.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THANH HUY

ĐÁNH GIÁ SỐNG CỊN
UNG THƢ VÚ CỊN MỔ ĐƢỢC
CĨ HĨA TRỊ TÂN HỖ TRỢ
Chuyên ngành: UNG THƢ
Mã số: 8720108
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS PHAN THỊ HỒNG ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN.
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu sử dụng phân tích trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng, đã công
bố theo quy định. Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tơi tự tìm hiểu,
phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt

Nam. Các kết quả này chƣa từng đƣợc cơng bố trong bất kì nghiên cứu nào
khác.
Học viên cao học.

LÊ THANH HUY.

.


.

MỤC LỤC
Lời cam đoan.
Mục lục.
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ảnh.
Danh mục các chữ cái viết tắt.
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt.
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: ............................................................................. 2
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. ............................................................... 3
1.1 Phân nhóm mơ học ung thƣ vú................................................................ 3
1.2. Xếp giai đoạn lâm sàng. ......................................................................... 7
1.3. Hóa trị tân hỗ trợ trong điều trị ung thƣ vú. ......................................... 10
1.4. Đáp ứng điều trị hóa trị tân hỗ trợ. ....................................................... 13
1.5. Phẫu thuật ung thƣ vú. .......................................................................... 17
1.7. Biến chứng độc tính của quá trình điều trị. .......................................... 21
1.8. Tái phát và di căn xa............................................................................. 25
1.9. Sống cịn khơng bệnh và sống cịn tồn bộ. ......................................... 26
1.10. Những xu hƣớng nghiên cứu hiện nay ............................................... 27
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. .................. 29

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu. ........................................................................... 29
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu. ...................................................................... 30
2.3 Đạo đức nghiên cứu............................................................................... 37
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ........................................................... 38
3.1. Đặc điểm chung nghiên cứu. ................................................................ 38
3.3 Đặc điểm điều trị. .................................................................................. 43

.


.

3.4. Phân tích đơn biến các yếu tố tác động lên kết quả đáp ứng điều trị. .. 47
3.5. Theo dõi kết quả điều trị....................................................................... 54
3.6. Phân tích đơn biến các yếu tố tác động lên sống còn........................... 59
3.7. Sống cịn theo phân nhóm sinh học và đáp ứng MBH......................... 69
3.8. Phân tích đa biến các yếu tố tác động lên sống cịn khơng bệnh. ........ 69
3.9. Phân tích đa biến các yếu tố tác động lên sống cịn tồn bộ. ............... 70
Chƣơng 4. BÀN LUẬN. .................................................................................. 71
4.1. Đặc điểm chung nghiên cứu, bệnh học, sinh học. ................................ 71
4.2. Đặc điểm điều trị. ................................................................................. 73
4.3. Đặc điểm đáp ứng điều trị và kết quả theo dõi..................................... 78
KẾT LUẬN. ..................................................................................................... 91

TÀI LIỆU THAM KHẢO.
PHỤ LỤC.
Phụ lục 1: Một số phác đồ hóa trị tân hỗ trợ thƣờng sử dụng.
Phụ lục 2: Tiêu chuẩn RECIST 1.1
Phụ lục 3: Một số tác dụng phụ quá mức thƣờng gặp CTCAE 4.0
Phụ lục 4: Phiếu thu thập số liệu.

Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân thu thập số liệu.

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân nhóm sinh học bƣớu. ............................................................... 5
Bảng 1.2: Xếp giai đoạn lâm sàng. ................................................................... 9
Bảng 3.1: Đặc điểm hạch vùng. ...................................................................... 39
Bảng 3.2: Xếp giai đoạn lâm sàng bƣớu nguyên phát và hạch nách. ............. 40
Bảng 3.3: Phƣơng pháp chẩn đoán. ................................................................ 40
Bảng 3.4: Nhũ ảnh học trƣớc điều trị. ............................................................. 41
Bảng 3.5: Đặc điểm sinh học bƣớu. ................................................................ 42
Bảng 3.6: Đặc điểm độc tính hóa trị và can thiệp điều trị hỗ trợ. ................... 44
Bảng 3.7: Điều trị phẫu thuật sau hóa trị tân hỗ trợ. ....................................... 45
Bảng 3.8: Biến chứng phẫu thuật. ................................................................... 46
Bảng 3.9: Xạ trị bổ túc và nội tiết hỗ trợ. ....................................................... 46
Bảng 3.10: Đáp ứng lâm sàng theo đặc điểm chung....................................... 47
Bảng 3.11: Đáp ứng lâm sàng theo bệnh học bƣớu. ....................................... 47
Bảng 3.12: Đáp ứng lâm sàng theo độ mơ học, nhóm sinh học bƣớu. ........... 48
Bảng 3.13: Đáp ứng lâm sàng theo hóa trị tân hỗ trợ. .................................... 48
Bảng 3.14: Đáp ứng hạch nách sau phẫu thuật theo đặc điểm chung............. 49
Bảng 3.15: Đáp ứng hạch nách sau phẫu thuật theo bệnh học bƣớu. ............. 50
Bảng 3.16: Đáp ứng hạch nách theo độ mơ học, nhóm sinh học bƣớu. ......... 50
Bảng 3.17: Đáp ứng hạch nách theo hóa trị tân hỗ trợ. .................................. 51
Bảng 3.18: Đáp ứng MBH theo đặc điểm chung. ........................................... 51
Bảng 3.19: Đáp ứng MBH theo bệnh học bƣớu. ............................................ 52
Bảng 3.20: Đáp ứng MBH theo độ mơ học, nhóm sinh học bƣớu. ................ 52

