.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------------

POEUNG KIM KHEANG

THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT
Ở BỆNH NHÂN GÚT VÀO BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------------

POEUNG KIM KHEANG

THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT
Ở BỆNH NHÂN GÚT VÀO BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN ĐÌNH KHOA

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu thống kê và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Học viên

POEUNG KIM KHEANG

.



i.

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
MỤC LỤC ........................................................................................................ ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ...................................... vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ..................................... vii
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................... xi
DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. xii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ........................................................................... xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................... 4
1.1. Khái niệm và lịch sử của bệnh gút .......................................................... 4
1.2. Dịch tễ học và di truyền .......................................................................... 5
1.3. Phân loại bệnh gút ................................................................................... 7
1.4. Bệnh học.................................................................................................. 8
1.4.1. Acid uric và các đặc tính của acid uric ............................................ 8
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................ 10
1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................... 12
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 12
1.5.2. Biểu hiện cận lâm sàng .................................................................. 16
1.6. Chẩn đoán bệnh gút............................................................................... 18
1.7. Điều trị................................................................................................... 21
1.7.1. Mục tiêu điều trị ............................................................................. 21


.


.

i

1.7.2. Điều trị cơn gút cấp ........................................................................ 22
1.7.3. Điều trị tăng acid uric máu ............................................................. 22
1.7.4. Điều chỉnh lối sống và điều trị các bệnh lý kết hợp ...................... 23
1.8. Tình hình nghiên cứu bệnh gút và thực trạng điều trị bệnh gút trên
thế giới và tại Việt Nam ......................................................................... 29
1.8.1. Tình hình nghiên cứu bệnh gút trên thế giới.................................. 29
1.8.2. Tình hình nghiên cứu bệnh gút tại Việt Nam ................................ 32
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 36
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 36
2.2.1. Dân số mục tiêu.............................................................................. 36
2.2.2. Dân số nghiên cứu.......................................................................... 36
2.3. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 36
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................... 36
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 37
2.3.3. Cỡ mẫu ........................................................................................... 37
2.4. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 37
2.4.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................. 37
2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................... 38
2.4.3. Các biên số cần thu thập ................................................................ 38
2.5. Kiểm soát sai lệch ................................................................................. 43
2.5.1. Kiểm soát sai lệch chọn lựa: .......................................................... 43

2.5.2. Kiểm sốt sai lệch thơng tin: .......................................................... 44
2.6. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................... 44
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 45
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 46
3.1. Đặc tính của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 46

.


v.

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân gút ....................... 47
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 47
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 57
3.3. Các loại thuốc điều trị ........................................................................... 58
3.3.1. Thuốc điều trị cơn gút cấp được chỉ định ngay lúc khám.............. 58
3.3.2. Thuốc hạ acid uric máu .................................................................. 59
3.3.3. Các thuốc khác liên quan nồng độ acid uric máu .......................... 60
3.4. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị với một số yếu tố .................. 61
3.4.1. Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân có sử dụng
thuốc hạ acid uric máu ..................................................................... 61
3.4.2. Mối liên quan đạt mục tiêu điều trị hạ acid uric máu giữa những
bệnh nhân có và khơng có sử dụng thuốc hạ acid uric máu ............ 62
3.4.3. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân có dùng
thuốc hạ acid urid máu với đặc tính của mẫu nghiên cứu ............... 62
3.4.4. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị trên bệnh có dùng
thuốc hạ acid uric máu với một số đặc điểm lâm sàng và điều trị... 64
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 66
4.1. Đặc tính của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 66
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân gút ....................... 68

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 68
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 78
4.3. Các loại thuốc điều trị ........................................................................... 81
4.3.1. Thuốc điều trị cơn gút cấp chỉ định ngay lúc khám....................... 81
4.3.2. Thuốc hạ acid uric máu .................................................................. 81
4.3.3. Các loại thuốc khác liên quan nồng độ acid uric máu ................... 83
4.4. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị hạ acid uric máu và một số
yếu tố ...................................................................................................... 84

.


.

