MẪU BÌA LUẬN VĂN CĨ IN CHỮ NHŨ KHỔ 210 X 297 MM
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

MÃ THẠNH HỮU NGHĨA

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ TÌNH HÌNH NI DƯỠNG Ở
BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

Luận văn Thạc sĩ y học

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

MÃ THẠNH HỮU NGHĨA

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ TÌNH HÌNH NI
DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số: 60720140
Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LƯU NGÂN TÂM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.

MÃ THẠNH HỮU NGHĨA


LỜI CẢM TẠ
Chúng tôi xin chân thành cảm ơn bác sĩ Trƣởng khoa Phan Thị Xuân
và các anh chị bác sĩ, điều dƣỡng khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo điều
kiện cho chúng tôi thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1 Tình hình nghiên cứu về dinh dƣỡng trên bệnh nhân nằm viện và
HSCC: ........................................................................................................... 4
1.2 Đại cƣơng về suy dinh dƣỡng (SDD): .................................................. 7
1.3 Suy dinh dƣỡng và bệnh nhân khoa Hồi Sức Tích Cực: .................... 12
1.4 Các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng:............................................. 16
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27

1.1 Thiết kế nghiên cứu: ........................................................................... 27
1.2 Đối tƣợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu: .................................... 27
1.3 Cỡ mẫu: .............................................................................................. 27
1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ: .................................... 27
1.5 Phƣơng tiện:........................................................................................ 28
1.6 Các biến số cần thu thập: .................................................................... 29
1.7 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu: ......................................................... 31
1.8 Xử lý số liệu và trình bày luận văn: ................................................... 32
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 33
3.1 Đặc điểm bệnh nhân khi nhập khoa: .................................................. 33
3.2 Tình trạng dinh dƣỡng bệnh nhân lúc nhập khoa HSCC: .................. 36
3.3 Tình hình ni dƣỡng tại khoa HSCC:............................................... 43


CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 51
4.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu: ........................................... 52
4.2 Liên hệ giữa tình trạng dinh dƣỡng và kết cuộc lâm sàng: ................ 55
4.3 Tình hình ni dƣỡng tại HSCC: ....................................................... 56
4.4 Tổng năng lƣợng nuôi dƣỡng: ............................................................ 57
4.5 Vitamin và vi chất: ............................................................................. 58
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................. 60
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 61
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ..................................................................................


DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
Cs .......................................................................................................... Cộng sự

CTCH ......................................................................... Chấn thƣơng chỉnh hình
HSCC ..................................................................................... Hồi Sức cấp cứu
KTC 95%.......................................................................... Khoảng tin cậy 95%
SDD ......................................................................................... Suy dinh dƣỡng
Tiếng Anh:
Alb ....................................................................................................... Albumin
APACHE II ...................... Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
BMI ....................................................................................... Body Mass Index
CRP .................................................................................. C – Reactive Protein
ICU ..................................................................................... Intensive Care Unit
IL ......................................................................................................Interleukin
MAC ...................................................................... Mid – Arm Circumference
MNA........................................................................ Mini Nutrition Assesment
MRST-H ...................................... Malnutrition Risk Screening Tool- Hospital
NAF ................................................................................. Nutrition Alert Form
NRC ..................................................................... Nutrition Risk Classification
NRS ............................................................................... Nutritional Risk Score
SGA .................................................................... Subjective Global Assesment
SOFA ..................................................... Sequential Organ Failure Assessment
TSF ....................................................................................... Tripceps Skinfold


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Tỉ lệ SDD trong các nghiên cứu ở Châu Âu ................................... 4
Bảng 1.2: Tỉ lệ SDD ở bệnh nhân nhập viện ở các nƣớc Châu Á .................... 5
Bảng 1.3: Tỉ lệ SDD theo các nghiên cứu trong nƣớc ...................................... 7
Bảng 1.4: Phân loại BMI theo Tổ chức y tế thế giới ( WHO) năm 1995 ....... 18
Bảng 1.5: Phƣơng pháp tầm soát nguy cơ SDD ( NRS) ................................. 21
Bảng 1.6: Phân loại nguy cơ dinh dƣỡng theo thang điểm NUTRIC ( Có

