BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


LƯU BÌNH DƯƠNG

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG TRÊN LỀU
BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA (Ngoại thần kinh)
Mã số: 60 72 01 23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học : TS.BS. NGUYỄN VĂN TẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Lưu Bình Dương

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1 Lịch sử về nghiên cứu lâm sàng máu tụ ngoài màng cứng nội sọ .......... 4
1.1.1 Ngoài nước ...................................................................................... 4
1.1.2 Trong nước ...................................................................................... 5
1.2 Sơ lược giải phẫu trên lều ...................................................................... 6
1.3 Các khái niệm cơ bản về tăng áp lực nội sọ ......................................... 14
1.4 Chấn thương sọ não nặng và một số vấn đề trong điều trị .................... 15
1.5 Bệnh lý máu tụ ngoài màng cứng nội sọ .............................................. 21
1.5.1 Bệnh sinh ...................................................................................... 21
1.5.2 Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 22
1.5.3 Hình ảnh học ................................................................................. 22
1.5.4 Chẩn đoán ..................................................................................... 25
1.5.5 Điều trị .......................................................................................... 25
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 28
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 28
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh.................................................................... 28

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 28


2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 28
2.2.2. Cỡ mẫu ......................................................................................... 29
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................ 29
2.3. Các biến số nghiên cứu....................................................................... 29
2.3.1. Các biến số về dịch tễ ................................................................... 29
2.3.2. Các biến số về lâm sàng ............................................................... 29
2.3.3. Các biến số cận lâm sàng .............................................................. 32
2.3.4. Các biến số về điều trị và kết quả điều trị ..................................... 34
2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................... 35
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 36
3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu ........................................................ 36
3.1.1. Tuổi .............................................................................................. 36
3.1.2. Giới .............................................................................................. 37
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương ............................................................ 37
3.1.4. Biểu hiện tri giác trước nhập viện ................................................. 38
3.1.5. Tri giác trước phẫu thuật theo thang điểm GCS ............................ 39
3.1.6. Phân bố tình trạng tri giác trước phẫu thuật theo nhóm tuổi.......... 40
3.1.7. Phản xạ đồng tử ............................................................................ 40
3.1.8. Phân bố tình trạng đồng tử theo điểm GCS trước phẫu thuật ........ 41
3.1.9. Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm vào viện ......... 42
3.1.10. Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm phẫu thuật .... 43
3.1.11. Tri giác trước phẫu thuật và thời điểm xuất viện theo thang điểm
GCS

................................................................................................. 44


3.2. Các đặc điểm hình ảnh học ................................................................. 45
3.2.1. Vỡ xương sọ ................................................................................. 45
3.2.2. Thể tích khối máu tụ tính trên phim CT-scan................................ 45


3.2.3. Đậm độ khối máu tụ ..................................................................... 46
3.2.4. Độ dày khối máu tụ đo được trên phim CT- scan ......................... 47
3.2.5. Độ lệch đường giữa ...................................................................... 47
3.2.6. Tình trạng bể nền.......................................................................... 48
3.2.7. Vị trí khối máu tụ ......................................................................... 48
3.2.8. Các tổn thương nội sọ kèm theo ................................................... 49
3.2.9. Đánh giá phim CT-scan theo thang điểm Rotterdam score ........... 50
3.3. Các biến số về điều trị và kết quả ....................................................... 51
3.3.1. Nguồn chảy máu ghi nhận trong phẫu thuật.................................. 51
3.3.2. Thời gian nằm viện....................................................................... 51
3.3.3. Thời gian thở máy ........................................................................ 52
3.3.4. Biến chứng ................................................................................... 52
3.3.5. Tình trạng tri giác thời điểm xuất viện/ chuyển viện ..................... 53
3.3.6. Sự phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng theo thang điểm
GOS

................................................................................................. 53

3.3.7. Sự phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 6 tháng theo thang điểm
GOS

................................................................................................. 54

3.4. Phân tích ............................................................................................ 55
3.4.1. Đánh giá mức hồi phục chức năng sau 6 tháng theo nhóm tuổi .... 55

