.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

BỘ Y TẾ

BÙI THỊ BÍCH

GIÁ TRỊ CỦA XQUANG CẮT LỚP
VI TÍNH TRONG CHẨN ĐỐN
HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thành Phố Hồ Chí Minh 2018
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

BỘ Y TẾ

BÙI THỊ BÍCH

GIÁ TRỊ CỦA XQUANG CẮT LỚP

VI TÍNH TRONG CHẨN ĐỐN
HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH
CHUN NGÀNH: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH (XQUANG)
MÃ SỐ: CKII- 62 72 05 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. TRẦN MINH HOÀNG
2. TS. ĐỖ THỊ NAM PHƯƠNG

Thành Phố Hồ Chí Minh 2018
.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của cá nhân tôi. Các số liệu trong
luận văn là số liệu trung thực và chưa được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào
khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

Tác giả luận văn

Bùi Thị Bích


.

năm 2018


.

ii

MỤC LỤC
Lời cam đoan ................................................................................................................ i
Mục lục ........................................................................................................................ii
Đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh .................................................................................. iv
Danh mục từ viết tắt .................................................................................................. vii
Danh mục bảng ........................................................................................................ viii
Danh mục biểu đồ ....................................................................................................... x
Danh mục hình ........................................................................................................... xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................4
1.1. Bệnh động mạch vành .......................................................................................4
1.2. Giải phẫu động mạch vành ................................................................................6
1.3. Phân đoạn động mạch vành theo Hiệp hội Tim Hoa Kỳ .................................11
1.4. Sự hình thành mảng xơ xữa động mạch ..........................................................13
1.5. Phân loại hẹp động mạch vành ........................................................................15
1.6. Các phương pháp chẩn đoán ...........................................................................17
1.7. Điều trị bệnh mạch vành..................................................................................26
1.8. Nghiên cứu trong nước ....................................................................................27
1.9. Nghiên cứu nước ngoài ...................................................................................29
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................31

2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................31
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...............................................................44
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ..........................................................44

.


.

iii

3.2. Phân bố tổn thương động mạch vành trên chụp động mạch vành xâm lấn trong
dân số nghiên cứu ...................................................................................................46
3.3. Phân bố theo mức độ hẹp trên chụp cắt lớp vi tính .........................................47
3.4. Đặc điểm của hẹp động mạch vành trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính...........48
3.5. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đốn bệnh hẹp động mạch vành ..49
3.6. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đốn hẹp ≥ 50% phân tích trên tồn
bộ hệ động mạch vành ............................................................................................59
3.7. Liều tia xạ ........................................................................................................60
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................61
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ..........................................................61
4.2. Phân bố tổn thương động mạch vành trên chụp động mạch vành xâm lấn .....65
4.3. Phân bố theo mức độ hẹp động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính..............67
4.4. Đặc điểm hình ảnh học của chụp Xquang cắt lớp vi tính trong chẩn đốn hẹp
động mạch vành ......................................................................................................67
4.5. Giá trị chẩn đoán cắt lớp vi tính trong chẩn đốn hẹp động mạch vành .........72
4.6. Liều tia xạ ........................................................................................................80
KẾT LUẬN ..............................................................................................................89
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................90


Tài liệu tham khảo
Phụ lục

.


.

iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

BMI

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐMVXL


Động mạch vành xâm lấn

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

ĐK

Đường kính

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Điện tâm đồ

GTTĐ

Giá trị tiên đốn


HA

Huyết áp

HAH

Hình ảnh học

HC

Hội chứng

MV

Mạch vành

NMCT

Nhồi máu cơ tim

RL

Rối loạn

TCCN

Triệu chứng cơ năng

THBH


Tuần hoàn bàng hệ

VMNT

Viêm màng ngoài tim

.


.

v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
TỪ VIẾT TẮT

TỪ ĐẦY ĐỦ

Ac

Accuracy

AHA

American heart association

AM

Acute margin branch


BARI

Bypass angioplasty revascularization investigators

CASS

The coronary artery surgery study

CCS

Canadian Cardiovascular Society

D1, D2

Diagonal branches

DSA

Digital Substraction Angiography

EBCT

Electron beam computed tomography

EEM

The external eslastic membrane

HU


Hounsfield unit

IVUS

Intra vascular ultrasound systerm

LAD

Left anterior descending

LCA

Left coronary artery

LCX

Left circumflex artery

MDCT

Multi-Detector spiral computed tomography

MRI

Magnetic resonance imaging

MSCT

Multislice spiral computed tomography


NF

Negative failse

NPV

Negative predictive value

NT

Negative true

.