4.4.1. Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị hạ acid uric máu ở bệnh nhân có sử
dụng thuốc hạ acid uric máu ............................................................ 84
4.4.2. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị giữa những bệnh nhân
có và khơng có sử dụng thuốc hạ acid uric máu .............................. 84
4.4.3. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân có dùng
thuốc hạ acid uric máu với các đặc tính của mẫu nghiên cứu ......... 85
4.4.4. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân có dùng
thuốc hạ acid uric máu với các đặc điểm lâm sàng, và điều trị ....... 85
KẾT LUẬN ................................................................................................... 87
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ................................................................ 89
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................. 1
PHỤ LỤC ...................................................................................................... 14

.



.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Chữ viết tắt

Nội dung

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đường

GTLN

Giá trị lớn nhất

GTNN

Giá trị nhỏ nhất

KTV

Khoảng tứ vị


NST

Nhiễm sắc thể

THA

Tăng huyết áp

Tp.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

VKG

Viêm khớp gút

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Chữ viết tắt

Nội dung


ACR

American College of Rheumatology: Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ

ALT

Alanine aminotransferase

APRT

Adenine phosphoribosyltransferase

AST

Aspartate aminotransferase

AU

Acid uric

BMI

Body Mass Index:Chỉ số khối cơ thể

COX-2

Cyclooxgenase-2

CRP


C Reactive Protein: Protein phản ứng C

DECT

Dual-energy computed tomography: Chụp cắt lớp vi tính năng
lượng kép

eGFR

Estimated Glomerular Filtration Rate: Độ lọc cầu thận ước tính

ESR

Erythrocyte sedimentation rate: tốc độ lắng máu

EULAR

European League Against Rheumatism: Liên đoàn chống thấp
khớp Châu Âu

Hb

Hemoglobin: huyết sắc tố

HLA

Human leukocyte antigen

hOAT4


Human Organic anion transporter 4

HPRT

Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase

IL- 1

Interleukin-1

ILAR

International League of Associations for Rheumatology: Liên
đoàn quốc tế về hiệp hội thấp khớp

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease

.


.

ii

Chữ viết tắt

Nội dung


MSU

Monosodium urate

MRP4

Multidrug resistance associated protein 4

NSAIDS

Non-steroidal anti-inflammatory drugs: các thuốc kháng viêm
không steroid

OAT

Organic anion transporter

OMERACT

Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials

PR

Prevalence ratio: tỉ số tỉ lệ hiện mắc

VAS

Visual Analog Scales: Thang điểm đánh giá cảm giác đau

WBC


White Blood Cell: Bạch cầu

WHO

World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới

XOI

Xanthine oxidase inhibitors

.


x.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Nguyên nhân tăng acid uric máu ....................................................... 9
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán gút theo ACR/EULAR 2015 ..................... 20
Bảng 3.1. Đặc tính của đối tượng nghiên cứu................................................. 46
Bảng 3.2. Tuổi khởi phát bệnh gút .................................................................. 47

Bảng 3.3. Vị trí khớp viêm trong cơn gút đầu tiên ......................................... 48
Bảng 3.4. Bệnh khớp được chẩn đoán trước tiên ............................................ 49
Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh gút và số lần cơn gút trong 1 năm gần đây.... 52
Bảng 3.6. Một số yếu tố liên quan của bệnh gút ............................................. 53
Bảng 3.7. Một số yếu tố khởi phát cơn gút ..................................................... 54
Bảng 3.8. Mức độ đau khớp tại thời điểm nghiên cứu ................................... 54
Bảng 3.9. Vị trí khớp viêm hiện tại ................................................................. 55

Bảng 3.10 Tô phi ............................................................................................. 55

Bảng 3.11. Vị trí tơ phi.................................................................................... 56
Bảng 3.12. Đặc điểm xét nghiệm máu ............................................................ 57
Bảng 3.13. Kết quả siêu âm bụng ................................................................... 58
Bảng 3.14. Thuốc điều trị cơn gút cấp ............................................................ 58
Bảng 3.15. Số lượng bệnh nhân sử dụng thuốc hạ acid uric máu, loại và liều
thuốc .................................................................................................... 59
Bảng 3.16. Các thuốc khác liên quan nồng độ acid uric máu ......................... 60
Bảng 3.17. Mối liên quan đạt mục tiêu điều trị hạ acid uric máu giữa những
bệnh nhân có và khơng có sử dụng thuốc hạ acid uric máu ............... 62
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân có dùng
thuốc hạ acid uric máu với đặc tính của mẫu nghiên cứu................... 62

.


.