Interleukin – 6) ................................................................................................. 24
Bảng 1.7: Đánh giá nguy cơ SDD theo thang điểm NUTRIC ( Khơng có
Interleukin – 6) ................................................................................................ 25
Bảng 3.8: Phân loại bệnh theo chuyên khoa ................................................... 34
Bảng 3.9: Đặc điểm dân số nghiên cứu .......................................................... 35
Bảng 3.10: Phân loại dinh dƣỡng theo SGA ................................................... 36
Bảng 3.11: So sánh thời gian thở máy và thời gian nằm HSCC trong các
nhóm SGA ....................................................................................................... 36
Bảng 3.12: Mối liên hệ giữa SDD theo SGA và thời gian thở máy, thời gian
nằm HSCC....................................................................................................... 37
Bảng 3.13: Mối liên hệ giữa SDD theo SGA và tỉ lệ tử vong ........................ 37
Bảng 3.14 Liên quan giữa tuổi và Nutric score .............................................. 38
Bảng 3.15: So sánh thời gian thở máy, thời gian nằm HSCC ở nhóm nguy cơ
SDD thấp và nhóm nguy cơ SDD cao theo thang điểm NUTRIC.................. 39
Bảng 3.16: Tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm có điểm NUTRIC < 5 và ≥ 5 ............. 39
Bảng 3.17: Kết quả albumin và prealbumin ................................................... 40
Bảng 3.18: Phân loại nồng độ albumin máu ................................................... 40
Bảng 3.19: Phân loại nồng độ prealbumin máu .............................................. 40
Bảng 3.20: Mối tƣơng quan giữa nồng độ albumin, prealbumin và CRP ...... 41


Bảng 3.21: Liên quan giữa điểm NUTRIC và SGA ....................................... 41
Bảng 3.22: Liên quan giữa điểm NUTRIC và phân nhóm albumin ............... 42
Bảng 3.23: Liên quan giữa điểm NUTRIC và prealbumin máu ..................... 42
Bảng 3.24: Liên quan giữa tình trạng dinh dƣỡng theo thang điểm NUTRIC
trong từng nhóm bệnh ..................................................................................... 43
Bảng 3.25: Đƣờng nuôi dƣỡng........................................................................ 44
Bảng 3.26: So sánh phƣơng thức nuôi dƣỡng với các nghiên cứu khác......... 44
Bảng 3.27: Đƣờng nuôi dƣỡng và kết cuộc lâm sàng ..................................... 44
Bảng 3.28: Thời điểm ni dƣỡng bằng đƣờng tiêu hóa ................................ 45

Bảng 3.29: Thời điểm nuôi dƣỡng bằng đƣờng tĩnh mạch ............................. 45
Bảng 3.30: Tổng năng lƣợng nuôi dƣỡng trong thời gian 7 ngày tại HSCC (
kcalo/ ngày) ..................................................................................................... 46
Bảng 3.31: Lƣợng Protein trung bình từ ngày 1 đến ngày 7 ( g/ ngày) .......... 47
Bảng 3.32: Mức năng lƣợng N7 đạt 1000 kcalo và kết quả lâm sàng ............ 48
Bảng 3.33: Mức năng lƣỡng N7 đạt 1500 kcalo và kết quả lâm sàng ............ 48
Bảng 3.34: Mối liên hệ giữa mức năng lƣợng ngày 7 đạt 1800 kcalo/ ngày và
kết cuộc lâm sàng ............................................................................................ 49
Bảng 3.35: Mối liên hệ giữa protein ngày 7 đạt 48g/ngày và kết cuộc lâm sàng
......................................................................................................................... 50
Bảng 3.36: Mối liên hệ giữa protein ngày 7 đạt 60 g/ ngày và kết cuộc lâm
sàng.................................................................................................................. 50
Bảng 3.37: Mối liên hệ giữa tử vong và bổ sung vitamin và vi chất .............. 51


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nam – nữ............................................................................. 33
Biểu đồ 3.2: Phân bố tần số các nhóm tuổi ..................................................... 34
Biểu đồ 3.3: Phân loại bệnh theo chuyên khoa ............................................... 35
Biểu đồ 3.4: Phân bố tần suất điểm NUTRIC ................................................. 38
Biểu đồ 3.5: Tần suất thời điểm ni dƣỡng đƣờng tiêu hóa ......................... 45
Biểu đồ 3.6: Tần suất thời điểm nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch ...................... 46