3.4.2. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo nguyên nhân
chấn thương ........................................................................................... 55
3.4.3. Đánh giá mức hồi phục chức năng sau 6 tháng theo tình trạng tri
giác trước phẫu thuật .............................................................................. 56
3.4.4. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo thời gian từ
chấn thương đến nhập viện ..................................................................... 57
3.4.5. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo thời gian từ
chấn thương đến phẫu thuật.................................................................... 57


3.4.6. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng tri
giác sau chấn thương .............................................................................. 58
3.4.7. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng
đồng tử trước phẫu thuật ........................................................................ 59
3.4.8. Đánh giá mức hồi phục chức năng sau 6 tháng theo thể tích khối
máu tụ ................................................................................................. 60
3.4.9. Đánh giá mức hồi phục chức năng sau 6 tháng theo độ dày khối
máu tụ ................................................................................................. 61
3.4.10. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo vị trí khối
máu tụ ................................................................................................. 61
3.4.11. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo độ di lệch
đường giữa ............................................................................................. 62
3.4.12. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng
bể nền 62
3.4.13. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo máu tụ
dưới màng cứng ..................................................................................... 63
3.4.14. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo xuất huyết
não thất ................................................................................................. 64
3.4.15. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo phù não . 64
3.4.16. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo dập não/ tụ

máu trong não ........................................................................................ 65
3.4.17. Đánh giá mức hồi phục chức năng sau 6 tháng theo điểm
Rotterdam CT trước phẫu thuật .............................................................. 66
Chương 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 67
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ............................................................... 67
4.1.1. Tuổi .............................................................................................. 67
4.1.2. Giới .............................................................................................. 68


4.1.3. Nguyên nhân chấn thương ............................................................ 69
4.1.4. Tri giác trước nhập viện ............................................................... 71
4.1.5. Tri giác trước phẫu thuật theo thang điểm GCS ............................ 72
4.1.6. Phản xạ đồng tử ............................................................................ 73
4.1.7. Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm vào viện. ........ 74
4.1.8. Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm phẫu thuật. ..... 74
4.2. Các đặc điểm hình ảnh học ................................................................. 76
4.2.1. Vỡ xương sọ ................................................................................. 76
4.2.2. Thể tích khối máu tụ ..................................................................... 77
4.2.3. Đậm độ khối máu tụ ..................................................................... 77
4.2.4. Độ dày khối máu tụ ...................................................................... 78
4.2.5. Vị trí khối máu tụ ......................................................................... 79
4.2.6. Độ lệch đường giữa ...................................................................... 79
4.2.7. Tình trạng bể nền.......................................................................... 80
4.2.8. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính kèm theo ................................... 81
4.2.9. Xuất huyết dưới nhện kèm theo .................................................... 82
4.2.10. Xuất huyết não thất kèm theo ..................................................... 83
4.2.11. Dập não, tụ máu trong não kèm theo .......................................... 84
4.2.12. Phù não lan tỏa ........................................................................... 84
4.2.13. Đánh giá phim CT scan theo thang điểm Rotterdam. .................. 85
4.3. Điều trị phẫu thuật, kết quả, biến chứng ............................................. 86

4.3.1. Nguồn chảy máu ghi nhận trong phẫu thuật.................................. 86
4.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật ............................................................ 86
4.3.3. Sự phục hồi chức năng sau 6 tháng theo thang điểm GOS ............ 86
KẾT LUẬN ................................................................................................. 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

