BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÊ VŨ LINH

HIỆU QUẢ GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY
ĐƯỜNG TRÊN XƯƠNG ĐÒN VỚI BUPIVACAINE
DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÊ VŨ LINH

HIỆU QUẢ GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY
ĐƯỜNG TRÊN XƯƠNG ĐÒN VỚI BUPIVACAINE
DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS LÊ VĂN CHUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả, số liệu trong luận
văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Lê Vũ Linh


i
MỤC LỤC
Trang
MỤC LỤC................................................................................................................... i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................................v
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ........................................................................... vi
DANH MỤC BẢNG................................................................................................ vii
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ viii
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................4

1.1

Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay............................................................4

1.1.1 Cấu tạo chung .........................................................................................4
1.1.2 Chức năng vận động cảm giác ................................................................5
1.2

Các phương pháp gây tê vùng cho phẫu thuật chi trên .................................6

1.2.1 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc thang .................6
1.2.2 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên xương đòn .....................6
1.2.3 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường dưới xương đòn ....................6
1.2.4 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách ......................................7
1.2.5 Gây tê tĩnh mạch vùng ............................................................................7
1.2.6 Gây tê thân thần kinh ..............................................................................7
1.3

Thuốc tê bupivacaine.....................................................................................7

1.3.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê ..................................................................7
1.3.2 Câu tạo của bupivacaine .........................................................................8


ii
1.3.3 Tác dụng dược lý ....................................................................................8
1.3.4 Chuyển hóa và thải trừ............................................................................9
1.3.5 Độc tính tồn thân...................................................................................9
1.4


Kỹ thuật siêu âm hướng dẫn gây tê đám rối thần kinh cánh tay .................10

1.5

Tai biến gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn

siêu âm ..................................................................................................................11
1.5.1 Tổn thương thần kinh............................................................................11
1.5.2 Chọc vào mạch máu..............................................................................11
1.5.3 Chọc vào đỉnh phổi ...............................................................................11
1.5.4 Liệt dây thần kinh hoành ......................................................................12
1.5.5 Liệt dây thần kinh quặt ngược ..............................................................12
1.5.6 Hội chứng Claude Bernard – Horner....................................................12
1.6

Tình hình nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn

siêu âm ..................................................................................................................12
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................17
2.1

Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................17

2.1.1 Dân số mục tiêu ....................................................................................17
2.1.2 Dân số chọn mẫu...................................................................................17
2.1.3 Tiêu chí chọn mẫu.................................................................................17
2.1.4 Tiêu chí loại trừ.....................................................................................17
2.2

Phương pháp nghiên cứu .............................................................................18


2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ..............................................................................18
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu ........................................................................18
2.2.3 Cỡ mẫu..................................................................................................18


iii
2.2.4 Địa điểm và thời gian thực hiện............................................................19
2.2.5 Thu thập số liệu.....................................................................................19
2.2.6 Biến số kết cuộc ....................................................................................25
2.2.7 Biến số nền............................................................................................26
2.2.8 Định nghĩa các biến số..........................................................................26
2.2.9 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu .................................................29
2.3

Vấn đề y đức................................................................................................29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................30
3.1

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .......................................................30

3.1.1 Đăc điểm bệnh nhân .............................................................................30
3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật .............................................................................31
3.2

Hiệu quả vô cảm của phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường

trên xương đòn dưới hướng dẫn của siêu âm........................................................32
3.2.1 Tỷ lệ thành công ...................................................................................32

3.2.2 Thời gian chờ ức chế cảm giác, vận động ............................................33
3.2.3 Thời gian phục hồi cảm giác.................................................................33
3.2.4 Thời gian phục hồi hoàn tồn vận động ...............................................34
3.3

Tác dụng khơng mong muốn của phương pháp ..........................................35

3.3.1 Sự thay đổi tần số tim ...........................................................................35
3.3.2 Sự thay đổi huyết áp .............................................................................35
3.3.3 Sự thay đổi SpO2 ..................................................................................36
3.3.4 Tai biến, biến chứng .............................................................................37
3.3.5 Bất thường giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay trên hình ảnh siêu âm
37


iv
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN.........................................................................................39
4.1

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: ......................................................39

4.1.1 Tuổi, giới tính, nguy cơ phẫu thuật và chỉ số khối cơ thể ....................39
4.1.2 Vị trí, phương pháp và thời gian phẫu thuật .........................................40
4.2

Hiệu quả của phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên

xương đòn với bupivacaine dưới hướng dẫn của siêu âm ....................................41
4.2.1 Tỷ lệ thành công ...................................................................................41
4.2.2 Thời gian chờ ức chế cảm giác .............................................................45