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1: Vòng xoắn SDD liên quan đến bệnh lý ........................................... 9
Sơ đồ 1.2: Cơ chế sinh lý bệnh của nhiễm trùng ở HSCC.............................. 13
Sơ đồ 1.3: SDD và rối loạn chức năng hàng rào ruột ..................................... 14

Sơ đồ 1.4: SDD và tiên lƣợng ......................................................................... 16


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 2.1: Thƣớc dây ....................................................................................... 28
Hình 2.2: Dụng cụ Compa - Caliper ............................................................... 29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ thời xƣa, dinh dƣỡng đã đƣợc xem nhƣ một liệu pháp điều trị, có vai
trị quan trọng đối với ngƣời bệnh.
Hippocrates từng nói: “ Thức ăn của chúng ta nên là thuốc và thuốc nên
là thức ăn” ( „„ Our food should be our medicine and our medicine should be
our food‟‟). Quan niệm đó ngày càng đƣợc cũng cố cho đến ngày nay. Việc
đánh giá dinh dƣỡng ở bệnh nhân nhập viện rất cần thiết trong thực hành lâm
sàng. Nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới cho thấy tỉ lệ suy dinh dƣỡng đối với
bệnh nhân nhập viện chiếm từ 16% - 78%[18], [30] .
Suy dinh dƣỡng làm tăng các biến chứng, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời
gian nằm viện và tăng chi phí điều trị[11], [15], [36], [40], [46]. Do đó, biết
đƣợc tỉ lệ bệnh nhân suy dinh dƣỡng hay có nguy cơ về dinh dƣỡng khi mới
nhập viện, từ đó có kế hoạch cung cấp dinh dƣỡng đúng và đủ ngay từ lúc đầu
sẽ góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong, thời gian nằm viện, chi phí cũng nhƣ biến
chứng của bệnh[9], [40], [59].
Đa số bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu ( HSCC) là bệnh nhân
nặng, có tình trạng stress chuyển hóa và dị hóa cao. Dinh dƣỡng hợp lý đóng
vai trị rất quan trọng ở những bệnh nhân này. Suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân hồi
sức sẽ làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng, kéo dài thời gian thở máy, giảm hiệu quả của

kháng sinh, giảm khả năng lành vết loét,…[48], [55]. Hậu quả là làm gia tăng
tỉ lệ tử vong, tăng thời gian nằm HSCC và tăng chi phí điều trị. Vì vậy, đối với
các bệnh nhân nhập HSCC, việc đánh giá tỉ lệ suy dinh dƣỡng và cân bằng
năng lƣợng ở thời điểm nhập HSCC cũng nhƣ trong quá trình nằm điều trị nên
đƣợc thực hiện thƣờng xuyên.
Tại Việt Nam, đa số các nghiên cứu về dinh dƣỡng trƣớc đây đều tập
trung vào dinh dƣỡng cộng đồng và chủ yếu ở trẻ em. Dinh dƣỡng ở bệnh nhân


2

nằm viện cịn ít đƣợc quan tâm. Khoảng thập niên trở lại đây, có một số nghiên
cứu của giả trong nƣớc về tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân nằm viện nhƣ:
nghiên cứu của Phạm Thu Hƣơng năm 2006[7], Lƣu Ngân Tâm năm 2009[3],
Đặng Trần Khiêm năm 2011[2], Nguyễn Thị Diệu Hiền năm 2012[4] và
Nguyễn Tuấn Định năm 2013[6]. Trong lĩnh vực HSCC, đến nay chỉ có
nghiên cứu của Bùi Xuân Phúc vào năm 2012[1]. Tác giả này khảo sát tình
trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân nhập khoa HSCC bệnh viện Nhân Dân Gia
Định, ghi nhận tỉ lệ SDD theo SGA là 64,9%. Trong nghiên cứu của Nguyễn
Thị Diệu Hiền ở 100 bệnh nhân khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, tất
cả bệnh nhân đều có cân bằng Nitơ âm trong thời gian điều trị[4].
Những nghiên cứu trên cho thấy tỉ lệ SDD ở bệnh nhân nặng rất cao và
phƣơng pháp ni dƣỡng có lẽ chƣa hợp lý. Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên
cứu về tình trạng dinh dƣỡng và tình hình ni dƣỡng tại khoa Hồi sức cấp cứu
bệnh viện Chợ Rẫy nhằm có thêm dữ liệu về SDD trong lĩnh vực HSCC, từ đó
có những thay đổi hữu ích trong thực hành lâm sàng.