BVCR

Bệnh viện Chợ Rẫy

CTSN

Chấn thương sọ não

DNT

Dịch não tủy

GCS

Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow


GOS

Đánh giá sự hồi phục chức năng của Glasgow

MTDMC

Máu tụ dưới màng cứng

MTNMC

Máu tụ ngoài màng cứng

MTTN

Máu tụ trong não

TALNS

Tăng áp lực nội sọ

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNSH


Tai nạn sinh hoạt


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Acute form

Dạng cấp tính

Asymptomatic

Khơng triệu chứng

Chronic form

Dạng mạn tính

Conservative treatment

Điều trị bảo tồn

Craniectomy

Mở bỏ nắp sọ

Craniotomy


Mở nắp sọ

Digital Subtraction Angiography (DSA) Chụp mạch máu xóa nền
Head trauma

Chấn thương đầu

Loss of consciousness

Mất tri giác

Lucid interval

Khoảng tỉnh

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Cộng hưởng từ

Subacute form

Dạng bán cấp

Surgical management

Điều trị phẫu thuật

Vegetative state


Trạng thái thực vật


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi ................................................................. 36
Bảng 3.2 Phân bố tình trạng tri giác trước phẫu thuật theo nhóm tuổi .......... 40
Bảng 3.3 Phân bố tình trạng đồng tử theo điểm GCS trước phẫu thuật ......... 41
Bảng 3.4 Tương quan giữa tri giác trước phẫu thuật và thời điểm ra viện..... 44
Bảng 3.5 Hình ảnh vỡ xương sọ trên phim CT- scan .................................... 45
Bảng 3.6 Đậm độ khối máu tụ trên phim CT scan ........................................ 46
Bảng 3.7 Độ lệch đường giữa ....................................................................... 47
Bảng 3.8 Tình trạng chèn ép bể nền ............................................................. 48
Bảng 3.9 Điểm rotterdam trên phim CT scan trước mổ ................................ 50
Bảng 3.10 Tình trạng tri giác thời điểm xuất viện/ chuyển viện.................... 53
Bảng 3.11 Phân bố mức phục hồi chức năng theo nhóm tuổi........................ 55
Bảng 3.12 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo nguyên nhân
chấn thương. ................................................................................. 55
Bảng 3.13 Phân bố mức phục hồi chức năng theo tri giác trước phẫu thuật .. 56
Bảng 3.14 Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo thời gian từ chấn thương
đến nhập viện ............................................................................... 57
Bảng 3.15 Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo thời gian từ chấn thương
đến thời điểm phẫu thuật .............................................................. 57
Bảng 3.16 Phân bố mức độ phục hồi chức năng biểu hiện tri giác sau chấn
thương .......................................................................................... 58
Bảng 3.17 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng
đồng tử trước phẫu thuật ............................................................... 59


Bảng 3.18 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo thể tích khối

máu tụ........................................................................................... 60
Bảng 3.19 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo độ dày khối
máu tụ........................................................................................... 61
Bảng 3.20 Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo vị trí khối máu tụ........ 61
Bảng 3.21 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo độ di lệch
đường giữa ................................................................................... 62
Bảng 3.22 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng bể
nền................................................................................................ 62
Bảng 3.23 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng
xuất huyết dưới nhện do chấn thương ........................................... 63
Bảng 3.24 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng tụ
máu dưới màng cứng kèm theo ..................................................... 63
Bảng 3.25 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng tụ
máu dưới màng cứng kèm theo ..................................................... 64
Bảng 3.26 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng
phù não lan tỏa kèm theo .............................................................. 64
Bảng 3.27 Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng
dập não, tụ máu trong não não kèm theo....................................... 65
Bảng 3.28 Phân bố mức phục hồi chức năng theo tri giác trước phẫu thuật .. 66
Bảng 4.1 So sánh độ tuổi các nghiên cứu ..................................................... 68
Bảng 4.2 So sánh tri giác sau chấn thương giữa các nghiên cứu ................... 72
Bảng 4.3 So sánh GCS trước phẫu thuật giữa các nghiên cứu ...................... 73
Bảng 4.4 So sánh phản xạ đồng tử giữa các nghiên cứu ............................... 74
Bảng 4.5 So sánh thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật giữa các nghiên
cứu ............................................................................................... 75


Bảng 4.6 So sánh tình trạng vỡ xương sọ giữa các nghiên cứu ..................... 76
Bảng 4.7 So sánh thể tích khối máu tụ giữa các nghiên cứu ......................... 77
Bảng 4.8 So sánh tỉ trọng khối máu tụ giữa các nghiên cứu.......................... 78