.

vi

OB

Obtuse branch

PCI

Percutaneous coronary intervention

PDA

Posterior desending artery


PET-CT

Positron emission tomography – computed tomography

PF

Positive failse

PPV

Positive predictive value

PT

Positive true

RCA

Right coronary artery

Sen

Sensitivity

Sp

Specificity

SPECT


Single – photon emission computed tomography

.


.

vii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH
TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Âm giả

Negative failse

Âm thật

Negative true

Các nhánh chéo

Diagonal branches

Can thiệp mạch vành qua da

Percutaneous coronary intervention


Cộng hưởng từ

Magnetic resonance imaging

Cơn đau thắt ngực thay đổi

Prinzmetal angina pectoris

Chụp cắt lớp vi tính bằng chùm
electron

Electron beam computed
tomography

Cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu

Multi-Detector spiral computed
tomography

Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon

Single – photon emission computed
tomography

Chụp cắt lớp phát xạ positron

Positron emission tomography –
computed tomography


Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đa lát cắt

Multislice spiral computed
tomography

Chụp mạch máu xóa nền kỹ thuật số

Digital Substraction Angiography

Dương thật

Positive true

Dương giả

Positive failse

Độ chính xác

Accuracy

Độ nhạy

Sensitivity

Đơn vị Hounsfield

Hounsfield unit

Độ đặc hiệu


Specificity

.


.

viii

Động mạch vành trái

Left coronary artery

Động mạch vành phải

Right coronary artery

Giá trị tiên đoán âm

Negative predictive value

Giá trị tiên đoán dương

Positive predictive value

Hội Tim mạch học Canada

Canadian Cardiovascular Society


Hiệp hội Tim Hoa Kỳ

American heart association

Hội chứng WPW

Woff – Parkinsons – White
syndrome

Lớp màng đàn hồi ngoài

The external eslastic membrane

Nhánh bờ tù

Obtuse branch

Nhánh bờ phải hoặc nhánh bờ sắc

Acute margin branch

Nhánh mũ hay động mạch mũ trái

Left circumflex artery

Nhánh liên thất trước hay nhánh
xuống trước trái

Left anterior descending


Nhánh liên thất sau hoặc động mạch
xuống sau

Posterior desending artery

Nhóm nghiên cứu tái tưới máu bằng
tạo hình bắc cầu

Bypass angioplasty
revascularization investigators

Nhóm nghiên cứu phẫu thuật ĐMV

The coronary artery surgery study

Siêu âm nội mạch

Intra vascular ultrasound systerm

Ưu thế phải

Right dominance

Ưu thế trái

Left dominance

.



.

ix

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tên viết tắt các đoạn động mạch vành .....................................................12
Bảng 2.1. Biến số chung trong nghiên cứu ..............................................................36
Bảng 2.2. Biến số theo tổn thương ĐMV trên chụp CLVT và ĐMVXL .................39
Bảng 2.3. Cách tính giá trị của hai phương pháp chụp CLVT và ĐMVXL .............42
Bảng 3.1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành .................................................45
Bảng 3.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV trên hình ảnh chụp ĐMVXL .......................47
Bảng 3.3. Phân bố theo mức độ hẹp trên chụp CLVT ..............................................47
Bảng 3.4. Kết quả của tổng đoạn ĐMV hẹp ≥ 50% giữa hai phương pháp .............49
Bảng 3.5. Giá trị của CLVT theo tổng đoạn ĐMV hẹp ≥ 50% ................................50
Bảng 3.6. Kết quả theo đoạn ĐMV hẹp ≥ 70% giữa hai phương pháp ....................50
Bảng 3.7. Giá trị chẩn đoán đối với đoạn ĐMV hẹp ≥ 70% .....................................51
Bảng 3.8. Kết quả theo vị trí hẹp ĐMV ở đoạn gần giữa hai phương pháp ............51
Bảng 3.9. Giá trị chẩn đoán của CLVT theo vị trí hẹp ĐMV ở đoạn gần ................52
Bảng 3.10. Kết quả theo vị trí hẹp ĐMV ở đoạn khơng gần ....................................52
Bảng 3.11. Giá trị chẩn đốn của CLVT tính theo vị trí hẹp ở đoạn khơng gần ......53
Bảng 3.12. Kết quả hẹp nhánh ĐMV phải (RCA) giữa hai phương pháp ...............53
Bảng 3.13. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán hẹp nhánh ĐMV phải (RCA) .........54
Bảng 3.14. Kết quả hẹp nhánh thân chung ĐMV trái giữa hai phương pháp ..........54
Bảng 3.15. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán hẹp nhánh thân chung ĐMV trái ....55
Bảng 3.16. Kết quả hẹp nhánh ĐM liên thất trước giữa hai phương pháp ..............55
Bảng 3.17. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán hẹp nhánh ĐM liên thất trước ........56
Bảng 3.18. Kết quả hẹp nhánh ĐM mũ trái giữa hai phương pháp ..........................56
Bảng 3.19. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán hẹp nhánh ĐM mũ trái....................57

