm tăng
đáng kể tỉ lện thụ tinh ở những trường hợp tinh trùng chồng yếu. Cũng vào năm
1992, phương pháp ICSI được giới thiệu sau một loạt những trường hợp thành
công của Palermo (Bỉ) và cộng sự khi tiêm tinh trùng trưc tiếp vào bào tương
trứng. Từ đó đến nay, kỹ thuật ICSI đã không ngừng được cải tiến và áp dụng
ngày càng rộng rãi. Ở Mỹ, năm 1996, ICSI đã chiếm hơn 30% các chu kỳ hỗ trợ
sinh sản. Hiện nay tỉ lệ này có thể cịn cao hơn. ICSI là kỹ thuật hỗ trợ cho quá
trình thụ tinh giữa tinh trùng và trứng in-vitro. Khi điều trị với ICSI, các bước tiến
hành hoàn toàn tương tượng như TTTON thông thường, chỉ khác ở giai đoạn thụ
tinh, 1 tinh trùng được tiêm trực tiếp vào trứng dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao
tác.

1


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
Việc thành công của kỹ thuật ICSI đã tạo một tiếng vang lớn và làm thay đổi
nhiều quan niệm về quá trình thụ tinh ở người và động vật nói chung. Kỹ thuật
ICSI từ khi thành công đã được xem là một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh
nam. Trong một khảo sát về ICSI với qui mô lớn nhất cho đến nay của Hiệp hội
sinh sản người và Phôi học Châu Âu (ESHRE) báo cáo năm 1998, tỉ lệ thụ tinh
của noãn sau khi tiêm tinhg trùng vào bào tương noãn của 174 bệnh nhân là
55,4%; tỉ lệ noãn thụ tinh tiếp tục phát triển là 44,0% (số liệu năm 1994, số liệu từ
30 trung tâm khác nhau).
Các em bé sinh ra do thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên tại Việt Nam vào
tháng 4 năm 1998 tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ. Đây cũng là nơi đầu tiên ở Việt
Nam thực hiên thành công kỹ thuật tiêm trùng vào bào tương trứng năm 1998, em
bé đầu tiên được sinh ra kỹ thuật này vào tháng 2/1999. Cho đến nay chưa có

nghiên cứu nào báo cáo về khả năng ứng dụng và kết quả kỹ thuật ICSI trong điều
trị vô sinh nam tại Việt Nam.
→ Xuất phát từ những lí do trên, tơi đã chọn đề tài: "Thành tựu của sinh sản
hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam".
2. Mục đích nghiên cứu
- Tìm hiểu về thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam.
3. Nhiệm vụ nghiên cứu
- Tìm hiểu lịch sử phát triển của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
- Tìm hiểu về cơ sở lí luận của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
- Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
4. Giới hạn nghiên cứu
- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thông dụng và có hiệu quả cao hiện nay
5. Đối tượng nghiên cứu
- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
6. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu lý thuyết
7. Lịch sử phát triển của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trên thế giới và tại Việt nam
7.1. Trên thế giới [9]
- 1959, Chang lần đầu tiên thành công trong việc cho thụ tinh giữa tinh trùng
và trứng động vật có vú (thỏ) trong điều kiện phịng thí nghiệm. Đây được xem là
thành tựu quan trọng nhất trong lịch sử phát triển của thụ tinh trong ống nghiệm
(TTTON). Nó chứng tỏ trứng và tinh trùng của động vật có thể thụ tinh được bên
ngồi cơ thể. Từ sau thí nghiệm này TTTON đã được nghiên cứu trên nhiều loài
động vật khác nhau, kể cả người.
- 1966, các bác sĩ người Mỹ và nhà khoa học người Anh RG Edwards lần đầu
tiên công bố trường hợp lấy được trứng người qua phẫu thuật nội soi tại Mỹ. Tuy
nhiên, nhóm nghiên cứu này thất bại trong việc chứng minh trứng và tinh trùng
người có thể thụ tinh được bên ngoài cơ thể.
-1971, Steptoe và Edwards ở Anh bắt đầu báo cáo nuôi cấy được phôi nang

người trong ống nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử cung.

2


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
- 1976, trường hợp có thai đầu tiên từ TTTON trên thế giới được ghi nhận tại
Anh do Steptoe và Edwards công bố. Tuy nhiên, rất tiếc đây lại là một trường hợp
thai ngoài tử cung.
- 1978, em bé đầu tiên từ TTTON, Louis Brown, ra đời đánh dấu bước đầu cho
sự phát triển của TTTON trên người. Sau đó, 2 trường hợp sanh khác từ TTTON
cũng đã được báo cáo tại Anh. Sau đó, chương trình này tại Anh bị gián đoạn trong
2 năm.
- 1980, em bé TTTON thứ tư trên thế giới được sinh ra tại Úc. Trung tâm
Monash ở Úc được ghi nhận là nơi thứ hai trên thế giới thực hiện thành cơng
TTTON. Trung tâm này sau đó liên tục báo cáo các trường hợp sanh sau TTTON.
Do trung tâm TTTON đầu tiên ở Anh tạm ngưng hoạt động sau trường hợp sanh
đầu tiên, người ta ghi nhận rằng 12 trong số 15 em bé TTTON đầu tiên trên thế
giới được ra đời từ trung tâm Monash ở Úc.
- 1981, em bé TTTON đầu tiên ở Mỹ ra đời. Đây cũng là trường hợp TTTON
đầu tiên sử dụng gonadotropin để kích thích buồng trứng.
- Sau đó, trong những năm 80, kỹ thuật TTTON đã phát triển rất mạnh và lần
lượt được báo cáo thành công tại nhiều nước trên thế giới, kể cả ở Châu Á. Trong
đó, Singapore được ghi nhận là nơi thực hiện thành công TTTON đầu tiên ở Châu
Á vào năm 1983 bởi nhóm nghiên cứu của SC Ng và cộng sự.
- 1983, siêu âm đầu dò âm đạo được giới thiệu và kỹ thuật chọc hút trứng qua
ngả âm đạo với với hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo được giới thiệu lần đầu
tiên và thay thế hoàn toàn việc chọc hút trứng quan nội soi tốn kém, nguy hiểm và
kém hiệu quả.
- 1984, kỹ thuật chuyển giao tử vào vòi trứng (GIFT) được báo cáo thành công

tại Mỹ.
- 1984, em bé đầu tiên ra đời từ trường hợp một phụ nữ khơng cịn buồng
trứng, thực hiện xin trứng-TTTON tại Úc.
- 1984, em bé đầu tiên sinh ra từ phôi người đông lạnh được báo cáo ở Úc bởi
Trounson và Mohr.
- 1986, Chen báo cáo trường hợp có thai từ trứng người sau đơng lạnh và rã
đông tại Úc. Tuy nhiên, tỉ lệ thành công được báo cáo rất thấp.
- 1988, trường hợp tiêm tinh trùng vào dưới màng trong suốt (SUZI) được báo
cáo thành công lần đầu tiên tại Singapore bởi SC Ng và cộng sự.
- 1989, kỹ thuật đục thủng màng trong suốt (PZD) để hỗ trợ thụ tinh được giới
thiệu ở Mỹ bời Cohen.
- 1992, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng được báo cáo thànnh công
lần đầu tiên tại Bỉ bởi Palermo và cộng sự.
- 1994, trường hợp có thai đầu tiên từ trứng non trưởng thành trong ống
nghiệm (IVM) được báo cáo tại Úc.
- 1994, các trường hợp MESA-ICSI (hút tinh trùng từ mào tinh qua vi phẫu và
tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) đầu tiên được báo cáo.
- 1995, kỹ thuật PESA-ICSI (chọc hút tinh trùng từ mào tinh xuyên da và tiêm
tinh trùng vào bào tương trứng) được giới thiệu .

3


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
- 1995, kỹ thuật TESE-ICSI (phân lập tinh trùng từ tinh hoàn ở những trường
hợp giảm sinh tinh tại tinh hoàn và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) được báo
cáo thành công.
- 1997, trường hợp có thai ở phụ nữ 63 tuổi với kỹ thuật xin trứng-TTTON
được báo cáo.
- 1997, trường hợp có thai đầu tiên từ trứng trữ lạnh và rã đông của Mỹ được

báo cáo. 11 năm sau trường hợp đầu tiên trên thế giới được báo cáo.
- 2001, phác đồ mới trong kỹ thuật trữ trứng được báo cáo, cải thiện đáng kể tỉ
lệ thành công. Đồng thời, những trường hợp sinh đầu tiên từ cả trứng và tinh trùng
đông lạnh được báo cáo tại Ý.
7.2. Tại Việt Nam [9]
TTTON được thực hiện thành công tại Việt nam khá muộn so với các nước
trên thế giới và trong khu vực. Tuy nhiên, trong những năm gần đây chúng ta đã
đạt được những bước tiến nhanh và vững chắc. Hiện nay, chúng ta đã thực hiện
thành công các kỹ hỗ trợ sinh sản phổ biến trên thế giới hiện nay với tỉ lệ thành
công khá cao và ổn định.
Trung tâm TTTON tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ hiện được ghi nhận là trung
tâm lớn nhất khu vực Đông Nam Á và là một trong những trung tâm hàng đầu ở
Châu Á. Uy tín của ngành hỗ trợ sinh sản Việt nam đã bắt đầu được ghi nhận trong
khu vực và trên thế giới trong những năm qua. Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ đã có
hơn 10 báo cáo khoa học về lãnh vực này tại các hội nghị khoa học trong vùng và
trên thế giới. Trong thời gian qua, chúng tôi đã thu hút được trên 100 trường hợp
người ở nước ngoài đến điều trị. Năm 2004, chúng ta cũng bắt đầu thu hút được
bác sĩ từ các nước đến học hỏi kinh nghiệm trong lãnh vực này.
* Sự phát triển của TTTON tại Việt nam từ 1997 đến nay
- 1997, Bệnh viện phụ Sản Từ Dũ bắt đầu thực hiện TTTON.
- 30/4/1998, 3 em bé TTTON đầu tiên ra đời ở Việt nam.
-1998-2000, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bước đầu đào tạo và chuyển giao công
nghệ cho học viện Quân Y về kỹ thuật lọc rửa tinh trùng, trữ lạnh tinh trùng,
TTTON.
- 1999, Bệnh viện Hùng Vương bắt đầu thực hiện TTTON.
- 1999-2000, Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu đào tạo và chuyển giao công nghệ cho
viện Bảo vệ bà mẹ và sơ sinh. Trong thời gian này, 6 bác sĩ và 2 kỹ thuật viên của
Viện BVBMSS đã được đào tạo tại Bệnh viện Từ Dũ.
- Cũng trong thời gian này, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ đã đào tạo các kỹ thuật
viên của Viện BVBMSS kỹ thuật thực hiện tinh dịch đồ theo tiêu chẩn của WHO

và kỹ thuật lọc rửa tinh trùng. Nhờ đó, trước khi thực hiện được TTTON Viện
BVBMSS cũng đã triển khai được kỹ thuật IUI với tinh trùng lọc rửa thay vì bơm
tinh dịch trực tiếp vào tử cung.
- Từ 4/1999 đến hết năm 2001, 2 bác sĩ Huỳnh Thanh Liêm và Nguyễn Việt
Quang được Sở Y tế Cần thơ cử đến đào tạo chuyên sâu tại Bệnh viện Từ Dũ về
các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

