.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------------------------

PHẠM THU HUYỀN

KIẾN THỨC - THÁI ĐỘ - HÀNH VI VỀ SÀNG LỌC
TRƢỚC SINH Ở QUÝ I VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
CỦA THAI PHỤ TẠI TRUNG TÂM CHĂM SĨC
SỨC KHỎE SINH SẢN TỈNH BÌNH THUẬN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------------------------

PHẠM THU HUYỀN

KIẾN THỨC - THÁI ĐỘ - HÀNH VI VỀ SÀNG LỌC
TRƢỚC SINH Ở QUÝ I VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
CỦA THAI PHỤ TẠI TRUNG TÂM CHĂM SĨC
SỨC KHỎE SINH SẢN TỈNH BÌNH THUẬN

NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: 87 20 105

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS: VŨ THỊ NHUNG

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trính nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trính nào khác
TP HCM, ngày

tháng


Tác giả luận văn

Phạm Thu Huyền

.

năm 2018


.

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục từ viết tắt
Danh mục đối chiếu Anh - Việt
Danh mục các bảng, hính, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Khái niệm về chăm sóc thường quy trước sinh....................................................4
1.2. Khái niệm về sàng lọc, chẩn đốn trước sinh ......................................................4
1.3. Lợi ìch của sàng lọc trước sinh ............................................................................5
1.4. Đối tượng nên sàng lọc trước sinh .......................................................................6
1.5. Tính hính phát triển của chương trính sàng lọc trước sinh trong những năm qua
trên thế giới và ở việt nam...........................................................................................7
1.6. Các phương pháp sàng lọc trước sinh ..................................................................9
1.7. Phối hợp các phương pháp sàng lọc để phát hiện các thai phụ có nguy cơ cao
sinh con dị tật ............................................................................................................16
1.8. Đáp ứng với chương trính sàng lọc trước sinh...................................................18

1.9. Hiểu biết của thai phụ về chương trính sàng lọc trước sinh ..............................19
1.10. Giới thiệu địa phương nơi tiến hành nghiên cứu .............................................23
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................25
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................25
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu .........................................................................................25
2.4. Cỡ mẫu ...............................................................................................................26
2.5. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................................27
2.6. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................................27
2.7. Các biến số nghiên cứu ......................................................................................31
2.8. Quản lý và phân tìch số liệu ...............................................................................36
2.9. Y đức ..................................................................................................................36

.


.

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................37
3.1. Mô tả quần thể nghiên cứu .................................................................................37
3.2. Các yếu tố về tiền căn sản khoa liên quan đến kiến thức, thái độ, hành vi của
thai phụ ......................................................................................................................50
3.3. Các yếu tố về nguồn thông tin liên quan đến kiến thức, thái độ, hành vi của thai
phụ .............................................................................................................................54
3.4. Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, hành vi của thai phụ........................................57
3.5. Mối liên quan kết hợp giữa các yếu tố lên kiến thức,thái độ, hành vi về SLTS
bằng phân tìch đa biến...............................................................................................59
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................62
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................................62
4.2. Kiến thức, thái độ, hành vi của thai phụ về SLTS .............................................64

4.3. Phân tìch yếu tố ảnh hưởng lên kiến thức về SLTS của thai phụ ......................70
4.4. Phân tìch yếu tố ảnh hưởng lên thái độ về SLTS của thai phụ ..........................73
4.5. Phân tìch yếu tố ảnh hưởng lên hành vi về SLTS của thai phụ .........................75
4.6. Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, hành vi của thai phụ........................................76
4.7. Các yếu tố liên quan tới kiến thức, thái độ, hành vi về SLTS bằng phân tìch đa
biến ............................................................................................................................77
4.8. Những điểm mạnh và điểm hạn chế của đề tài ..................................................78
4.9. Tình ứng dụng của đề tài ....................................................................................79
KẾT LUẬN ..............................................................................................................80
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

CDTK

Chấm dứt thai kỳ

CĐTS

Chẩn đoán trước sinh


DTBS

Dị tật bẩm sinh

ĐMDG

Độ mờ da gáy

NIPT

Sàng lọc trước sinh không xâm lấn

NVYT

Nhân viên y tế

SLTS

Sàng lọc trước sinh

SLSS

Sàng lọc sơ sinh

TTCSSKSS

Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản

.



.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

Alpha-fetoprotein

AFP

Crown-rump length (CRL)

Chiều dài đầu mông

Congenital anomaly

Dị tật bẩm sinh

Free beta-human chorionic
gonadotropin

β-hCG tự do

Glucose-6-phosphate dehydrogenase

G6PD


Multiple of median

MoM

Non-Invasive Prenatal Test (NIPT)

Sàng lọc trước sinh không xâm lấn

Nuchal fold (NF)

Độ dày sau gáy

Nuchal translucency (NT)

Độ mờ da gáy

Pregnancy associated plasma protein A

PAPP-A

Preimplantation Genetic Diagnosis

Xét nghiệm chẩn đoán di truyền
trước làm tổ

(PGD)
Prenatal diagnosis

Chẩn đoán trước sinh


Prenatal screening

Sàng lọc trước sinh

Soft – markers

Các chỉ báo mềm

The American College of Obstetricians Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ
and Gynecologist (ACOG)
Unconjugated estriol (uE3)

Estriol không liên hợp

World Health Organization (WHO)

Tổ chức y tế thế giới

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm của thai phụ về dân số - xã hội .................................................37
Bảng 3.2. Đặc điểm của thai phụ về dân số - xã hội (tt) ...........................................38
Bảng 3.3. Đặc điểm của thai phụ về tiền căn sản khoa .............................................39
Bảng 3.4. Đặc điểm của thai phụ về nguồn thông tin ...............................................40
Bảng 3.5. Kiến thức về SLTS của thai phụ ...............................................................41
Bảng 3.6. Thái độ về SLTS của thai phụ ..................................................................42