.



.

x

Bảng 3.20. Giá trị chẩn đốn của CLVT, phân tích theo nhánh ĐMV, mức độ hẹp ≥
50% (n= 123) ................................................................................................57
Bảng 3.21. Kết quả hẹp tổng nhánh ĐMV giữa hai phương pháp............................58
Bảng 3.22. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán hẹp tổng nhánh ĐMV .....................58
Bảng 3.23: Giá trị của chụp CLVT 320 dãy đầu thu trong chẩn đoán hẹp ĐMV ≥ 50%
tính trên tồn bộ hệ ĐMV. ............................................................................59
Bảng 4.1. Mơ tả ghi nhận về yếu tố nguy cơ giữa các nghiên cứu ...........................63
Bảng 4.2. So sánh kết quả theo số nhánh hẹp giữa các nghiên cứu ..........................65
Bảng 4.3. So sánh kết quả hẹp theo vị trí nhánh ĐMV trong nghiên cứu của chúng tôi
với các nghiên cứu khác................................................................................66
Bảng 4.4. Giá trị của chụp CLVT chẩn đốn hẹp ĐMV tính theo tồn bộ đoạn trong
nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác. ........................................72
Bảng 4.5. So sánh giá trị chụp CLVT hẹp theo nhánh ĐMV giữa các tác giả .........78

.


.

xi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ nam và nữ .......................................................................44
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi .......................................................................44

Biểu đồ 3.3. So sánh tuổi trung bình theo giới .........................................................45
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng đau ngực ..........................................................................46
Biểu đồ 3.5. Tính chất mảng xơ vữa.........................................................................48
Biểu đồ 3.6. Hình thái tổn thương hẹp động mạch vành ..........................................49

.


.

xii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Động mạch vành .........................................................................................6
Hình 1.2. Động mạch vành trái ..................................................................................8
Hình 1.3. Động mạch vành phải ...............................................................................10
Hình 1.4. Phân đoạn động mạch vành theo Hiệp hội Tim Hoa Kỳ ..........................11
Hình 1.5. Mảng xơ vữa động mạch vành .................................................................14
Hình 1.6. Sự tiến triển của mảng xơ vữa ..................................................................14
Hình 1.7. Mức độ hẹp theo đường kính và diện tích cắt ngang tương ứng..............16
Hình 1.8. Hình thái tổn thương ĐMV ......................................................................17
Hình 1.9. Cắt ngang mạch máu khi thực hiện siêu âm nội mạch. ............................19
Hình 1.10. Hình ảnh giải phẫu ĐMV trên chụp CLVT ............................................21
Hình 1.11. Nhồi máu cơ tim diện rộng trước vách, thành trước từ đáy tới mỏm ....25
Hình 1.12. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh học bệnh mạch vành .................26
Hình 2.1. Máy Toshiba Aquilion One 320 dãy đầu thu ...........................................35
Hình 4.1. Xơ vữa khơng vơi hóa nhánh ĐMV phải đoạn gần và xa (RCAI-III) .....69
Hình 4.2. Xơ vữa hỗn hợp nhánh ĐM liên thất trước đoạn giữa (LAD II) ..............69
Hình 4.3. Xơ vữa hỗn hợp nhánh ĐM liên thất trước đoạn gần (LAD I) ................70
Hình 4.4. Hình thái hẹp lệch tâm nhánh ĐM liên thất trước, xơ vữa hỗn hợp

……………………………………………………………………………..71
Hình 4.5. Hình thái hẹp đồng tâm ĐM liên thất trước đoạn gần (mũi tên xanh) .....71
Hình 4.6. Hẹp nhánh ĐM liên thất trước đoạn gần 60% và giữa 80% do xơ vữa hỗn
hợp, đồng tâm (LAD I- LAD II) ...................................................................74
Hình 4.7. Hẹp đoạn xa ĐMV phải (RCA III) 90 – 95% do xơ vữa khơng vơi hóa,
lệch tâm (chiều dài 17 mm) trên CLVT (A) và ĐMVXL (B). .....................81

.