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân có dùng
thuốc hạ acid uric máu với giai đoạn bệnh và thời gian mắc bệnh..... 64
Bảng 3.20. So sánh đạt mục tiêu điều trị hạ acid uric máu giữa những bệnh
nhân sử dụng thuốc allopurinol và thuốc febuxostat .......................... 65
Bảng 3.21. So sánh đạt mục tiêu điều trị hạ acid uric máu giữa những bệnh
nhân có sử dụng thuốc hạ acid uric máu liều thấp và liều trung bìnhcao ....................................................................................................... 65

.


.


i

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Số khớp viêm trong cơn gút đầu tiên ......................................... 49
Biểu đồ 3.2. Thể bệnh hiện tại của bệnh nhân ................................................ 50
Biểu đồ 3.3. Các bệnh kèm theo của bệnh nhân gút trong nghiên cứu .......... 51
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân có sử dụng

thuốc hạ acid uric máu ........................................................................ 61

.


.

i

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Cấu tạo hóa học của acid uric ........................................................... 8
Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh gút ....................................................... 11
Hình 2.1. Thang đo mức độ đau ...................................................................... 41

.


.


ii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1: Khuyến nghị cơ bản và kế hoạch chiến lược tổng thể cho bệnh
nhân gút ............................................................................................... 24
Sơ đồ 1.2: Quản lý của cơn gút cấp tính ......................................................... 25
Sơ đồ 1.3: Sử dụng các thuốc kháng viêm dự phòng ngăn chặn các cơn

gút........................................................................................................ 26
Sơ đồ 1.4: Quản lý cơn gút cấp tính theo khuyến cáo của EULAR 2016 ...... 27
Sơ đồ 1.5: Quản lý tăng acid uric máu trên bệnh nhân gút theo EULAR
2016 ..................................................................................................... 28

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm
chính là tăng acid uric (AU) máu và tình trạng lắng đọng tinh thể
monosodium urate (MSU) ở các mô của cơ thể. Tùy theo vi tinh thể urat bị
tích lũy ở mơ nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng
như viêm khớp và cạnh khớp cấp và/hoặc mạn tính như viêm khớp gút, hạt tô
phi ở mô mềm, bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu [9] [80]. Bệnh gút đang gia
tăng và là gánh nặng của một số nước trên toàn cầu trong 50 năm qua. Tỉ lệ
mắc bệnh chung của toàn thế giới là 0,1-10%, tuy nhiên, tỉ lệ này khác nhau

giữa từng các quốc gia [14] [61]. Tại Việt Nam trong những năm gần đây
cùng với sự phát triển về hoàn cảnh kinh tế xã hội, người dân lại được quan
tâm nhiều đến sức khỏe hơn, tuổi thọ trung bình được nâng cao nên vì vậy
bệnh gút phát hiện cao hơn. Theo nghiên cứu của Lê Anh Thư và cộng sự,
bệnh gút trở thành một trong ba bệnh khớp thường gặp nhất tại khoa Nội Cơ
Xương Khớp bệnh viện Chợ Rẫy [10]. Các thống kê ở các tỉnh phía Bắc cũng
cho thấy sự tăng lên đáng kể của bệnh gút [3] [9]. Bệnh gút thường gặp ở nam
giới (95%), tuổi trung niên 30 – 40 tuổi, nữ giới thường gặp ở 60 – 70 tuổi
[9].
Bệnh gút là bệnh khớp có thể điều trị, nhưng trên thực tế bệnh gút lại
là bệnh thường được điều trị dở nhất ở nhiều quốc gia, kể cả các nước phát
triển, bệnh cũng không được quản lý và theo dõi chặt chẽ. Mục tiêu điêu trị
bệnh gút mới theo Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2006 (European
League Against Rheumatism: EULAR), Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ 2012
(American College of Rheumatology: ACR) bao gồm điều trị chung (chế độ
ăn sinh hoạt), điều trị triệu chứng cơn gút cấp (bằng các thuốc kháng viêm) và
ngăn ngừa tái diễn cơn gút và gút mạn tính (giảm và kiểm sốt AU, đưa AU

.


.