4.2.3 Thời gian chờ ức chế vận động.............................................................46
4.2.4 Thời gian hồi phục cảm giác.................................................................46
4.2.5 Thời gian hồi phục vận động ................................................................48
4.3

Tác dụng không mong muốn của phương pháp ..........................................49

4.3.1 Sự thay đổi tần số tim, huyết áp, SpO2 ................................................49
4.3.2 Tai biến, biến chứng .............................................................................50
4.3.3 Bất thường giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay trên hình ảnh siêu âm
52
KẾT LUẬN ...............................................................................................................54
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT

VIẾT ĐẦY ĐỦ

ASA

American Society of Anesthesiologists

BMI

Body Mass Index


COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ECG

Electrocardography

EVS

Echelle Verbal Simple

MBS

Modifiel Bromage Scale

NSAIDs

Nonsterodial antiinflammatory drugs

Sp

Saturation of peripheral Oxygen

VAS

Visual Analogue Scale



vi
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

American Society of Anesthesiologists

Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Electrocardiography

Điện tâm đồ

Echelle Verbal Simple

Thang điểm đau Echelle đơn giản

Modifiel Bromage Scale

Thang điểm Bromage cải tiến


Nonsteroidial anti-inflammatory drugs

Thuốc kháng viêm khơng steroid

Saturation of Peripheral Oxygen

Độ bão hịa oxy máu ngoại biên

Visual Analogue Scale

Thang điểm đau nhìn


vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Phân độ Vester – Andresen .......................................................................22
Bảng 2.2 Thang điểm EVS........................................................................................23
Bảng 2.3 Thang điểm MBS.......................................................................................23
Bảng 2.4 Thang điểm Abouleizh ..............................................................................24
Bảng 2.5 Thang điểm VAS .......................................................................................24

Bảng 3. 1 Phân loại theo tuổi, giới, nguy cơ phẫu thuật, chỉ số khối cơ thể.............30
Bảng 3. 2 Phân loại theo vị trí, phương pháp phẫu và thời gian phẫu thuật .............31
Bảng 3. 3 Hiệu quả vô cảm theo phân độ Abouleizh................................................32
Bảng 3. 4 Thời gian chờ ức chế cảm giác, vận động ................................................33
Bảng 3. 5 Thời gian phục hồi cảm giác ....................................................................33
Bảng 3. 6 Thời gian phục hồi toàn vận động ............................................................34
Bảng 3. 7 Tần số tim trước và sau gây tê..................................................................35
Bảng 3. 8 Huyết áp trước và sau gây tê ....................................................................35
Bảng 3. 9 SpO trước và sau gây tê ..........................................................................36

Bảng 3. 10 Tỷ lệ tai biến, biến chứng .......................................................................37


viii
DANH MỤC HÌNH

Hình 1. 1 Đám rối thần kinh cánh tay .........................................................................4
Hình 1. 2 Đám rối thần kinh cánh tay nằm trên ngồi động mạch dưới địn............11

Hình 3. 1 Bất thường giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay .....................................38


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay là một phương pháp vô cảm sử dụng thuốc
tê làm mất cảm giác đau và ức chế vận động của vùng chi trên do đám rối thần kinh
cánh tay chi phối[4]. Đây là phương pháp gây tê vùng có hiệu quả cao cho phẫu chi
trên và giảm đau sau mổ với thuốc tê được sử dụng phổ biến là: lidocaine,
bupivacaine, mepivacaine, levobupivacaine…[3], [4], [12]. Trong đó, bupivacaine
có thời gian tác dụng dài, cường độ mạnh ức chế cảm giác tốt, ức chế vận động đảm
bảo yêu cầu phẫu thuật, là một thuốc tê được sử dụng phổ biến tại Việt Nam, tuy
nhiên có tác dụng độc trên tim và thần kinh trung ương cao nếu bơm nhầm vào
mạch máu so với các thuốc tê khác[2].
Từ trước đến nay, gây tê đám rối thần kinh cánh tay chủ yếu được tiến hành
bằng phương pháp gây tê theo mốc giải phẫu (có hay khơng có sử dụng máy dị
thần kinh cơ), vì thế khi thực hiện kỹ thuật chúng ta không rõ đường đi và đích đến
của kim gây tê, hơn nữa thể tích thuốc tê phải đủ lớn cho nên gặp nhiều tai biến như
tổn thương thần kinh, bơm thuốc vào mạch máu, tràn khí màng phổi,… và có thể
khơng cho kết quả vô cảm tốt.
Sự ra đời của máy siêu âm với đầu dị có độ phân giải cao cho phép khảo sát