Bảng 3.7. Hành vi về SLTS của thai phụ ..................................................................43
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa kiến thức với các đặc điểm về dân số - xã hội ..........44
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kiến thức với các đặc điểm về dân số - xã hội (tt) ....45
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thái độ với các dặc điểm về dân số - xã hội ...........46
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa thái độ với các dặc điểm về dân số - xã hội (tt) .....47
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa hành vi với các dặc điểm về dân số - xã hội ..........48
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa hành vi với các dặc điểm về dân số - xã hội (tt) ....49
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kiến thức với các yếu tố về tiền căn sản khoa...............50
Bảng 3.15. Phân loại số con hiện tại theo trính độ học vấn của ĐTNC ...................51
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thái độ với các yếu tố về tiền căn sản khoa .............52
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hành vi với các yếu tố về tiền căn sản khoa ............53
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa kiến thức với nguồn thông tin .................................54
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thái độ với nguồn thông tin .....................................55
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa hành vi với nguồn thông tin ....................................56
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kiến thức và thái độ .................................................57
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa kiến thức và hành vi ...............................................57
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thái độ và hành vi ....................................................58
Bảng 3.24. Những yếu tố liên quan với kiến thức về SLTS .....................................59
Bảng 3.25. Những yếu tố liên quan với thái độ về SLTS .........................................60
Bảng 3.26. Những yếu tố liên quan với hành vi về SLTS ........................................61

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hính 1.1. Hính ảnh siêu âm đo ĐMDG ...................................................................14

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Quy trính sàng lọc và chẩn đoán trước sinh ............................................16
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thực hiện thu thập số liệu nghiên cứu............................................30

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trẻ sinh ra bị dị tật bẩm sinh (DTBS) chiếm khoảng 2 – 3%, tương đương
khoảng 3 triệu trẻ được sinh mỗi năm trên thế giới. Khoảng nửa triệu trẻ trong số đó
sẽ chết, số cịn lại thường xuyên phải nhập viện ví các dị tật hoặc các biến chứng
liên quan. Số trẻ này thường chiếm 15 – 30% trong tổng số bệnh nhi nhập viện và
đòi hỏi một chi phì điều trị cao hơn so với những nguyên nhân nhập viện khác [56].
Thêm vào đó, cả tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật đều có một tác động rất lớn
đến gia đính bệnh nhân và xã hội [43]. Với việc tập trung nhiều hơn vào các cộng
đồng bị ảnh hưởng, người ta nhận thấy phần lớn các dị dạng này (lên đến 94%) xảy
ra ở các quốc gia có thu nhập trung bính và thấp [51],[56].
Với sự ra đời của siêu âm vào những năm 1970 và việc sử dụng nó một cách
thường xuyên trong các lần khám thai, những tiến bộ trong siêu âm và các ngành
cơng nghệ y học khác như phân tìch di truyền, xét nghiệm sinh hóa đã mở đường
cho việc sàng lọc trước sinh (SLTS) và chẩn đoán trước sinh (CĐTS) [57]. Siêu âm
thai hay các xét nghiệm sinh hóa đều cung cấp cho thai phụ thông tin để họ có thể
theo dõi thai kỳ của chình mính, cũng như tính huống phải chấm dứt thai kỳ
(CDTK) khi thai kỳ bất thường. Ngồi ra, các nghiên cứu cịn cho thấy việc SLTS,
CĐTS còn giúp ổn định tâm lý thai phụ [32],[40],[57].
Tại Việt Nam, kỹ thuật CĐTS đã được thực hiện bằng kỹ thuật siêu âm, xét
nghiệm sinh hóa, di truyền tại một số bệnh viện lớn như bệnh viện Từ Dũ, TP Hồ

Chì Minh (1999); bệnh viện Phụ sản Trung ương (2002) và từ năm 2006, trung tâm
CĐTS được triển khai để sàng lọc bệnh trước sinh tại một số bệnh viện khác như
Hùng Vương, bệnh viện Trung ương Huế [20]. Năm 2010, Bộ Y tế ban hành ―Quy
trính sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và sơ sinh‖ để phát hiện, can thiệp và điều trị
sớm các bệnh, tật, các rối loạn chuyển hóa, di truyền ngay trong giai đoạn bào thai
và sơ sinh giúp cho trẻ sinh ra phát triển bính thường hoặc tránh được những hậu

.


.

2

quả nặng nề về thể chất và trì tuệ, giảm thiểu số người tàn tật, thiểu năng trì tuệ
trong cộng đồng, góp phần nâng cao chất lượng dân số [4].
Việt Nam triển khai thực hiện đề án SLTS và sàng lọc sơ sinh (SLSS) từ năm
2007, riêng tại Bính Thuận bắt đầu hoạt động này từ năm 2011. Hoạt động SLTS và
SLSS của tỉnh đã được triển khai tại 9 huyện, thị xã, thành phố (trừ huyện Phú Quý)
với nhiều hính thức như tun truyền trên các phương tiện thơng tin đại chúng, nói
chuyện chuyên đề, tư vấn trực tiếp… để người dân nắm bắt thông tin kịp thời và
chấp nhận tham gia SLTS, SLSS. Tuy nhiên, tỉnh Bính Thuận mới chỉ có hai trung
tâm lớn thực hiện được chương trính SLTS ở quý I thai kỳ bằng phương pháp
combined test, bao gồm một bệnh viện tư nhân thực hiện từ năm 2009 và Trung
tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản (TTCSSKSS) tỉnh Bính Thuận thực hiện từ năm
2016. Trong năm 2016, trung tâm đã khám thai cho 19385 thai phụ, thực hiện SLTS
ở quý I thai kỳ bằng phương pháp combined test cho 1316 ca, trong đó phát hiện 46
ca (chiếm 3,5%) có kết quả STLS là thai kỳ nguy cơ cao. Mặc dù chương trính
SLTS ở quý I thai kỳ bằng phương pháp combined test ngày càng được phát triển
và mở rộng nhưng vẫn còn nhiều hạn chế do thiếu trang thiết bị và nhân lực thực