Bảng 3.21: Đáp ứng MBH theo hóa trị tân hỗ trợ. ......................................... 53
Bảng 3.22: Kết quả theo dõi............................................................................ 54

.


.

Bảng 3.23: Biến chứng tại chỗ. ....................................................................... 54
Bảng 3.24: Đặc điểm tái phát. ......................................................................... 55
Bảng 3.25: Đặc điểm di căn xa. ...................................................................... 56
Bảng 3.26: Điều trị sau tái phát, di căn xa. ..................................................... 57
Bảng 3.27: Đặc điểm SCKB. .......................................................................... 57
Bảng 3.28: Đặc điểm SCTB. ........................................................................... 58
Bảng 3.29: SCKB theo đặc điểm chung. ........................................................ 59
Bảng 3.30: SCKB theo bệnh học bƣớu. .......................................................... 59
Bảng 3.31: SCKB theo độ mơ học, nhóm sinh học bƣớu. .............................. 60
Bảng 3.32: SCKB theo điều trị. ...................................................................... 60
Bảng 3.33: SCKB theo đáp ứng điều trị. ........................................................ 61
Bảng 3.34: SCTB theo đặc điểm chung. ......................................................... 64
Bảng 3.35: SCTB theo bệnh học bƣớu. .......................................................... 64
Bảng 3.36: SCTB theo độ mơ học, nhóm sinh học bƣớu. .............................. 65
Bảng 3.37: SCTB theo điều trị. ....................................................................... 65
Bảng 3.38: SCTB theo đáp ứng điều trị. ......................................................... 66
Bảng 3.39: Sống cịn theo phân nhóm sinh học và đáp ứng MBH. ................ 69
Bảng 3.40: Mô hình hồi quy các yếu tố tác động lên SCKB. ......................... 69
Bảng 3.41: Mơ hình hồi quy các yếu tố tác động lên SCTB. ......................... 70
Bảng 4.1: So sánh tuổi, nhóm tuổi thƣờng gặp carcinơm vú. ......................... 71
Bảng 4.2: So sánh nhóm phác đồ hóa trị tân hỗ trợ. ....................................... 74
Bảng 4.3: So sánh độc tính hóa trị tân hỗ trợ. ................................................. 75

Bảng 4.4: So sánh phƣơng pháp phẫu thuật sau hóa trị tân hỗ trợ. ................ 77
Bảng 4.5: So sánh đáp ứng lâm sàng sau kết thúc hóa trị............................... 79
Bảng 4.6: Đáp ứng hạch nách thử nghiệm lâm sàng NSABP B18. ................ 80
Bảng 4.7: Phác đồ anthracyclin + taxane và đáp ứng MBH. .......................... 83
Bảng 4.8: Tái phát, di căn, sống còn qua các nghiên cứu. .............................. 83

.


.

Bảng 4.9: pCR với sống cịn theo nhóm sinh học của Minckwitz.................. 87

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ.
Biểu đồ 2.1: Quy trình điều trị. ....................................................................... 36
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi. ..................................................................... 38
Biểu đồ 3.2: Tình trạng kinh nguyệt. .............................................................. 38
Biểu đồ 3.3: Vị trí bƣớu nguyên phát. ............................................................ 39
Biểu đồ 3.4: Giai đoạn lâm sàng bệnh. ........................................................... 40
Biểu đồ 3.5: Độ mô học bƣớu. ........................................................................ 41
Biểu đồ 3.6: Phân nhóm sinh học bƣớu. ......................................................... 42
Biểu đồ 3.7: Phác đồ điều trị hóa trị tân hỗ trợ. .............................................. 43
Biểu đồ 3.8: Đáp ứng lâm sàng hóa trị tân hỗ trợ. .......................................... 45
Biểu đồ 3.9: Phân bố di căn xa........................................................................ 56
Biểu đồ 3.10: Đƣờng biểu diễn sống cịn khơng bệnh. ................................... 57

Biểu đồ 3.11: Đƣờng biểu diễn sống cịn tồn bộ. .......................................... 58
Biểu đồ 3.12: Đáp ứng lâm sàng sau kết thúc HT và SCKB. ......................... 62
Biểu đồ 3.13: Đáp ứng hạch nách sau PT và SCKB. ...................................... 63
Biểu đồ 3.14: Đáp ứng MBH và SCKB. ......................................................... 63
Biểu đồ 3.15: Đáp ứng lâm sàng sau kết thúc HT và SCTB. ......................... 67
Biểu đồ 3.16: Đáp ứng hạch nách sau PT và SCTB. ...................................... 68
Biểu đồ 3.17: Phƣơng pháp phẫu thuật và SCTB. .......................................... 68

.