4


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
- Cuối năm 2000, Bệnh viện Từ Dũ hỗ trợ về kỹ thuật trong thời gian chuẩn bị
và cử bác sĩ giúp Viện BVBMSS thực hiện các trường hợp TTTON đầu tiên.
Trong thời gian 3 tháng đầu thực hiện chương trình, bác sĩ Huỳnh Thanh Liêm đã
ở hẳn tại Viện BVBMSS để trực tiếp tham gia và hướng dẫn cán bộ của Viện
BVBMSS thực hiện các trường hợp đầu tiên.
- 2001, em bé đầu tiên ra đời tại Viện BVBMSS.
- Sau thời gian gửi cán bộ đào tạo tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ và tích lũy
được kinh nghiệm, Học viện quân Y bắt đầu thực hiện các trường hợp TTTON đầu
tiên với sự hỗ trợ của Bệnh viện Từ Dũ và Viện BVBMSS.
- Cuối năm 2001, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ hỗ trợ Bệnh viện Phụ Sản quốc tế
thực hiện các trường hợp TTTON đầu tiên.
- Đầu năm 2002, tạp chí định kỳ “Sinh sản & sức khỏe” ra mắt số đầu tiên. Tạp
chí đã đóng vai trị quan trọng trong việc góp phần phổ biến kiến thức liên quan
đến hiếm muộn – vô sinh và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đến các cán bộ y tế, nhân
dân và các đối tượng quan tâm trong cả nước.
- 2002, các em bé TTTON đầu tiên ra đời tại Học viện quân Y và Bệnh viện
Phụ Sản quốc tế.
- Khóa đào tạo “Sơ bộ chuyên khoa về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản” đầu tiên được
khai giảng tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ.

- 2/2003, Nghị định của Chính phủ về sinh và con theo phương pháp khoa học
được ban hành.
- Ngoài ra, trong khoảng thời gian từ 1999 đến nay, qua các khóa đào tạo
thường xuyên, Bệnh viện Từ Dũ đã giúp đào tạo nhân sự cho các chương trình
điều trị hiếm muộn và TTTON của nhiều đơn vị khác trong cả nước như: Trường
Đại học Y Hà nội, Bệnh viện Phụ Sản Hà nội, Bệnh đa khoa Thái Nguyên, Bệnh
viện Phụ Sản Hải phịng, Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, Bệnh viện TW Huế,
Bệnh viện Trường đại học Y Huế, Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng, Bệnh viện Sản
Phụ khoa Bình Dương, Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện đa khoa Cần Thơ.
- Cho đến năm 2003, đa số các tỉnh thành phía Nam (khoảng 90%) đã xây
dựng được các đơn vị chuyên biệt khám, chẩn đoán và điều trị hiếm muộn theo
quan điểm hiện đại và thực hiện được kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung
với tinh trùng lọc rửa.
- 2004, website đầu tiên cung cấp thông tin, kiến thức về hiếm muộn-vô sinh
và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ra đời: www.ivftudu.com.vn .
- Với sự quan tâm của ngành y tế nhiều địa phương và sự chuẩn bị tích cực
trong việc đào tạo nhân sự cũng như sự phát triển nhanh chóng của lãnh vực này
tại Việt nam trong thời gian qua, hy vọng trong thời gian tới chúng ta sẽ tiếp tục
đón nhận sự ra đời của nhiều trung tâm TTTON mới trong cả nước.

5


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam

PHẦN II. NỘI DUNG
CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÍ LUẬN
I. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là gì? [4]
1.1. Khái niệm:
- Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART) bao gồm các kỹ thuật giúp tăng khả năng

sinh sản của người.
- Theo định nghĩa, ART là những kỹ thuật trong đó có thực hiện đem tế bào
trứng người ra khỏi cơ thể. Đây là những kỹ thuật được phát triển cơ bản dựa trên
kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) trên người.
1.2. Một số từ viết tắt thường dùng trong hỗ trợ sinh sản [17]
- AI (Art ificial ensemination) - Thụ tinh nhân tạo: Kỹ thuật đưa tinh trùng vào
đường sinh dục người phụ nữ để điều trị vô sinh. Hiện nay chủ yếu thực hiện bằng
cách bơm tinh trùng đã chuẩn bị vào buồng tử cung.
- AID, DI (artificial insemination using donor sperm, donor insemination)Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người cho: Hiện nay thường sử dụng thuật ngữ DI
để thay thế cho AID.
- AIH (artificial insemination with husband’s sperm) - Thụ tinh nhân tạo với
tinh trùng chồng.
- ET ( embryo transfer) - Kỹ thuật chuyển phôi vào buồng tử cung, được thực
hiện bằng cách đưa một catheter qua cổ tử cung để bơm phôi vào buồng tử cung.
- FER ( frozen embryo replacement) - Kỹ thuật chuyển phơi vào buồng tử
cung, trong đó các phôi được chuyển là những phôi được trữ lạnh (cryopreserve)
và sau đó rã đơng (thaw).
- GIFT ( gamete intra-fallopian transfer)- Chuyển giao tử vào vòi trứng: đây là
một kỹ thuật HTSS hiện nay ít được sử dụng. Trong kỹ thuật này, tinh trùng được
chuẩn bị, trứng được chọc hút ra ngồi, sau đó, tinh trùng và trứng được bơm vào
vịi trứng. GIFT được thực hiện qua nội soi ổ bụng.
- ICSI ( intracytoplasmic sperm injection) - Kỹ thuật hỗ trợ sự thụ tinh giữa
trứng và tinh trùng. ICSI được thực hiện bằng cách tiêm một tinh trùng vào bào
tương của trứng để thụ tinh trứng và tạo phơi. Sau đó phôi được chuyển vào buồng
tử cung. Đây là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản.
- IUI ( intra-uterine insemination) - Bơm tinh trùng vào buồng tử cung: đây là
một kỹ thuật phổ biến nhất và hiệu quả nhất để thực hiện thụ tinh nhân tạo. IUI
được thực hiện bằng cách bơm tinh trùng đã được chuẩn bị vào buồng tử cung.
- IVF ( in-vitro fertilization) - Thụ tinh trong ống nghiệm: quá trình thụ tinh
của trứng và tinh trùng diễn ra bên ngoài cơ thể. IVF là kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

được thực hiện nhiều nhất ở phần lớn các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới.
Trong IVF, tinh trùng và trứng được cho nuôi cấy với nhau trong phịng thí
nghiệm để tạo phơi.

6


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
- IVF-ET (in-vitro fertilization and embryo tranfer) - Thụ tinh trong ống
nghiệm và chuyển phôi, thường được viết đơn giản là IVF.
1.3. Nguyên tắc cơ bản của TTTON [3]
- Tinh trùng và trứng được đem ra khỏi cơ thể người, sau đó được xử lý và ni
cấy trong điều kiện phịng thí nghiệm. Q trình tạo phôi và nuôi cấy phôi trong
những ngày đầu cũng diễn ra bên ngồi cơ thể. Sau đó, phơi hình thành sẽ được
chọn lựa để cấy trở lại vào buồng tử cung của người vợ. Sự phát triển và làm tổ
của phơi, sự phát triển của thai sau đó diễn ra tương tự như những trường hợp có
thai tự nhiên.
II. Các phương pháp sinh sản có hỗ trợ [1, 130], [3, 186]
- Các phương pháp này có hai đặc điểm:
+ Liên quan đến việc thao tác xử lí các giao tử và phơi trong ống nghiệm, bên
ngồi cơ thể mẹ
+ Khơng cần có giao hợp giữa bố và mẹ
- Khi tình trạng vô sinh là kết quả của những bất thường ở bộ máy sinh dục
nam hoặc nữ thì người ta sẽ sử dụng các giao tử của chính bố mẹ để tiến hành sinh
sản có hỗ trợ. Biện pháp này có tên là thụ thai nhân tạo "trong hơn nhân". Nhưng
nếu một trong hai người hoặc cả hai khơng có khả năng sản sinh giao tử hoạt
động, hay có nguy cơ giao tử mang đột biến có hại thì biện pháp cho giao tử sẽ
được sử dụng.
- Nói đến sinh sản hữu tính có hỗ trợ (SSHTCHT), người ta nghĩ ngay đến gieo
tinh nhân tạo và thụ tinh trong ống nghiệm trước khi chuyển trứng thụ tinh vào tử

cung.
2.1. Gieo tinh nhân tạo [1, 130], [3, 186]
- Tinh dịch tươi hay đã bảo quản lạnh, đã qua hay không qua xử lí tuỳ trường
hợp sẽ được đưa vào đường sinh dục nữ.
- Vị trí đưa vào có thể là âm đạo, cổ tử cung, lòng tử cung hay trong màng
bụng.
- Tỉ lệ thành công biến động rất lớn tuỳ thuộc nhiều yếu tố: mức độ nặng nhẹ
của tình trạng hữu thụ hay vơ sinh ở cả hai bên, tính chính xác của chẩn đoán, sự
thành thạo trong thao tác...Tỉ lệ thành cơng cao nhất được tìm thấy ở biện pháp
gieo tinh vào âm đạo. (25%)
2.2. Thụ tinh nhân tạo và chuyển trứng thụ tinh vào tử cung [1, 131], [3,
187-189]
- Biện pháp này bao gồm nhiều cơng đoạn:
+ Dự đốn hay chủ động kích thích rụng trứng. Thời điểm rụng trứng được
dự đốn thơng qua việc đo hàm lượng LH trong nước tiểu hay huyết tương. Hàm
lượng LH tăng cao đột ngột báo trước thời điểm này. Trứng được hút khoảng 3436 giờ sau đó.
Hiện nay, người ta chủ động kích thích rụng trứng bằng hoocmon như GnRH,
FSH, HCG để kích thích sự phát triển của nang trứng và gây rụng trứng. Trước
tiên sử dụng đều đặn một lượng chất tương đồng với GnRH để ức chế hoạt động
kích dục tố của tuyến yên; đồng thời dùng một liều cao FSH để kích thích sự phát

