BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Văn Độ

KIẾN THỨC VÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH
LỌC MÁU CHU KỲ

Chuyên ngành: Điều Dưỡng
Mã số: 60.72.05.01
Luận văn thạc sĩ điều dưỡng

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. Lâm Vĩnh Niên
TS. Carlo Parker

Thành phố Hồ Chí Minh - 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ
kiện, kết quả, số liệu nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được
ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Người nghiên cứu

NGUYỄN VĂN ĐỘ


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
BN:

Bệnh nhân

BTM:

Bệnh thận mạn

LMCK:

Lọc máu chu kỳ

MLCT:

Mức lọc cầu thận

SDD:

Suy dinh dưỡng

STMT:

Suy thận mạn tính


TLCT:

Trọng lượng cơ thể

TTDD:

Tình trạng dinh dưỡng

Tiếng Anh
BMI:

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

DMS:

Chỉ số suy dinh dưỡng lọc máu (Dialysis Malnutrition Score)

SGA:

Đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4
1.1. Một số vấn đề về suy thận mạn tính ......................................................... 4
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 4
1.1.2. Các giai đoạn của STMT ...................................................................... 4
1.1.3. Các phương pháp điều trị suy thận mạn. ............................................... 6

1.2. Thận nhân tạo .......................................................................................... 6
1.2.1. Khái niệm về thận nhân tạo .................................................................. 6
1.2.2. Nguyên lý của thận nhân tạo ................................................................ 7
1.2.3. Các phương tiện tiến hành lọc máu ....................................................... 8
1.3. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân STMT - LMCK ............................... 9
1.3.1. Nhu cầu protein .................................................................................... 9
1.3.2. Nhu cầu năng lượng............................................................................ 10
1.3.3. Nhu cầu điện giải và nhu cầu nước hàng ngày .................................... 10
1.4. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT - LMCK .......................... 10
1.4.1. Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng ................................................... 10
1.4.2. Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn .............................. 11
1.4.3. Ảnh hưởng của lọc máu đến TTDD của BN STMT - LMCK ............. 12
1.5. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng.................................. 13
1.6. Các nghiên cứu về kiến thức, TTDD bệnh nhân STMT - LMCK .......... 19
1.7. Áp dụng lý thuyết điều dưỡng vào trong nghiên cứu ............................. 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 23
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 23
2.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 23


2.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................. 23
2.4. Dân số nghiên cứu ................................................................................. 23
2.5. Cỡ mẫu .................................................................................................. 23
2.6. Kỹ thuật chọn mẫu ................................................................................ 23
2.7. Tiêu chuẩn chọn mẫu............................................................................. 24
2.7.1. Tiêu chuẩn đưa vào ............................................................................ 24
2.7.2. Tiêu chuẩn loại ra ............................................................................... 24
2.8. Thu thập số liệu ..................................................................................... 24
2.9. Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................... 25
2.10. Kiểm sốt sai lệch................................................................................ 25

2.11. Biến số và định nghĩa biến số .............................................................. 26
2.11.1. Biến số nền ....................................................................................... 26
2.11.2. Biến số về kiến thức ......................................................................... 27
2.11.3. Biến số về tình trạng dinh dưỡng ...................................................... 30
2.12. Các kỹ thuật thu thập số liệu ................................................................ 33
2.13. Y đức trong nghiên cứu ....................................................................... 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 35
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................. 35
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ................................................... 35
3.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu ...................................... 36
3.1.3. Đặc điểm trình độ học vấn của nhóm nghiên cứu ............................... 37
3.1.4. Đặc điểm tình trạng hơn nhân của nhóm nghiên cứu .......................... 37
3.1.5. Đặc điểm tình trạng kinh tế gia đình ................................................... 38
3.1.6. Thời gian lọc máu của bệnh nhân STMT - LMCK ............................. 38
3.2. Kiến thức về dinh dưỡng hợp lý của bệnh nhân STMT - LMCK ........... 39
3.2.1. Kiến thức về dinh dưỡng bệnh nhân STMT - LMCK ......................... 39
3.2.2. Kiến thức về thực phẩm giàu protein, kali, natri, canxi, photpho và nước ..40