2

máu về mức “mục tiêu” [57]. Để đạt được mục tiêu điều trị này thì bệnh nhân
cần được sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng khi có cơn gút cấp và sử dụng
các biện pháp điều trị làm hạ AU máu và tuân thủ điều trị. Việc sử dụng thuốc
làm hạ AU máu cần liên tục, đều đặn và cần tuân thủ chế độ ăn uống, sinh
hoạt, vận động… phù hợp để bảo đảm và tối ưu kết quả điều trị [75]. Tuy vậy,

trên thực tế lâm sàng theo nhiều nghiên cứu bệnh nhân (BN) được dùng thuốc
hạ AU thì có tới gần một nửa (44%) vẫn tái phát cơn gút cấp, tỉ lệ BN đạt AU
mục tiêu không cao, chỉ chiếm khoảng 50% số bệnh nhân được điều trị [14]
[55]. BN gút thường chỉ dùng thuốc khi xuất hiện triệu chứng, nên việc tuân
thủ điều trị của BN gút chiếm khoảng 36,8%, trong khi ở BN THA (tăng
huyết áp) (72,3%) và đái tháo đường (ĐTĐ) (65,4%) [26] [101].
Tại Việt Nam, bệnh gút chưa được quan tâm đúng mức nên đa số
bệnh tiến triển thành mạn tính với tình trạng biến dạng khớp nặng nề, bệnh
thận mạn, các bệnh lý tim mạch, chuyển hóa và tình trạng lạm dụng thuốc
kháng viêm nhóm corticosteroide cũng khá phổ biến dẫn đến hậu quả rất nặng
nề [2] [79]. Việc điều trị bệnh gút cịn gặp rất nhiều khó khăn để đạt được
mục tiêu cho BN.
Vì vậy, chúng tơi đặt vấn đề thực hiện khảo sát “Thực trạng điều trị
bệnh gút ở bệnh nhân gút vào bệnh viện Chợ Rẫy” được tiến hành với 3 mục
tiêu.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân gút và một
số bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân gút.
2. Khảo sát các vấn đề liên quan điều trị trên bệnh nhân gút.
3. Xác định tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu acid uric máu (< 6mg/dl) ở

bệnh nhân được điều trị thuốc hạ acid uric máu và một số yếu tố
liên quan.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm và lịch sử của bệnh gút
Bệnh gút là bệnh khớp do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, đặc
trưng bởi tình trạng lắng đọng tinh thể monosodium urate (MSU) ở các mô
của cơ thể và thường kết hợp với tình trạng tăng acid uric (AU) máu kéo dài.
Bệnh gút thường gặp ở nam giới (95%), tuổi trung niên 30 – 40 tuổi, nữ giới
thường gặp ở 60 – 70 tuổi. Bệnh biểu hiện bằng những cơn gút cấp tính và
sau đó tiến triển thành mạn tính. Tùy tinh thể MSU lắng đọng tại các mô của
cơ thể gây nên [9] [44] [80]:
-

Viêm khớp và tổ chức xung quanh khớp cấp hoặc mạn.

-

Tích lũy tinh thể MSU tại khớp, xương, mô mềm, sụn khớp được
gọi là tô phi.

-


Lắng đọng tinh thể urat ở tổ chức kẽ của thận, nhu mô thận và đài
bể thận gây sỏi thận, suy thận, bệnh thận do gút.
Bệnh gút là bệnh lý có từ thời cổ xưa và có chiều hướng gia tăng ở

trên tồn thế giới [61]. Được xem là bệnh của vua được mô tả đầu tiên ở Ai
Cập cổ đại. Hippocrate mơ tả đó là bệnh lý khơng thể đi “unwalkable disease”
[82]. Để giải thích phù hợp theo Hippocrate, người trung cổ xem bệnh lý gút
như là sự mất cân bằng của một trong 4 yếu tố duy trì sức khỏe của cơ thể
người. Y học hiện đại đã xác định chính xác yếu tố mất cân bằng đó là AU.
Trong lịch sử sự mất cân bằng này chỉ được thấy ở những người giàu có [73].
Tuy nhiên chế độ ăn uống nhiều đạm ở phương Tây, khơng kể mức thu nhập
có thể góp phần làm tăng tỉ lệ bệnh gút. Hiểu rõ quá trình bệnh lý là điều vô
cùng quan trọng để điều trị có hiệu quả. Những tiến bộ nổi lên nhanh chóng
gần đây về mặt gien, hình ảnh học, các loại thuốc điều trị đã cho phép các nhà
lâm sàng nắm rõ hơn về bệnh lý này.