7


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
triển đồng loạt một số lượng lớn nang cho đến giai đoạn tiền rụng trứng; khi nang
đã đủ lớn, tiêm một liều HCG duy nhất để hây rụng trứng. Các trứng được thu
nhận 36 giờ sau khi tiêm.
+ Thu nhận và xử lí tinh dịch: Thao tác này được thực hiện 1 giờ trước khi
hút thu trứng. Việc xử lí tinh dịch nhằm mục đích loại các nhân tố ức chế khả năng

thụ tinh của tinh trùng trong tinh tương, chọn lọc các tinh trùng có khả năng
chuyển động mạnh nhất, cô đặc lượng tinh trùng.
+ Hút nang chín và thu trứng: Thao tác được thực hiện với sự trợ giúp của kỹ
thuật siêu âm. Mỗi lần thu trung bình 8 trứng.
+ Thụ tinh trong ống nghiệm: Trứng sau khi thụ tinh nhận được ủ trong mơi
trường nhân tạo để giúp nó hồn tất q trình thành thục. Sau đó, trứng được kết
hợp với tinh trùng trong ống nghiệm. Khoảng 48 giờ sau khi phơi có từ 2-3 phôi
bào sẽ được đưa vào tử cung.
- Tỷ lệ thành cơng của phương pháp này là trung bình có 17% mang thai và
12% sinh con. Đó là một tỷ lệ thấp. Tỉ lệ mang thai tăng tương ứng với số phôi
được đưa vào: tỉ lệ là 15% với 2 phôi, 25% với 3 phôi, 30% với 4 phôi. Điều này
làm tăng xác suất đậu thai nhiều (20% sinh đơi, 4% sinh ba, tư).
- Do đó, ngày nay người ta có thể tạo một khe hở trong vùng sáng để tinh
trùng xâm nhập vào bên trong. Tuy nhiên, hai kỹ thuật đang áp dụng hiệu quả nhất
hiện nay là vi tiêm dưới vùng sáng nhằm đưa tinh trùng vào giữa vùng sáng và
màng noãn và kỹ thuật vi tiêm thẳng tinh trùng vào trứng là biện pháp được ưa
chuộng nhất.
2.3. Thụ tinh trong ống nghiệm có hỗ trợ [3, 189]
- Các kĩ thuật được sử dụng khi tinh trùng khơng có khả năng đi xun qua
vùng sáng của nỗn. Người ta có thể tạo một khe hở trong vùng sáng, cho phép
tinh trùng xâm nhập vào bên trong: đây là biện pháp tách một phần lớp zona. Bất
lợi của biện pháp này là tần số đa thụ tinh cao và trứng là biện pháp được ưa
chuộng nhất hiện nay.
Quá trình sinh tinh: Tế bào nguồn phân chia đẳng nhiễm tạo tinh nguyên bào
lưỡng bội. Tinh nguyên bào tiếp tục phân chia đẳng nhiễm tạo các tinh bào lưỡng
bội. Tinh bào sẽ phân chia giảm nhiễm tạo các tinh tử trịn đơn bội. Kế đó là các
thay đổi xảy ra trên tinh tử trịn (hình thành roi và túi tiết tức thể ngọn) biến nó
thành tinh tử dài rồi cuối cùng là tinh trùng có khả năng tiếp cận, xâm nhập vào
trứng và kết hợp với nhân của trứng.
- Ở người, một số trường hợp vô sinh là do sự vắng mặt hồn tồn của các tinh

trùng biệt hố trong tinh dịch. Vào đầu năm 1995, nhóm nghiên cứu của
P.Vanderzwalmen (Bỉ) tiến hành một thử nghiệm nhằm khắc phục dạng vô sinh
này. Họ thu lấy một tinh tử từ sinh thiết tinh hoàn đem tiêm thẳng vào trứng. Sự
thụ tinh có vẻ xảy ra bình thường nhưng phơi khơng phát triển xa hơn. Các thử
nghiệm sau đó sử dụng cả tế bào tinh tử dạng tròn hay dạng dài, cả nhân trần tách
từ các tinh tử ấy.
2.4. SSCHT với giao tử hay phôi từ người cho [3, 189]

8


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
- Các biện pháp vừa kể sử dụng giao tử của chính bố và mẹ. Nhưng khi các
giao tử ấy, vì các lí do đã nêu ở trên, không sử dụng được, người ta phải viện đến
khả năng nhận giao tử và phôi từ người cho thường là vô danh. Các biện pháp áp
dụng tương tự như trong SSCHT "trong hôn nhân." Bao gồm: gieo tinh nhân tạo
với tinh trùng người cho, thụ thai trong ống nghiệm với tinh trùng hay với trứng
của người cho.
Trong một số trường hợp SSCHT, số lượng phơi hình thành q nhiều so với
mong muốn của bố mẹ thì họ có thể tặng các phôi dư này cho các cặp vợ chồng vô
sinh khác. Người ta đã cấy và cho phát triển thành cơng các phơi hồn tồn khác
biệt về mặt di truyền với cơ thể mẹ.
2.5. Một kỹ thuật mới làm tăng khả năng có thai - Hỗ trợ phơi thoát màng
bằng Laser [5], [6]
- Trong một chu kỳ điều trị thụ tinh trong ống nghiệm, bệnh nhân thường trải
qua các bước: kích thích buồng trứng, chọc hút trứng, ni cấy phôi, chuyển phôi,
làm xét nghiệm thử thai và theo dõi thai cho đến ngày sinh. Có thể nói sự thành
công của một chu kỳ điều trị là một chuỗi liên kết chặt chẽ sự hoàn tất của các
khâu trên. Do đó sau khi phơi được chuyển vào buồng tử cung, để gọi là thành
cơng thì phơi phải làm tổ được trong buồng tử cung và phát triển thành thai cho

đến ngày sinh.
- Có ba giả thuyết giải thích vì sao phôi không làm tổ được:
+ Liên quan đến yếu tố nội tại của phơi, nghĩa là chính bản thân phơi khơng
có khả năng làm tổ.
+ Thiếu các thành phần gắn kết với phơi tại nội mạc tử cung (bình thường
phôi phải gắn với các phân tử tại nội mạc tử cung này thì mới có thể làm tổ được).
+ Phơi khơng thể thốt khỏi sự bao bọc của màng zona (màng bao bọc quanh
phôi). Nguyên nhân sau cùng này chính nó mang lại sự phát triển các kỹ thuật vi
thao tác nhằm hỗ trợ phôi nuôi cấy trong môi trường ống nghiệm(Cohen và cs ,
1990 ).

- Sự thụ tinh ở người xảy ra ở đoạn eo bóng của vịi trứng. Sau đó trứng đã thụ
tinh sẽ di chuyển vào buồng tử cung. Trong ống nghiệm, sự xuất hiện 2 tiền nhân
trong thụ tinh bình thường xuất hiện khoảng 18-19 giờ sau cấy tinh trùng. Đến
ngày 2-3, phôi phát triển đến giai đoạn 2-4 và 8 tế bào. Hiện tượng nén tế bào có

9


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
thể xảy ra ở giai đoạn 8 tế bào khoảng ngày 3. Biểu hiện bằng sự tăng tiếp xúc
bằng cách hình thành các cầu nối giữa các phôi bào kế cận, giảm các khoảng gian
bào và đường viền mờ đi. Ngày thứ 4 sau khi thụ tinh, có sự hình thành khoang
phơi nang ở giữa. Ngay thời điểm bắt đầu quan sát thấy khoang này là bắt đầu giai
đoạn phơi nang.
- Hiện tượng thốt màng thường xảy ra vào ngày thứ 5 hay 6, lúc này phôi đã ở
tại buồng tử cung. Ở người hiện tượng này xảy ra tại một vùng trên bề mặt của
phôi nang. Phơi dần dần thốt ra khỏi màng trong suốt bằng cách lồi qua một lỗ
nhỏ. Hiện tượng thoát màng hồn tồn là lúc phơi chui ra khỏi màng trong suốt,
thường xảy ra vào ngày thứ 6 hay 7.


Phơi thốt màng: Mặc dù phôi nang người dễ nở rộng trong ống nghiệm,
khoảng 20% những phôi nang này gặp trở ngại trong vấn đề giãn nở hay chỉ dãn
rộng ở một vài chỗ hoặc khơng thể dãn nở hồn tồn để thoát khỏi màng zona,
cuối cùng nang xẹp xuống và thoái hóa.
Hỗ trợ phơi thốt màng (Assisted hatching): là kỹ thuật làm mỏng hoặc tạo
một lỗ thốt trên màng của phơi nhằm cải thiện tỉ lệ có thai và tỉ lệ làm tổ của
phôi.