.

xiii

Hình 4.8. Hẹp nhánh ĐM liên thất trước đoạn giữa (LAD II) 80 % (chiều dài 14 mm)
do xơ vữa hỗn hợp, đồng tâm trên CLVT (A) và ĐMVXL hẹp LAD II 90%
(B) .................................................................................................................82
Hình 4.9. Hẹp nhánh ĐM liên thất trước đoạn gần 80% (chiều dài 15mm) do xơ vữa
không vơi hóa, lệch tâm (A) và trên ĐMVXL hẹp 90- 95% (B) ..................83
Hình 4.10. Hẹp nhánh ĐM mũ trái (LCX) đoạn giữa 80% (chiều dài 10 mm) do xơ
vữa không vơi hóa, lệch tâm trên CLVT (A) và ĐMVXL hẹp 50-70 % (B).
.......................................................................................................................84
Hình 4.11. Hẹp 70 – 75% nhánh trung gian (Ramus) từ lỗ xuất phát đến đoạn gần do
xơ vữa khơng vơi hóa, lệch tâm (chiều dài 12 mm) trên CLVT (A) và ĐMVXL
hẹp < 70% nhánh trung gian ở vị trí tương tự (B) .......................................85
Hình 4.12. Động mạch vành phải kém phát triển (đường kính 2 – 2,5 mm), khơng có
hẹp trên CLVT (A) và trên ĐMVXL có hẹp 70% đoạn gần (B) ..................86

.



.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật không chỉ ở những
nước phát triển, mà còn ở các nước đang phát triển như nước ta [26],[99]. Trong đó,
bệnh động mạch vành có xu hướng ngày càng gia tăng và là nguyên nhân tử vong
hàng đầu trong các bệnh tim mạch [8],[12],[22].
Theo thống kê ở Hoa kỳ, mỗi năm có hơn 1 triệu bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim
cấp, khoảng 200.000 đến 300.000 người tử vong hằng năm vì bệnh này [8],[24]. Theo
dự đoán, tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành trên thế giới sẽ gia tăng từ 9,37 triệu người
năm 2010 lên đến 11,11 triệu người năm 2020 [70]. Ở các nước đang phát triển, bệnh
mạch vành càng đáng quan tâm hơn, dự tính năm 2020 sẽ có khoảng 71% tử vong do
bệnh lý này [30]. Bệnh mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây
nhiều thay đổi trong mơ hình bệnh tim mạch. Trong đó, đau thắt ngực ổn định gặp
hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh động mạch vành nói chung và gây ảnh hưởng tới
tuổi thọ, chất lượng cuộc sống cũng như chi phí cho điều trị chăm sóc. Vì vậy, việc
phát hiện sớm các tổn thương động mạch vành đóng vai trị rất quan trọng trong chẩn
đoán và điều trị bệnh động mạch vành [24].
Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học, có nhiều phương tiện chẩn đốn bệnh động
mạch vành được áp dụng rộng rãi như: điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính
(CLVT), chụp động mạch vành xâm lấn (ĐMVXL), cộng hưởng từ, xạ hình tưới máu
cơ tim. Hiện nay, chụp động mạch vành xâm lấn qua catheter động mạch vành vẫn
được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn bệnh mạch vành [56]. Tuy nhiên, vì
đây là một phương pháp xâm lấn, có chi phí cao và có tỷ lệ biến chứng khoảng 2%
nên kỹ thuật này khơng phải là phương tiện tầm sốt trên diện rộng [11],[83]. Việc
có thêm phương tiện chẩn đốn một cách chính xác và khơng xâm lấn sẽ là một bước
đột phá trong chăm sóc bệnh nhân bệnh mạch vành hoặc nghi ngờ bệnh mạch vành.