hiện. Ngoài ra, một yếu tố khác cũng gây hạn chế không nhỏ là nhận thức, hiểu biết
và thái độ của thai phụ về ý nghĩa cũng như tầm quan trọng của SLTS chưa được
đầy đủ. Ví vậy, vấn đề tím hiểu về kiến thức, thái độ, hành vi của thai phụ đối với
SLTS là cần thiết nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu ―tỷ lệ thai phụ có kiến thức, thái
độ, hành vi đúng về SLTS ở quý I thai kỳ bằng phương pháp combined test tại
TTCSSKSS tỉnh Bính thuận là bao nhiêu?‖. Đó là lý do để chúng tơi thực hiện đề
tài “Kiến thức – thái độ - hành vi về sàng lọc trước sinh ở quý I và các yếu tố liên
quan của thai phụ tại Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Bình Thuận”.
Kết quả của nghiên cứu sẽ là tài liệu tham khảo có ý nghĩa cho các nhà quản lý y tế
của tỉnh.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
Xác định tỷ lệ thai phụ có kiến thức đúng, thái độ đúng và hành vi đúng về SLTS
ở quý I thai kỳ trong nhóm thai phụ có tuổi thai 11 tuần – 13 tuần 6 ngày đến khám
thai tại phòng khám thai TTCSSKSS tỉnh Bính Thuận trong thời gian từ tháng
11/2017 tới tháng 6/2018.
Mục tiêu phụ
Xác định các yếu tố liên quan với kiến thức đúng, thái độ đúng, hành vi đúng về
SLTS ở quý I thai kỳ.

.



.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI NIỆM VỀ CHĂM SÓC THƢỜNG QUY TRƢỚC SINH.
Những thai phụ nhận được sự chăm sóc ban đầu sớm và thường xuyên sẽ có khả
năng cao sinh được những trẻ khỏe mạnh. Mục tiêu của chăm sóc sản khoa là: giúp
dễ dàng trong việc tiếp cận chăm sóc thai phụ, thúc đẩy sự hợp tác của thai phụ,
cung cấp một đội ngũ y tế theo dõi và giáo dục thường xuyên cho bà mẹ và thai nhi.
Khi phát hiện ra các thai kỳ nguy cơ cao, một kế hoạch quản lý thai được xây dựng
ngay lập tức nhằm xử lý tính huống kịp thời. Ví vậy, chăm sóc thường quy trước
sinh là một cơ hội để tầm soát DTBS trong giai đoạn tiền sản, phát hiện thai kỳ
nguy cơ cao và cũng giúp nâng cao kiến thức của thai phụ trong vấn đề thai nghén,
đánh giá định kỳ và giáo dục thai phụ [25].
Chăm sóc trước sinh bao gồm hàng loạt các hoạt động của người chăm sóc, được
định nghĩa là sự thăm khám và liên lạc, bao gồm 3 phần chình: đánh giá sớm các
nguy cơ, nâng cao sức khỏe, can thiệp và theo dõi về phương diện y tế, tâm lý. Mục
tiêu bao quát của chăm sóc trước sinh là nâng cao sức khỏe và đem lại những lợi ìch
khơng chỉ cho thai phụ, thai nhi, trẻ sơ sinh mà còn cho gia đính họ.

1.2. KHÁI NIỆM VỀ SÀNG LỌC, CHẨN ĐỐN TRƢỚC SINH
SLTS là việc sử dụng các biện pháp thăm dị, dễ áp dụng, có độ nhạy cao, giá trị
tiên đoán dương cao để phát hiện các cá thể trong một cộng đồng nhất định có nguy
cơ hoặc sẽ mắc một bệnh lý nào đó. SLTS được tiến hành trong thời gian mang thai.
CĐTS là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đặc hiệu được tiến hành trong thời
gian mang thai để chẩn đoán xác định những trường hợp nghi ngờ mắc bệnh thông
qua việc SLTS [4].
Hiện nay, các phương pháp SLTS ngày càng phát triển và được ứng dụng rộng

rãi trên toàn thế giới. SLTS được tiến hành để phát hiện một số dị tật của thai do bất
thường nhiễm sắc thể (đặc biệt là các trường hợp thai bị lệch bội như hội chứng

.


.

5

Down, hội chứng Edwards, trisomy 13, hội chứng Turner…), dị tật ống thần kinh
[13],[23]. Mục đìch của việc SLTS và CĐTS là để thơng báo cho thai phụ và gia
đính của họ những nguy cơ DTBS và rối loạn di truyền của thai, đồng thời cung cấp
cho họ lựa chọn những phương pháp giúp phát hiện những nguy cơ đó.

1.3. LỢI ÍCH CỦA SÀNG LỌC TRƢỚC SINH
1.3.1. Lợi ích của SLTS cho xã hội
Từ năm 1984, các kiến nghị đưa ra nhằm đề nghị các thai phụ nên thực hiện tầm
sốt trước sinh để tiết kiệm các chi phì xã hội dùng chăm sóc trẻ bị bệnh hoặc tàn
tật [49]. Việc áp dụng rộng rãi các xét nghiệm SLTS nếu đi kèm với điều trị hoặc
CDTK sẽ làm giảm gánh nặng xã hội về các bệnh di truyền.