.

DANH MỤC HÌNH.
Hình 1.1: Mức độ biệt hóa tốt (grad 1). ............................................................ 4
Hình 1.2: Mức độ biệt hóa trung bình (grad 2). ................................................ 4
Hình 1.3: Mức độ biệt hóa kém (grad 3)........................................................... 5

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐỊNH NGHĨA

CHỮ VIẾT TẮT
ACR

American College of Radiology


AJCC

American Joint Committee on Cancer

ASCO

American Society of Clinical Oncology

BIRADS

Breast Imaging Reporting and Data System

CA

Carcinoma antigen

cCR

Clinical complete response

CI

Confidence interval

cPD

Clinical progressive disease

cPR


Clinical partial response

cSD

Clinical stable disease

CT

Computed Tomography

CTCAE

Common Terminology Criteria for Adverse
Events

DNA

Deoxyribonucleic acid

ĐNTGBĐ

Đoạn nhũ tận gốc biến đổi

ĐNTKD

Đoạn nhũ tiết kiệm da

ECOG


Eastern Cooperative Oncology Group

ER

Estrogen receptor

FDA

Food and Drug Administration

FISH

Fluorescence in situ hybridization

FNA

Fine Needle Aspiration

G-CSF

Granulocyte-colony stimulating factor

GPB

Giải phẫu bệnh

Her2

Human epidermal growth factor receptor 2


.


.

HMMD

Hóa mơ miễn dịch

HR

Hazard ratio

HT

Hóa trị

IV

Intravenous

LVEF

Left ventricular ejection fraction

MBH

Mơ bệnh học

MRI


Magnetic Resonance Imaging

NCCN

National Comprehensive Cancer Network

NCI

National Cancer Institute

OR

Odds ratio

PARP

Poly (ADP-ribose) polymerase

pCR

Pathological complete response

PR

Progesterone receptor

PT

Phẫu thuật


PTBTV

Phẫu thuật bảo tồn vú

RECIST

Response Evaluation Criteria in Solid Tumor

SCKB

Sống cịn khơng bệnh

SCTB

Sống cịn tồn bộ

Tis

Tumor in situ

Tmic

Tumor micro invasive

UTV

Ung thƣ vú

WHO


World health organisation

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

American College of Radiology

Hiệp hội điện quang Hoa Kì

American Joint Committee on Cancer

Ủy ban hỗn hợp Ung thƣ Hoa Kì

American Society of Clinical Oncology

Hội Ung thƣ học lâm sàng Hoa Kì

Breast Imaging Reporting and Data Hệ thống thơng tin hình ảnh tuyến
System

vú


Carcinoma antigen

Kháng nguyên ung thƣ

Clinical complete response

Đáp ứng lâm sàng hoàn toàn

Clinical partial response

Đáp ứng lâm sàng một phần

Clinical progressive disease

Lâm sàng bệnh tiến triển

Clinical stable disease

Lâm sàng bệnh không thay đổi

Common

Terminology

Criteria

for Phân loại thuật ngữ tác dụng phụ

Adverse Events


thƣờng gặp

Computed Tomography

Chụp cắt lớp vi tính

Confidence interval

Khoảng tin cậy

Eastern Cooperative Oncology Group

Nhóm hợp tác Ung thƣ phƣơng
Tây

Estrogen receptor

Thụ thể Estrogen

FDA

Cục quản lý thực phẩm và dƣợc
phẩm Hoa Kì

Fine Needle Aspiration

Chọc hút tế bào kim nhỏ

Hazard ratio


Tỉ số Hazard

Human

epidermal

growth

factor Thụ thể tăng trƣởng biểu mô 2 ở

receptor 2

ngƣời

Intravenous

Đƣờng dùng tĩnh mạch

.


.

Left ventricular ejection fraction

Phân suất tống máu thất trái

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hƣởng từ


National Cancer Institute

Viện nghiên cứu Ung thƣ quốc gia

National

Comprehensive

Cancer Mạng lƣới ung thƣ quốc gia Hoa

Network

Kì

Odds ratio

Tỉ số chênh

Pathological complete response

Đáp ứng mơ bệnh học hồn tồn

Progesterone receptor

Thụ thể progesteron

Response Evaluation Criteria in Solid Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng trên
Tumor