Gần đây, chụp cắt lớp vi tính động mạch vành có dùng thuốc cản quang là một phương
pháp tương đối phổ biến hiện nay, có ưu thế chẩn đốn hẹp động mạch vành và có
chỉ định chụp rộng rãi hơn so với chụp động mạch vành xâm lấn [32],[40],[88].

.


.

2

Với sự phát triển về mặt kỹ thuật, chụp cắt lớp vi tính động mạch vành, với chất
lượng hình ảnh được cải tiến liên tục và liều tia xạ cũng được giảm thiểu giúp nâng
cao chất lượng trong chăm sóc bệnh nhân bệnh mạch vành hoặc nghi ngờ bệnh mạch
vành [33],[34],[92]. Hiện tại, hệ thống chụp cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu với nhiều
tính năng nổi bật như mức bao phủ từ đầu tới chân được gia tăng, thu nhận hình ảnh
tồn bộ trái tim trong một vịng xoay và một nhịp tim, khác với hệ thống máy 64 dãy
đầu thu phải cần nhiều chu chuyển tim [89]. Hệ thống chụp cắt lớp vi tính mới này,
cùng với sự cải tiến về độ phân giải trong không gian và thời gian giúp làm giảm tối
thiểu những xảo ảnh do chuyển động của tim và loại bỏ những xảo ảnh bậc thang
được nhìn thấy trong hình ảnh xoắn ốc và kỹ thuật thu nhận hình ảnh gắn với điện
tâm đồ kích hoạt thu nhận số liệu. Sau sóng R trên điện tâm đồ quá trình thu nhận
hình ảnh được bắt đầu và thực hiện trong thời kỳ tâm trương dựa vào thời gian khoảng
RR của một chu chuyển tim [68],[80],[84].
Gần đây, ở Thành phố Hồ Chí Minh có trang bị máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy
đầu thu, đang được sử dụng tại Trung Tâm Chẩn Đoán Y Khoa Hịa Hảo. Tuy nhiên,
hiện chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để xác định giá trị của kỹ thuật chụp cắt
lớp vi tính 320 dãy đầu thu trong chẩn đoán hẹp động mạch vành so với phương pháp
chụp động mạch vành cản quang và đặc điểm hình ảnh học của hẹp ĐMV bằng
phương pháp chụp cắt lớp vi tính là gì?.

Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài “khảo sát giá trị của Xquang cắt lớp vi tính
trong chẩn đoán hẹp động mạch vành” để xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính
320 dãy đầu thu trong chẩn đốn hẹp động mạch vành, có đối chiếu kết quả chụp
động mạch vành xâm lấn, góp phần giúp việc ứng dụng phương pháp này trên thực
hành lâm sàng một cách an tồn, có hiệu quả và phù hợp.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của hẹp động mạch vành bằng máy
Xquang CLVT 320 dãy đầu thu.

.


.

3

2. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn âm, độ
chính xác của chụp cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu so với chụp động mạch vành
xâm lấn trong chẩn đoán hẹp động mạch vành.

.


.

4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh động mạch vành

Hẹp động mạch vành (ĐMV) dẫn đến thiếu máu cơ tim cục bộ, tình trạng này có
thể là mạn tính (bệnh ĐMV mạn) hay cấp tính (hội chứng ĐMV cấp).
Các thể lâm sàng của bệnh ĐMV bao gồm 2 thể chính:
- Bệnh ĐMV mạn: cơn đau thắt ngực (CĐTN) ổn định, CĐTN thay đổi
(Prinzmetal), thiếu máu cơ tim yên lặng, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, hở van
2 lá do bệnh ĐMV.
- Hội chứng ĐMV cấp: nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh lên, NMCT khơng
ST chênh lên, CĐTN khơng ổn định.
Bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng, có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân
chủ yếu là do các biến chứng cơ học cấp của NMCT như: thông liên thất, hở van 2 lá
cấp do đứt dây chằng, vỡ thành tim tự do, phình thành tim và phình vách thất. Bên
cạnh đó, có các biến chứng khác thường gặp như: rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim,
tắc mạch, viêm cơ tim cấp và suy tim.
Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh động mạch vành là do mảng xơ vữa làm
nghẽn ĐMV. Các nguyên nhân tắc nghẽn không do xơ vữa động mạch có thể gặp là:
dị tật bẩm sinh ĐMV, nghẽn ĐMV do thuyên tắc (cục máu, khí, mãnh sùi…), viêm
động mạch vành do bệnh hệ thống (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu, bệnh Lupus ban
đỏ…), tổn thương ĐMV do xạ trị [8],[27].
Dịch tể học của bệnh động mạch vành bao gồm cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ
tim cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước phát triển.
Ước tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì nhồi máu cơ tim
cấp và khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp. Đối
với các nước đang phát triển, trong đó có nước ta, bệnh động mạch vành đang có xu

.