3.2.3. Kiến thức chung về dinh dưỡng ở bệnh nhân STMT - LMCK ............ 40
3.2.4. Nguồn thông tin về dinh dưỡng người bệnh STMT - LMCK .............. 41
3.3. Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân STMT - LMCK ................................ 41
3.3.1. Tình trạng dinh dưỡng của BN theo chỉ số khối cơ thể (BMI). ........... 41
3.3.2. Phân bố BN dựa theo mức độ SDD thơng qua hỏi 5 thành phần ở nhóm
nghiên cứu theo SGA-DMS ......................................................................... 42
3.3.3. Phân bố BN dựa theo mức độ SDD thông qua khám 2 thành phần teo
cơ và mất lớp mỡ dưới da ở nhóm nghiên cứu theo SGA-DMS ................... 43
3.3.4. Phân loại mức độ SDD nhóm nghiên cứu theo tổng điểm SGA-DMS 44
3.3.5. Sự phối hợp giữa phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGADMS) và chỉ số BMI của bệnh nhân STMT - LMCK. .................................. 45
3.4. Các mối liên quan và sự tương quan ...................................................... 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 51
4.1. Kiến thức về dinh dưỡng của bệnh nhân STMT - LMCK ...................... 52
4.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT - LMCK .......................... 56
4.3. Các mối liên quan và sự tương quan ...................................................... 60
KẾT LUẬN ................................................................................................. 64
1. Kiến thức về dinh dưỡng của bệnh nhân STMT - LMCK ......................... 64
2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT - LMCK............................. 64
3. Mối liên quan giữa kiến thức và TTDD của bệnh nhân STMT - LMCK ... 65
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Bộ công cụ thu thập số liệu (phiếu phỏng vấn bệnh nhân)
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu


DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1. Phân loại suy thận và biện pháp điều trị

4

Bảng 1.2. Các giai đoạn của suy thận mạn tính

5

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới


35

Bảng 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu

36

Bảng 3.3. Đặc điểm trình độ học vấn của nhóm nghiên cứu

37

Bảng 3.4. Đặc điểm tình trạng hơn nhân của nhóm nghiên cứu

37

Bảng 3.5. Đặc điểm tình trạng kinh tế gia đình

38

Bảng 3.6. Thời gian lọc máu của bệnh nhân STMT - LMCK

38

Bảng 3.7. Kiến thức về dinh dưỡng bệnh nhân STMT – LMCK

39

Bảng 3.8. Kiến thức về thực phẩm giàu protein, kali, natri, canxi,

40


photpho và nước
Bảng 3.9. Kiến thức chung về dinh dưỡng ở BN STMT - LMCK

40

Bảng 3.10. Nguồn thông tin về dinh dưỡng BN STMT - LMCK thu

41

nhận được
Bảng 3.11. Tình trạng dinh dưỡng của BN theo BMI

41

Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân dựa theo mức độ suy dinh dưỡng

42

thơng qua hỏi 5 thành phần ở nhóm nghiên cứu theo SGA-DMS
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân dựa theo mức độ suy dinh dưỡng

43

thông qua khám 2 thành phần teo cơ và mất lớp mỡ dưới da ở nhóm
nghiên cứu theo SGA-DMS
Bảng 3.14. Phân loại mức độ suy dinh dưỡng nhóm nghiên cứu theo

43


tổng điểm SGA-DMS
Bảng 3.15. Phối hợp giữa phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan
(SGA-DMS) và chỉ số BMI.

45


Bảng 3.16. Mối liên quan giữa kiến thức về dinh dưỡng và tuổi của

46

người bệnh
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa kiến thức về dinh dưỡng và trình độ

47

học vấn của người bệnh
Bảng 3.18. Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng và thời gian lọc máu

50

Bảng 3.19. Mối liên quan kiến thức và tình trạng dinh dưỡng

50


DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

Trang


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 3.1. Đồ thị phân tán kiến thức về dinh dưỡng và tình trạng dinh dưỡng

49

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ lọc máu bằng thận nhân tạo
Sơ đồ 1.2. Áp dụng lý thuyết điều dưỡng cho nghiên cứu