bƣớu đặc

Tumor in situ

Khối u insitu

Tumor micro invasive

Khối u vi xâm lấn

World health organisation

Tổ chức Y tế thê giới

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Globocan 2012, ung thƣ tuyến vú là bệnh lý ác tính đứng thứ hai
trên tồn thế giới, là ung thƣ thƣờng gặp nhất ở nữ giới. Trung bình hàng năm
có khoảng 1,67 triệu trƣờng hợp mới đƣợc chẩn đoán UTV (chiếm 25% trong
tất cả các bệnh lý ung thƣ). Tại các nƣớc đang phát triển trong đó có Việt
Nam, tỷ lệ mới mắc là 27/100.000 dân, khuynh hƣớng gia tăng, trong khi con
số này cao gấp bốn lần ở các nƣớc phát triển. Tại Hoa Kỳ, trung bình hàng
năm phát hiện hơn 230.000 trƣờng hợp, chiếm 14% các trƣờng hợp ung thƣ
mới đƣợc chẩn đoán. Bên cạnh đó, UTV là nguyên nhân gây tử vong hàng
năm đứng thứ năm trong số các bệnh ung thƣ (522.000 trƣờng hợp), là
nguyên nhân tử vong do ung thƣ hàng đầu ở nữ giới tại các nƣớc đang phát

triển. Tỷ lệ mắc mới và tử vong tăng hơn 18% so với số liệu thơng kê
Globocan 2008 và ƣớc tính đến năm 2030, trung bình hàng năm thế giới sẽ có
thêm 3,2 triệu mới mắc UTV.[77]
Ung thƣ vú hiện nay đƣợc coi là bệnh lý tồn thân, điều trị u cầu có
sự phối hợp đa mơ thức bao gồm: phẫu trị, hóa trị, xạ trị, nội tiết và chăm sóc
giảm nhẹ. Nhiều loại thuốc thế hệ mới đã đƣợc ứng dụng điều trị mang lại
hiệu quả cao, sự phát triển của các thế hệ máy xạ trị mới giúp kiểm soát tốt
hơn bệnh tại chỗ, tại vùng, giảm thiểu tái phát và biến chứng cho bệnh nhân.
Dẫu vậy phẫu thuật vẫn đóng vai trò then chốt trong việc điều trị tổn thƣơng
vú ác tính ban đầu, các phƣơng pháp đƣợc áp dụng rộng rãi hiện nay gồm
đoạn nhũ tận gốc biến đổi, các phẫu thuật mang tính thẩm mĩ cao nhƣ đoạn
nhũ tiết kiệm da, tiết kiệm núm vú kèm tái tạo tức thì, phẫu thuật bảo tồn vú.
Thơng thƣờng UTV giai đoạn sớm, điều trị tiêu chuẩn bao gồm phẫu thuật vú
kèm điều trị hỗ trợ.
Hóa trị trƣớc phẫu thuật hay hóa trị tân hỗ trợ với mong muốn giảm thể
tích khối bƣớu sau khi kết thúc liệu trình điều trị, tạo thuận lợi cho phẫu thuật

.


.

vú mang tính thẩm mĩ, giảm biến chứng sau phẫu thuật. Ngoài ra việc đánh
giá đáp ứng của bƣớu và hạch nách đối với hóa trị tân hỗ trợ cịn giúp ích cho
tiên lƣợng điều trị sau này. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh
hiệu quả của hóa trị tân hỗ trợ đối với các trƣờng hợp UTV còn mổ đƣợc [13],
[15], tuy nhiên khi theo dõi thời gian dài và đánh giá tình trạng sống cịn của
nhóm bệnh nhân này với các bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ngay ban đầu, các
nghiên cứu cho thấy vẫn còn điều tranh cãi. Một số nghiên cứu cho rằng phân
nhóm sinh học của bệnh nhân khác nhau sẽ đáp ứng với hóa trị tân hỗ trợ

khác nhau và có thể ảnh hƣởng đến sống còn của bệnh nhân. [15], [47]
Tại Bệnh viện Ung Bƣớu Thành phố Hồ Chí Minh, hóa trị tân hỗ trợ
cho bệnh nhân UTV còn mổ đƣợc đã bắt đầu đƣợc thực hiện từ những năm
2010. Một số đề tài đã đƣợc thực hiện và cho thấy hiệu quả đáp ứng của hóa
trị tân hỗ trợ. Câu hỏi đặt ra là: kết quả điều trị ung thƣ vú giai đoạn cịn mổ
đƣợc, có hóa trị tân hỗ trợ tại Bệnh viên Ung bƣớu Thành phố Hồ Chí Minh
nhƣ thế nào? Để giải đáp thắc mắc trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Đánh giá sống còn ung thư vú cịn mổ được có hóa trị tân hỗ trợ” .

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Đánh giá độc tính hóa trị tân hỗ trợ.
2. Đánh giá đáp ứng lâm sàng, MBH sau hóa trị tân hỗ trợ
3. Đánh giá tỉ lệ SCKB, SCTB 5 năm của mẫu nghiên cứu và xác định
các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng sống còn.

.


.