.

5


hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mơ hình bệnh tim mạch.
Cơn đau thắt ngực ổn định gặp hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh ĐMV nói chung
và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc sống, chi phí cho điều
trị chăm sóc.
Lâm sàng
Bệnh mạch vành được biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực là một hội chứng lâm
sàng, biểu hiện bằng cảm giác khó chịu ở ngực, hàm vai, lưng hoặc cánh tay. Triệu
chứng gia tăng khi gắng sức hoặc stress tình cảm, biến mất khi ngậm Nitroglycerine.
Cơn đau thường xuất hiện ban ngày, lúc gắng sức hoặc xúc động, đang ăn hay thời
tiết lạnh, có thể xuất hiện vào đúng mức độ gắng sức hoặc vào ban đêm. Cơn đau
thường kéo dài vài phút đến 10 hoặc 15 phút, rất hiếm khi đến 30 phút. Đau có thể
lan tới cằm, chi trên, thượng vị, ra sau lưng, không bao giờ xuống tới rốn. Các triệu
chứng khác đi kèm: khó thở, vả mồ hơi, nơn, buồn nơn, chóng mặt, hồi hộp hoặc khó
chịu vùng thượng vị (đặc biệt nhồi máu cơ tim thành dưới và thất phải). Phân loại
lâm sàng cơn đau thắt ngực bao gồm:
- Cơn đau thắt ngực điển hình (chắc chắn) có 3 dấu hiệu sau:
1. Đau tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình.
2. Xảy ra sau khi gắng sức hoặc stress tình cảm.
3. Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine.
- Đau thắt ngực khơng điển hình (có thể có bệnh) chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên
của cơn đau thắt ngực điển hình.
-

Đau ngực khơng đặc hiệu (khơng do tim) chỉ 1 hay khơng có tiêu chuẩn trên.

Phân loại độ nặng cơn đau thắt ngực theo Hội tim mạch học Canada được chia làm
4 độ:
- Độ I: hoạt động thông thường khơng làm CĐTN (ví dụ: đi bộ, lên cầu thang)
cơn đau thắt ngực xảy ra khi gắng sức nhiều hoặc nhanh.


.


.

6

- Độ II: hạn chế nhẹ hoạt động. CĐTN khi đi bộ hoặc lên thang nhanh, lên dốc;
đi bộ hoặc lên cầu thang, sau ăn hoặc trong gió lạnh, trời lạnh hoặc chỉ vài giờ
sau thức dậy.
CĐTN khi đi bộ hơn 2 khu nhà hoặc leo hơn 1 tầng lầu với tốc độ bình thường
và trong điều kiện bình thường.
- Độ III: hạn chế nhiều hoạt động. CĐTN khi đi bộ 1 đến 2 khu nhà hoặc leo lên
1 tầng lầu với tốc độ bình thường và điều kiện bình thường.
- Độ IV: CĐTN với mọi hoạt động, có thể cả khi nghỉ.
1.2. Giải phẫu động mạch vành
Tim được cung cấp máu bởi hệ thống động mạch vành. Theo CASS nhóm nghiên
cứu phẫu thuật ĐMV đã chia hệ thống mạch vành thành 27 đoạn cách phân chia này
thường được dùng hiện nay. Ngồi ra, nhóm nghiên cứu tái tưới máu bằng tạo hình
bắc cầu BARI đã bổ sung thêm 2 đoạn gồm nhánh chéo 3 và nhánh trung gian, chia
hệ thống mạch vành thành 29 đoạn.
Hệ động mạch vành bao gồm hai động mạch chính: động mạch vành phải và động
mạch vành trái [2],[19],[28] (hình 1.1).

Hình 1.1. Động mạch vành
“Nguồn: Moeller, 2007” [66]

.



.