1.3.2. Lợi ích của SLTS cho trẻ
Trong một số trường hợp, sau khi được chẩn đoán, trẻ được điều trị ngay từ trong
bụng mẹ thí kết cục của trẻ khi sinh ra sẽ được cải thiện. Vì dụ, trong một số trường
hợp của hội chứng truyền máu song thai, kỹ thuật đốt LASER các thơng nối mạch
máu ở bánh nhau có thể được chỉ định từ tuần thai thứ 21, hoặc trong những trường
hợp thốt vị hồnh, người ta có thể làm tắc khì quản bằng balloon tạm thời hay kẹp
kim loại. Dịch phổi bị tắc nghẽn sẽ làm giãn nở các phế quản giúp gây ra sự mở
rộng và tăng trưởng thực sự của phổi ví trong thốt vị hồnh nặng dẫn đến tính

trạng thiểu sản phổi và tăng áp phổi, làm tăng bệnh suất và tử suất chu sinh [50].

1.3.3. Lợi ích của SLTS cho mẹ
CĐTS cho phép người mẹ lựa chọn nên sinh con hay CDTK nếu có những bất
thường bẩm sinh nặng. Ngồi ra, nó cịn cho mẹ biết tính trạng sức khỏe thai nhi.
Tuy nhiên, cũng có những bất lợi đi kèm như gia tăng lo lắng dẫn đến giảm chất
lượng cuộc sống của thai phụ.

.


.

6

1.4. ĐỐI TƢỢNG NÊN SÀNG LỌC TRƢỚC SINH
Năm 2007, Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo tất cả các thai phụ nên
được SLTS trước 20 tuần tuổi thai và tất cả các thai phụ có nguy cơ cao bị DTBS nên
được thực hiện test chẩn đoán, bất kể tuổi mẹ [46].
Năm 2010, Bộ Y tế ban hành ―Quy trính sàng lọc, chẩn đốn trước sinh và sơ
sinh‖ để phát hiện, can thiệp và điều trị sớm các bệnh, tật, các rối loạn chuyển hóa,
di truyền ngay trong giai đoạn bào thai và sơ sinh giúp cho trẻ sinh ra phát triển
bính thường hoặc tránh được những hậu quả nặng nề về thể chất và trì tuệ, giảm
thiểu số người tàn tật, thiểu năng trì tuệ trong cộng đồng, góp phần nâng cao chất
lượng dân số [4]. Quy trính này áp dụng đối với tất cả các cơ sở y tế nhà nước và tư
nhân có tham gia các hoạt động sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và sơ sinh. Đối
tượng được sàng lọc, chẩn đoán trước sinh bao gồm tất cả các thai phụ đến thăm
khám tại các cơ sở sản khoa, chú trọng những đối tượng sau:
a. Phụ nữ mang thai từ 35 tuổi trở lên
b. Thai phụ có tiền sử bị sảy thai tự nhiên, thai chết lưu hoặc có con chết sớm sau sinh

c. Tiền sử gia đính thai phụ hoặc chồng đã có người được xác định bị bất thường
nhiễm sắc thể như hội chứng Down, Edwards, Patau, Turner… hoặc mắc các bệnh
di truyền như: Thalassemia, tăng sản thượng thận bẩm sinh, loạn dưỡng cơ
Duchenne, teo cơ tủy …
d. Cặp vợ chồng kết hôn cận huyết thống
e. Thai phụ nhiễm vi-rút Rubella, Herpes, Cytomegalovirus…
f. Thai phụ sử dụng thuốc độc hại cho thai nhi hoặc tiếp xúc thường xuyên với
môi trường độc hại
g. Thai nhi có dấu hiệu nghi ngờ bất thường về hính thái, cấu trúc trên siêu âm

.


.

7

1.5. TÌNH HÌNH PHÁT TRIỂN CỦA CHƢƠNG TRÌNH SÀNG LỌC
TRƢỚC SINH TRONG NHỮNG NĂM QUA TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT
NAM
1.5.1. Trên thế giới
Năm 1984, Cuckle H. S., Wald N. J và cộng sự nghiên cứu thấy nồng độ AFP
thấp có liên quan đến thai mắc hội chứng Down [29]. Đến năm 1990, trong chương
trính sàng lọc của Mỹ, việc định lượng AFP trong huyết thanh mẹ được chuẩn hóa
đế áp dụng sàng lọc cho các thai phụ từ 15 – 20 tuần tuổi thai.
Năm 1987, Bogart và cộng sự nghiên cứu thấy rằng mức hCG nhín chung cao
hơn và uE3 thấp hơn ngưỡng bính thường ở những thai phụ có thai bị hội chứng
Down [27].
Năm 1988, Wald N. J, Cucke H. S, Densem J. W. thấy rằng việc sàng lọc qua
định lượng test bộ ba (triple test) kết hợp với tuổi mẹ đã tăng giá trị của xét nghiệm

sàng lọc [30]. Nhiều nước như Mỹ và hầu hết các nước Châu Âu đã ứng dụng test
sàng lọc bộ ba để phát hiện sớm thai nhi bất thường, đặc biệt hội chứng Down, dị
tật ống thần kinh và hội chứng Edwards.
Năm 1989 – 1990, Gellen J. và Szabo J. nhận thấy rằng dấu hiệu tăng khoảng
sáng sau gáy ở 3 tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóa (double test) PAPP – A
và βhCG tự do liên quan với thai Down [53]. Khi kết hợp các dấu hiệu này, hiệu
quả xét nghiệm sàng lọc được nâng cao. Những xét nghiệm này có hiệu quả khi
thực hiện ở tuần thai từ 11 – 13 tuần, sớm hơn so với triple test (15 – 20 tuần).
Inhibin A có liên quan với thai Down, kết hợp với AFP, βhCG, uE3 tạo thành
test bộ bốn (quadruple test) [55].
Hiện nay, nhằm tăng khả năng phát hiện thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất
thường, tại các nước tiên tiến trên thế giới, người ta tiến hành sàng lọc ở cả ba tháng
đầu kết hợp với khoảng sáng sau gáy và ba tháng giữa của thai kỳ. Từ đó làm tăng
tỷ lệ phát hiện, giảm tỷ lệ âm tình giả, góp phần giảm bớt gánh nặng tinh thần, vật
chất cho gia đính và xã hội.