3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân nhập khoa HSCC bằng các
phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng tổng thể chủ quan SGA ( Subjective
Global Assessment), thang điểm NUTRIC.
2. Đánh giá tình hình ni dƣỡng tại khoa HSCC bằng đƣờng nuôi dƣỡng,
thời điểm nuôi dƣỡng, tổng năng lƣợng, lƣợng đạm, vitamin và vi chất.
3. Xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dƣỡng, cách nuôi dƣỡng và
kết cuộc lâm sàng của bệnh nhân trong 30 ngày ở HSCC.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tình hình nghiên cứu về dinh dƣỡng trên bệnh nhân nằm viện và
HSCC:
1.1.1 Trên thế giới:
Từ năm 1854, Florence Nightingale đã nghiên cứu về dinh dƣỡng trên
những binh lính tham gia chiến tranh Crimea[14]. Hơn 100 năm sau, bắt đầu từ
những năm 1970, đã có nhiều tác giả báo cáo về tỉ lệ SDD ở bệnh nhân nhập
viện. Tỉ lệ này khoảng 35% số bệnh nhân nhập viện (30 – 55% )[14], [36].
Trong 30 năm gần đây, các ngành: nội khoa, ngoại khoa, điều dƣỡng và
cung cấp dinh dƣỡng đều phát triển mạnh. Tuy nhiên, các nghiên cứu đƣợc
công bố cho thấy tỉ lệ SDD vẫn còn cao[18], [36]. Tùy theo quốc gia, tùy định
nghĩa, tiêu chuẩn và công cụ đánh giá dinh dƣỡng, tùy khoa lâm sàng mà tỉ lệ
suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân nhập viện có khác nhau.
Bảng 1.1: Tỉ lệ SDD trong các nghiên cứu ở Châu Âu
Quốc gia

Tác giả


Bồ Đào

Amaral

Nha

( 2008)[12]

Cỡ mẫu
(n)
130

Khoa
Ung bƣớu

Phƣơng
pháp
MUST

Nội khoa

Queensland

Hà Lan

Banks
( 2003)[13]

Hafsteinsdohir
Thora B


196

khoa

43,8
30,3

Ngoại
2207

Tỉ lệ (%)

SGA

29,4

Ung bƣớu

56,1

ICU

32,3

Thần kinh

MNA

41



5

( 2009)[26]
Úc

Bauer

926

SGA

42,5

( 2011)[58]
Đức

Pirlich

1886

Đa khoa

328

Nội khoa

27


( 2006)[43]
Anh

Lamb
( 2007)[34]

MUST

Ngoại

46,4
33,4

khoa
ICU

76,9

Bảng 1.2: Tỉ lệ SDD ở bệnh nhân nhập viện ở các nƣớc Châu Á
Quốc gia

Tác giả - Năm

Trung

Lei & Cs

Quốc

( 2009)[18]


Việt Nam

Pham & Cs
( 2006)[42]

Cỡ mẫu
(n)
184

438

Khoa

Lão khoa
Ngoại
khoa

Phƣơng
pháp

Tỉ lệ (%)

MNA

72,8

SGA

55,7


Karmakar &
Ấn Độ

Cs

76

Lão khoa

BMI

27,6

818

Đa khoa

SGA

29

108

Lão khoa

MNA

63


( 2010)[18]
Singapore

Lim & Cs
( 2011)[18]
Chung &

Hàn Quốc

Sohn
( 2005)[18]


6

Malaysia

Sakinah &
Tan

Nội khoa,
100

( 2012)[18]
Indonesia

Sutando
( 2011)[18]

Surat & Cs

( 2013)[29]