các cấu trúc phức tạp như thần kinh, các bất thường về giải phẫu. Nhờ đó bác sĩ gây
mê quan sát được đám rối thần kinh cánh tay và các tổ chức lân cận, nên dễ dàng
đưa kim gây tê vào trong bao thần kinh của đám rối cánh tay, đảm bảo mức độ gây
tê tốt và tránh được các tai biến biến chứng của phương pháp cũ gây ra. Nhiều tác
giả trên thế giới đã khẳng định tính ưu việt của phương pháp này cho tỷ lệ thành
công rất cao [36], [56], [54]. Năm 2010, Adrian Searle, Niraj G, nghiên cứu gây tê
đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm trên 60
bệnh nhân, tỷ lệ thành công là 90% [6]. Năm 2013, Mihun Ducan so sánh hiệu quả
gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên xương đòn với máy kích thích thần
kinh cơ và máy siêu âm tỷ lệ thành cơng lần lượt là 80 % ở nhóm sử dụng máy kích
thích thần kinh cơ và 90 % ở nhóm sử dụng máy siêu nâm hướng dẫn [31].


2
Tại Việt Nam, vào năm 2010 và 2013 có 2 nghiên cứu gây tê đám rối thần
kinh cánh tay đường trên xương đòn với lidocaine dưới hướng dẫn siêu âm của
Nguyễn Viết Quang tại bệnh viện Trung Ương Huế và Đỗ Thị Hải tại Hà Nội đạt tỷ
lệ vô cảm tối đa 96,7% và 90,3% đồng thời tỷ lệ biến chứng rất thấp. Tuy nhiên, cả
hai nghiên cứu đều sử dụng thuốc lidocaine và thể tích cịn cao với cỡ mẫu còn
chưa đủ lớn. Như vậy câu hỏi được đặt ra là sử dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần
kinh cánh tay đường trên xương đòn với bupivacaine dưới hướng dẫn của siêu âm
có hiệu quả và ăn tồn hay không?
Đề trả lời câu hỏi trên, tại bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ chúng tôi
nghiên cứu đề tài: Hiệu quả gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên xương
đòn với bupivacaine dưới hướng dẫn của siêu âm.


3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá hiệu quả vô cảm của phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh
tay đường trên xương đòn bằng bupivacaine dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật
chi trên.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỷ lệ thành công, thời gian chờ ức chế cảm giác, vận động, thời
gian hồi phục cảm giác vận động của phương pháp gây tê đám rối thần kinh
cánh tay đường trên xương đòn bằng bupivacaine dưới hướng dẫn siêu âm.
2. Xác định sự biến đổi nhịp tim, huyết áp , SpO , tỷ lệ tai biến, biến chứng của
phương pháp này.


4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
1.1.1 Cấu tạo chung
Đám rối thần kinh cánh tay được cấu tạo bởi các nhánh trước của các dây
thần kinh gai sống từ cổ IV đến ngực I. Các rễ này hợp lại thành ba thân chung. Dây
cổ V nối với cổ IV và cổ VI tạo thành thân trên, dây cổ VII tạo thành thân giữa, dây
cổ VIII và dây ngực I tạo thành thân dưới. Ba thân này khi ra khỏi rãnh của cơ bậc
thang giữa và trước gặp động mạch dưới đòn và phân chia ra ngành trước và ngành
sau. Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngồi, ngành trước của thân
dưới tạo nên bó trong, ngành sau của ba thân tạo nên bó sau. Tập hợp các thần kinh
này chạy qua khe sườn địn vào hõm nách[3], [14], [33], [45].

Hình 1. 1 Đám rối thần kinh cánh tay
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (2009) Chi trên. Atlas Giải phẫu
người. Nhà xuất bàn y học, tr. 418 – 484[11].