7
21

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu

35

Biểu đồ 3.2. Phân loại mức độ SDD nhóm nghiên cứu theo SGA

43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam ngày càng có nhiều bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT)
được điều trị bằng lọc máu chu kỳ (LMCK); theo số liệu thống kê, tổng số
bệnh nhân suy thận đang chạy thận nhân tạo của cả nước tính đến đầu năm
2010 là trên 6000 người và hơn 1.100 bệnh nhân được thẩm phân phúc mạc
liên tục ngoại trú [23]. Phần lớn bệnh nhân đều được chẩn đoán ở giai đoạn

muộn và bắt đầu lọc máu với tình trạng dinh dưỡng kém do hội chứng urê
máu cao, kèm theo một chế độ ăn giảm đạm kéo dài trước đó [20].
Ở bệnh nhân STMT - LMCK, những biến chứng thường gặp như tụt
huyết áp, chuột rút, buồn nôn và nôn, nhức đầu, ngứa và sốt ớn lạnh [35]. Biến
chứng suy dinh dưỡng (SDD) ở bệnh nhân suy thận cũng khá phổ biến [3].
Năm 2002 Mitch W.E [44] cơng bố kết quả nghiên cứu tại Mỹ: có tới
50% số bệnh nhân LMCK có những dấu hiệu, hội chứng lâm sàng, biểu hiện
của SDD. Theo nghiên cứu khoa thận nhân tạo của Bệnh viện Royal Women
tại Brisbance Australia cho thấy 48% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận
mạn có lọc máu chu kỳ 2007 do tác giả Katrina Louise Campbell [26].
Theo nghiên cứu của Nguyễn An Giang và cộng sự [8] tại Viện quân y
103 và Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng lên đến
32,7 – 92,9% suy dinh dưỡng nhẹ và vừa tùy theo tiêu chí đánh giá tuy nhiên
chỉ có 25% bệnh nhân có Albumin máu thấp hơn bình thường và 39,6% bệnh
nhân có BMI < 18,5.
Suy dinh dưỡng là một vấn đề lớn ở các bệnh nhân mắc bệnh thận mạn
tính, ảnh hưởng xấu đến tỷ lệ mắc bệnh, tử vong, hoạt động chức năng và chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân [28].
Tình trạng dinh dưỡng cũng có liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của
bệnh nhân lọc máu chu kỳ [41].


2

Không được tư vấn hoặc tư vấn không đầy đủ dẫn đến tình trạng ăn
thiếu các chất dinh dưỡng như thiếu protein năng lượng trong khẩu phần ăn,
thiếu các vi chất dinh dưỡng, nhiễm trùng mạn tính phối hợp, ít vận động thể
lực, nhiều bệnh lý khác phối hợp như thiếu máu, bệnh tim mạch, bệnh chuyển
hóa. Hiện tượng mất các chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu, tình trạng
tăng dị hóa và lọc máu cũng gây nên SDD protein năng lượng [4].

Đa số bệnh nhân đang LMCK có hồn cảnh kinh tế khó khăn cùng với
sự hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế [9] nên phần lớn bệnh nhân chỉ tập
trung vào lọc máu mà ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù
hợp, do vậy ảnh hưởng khơng tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng hồi
phục sức khỏe. Do đó, người bệnh cần có kiến thức đầy đủ về chế độ dinh
dưỡng trong quá trình LMCK để đảm bảo sức khoẻ, giảm các nguy cơ xảy ra
biến chứng do thiếu dinh dưỡng và vi chất cần thiết. Để tư vấn và hỗ trợ
người bệnh có được chế độ dinh dưỡng phù hợp, đảm bảo đủ vi chất và năng
lượng cho cơ thể trong và sau LMCK, cần phải có thơng tin, nghiên cứu cụ
thể về kiến thức và tình trạng dinh dưỡng…. Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam
có rất ít đề tài đi sâu nghiên cứu một cách toàn diện về vấn đề này. Việc đánh
giá kiến thức về dinh dưỡng, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT LMCK từ đó đề ra kế hoạch giáo dục sức khỏe, xây dựng hoặc điều chỉnh chế
độ ăn phù hợp cho bệnh nhân là rất cần thiết.
Bệnh viện đa khoa Đức Giang là bệnh viện Hạng I, là cơ sở khám,
chữa bệnh thuộc Sở Y tế Hà Nội. Bệnh viện có số lượng bệnh nhân LMCK
lớn và hiện nay chưa có nghiên cứu nào về kiến thức và tình trạng dinh dưỡng
của bệnh nhân STMT - LMCK.
Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kiến thức và tình trạng
dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ”.