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.
1.1 Phân nhóm mơ học ung thƣ vú.
1.1.1. Phân nhóm giải phẫu bệnh học ung thƣ vú.
Phần lớn bệnh lý ác tính của vú xuất phát từ nguồn gốc biểu mô đƣợc
gọi là carcinôm tuyến vú, chiếm hơn 95% các trƣờng hợp UTV. Theo phân
loại mơ học của Tổ chức Y tế thế giới có nhiều dạng carcinơm vú khác nhau
trong đó có 2 nhóm chính: carcinơm tuyến vú tại chỗ và carcinơm tuyến xâm
nhập đƣợc phân chia nhƣ sau:[43]
- Carcinôm tuyến vú tại chỗ:
+ Carcinôm tiểu thùy tại chỗ (10%)

+ Carcinôm ống tuyến tại chỗ (90%)
- Carcinôm tuyến vú xâm nhập, chiếm tỉ lệ đa số:
+ Carcinôm ống tuyến xâm nhập (76%)
+ Carcinôm tiểu thùy xâm nhập (8%)
+ Một số dạng ít gặp hơn: carcinôm dạng hỗn hợp (7%),
carcinôm dạng nhầy (2,4%), carcinôm dạng tủy (1,2%), carcinơm dạng
nhú (1%)…
1.1.2. Phân nhóm độ mơ học ung thƣ vú.
Do đặc điểm tổn thƣơng còn tại chỗ hay tổn thƣơng xâm nhập khác
nhau nên về phân chia độ mô học sẽ khác nhau giữa carcinôm tại chỗ và
carcinôm xâm nhập, trong phạm vi đề tài này chúng tôi chỉ mô tả về phân độ
mô học carcinôm ống tuyến xâm nhập.
Phân chia độ mô học carcinôm ống tuyến xâm nhập gồm 3 mức độ dựa
vào đặc điểm hình thái học của màng tế bào, bào tƣơng và nhân tế bào.[21]
Mức độ biệt hóa tốt (grad 1): Các tế bào bƣớu biệt hóa tốt xâm nhập
mơ đệm quanh ống tuyến, màng tế bào và nhân trịn đều, ít hoạt động phân
bào trong nhân.

.


.

Hình 1.1: Mức độ biệt hóa tốt (grad 1).
(Nguồn: WHO Classification of tumours.[79])
Mức độ biệt hóa trung bình (grad 2): Các tế bào bƣớu biệt hóa trung
bình xâm nhập mơ đệm quanh ống tuyến, nhân tế bào chia nhiều múi, hoạt
động phân bào trong nhân mức độ vừa phải.

Hình 1.2: Mức độ biệt hóa trung bình (grad 2).

(Nguồn: WHO Classification of tumours.[79])
Mức độ biệt hóa kém (grad 3): Các tế bào bƣớu biệt hóa kém tăng
sinh gây mất cấu trúc ống tuyến, nhân tế bào dạng khơng điển hình, hoạt động
phân bào trong nhân mức độ mạnh.

.


.

Hình 1.3: Mức độ biệt hóa kém (grad 3).
(Nguồn: WHO Classification of tumours.[79])
1.1.3. Phân nhóm sinh học ung thƣ vú.
Tại hội nghị đồng thuận các chuyên gia UTV quốc tế, tổ chức tại St
Gallen, Áo năm 2013, UTV phân chia thành các nhóm sinh học học dựa vào
sự biểu hiện thụ thể nội tiết, Her2, Ki 67 thông qua kết quả HMMD:[34]
Bảng 1.1: Phân nhóm sinh học bƣớu.
Phân nhóm

Biểu hiện

Tỷ lệ %

„Luminal A‟
Luminal A

- ER và PR dƣơng tính
- Her2 âm tính

40%


- Ki 67 thấp < 14%
„Luminal B (Her2 âm tính)‟
- ER và/hoặc PR dƣơng tính
- Her2 âm tính
Luminal B

- Ki67 cao
„Luminal B (Her2 dương tính)‟
- ER và/hoặc PR dƣơng tính
- Her2 dƣơng tính

.

20%


.