5
1.1.2 Chức năng vận động cảm giác
Dây thần kinh cơ bì: ngành cùng là dây cảm giác, nhánh trước phân nhánh ở
ngoài và trước cẳng tay, nhánh sau phân nhánh ở ngoài và sau cẳng tay. Là dây thần
kinh vận động cho 3 cơ khu cánh tay trước để gấp cẳng tay vào cánh tay[3], [14].
Dây thần kinh giữa: là dây vận động phần lớn các cơ khu cẳng tay trước, các cơ
ở mô cái, các cơ giun và là dây cảm giác ở gan tay của ngón cái, ngón trỏ, ngón
giữa, nửa ngồi mu đốt giữa và xa ngón 4[14].
Dây thần kinh trụ: là thần kinh vận động 2 bó trong của cơ gấp chung sâu, phần
lớn các cơ ở bàn tay và chi phối cho ngón 5 và nửa ngón 4, nửa trong mu tay từ mu
đốt giữa và xa của ngón 4[14].
Dây thần kinh quay: vận động cho các cơ ở mặt sau: duỗi cẳng tay, duỗi và
ngửa bàn tay, duỗi ngón tay cái và duỗi các ngón tay; chi phối cảm giác da vùng
cánh tay sau, một phần rất hẹp cánh tay ngoài, phần giữa cẳng tay sau và nửa ngồi
mu tay, mu ngón cái, mu đốt gần ngón 2, nửa mu đốt gần ngón 3[14].
Dây thần kinh nách chia làm 4 nhánh bên: nhánh khớp vai, nhánh cơ dưới vai,
nhánh cơ tròn bé và nhánh bì của vai. Là dây vận động cơ delta, cơ dưới vai, cơ tròn
bé và chi phối cảm giác mặt trên, ngồi cánh tay[14].
Dây thần kinh bì cánh tay trong tại nách chạy sau tĩnh mạch nách rồi chạy vào
phía trong nối tiếp với nhánh xiên của dây thần kinh liên sườn 2 hợp thành một,
phân nhánh vào da ở nách và ở mặt trong cánh tay; chi phối cảm giác ở nách và
cánh tay trong[14].
Dây thần kinh bì cẳng tay trong: tại nách ở trước tĩnh mạch nách, sau đó chạy
giữa tĩnh mạch và động mạch; tại cánh tay, dây này qua lỗ vào của tĩnh mạch nền
thoát ra da chạy theo tĩnh mạch nền. Là dây chi phối cảm giác vùng trước trong
cánh tay, cẳng tay trước trong và sau trong[14].


6
1.2 Các phương pháp gây tê vùng cho phẫu thuật chi trên

1.2.1 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc thang
Do Winnie đề xuất năm 1970, phong bế đám rối thần kinh cánh tay đường gian
cơ bậc thang cho phép phẫu thuật gần toàn bộ chi trên (trừ bàn tay). Nhưng cũng là
kỹ thuật có thể gây nhiều tai biến nhất. Nếu kim chọc qua lỗ kết hợp, thuốc tê sẽ
vào dịch não tủy dẫn đến gây tê tủy sống toàn bộ, tiêm vào khoang ngoài màng
cứng hoặc tiêm vào động mạch tủy sống[15].Mốc gây tê: bờ sau cơ ức địn chũm cổ
có hai cơ bậc thang trước và giữa. Điểm chọc kim là nằm sau tĩnh mạch cảnh trong
ngay trên gai bên đốt sống cổ 6, chỗ ấn vào bệnh nhân thấy đau[15]. Nếu sử dụng
siêu âm hướng dẫn, hình ảnh đám rối thần kinh cánh tay là cấu trúc hồi âm kém có
hình dạng “đèn giao thông”[27].
1.2.2 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên xương đòn
Kỹ thuật này thường được sử dụng nhất, cho phép vô cảm phẫu thuật cánh,
cẳng, bàn tay. Kỹ thuật kinh điển được mô tả bới Kulenkampff, tuy nhiên gây tê
đám rối thần kinh cánh tay đường trên xương địn cũng có thể gây ra biến chứng,
chọc nhầm vào mạch máu, đỉnh phổi. Mốc gây tê: 1 cm điểm giữa phía trên xương
địn, phía ngồi động mạch dưới đòn[15]. Sử dụng siêu âm hướng dẫn, đám rối thần
kinh cánh tay là cấu trúc hồi âm kém có hình “chùm nho” hay “tổ ong” nằm trên
ngồi động mạch dưới đòn[27].
1.2.3 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường dưới xương địn
Đây là một kỹ thuật khó thực hiện, cần được thực hiện dưới hướng dẫn của
máy kích thích thần kinh cơ hoặc siêu âm. Tràn khí phế mạc là biến chứng có thể
xảy ra [15]. Mốc giải phẫu: bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay về phía đối diện, đặt gối
nhỏ dưới vai, cánh tay khép sát vào thân mình. Kẻ 3 đường qua 3 mốc sau: động
mạch nách, động mạch dưới đòn và gai bên của đốt sống cổ 6 ở mức dưới sụn nhẫn.
Trên đường nối 3 mốc này, lấy ở điểm nằm vài milimet ngay dưới điểm giữa xương


7
địn để tạo ra góc để chọc kim[15]. Sử dụng siêu âm hướng dẫn, đám rối thần kinh
cánh tay là 3 cấu trúc hồi âm kém xung quanh động mạch dưới đòn[27], [37].