3

Câu hỏi nghiên cứu
Thực trạng kiến thức về dinh dưỡng và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh
nhân STMT - LMCK như thế nào?
Có hay khơng có mối liên quan giữa kiến thức dinh dưỡng và tình trạng
dinh dưỡng và ở bệnh nhân STMT - LMCK?
Mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá kiến thức về dinh dưỡng của bệnh nhân STMT - LMCK tại

Bệnh viện Đức Giang.
2. Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân STMT - LMCK tại
Bệnh viện Đức Giang bằng thang điểm đánh giá SGA.
3. Xác định mối liên quan giữa kiến thức và tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân STMT - LMCK tại Bệnh viện Đức Giang.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số vấn đề về suy thận mạn tính
1.1.1. Định nghĩa
Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệu mạn
tính, làm chức năng thận giảm sút dần dần tương ứng với số lượng nephron
của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng khơng hồi phục.
Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng nitơ
phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của
thận. Các triệu chứng trên nặng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận,
cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng
hoàn tồn, địi hỏi phải điều trị thay thế thận [5], [7], [12].
1.1.2. Các giai đoạn của STMT
Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT),
nồng độ creatinin máu. Tuỳ theo mức độ suy thận, thái độ và phác đồ điều trị
khác nhau. Chỉ định lọc máu được áp dụng cho bệnh nhân suy thận giai đoạn
nặng (IIIb và độ IV) - theo bảng phân loại của giáo sư Nguyễn Văn Xang
[21], hiện đang được áp dụng tại Việt Nam.
Bảng 1.1. Phân loại suy thận và biện pháp điều trị
Mức độ

MLCT


suy thận ml/phút
G.đoạn
I
G.đoạn
II

60 - 41

Creatinin máu
mg/dl

µmol/l

1,2 - 1,49 106 - 129

Lâm sàng
Gần như bình
thường

Điều trị
Bảo tồn

Gần như bình
40 - 21

1,5 - 3,4 130 - 229

thường, thiếu
máu nhẹ.


Bảo tồn


5

G.đoạn
IIIa
G.đoạn
IIIb
G.đoạn
IV

20 - 11

3,5 - 2,9 300 - 499

10 - 5

6,0 - 10 500 - 900

<5

> 10

Chán ăn, thiếu

Bảo tồn,

máu, tăng HA


ăn giảm đạm

Hội chứng ure
máu cao

Bắt đầu lọc máu
Lọc máu bắt

> 900

buộc, ghép thận

Theo phân loại của Tổ chức thận học Quốc tế (NKFK/DOQI), bệnh
thận mạn được chia thành 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận (MLCT) [9].
Bảng 1.2. Các giai đoạn của suy thận mạn tính
Giai

MLCT

đoạn (ml/phút/1,73 m2)

Biểu hiện suy thận

Điều trị theo giai đoạn

Thận bị tổn thương với Theo dõi và điều chỉnh yếu
1

≥ 90


chức năng thận bình

tố nguy cơ

thường
Thận bị tổn thương với Theo dõi, điều chỉnh yếu tố
2

60 - 89

3

30 - 59

4

15 - 29

5

< 15

chức năng thận giảm

nguy cơ, đánh giá và làm

nhẹ

chậm tiến triển bệnh


Chức năng thận giảm

Đánh giá và điều trị biến

vừa

chứng

Chức năng thận giảm

Chuẩn bị cho các liệu pháp

nặng

điều trị thay thế thận suy

Suy thận giai đoạn cuối Lựa chọn và điều trị thay
thế thận suy


6

1.1.3. Các phương pháp điều trị suy thận mạn
1.1.3.1. Điều trị bảo tồn
- Kiểm soát huyết áp chặt chẽ bằng
+ Chế độ ăn giảm muối
+ Thuốc ức chế men chuyển liều cao
+ Thuốc chẹn thụ thể AT1 của Angiotensin
+ Thuốc lợi tiểu

- Chế độ ăn giảm protein
- Kiểm soát đường máu
- Điều trị rối loạn lipid máu
1.1.3.2. Điều trị thay thế thận suy
Chỉ định khi bệnh nhân bị STM có MLCT < 15 ml/ph. Điều trị thay thế
thận suy có các phương pháp sau đây:
- Thận nhân tạo chu kỳ
- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú
- Ghép thận (người cho sống hoặc người cho mất não)
1.2. Thận nhân tạo
1.2.1. Khái niệm về thận nhân tạo
Lọc máu ngoài cơ thể hay còn được gọi là thận nhân tạo. Thận nhân tạo
sử dụng quá trình thẩm thấu qua một màng bán thấm để lấy các phần tử
không mong muốn ra khỏi máu và bổ sung vào đó các thành phần mong
muốn [6], [21].