Bảng 4.9 So sánh độ dày khối máu tụ giữa các nghiên cứu .......................... 78
Bảng 4.10 So sánh vị trí khối máu tụ giữa các nghiên cứu ........................... 79
Bảng 4.11 So sánh độ lệch đường giữa giữa các nghiên cứu ........................ 80
Bảng 4.12 So tình trạng bể nền giữa các nghiên cứu .................................... 81
Bảng 4.13 So sánh tỉ lệ máu tụ dưới màng cứng giữa các nghiên cứu .......... 81
Bảng 4.14 So sánh tỉ lệ xuất huyết dưới nhện giữa các nghiên cứu............... 82
Bảng 4.15 So sánh tỉ lệ xuất huyết não thất giữa các nghiên cứu .................. 83
Bảng 4.16 So sánh tỉ lệ dập não/ tụ máu trong não giữa các nghiên cứu ....... 84
Bảng 4.17 So sánh tỉ lệ phù não lan tỏa giữa các nghiên cứu ........................ 85
Bảng 4.18 So sánh điểm Rotterdam giữa các nghiên cứu ............................. 86
Bảng 4.19 So sánh mức độ phục hơì chức năng giữa các nghiên cứu .......... 87


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính ............................................................... 37
Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chấn thương ........................................................ 37
Biểu đồ 3.3 Biểu hiện tri giác trước nhập viện.............................................. 38
Biểu đồ 3.4 Phân bố tình trạng tri giác trước phẫu thuật theo thang điểm GCS
..................................................................................................... 39
Biểu đồ 3.5 Phản xạ đồng tử......................................................................... 40
Biểu đồ 3.6 Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm vào viện...... 42
Biểu đồ 3.7 Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm phẫu thuật... 43
Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa GCS trước phẫu thuật và GSC thời điểm ra
viện............................................................................................... 44
Biểu đồ 3.9 Thể tích khối máu tụ đo trên phim CT-scan............................... 45
Biểu đồ 3.10 Độ dày khối máu tụ ................................................................. 47
Biểu đồ 3.11 Vị trí khối máu tụ .................................................................... 48
Biểu đồ 3.12 Các tổn thương nội sọ kèm theo .............................................. 49
Biểu đồ 3.13 Nguồn chảy máu ghi nhận trong phẫu thuật ............................ 51

Biểu đồ 3.14 Biến chứng .............................................................................. 52
Biểu đồ 3.15 Mức độ phục hồi chức năng sau 3 tháng.................................. 53
Biểu đồ 3.16 Mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng.................................. 54
Biểu đồ 4.1 So sánh tỉ lệ nam nữ giữa các nghiên cứu .................................. 69
Biểu đồ 4.2 So sánh nguyên nhân chấn thương giữa các nghiên cứu ............ 71


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Lát cắt đứng ngang qua đỉnh đầu ..................................................... 6
Hình 1.2: Hộp sọ nhìn từ trên ......................................................................... 8
Hình 1.3: Màng cứng và các xoang tĩnh mạch chính .................................... 10
Hình 1.4: Xoang dọc trên và các hồ máu ...................................................... 11
Hình 1.5: Các động mạch màng não ............................................................. 12
Hình 1.6: Não, lát cắt đứng dọc .................................................................... 14
Hình 1.7: Máu tụ ngoài màng cứng do gãy xương sọ là đứt động mạch màng
não giữa ........................................................................................ 21
Hình 1.8: Đường vỡ xương thái dương đi ngang qua rãnh cho động mạch
màng não giữa, ranh giới khối máu tụ hình thấu kính 2 mặt lồi. ... 22
Hình 1.9: Máu tụ ngồi màng cứng trên phim CT- Scan khơng cản quang .. 23
Hình 1.10: Phim CT-Scan tái tạo theo mặt phẳng đứng ngang cho thấy khối
máu tụ ngoài màng cứng vùng đỉnh đầu ....................................... 24
Hình 1.11: : Bệnh nhân được nằm ngửa, đầu nghiêng và được cố định bằng
khung đầu ..................................................................................... 26
Hỉnh 1.12: Các bước phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng ...................... 27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ


Chấn thương sọ não là một vấn nạn xã hội nghiêm trọng của thế giới
nói chung và của Việt Nam nói riêng. Đây là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu ở những người trẻ dưới 45 tuổi ở Mỹ, Châu Âu [78] và hầu hết các nước
khác [35]. Trong các ngun nhân thì tai nạn giao thơng chiếm đa số.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vùng Châu Á-Thái Bình Dương năm 2010
có 336.439 trường hợp tử vong do TNGT, với tỷ lệ tử vong là 18,48 trên
100.000 dân, tăng 2,4% so với năm 2007. So với các vùng khác thì đây là
vùng có tỷ lệ chết do TNGT cao nhất với 95% là ở các nước thu nhập thấp và
trung bình, trong đó có Việt Nam. TNGT làm cho tổng thu nhập quốc nội
thiệt hại khoảng 1,1- 3,5%, 49% người bị nạn là những người độ tuổi từ 1544 với 75% là nam giới. TNGT là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau các
thảm họa khác như chiến tranh và thiên tai [85], [ 86].
Tại Việt Nam, tình hình TNGT đường bộ những năm gần đây cũng
diễn biến phức tạp. Trong năm 2010, cả nước xảy ra gần 15.000 vụ tai nạn
giao thông, làm chết trên 11.029 người [85], [ 86]. Trong đó đường bộ xảy ra
nhiều TNGT nhất. Nếu tính trung bình thì số người thiệt mạng do TNGT là
24,7 trên 100.000 dân, đứng thứ 3 trong khu vực Châu Á - Thái Bình
Dương[85], [ 86]. Mặc dù có nhiều biện pháp được đưa ra như đội mũ bảo
hiểm, nghiêm cấm sử dụng rượu bia khi tham gia giao thơng nhưng vì
nhiều lý do khác nhau, tình hình TNGT nói chung và đặc biệt là chấn thương
sọ não vẫn còn tỷ lệ khá cao, đặc biệt số người chết do TNGT không giảm
nhiều so với cách đây 10 năm [85], [ 86].
Trong các loại tổn thương ở bệnh nhân chấn thương sọ não thì máu tụ
ngoài màng cứng chiếm tỉ lệ lớn [47]. Đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có tình


2

trạng tri giác lúc nhập viện thấp với GCS<= 8 điểm, thời gian nằm viện, tỉ lệ
tử vong và tỉ lệ bệnh tật còn cao. Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời
điểm phẫu thuật đóng vai trị quan trọng trong bệnh lí máu tụ. Một can thiệp

sớm và kịp thời có thể thay đổi kết quản điều trị theo hướng có lợi. Trong
nước có nhiều nghiên cứu về chấn thương sọ não và bệnh lí máu tụ, tuy nhiên
chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu tồn diện và đầy đủ về nhóm bệnh nhân
này.
Trước tình hình đó, với sự giúp đỡ của Bộ môn Ngoại thần kinh Đại
Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ
Rẫy, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng trên lều bệnh nhân
chấn thương sọ não nặng.”


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng trên lều
theo thang điểm GOS trên bệnh nhân chấn thương sọ não có GCS <=8
điểm.
2. Khảo sát mối liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu
thuật, tri giác lúc nhập viện, đặc điểm của khối máu tụ và các tổn
thương sọ não phối hợp trên phim CT-scan với kết quả điều trị.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ VỀ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG MÁU TỤ NGỒI
MÀNG CỨNG NỘI SỌ
1.1.1 Ngồi nước
Năm 1982, tác giả Gennareli nghiên cứu ảnh hưởng của các tổn thương

nội sọ khác nhau lên dự hậu của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, nhận
thấy đối với những bệnh nhân có GCS dưới 8, tỉ lệ tử vong thay đổi phụ thuộc
vào loại tổn thương chính, trong đó máu tụ ngoài màng cứng là 20%, máu tụ
dưới màng cứng là 61%, các tổn thương khu trú khác là 39%. Đối với tổn
thương lan tỏa, tỉ lệ tử vong là 32% [26].
Năm 1996, Heinzelmann và cộng sự nghiên cứu dự hậu của bệnh nhân
máu tụ ngoài màng cứng cấp tính và đánh giá mức độ ảnh hưởng của các tổn
thương phối hợp. Tác giả nhận thấy 41% bệnh nhân có tổn thương phối hợp,
trong đó tổn thương cổ ngực và chi mỗi loại chiếm khoảng 50%. Phần lớn
bệnh nhân có khối máu tụ nằm ở hố thái dương, 60% bệnh nhân có tổn
thương trong sọ phối hợp, 86% bệnh nhân có vỡ xương sọ phối hợp. Phần lớn
bệnh nhân được phẫu thuật lấy máu tụ giải áp chiếm 86%, 8 bệnh nhân theo
dõi áp lực nội sọ, 12 bệnh nhân được điều trị bảo tồn. Tác giả nhận thấy bệnh
nhân máu tụ ngồi màng cứng cấp tính và tổn thương ngồi sọ phối hợp có dự
hậu tương đương bệnh nhân chỉ có tổn thương đầu, tuy nhiên với GCS ban
đầu từ 3 đến 8, tổn thương trong sọ phối hợp và các biến chứng sau mổ dẫn
đến dự hậu không tốt [32].
Năm 2003, Chantal và cộng sự nghiên cứu 5600 bệnh nhân chấn
thương sọ não nặng phân tích ảnh hưởng của tuổi lên dự hậu của bệnh nhân,