.


.

5

Bệnh gút là bệnh lý viêm khớp phổ biến ở người cao tuổi, tỉ lệ ngày
càng tăng theo độ tuổi. Tỉ lệ hiện mắc cao nhất lên tới 4% ở nhóm người cao
tuổi 75-84 tuổi. Tỉ lệ tăng lên này một phần do sự già hóa dân số. Ở người cao
tuổi có thêm tình trạng đa bệnh lý, đa thuốc, thay đổi sinh lý liên quan tới q
trình lão hóa khiến cho việc điều trị thêm phức tạp [86].
Tuổi là một yếu tố quan trọng liên quan tới AU huyết thanh. AU tăng
tiến triển theo tuổi ở phụ nữ, đặc biệt đáng lưu ý ở BN trong giai đoạn mãn

kinh và có thể giải thích là do giảm nồng độ estrogen làm giảm bài tiết AU
qua thận. Giảm bài tiết AU là cơ chế nổi trội ở hầu hết BN tăng AU. Chức
năng thận giúp thải AU giảm theo tuổi. Các dữ liệu về AU huyết thanh cho
thấy phần lớn những người cao tuổi ít nhất có giảm nhẹ độ lọc cầu thận, trên
¼ BN 70 tuổi có độ lọc cầu thận <60 ml/phút [86].
1.2. Dịch tễ học và di truyền
Thống kê cho thấy tỉ lệ hiện mắc của bệnh gút đã tăng lên rất nhiều
trong thời gian gần đây, tỉ lệ hiện mắc khoảng 3,9% ở Mỹ [103] so với 2,9%
dân số vào những năm 1990 [103], 0,9% ở Pháp [23], 1,4-2,5% ở Anh [68],
1,4% ở Đức [59], 3,2% Châu Âu và 6,1% New Zealand [92]. Tại Việt Nam
một nghiên cứu dịch tễ tiến hành ở một số tỉnh miền Bắc vào năm 2002 cho
thấy tỉ lệ bệnh gút trong cộng đồng là 0,14% dân số [7].
Tăng AU được định nghĩa khi nồng độ AU huyết thanh >7mg/dl, được
báo cáo khoảng 21% dân số, tương đương với tình trạng béo phì và THA.
Những nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy nguy cơ tiến triển thành bệnh
gút bao gồm tuổi tác, với độ tuổi khởi phát thay đổi từ 40 tới 69 tuổi. Tỉ lệ
nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới [103]. Sau mãn kinh ở phụ nữ thì tỉ lệ
ngang nhau cho thấy hormon giới tính (đặc biệt là estradiol) có vai trị quan
trọng trong điều hòa AU. Tỉ lệ hiện mắc bệnh gút cao hơn ở một số khu vực
Châu Á, người Maori và các quần đảo ở Thái Bình Dương [76] [103].

.


.

6

Trong quá khứ gút được cho là không liên quan tới gien, tuy nhiên các
nghiên cứu gần đây cho thấy có tình trạng di truyền đa gien. Nghiên cứu về

bộ gien cho thấy có nhiều đột biến làm tăng nguy cơ tương đối làm một số
người dễ bị tăng AU máu và gút. Những nghiên cứu này phát hiện ra 8 đột
biến liên quan tới sự thay đổi khác nhau của nồng độ AU máu, các gien
SLC2A9, SLC22A1 và SLC22A12 chịu trách nhiệm cho vận chuyển Glut-9,
OAT1 và URAT1 có mối liên quan có ý nghĩa với sự tăng AU huyết thanh
[76]. Glut-9 đóng vai trị quan trọng trong sự hấp thu urat ở ống lượn gần của
thận và có thể chiếm 3,7% sự thay đổi AU huyết thanh. Các trình tự DNA
(deoxyribonucleic acid) đột biến liên quan tới tăng AU máu được thấy ở
những người gốc Châu Âu. Thống kê lại, đột biến về mặt gien chiếm hơn 6%
sự thay đổi AU liên quan tới tăng AU máu [95].
Trên lâm sàng, nhiều nghiên cứu về gien được tiến hành để xác định
mối liên quan giữa nguy cơ dị ứng thuốc allopurinol (thuốc điều trị hạ AU
máu phổ biến) và allen HLA-B*5801 (human leukocyte antigen-B*5801),
được thấy nhiều hơn ở người Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, người Hán
Trung Quốc và một số người gốc Châu Âu. Allen HLA-B*5801 có mối liên
quan mạnh mẽ tới khoảng 80-97 lần khả năng phát triển hội chứng nhạy cảm
allopurinol và được xem xét như là một xét nghiệm tầm soát trước khi điều trị
allopurinol [76].
Bệnh