7

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ lọc máu bằng thận nhân tạo
1.2.2. Nguyên lý của thận nhân tạo [37]
Máu và dịch lọc đựợc ngăn cách nhau bởi màng bán thấm. Lọc máu
được hoạt động theo các nguyên lý sau:
- Khuếch tán do chênh lệch nồng độ. Sự khuyếch tán của các chất có
trọng lượng phân tử thấp (dưới 300 dalton) phụ thuộc chủ yếu vào cung lượng
máu.
- Siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng lọc (áp
lực xuyên màng).
- Hấp phụ: Một số chất được hấp phụ lên màng lọc.



8

1.2.3. Các phương tiện tiến hành lọc máu [6], [11]
- Bộ lọc: được cấu tạo từ các màng bán thấm. Màng bán thấm có 3 loại
chính:
+ Màng cellulose rẻ tiền, nhưng tính phù hợp sinh học kém, các nhóm
hydroxyl tự do có thể hoạt hóa bổ thể sản xuất các cytokin như IL1, IL6, và
TNF là những yếu tố gây tăng dị hóa và các phản ứng viêm mạn tính.
+ Màng cellulose bán tổng hợp: để giảm bớt tác dụng bất lợi trên nhóm
hydroxyl được gắn với một loại nguyên liệu như acetat và một nhóm amin
bậc 3 tạo thành các màng cellulose bán tổng hợp như cellulose diacetat,
triacetat.
+ Màng tổng hợp: Polysulfon (PS), Polyacrynonitril (PAN), Polyamid.
Có tính hịa hợp sinh học cao và hiệu suất lọc cao hơn nhưng đắt tiền. Dùng
màng lọc tổng hợp giảm sự thất thoát albumin, glucose. Do đó khả năng hấp
thụ một số immunoglobulin và bổ thể nên ở những bệnh nhân sử dụng màng
lọc tổng hợp tổng hợp nồng độ beta 2 microglobulin máu giảm, nồng độ yếu
tố hoại tử u (TNF) giảm so với bệnh nhân sử dụng màng lọc cellulose.
- Dịch lọc: cũng như màng lọc, dịch lọc có vai trị trong việc xuất hiện
các biến chứng có liên quan đến lọc máu. Sự sản sinh các cytokin không phải
chỉ do hoạt hóa các bổ thể mà cịn do các nội độc tố có trong dịch lọc. Việc
tinh lọc nước có vai trò quan trọng giảm thiểu các biến chứng trong lọc máu
như sốt, rét run.
- Hiện tại có hai loại dịch được sử dụng cho lọc máu:
+ Dịch Acetat: Hiện nay ít được dùng vì nó có thể gây toan máu trong
trường hợp sử dụng màng lọc có diện tích rộng (> 1,5 m2), và lưu lượng máu
cao (250 - 300 ml/phút). Khi đó tốc độ vận chuyển của acetat từ dịch vào máu
tăng lên, có thể đạt 300 mmol/h, acetat máu tăng cao, theo cân bằng Gibbs Donnan, bicarbonat máu sẽ giảm. Trong khi đó tốc độ chuyển hóa acetat