5

nhận thấy tuổi càng cao thì tỉ lệ tử vong và dự hậu xấu càng cao. Tuy vậy, có
một sự bất lợi khi xác định ảnh hưởng của tuổi lên dự hậu bởi các yếu tố gây
nhiễu [34].
Năm 2005, Maas và cộng sự nghiên cứu sự liên quan giữa dự hậu của
bệnh nhân và các đặc điểm trên phim cắt lớp vi tính. Tác giả đề xuất thang
điểm Rotterdam để tiên lượng bệnh nhân. Thang điểm có các tham số: tình
trạng bể nền, lệch đường giữa, xuất huyết não thất hay dưới nhện do chấn

thương và sự có mặt của khối choán chỗ [50].
Năm 2007, Marmarou và cộng sự nghiên cứu giá trị tiên đoán của
thang điểm Glasgow và phản xạ đồng tử trước khi nhập viện và lúc nhập viện
ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Tác giả nhận thấy mối liên hệ mạnh giữa
đáp ứng đồng tử và điểm Glasgow với dự hậu sau 6 tháng. Trong đó những
giá trị ghi nhận tại bệnh viện liên quan mật thiết hơn [55].
Năm 2012, Leitgeb cùng cộng sự nghiên cứu 738 bệnh nhân chấn
thương sọ não nặng có 159 (chiếm 21,5%) bệnh nhân có máu tụ ngồi màng
cứng. Trong số đó, 49 bệnh nhân (chiếm 30,8%) tử vong tại bệnh viện, 21
bệnh nhân (chiếm 13,2%) sống với chất lượng cuộc sống không tốt, 82 bệnh
nhân (chiếm 51,6%) sống với chất lượng cuộc sống tốt, 7 bệnh nhân sống tuy
nhiên không theo dõi được. Tỉ lệ tử vong dự đoán bằng thang điểm Rotterdam
tương quan tốt với tỉ lệ tử vong quan sát. Tuổi, mức độ nặng của chấn thương
và tình trạng thần kinh là những yếu tố chính ảnh hưởng đến dự hậu của bệnh
nhân chấn thương sọ não nặng có máu tụ ngồi màng cứng [47].
1.1.2 Trong nước
Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 1997 có 41270 trường hợp chấn
thương sọ não vào cấp cứu, trong đó có 764 ca máu tụ ngoài màng cứng trên
lều và 88 ca máu tụ ngoài màng cứng dưới lều tiểu não. Máu tụ ngoài màng
cứng hố sau ở trẻ em chiếm tỉ lệ thấp hơn ở người lớn. Máu tụ ngoài màng


6

cứng chiếm tỉ lệ 2,08% của tất cả bệnh nhân chấn thương đầu. Ở trên lều tiểu
não, máu tụ dưới màng cứng nhiều hơn máu tụ ngoài màng cứng. Ngược lại,
dưới lều tiểu não máu tụ ngoài màng cứng xuất hiện nhiều hơn máu tụ dưới
màng cứng [5] [11].
Năm 1998, Trần Quang Vinh phân tích hồi cứu 112 trường hợp máu tụ
hố sau từ 6/1994 – 6/1996 phân loại tần suất các dạng máu tụ ở hố sau mà