.


.

8

Các xét nghiệm sàng lọc qua việc định lượng một số chất hiện diện trong huyết
thanh mẹ có thể được thực hiện khi thai từ 14 – 22 tuần, nhưng nên làm từ tuần thai
15 – 18 để định lượng AFP, uE3, hCG, bộ ba này có thể phát hiện tới 69% các
trường hợp thai nhi bị hội chứng Down với tỷ lệ dương tình giả 5%. Nếu sử dụng
test bộ bốn có thể xác định được 76% các trường hợp các thai phụ có thai nhi bị hội
chứng Down, nhưng việc đo lường Inhibin A rất tốn kém và địi hỏi phải có kỹ
thuật tốt. Sàng lọc trước sinh ở thời điểm từ 11 tuần – 13 tuần 6 ngày thai kỳ sử

dụng chỉ số PAPP – A và βhCG tự do kết hợp với siêu âm đo ĐMDG, tuổi mẹ, có
khả năng phát hiện được 82 – 87% các trường hợp thai nhi mắc hội chứng Down
với tỷ lệ dương tình giả 5%. Nếu kết hợp sàng lọc ở cả 2 q thí tỷ lệ phát hiện có
thể đạt tới 88 – 95% trong khi tỷ lệ dương tình giả khơng đổi [28].
1.5.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, kỹ thuật chẩn đoán trước sinh đã được thực hiện tại một số bệnh
viện lớn như bệnh viện Từ Dũ, TP Hồ Chì Minh (1999) bằng kỹ thuật siêu âm, xét
nghiệm sinh hóa, di truyền; bệnh viện Phụ sản Trung ương (2002) và năm 2006,
Trung tâm chẩn đoán trước sinh triển khai mở rộng các kỹ thuật chẩn đoán và sàng
lọc bệnh trước sinh. Ngoài ra, một số bệnh viện như Hùng Vương, bệnh viện Trung
ương Huế cũng cung cấp các dịch vụ này.
Việt Nam áp dụng sàng lọc sơ sinh muộn so với các nước trong khu vực. Năm
1998 với Bệnh viện Nhi Trung ương tham gia dự án RAS/6/032 do cơ quan Nguyên
tử Năng lượng quốc tế (IAEA) tài trợ. Năm 1998-2004, sàng lọc sơ sinh phát triển
các rối loạn chuyển hóa di truyền được thực hiện chủ yếu bởi các dự án nhỏ lẻ do
các tổ chức quốc tế tài trợ. Năm 2004-2006, Ủy ban Dân số, Gia đính và Trẻ em
Việt Nam phối hợp với Bệnh viện Nhi Trung Ương xây dựng mơ hính sàng lọc sơ
sinh phát hiện các bệnh rối loạn chuyển hóa di truyền. Các bệnh được thử nghiệm
sàng lọc phát hiện là suy giáp trạng bẩm sinh và thiếu men G6PD.
Dựa trên những kinh nghiệm của các mơ hính thử nghiệm, để thực hiện các giải
pháp cho chương trính mục tiêu quốc gia Dân số - Kế hoạch hóa gia đính giai đoạn

.


.

9

2006-2010, Bộ Y tế đã triển khai đề án ―Nâng cao chất lượng dân số thông qua xây

dựng và mở rộng hệ thống sàng lọc trước sinh và sơ sinh đến năm 2010‖. Đề án
được triển khai thì điểm năm 2007, trên địa bàn 20 tỉnh thành phố trong cả nước,
trong đó Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chì Minh
được lựa chọn là trung tâm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và sơ sinh khu vực phìa
Bắc và phìa Nam. Năm 2009, thành lập thêm Trung tâm sàng lọc để hướng dẫn chỉ
đạo, hướng dẫn chuyên môn cho khu vực Miền Trung và Tây Nguyên và càng ngày
đề án càng được mở rộng về địa bàn trong phạm vi cả nước. Năm 2011, đề án mở
rộng thêm 17 tỉnh thành mới, nâng tổng số tỉnh được triển khai đề án là 51
tỉnh/thành phố [20].
Hiện nay, đề án SLTS và SLSS mới được triển khai tương đối tìch cực và hiệu
quả tại một số thành phố lớn như: Hà Nội, thành phố Hồ Chì Minh… Còn tại nhiều
địa phương khác trên cả nước, nhất là những tỉnh nghèo, vùng sâu vùng xa, tỷ lệ
phụ nữ mang thai được SLTS và trẻ được sàng lọc khi sinh ra cịn rất thấp. Tình đến
tháng 9 năm 2017, trung bính trên cả nước, tỷ lệ bà mẹ mang thai được được sàng
lọc mới đạt 20% và tỷ lệ trẻ em sơ sinh được sàng lọc đạt 40%; thậm chì có địa
phương tỷ lệ này chỉ 10-20%. Hiện tại, Tổng cục Dân số - kế hoạch hóa gia đính
đang xây dựng đề án sàng lọc trước sinh và sơ sinh giai đoạn 2017 – 2020 nhằm
khắc phục những khó khăn, hạn chế của cơng tác sàng lọc hiện tại. Mục tiêu cụ thể
mà đề án đặt ra là đến năm 2020, có ìt nhất 50% bà mẹ mang thai được SLTS, 80%
trẻ sơ sinh được sàng lọc.