9

thành bicarbonat của gan không đáp ứng kịp gây nên một số rối loạn biểu
hiện bằng: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nơn, mệt mỏi, khó thở…
+ Dịch Bicarbonat: Với công nghệ hiện nay, các máy thận nhân tạo mới
cho phép sử dụng dung dịch đậm đặc bicarbonat hoặc bột bicarbonat đóng
trong ống dễ dàng. Dùng dịch lọc bicarbonat tránh được tình trạng toan máu
xảy ra trong quá trình lọc.
Để tránh mất glucose qua dịch lọc người ta có thể pha thêm vào 1 - 2 g
glucose cho 1 lít dịch lọc.
- Nước sử dụng trong lọc máu chu kỳ được xử lý bằng hệ thống lọc đặc
biệt để không làm thay đổi thành phần hóa, lý của dịch lọc.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh rằng STMT - LMCK cải
thiện được tình trạng tăng nitơ phi protein máu, song tình trạng dinh dưỡng
vẫn khơng được cải thiện do các yếu tố sau:
+ Mệt mỏi chán ăn do dùng màng lọc kém hòa hợp sinh học (màng
cellulose, màng cellulose bán tổng hợp) [38].
+ Toan chuyển hóa do dùng dịch lọc acetat [6].
+ Trung bình 5 - 8 g acid amin, 25 g glucose mất đi qua dịch lọc cho
mỗi cuộc lọc với thời gian 4 giờ [34].
Để khắc phục tình trạng trên người ta sử dụng màng lọc có tính hịa
hợp sinh học cao: màng lọc tổng hợp, dùng dịch lọc bicacbonat có bổ sung
thêm đường [6].
1.3. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân STMT - LMCK
1.3.1. Nhu cầu protein
Lượng protein cho người bình thường là 0,8 - 1,0 g/kg/ngày. Đối với
bệnh nhân STMT - LMCK thì nhu cầu cao hơn là 1,2 - 1,4 g/kg/ngày nhằm
duy trì cân bằng nitơ cho những ngày không lọc máu [2].



10

1.3.2. Nhu cầu năng lượng
Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân STMT - LMCK phụ thuộc vào tiêu
hao năng lượng vào hoạt động và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Một số
nghiên cứu cho rằng nhu cầu năng lượng của bệnh nhân STMT - LMCK cao
hơn so với người bình thường ngay cả trong những ngày khơng lọc máu,
những ngày lọc máu nhu cầu năng lượng cần cao hơn khoảng 10 - 20% do
tình trạng dị hóa, mất dinh dưỡng qua cuộc lọc máu. Mức năng lượng tối
thiểu được khuyến nghị cho bệnh nhân STMT - LMCK trong giai đoạn ổn
định đó là 30 - 35 kcal/kg/ngày [20].
1.3.3. Nhu cầu điện giải và nhu cầu nước hàng ngày
Nồng độ các chất điện giải bình thường trong máu là natri 135 - 145
mmol/l, kali 3,5 - 5,0 mmol/l. Bệnh nhân STMT - LMCK nhu cầu natri và kali
cũng phải giảm xuống so với mức bình thường khơng được tăng cao. Nhu cầu
nước hàng ngày của bệnh nhân cần phải theo dõi cẩn thận để tránh phù vì thế cần
phải theo dõi lượng dịch vào và ra của bệnh nhân hàng ngày theo công thức.
Nhu cầu nước /ngày = nước tiểu /24 h + 500 ml (800 ml cho bệnh nhân
lọc màng bụng, trường hợp có sốt, cứ tăng 1 độ C thì cho bệnh nhân uống
thêm 150 ml). Nếu bệnh nhân uống nước quá ít, lưu lượng nước tiểu sẽ giảm
và có nguy cơ tăng thẩm thấu máu (cơng thức này khơng áp dụng cho bệnh
nhân vơ niệu) [2].
1.4. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT - LMCK
1.4.1. Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng
Mối liên quan chặt chẽ giữa dinh dưỡng và tình trạng sức khoẻ đã được
biết đến từ lâu. Tình trạng dinh dưỡng có thể được định nghĩa là tập hợp các
đặc điểm cấu trúc, các chỉ tiêu hoá sinh và đặc điểm các chức phận của cơ thể
phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng. Khi mới hình thành khoa học