MRST-H

21

lão khoa
Ngoại tiêu
36

hóa & xạ

BMI

trị

Komindr
Thái Lan

ung bƣớu,

34,8 –
37,1

Nội khoa,
210

ngoại
khoa,


NAF

40,5

CTCH

NAF: Nutrition Alert Form
MRST – H : Malnutrition Risk Screening tool - Hospital
1.1.2 Việt Nam:
Trƣớc đây, những nghiên cứu về dinh dƣỡng chỉ tập trung ở cộng đồng
và trẻ em dƣới 5 tuổi. Khoảng 10 năm trở lại đây, cùng với sự phát triển của y
học trong nƣớc, dinh dƣỡng lâm sàng đã bắt đầu có đƣợc sự quan tâm của giới
y học trong nƣớc. Càng ngày càng có nhiều đề tài dinh dƣỡng đƣợc công bố.
Năm 2006, Phạm Văn Năng và Cs[42] công bố kết quả nghiên cứu về
dinh dƣỡng trên 438 bệnh nhân nhập khoa ngoại bệnh viện Cần Thơ bằng
phƣơng pháp SGA. Kết quả cho thấy tỉ lệ suy dinh dƣỡng là 55,7% . Cũng
trong năm 2006, Phạm Thu Hƣơng và Cs[7] công bố kết quả nghiên cứu trên
bệnh nhân khoa nội tiết và tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai bằng phƣơng pháp
SGA. Tỉ lệ suy dinh dƣỡng tƣơng ứng là 13% và 58%. Tại bệnh viện Chợ Rẫy,
năm 2009, theo kết quả nghiên cứu của Lƣu Ngân Tâm và Cs[3], tỉ lệ SDD ở
bệnh nhân nhập viện là hơn 50% theo SGA. Tƣơng tự, kết quả nghiên cứu của


7

Nguyễn Thùy An[5] ( 2010) tại khoa Gan – Mật – Tụy bệnh viện Chợ Rẫy là
56,7%.
Bảng 1.3: Tỉ lệ SDD theo các nghiên cứu trong nƣớc
Tác giả
Phạm Văn

Năng[42]
Phạm Thu
Hƣơng[7]
Lƣu Ngân
Tâm[3]
Đặng Trần
Khiêm[2]
Bùi Xuân
Phúc[1]

Năm

Cỡ mẫu (n)

Khoa

2006

438

Ngoại

2006

306

Tiêu hóa

Phƣơng
pháp

SGA

SGA

Nội tiết
2009

710

2011

206

2012

111

2014

104

Đa khoa

Tỉ lệ (%)

55,7
58
13

SGA


43

SGA

53,1

HSCC

SGA

64,9

CTCH

SGA

35,6

Ngoại Gan
– Mật

Nguyễn
Tuấn
Định[6]
1.2 Đại cƣơng về suy dinh dƣỡng (SDD):
1.2.1 Định nghĩa:[8], [37]
Với cách tiếp cận dinh dƣỡng theo cách điều trị, bằng cách đƣa ra “ tại
điểm nào thì suy dinh dƣỡng tƣơng tác với chức năng và làm giảm kết quả lâm
sàng, và ở mức nào thì hỗ trợ dinh dƣỡng tạo ra sự khác biệt”, ESPEN đã đề

xuất định nghĩa suy dinh dƣỡng là: “ một tình trạng thiếu cung cấp hay hấp thu
dinh dƣỡng dẫn đến làm thay đổi thành phần cơ thể ( giảm khối mỡ tự do và