1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP SÀNG LỌC TRƢỚC SINH
1.6.1. Test huyết thanh tầm soát lệch bội
Test huyết thanh tầm soát lệch bội là các test sử dụng các thơng số sinh hóa kết
hợp nguy cơ nền tảng từ tiền sử và đặc điểm của thai phụ để tình tốn ra một nguy
cơ. Nguy cơ liên quan đến bản thân thai phụ như tuổi mẹ, cân nặng… được gọi là
nguy cơ nền tảng. Nguy cơ tình tốn được từ các thơng số huyết thanh của các chỉ
báo được gọi là nguy cơ huyết thanh. Nguy cơ nền tảng phối hợp với nguy cơ huyết

.



.

10

thanh tạo thành nguy cơ tình tốn. Tùy theo nguy cơ tình tốn ta phân định một kết
quả test tầm soát là nguy cơ cao hay nguy cơ thấp. Giữa nguy cơ cao và nguy cơ
thấp là một vùng không phân định, gọi là vùng xám. Ngưỡng cắt xác định nguy cơ
cao, nguy cơ thấp với lệch bội tùy thuộc điều kiện thực hành của quốc gia hay tổ
chức. Điểm cắt này được quyết định dựa trên cân nhắc các nguy cơ và lợi ìch thu
được từ việc hạn chế chỉ định thực hiện các test chẩn đoán, thường mang tình xâm
lấn. Tại Việt Nam, cut-off 1/250 được lựa chọn để đánh giá phân loại nguy cơ với
lệch bội. ngoài ra, các trị số của test huyết thanh học có thể gợi ý tiên đoán về kết
cục của thai kỳ [19].
1.6.1.1. AFP (Alphafetoprotein)
AFP là một protein đặc biệt của thai được phát hiện vào năm 1956 bởi
Bergstrand và Gzar [26]. AFP được sản xuất từ túi nỗn hồng và gan của thai nhi.
Nồng độ AFP đạt đỉnh ở ngưỡng 300 mg/dl vào cuối quý I thai kỳ, sau đó giảm
xuống nhanh chóng do túi nỗn hồng bị teo ở cuối giai đoạn bào thai. Gan thai nhi
vẫn tiếp tục sản xuất một lượng AFP hằng định cho tới tuần thứ 30 của thai kỳ rồi
giảm dần. AFP có nguồn gốc thai khuếch tán từ huyết thanh của thai hoặc từ dịch ối
đi qua bánh nhau vào vịng tuần hồn của mẹ. Nồng độ AFP tăng cao trong huyết
thanh mẹ từ tuần thứ 12 – 14 và ổn định thường từ tuần thai 15 – 18, nồng độ trung
bính khoảng 30,6 ng/ml. Ví vậy, người ta thường định lượng AFP trong khoảng thời
gian này. Nồng độ AFP thường giảm trong thai mắc hội chứng Down và Edwards,
tăng trong các thai có nguy cơ dị tật ống thần kinh [33].
1.6.1.2. βhCG (Human chorionic gonadotropin)
hCG là một glycoprotein có trọng lượng phân tử xấp xỉ 46000 dalton, hCG có
cấu trúc hóa học tương tự LH, FSH, hTSH [2].

hCG đầu tiên được các tế bào lá nuôi của phôi sau khi đã được thụ tinh tiết ra,
sau đó sẽ do nhau thai bài tiết. βhCG có mặt trong huyết thanh mẹ vào khoảng ngày
thứ 6 – 8 sau khi trứng được thụ tinh và đạt nồng độ cao nhất vào khoảng tuần thứ 8

.


.

11

– 10, sau đó giảm dần đến tuần 11 – 12 và giữ xung quanh nồng độ này cho đến khi
sinh [27].
Nồng độ hCG trong huyết thanh của những thai phụ có con mắc hội chứng Down
cao hơn thai phụ có con bính thường, ngược lại những thai phụ có con mắc hội
chứng Edwards lại thấp hơn [10].
1.6.1.3. Estriol không liên hợp (uE3)
Estriol khơng liên hợp do hồng thể và nhau bài tiết, từ tháng thứ tư trở đi chỉ còn
nhau thai bài tiết. Nồng độ Estriol trong máu mẹ tăng dần, cao nhất vào tháng thứ 9
(8 - 39 ml) đến gần ngày sinh thí giảm xuống. Do có sự dao động lớn về nồng độ, khi
đánh giá giá trị của uE3, ngoài việc so sánh nồng độ uE3 so với mức bính thường,
người ta phải xét nghiệm hai lần để đánh giá quá trính phát triển của thai [42]. Hiện
tượng uE3 giảm chứng tỏ tính trạng suy yếu của bánh nhau và thai nhi.
uE3 đi qua bánh nhau vào vịng tuần hồn máu mẹ. Ví vậy, có thể định lượng
nồng độ uE3 trong máu mẹ.
Trong hội chứng Down và hội chứng Edwards, nồng độ uE3 đều giảm, thường
<0,72 MoM [5].
1.6.1.4. PAPP – A
PAPP – A là thành phần được tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ tăng dần
theo tuổi theo. Trong nhóm thai nhi bị trisomy 21, nồng độ PAPP – A giảm so với

thai bính thường [19].
1.6.1.5. Inhibin A
Inhibin A là một glycoprotein do buồng trứng sản xuất khi khơng có thai, khi có
thai thí bánh nhau và màng nhau là nguồn gốc bài tiết chủ yếu. Trong hội chứng
Down, inhibin A thường tăng .