11

dinh dưỡng, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, người ta chỉ dựa vào các nhận
xét đơn giản như gầy, béo; tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc như Brock,
Quetelet, Pignet. Nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dưỡng và các tiến bộ
kỹ thuật, phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ngày càng hồn thiện
và ngày nay trở thành một chuyên khoa của dinh dưỡng học [10].
Tình trạng dinh dưỡng của các cá thể là kết quả của ăn uống và sử dụng
các chất dinh dưỡng của cơ thể. Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp
ứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tùy theo tuổi, giới, tình
trạng sinh lý (ví dụ: thời kỳ có thai, cho con bú...) và mức độ hoạt động thể
lực và trí lực. Cơ thể sử dụng các chất dinh dưỡng có trong thực phẩm phải
trải qua q trình tiêu hố, hấp thu, phụ thuộc vào các yếu tố khác như sinh
hoá và sinh lý trong q trình chuyển hố. Việc sử dụng thực phẩm chủ yếu
phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ của cá thể. Tình trạng dinh dưỡng tốt phản
ảnh sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ, khi cơ thể có tình
trạng dinh dưỡng khơng tốt (thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề
về sức khoẻ hoặc dinh dưỡng hoặc cả hai.
Tình trạng dinh dưỡng của một quần thể dân cư được thể hiện bằng tỷ
lệ của các cá thể bị tác động bởi các vấn đề dinh dưỡng. Tình trạng dinh
dưỡng của trẻ em từ 0 đến 5 tuổi thường được coi là đại diện cho tình hình
dinh dưỡng và thực phẩm của tồn bộ cộng đồng. Đơi khi người ta cũng lấy
tình trạng dinh dưỡng của phụ nữ tuổi sinh đẻ làm đại diện. Các tỷ lệ trên
phản ánh tình trạng dinh dưỡng của toàn bộ quần thể dân cư ở cộng đồng đó,
ta có thể sử dụng để so sánh với số liệu quốc gia hoặc cộng đồng khác.
1.4.2. Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn
Thận đóng một vai trò quan trọng trong thăng bằng nước và điện giải,
bài tiết các sản phẩm cặn bã, điều hòa chuyển hóa và hocmon. Khi chức năng
suy giảm dù chỉ ở mức độ nhẹ cũng có thể gây ra các hậu quả về dinh dưỡng



12

và chuyển hóa. Bệnh nhân suy thận mạn có rất nhiều các bất thường về dinh
dưỡng và chuyển hóa như suy dinh dưỡng protein - năng lượng, hội chứng
suy dinh dưỡng - viêm… là những tình trạng liên quan đến chế độ ăn thiếu
dinh dưỡng, giảm protein cơ thể và/hoặc giảm năng lượng dự trữ [32], [39].
Những vấn đề này còn trầm trọng hơn khi bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối
cần điều trị thay thế [43].
Suy thận mạn làm giảm khơng chỉ cảm giác ngon miệng mà cịn ảnh
hưởng đến chức năng miễn dịch, làm tăng nguy cơ bị nhiễm trùng, giảm khả
năng lành vết thương và có thể tạo điều kiện cho các bệnh viêm tiến triển. Hội
chứng ure máu cao gây ra chán ăn, buồn nôn, nôn, dẫn đến suy dinh dưỡng,
rối loạn nước điện giải, quá tải dịch, tăng kali máu, toan hóa máu, tăng
phosphate máu, cũng như một loạt các rối loạn khác liên quan đến bất thường
về hocmon như là tăng huyết áp, thiếu máu, tăng lipid máu, bệnh xương, viêm
màng ngoài tim, các bệnh lý thần kinh ngoại vi và thần kinh trung ương [49].
1.4.3. Ảnh hưởng của lọc máu đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
STMT - LMCK
1.4.3.1. Mất các chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu
Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân có những thay đổi bất thường về
thành phần acid amin trong máu. Khoảng 25 - 30g protein của cơ thể bị dị hóa
để bù vào sự mất mát qua lọc. Albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mất
trong quá trình lọc máu. Trong một cuộc lọc 4 giờ có khoảng 25g glucose bị
mất qua dịch lọc. Do đó, sẽ có sự mất cân bằng nitơ - năng lượng xảy ra khi
bệnh nhân khơng có một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng. Như vậy một
chất có trọng lượng phân tử bằng hoặc nhỏ hơn 5.200 dalton sẽ được lọc qua
màng cầu thận 100%. Các vitamin thường bị giảm ở bệnh nhân do bị mất nhiều



13

qua lọc và giảm lượng ăn vào qua khẩu phần. Do vậy, nhu cầu các vitamin ở
bệnh nhân cần phải cung cấp đầy đủ như người bình thường.
Các yếu tố vi khoáng thường tăng lên ở bệnh nhân STMT - LMCK, trừ
selen, kẽm có xu hướng giảm. Tuy nhiên cơ chế của hiện tượng cũng như hiệu quả
của việc sử dụng các vi khoáng này cho bệnh nhân cũng chưa được khẳng định.
1.4.3.2. Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn
Ở bệnh nhân STMT - LMCK, chỉ số urê máu cao, tình trạng urê ức chế
trực tiếp quá trình đồng hóa protein, mặt khác nó cịn gây nên hội chứng về
tiêu hóa: buồn nơn, chán ăn, tiêu chảy… dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ăn
vào và giảm hấp thu. Ngồi ra tình trạng toan chuyển hóa do urê máu cao
cũng là tác nhân gây tăng dị hóa protein [46].
Yếu tố tâm lý sợ ăn đạm sau một thời gian điều trị bảo tồn với chế độ
ăn kiêng đạm chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein.
Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợt
nhập viện làm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu [40], [50].
1.5. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
1.5.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng [17]
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là quá trình thu thập và phân tích thơng
tin, số liệu về tình trạng dinh dưỡng và nhận định tình hình trên cơ sở các
thơng tin số liệu đó.
* Phương pháp hố sinh
Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bằng phương pháp
hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: albumin, protein creatinin,
transferrin, canxi, phospho....