8

khối tế bào cơ thể), làm giảm chức năng về tinh thần và thể chất và suy giảm
kết quả lâm sàng từ bệnh”.
Trong thực hành lâm sàng, thực phẩm không phải là yếu tố duy nhất gây
suy dinh dƣỡng. Tỉ lệ tăng tiêu thụ dƣỡng chất do các quá trình dị hóa cũng là
một yếu tố quan trọng gây suy dinh dƣỡng, ví dụ nhƣ trong chấn thƣơng và
phản ứng viêm. Trong khi suy dinh dƣỡng do ăn quá ít rất dễ phục hồi bằng hỡ
trợ dinh dƣỡng thì trong suốt giai đoạn dị hóa của bệnh, cân bằng năng lƣợng
và nitơ âm tính khơng thể phục hồi chỉ bằng liệu pháp dinh dƣỡng, ngay cả khi
đƣợc nuôi ăn dƣ thừa. Chỉ khi giai đoạn viêm bắt đầu hồi phục mới có thể hồi
phục các mơ đã mất .
Ủy Ban Hƣớng Dẫn Đồng Thuận Quốc Tế đã đƣa ra chẩn đốn dựa trên
ngun nhân của tình trạng đói ở ngƣời trƣởng thành và tình trạng suy dinh
dƣỡng do bệnh trong thực hành lâm sàng. Theo đó, “ Suy dinh dƣỡng do đói”
là khi có tình trạng đói mạn tính, khơng có tình trạng viêm. “Suy dinh dƣỡng
do bệnh mạn tính” là khi có tình trạng viêm mức độ nhẹ đến vừa. “Suy dinh
dƣỡng do tổn thƣơng hay bệnh cấp tính” khi có tình trạng viêm cấp tính nặng.
Cả hai định nghĩa đều có hiệu lực và nên đƣợc đánh giá cùng nhau vì đều
hƣớng dẫn các nhà lâm sàng trong vấn đề lựa chọn cho bệnh nhân phƣơng
pháp can thiệp dinh dƣỡng có lợi hơn.
1.2.2 Nguyên nhân gây SDD:[8], [37]
Nguyên nhân gây SDD rất đa dạng bao gồm: thiếu cung cấp chất dinh
dƣỡng, giảm tiêu hóa và hấp thu chất dinh dƣỡng, tăng nhu cầu chất dinh
dƣỡng do tăng mất chất dinh dƣỡng ( nhƣ từ vết thƣơng, kém hấp thu và dị
hóa). Việc thiếu cung cấp chất dinh dƣỡng có thể do nhiều yếu tố nhƣ: chứng

biếng ăn, rối loạn vị giác, nôn, tác dụng phụ của thuốc và điều trị, các vấn đề
khó khăn khi nuốt và ăn, các vấn đề kinh tế về chất lƣợng dinh dƣỡng bữa
ăn,… Các yếu tố xã hội và tâm lý cũng có thể ảnh hƣởng đến lƣợng thức ăn ăn


9

vào. Hơn nữa, hỗ trợ dinh dƣỡng ( đƣờng miệng, ni ăn đƣờng tiêu hóa, ni
ăn đƣờng tĩnh mạch) thƣờng khơng đƣợc chỉ định đủ sớm và thƣờng xun để
phịng hay điều trị suy dinh dƣỡng.

Sơ đồ 1.1: Vòng xoắn SDD liên quan đến bệnh lý[40]
1.2.3 Ảnh hƣởng của suy dinh dƣỡng lên các chức năng cơ thể:
1.2.3.1

Chức năng nhận thức:[8], [15], [36], [37]

Nhiều nghiên cứu dịch tể qui mô lớn đã cho thấy mối liên quan giữa chất
lƣợng khẩu phần ăn và tỉ lệ suy giảm nhận thức. Ở ngƣời trƣởng thành, SDD
gây nên tình trạng lo lắng và trầm cảm mà có thể liên quan thiếu vi chất cũng
nhƣ đa dƣỡng chất đặc hiệu. Các nghiên cứu của Keys, Brozek trên ngƣời bình
thƣờng và của Hill trên bệnh nhân đã chứng minh vấn đề trên. Thiếu các
vitamin B6, B12, C, E và folate cũng nhƣ các thay đổi về Canxi, Magne,
Phosphate đã dƣợc xác định là yếu tố nguy cơ làm suy giảm chức năng não bộ
liên quan đến vấn đề dinh dƣỡng.


10

1.2.3.2


Chức năng cơ:[8], [15],[37]

Suy dinh dƣỡng gây giảm cƣờng lực và sức bền của cơ. Chức năng của
cơ bị đói giảm trƣớc khi có bất kỳ thay đổi trong khối cơ xảy ra, sau đó giảm
nặng hơn khi khối cơ bị mất. Ngƣợc lại, chức năng cải thiện đƣợc 10 – 20%
trong vài ngày đầu nuôi ăn lại trƣớc khi có sự tăng bất kỳ khối cơ. Sau đó khi
khối cơ đƣợc phục hồi trong vài tuần, chức năng tiếp tục đƣợc cải thiện cho
đến khi trở lại tình trạng bình thƣờng.
1.2.3.3

Chức năng tuần hồn:[8], [37]