7

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ĐMV phải đoạn gần
ĐMV phải đoạn giữa
ĐMV phải đoạn xa
Nhánh liên thất sau của ĐMV
phải
Thân chung ĐMV trái
Nhánh liên thất trước của ĐMV
trái đoạn gần
Nhánh liên thất trước của ĐMV
trái đoạn giữa
Nhánh liên thất trước của ĐMV
trái đoạn xa
A ĐM chủ lên
B Nhánh nút xoang nhĩ
C Nhánh nón


9. Nhánh chéo 1
10. Nhánh chéo 2
11. Nhánh mũ của ĐMV trái đoạn
gần
12. Nhánh bờ 1 (M1)
13. Nhánh mũ của ĐMV trái đoạn
giữa
14. Nhánh bờ 2 (M2)
15. Nhánh mũ của ĐMV trái đoạn
xa
16. Nhánh liên thất sau trái của
ĐMV phải
17. Nhánh nhĩ giữa của ĐMV phải

1.2.1. Động mạch vành trái
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang trái động mạch chủ, đi ra giữa thành sau
thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái. Đoạn đầu tiên được gọi là thân chung động
mạch vành trái, sau đó chia hai nhánh: nhánh liên thất trước và nhánh mũ (hình 1.2)
+ Nhánh liên thất trước: trên lâm sàng còn được gọi là động mạch xuống trước
trái đi trong rãnh liên thất trước cùng tĩnh mạch tim lớn. Động mạch liên thất
trước gồm các nhánh vách liên thất cung cấp máu cho 2/3 trước vách liên thất
và các nhánh chéo đi hai bên rãnh liên thất, chủ yếu là bên trái. Các nhánh chéo
trái thường được đặt tên theo thứ tự từ gần đến xa là nhánh chéo 1 diagonal 1
(D1), nhánh chéo 2 diagonal 2 (D2),... Động mạch liên thất trước tận hết ở mỏm
tim, đôi khi đi qua khỏi mỏm tim, vòng ra sau, tiếp tục đi trong rãnh liên thất
sau, có thể nối với động mạch liên thất sau hoặc không. Động mạch liên thất
trước được chia thành ba đoạn: đoạn gần từ nơi xuất phát đến nhánh vách đầu
tiên (nhánh vách 1), đoạn giữa từ nhánh vách 1 đến nhánh chéo 2, đoạn xa là
phần còn lại.


.


.

8

+ Nhánh mũ: thường gọi là động mạch mũ trái hay động mạch mũ. Đi trong
rãnh vành trái, hướng về bên trái tim, cho các nhánh đến nhĩ trái và thất trái.
Thường có một nhánh lớn đi dọc theo bờ trái tim và tận hết gần đỉnh tim, gọi
là nhánh bờ trái hay lâm sàng gọi là nhánh bờ tù. Các nhánh còn lại xuất phát
sau khi động mạch mũ đi qua khỏi bờ trái tim, gọi là các nhánh sau thất trái.
Các nhà hình ảnh học và lâm sàng gọi chung là các nhánh của động mạch mũ
cung cấp máu cho thất trái là các nhánh bờ tù obtuse branch (OB) và thường
đánh số thứ tự là: OB1, OB2,... Động mạch mũ tiếp tục đi trong rãnh vành đến
điểm “Crux” (giao điểm giữa rãnh vành và rãnh liên thất sau) và đôi khi động
mạch mũ cho nhánh động mạch liên thất sau, trường hợp này gọi là ưu thế động
mạch vành trái. Động mạch mũ được chia làm hai đoạn theo vị trí, đoạn gần và
đoạn xa, người ta dùng nhánh bờ trái thứ nhất làm mốc để phân chia.
+ Nhánh trung gian: trong một số trường hợp, ngoài động mạch mũ và động
mạch liên thất trước, còn xuất hiện một (đôi khi là hai hoặc ba) nhánh nằm giữa
hai động mạch này, gọi là nhánh trung gian. Một số tác giả xem nhánh trung
gian này là nhánh chéo 1.
Thân chung ĐMV trái

ĐM mũ đoạn gần

ĐM liên thất trước đoạn gần

Nhánh nhĩ


Nhánh chéo 1
Nhánh vách 1
Nhánh bờ tù
Nhánh chéo 2

ĐM mũ đoạn xa

ĐM
liênnhĩ
thất
Nhánh
trước đoạn
xa

Nhánh sau – bên,
bên trái

a
ĐM liên thất trước đoạn giữa
Hình 1.2. Động mạch vành trái
“Nguồn: Baim DS, 2006” [38]

.