- Theo Ủy ban Thực hành của Hiệp hội các Kỹ thuật Hỗ trợ sinh sản và Hội Y
học Sinh sản của Hoa Kỳ (2005), hỗ trợ phôi thốt màng có thể mang lại lợi ích
lâm sàng đối với những người có tiên lượng kém: thực hiện IVF thất bại 2 lần,
chất lượng phơi kém, lớn tuổi. Ngồi ra nhiều nghiên cứu đã cho thấy lợi ích làm
tăng tỉ lệ làm tổ cũng như tỉ lệ thai lâm sàng ở các đối tượng: chuyển phôi trữ,
màng zona dày, FSH cơ bản cao. Cho nên hỗ trợ phơi thốt màng thường được các
trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới chỉ định trong các trường hợp sau: lớn tuổi,
màng zona(màng phơi) dày, chuyển phơi trữ, khơng có thai sau 3 lần chuyển phôi,
FSH cơ bản cao.
Kỹ thuật Hỗ trợ phơi thốt màng: [6]
- Hỗ trợ phơi thốt màng đã được thực hiện từ những năm đầu của thập niên
90.
- Có 4 cách để hỗ trợ phơi thốt màng:

10


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
+ Hỗ trợ thoát màng bằng acid Tyrod

Kỹ thuật này được áp dụng cho những trường hợp phôi tiên lượng kém từ năm

1990 (Cohen và cộng sự). Dùng pipette giữ phơi ở vị trí 9 giờ và một pipette 10
μm chứa dung dịch acid Tyrod được đưa vào vị trí 3 giờ cạnh vùng có khoang
quanh noãn trống. Một vùng khiếm khuyết trên màng zona được tạo ra bằng cách
thổi acid Tyrod trên bề mặt ngoài của màng zona. Phơi sau đó được rửa vài lần để
loại bỏ lượng acid Tyrod thừa và được đặt trong môi trường nuôi cấy trở lại cho
đến lúc chuyển phôi.
+ Hỗ trợ thoát màng bằng phương pháp cơ học

Cieslak và cộng sự đã mô tả kỹ thuật này vào năm 1999. Phôi được giữ nhẹ
nhàng bằng một pipette giữ và một vi kim đâm xuyên qua màng zona ở vị trí
khoảng trống quanh phơi bào lớn nhất. Sau đó phơi được buông ra khỏi pipette
giữ, lúc này phôi được giữ bởi vi kim. Mang phôi đang bị vi kim xuyên qua cọ bên
dưới pipette giữ cho đến khi tạo được một vết cắt trên màng zona.
+ Hỗ trợ thoát màng bằng phương pháp sinh hóa

Với phương pháp này, phơi được đặt trong mơi trường có chứa men thủy phân
trong một thời gian nhất định. Được mô tả bởi Fong và cs vào năm 1998. Đầu tiên

11


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
đặt phôi trong dung dịch pronase hịa tan trong 60 giây. Sau đó kiểm tra dưới kính
hiển vi đảo ngược để xem màng zona có bị dãn rộng, mờ đi và khoảng quanh nỗn
có tăng lên khơng. Nếu những tiêu chuẩn này khơng đạt được thì phôi được đặt
tiếp tục trong dung dịch pronase từ 30-60 giây nữa. Tiếp đó phơi được đặt trở lại
mơi trường nuôi cấy cho đến khi chuyển phôi. Kết quả là màng zona được làm
mỏng.
+ Hỗ trợ thoát màng bằng laser


Đây là kỹ thuật sử dụng tia laser có bước sóng hồng ngoại để làm mỏng hoặc
tạo một lỗ thoát trên màng zona. So với các kỹ thuật khác kỹ thuật này được cho là
nhanh nhất và thuận lợi nhất (Balaban và cộng sự, 2002).
- Dụng cụ gồm:
+ Hệ thống laser quang học hồng ngoại
+ Màn hình vi tính
+ Phần mềm vi tính giúp điều chỉnh vị trí chiếu tia và mức năng lượng laser
phù hợp

- Các
bước
thực
hiện:
+ Điều
chỉnh
mức
năng
lượng
laser
phù
hợp
+ Phôi được đặt trong giọt mơi trường ni cấy, đặt dưới kính hiển vi đảo
ngược
có
gắn
hệ
thống
laser
hồng
ngoại

+ Chọn vị trí cần chiếu tia laser và tiến hành chiếu tia
- Ứng
dụng
khác:
+ Lấy đi những phân mảnh trong q trình phân cắt của phơi

12


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
+ Sinh thiết phôi bào để làm chẩn đốn bất thường di truyền của phơi
Trong một nghiên cứu hồi cứu thực hiện với 794 chu kỳ tiên lượng xấu, tỷ lệ
thai lâm sàng trên chu kỳ chuyển phôi thay đổi giữa 46% (acid Tyrod) và 49,3%
(xé màng zona) nhưng không liên quan đến bất kỳ kỹ thuật thốt màng nào (tỷ lệ
làm tổ cũng khơng). Nhưng có bằng chứng từ một nghiên cứu tiền cứu trên những
bệnh nhân lớn tuổi (Hsieh và cộng sự, 2002) cho thấy khi xét về tỷ lệ làm tổ (8,2
với 3,8%) cũng như tỷ lệ thai (31,8 m vượt trội hơn với 16,1%) hỗ trợ thốt
màng bằng laser bước sóng 1,48 ít nhất đối với phương pháp hóa học (P<0,05).
Hơn nữa, hỗ trợ thoát màng bằng laser đã được kết luận là làm tăng tỷ lệ thai lâm
sàng trong bài tổng quan từ thư viện Cochrane (OR=1,27; khoảng tin cậy 95% là
1,03-1,56) (Das S và cộng sự, 2008).
- Về phương pháp thực hiện, trước đây một kỹ thuật được thực hiện phổ biến
để hỗ trợ phơi thốt màng đó là làm thủng màng zona bằng dung dịch acid Tyrod.
Dù kỹ thuật này đã được báo cáo là có hiệu quả to lớn đối với tỷ lệ thai, nhưng nó
có nhiều điều không thuận tiện, bao gồm nguy cơ tổn thương tế bào bên dưới
màng zona, thốt màng sớm, và địi hỏi thời gian thực hiện nghiêm ngặt và tay
nghề của người thực hiện. Kỹ thuật mới nhất và đang được ứng dụng nhiều nơi
trên thế giới đó là Hệ thống quang học laser hồng ngoại, hiện tại cung cấp một kỹ
thuật thay thế mà nó có thể khắc phục được những cản trở của các kỹ thuật trước.
Phương pháp này đặc biệt hiệu quả trong các trường hợp:

+ Bệnh nhân thất bại nhiều lần mặc dù chất lượng phôi tốt
+ Bệnh nhân chuyển phơi trữ lạnh
+ Bệnh nhân ít phơi, lớn tuổi
+ Bệnh nhân có phơi có màng trong suốt dày bất thường
+ Bệnh nhân thực hiện kỹ thuật trưởng thành trứng trong ống nghiệm (IVM)
2.6. ICSI (Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) [4], [16]
Kể từ khi Louise Brown - đứa bé đầu tiên từ kỹ thuật thụ tinh trong ống
nghiệm - ra đời năm 1978, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã không ngừng phát triển.
Tuy nhiên, kỹ thuật IVF cổ điển còn một số mặt hạn chế như đòi hỏi chất lượng
tinh trùng người chồng phải tương đối khá tốt, bất thường nhẹ hay trung bình. Do
vậy, những bệnh nhân nam có chất lượng tinh trùng kém, rất kém, hoặc bất thường
nặng hay thậm chí khơng có tinh trùng thì cơ hội làm cha gần như là khơng có.
Mãi đến năm 1992, kỹ thuật ICSI lần đầu tiên được công bố đã thật sự là một
cuộc cách mạng trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, đem đến cơ hội làm cha mẹ cho
khơng ít các cặp vợ chồng hiếm muộn do vấn đề người chồng.
* Thực hiện ICSI như thế nào? [4]
- ICSI (Intra-cytoplasmic sperm injection): Nghĩa là tiêm tinh trùng vào bào
tương trứng. i
- Tinh trùng lấy được từ người chồng sẽ được xử lý đặc biệt để thu được một ít
tinh trùng tốt nhất. Sau đó chuyên viên labo sẽ chọn lấy từng tinh trùng, giữ bằng
một vi kim và tiêm trực tiếp vào bào tương trứng. Do trứng và tinh trùng rất nhỏ
mà mắt thường khơng nhìn thấy được, tất cả q trình trên đều đựơc thực hiện
dưới kính hiển vi phóng đại hàng trăm lần. Vì vậy, đây là một kỹ thuật hết sức tinh

13


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
vi, đòi hỏi sự khéo léo của các chuyên viên labo.
- Sự thụ tinh sẽ được kiểm tra sau 16-18 h kể từ khi thực hiện tiêm tinh trùng vào

bào tương trứng. Phôi sẽ được chuyển vào buồng tử cung người vợ vào ngày 2,
ngày 3 hay ngày thứ 5 tùy thuộc vào từng trung tâm.

* ICSI được chỉ định trong trường hợp nào? [4]
- ICSI chủ yếu được chỉ định đối với các trường hợp vơ sinh do nam : Tinh
trùng rất ít, tinh trùng có độ di động kém, tinh trùng có hình dạng bất thường nặng,
không tinh trùng do tắc nghẽn ống dẫn tinh, bất sản ống dẫn tinh …
- Ngoài ra, ICSI cịn được chỉ định đối với những trường hợp vơ sinh khơng rõ
ngun nhân. Nghĩa là nếu người vợ có chức năng buồng trứng và vịi trứng bình
thường. Người chồng có chất lượng tinh trùng khá tốt, nhưng vẫn khơng thể có
thai. Người ta nghĩ rằng có một nguyên nhân nào đó mà khoa học chưa nghiên cứu
được, làm cho tinh trùng không thể xâm nhập vào trứng. Tương tự đối với các
trường hợp thực hiện IUI nhiều lần không có kết quả; hoặc kết quả thụ tinh kém
hoặc khơng thụ tinh trong chu kỳ IVF trước đó. Những trường hợp này cũng sẽ
được chỉ định ICSI. Những trường hợp hiếm muộn do vấn đề từ người vợ như tắc
ống dẫn trứng, bất sản ống dẫn trứng v.v.., mà khả năng buồng trứng vẫn còn hoạt
động tốt; đồng thời tinh trùng người chồng khá tốt thì khơng cần phải áp dụng kỹ
thuật ICSI để điều trị hiếm muộn, mà có thể áp dụng phương pháp khác như kỹ
thuật IVF cổ điển.
* Khả năng thụ tinh của ICSI như thế nào? [4]
- Người ta thấy rằng khoảng 70-85% trứng được thực hiện ICSI sẽ được thụ
tinh. Tuy nhiên, vẫn có một số trường hợp xảy ra sau ICSI: Trứng bị tổn hại và
chết, trứng không phát triển thành phôi mặc dù đã được tiêm tinh trùng vào bào
tương trứng, phôi không phát triển. Khả năng có thai của các cặp vợ chồng được
thực hiện kỹ thuật ICSI tương tự như đối với kỹ thuật IVF thông thường.
* Em bé sinh ra từ kỹ thuật ICSI sẽ như thế nào? [4]
- Đây là một kỹ thuật mới, các nghiên cứu về sự phát triển của các em bé ra đời
từ kỹ thuật ICSI vẫn còn đang được các nhà khoa học trên thế giới thực hiện.
- Tuy nhiên đa số nghiên cứu đều cho thấy các bé ra đời từ kỹ thuật ICSI cũng
như các kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm nói chung:

+ Đều có tỷ lệ dị tật bẩm sinh và phát triển tâm lý không khác biệt so với trẻ
em bình thường.