1.2.4 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách
Kỹ thuật thực hiện để vô cảm cho các phẫu thuật từ 1/3 dưới cánh tay. Ở hõm
nách đám rối thần kinh cánh tay nằm cùng với động mạch và tĩnh mạch trong một
bao cân. Động mạch nách chính là mốc giải phẫu chính để tiến hành kỹ thuật [15].
Sử dụng siêu âm hướng dẫn, đám rối thần kinh cánh tay chia làm ba bó thần kinh
quay, thần kinh trụ, thần kinh giữa xung quanh động mạch nách[27], [52].
1.2.5 Gây tê tĩnh mạch vùng
Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch lần đầu tiên do August Bier (Đức) mô tả và tiến hành
năm 1908. Nguyên lý của kỹ thuật là tiêm thuốc tê vào tĩnh mạch của chi đã được
ép máu bằng một băng chun quấn dần từ đầu đến gốc chi, sau đó đặt ga – rơ ở gốc
chi tại vùng đã ép hết máu, dung dịch thuốc tê được bơm vào tĩnh mạch của phần
chi đã ép hết máu sau khi bơm ga – rô. Thời gian tối thiểu để tháo ga – rô là 20
phút. Thực hiện theo 6 bước[15]: đặt catheter tĩnh mạch, dồn ép chi bằng băng
chun, đặt ga – rô 1 động mạch và bỏ băng chun, tiêm thuốc tê, đặt ga – rô 2 động
mạch ở vùng giảm đau, bỏ ga – rô 1.
1.2.6 Gây tê thân thần kinh
Dựa vào hiểu biết về giải phẫu hoặc sử dụng siêu âm hướng dẫn, người ta có
thể thực hiện gây tê thân thần kinh quay, thần kinh trụ, thần kinh giữa ở khủy tay,
cổ tay để phẫu thuật các vùng do thần kinh chi phối[15], [52].
1.3 Thuốc tê bupivacaine
1.3.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê
Luồng thần kinh dẫn truyền do sự di chuyển của các chất điện giải qua màng tế
bào khi có kích thích, ion Na từ ngồi vào trong tế bào qua những lỗ nhỏ và tạo ra


8
hiệu điện thế. Thuốc tê ngăn chặn luồng thần kinh bằng cách ngăn không cho màng
tế bào thần kinh khử cực, giữa màng tế bào ở trạng thái nghỉ theo ba giả thuyết:
- Các phân tử thuốc tê bám vào màng tế bào hoặc chui qua màng tế bào làm ổn
định cấu tạo, không để các chất điện giải Na và K thấm qua màng tế bào.


- Thuốc tê làm cho chất calcium bám chặt hơn vào màng tế bào khiến cho các

chất điện giải Na và K không thấm qua được.

- Thuốc tê thế vào chỗ của chất acetylcholine, một chất dẫn truyền thần kinh,

acetylcholine được phóng thích và phá hủy trong một thời gian ngắn khi có dẫn
truyền.
Khi gây tê, cảm giác mất theo thứ tự: hoạt động tự động, đau ngồi da, cảm giác
nóng lạnh, vận động, xúc giác,… Sau đó thuốc tê dần dần thấm vào máu, được biến
dưỡng, được trung hịa, mất hoạt tính ở gan và được thải ra ngoài thận. Người bệnh
hết tê, cảm giác sẽ được phục hồi theo chiều ngược lại[4], [40].
1.3.2 Câu tạo của bupivacaine
Bupivacaine là thuốc tê tại chỗ nhóm amino–amide là dẫn chất của
mepivacaine bằng cách thay nhánh butyl vào nhóm metyl trên nhân piperidin, pKa
là 8,1, hệ số phân bố giữa n–heptan và nước là 3, tỷ lệ gắn protein huyết tương là
95% chủ yếu là α glycoprotein[12].

Hoạt chất là bupivacaine hydrochloride monohydrate. Tên hóa học là RS – 1 –

butyl – 2 – piperidinfomo – 2’6’ – xylidide hydrochloride monohydrate[12], [40].
1.3.3 Tác dụng dược lý
Bupivacaine có hiệu lực gây tê mạnh gấp 4 lần lidocaine, nhưng độc tính gấp
15–20 lần lidocaine. Thời gian tiềm phục khoảng 10 phút, thời gian tác dụng
khoảng 120 phút. Liều dùng: dùng đơn thuần bupivacaine 2 – 2,5 mg/kg trọng
lượng cơ thể, nếu phối hợp với lidocaine thì liều bupivacaine từ 1–1,5 mg/kg trọng
lượng cơ thể.