- Ki 67 bất kì
Biểu hiện q
mức Her2

„Her2 dương tính (Khơng luminal)‟
- Her2 dƣơng tính

10-15%

- ER và PR âm tính


Tam âm/ Giống
tế bào đáy

„Tam âm‟
- Her2 âm tính

15-20%

- ER và PR âm tính

1.1.4. Phân nhóm biểu hiện gen ung thƣ vú.
Ung thƣ vú đƣợc xem là một bệnh lý không đồng nhất với biểu hiểu
các đặc điểm mô học, sinh học bƣớu đa dạng và phức tạp. Tuy nhiên, sau thời
gian theo dõi đánh giá điều trị, những nhóm bệnh nhân có cùng các đặc điểm
mơ học, sinh học bƣớu vẫn có những đáp ứng khác nhau với cùng phƣơng
thức điều trị. Nhằm mục đích xác định các yếu tố tiên đốn đáp ứng điều trị,
ngồi việc phân nhóm bệnh nhân theo các đặc điểm mô học, độ mô học, sinh
học bƣớu, khoa học ngày nay đi sâu vào nghiên cứu phân tích các biểu hiện
gen khác nhau trên bệnh lý.
Nghiên cứu các biểu hiện gen UTV giúp xác định đƣợc những phân
nhóm mơ học, sinh học nào có tiên đoán đáp ứng điều trị tốt hay xấu, tƣơng
ứng với các nhóm gen biểu hiện. Hiện nay, có 5 nhóm gen đang đƣợc nghiên
cứu và từng bƣớc đƣợc áp dụng vào thực tế lâm sàng. Tuy chƣa có những
nghiên cứu đủ lớn khẳng định hiệu quả nhƣng kết quả ban đầu có thể giúp
tiên đốn điều trị trong một số trƣờng hợp cụ thể.[74], [82]
PAM50: nghiên cứu sự biểu hiện của nhóm 50 gen, giúp tiên lƣợng
khả năng tái phát, sống cịn khơng bệnh ở nhóm bệnh nhân hạch âm tính sau
phẫu thuật.
MammaPrint: nghiên cứu sự biểu hiện của nhóm 70 gen, trên những
bệnh nhân ER dƣơng tính, hạch âm tính. Biểu hiện của nhóm gen giúp tiên


.


.

lƣợng đáp ứng điều trị, sự xâm lấn và tăng sinh mạch. Hiện nay mammaPrint
đã đƣợc FDA chấp thuận kiểm tra đánh giá trên nhóm bệnh nhân hạch nách
âm tính, dƣới 65 tuổi, bƣớu lâm sàng dƣới 5cm.
Oncotype DX: nghiên cứu sự biểu hiện nhóm 21 gen, trên nhóm bệnh
nhân thụ thể nội tiết dƣơng tính, hạch âm tính. Dựa vào mơ hình biểu hiện của
nhóm 21 gen giúp tính đƣợc chỉ số tái phát, góp phần vào tiên lƣợng điều trị.
Genomic Grade Index (MapquantDX): nghiên cứu biểu hiện nhóm
97 gen, giúp tiên đốn xác định độ mơ học bƣớu trên nhóm bệnh nhân ER
dƣơng tính, qua đó tiên lƣợng kết quả điều trị.
Breast cancer index: tiên lƣợng khả năng di căn xa trên nhóm bệnh
nhân ER dƣơng tính điều trị tamoxifen, hạch âm tính, thơng qua tỉ số 2 gen
HOXB13/IL17BR.
1.2. Xếp giai đoạn lâm sàng.
Phân loại giai đoạn lâm sàng theo hệ thống TNM của AJCC dựa theo
các đặc tính về khối u (T: tumor), tình trạng di căn hạch nách (N: nodes) và di
căn xa (M: metastasis).
Hệ thống TNM theo AJCC 7th 2009:[7], [11]
T: U nguyên phát: Kích thƣớc u đƣợc đo cả phần xâm nhập vi thể.
Tx: Khơng xác định đƣợc
To: Khơng có bằng chứng về u ngun phát
Tis: Ung thƣ biểu mơ tại chỗ
T1: U có kích thƣớc lớn nhất ≤ 2 cm
T1mic: Xâm lấn vi thể đƣờng kính lớn nhất ≤ 0,1cm
T1a: U có đƣờng kính lớn nhất 0,1cm < u ≤ 0,5cm

T1b: U có đƣờng kính lớn nhất 0,5cm < u ≤ 1cm
T1c: U có đƣờng kính lớn nhất 1cm T2: U có kích thƣớc 2cm < u ≤ 5cm

.


.

T3: U có kích thƣớc > 5cm
T4: U với mọi kích thƣớc nhƣng xâm lấn trực tiếp tới vào thành ngực
hoặc da (thành ngực bao gồm xƣơng sƣờn, cơ gian sƣờn, cơ răng trƣớc,
khơng tính cơ ngực)
T4a : U xâm lấn tới thành ngực
T4b : Phù da cam, loét da vú hoặc có nhiều u nhỏ vệ tinh trên da
vú cùng bên
T4c : Bao gồm cả T4a và Tb
T4d : Ung thƣ vú dạng viêm
N: Hạch vùng
NX: Hạch vùng không đánh giá đƣợc
N0: Khơng có di căn hạch nách
N1: Di căn hạch một bên còn di động
N2: Di căn hạch một bên còn di động nhƣng cố định vào một hạch khác
hoặc cấu trúc khác
N2a : Di căn hạch nách cùng bên nhƣng hạch dính nhau hoặc
dính vào tổ chức khác
N2b : Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhƣng
khơng có di căn hạch nách
N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên
rõ trên lâm sàng có kèm di căn hạch nách hoặc đã có di căn hạch

thƣợng địn cùng bên
N3a : Đi căn hạch hạ đòn cùng bên
N3b : Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng có kèm di
căn hạch nách
N3c : Di căn hạch thƣợng đòn cùng bên

.


.