14


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
+ Nếu đứa bé sinh ra là con trai, nhiều khả năng bé sẽ thừa hưởng gen này
của cha và mang bệnh lý hiếm muộn như cha.
+ Nếu đứa bé sinh ra là con gái thì sẽ không bị ảnh hưởng.
Tuy nhiên, với khả năng phát triển của y học ngày nay, trong tương lai hy
vọng con người sẽ có khả năng chữa trị những bất thường này ngay từ giai đoạn
rất sớm.
* Những nhân tố ảnh hưởng đến kết quả ICSI [16]

- Yếu tố tinh trùng: Nagy và các cộng sự đã tiến hành đánh giá ảnh hưởng của
yếu tố tinh trùng lên kết quả ICSI trong 966 chu kỳ điều trị. Mặc dù không có hình
dạng bình thường trong mẫu tinh dịch, khơng có tinh trùng “ảo”, hay khơng có
tinh trùng di động khi xuất tinh, nhưng vẫn có thể mang thai. Nagy và các cộng sự
nhận thấy rằng tiêu chuẩn tuyệt đối cho ICSI thành cơng là cần có sự hiện diện ít
nhất một tinh trùng di động, thu được từ cặn lắng sau lọc rửa, để tiêm vào trứng.
- Yếu tố do vợ: Oehninger và cộng sự đã nghiên cứu 92 cặp vợ chồng, 1163
trứng được tiêm với tỷ lệ thụ tinh là 61%. Tỷ lệ thụ tinh không bị ảnh hưởng bởi
tuổi người phụ nữ, nhưng tỷ lệ mang thai thấp hơn đáng kể khi tuổi người phục nữ
tăng. Tỷ lệ có thai là 49%, 23%, 6% cho những cặp mà tuổi người phụ nữ là < 34,
35-39, < 40. Kết quả thu được tương tự bởi Sherins và cộng sự, tỷ lệ có thai là
30% đối với cặp trẻ nhất và 13% đối với những cặp mà người phụ nữ lớn tuổi
nhất. Tỷ lệ hiện tượng lệch bội lẻ tăng rõ đối với những phôi thu được từ trứng của
người phụ nữ trên 40 tuổi so với phụ nữ dưới 35 tuổi. Do vậy, dường như cơ hội
thụ tinh không liên quan đến yếu tố do vợ, nhưng cơ hội mang thai sau ICSI chủ

yếu có liên quan đến trứng.
- Hoạt hóa trứng: Bình thường, trứng được hoạt hóa khi được tinh trùng gắn
vào, hòa tan và xâm nhập. Tuy nhiên sự hoạt hóa trứng trong q trình ICSI có thể
khơng cần thiết. Tầm quan trọng của việc hoạt hóa trứng được chứng minh bởi
Tesarik and Sousa là làm tăng tỷ lệ thụ tinh và mang thai trong quá trình ICSI bằng
việc hút và tiêm nhanh vào tế bào chất của trứng.
- Tiêm vào tế bào chất/ tổn thương trứng: Trong q trình ICSI, có thể xảy ra
tổn thương trứng. Kết quả của một số trung tâm thực hiện ICSI cho thấy tỷ lệ
trứng bị tổn thương sau tiêm từ 7-14%. Mặc dù những nguyên nhân chính xác về
việc tổn thương trứng chưa được biết rõ, nhưng có thể đó là kết quả của sự kết hợp
giữa những rối loạn siêu cấu trúc và màng plasma, phá hủy thoi vô sắc, và/hoặc
phóng thích tế bào chất của trứng ra ngồi khi tiêm. Ngoài ra, một số nhân tố khác

15


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
như thay đổi nhiệt độ gây nên biến đổi không thể phục hồi đối với thoi vô sắc của
trứng người. thực hiện kỹ thuật thành thạo góp phần làm giảm tỷ lệ tổn thương
trứng. Palemo và cộng sự đã mô tả những đặc điểm của trứng có thể dẫn đến tổn
thương trứng. Họ đã mơ tả bằng cách nào màng trứng đã đáp ứng lại với việc hình
thành chỗ thủng khi tiêm ICSI. Khi đó, màng trứng, chỗ tiếp xúc với kim tiêm,
khơng cịn bình thường. Thay vào đó, màng trứng sẽ khơng cịn dính với nhau nữa,
tế bào chất thốt ra ngồi và kết quả tỷ lệ tổn thương là 14%. Những trứng được
chứng minh là bị thủng nhiều hơn khi thu nhận từ người phụ nữ được điều trị với
liều lượng gonadotropin cao hơn (do nồng độ estradiol thấp), dẫn tới thu được
đồng thời trứng non và trứng trưởng thành. Những đặc điểm kích thích buồng
trứng có thể gây ảnh hưởng lên khả năng thành công sau ICSI.
2.7. Điều trị vô sinh nam không có tinh trùng bằng kỹ thuật hút tinh trùng
từ mào tinh và tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn [7]

Vơ sinh khơng có tinh trùng là trường hợp khơng tìm thấy tinh trùng trong tinh
dịch. Theo một số báo cáo trên thế giới, tỉ lệ nam giới khơng có tinh trùng có thể
lên đến 1%, tỉ lệ khơng có tinh trùng ở các trường hợp vô sinh là từ 5-10%. Kỹ
thuật điều trị vơ sinh khơng có tinh trùng do tắc hiện đang được áp dụng rất phổ
biến trên thế giới là hút tinh trùng từ mào tinh và tiêm tinh trùng vào bào tương
trứng. Kỹ thuật này có thể điều trị cho hầu như tất cả các trường hợp khơng có tinh
trùng do tắc. Tỉ lệ thành cơng của 1 của một chu kỳ điều trị có thể thay đổi từ
30%-60%.
III. Một số kĩ thuật phục vụ cho SSCHT
3.1. Bảo quản tinh trùng [3]
Việc bảo quản tinh trùng trong nitơ lỏng (-196 0C) đã bắt đầu từ năm 1963, đến
năm 1983 thì đến lượt các phơi. Nhưng đến nay vẫn chưa có kĩ thuật nào cho phép
bảo quản trứng mà không làm hỏng thoi vô sắc.
Tinh trùng được pha lỗng trong một mơi trường có chức năng bảo vệ tinh
trùng ở nhiệt độ thấp (môi trường Ackerman) trước khi được đông lạnh trong hơi
nitơ lỏng ở -1960C. Tinh trùng sẽ được giải phóng ở nhiệt độ thường trước khi sử
dụng.

3.2. Các thao tác trên trứng thụ tinh và phôi trong khn khổ một quy
trình SSCHT [3]
Các kĩ thuật vi thao tác cho phép hút bỏ bớt các tiền nhân đực thừa khi có hiện
tượng đa thụ tinh.
Kĩ thuật ni phôi cho đến giai đoạn túi phôi và phá vỡ vùng sáng trước khi
cấy vào tử cung mẹ.

16


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
Các kĩ thuật sinh học phân tử, đặc biệt là PCR được sử dụng để xác định một

số đặc điểm của phôi. Trước hết là xác định giới tính khi có khả năng phơi mang
một đột biến di truyền trên nhiễm sắc thể giới tính, ví dụ như sai hỏng trên NST X
trong bệnh ưa chảy máu. Ngồi ra, một số bệnh di truyền cũng có thể được xác
định bằng kĩ thuật PCR trước khi phôi được cấy ghép. Các kĩ thuật này, mặt khác,
lại dẫn đến nhiều ứng dụng lệch lạc, gây ra những tranh cãi lớn trên quan điểm đạo
lí.
3.3. Trữ lạnh trứng [10]
- Trữ lạnh trứng đầu tiên thành công vào năm 1986. Hiện nay trữ lạnh trứng
được ứng dụng rộng rãi trên thế giới nhờ vào các thuận lợi sau:
+ Trữ lạnh trứng thích hợp đối với những phụ nữ chưa muốn có con vào thời
điểm hiện tại, họ sẽ trữ lạnh trứng để có thể sử dụng khi nào có nhu cầu.
+ Trữ lạnh trứng đối với những phụ nữ chuẩn bị bước vào giai đọan điều trị
có hại cho các tế bào, trong đó có thể đe dọa sức khỏe sinh sản của họ, ví dụ như
trước khi điều trị ung thư bằng cách trị liệu bằng hóa chất.
+ Trữ lạnh trứng cho những người cho trứng – thành lập “ngân hàng trứng” –
tạo điều kiện thuận lợi và giảm bớt chi phí cho những phụ nữ khơng có khả năng
sử dụng trứng của chính họ.