trong đó MTNMC chiếm đa số. Ngoài ra tác giả nêu lên những đặc điểm lâm
sàng và hướng xử trí máu tụ ngoài màng cứng hố sau [8].
Năm 2000, Nguyễn Trọng Thiện phân tích hồi cứu 135 trường hợp
MTNMC hố sau từ 01/1998 đến 12/1999. Đánh giá hồi phục bệnh nhân
MTNMC hố sau, số bệnh nhân có mức độ hồi phục khá và tốt chiếm tỉ lệ cao
124/135 ca (91,8%) [6].
1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TRÊN LỀU
Đặc điểm giải phẫu sọ não từ ngồi vào trong gồm có: Da đầu, xương
sọ, màng não, nhu mơ não.

Hình 1.1. Lát cắt đứng ngang qua đỉnh đầu
“Nguồn: Gray, 2008”[28]


7

Da đầu cấu tạo gồm có năm lớp: Da, mơ dưới da, cơ chẩm trán và cân
của nó, lớp mơ liên kết lỏng lẻo và lớp màng ngoài xương.
Xương sọ được chia làm hai phần gồm xương mặt hay còn gọi là sọ
tạng và vòm sọ hay còn gọi là sọ thần kinh. Vòm sọ bao bọc não, màng não,
dịch não tủy. Hầu hết các xương vòm sọ dẹt, bao gồm hai bản xương đặc là
bản trong và bản ngoài, giữa hai bản có lớp tủy xương xốp khá đặc, lớp tủy
xương này là nơi diễn ra quá trình tạo máu ít nhất là ở người trẻ. Các xương
này tạo nên bởi q trình cốt hóa màng. Bản trong mỏng và giịn hơn trong
khi bản ngồi dày và đàn hồi hơn. Điều này cần phải ghi nhớ khi khám vỡ
xương sọ. Độ dày của xương sọ thay đổi tùy theo vùng, có khuynh hướng
mỏng ở những vùng có cơ phủ như vùng thái dương và dày ở những có cơ
bám như vùng chẩm. Những vùng xương mỏng dễ bị vỡ hơn [28].
Hầu hết các khớp giữa các xương xòm sọ là khớp sợi. Sự hàn xương
của hai xương nằm cạnh nhau diễn ra qua khớp sợi này, quá trình hàn xương

diễn ra ở mặt trong trước mặt ngoài, khớp dọc giữa thường hàn đầu tiên, vào
tuổi trung niên hầu hết các đường khớp lớp có dấu hiệu hàn xương [28].
Hộp sọ được cấu tạo bởi bốn xương chính: Xương trán, xương thái
dương, xương chẩm và xương đỉnh [2].


8

Hình 1.2. Hộp sọ nhìn từ trên
“Nguồn: Gray, 2008”[28]
Màng não bao bọc não và tủy sống bao gồm 3 lớp: Màng cứng, màng
nhện và màng nuôi. Màng cứng là một lớp áo sợi chắc, trắng mờ, chia khơng
hồn tồn khoang sọ thành nhiều ngăn và chứa các xoang tĩnh mạch màng
cứng. Màng nhện mỏng hơn nhiều và gần như trong suốt, bao quanh não bộ
một cách lỏng lẻo, đi băng qua các rãnh hay các chỗ lõm. Màng mềm trong
suốt, rất mỏng và đi theo bề mặt não vào các khe, rãnh và dính chắc vào bề
mặt não [28].
Màng cứng ngăn cách với màng nhện bởi khoang dưới màng cứng hẹp.
Màng nhện ngăn cách với màng mềm bởi khoang dưới nhện rất thay đổi về độ