Thiếu dinh dƣỡng trầm trọng và kéo dài gây mất cơ tim và giảm hiệu suất
của tim, chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Giảm thể tích tim đến 40% là do mất
cơ tim, tỉ lệ thuận với sự giảm thể trọng. Các bệnh nhân suy kiệt nặng có sự
giảm sức vận động và có thể tiến triển đến suy tuần hoàn ngoại vi.
Thiếu hụt các chất đặc hiệu, ví dụ vitamin B1 có thể gây suy tim và sự rối
loạn khoáng chất cũng nhƣ điện giải có thể gây ra rối loạn nhịp tim.
1.2.3.4

Chức năng thận:[8] [37]

Suy dinh dƣỡng đã đƣợc báo cáo gây nên các thay đổi về huyết động của
thận, cùng với giảm độ lọc cầu thận và sự lƣu thông huyết tƣơng thận, cũng
nhƣ khả năng cô đặc nƣớc tiểu và bài tiết acid thấp hơn. Khả năng bài tiết
muối dƣ thừa và tải nƣớc bị giảm, thể tích dịch ngoại bào chiếm tỉ lệ cao hơn
so với bình thƣờng trong thành phần cơ thể. Điều này cùng với các thay đổi do
suy dinh dƣỡng gây tình trạng “ phù đói”.
1.2.3.5


Chức năng hô hấp:[8], [37]

Mất protein trên 20% làm ảnh hƣởng đến cấu trúc và chức năng cơ hô
hấp. Mất protein có liên quan đến vấn đề giảm khối cơ hồnh, sức cơ hơ hấp
và thơng khí chủ động tối đa. Ở những cơ thể suy kiệt có thể có sự thay đổi
đáp ứng với giảm oxi máu và tăng carbonic trong máu, thay đổi kiểu thở và
các biến đổi về hình thái học ở nhu mơ phổi. Do đó, cai máy thở sẽ khó khăn


11

hơn. Phế quản phế viêm thƣờng gặp ở những bệnh nhân này và là kết quả của
giảm thơng khí, khả năng ho không hiệu quả và giảm sức đề kháng chống lại
vi trùng xâm nhập.
1.2.3.6

Cơ quan tiêu hóa:[8], [37]

Tế bào ruột và tế bào đại tràng có tốc độ chuyển đổi nhanh mà sự hiện
diện của thức ăn trong ruột là yếu tố kích thích chính. Ảnh hƣởng hiển nhiên
nhất của mất thực phẩm cấp tính và mạn tính ở ruột non là giảm bề mặt hấp
thu. Ở ngƣời suy kiệt nặng có sự giảm hấp thu chất béo, disaccharide và
glucose cùng với giảm tiết dịch dạ dày, mật và tụy góp phần làm giảm hấp thu.
Chính do những thay đổi này mà những bệnh nhân bị suy dinh dƣỡng nặng
thƣờng bị tiêu chảy, làm nặng thêm tình trạng suy dinh dƣỡng và tạo ra một
vòng lẩn quẩn.
Những thay đổi của hệ vi khuẩn hay nhiễm trùng đƣờng ruột có thể làm
tăng mức độ kém hấp thu và tiêu chảy. Tất cả những thay đổi của hệ thống tiêu
hóa có liên quan với suy dinh dƣỡng dẫn đến viêm và làm giảm chức năng rào

cản của ruột.
1.2.3.7

Điều hòa thân nhiệt:[8], [15], [37]

Sụt cân nghiêm trọng làm giảm đáp ứng sinh nhiệt với lạnh và đói. Đói
trên 48 giờ làm giảm các đáp ứng co mạch. Những thay đổi này mở đƣờng cho
sự giảm thân nhiệt, góp phần làm kết quả lâm sàng xấu đi. Khi nhiệt độ giảm
khoảng 1-20 C gây giảm chức năng nhận thức, yếu cơ, gây thƣơng tổn đặc biệt
ở ngƣời già. Trong điều kiện quá đói thì phản ứng sốt bị mất và thậm chí sẽ
khơng bị sốt ngay khi bị nhiễm trùng đe dọa tính mạng. Sau khi ni ăn lại,
mất điều hịa thân nhiệt có thể đƣợc phục hồi.
1.2.3.8

Hệ thống miễn dịch:[8], [15], [36], [37]

Bản thân suy dinh dƣỡng ảnh hƣởng gần nhƣ toàn bộ các mặt của hệ
thống miễn dịch, đặc biệt làm giảm các tế bào điều hòa miễn dịch và chống