- Kỹ thuật trữ lạnh trứng được thực hiện tương tự như việc trữ lạnh phôi.
Trứng được trữ lạnh vào giai đọan trứng trưởng thành (MII) hoặc là trứng chưa
trưởng thành (GV). Đối với những trứng chưa trưởng thành (GV), sau khi rã đông
sẽ được nuôi cấy từ 1 – 2 ngày trong môi trường in vitro để đạt đến giai đọan
trưởng thành của trứng (MII).
- Trữ lạnh trứng cho đến nay chưa có báo cáo nào cho thấy có sự bất thường
trong q trình trữ lạnh hoặc rã đông trứng để sử dụng.
- Tiêu chuẩn đánh giá kỹ thuật trữ lạnh trứng: phần trăm khả năng sống của
trứng sau khi rã đông. Theo nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ trứng sống sau rã đông
phải đạt trên 50% số trứng trước khi trữ lạnh. Một vấn đề lớn thường xảy ra đó là
trứng khơng thụ tinh tốt sau khi rã đơng. Đó là do sự thay đổi cấu trúc của màng
zona – đây là một trong những nguyên nhân dẫn đến trứng không thụ tinh được

với tinh trùng. Và kỹ thuật ICSI - tiêm tình trùng vào bào tương trứng – được ứng

17


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
dụng như là 1 phương pháp để tránh hầu hết các rào cản để trứng có thể thụ tinh
bình thường.
3.4. Trữ lạnh phơi [2], [8], [11]
- Hiện nay, kỹ thuật điều trị vô sinh bằng thụ tinh trong ống nghiệm gắn liền
với kích thích buồng trứng nhằm thu được nhiều trứng, tạo được nhiều phơi qua
đó có được một số phơi tốt để chuyển trở lại vào tử cung của người mẹ. Kích thích
buồng trứng sẽ có khả năng thừa phơi, nhưng nếu khơng kích thích buồng trứng
thì tỷ lệ điều trị thành cơng sẽ thấp do ít phơi tốt. Mặt khác, nếu chuyển nhiều phơi
sẽ tăng tỷ lệ đa thai, nhưng nếu đơn thuần hủy phơi thừa là điều đáng tiếc, thậm
chí bị cấm ở một số quốc gia. Trước những mâu thuẫn đó trữ phơi để chuyển sau
này có thể xem là câu trả lời thích hợp nhất.
- Phơi động vật đầu tiên được trữ thành công là phôi chuột vào năm 1972. Tiếp
sau đó, kỹ thụật trữ phơi được phát triển và áp dụng cho trữ phôi gia súc. Mãi đến
năm 1983 phôi người đầu tiên mới được trữ thành công. Trong một thời gian ngắn
kỹ thuật trữ phôi được nghiên cứu phát triển, các quy trình trữ được đơn giản và
tối ưu hóa. Kể từ đó, kỹ thuật trữ phơi trở thành một bộ phận không thể thiếu của
kỹ thuật điều trị vô sinh bằng thụ tinh trong ống nghiệm.
- Xét về tính chất, so với trữ phơi thì trữ trứng giúp hạn chế được những rắc rối
pháp lý về quyền sở hữu phôi cũng như giúp cho việc cho trứng đơn giản và an
toàn hơn. Tuy nhiên xét về kỹ thuật, mặc dù trữ trứng động vật cũng như trứng
người đã được thực hiện thành công, hiệu quả của kỹ thuật này vẫn còn rất thấp
.Vào thời điểm hiện nay chỉ có kỹ thuật trữ phơi là khả thi để áp dụng trên lâm
sàng.
- Như chúng ta đã biết, trữ lạnh mô hay trữ lạnh tế bào là để bảo tồn nó cho

tương lai. Với những kỹ thuật hiện nay, trữ lạnh phôi là một trong những phương
pháp hỗ trợ hiệu quả trong qúa trình điều trị vơ sinh cho những trường hợp bệnh
nhân có phơi dư sau chu kỳ chuyển phôi tươi.
Nguyên lý trữ lạnh phôi: Hiện nay trên thế giới áp dụng kỹ thuật trữ lạnh
phôi bằng phương pháp thủy tinh hóa. Với kỹ thuật này, sự thành cơng phụ thuộc
vào việc loại bỏ nước được hình thành trong các tế bào của phơi trong q trình
trữ lạnh. Nếu nước cịn sót lại trong tế bào, nó sẽ hình thành nên các “tinh thể
nước đá”, chính những “tinh thể nước đá” này sẽ họat động như những “con dao”
và nó sẽ phá hủy bên trong tế bào hoặc “cắt” đứt làm vỡ màng của tế bào. Như vậy
phôi sẽ khơng có khả năng sống sau rã. Để tránh sự hình thành tinh thể nước đá
trong phơi, kỹ thuật trữ lạnh phơi bằng phương pháp thủy tinh hóa có “chất bảo
vệ” được thêm vào để thay thế hầu hết các nước có trong phơi. “Chất bảo vệ” sẽ
ngăn ngừa hình thành tinh thể nước đá, nên phôi sẽ được an tồn trong q trình
trữ lạnh. Khi phơi được lấy ra từ các thùng trữ lạnh để sử dụng, “chất bảo vệ” sẽ
được loại bỏ khỏi tế bào phôi để thay thế bằng nước. Mặc dù phơi trong có vẻ
khỏe mạnh, nhưng nó có thể khơng di chuyển được nước và “chất bảo vệ” vào và
ra khỏi tế bào một cách hiệu quả. Nếu điều này xảy ra ở một phần của phơi hoặc
tịan bộ phơi thì số phơi đó khơng có khả năng sống trong q trình trữ và rã phôi.

18


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
* Những thay đổi bên trong tế bào khi làm lạnh
Để đạt được nhiệt độ trữ, tế bào sống phải được làm lạnh từ nhiệt độ sống (thân
nhiệt đối với tế bào động vật) xuống đến -196 0C. Quá trình này gây ra một số thay
đổi trong mơi trường và cả trong tế bào có khả năng ảnh hưởng đến cấu trúc và
chức năng của tế bào được trữ:
Giảm tốc độ hoạt động của enzyme. Khi nhiệt độ giảm từ 37 oC xuống còn 7oC,
hoạt động của enzyme giảm 8 lần.

Giảm độ hòa tan của các khí trong mơi trường. Bên cạnh các khí hịa tan theo
nồng độ, môi trường nuôi cấy tế bào thường dùng CO2 làm hệ đệm để cân bằng độ
pH trong môi trường. Khi làm lạnh, các khí này khơng cịn ở dạng hịa tan nữa mà
tách ra thành những bọt khí có khả năng làm tổn hại đến tế bào.
Hình thành tinh thể nước đá. Nước trong môi trường khi lạnh dưới 0 0C khoảng
10-150C sẽ dần kết tinh thành những tinh thể nước tinh khiết. Hiện tượng này xảy
ra do mơi trường có pha chất hịa tan cũng như chất bảo quản lạnh có nhiệt độ
đơng đá thấp hơn bình thường. Những tinh thể nước hình thành bên trong cũng
như sát bên ngồi tế bào có khả năng gây tổn thương cơ học lên màng tế bào và
các bào quan.
Tăng nồng độ chất hịa tan trong mơi trường. Đây là hậu quả của sự hình thành
tinh thể nước đá. Khi nước chuyển sang dạng tinh thể tinh khiết, lượng nước ở thể
lỏng giảm đi. Do đó, nồng độ các chất hòa tan tăng lên gây mất cân bằng về áp lực
thẩm thấu, kéo nước từ bên trong tế bào ra ngoài và làm tổn thương màng
lipoprotein của tế bào.
Tăng nhiệt độ tiềm ẩn. Đây cũng là một hậu quả của sự hình thành tinh thể
nước đá. Phân tử nước khi chuyển từ thể lỏng sang thể rắn sẽ thoát ra một nhiệt
lượng. Nếu nhiều phân tử cùng chuyển sang thể rắn thì lượng nhiệt thốt ra đủ lớn
để làm thay đổi nhiệt độ của môi trường đang từ vài độ âm lên lại 0 oC. Thay đổi
này ảnh hưởng đến chức năng của tế bào sau khi rã đông.
* Biện pháp hạn chế tác động của làm lạnh: Để giải quyết những tác động
gây nên trong quá trình làm lạnh nêu trên, ba biện pháp kỹ thuật chính được sử
dụng:
+ Kiểm soát tốc độ làm lạnh. Tốc độ làm lạnh càng nhanh thì tinh thể tạo ra
bên trong tế bào càng nhiều. Tùy theo thể tích và diện tích màng bào tương mà
mỗi loại tế bào có tốc độ làm lạnh để trữ tối ưu khác nhau. Với tế bào trứng và
phôi người, tốc độ tối ưu theo nghiên cứu là 0,3 0C/phút. Tốc độ này cho phép sự
trao đổi nước qua màng có thể diễn ra trước khi hồn toàn chuyển thành thể rắn.
+ Sử dụng chất bảo quản lạnh. Nếu làm lạnh càng chậm thì giảm được sự
hình thành tinh thể bên trong tế bào, giảm tổn thương bào quan. Tuy nhiên thời

gian tế bào tiếp xúc với mơi trường có nồng độ chất hịa tan cao càng lâu thì tế bào
càng bị tổn thương màng bào tương. Để giải quyết mâu thuẫn này, chất bảo quản
lạnh được đưa vào sử dụng. Đây là những chất tan trong nước, có khả năng tạo
liên kết hydro với phân tử nước và có khả năng xâm nhập vào bên trong tế bào.
Với những tính chất này, chất bảo quản xâm nhập và thay chỗ cho nước bên trong