9

sâu, những chỗ giãn rộng gọi là bể dưới nhện. Khoang dưới nhện chứa dịch
não tủy được tiết ra bởi các đám rối mạch mạc [28].
Màng cứng dày, đặc, xơ thường khơng có tế bào và chủ yếu cấu tạo bởi
các bó sợi collagen sắp xếp theo lá. Các bó trong các lá cạnh nhau chạy theo
các hướng khác nhau tạo nên cấu trúc dạng lưới của màng cứng. Màng cứng
sọ có một lớp trong gọi là lớp màng cứng màng não và một lớp ngoài là lớp
màng cứng màng xương, hai lớp này là một ngoại trừ những chỗ tách ra để

bao bọc các xoang tĩnh mạch. Khơng có nhiều sự khác biệt về mô học giữa
hai lớp này [28].
Màng cứng dính vào mặt trong của xương sọ đặc biệt là ở các đường
khớp, sàn sọ và quanh lỗ chẫm. Các dải sợi từ màng cứng đi vào xương và rất
khó để tách màng cứng ra khỏi đường khớp ở sọ người trẻ. Tuy nhiên, khi các
đường khớp cốt hóa thì màng cứng tách rời khỏi chúng. Khi tuổi càng cao,
màng cứng càng trở nên dày, kém đàn hồi và dính chắc vào bản sọ trong, đặc
biệt ở vịm sọ [28].
Tổ chức giải phẫu của màng cứng và mối liên hệ với xoang tĩnh mạch,
đường khớp, mạch máu có ý nghĩa lâm sàng. Để tách màng cứng khỏi màng
xương cần lực mạnh và sau đó máu động mạch áp lực cao chảy vào khoang
ảo và tạo nên khối máu tụ ngoài màng cứng. Chỗ kinh điển cho tổn thương
dạng này là dọc theo đường đi của động mạch màng não giữa [28].
Các xoang tĩnh mạch màng cứng tạo nên một mạng lưới các kênh tĩnh
mạch dẫn lưu máu từ não bộ và xương sọ. Các xoang tĩnh mạch này nằm giữa
hai lớp của màng cứng, được lót bởi nội mạc, khơng có van, thành khơng có
mơ cơ[28]. Ban đầu, các xoang này là các đám rối tĩnh mạch, ở hầu hết người
trưởng thành, các xoang này vẫn duy trì cấu tạo dạng đám rối ở một mức độ
nào đó hơn là một mạch máu với một lòng [28].


10

Hình 1.3. Màng cứng và các xoang tĩnh mạch chính
“Nguồn: Gray, 2008”[28]
Các xoang tĩnh mạch được đặt tên là: Xoang dọc trên và dưới, thẳng,
ngang, đá trai, xích ma, chẩm, hang, liên hang, đá trên và dưới, nền, viền [28].
Xoang dọc trên chạy theo bờ cố định của liềm đại não,bắt đầu gần mào
gà, một vài mi-li-mét sau lỗ tịt, nhận máu chủ yếu từ những tĩnh mạch vỏ não
thùy trán. Xoang dọc trên có hình tam giác trên lát cắt ngang, hẹp ở trước,

rộng dần khi đi ra phía sau và tận cùng ở hội lưu tĩnh mạch thường nằm bên
phải ụ chẩm trong. Tại hội lưu xoang, xoang dọc trên thường lệch sang một
bên và liên tục với xoang ngang phải, nó cũng kết nối với xoang chẩm và
xoang ngang đối bên [28].
Xoang dọc trên nhận máu từ các tĩnh mạch não trên và liên lạc với các
hồ máu nằm trong màng cứng cạnh xoang. Thường thường có khoảng hai hay
ba hồ máu như vậy ở mỗi bên, các hồ máu này có xu hướng hịa nhập ở người


11

lớn tuổi tạo thành một hồ máu dài mỗi bên. Các khoang tĩnh mạch này cấu tạo
thường phức tạp và có dạng đám rối. Có nhiều dải xơ băng ngang và nhiều
hạt màng nhện lồi vào trong các hồ máu này. Tại đầu sau, xoang dọc trên
nhận máu từ các tĩnh mạch vỏ xương qua các lỗ đỉnh [28].
Xoang ngang: bắt đầu tại ụ chẩm trong, một bên và thường là bên phải
liên tục với xoang dọc trên, bên còn lại liên tục với xoang thẳng [28].
Xoang đá trai: chạy ra phía sau trong một rãnh nằm dọc chỗ nối giữa
phần đá và phần trai xương thái dương và đổ vào xoang ngang [28]. Xoang
này thường thoái triển trong thời kỳ bào thai và sau khi sinh [39].

Hình 1.4. Xoang dọc trên và các hồ máu
“Nguồn: Gray, 2008”[28]