9
Bupivacaine có tác dụng giảm đau sau mổ khi chích vào những vết mổ nhỏ như
các lỗ trocar trong mổ nội soi. Trong lâm sàng, bupivacaine được dùng để gây tê
vùng như: gây tê ngoài màng cứng, gây tê thần kinh, gây tê tại chỗ, gây tê dưới
màng nhện,…nhưng không dùng gây tê tĩnh mạch vùng vì độc cho tim.
Ở nồng độ 0,25% bupivacaine gây ức chế vận động ít, nồng độ 0,5% gây ức
chế vận động trung bình, nồng độ 0,75% gây ức chế vận động nhiều. Khi kết hợp
adrenaline vào làm tăng mức độ ức chế vận động và thời gian tác dụng với mức độ
ít theo đường ngoài màng cứng nhưng rất rõ khi gây tê các dây thần kinh ngoại
vi[12], [40].
1.3.4 Chuyển hóa và thải trừ
Chuyển hóa của bupivacaine xảy ra ở gan trong các cytochrome P

. Tùy theo

từng cá thể có các chất chuyển hóa khác nhau tạo ra, gần như toàn bộ số
bupivacaine chuyển hóa trước khi được đào thải theo nước tiểu, chuyển hóa thuốc
xảy ra phức tạp và có xảy ra quá trình khử butyl để tạo ra các dẫn chất xylidide.
Truyền liên tục bupivacaine ngồi màng cứng ít gây tích trữ thuốc trong huyết
tương hơn so với các thuốc tê có thời gian tác dụng ngắn như lidocaine[12], [40].
1.3.5 Độc tính tồn thân
Độc cho thần kinh trung ương: chóng mặt, chống váng xuất hiện khi nồng độ
thuốc trong huyết tương là 1,6 mcg/mL, co giật xảy ra khi nồng độ trên 4 mcg/mL
Độc cho tim: gây rối loạn dẫn truyền và loạn nhịp thất như nhịp nhanh thất và rung
thất, giảm tính co bóp cơ tim. Độc tính này tăng lên khi có tăng kali máu, hạ natri
máu, có thai, thiếu oxy, toan chuyển hóa,…[12], [40].
Thường do bơm thuốc vào mạch máu. Bệnh nhân sẽ có triệu chứng chống
váng, tức ngực, khó thở, nơn ói, nói lảm nhảm, hơn mê, co giật, ức chế co bóp cơ
tim, dãn mạch tụt huyết áp, trụy tim mạch,… [2].Điều trị:[2], [4], [60]
-


Ngưng thuốc tê (nếu đang tiêm). Gọi trợ giúp. Kiểm soát đường thở có thể đặt
nội khí quản (nếu cần) với oxy 100%, điều hịa thơng khí (thơng khí tăng do


10
toan chuyển hóa). Lập đường truyền (nếu chưa có). Chống co giật:
Benzodiazepam, hoặc Propofol.
-

Đồng thời truyền tĩnh mạch nhanh hoặc tiêm trực tiếp 3 mL/kg Intralipid 20%.

-

Khi xuất hiện ngưng tim hồi sinh tim, phổi não theo phác đồ. Điều trị loạn nhịp
theo phác đồ, loạn nhịp đa dạng và kéo dài: truyền nhũ dịch Lipid hoặc tuần
hoàn ngoài cơ thể (nơi có điều kiện).

1.4 Kỹ thuật siêu âm hướng dẫn gây tê đám rối thần kinh cánh tay
Siêu âm cho phép quan sát trực tiếp cấu trúc thần kinh và các cấu trúc xung
quanh, chọc kim, và gây tê vùng. Phương tiện này đã được chứng minh rất hữu ích
để hướng dẫn vị trí chọc kim và tiêm thuốc theo mục tiêu[33], [45]. Tần số sử dụng
trong hình ảnh y học thực hành có phạm vi 1 – 20 MHz[45].
Cấu trúc định hướng làm mốc cho gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới
hướng dẫn của siêu âm đường trên xương đòn là động mạch dưới đòn[27], [33].
Điểm giữa của xương đòn, từ khe xương ức đến mỏm cùng địn được dùng làm vị
trí để bắt đầu qt và định vị các động mạch dưới đòn[27], [56]. Trên siêu âm, động
mạch dưới địn là một cấu trúc có echo trống, lớn, khó nén, trịn. Đám rối thần kinh
cánh tay là những cấu trúc trịn nhỏ hình bầu dục có echo kém, hình một "tổ ong".
Theo hình ảnh siêu âm hai chiều, đám rối thần kinh cánh tay được nhìn thấy ở trên

và bên của động mạch dưới địn ở vị trí 1 – 3 giờ hoặc 9 – 11 giờ, tùy thuộc vào bên
trái (T) hoặc bên phải (P) của bệnh nhân[33], [26], [36]. Một dòng tăng sáng dưới
động mạch dưới đòn là xương sườn I và màng phổi. Xương sườn I cho hồi âm dày
có bóng lưng, cịn màng phổi có thể cho phép xun qua một số sóng siêu âm nên ở
phía xa màng phổi có thể được thấy như một cấu trúc giảm âm[32], [33].