19


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
tế bào, giúp làm giảm hình thành tinh thể nước đá bên trong tế bào và giảm tổn
thương gây nên do tinh thể nước đá.
Do không tạo thành tinh thể, chất bảo quản lạnh hạn chế sự gia tăng nồng độ
của chất hịa tan. Nó cịn kết lên màng bào tương để bảo vệ cho tế bào. Tuy nhiên,
những ghi nhận về hiệu quả của từng loại chất bảo quản khác nhau lên từng loại tế
bào khác nhau (ví dụ như phơi ở những giai đoạn khác nhau) chỉ dựa trên quan sát
thực tế, cơ chế chưa được chứng minh. Bốn loại chất bảo quản lạnh hiện đang
được sử dụng trong trữ phôi là Glycerol, Dimethyl sulfoxide, 1,2-propanediol (hay
propylen glycol) và 1,2-ethanediol (hay ethylene glycol). Đây là những chất bảo
quản lạnh nội bào vì có khả năng xâm nhập tế bào.
Một số đại phân tử tuy không xâm nhập tế bào nhưng cũng được xem như
những chất bảo quản lạnh, được dùng kèm với những chất bảo quản lạnh nội bào.
Các chất này (thường là mono-, di- hoặc tri-saccharide) có tác dụng làm giảm áp
lực thẩm thấu bên ngoài tế bào, đồng thời giúp giảm lượng nước bên trong tế bào
để giảm tổn thương do hình thành tinh thể nước đá.
Khởi phát sự tạo thành tinh thể nước đá. Biện pháp này nhằm hạn chế sự tăng
nhiệt độ tiềm ẩn do các tinh thể nước được tạo điều kiện để hình thành dần dần. Ở
khoảng -70C, mơi trường được cho tiếp xúc một vật có nhiệt độ rất lạnh. Tinh thể
nước đá hình thành từ điểm tiếp xúc sẽ kích thích hình thành các tinh thể khác dần
dần lan tỏa khắp môi trường. Kỹ thuật này được gọi là tạo mầm tinh thể, giúp hạn

chế hiện tượng tăng nhiệt độ tiềm ẩn qua đó tránh được tác động của tăng nhiệt độ
tiềm ẩn.
* Ảnh hưởng của bảo quản và rã đơng: Như đã trình bày trong phần trước,
tế bào có thể được bảo quản ở tình trạng đơng lạnh trong nhiều năm. Q trình rã
đơng đưa tế bào từ nhiệt độ bảo quản là - 196 oC trở lại nhiệt độ sống ban đầu của
tế bào. Qui trình rã đơng có liên hệ chặt chẽ với qui trình làm lạnh, hay cụ thể hơn
là phụ thuộc vào lượng tinh thể nước đá còn lại bên trong tế bào. Hiện tượng tái
kết tinh hóa xảy ra trên những tinh thể này khi rã đơng có khả năng tạo nên những
tinh thể lớn làm tổn thương tế bào. Do vậy tốc độ rã đông phải đủ nhanh để hạn
chế hiện tượng tái kết tinh hóa xãy ra.
Mặc khác, tốc độ rã đông lại không được quá nhanh để nước có thể kịp trở lại
vào bên trong tế bào. Với việc sử dụng chất bảo quản lạnh, phác đồ làm lạnh và rã
đông đối với phôi đã được đơn giản hóa, thời gian thực hiện cũng được rút ngắn.
Ứng với tốc độ làm lạnh 0,3oC/phút thì tốc độ rã đơng có thể đạt tới 30oC/phút.
Cuối cùng phơi được rửa sạch các chất bảo quản lạnh để tiếp tục nuôi cấy trong
môi trường.
* Làm lạnh cực nhanh (Vitrification): Đây là kỹ thuật mới ứng dụng hiện
tượng đông đặc của nước khi giảm nhiệt độ thật nhanh. Khi này nước không
chuyển thành nước đá (ice) thông qua thành lập tinh thể nước đá (crystallization)
mà chuyển thành dạng kính (glass). Ở dạng kính, phân tử nước cũng như các chất
hịa tan khác được giữ ngun vị trí. Kỹ thuật này có ưu điểm là giúp tế bào trữ
lạnh tránh được những tổn thương do hiện tượng hình thành tinh thể nước đá gây
ra.

20


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
Tuy nhiên chất bảo quản với được dùng trong kỹ thuật này có nồng độ rất cao,
có khả năng gây nên những tổn thương về cấu trúc di truyền cho tế bào. Có lẽ đây

là lý do tại sao phơi sau trữ có cấu trúc và phát triển rất tốt khi nuôi trong ống
nghiệm nhưng tỷ lệ thụ thai sau chuyển phơi vẫn cịn rất thấp. Người ta cho rằng
thành công của phương pháp phụ thuộc vào loại và cách dùng chất bảo quản lạnh,
cũng như thời gian tiếp xúc với chất bảo quản lạnh trước khi chuyển thành dạng
kính. Qui trình rã đơng cũng phải thực hiện thật nhanh để hạn chế hiện tượng
chuyển dạng từ kính sang nước đá. Hiện tại tuy chưa thể áp dụng kỹ thuật này vào
thực tế nhưng tiềm năng của nó rất lớn vì tính đơn giản và những ưu điểm so với
kỹ thuật làm lạnh chậm đang được sử dụng.
* Trữ phôi gian đoạn sớm: Chất bảo quản lạnh được sử dụng hiện nay cho
giai đoạn này là 1,2 propanediol (PROH). Mặc dù dimethyl sulfoxide (DMSO) là
loại chất bảo quản lạnh được sử dụng thành công đầu tiên ở người nhưng phác đồ
dùng DMSO thường đòi hỏi nhiều thời gian để làm lạnh cũng như rã đông nên ít
được dùng hơn. Với PROH, kết quả đạt được tốt nhất khi dùng kèm với sucrose để
làm chất bảo quản bên ngồi tế bào.
Mơi trường dùng trong quy trình trữ lạnh gồm có mơi trường cơ bản là mơi
trường đệm phosphate (PBS) hoặc mơi trường cấy phơi có bổ sung 20% huyết
thanh. Trước khi làm lạnh, phôi được cho tiếp xúc với mơi trường có chất bảo
quản để rút bớt nước ra khỏi tế bào. Nồng độ PROH và sucarose trong từng môi
trườnglà:
- Làm lạnh1:1,5 MPROH (15phút)
- Làm lạnh 2: 1,5M PROH + 0,1M sucarose (5 phút)
Sau đó phơi được cho vào các ống trữ thể tích khoảng 0,25ml và trữ theo
chương trình:
- Từ nhiệt độ phịng xuống -70C: giảm 1-20C/phút
- Tạo mầm tinh thể: Dùng một vật kim loại nhúng vào nitơ lỏng trước khi
chạm vào thành ống trữ phôi
- Giai đoạn làm lạnh chậm đến -300C: giảm 0,30C/phút
- Giai đoạn làm lạnh nhanh: giảm 30-500C/phút, hoặc có thể cho trực tiếp vào
nitơ lỏng.
Đến lúc này phôi được giữ liên tục trong nitơ lỏng. Chỉ đến lúc sử dụng phôi

mới được rã đông. Với chất bảo quản lạnh là PROH, ống chứa phơi có thể được
làm rã đơng bằng cách giữ trong khơng khí trong 30 giây, sau đó nhúng vào nước
ấm 37oC trong 60 giây. Ngược với trước khi làm lạnh, sau khi rã đông, phôi lại
được chuyển lần lượt qua các môi trường khác nhau để rửa sạch chất bảo quản
lạnh vốn có thể gây độc cho phơi. PROH có nồng độ giảm dần để tránh sự thốt
nước q nhanh ra khỏi phơi.
Thời gian phơi được giữ trong mỗi môi trường ra đông là 5 phút:
- Rã đông 1: 1M PROH – 0,2M sucrose
- Rã đông 2: 0,5M PROH – 0,2M sucrose
- Rã đông 3: 0,25M PROH – 0,2M sucrose
- Rã đông 4: 0M PROH – 0,2M sucrose

21


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
Sau môi trường rã đông 4, phôi được cho trở lại vào môi trường cấy. Chất
lượng phôi sau khi rã đông được kiểm tra sau 1 giờ. Ở một số trung tâm, phôi sau
khi rã đông được nuôi cấy 1 ngày để xem khả năng phát triển của phôi trước khi
chuyển trở lại vào buồng tử cung.
* Trữ phôi giai đoạn muộn: Các bước trữ phôi cũng tương tự như trữ phôi
giai đoạn sớm. Tuy nhiên chất bảo quản lạnh là Glycerol. Nồng độ glycerol dùng
trước khi làm lạnh là:
- Làm lạnh 1: Glycerol 5% (10 phút)
- Làm lạnh 2: Glycerol 9% trong môi trường chứa sucrose (10 phút)
• Mơi trường sau khi rã đơng là:
- Sucrose 0,5M (10 phút)
- Sucrose 0,2% (10 phút)
* Đánh giá hiệu quả trữ phôi: Hiệu quả của việc trữ phôi được đánh giá trước
tiên qua khả năng sống của phôi sau khi rã đông. Cấp độ thứ hai là khả năng phát

triển của phôi trong môi trường nuôi cấy và cấp độ thứ ba là khả năng phát triển
của phôi sau khi được chuyển vào tử cung người mẹ.
+ Ở cấp độ 1, phơi được đánh giá về hình dạng 1 giờ sau khi rã đông. Chỉ số
sống (survival index) tính bằng tỷ lệ tế bào cịn sống trên tổng số tế bào.
+ Cấp độ 2 đánh giá phôi sau 24 giờ, biểu hiện bằng tỷ lệ sống (survival rate)
tính bằng tỷ lệ phôi sống trên tổng số phôi được rã đông.
+ Cấp độ 3, cũng là cấp độ quan trọng nhất, là tỷ lệ phôi làm tổ sau khi
chuyển.
So với trữ phôi giai đoạn sớm, trữ phôi giai đoạn muộn có tỷ lệ sống sau trữ
lớn hơn do thể tích tế bào trong phơi nhỏ hơn. Tuy nhiên khó khăn cơ bản là phải
có được phơi giai đoạn muộn, hay nói cách khác phải ni cấy phơi đến được giai
đoạn phôi nang (blastocyst). Để đạt được điều này, một mặt bệnh nhân phải có
nhiều phơi, mặt khác quy trình nuôi cấy phôi phải thật tốt. Hiện tại vẫn chưa có
nghiên cứu đối chứng đủ mạnh để so sánh hiệu quả của trữ phôi giai đoạn sớm và
giai đoạn muộn. Thực tế cho thấy ở những quốc gia không cho phép trữ phôi giai
đoạn muộn như Đức, việc trữ phôi ngay cả ở giai đoạn tiền nhân (pronucleus) vẫn
có giá trị lâm sàng.
* Những điểm cần lưu ý trong kỹ thuật trữ lạnh:
Tạo mầm tinh thể: đây là bước quyết định thành công của kỹ thuật làm lạnh
chậm. Mặc dù hiện nay các máy làm lạnh đều có tùy chọn tạo mầm tinh thể tự
động nhưng độ tin cậy vẫn khơng bằng thao tác bằng tay có kiểm sốt.
Huyết thanh: mặc dù cơ chế của việc dùng huyết thanh trong trữ lạnh phôi
chưa được làm rõ nhưng các nghiên cứu đã chứng tỏ rằng dùng huyết thanh trong
môi trường trữ lạnh giúp gia tăng tỷ lệ có thai cũng như tỷ lệ thai làm tổ sau khi
chuyển phôi.Tuy nhiên dùng huyết thanh trong trữ lạnh làm gia tăng nguy cơ các
bệnh truyền nhiễm cũng như phải chấp nhận tính khơng ổn định của huyết thanh
với rất nhiều thành phần không thể xác định được.
Thao tác thực hiện và thời gian lưu trữ: nghiên cứu cho thấy chỉ 40 giây ở nhiệt
độ phịng có thể ảnh hưởng đến chất lượng phơi đang được trữ lạnh. Vì vậy, yêu