.


.

12

1.6.2. Phương pháp sử dụng tuổi mẹ để sàng lọc những thai phụ có nguy
cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh
Tuổi mẹ được xem như là phương pháp sàng lọc đầu tiên để phát hiện thai nhi bị
bất thường NST. Năm 1970, trung bính khoảng 5% số trẻ sinh ra bởi các bà mẹ trên
35 tuổi mắc hội chứng Down. Đến năm 1990, tỷ lệ này lên đến 10% và những năm
gần đây là 20%.
Theo Andrew M. và cộng sự (2008), số lượng trẻ mắc hội chứng Down do các bà
mẹ trên 35 tuổi sinh ra chiếm khoảng 30 – 40 % tổng số trẻ Down được sinh ra [24].
Theo Ken S. (2007), khi dùng tuổi mẹ sử dụng để chỉ định chọc ối, người ta thấy
rằng tỷ lệ phát hiện được chỉ khoảng 30 – 40 % đối với thai mắc hội chứng Down
và 5% đối với thai mắc hội chứng Edwards [39]. Mặt khác, khi chỉ định chọc ối thí
tỷ lệ thai phải chịu nguy cơ tai biến là khá lớn. Do vậy, để giảm tỷ lệ này, người ta
đã kết hợp tuổi mẹ với các phương pháp sàng lọc khác [14].
Theo nghiên cứu, rối loạn NST tăng theo tuổi là do quá trính giảm nhiễm ở trứng
chỉ kết thúc khi có sự thụ tinh xảy ra. Như vậy, tuổi mẹ càng cao, trứng càng chịu
nhiều tác động với các yếu tố phơi nhiễm, làm tăng nguy cơ khơng phân chia NST
trong q trính phân bào. Khi bà mẹ ≥ 35 tuổi, khả năng điều chỉnh các q trính

sinh học có thể bị sai lệc, trong đó có q trính sinh trứng. Do đó, làm tăng tỷ lệ
sinh con Down so với bà mẹ 20 – 29 tuổi. Ở những bà mẹ trên 45 tuổi, tỷ lệ sinh
con mắc hội chứng Down là 1/46 [14].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008), tuổi mẹ từ 36 – 40 có nguy
cơ sinh con mắc hội chứng Down gấp bốn lần so với nhóm chứng [12]. Tuổi mẹ
trên 40 tuổi, nguy cơ sinh con bị hội chứng Down tăng gấp sáu lần.
Như vậy, dựa vào tuổi mẹ ta có thể xác định được những thai có nguy cơ cao bị
mắc hội chứng Down. Ưu điểm của phương pháp này là an tồn tuyệt đối cho thai
phụ, khơng tốn kém. Tuy nhiên, nhược điểm là tỷ lệ dương tình giả lớn. Do vậy, ta
cần kết hợp phương pháp này với các phương pháp sàng lọc khác.

.


.

13

1.6.3. Siêu âm thai
Siêu âm thai có thể được thực hiện ở bất kỳ tuổi thai nào, mặc dù vậy để sàng lọc
trước sinh thí có ba thời điểm siêu âm quan trọng không nên bỏ qua: siêu âm quý I
được thực hiện từ tuổi thai 11 tuần tới 13 tuần 6 ngày, quý II khi thai 18 – 22 tuần,
quý III khi thai từ 30 – 32 tuần [15]. Thơng qua các hính thái bất thường trên siêu
âm, chúng ta có thể hướng tới một số hội chứng bất thường nhiễm sắc thể như hội
chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau và hội chứng Turner [36].
1.6.3.1. Siêu âm tầm soát lệch bội ba tháng đầu thai kỳ
Siêu âm 3 tháng đầu được thực hiện vào tuần tuổi thai từ 11 tới 13 tuần 6 ngày
nhằm mục đìch sau đây:



Đánh giá số đo sinh học và sự phát triển của thai nhi



Tầm soát bất thường nhiễm sắc thể 21, 13, 18 và bất thường ống thần kinh

thông qua các dấu chỉ điểm siêu âm cho bất thường nhiễm sắc thể.


Độ dầy khoảng sáng sau gáy hay còn gọi là độ mờ da gáy (ĐMDG) ≥

bách phân vị 95 so với chiều dài đầu mông.


Bất sản hoặc thiểu sản xương mũi



Góc hàm mặt >90 độ



Xuất hiện dịng phụt ngược khi bắt phổ valve 3 lá



Xuất hiện sóng đảo ngược khi bắt phổ ống tĩnh mạch




Khảo sát chi tiết hính thái học thai nhi



Tầm sốt các bệnh lý thai phụ có thể xuất hiện trong thai kỳ (tiền sản giật)

[19]
ĐMDG là lớp tụ dịch dưới da sau cổ thai ở quý một thai kỳ, có vách hoặc khơng
vách, khu trú ở cổ hoặc toàn cơ thể thai, đa số sẽ tự biến mất ở quý 2. Đo ĐMDG ở
tuổi thai từ 11 tuần – 13 tuần 6 ngày là một chỉ điểm quan trọng của SLTS. Tăng
ĐMDG là một dấu hiệu gợi ý bất thường hính thái thai nhi. Đầu những năm 1990,
liên quan giữa tăng ĐMDG và thai bất thường nhiễm sắc thể đã được ghi nhận. Nếu
chỉ sử dụng số đo ĐMDG thí sẽ phát hiện 62% trường hợp mắc hội chứng Down

.


.