14


Trên bệnh nhân STMT - LMCK, những chỉ số sinh hoá thường được sử
dụng là: đánh giá lượng protein lưu thông như albumin, creatinin huyết thanh,
hoặc một số chỉ số phức tạp hơn như transferrin, prealbumin. Albumin được
sử dụng phổ biến nhất do kỹ thuật phân tích đơn giản, có sự tương quan ý
nghĩa với tiên lượng bệnh nhân LMCK; nồng độ albumin bị ảnh hưởng nhiều
nhất bởi protein khẩu phần [25]. Nồng độ albumin thấp kèm theo những dấu
hiệu về suy dinh dưỡng protein năng lượng khác được quan sát thấy trong
nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân LMCK trên thế giới. Do vậy có những kiến
thức cho rằng chỉ cần dùng duy nhất chỉ số albumin có thể đánh giá tình trạng
dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ. Tuy nhiên nồng
độ albumin có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu tố dinh
dưỡng: giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạng nhiễm trùng; albumin
bị mất qua các dịch tiết trong một số trường hợp bệnh lý khác.
Transferrin máu là một protein vận chuyển trong cơ thể, nồng độ của
nó bị ảnh hưởng bởi protein thức ăn. Là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng
protein của cơ thể. Nồng độ < 200mg/dl ở bệnh nhân STMT - LMCK được
coi là dinh dưỡng kém. Tuy nhiên nồng độ của nó bị ảnh hưởng bởi lượng sắt
của cơ thể. Khi sử dụng erythropoietin điều trị thiếu máu, lượng sắt lưu hành
có thể giảm ở những bệnh nhân này, làm cho transferrin giảm độ tin cậy biểu
thị cho tình trạng dinh dưỡng.
Prealbumin huyết thanh là một protein vận chuyển, có thời gian bán
hủy 1 - 2 ngày, là chỉ số có giá trị trong đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh
dưỡng, liên quan chặt chẽ với lượng protein khẩu phần, là chỉ số tiên lượng có
giá trị trên bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu có chu kỳ. Khi nồng độ dưới
20mg/dl được coi là dấu hiệu thiếu dinh dưỡng.


15


* Phương pháp điều tra khẩu phần
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24 giờ, điều tra tần
xuất tiêu thụ lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để
phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu
tiên. Thơng qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực,
thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa
vào bảng thành phần hóa học việt nam của viện dinh dưỡng) từ đó cho phép
rút ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [1].
Phương pháp này có ưu điểm là có thể tiến hành đơn giản bằng cách hỏi
15 - 20 phút, có thể áp dụng cho nhiều đối tượng ngay cả với những đối tượng
trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ. Tuy nhiên, phương pháp này không thể áp
dụng cho người có trí nhớ kém và khó ước lượng chính xác lượng thực phẩm
tiêu thụ [45].
* Phương pháp nhân trắc
Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ
số khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg) / [chiều cao (m)] 2, bề dày nếp gấp da, vòng
cánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ trong cơ thể.
- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI)
BMI (kg/m2) = Trọng lượng hiện tại (kg)
[Chiều cao (m)] 2
BMI thường được sử dụng để phân loại tình trạng thiếu cân hay thừa cân,
béo phì ở người lớn. BMI phụ thuộc vào khối cơ, khối chất béo và tổng lượng
nước chứa trong cơ thể. Tuy nhiên, BMI kém hữu dụng cho việc đánh giá dinh
dưỡng ở trẻ đang lớn, thanh thiếu niên, người lớn tuổi và được sử dụng tốt nhất
cho đối tượng có độ tuổi từ 20 đến 65 tuổi không phù.