12

nhiễm trùng. Trong suốt q trình đói, khiếm khuyết đầu tiên đƣợc ghi nhận ở
tế bào lympho T và hệ thống bổ thể. Ở các bệnh nhân suy dinh dƣỡng, xảy ra
tình trạng thiếu tế bào lympho ở tuyến ức và teo tuyến ức. Ngoài ra, giảm
albumin máu do các thay đổi viêm trong chuyển hóa cytokine cũng đƣợc nhận
thấy. Các phản ứng cytokine ( nhƣ IL-1) bị ức chế góp phần làm giảm tốc độ
phát triển tế bào lympho. Các q trình thực bào, hóa ứng động và sự phá hủy
vi khuẩn bên trong tế bào bị suy yếu do khiếm khuyết trong hệ thống bổ thể.
Hậu quả của suy giảm miễn dịch là tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng

và giảm khả năng tạo các phịng vệ thích hợp để vƣợt qua chấn thƣơng hay
nhiễm trùng. Ngƣời có BMI dƣới 18,5 kg/m2 có khuynh hƣớng bệnh kéo dài
hơn ngƣời có BMI trên 18,5 kg/ m2. Sự lành vết thƣơng sau phẫu thuật cũng
chậm hơn và thời gian nằm viện kéo dài hơn.
1.2.3.9

Sự lành vết thƣơng:[8], [15], [36], [37]

Suy dinh dƣỡng, đặc biệt là việc cung cấp dinh dƣỡng gần đây kém làm
chậm lành vết thƣơng ở bệnh nhân sau phẫu thuật. Chỉ số khối cơ thể thấp, cân
nặng thấp và ăn ít đƣợc ghi nhận là những yếu tố nguy cơ cho loét áp lực phát
triển. Chế độ dinh dƣỡng hợp lý sẽ cải thiện sự lành vết thƣơng trong một tuần.
Nhiều nghiên cứu cho thấy hỗ trợ dinh dƣỡng liên quan với giảm tỉ lệ
hình thành loét áp lực và bệnh nhân có loét áp lực đƣợc cung cấp protein cao
có khuynh hƣớng hồi phục tốt hơn.
1.3 Suy dinh dƣỡng và bệnh nhân khoa Hồi Sức Tích Cực:
Bệnh nhân khoa hồi sức cấp cứu là những bệnh nhân có stress chuyển hóa
và nguy cơ suy dinh dƣỡng cao. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ suy dinh
dƣỡng ở bệnh nhân HSCC chiếm khoảng 50%. Suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân
HSCC đồng nghĩa với sự gia tăng thời gian nằm viện, tăng thời gian thở máy,
tăng các biến chứng ( nhƣ nhiễm trùng, loét tì đè), tăng chi phí điều trị và cuối
cùng là tăng tỉ lệ tử vong.


13

1.3.1 Tăng tỉ lệ nhiễm trùng:[16], [25], [55]
Bệnh nhân khoa HSCC thƣờng có stress oxy hóa, phản ứng viêm nặng,
suy giảm chức năng miễn dịch ở mức tế bào và rối loạn chức năng ở mức ty
thể. Sự mất cân bằng giữa cung cấp dinh dƣỡng và nhu cầu để đáp ứng với

stress ở bệnh nhân sẽ dẫn đến suy dinh dƣỡng phát triển nhanh. Tình trạng
dinh dƣỡng kém sẽ làm suy yếu hệ thống miễn dịch dẫn tới tăng nguy cơ
nhiễm trùng, suy đa cơ quan và tử vong.
Suy dinh dƣỡng cịn là ngun nhân chính ảnh hƣởng đến sự rối loạn
chức năng hàng rào ruột. Đói kéo dài dẫn đến teo và thay đổi vi nhung mao ở
niêm mạc ruột, sự di trú của vi khuẩn ở thành ruột vào máu gây nhiễm trùng
huyết.
Bệnh nặng, phẫu thuật, chấn thƣơng, sốc

Rối loạn chức năng tim mạch, giảm oxy mô,
suy vi tuần hoàn

Đáp ứng viêm ( IL-6, TNF-α, …)

Nhiễm

Nhiễm

Suy đa cơ

khuẩn

trùng

quan

Chết

Sơ đồ 1.2: Cơ chế sinh lý bệnh của nhiễm trùng ở HSCC[25]