Mau khai tham gia bao hiem y te
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (76.14 KB, 4 trang )
<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>
<b>MÉu sè: 01-TBH</b>
(Ban hµnh kÌm theo CV số 1615/BHXH
CSXH ngày 02/6/2009 của BHXH VN)
<b>Bảo hiểm xà hội Việt Nam</b> <b>Cộng hoà xà hội chủ nghĩa Việt Nam</b>
<b>Độc lập - Tự do - Hạnh phúc</b>
<b>Tờ khai</b>
<b>Tham gia bảo hiĨm x· héi, B¶o hiĨm y tÕ, b¶o hiĨm thÊt nghiệp</b>
<b>Mó s:</b>
<b>A. Ng i lao ng:</b>
1. Họ và tên: __<b>Nguyễn Thị Yến</b>________________________________Nam Nữ
2. Ngày tháng năm sinh:_<b>19/6/1983</b>_, Dân tộc:_Kinh__, Quốc tịch: Viêt Nam__________
3. Nguyên quán: XÃ Tân Tiến Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
4. Nơi c trú( Nơi thờng trú hoặc tạm trú): XÃ Tân Tiến Huyện Văn Giang Tỉnh Hng
Yªn
5. Chứng minh th số: 145060091, nơi cấp: Cơng an Hng Yên, ngày cấp 29/9/2006
6. Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số 141 ngày 29 tháng 10 năm 2010
có hiệu lực từ ngày 01 tháng 11 năm 2010 Loại hợp đồng 02 tháng.
7. Chøc vô, chức danh nghề : Nhân viên th viện
8. C quan, đơn vị : Trờng tiểu học Mễ Sở - Huyện Vn Giang Tnh Hng Yờn
9. Địa chỉ : XÃ Mễ Sở - Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
10. Nơi đăng . khám chữa bệnh ban đầu : TT Y Tế Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
11. Đối tợng hởng BHYT mức
12. Q trình đóng, cha hởng BHXH một lần và BH thất nghiệp :
Từ tháng/năm <sub>tháng/năm</sub>Đến Cấp bậc, chức vụ, chức dang nghề, công việc,<sub>nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ)</sub> Tiền lơng, tiền<sub>công</sub> Chức Phụ cấp Ghi chú
vụ VKTN nghềTN Khác
1 2 3 4 5 6 7 8 9
01/11/2010 31/12/2010 Nhân viên th viện 850.000
<i>Cam kết</i>: Những nội dung kê khai trên là hoàn tồn đúng sự thực, nếu sai tơi xin hồn tồn
chịu trỏch nhim trc phỏp lut.
<i>.Mễ Sở, ngày .08 tháng 11 năm 2010</i>
<b>Ngời khai</b>
<b> ( </b><i>Ký ghi râ hä tªn)</i>
B
<b> . Xác nhận của ng ời sử dụng lao động:</b>
Cơ quan, đơn vị, tổ chức...
sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của ông (bà)...
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hon ton ỳng s thc.
<i>.Mễ Sở, ngày .08 tháng 11 năm 2010</i>
<b>Ngi s dng lao ng</b>
<b> </b><i>( Ký và đóng dấu)</i>
</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>
<b>MÉu sè: 01-TBH</b>
(Ban hµnh kÌm theo CV sè 1615/BHXH
–CSXH ngµy 02/6/2009 của BHXH VN)
<b>C. Xác nhận của cơ quan bảo hiểm x· héi:</b>
<i><b>Bảo hiểm xã hội... sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ</b></i>
<i><b>gốc của cá nhân Ông (Bà) ... xác nhận các nội dung kê khai trên</b></i>
<i><b>là đúng.</b></i>
<b>Cán bộ thm nh</b>
<i>( Ký ghi rõ họ tên)</i>
<i>..., ngày ... tháng ... năm 20...</i>
<b>Giỏm c BHXH</b>
<i>( Ký v úng du)</i>
<i>Ghi chú:</i>
- Mẫu 01-TBH do ngời lao động kê khai, lập 03 bản đầy đủ, trung thực các chỉ tiêu liên quan gửi ngời sử dụng lao động.
<b>B¶o hiĨm x· héi ViƯt Nam</b> <b>Cộng hoà xà hội chủ nghĩa Việt Nam</b>
<b>Độc lập - Tự do - Hạnh phúc</b>
<b>Tờ khai</b>
<b>Tham gia bảo hiểm x· héi, B¶o hiĨm y tÕ, b¶o hiĨm thÊt nghiƯp</b>
<b>Mã s:</b>
<b>A. Ng i lao ng:</b>
1. Họ và tên: __<b>Lê Thị thuý Nga</b>________________________________Nam Nữ
2. Ngày tháng năm sinh:_<b>28/5/1988</b>_, Dân tộc:_Kinh__, Quốc tịch: Viêt Nam__________
3. Nguyên quán: XÃ Tô Hiệu Huyện Thờng Tín Thành Phố Hà Nội
4. Nơi c trú( Nơi thờng trú hoặc tạm trú): XÃ Tô Hiệu Huyện Thờng Tín Thành Phố
Hà Néi.
5. Chứng minh th số: 112302901, nơi cấp: Công an Hà Nội, ngày cấp 01/3/2010
6. Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số 139 ngày 29 tháng 10 năm 2010
có hiệu lực từ ngày 01 tháng 11 năm 2010 Loại hợp đồng 02 tháng.
</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>
7. Chức vụ, chức danh nghề : Giáo viên
8. C quan, đơn vị : Trờng tiểu học Mễ Sở - Huyện Vn Giang Tnh Hng Yờn
9. Địa chỉ : XÃ Mễ Sở - Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
10. Nơi đăng . khám chữa bệnh ban đầu : TT Y Tế Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
11. Đối tợng hởng BHYT mức
12. Q trình đóng, cha hởng BHXH một lần và BH thất nghiệp :
Từ tháng/năm <sub>tháng/năm</sub>Đến Cấp bậc, chức vụ, chức dang nghề, công việc,<sub>nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ)</sub> Tiền lơng, tiền<sub>công</sub> Chức Phụ cấp Ghi chú
vụ VKTN nghề KhácTN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
01/11/2010 31/12/2010 Nhân viên th viện 900.000
<i>Cam kết</i>: Những nội dung kê khai trên là hoàn tồn đúng sự thực, nếu sai tơi xin hồn tồn
chịu trỏch nhim trc phỏp lut.
<i>.Mễ Sở, ngày .08 tháng 11 năm 2010</i>
<b>Ngời khai</b>
<b> ( </b><i>Ký ghi râ hä tªn)</i>
B
<b> . Xác nhận của ng ời sử dụng lao động:</b>
Cơ quan, đơn vị, tổ chức...
sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của ông (bà)...
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hon ton ỳng s thc.
<i>.Mễ Sở, ngày .08 tháng 11 năm 2010</i>
<b>Ngi s dng lao ng</b>
<b> </b><i>( Ký và đóng dấu)</i>
<b>C. X¸c nhËn cđa cơ quan bảo hiểm xà hội:</b>
<i><b>Bo him xó hi... sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ</b></i>
<i><b>gốc của cá nhân Ông (Bà) ... xác nhận các nội dung kê khai trên</b></i>
<i><b>là đúng</b></i>.
<b>Cán bộ thẩm định</b>
<i>( Ký ghi râ hä tên)</i>
<i>..., ngày ... tháng ... năm 20...</i>
<b>Giỏm c BHXH</b>
</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>
<i>Ghi chó:</i>
</div>
<!--links-->