11

Hình 1. 2 Đám rối thần kinh cánh tay nằm trên ngồi động mạch dưới địn
1. ĐM dưới địn. 2. ĐRTKCT. 3. Xương sườn I. 4.Màng phổi.
Nguồn: David L Brown (2010) Upper extremity blocks. Alats of Regional
Anesthesia.Saunders Elsevier, pp. 31 – 88[27]
1.5 Tai biến gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng
dẫn siêu âm
1.5.1 Tổn thương thần kinh
Có thể do tác động cơ học (chọc kim), ngộ độc (do thuốc tê) hoặc do thiếu
máu. Để khắc phục tai biến cần áp dụng các biện pháp: khơng bơm thuốc tê khi
bệnh nhân kêu đau nhói dọc dây thần kinh sẽ gây xé rễ thần kinh dẫn đến liệt,
không dùng dung dịch thuốc tê quá đậm đặc, nếu chọc phải động mạch thì cần ép
vào chỗ chọc 5 phút nhằm tránh gây máu tụ chèn ép các dây thần kinh[15], [33].
1.5.2 Chọc vào mạch máu
Có máu trào ngược ra kim hoặc có máu khi hút bơm tiêm. Xử trí: rút kim ra,
xác định lại cấu trúc thần kinh trên siêu âm, theo dõi tụ máu tại chỗ[15],[28], [33].
1.5.3 Chọc vào đỉnh phổi
Rất hiếm gặp, nhưng cần lưu ý là bệnh nhân ho, kim dễ chọc vào đỉnh phổi.
Khi chọc kim, bệnh nhân ho thì phải rút kim ra, theo dõi hơ hấp. Nếu có khó thở,
tức ngực, kiểm tra có tràn khí màng phổi phải dẫn lưu[15], [33], [44].



12
1.5.4 Liệt dây thần kinh hồnh
Bệnh nhân có triệu chứng khó thở, quan sát thấy thở bụng giảm hẳn. Khi đó,
bác sĩ cần theo dõi, nếu cần thiết thì hỗ trợ hô hấp[15], [44].
1.5.5 Liệt dây thần kinh quặt ngược
Bệnh nhân thay đổi giọng nói, khơng cần xử trí vì khi hết tác dụng thuốc tê,
triệu chứng mất[15].
1.5.6 Hội chứng Claude Bernard – Horner
Do tác dụng gây tê lan tỏa, bệnh nhân bị ức chế hạch giao cảm cổ. Bệnh nhân
có biểu hiện sụp mi mắt, hẹp khe mắt, co đồng tử, sung huyết mắt một bên, đỏ mặt
một bên, giảm tiết mồ hôi, nước mắt một bên. Tác dụng phụ này sẽ hết khi mất tác
dụng của thuốc tê[15], [33], [58].
1.6 Tình hình nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn
siêu âm
Trên thế giới
Năm 1994, Stephan Kapral và cộng sự nghiên cứu trên 40 bệnh nhân có ASA I
– III, phẫu thuật chi trên với phương pháp vô cảm là gây tê đám rối thần kinh cánh
tay dưới hướng dẫn của siêu âm (máy siêu âm Toshiba SAL 38BTM, Japan). Kết
quả có 38/40 trường hợp đạt yêu cầu phẫu thuật[53].
Năm 2003, Vincent W. S. Chan và cộng sự thực hiện gây tê đám rối thần kinh
cánh tay đường trên đòn cho 40 bệnh nhân dưới hướng dẫn của máy siêu âm có độ
phân giải cao. Trong đó, 29 bệnh nhân dùng máy Toshiba Corp Tokyo, Japan với
đầu dị có tần số 8 MHz và 13 bệnh nhân dùng máy Philips Medical Systems,
Bothell, WA với đầu dị có tần số 5 – 12 MHz. Nghiên cứu cho kết quả thành cơng
là 95%. Có hai trường hợp thất bại, một là do tiêm dưới da, một do tiêm vào mạch
máu. Ghi nhận 2 tai biến xảy ra là hội chứng Claude Bernard – Horner và dị cảm
thoáng qua (< 48 giờ)[59].