22


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
cầu thao tác trong quy trình trữ lạnh rất quan trọng. Cho đến nay, tuy có báo cáo
rằng khả năng sống của phôi giảm đi sau 4 năm lưu trữ, nhiều báo cáo khác cho
thấy phôi có thể trữ an tồn trong thời gian kéo dài đến 8 năm, và hầu hết thống
nhất cho rằng khả năng sống và làm tổ của phôi không bị ảnh hưởng trong khoảng
thời gian tối đa được chấp nhận là 5 năm.
Chuẩn bị nội mạc: tuy không trực tiếp liên quan đến quy trình trữ lạnh nhưng
đây là một trong những yếu tố quyết định thành cơng của chương trình trữ lạnh
phơi. Phơi có thể được chuyển trong chu kỳ tự nhiên, nhưng với những bệnh nhân
có rối loạn về rụng trứng như nhóm bệnh nhân buồng trứng đa năng thì đồng bộ
hóa (synchronization) tử cung và phơi là điều kiện tiên quyết.
→ Trữ lạnh giúp tăng thêm cơ hội thụ thai cho bệnh nhân điều trị vô sinh. Trữ
lạnh cịn cho phép chủ động hơn trong điều trị vơ sinh, cho phép chuyển phôi với
số lượng giới hạn để giảm tỷ lệ đa thai, hoặc hỗn chuyển phơi nếu có nguy cơ q
kích buồng trứng nặng. Đối với kỹ thuật cho phôi hoặc cho trứng, trữ phôi cho
phép thực hiện quy trình an tồn vì có thời gian phát hiện những bệnh truyền
nhiễm trong thời gian cửa sổ.
* Kỹ thuật trữ lạnh phôi [8]

Kỹ thuật trữ lạnh phôi bằng phương pháp thủy tinh hóa là kỹ thuật hạ nhiệt độ
nhanh. Phôi được hạ đến nhiệt độ -1960C, ở nhiệt độ này chúng được lưu trữ trong
bình nitơ lỏng. Khi rã phơi, phơi sẽ được rã ở nhiệt độ phịng. Sau khi rã, phôi sẽ
được đánh giá lại khả năng sống của phôi về số tế bào, tỷ lệ mảnh vỡ của phôi bào.
Nếu phôi sau rã đông đạt trên 50% sống thì sẽ tiến hành chuyển phơi sau rã.
Hầu hết những phôi sau rã đông được thực hiện phương pháp “hỗ trợ phơi
thốt màng” (AH) trước khi chuyển phơi. Màng zona – bao quanh phôi – trở nên
dày và cứng trong q trình trữ lạnh. Do đó, khi dùng AH nó sẽ giúp cho việc sự

thóat màng của phơi bào dễ dàng hơn.
I.V. Các hậu quả không mong muốn gắn liền với SSCHT [3]
Sinh sản là một quá trình hết sức phức tạp trải qua nhiều giai đoạn, với sự tham
gia của nhiều nhân tố khác nhau. Sự can thiệp của con người vào q trình ấy
khơng ít thì nhiều sẽ gây nhiều xáo trộn khơng có lợi. Nhiều cơng trình nghiên cứu
trên kĩ thuật ICSI (Vi tiêm tinh trùng vào trứng) đang phát triển rất mạnh hiện nay
đã nêu ra một số vấn đề như sau:
4.1. Trong SSCHT sử dụng tinh trùng
- Bình thường, màng trứng với tính thấm chọn lọc sẽ kiểm soát luồng ào của
các ion và chất hữu cơ trong môi trường. Việc vi tiêm tinh trùng vào trứng sẽ mở

23


Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
trong chốc lát rào cản tự nhiên này khiến mọi thành phần của mơi trường có thể
ùa vào bên trong. Việc khống chế tối đa thành phần của môi trường là hết sức cần
thiết.
- Các số liệu thống kê cho thấy một tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể hơi cao mức
bình thường ở các trẻ là kết quả của SSCHT. Các bất thường này có nguồn gốc từ
thao tác kĩ thuật hay do những người bố vô sinh của chúng truyền lại? Nghiên cứu
ban đầu trên khỉ Macache cho thấy tầm quan trọng của vị trí tiêm tinh trùng vào
trứng. Các nhiễm sắc thể của trứng được sắp xếp dọc theo thoi giảm phân hay thoi
vô sắc là nơi tuyệt đối không được chạm vào vì sẽ làm đảo lộn quá trình phân bào.
Thường người ta phải xác định vị trí của thể cực rồi mới đặt kim vi tiêm thẳng góc
với bào quan này. Nhưng vị trí của thể cực lại khơng ổn định so với vị trí của thoi
nên bản thân thao tác cũng có thể nhầm lẫn dẫn đến hậu quả khơng mong muốn.
- Mặt khác, việc vi tiêm trực tiếp tinh trùng vào trứng sẽ loại bỏ mọi tiếp xúc
giữa màng tế bào của hai giao tử. Người ta cho rằng điều này có thể gây ra những
bất thường trong chu kỳ tế bào dẫn đến những bất thường nhiễm sắc thể.

Câu hỏi quan trọng cần đặt ra khi xử lí một trường hợp vơ sinh là: Vì sao ơng
ta khơng sản sinh tinh trùng? Điều đó có nguyên nhân di truyền hay do một yếu tố
ngoại lai?
- Một nghiên cứu cho thấy ở các nam vơ sinh, tỉ lệ có mang một bất thường
nhiễm sắc thể là 8,8% (trên 80 người), cao gấp 10 lần bình thường, cịn tỉ lệ mang
đột biến trên gen CF cao gấp 4 lần. Đột biến trên gen CF, ngồi tác động gây bệnh,
cịn ức chế sự hình thành các ống thốt tinh dẫn đến tình trạng vơ sinh. Việc sử
dụng tinh trùng của những người này trong kĩ thuật ICSI tạo nguy cơ truyền bệnh
sang thế hệ con.
- Dấu ấn di truyền hay sự biến đổi khác biệt các alen tuỳ theo chúng có nguồn
gốc từ bố hay mẹ, rất cần thiết cho sự phát triển bình thường của phơi. Một nghiên
cứu về sự metyl hoá một số gen (hiện tượng tạo ra dấu ấn di truyền) ở chuột cho
thấy có nhiều khác biệt giữa tinh trùng thu từ tinh hoàn và tinh trùng tìm thấy khi
xuất tinh. Điều đó có nghĩa là dấu ấn di truyền được tiếp tục hình thành khi tinh
trùng di chuyển qua mào tinh hồn, cịn trước đó tinh trùng vẫn chưa hoàn chỉnh.
Đây là một vấn đề trong điều trị những trường hợp vô sinh không tạo được tinh
trùng trưởng thành biệt hố hồn tồn.
4.2. Trong SSCHT sử dụng tinh tử, nhân tinh tử hoặc tinh trùng
Bên cạnh các nguy cơ vừa kể, việc sủ dụng tinh tử, nhân tinh tử hay nhân tinh
trùng còn bao hàm thêm nhiều hậu quả không mong muốn khác.
- Nhiều bất thường di gtruyền được thể hiện dưới dạng các bất thường trong
q trình sinh tinh. Ví dụ như một loạt đột biến mất đoạn nhỏ trên vai lớn của
nhiễm sắc thể Y liên kết khá chặt chẽ với tình trạng khơng tạo được tinh trùng biệt
hoá, trong khi vẫn sản sinh tinh tử. Nếu các tinh tử này được sử dụng cho SSCHT
thì tình trạng bệnh lí vừa kể sẽ có khả năng truyền sang thế hệ con.
- Trứng được hoạt hố trong q trình thụ tinh nhờ sự giải phóng một nhân tố
trong tế bào chất của giao tử đực. Việc chỉ sử dụng nhân sẽ đồng thời loại bỏ cả
trung tử, bào quan đóng vai trị quan trọng trong sự phân bào ở động vật. Điều này

24



Đề tài: Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam
phần nào giải thích hiệu quả rất thấp của việc sử dụng nhân so với sử dụng giao tử
ngun vẹn. Thật vậy, trong một cơng trình nghiên cứu gần đây, trên 93 trường
hợp vi tiêm nhân, chỉ có 4 ca mang thai nhưng đều bị hư sau đó. Trong khi một
nghiên cứu khác cho thấy có đến 3 trẻ được sinh ra từ chỉ 12 trường hợp sử dụng
các tinh tử nguyên vẹn.
4.3. Bất thường phôi có nguồn gốc từ SSCHT
Để làm tăng cơ may thành công, người ta thường cấy cùng lúc nhiều phôi vào
tử cung mẹ. Ngồi khả nảng q nhiều phơi cùng phát triển, điều này cịn có thê
dẫn đến một dạng bất thường phơi: phơi ghép. Một cơng trình gần đây mơ tả hiện
tượng ghép ở một trẻ ra đời nhờ thụ tinh nhân tạo có cả hai bộ máy sinh dục nam
nữ. Cơ thể bắt nguồn từ hai dòng tế bào có di sản di truyền khác hẳn nhau, một
dịng có giới tính nữ (XX), dịng kia là nam (XY). Và người ta đã chứng minh
rằng trẻ này là kết quả sự kết hợp của hai trong số ba phôi đã được cấy vào tử cung
mẹ. Khó ước tính được hết quy mơ của hiện tượng trên vì trong nhiều trường hợp
người ta hồn tồn khơng hề ngờ đến sự xuất hiện của nó.

CHƯƠNG II: THÀNH TỰU CỦA SINH SẢN HỮU TÍNH CĨ HỖ TRỢ
Ở VIỆT NAM
I. Thành tựu của sinh sản có hỗ trợ ở Việt Nam [9]

25