.

9


1.2.2. Động mạch vành phải
Lỗ động mạch vành phải nằm trong xoang phải động mạch chủ, xuất phát gần như
thẳng góc với thành động mạch chủ, đi giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải, đi
dưới một lớp mỡ trong rãnh vành đến bờ phải tim, ôm lấy bờ phải rồi tiếp tục đi trong
rãnh vành ở mặt hoành tim đến điểm Crux. Động mạch vành phải thường cung cấp
máu cho các nhánh:
+ Nhánh nón động mạch: có khoảng 60% nhánh nón xuất phát từ động mạch
vành phải, số còn lại xuất phát từ động mạch chủ hoặc từ một lỗ ở xoang phải động
mạch chủ. Động mạch này đến phần nón động mạch của thất phải nên có tên là nhánh
nón động mạch. Nhánh này nối với nhánh của động mạch liên thất trước tạo thành
vòng nối Vieussens.
+ Động mạch nút xoang nhĩ đi sang phải vào nhĩ phải và cấp máu cho nút xoang
nhĩ.
+ Các nhánh trước thất phải: đi mặt trước tâm thất phải.
+ Nhánh bờ phải: trên lâm sàng thường được gọi là nhánh bờ sắc đi dọc theo bờ
phải tim và thường kết thúc ở mỏm tim. Người ta không phân biệt được nhánh trước
thất và nhánh bờ mà gọi theo thứ tự là nhánh bờ sắc 1 (acute margin branch 1 (AM1)),
nhánh bờ sắc 2 (acute margin branch 2 (AM2)).
+ Nhánh liên thất sau: thường được gọi là động mạch xuống sau đi trong rãnh
liên thất sau cùng với tĩnh mạch tim giữa. Động mạch liên thất sau chia thành các
nhánh vách cung cấp máu cho 1/3 sau của vách gian thất và các nhánh hai bên rãnh
liên thất cung cấp máu cho mặt hoành hai tâm thất.
Sau khi chia nhánh động mạch liên thất sau, động mạch vành phải có thể vượt
qua điểm Crux và cung cấp máu cho các nhánh mặt hoành của thất trái, các nhánh
này gọi là nhánh sau bên, bên phải. Theo vị trí giải phẫu học, động mạch vành phải
được chia thành ba đoạn: đoạn gần từ nơi xuất phát đến bờ phải tim; đoạn giữa từ bờ

.



.

10

phải đến điểm Crux; đoạn xa từ điểm Crux đến hết. Theo Hiệp hội Tim Hoa Kỳ động
mạch vành phải được chia thành ba đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu của khoảng cách từ điểm xuất phát đến bờ phải tim.
+ Đoạn giữa: 1/2 sau của khoảng cách từ điểm xuất phát đến bờ phải tim.
+ Đoạn xa từ bờ phải tim đến điểm cho động mạch gian thất sau.
Khái niệm “động mạch vành ưu thế”: động mạch vành trái thường có kích thước
lớn hơn và cung cấp máu cho khối cơ tim nhiều hơn so với động mạch vành phải.
Tuy nhiên, khi xét về tính ưu thế của động mạch vành, người ta nói đến nguồn gốc
của động mạch liên thất sau và các nhánh ni mặt hồnh tâm thất trái. Khi động
mạch vành phải cho nhánh liên thất sau nhưng không cho nhánh đến thất trái,
trường hợp này gọi là khơng có động mạch ưu thế, hoặc cịn gọi là “trung gian”,
“cân bằng”.
“Ưu thế phải” là trường hợp động mạch vành phải cho nhánh động mạch gian thất
sau và đi qua khỏi điểm Crux, cho các nhánh sau bên, bên phải (các nhánh ở mặt
sau thất trái).

Nhánh nút xoang

Nhánh nón

ĐMV phải đoạn gần
Nhánh thất phải
Nhánh nút nhĩ thất

ĐMV phải đoạn giữa


ĐMV phải đoạn xa
Nhánh bờ sắc

xa

ĐMV phải đoạn xa

Nhánh sau –
bên, bên phải

Nhánh xuống sau –
bên phải
Hình 1.3. Động mạch vành phải
“Nguồn: Baim DS, 2006” [38]

.