14

với tỷ lệ dương tình giả 5%, cịn khi kết hợp với các xét nghiệm máu sẽ phát được
73% trường hợp với tỷ lệ dương tình giả là 4,7% [44].

Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm đo ĐMDG [38]
Nang bạch huyết được tím thấy ở 1/300 trường hợp mang thai trong ba tháng đầu
và thường đi kèm với tăng ĐMDG toàn bộ thân thai nhi kèm theo có vách. Nang
bạch huyết là yếu tố tiên đoán mạnh mẽ nhất về thai lệch bội, thường 50% sẽ tử
vong và sẽ kèm với dị tật tim, dị dạng xương. Khoảng dưới 25% trẻ có nang bạch
huyết sẽ phát triển như bính thường. Ví vậy, nếu phát hiện thấy nang bạch huyết,

thai phụ cần được thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán để chẩn đốn chình xác [52].
1.6.3.2. Siêu âm tầm sốt lệch bội 3 tháng giữa thai kỳ
Siêu âm 3 tháng giữa được thực hiện sớm vào tuần 15 đến 18 tuần 6 ngày khảo
sát các chỉ báo mềm nhằm mục đìch hiệu chỉnh nguy cơ tình tốn từ triple test, bao
gồm: độ dày sau gáy , tăng phản âm ruột, xương cánh tay ngắn, xương đùi ngắn, nốt
phản âm sáng ở tim, dãn bể thận, xương mũi ngắn, nang đám rối mạng mạch.

.


.

15

Siêu âm được thực hiện trễ hơn vào tuần 20 đến 24 tuần 6 ngày nhằm khảo sát
chi tiết hính thái học thai nhi [19].

1.6.4. Xét nghiệm tiền sản không xâm lấn
1.6.4.1. Sàng lọc trƣớc sinh không xâm lấn (NIPT)
Cách tiếp cận mới nhất để sàng lọc bất thường thai nhi là dựa vào phát hiện các
mảnh vụn DNA của thai nhi lưu hành tự do trong máu mẹ. Kỳ thực, đây là các
mảnh DNA có nguồn gốc lá ni. Về bản chất, free cell DNA thể hiện cấu trúc di
truyền của lá nuôi. Việc sử dụng các mảnh vỡ DNA thai nhi ngoài tế bào lưu hành
trong máu mẹ để tái dựng khái niệm về bộ NST thai nhi dựa trên ngun lý là khi
thai có lệch bội thí tần suất xuất hiện của DNA tương ứng với NST đó sẽ cao hơn
mức được kỳ vọng ở một thai đẳng bội. Các mảnh vụn DNA thai nhi đi qua nhau
thai vào tuần hoàn máu mẹ và khoảng 10% số mảnh vụn DNA thai nhi lưu hành
trong máu mẹ sau 9 tuần thai. Không giống như tế bào thai nhi trong tuần hồn mẹ
có thể tồn tại hàng năm, các mảnh vụn DNA thai được làm sạch trong vòng vài giờ
sau sinh. Tỷ lệ phát hiện trisomy 21 là hơn 99%, tỷ lệ dương tình giả nhỏ hơn 0,1%.

Tỷ lệ phát hiện trisomy 13 hơi thấp hơn, dao động từ 80 – 99%, tỉ lệ dương tình giả
thay đổi từ 0,1 – 0,3%. Điều quan trọng là phải nhận ra được NIPT là một sàng lọc
chứ không phải là một chẩn đoán. Thể khảm hoặc hội chứng truyền máu song thai
có thể ảnh hưởng đển kết quả của NIPT. Theo xu hướng hiện nay, NIPT được đề
nghị thực hiện ở những thai phụ có nguy cơ cao với trisomy 13, 18, 21 như tuổi thai
phụ ≥35 tuổi, hính ảnh siêu âm gợi ý nhiều bất thường lệch bội, tiền căn sanh con bị
lệch bội, test sàng lọc 3 tháng đầu hoặc 3 tháng giữa nguy cơ cao, bà mẹ biết rõ có
đột biến chuyển đoạn NST kết hợp với trisomy 13, 18, 21. Các tiến bộ mới nhất gần
đây cho phép dùng NIPT để khảo sát một số vi mất đoạn phổ biến như hội chứng Di
George hoặc các bệnh lý đột biến gene đã biết rõ địa chỉ như thalassemia, với điều
kiện là các vi mất đoạn hay đột biến này phải có kìch thước > 7 Megabases [19].

.


.

16

1.6.4.2. Xét nghiệm chẩn đoán di truyền trƣớc làm tổ
Đây là một kỹ thuật nhằm kiểm tra phơi có bất thường gene di truyền nào không
hay kiểm tra nhiễm sắc thể của phơi có bất thường gí khơng trước khi chuyển phôi
thai vào buồng tử cung. Kỹ thuật này được áp dụng cho cặp vợ chồng mà ba và mẹ
là người mang gene đột biến, hoặc chuyển đoạn gene, hoặc đã có con trước bị bất
thường nhiễm sắc thể, nhằm tránh nguy cơ mang thai lệch bội [19].

1.7. PHỐI HỢP CÁC PHƢƠNG PHÁP SÀNG LỌC ĐỂ PHÁT HIỆN
CÁC THAI PHỤ CÓ NGUY CƠ CAO SINH CON DỊ TẬT
Trong thời kỳ mang thai có 3 giai đoạn có thể tiến hành SLTS:



Ba tháng đầu: từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày



Ba tháng giữa: từ 14 tuần đến 27 tuần



Ba tháng cuối: từ 27 tuần đến 40 tuần

Các xét nghiệm SLTS được thực hiện phổ biến ở ba tháng đầu và ba tháng giữa.

Sơ đồ 1.1. Quy trình sàng lọc và chẩn đoán trước sinh

.