lý

thiếu

enzym

Hypoxanthine-guanine

phosphoribosyl


transferase (HPRT), bệnh lý liên kết với nhiễm sắc thể X (NST X) là nguyên
nhân rất hiếm gây ra tăng AU huyết thanh. Tỉ lệ rối loạn HPRT ước tính
khoảng 1 trong 380000 trẻ mới sinh và thường biểu hiện ở trẻ lớn tuổi. Hội
chứng Lesch-Nyhan là bệnh lý thiếu hồn tồn HPRT có đặc điểm là bệnh
gút, bệnh thận, suy giảm chức năng nhận thức và vận động, hành vi tự gây
thương tích và thiếu máu nguyên bào khổng lồ. Thiếu hụt một phần HPRT có

.


.

7

thể liên quan tới bệnh gút và các triệu chứng thần kinh khác, được xem là biến
thể của hội chứng Lesch-Nyhan, hội chứng Kelley-Seegmiller, một hội chứng
khác liên quan tới HPRT, chỉ gây nên các triệu chứng bệnh gút nhưng khơng
có triệu chứng thần kinh. Kiểm tra hoạt tính HPRT hay Adenine
phosphoribosyltransferase (APRT) có thể xác định chẩn đốn thiếu hụt HPRT
[89].
1.3. Phân loại bệnh gút
Bệnh gút theo nguyên nhân thì chia thành 3 loại: nguyên phát, thứ
phát, và bẩm sinh do thiếu men.
- Bệnh gút nguyên phát: chiếm phần lớn các trường hợp bị gút.
Nguyên nhân của gút nguyên phát còn chưa rõ. Bệnh xảy ra ở mọi chủng tộc,
mọi điều kiện địa dư và khí hậu, chiều hướng tăng ở thành thị và các tầng lớp
có mức sống cao. Bệnh có tính chất cơ địa, nam giới chiếm tỉ lệ 95%, nữ
thường mắc sau tuổi mãn kinh. Tuổi mắc bệnh từ 30-40 tuổi [9]. Hay gặp trên
những người béo phì, THA, xơ vữa động mạch, ĐTĐ, ăn uống nhiều, nhất là
nghiện rượu, dùng thuốc lợi tiểu [36] [52] [63] . Bệnh có tính chất di truyền

trong một số trường hợp [60].
- Bệnh gút thứ phát: là hậu quả của tăng AU do tiêu tế bào quá mức
(bệnh bạch cầu thể tủy mạn tính, thiếu máu huyết tán, bệnh vảy nến diện
rộng…) hoặc do suy thận [9]. Hiện nay gút thứ phát ít gặp vì những thuốc
làm hạ AU máu được dùng sớm để dự phịng tình trạng tăng AU trên những
BN thuộc nhóm bệnh trên.
- Bệnh gút bẩm sinh do thiếu men: là bệnh rất hiếm gặp, có tính di
truyền, thường thấy ở bé trai. Thường gặp các dấu hiệu thần kinh như múa
vờn, co giật, tự cắn mơi và ngón tay, trí tuệ kém phát triển. Ngồi ra có các
dấu hiệu của bệnh gút mạn tính như nổi u cục, tổn thương thận. Xét nghiệm

.


.

8

thấy lượng AU máu tăng cao, lượng men HPRT giảm. Bệnh có tiên lượng
nặng, thường tử vong trước 20 tuổi do các tổn thương ở thận.
1.4. Bệnh học
1.4.1. Acid uric và các đặc tính của acid uric
Acid uric là sản phẩm thoái giáng cuối cùng của purin, ở người do sự
đột biến gien không sản xuất được enzym uricase chuyển AU thành phức hợp
allantoin có độ hịa tan cao hơn AU. AU là một acid yếu, nó có thể phân ly,
khi phân ly tạo thành ion âm và kết hợp với ion dương khác tạo thành muối
urat. Trong huyết tương, ở pH 7,4 98% AU ở dạng MSU. Trong nước tiểu do
có tính acid, AU ở các dạng: AU, monosodium, disodium, potassium, calcium
và amonium urat.