M: Di căn xa
Mx: Di căn không xác định đƣợc
M0: Khơng có di căn xa
M1: Có di căn xa
Bảng 1.2: Xếp giai đoạn lâm sàng.
Giai đoạn

T

N

M

0

Tis

No

Mo

I

T1

No

Mo

T0 T1

N1

Mo

T2

No

Mo

T2

N1

Mo

T3

No

Mo

T0 T1 T2 T3

N2

Mo

T3

N1

Mo

IIIB

T4

Bất kỳ N

Mo

IIIC

Bất kỳ T

N3

Mo

IV

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

IIA

IIB

IIIA

Theo hƣớng dẫn điều trị lâm sàng NCCN của Hoa Kì, UTV cịn mổ
đƣợc đƣợc định nghĩa giai đoạn II-IIIA (T1-3, N0-1, M0).[54]
Hiện nay, hệ thống phân loại giai đoạn UTV mới đƣợc cập nhật AJCC
8th 2017 không khác biệt về xếp giai đoạn lâm sàng TNM trƣớc điều trị. Hệ
thống phân loại cập nhật này tập trung chủ yếu vào phân giai đoạn tiên lƣợng
lâm sàng dựa vào xếp giai đoạn lâm sàng trƣớc điều trị và các yếu tố tiên
lƣợng: thụ thể nội tiết, tình trạng thụ thể Her2, độ mơ học bƣớu, phân tích đặc
điểm gen trên bƣớu.[8], [32]

.


0.

1.3. Hóa trị tân hỗ trợ trong điều trị ung thƣ vú.
Hóa trị tân hỗ trợ hay hóa trị dẫn đầu đƣợc định nghĩa là điều trị toàn
thân bằng các tác nhân gây độc tế bào hoặc các tác nhân sinh học trƣớc phẫu
thuật. Hóa trị tân hỗ trợ lần đầu tiên đƣợc nghiên cứu và thực hiện trên bệnh
nhân UTV tiến triển tại chỗ tại vùng vào năm 1973 tại viện nghiên cứu ung
thƣ Milan, Ý, với mục đích đơn thuần giúp giảm kích thƣớc khối u, chuyển
giai đoạn từ khơng phẫu thuật đƣợc trở thành có thể phẫu thuật.[2], [14]
Ngày nay, hóa trị tân hỗ trợ cịn đƣợc áp dụng trong các trƣờng hợp
UTV cịn mổ đƣợc, ngồi mục đích giảm kích thƣớc khối u ngun phát, hóa
trị tân hỗ trợ giúp cải thiện tình trạng di căn hạch nách. Mô thức này tạo điều
kiện thuận lợi cho phẫu thuật vú, giảm tỉ lệ các phẫu thuật xâm nhập rộng,
phẫu thuật nạo vét hạch nách, giảm các biến chứng sau phẫu thuật, cải thiện
về mặt thẩm mĩ. Ngoài ra việc đánh giá sự đáp ứng của tổn thƣơng sau hóa trị
tân hỗ trợ cịn cho phép tiên lƣợng, đánh giá khả năng tái phát, di căn xa.[36],
[39], [44], [68]
Theo nhiều hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị UTV, hóa trị tân hỗ trợ
đƣợc chọn lựa chủ yếu dựa trên giai đoạn lâm sàng, đặc điểm bệnh học và
sinh học của khối u nguyên phát, tình trạng di căn hạch nách. Hội chẩn đa
chuyên khoa xác định mục tiêu và vai trị của hóa trị tân hỗ trợ và quan trọng
là sự đồng thuận của bệnh nhân và gia đình. Chỉ định hóa trị tân hỗ trợ có thể
đƣợc thực hiện trên một số nhóm bệnh nhân sau:
- Giai đoạn bệnh tiến triển tại chỗ, tại vùng: theo NCCN, bệnh tiến triển
tại chỗ, tại vùng đƣợc định nghĩa từ giai đoạn IIB(T3) đến giai đoạn IIIC.[54]
- Một số trƣờng hợp giai đoạn sớm: với mong muốn về hiệu quả thẩm
mĩ, hay trong một số trƣờng hợp vị trí khối u ảnh hƣởng đến an toàn về mặt
ung thƣ khi thực hiện các phẫu thuật thẩm mĩ.

.

1.