13

Stephan R. Williams và cộng sự báo cáo nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh
cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm đường trên đòn năm 2003. Kết quả tỷ lệ thành
công của kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm
cao hơn dùng máy kích thích thần kinh cơ (85% tốt, 15% khá so với 78% tốt, 24%
khá, 8% thất bại), thời gian thực hiện thủ thuật gây tê ngắn hơn (5,0 ± 2,4 so với 9,8
± 7,5 phút). Tác giả kết luận rằng siêu âm dẫn đường trong gây tê đám rối thần kinh
cánh tay được thực hiện nhanh hơn và hiệu quả gây tê tốt hơn so với gây tê dùng
máy kích thích thần kinh cơ[55].
Năm 2009, Richard Brull và cộng sự thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả
giữa gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm và kích thích
thần kinh cơ với 103 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm lần lượt là 52 bệnh nhân và
51 bệnh nhân. Kết quả cho tỷ lệ thành cơng trên nhóm sử dụng kích thích thần kinh
cơ là 80% trong khi đó gây tê dưới hướng dẫn của siêu âm đạt 92%. Thời gian gây
tê ngắn hơn ở nhóm sử dụng máy siêu âm (trung bình 5 phút) so với nhóm sử dụng
kích thích thần kinh cơ (trung bình 10,5 phút)[50].
Năm 2010, Adrian Searle, Niraj G báo cáo nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh
cánh tay đường trên xương đòn dưới hướng dẫn của siêu âm trên 60 bệnh nhân. Tác
giả sử dụng máy siêu âm SonoSite Micromax; SonoSite, Inc.Bothwell, Mỹ với đầu
dò có tần số cao (5 đến 10 MHz). Nghiên cứu cho kết quả thành công là 90%, 6
bệnh nhân cần gây tê cục bộ trong suốt quá trình phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều
hài lòng. Tai biến, biến chứng do gây tê bao gồm thủng động mạch nhỏ ở 1 bệnh
nhân và hội chứng Claude Bernard – Horner ở 4 bệnh nhân[22].
Cùng năm 2010, P. K. Gupta và cộng sự đã báo cáo nghiên cứu ảnh hưởng của
chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) lên liều lượng bupivacaine 0,5% sử dụng gây
tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn máy siêu âm Sonosite
Titan đầu dò Liner 10 MHz, cho kết quả rằng sự liên quan giữa tăng chỉ số khối cơ
thể và liều lượng bupivacaine 0,5% khơng có ý nghĩa thống kê, kết quả cho thấy
liều bupivacaine 0,5% ở nhóm A BMI 31.5 (27.2–38.8) là 8.9 (6.2–12.7) mL, nhóm



14
B BMI 25.6 (24.4–26.3) là 10.7 (7.5–15.4) mL, nhóm C BMI 21.6 (19.7–23.8) là
13.4 (9.3–19.1) mL[47]. Cùng tác giả này năm 2013 nghiên cứu ảnh hưởng của các
đậm độ khác nhau của bupivacaine sử dụng gây tê đám rối thần kinh cánh tay
đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm, cho thấy thể tích hiệu quả trung bình ở các
đậm độ 0,25%, 0,375% và 0,5% lần lượt là 26,8 (18,6–38,4) mL, 18,1 (12,1–26)
mL và 12 (8,4–17,3) mL[48].
Năm 2013, Mihun Ducan và cộng sự tiến hành so sánh hiệu quả gây tê đám rối
thần kinh cánh tay đường trên đòn ở 2 nhóm sử dụng máy kích thích thần kinh cơ
và siêu âm, cho kết quả thành cơng 80% ở nhóm sử dụng máy kích thích thần kinh
cơ, 90% ở nhóm sử dụng máy siêu âm hướng dẫn gây tê, ngoài ra tác giả nhận thấy
sự khác biệt về thời gian tiềm phục của 2 nhóm khơng đáng kể[31]. Tác giả Deepak
Hanumanthaiah và cộng sự đã nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường
trên đòn và đưa ra kết luận rằng siêu âm giúp định vị cấu trúc thần kinh tốt hơn,
nâng cao tỷ lệ thành công và hạn chế biến chứng tiêm vào động mạch cũng như
màng phổi[29].
Năm 2014, Wallaya Techasuk nghiên cứu sự khác biệt của các vị trí bơm thuốc
tê trên siêu âm đối với gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên địn, kết quả
cho thấy bơm thuốc tê ở vị trí “corner pocket” tức là vị trí giữa xương sườn I và
động mạch dưới địn có thời gian tiềm tàng ngắn hơn, cụ thể là 10,1 ± 6,4 phút so

với 18,5 ±8,3 phút ở nhóm chia làm 2 mũi bên trong đám rối thần kinh[23]. Tác giả

Samer A. Arab nghiên cứu sự khác biệt của kỹ thuật tiêm 1 mũi vào trung tâm đám
rối thần kinh cánh tay so với kỹ thuật tiêm 3 điểm ở dưới, giữa và trên đám rối thần
kinh cánh tay, cho tỷ lệ thành công cao hơn ở nhóm tiêm 3 điểm (96% và 87%), và
thời gian tiềm phục ở nhóm tiêm 3 điểm cũng ngắn hơn nhóm cịn lại (4,7 ±2,1

phút so với 6,5 ± 2,1 phút)[23].


Năm 2015, Taeha Ryu đã gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc

thang và trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm với 25mL thuốc tê phối hợp 1
mepivacaine 1%: 1 ropivacaine 0,75% cho kết quả thời gian giảm đau sau mổ kéo