- Chống chỉ định tạm thời phẫu thuật vú: trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc
chẩn đốn UTV trong thai kì hoặc các bệnh lý nội, ngoại khoa kèm theo nếu
có chống chỉ định phẫu thuật thì hóa trị tân hỗ trợ có thể đƣợc chọn lựa.
Phác đồ hóa trị tân hỗ trợ UTV thƣờng tƣơng tự với phác đồ điều trị hỗ
trợ và thƣờng dựa trên anthracyclin có hay khơng bao gồm taxane. Theo kết
quả thử nghiệm lâm sàng NSABP B18 trên hơn 1.500 bệnh nhân báo cáo năm
1997, đánh giá vai trị của hóa trị tân hỗ trợ với phác đồ có anthracyclin
(anthracyclin + cyclophosphamid) so với hóa trị hỗ trợ.[4], [22], [78]
Nghiên cứu cho thấy đáp ứng lâm sàng giảm kích thƣớc bƣớu sau hóa
trị tân hỗ trợ 80%, trong đó 36% bệnh nhân đạt đƣợc đáp ứng hồn toàn, tăng
tỉ lệ phẫu thuật bảo tồn vú đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân có kích thƣớc
bƣớu lớn hơn 5 cm trƣớc điều trị. Cùng với nhóm bệnh nhân trên, báo cáo sau
9 năm theo dõi không cho thấy sự khác biệt về SCKB và SCTB so với nhóm
bệnh nhân điều trị hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật.
Theo một thử nghiệm lâm sàng khác báo cáo năm 2003 thực hiện trên
2400 bệnh nhân, đánh giá vai trò của taxane khi thêm vào phác đồ hóa trị tân
hỗ trợ có anthracyclin [9]. Kết quả tƣơng tự NSABP B18 giúp tăng tỉ lệ đáp
ứng lâm sàng bƣớu sau điều trị, khơng có khác biệt SCKB và SCTB nói
chung sau thời gian theo dõi kéo dài. Nếu kết thúc 4 chu kì AC đạt cPR trở
lên, việc thêm vào 4 chu kì taxane giúp cải thiện SCKB có ý nghĩa (HR =
0,71, 95%CI: 0,55-0,91), phác đồ kèm taxane giúp tăng gấp đơi tỉ lệ đáp ứng
pCR. Tuy nhiên, đối với nhóm bệnh nhân đƣợc điều trị anthracyclin kèm
taxane có tăng tỉ lệ độc tính grad 4 (23,4%) so với nhóm anthracyclin đơn
thuần (10,3%), chủ yếu ghi nhận trên hệ tạo huyết.[10], [60]
Một số thử nghiệm lâm sàng khác đƣợc tiến hành: GeparTrio (đánh giá
vai trị của vinorelbine-capecitabine với nhóm bệnh nhân khơng đáp ứng với
phác đồ anthracyclin-taxane sau 2 chu kì), GeparQuattro (đánh giá vai trò

.


2.

capecitabine trong phác đồ hóa trị tân hỗ trợ) nhƣng kết quả chƣa cho thấy
hiệu quả lâm sàng khác biệt có ý nghĩa của các hoạt chất.[49], [75]
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, sự am hiểu kĩ
hơn về đặc điểm sinh học bƣớu: thụ thể nội tiết, thụ thể Her2. Nhiều loại
thuốc thế hệ mới tác dụng đặc hiệu trên đích phân tử đƣợc nghiên cứu và áp
dụng vào thực tiễn lâm sàng.
Thử nghiệm lâm sàng NOAH đƣợc thực hiện trên hơn 200 bệnh nhân
có thụ thể Her2 dƣơng tính, đánh giá vai trị của trastuzumab khi thêm vào
phác đồ hóa trị tân hỗ trợ [30]. Kết quả NOAH đƣợc báo cáo lần đầu tiên năm
2010 khẳng định vai trò của trastuzumab khi cho thấy hóa trị tân hỗ trợ kèm
trastuzumab giúp cải thiện sống cịn khơng biến cố (3 năm) có ý nghĩa (71%
so với 56%, HR = 0,59, 95% CI: 0,38-0,9), tăng tỉ lệ đáp ứng MBH trên bƣớu
và đáp ứng MBH toàn bộ.
Một thử nghiệm lâm sàng khác cũng đƣợc thực hiện đánh giá vai trị
pertuzumab trong hóa trị tân hỗ trợ UTV, kết quả tuy chƣa khẳng định sự
khác biệt về SCKB chung, nhƣng việc điều trị phác đồ kết hợp trastuzumab,
pertuzumab, docetaxel giúp tăng tỉ lệ đáp ứng pCR có ý nghĩa và kéo dài thời
gian SCKB tiến triển. Thử nghiệm lâm sàng NCT00545688 trên 417 bệnh
nhân UTV thụ thể Her2 dƣơng tính, chia làm 4 nhóm thử nghiệm:
trastuzumab + docetaxel; trastuzumab + pertuzumab + docetaxel; trastuzumab
+ pertuzumab; pertuzumab + docetaxel. Kết quả nghiên cứu cho tỉ lệ đáp ứng
pCR tƣơng ứng: 29,0%; 45,8%; 16,8%; 24,0%; khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa từng nhóm riêng biệt (p<0,05). Tỉ lệ SCKB tiến triển nhóm bệnh nhân
đạt đáp ứng pCR (85%) so với nhóm khơng đạt pCR (76%) khác biệt có ý
nghĩa (HR=0,54; 95%CI: 0,29-1,00) [31]. Dựa trên kết quả thử nghiệm lâm

sàng này, FDA chấp thuận phác đồ kết hợp trastuzumab, pertuzumab,

.