Hình 1.1. Cấu tạo hóa học của acid uric
AU tạo ra từ sự thoái giáng purin trong cơ thể. Purin có từ 3 nguồn:
- Các chất có nhân purin trong thức ăn (nguồn ngoại sinh).
- Thối giáng các acid nhân từ sự tiêu hủy các tế bào trong cơ thể.
- Sinh tổng hợp nội sinh.
Lượng AU được tạo ra từ thoái giáng các acid nhân (nucleotit) có chứa
purin trong chu trình tổng hợp mới acid nhân chiếm 90%. Lượng AU sản sinh
ra từ sự thoái giáng các acid nhân từ thức ăn và từ tế bào của cơ thể chỉ chiếm
10%.
AU được đào thải khoảng 1/4-1/3 qua đường tiêu hóa và thối giáng
nhờ vi khuẩn ruột. Phần lớn 2/3 –3/4 được đào thải qua thận. AU được vận

.


.

9

chuyển qua ống thận theo cơ chế chủ động nhờ chất mang như các acid hữu
cơ khác. Tình trạng mất nước, suy thận, toan máu biến dưỡng, làm giảm thải
AU qua thận.
Tăng AU máu là tình trạng tương đối lành tính, chỉ có khoảng 22%
nam giới có nồng độ AU máu lớn hơn 9mg/dl sẽ phát triển thành bệnh gút
trong vòng 5 năm [29]. Sự dao động đột ngột nồng độ AU huyết thanh có liên
quan tới khởi phát cơn gút cấp, và tinh thể urat bắt đầu được tích tụ khi nồng
độ AU huyết thanh lớn hơn 6,8mg/dl [84].
Bảng 1.1 Nguyên nhân tăng acid uric máu [22]
Giớ tính nam
Tuổi <40

Bệnh gút nguyên

Béo phì

phát

Tiền căn gia đình
Sử dụng rượu bia và ăn nhiều thức ăn nhân purin
Suy thận, THA

Hội chứng chuyển
hóa di truyền

Bệnh lý liết kết NST X thiếu hồn toàn HPRT
(Lesch-Nyhan). Thiếu gen Glucose-6-phosphate
trên NST thường (bệnh von Gierke’s).
Hội chứng ly giải khối u, bệnh lý tăng sinh tủy

Tạo AU quá mức

xương, thiếu máu tán huyết, bệnh vảy nến, chấn
thương, thuốc-rượu, ngộ độc thuốc, warfarin
Suy thận
Thuốc-rượu, salicylates, lợi tiểu, nhuận trường,

Giảm tiết AU

cyclosporin, levodopa, ethambutol, pyrazinamide
Ngộ độc chì


Tổn thương thận và thay đổi quá trình tạo purin

.


.

10

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Tinh thể urat có thể tích tụ ở mô mềm, khớp, gân. Ở mức độ tế bào,
các tế bào hoạt dịch ngấm các tinh thể urat tạo thành phản ứng viêm. Q
trình viêm này giải phóng ra các interleukin-1 beta (IL-1 beta), các chất này
giải phóng các hóa chất gây viêm và hóa ứng động để thu hút bạch cầu trung
tính. Vịng xốy này tạo thành phản ứng viêm mạnh mẽ trong mô khớp hay
mô hoạt dịch. Sự tích tụ lặp đi lặp lại các tinh thể urat tạo thành các hạt tô phi,
gọi là bệnh gút có tơ phi. Nhiệt độ, chấn thương cơ học, bệnh lý trước đó, hay
bệnh lý khớp nền làm cho khớp dễ bị tích tụ bởi các tinh thể urat và tơ phi
[84].
Q trình viêm sẽ làm giải phóng các protease (đặc biệt là
metalloprotease) từ các tế bào màng hoạt dịch và các tế bào sụn gây tiêu
protein. Các chất này tấn cơng lên các cấu hình sụn khớp. Đồng thời bản thân
bạch cầu đa nhân trung tính cũng chứa nhiều thành phần cấu tạo khác nhau
của protease. Các chất này cũng được giải phóng ra và khuếch đại tác dụng
của metalloprotease. Tuy nhiên trong cơ thể cịn có một số tác nhân ức chế
protease làm cân bằng quá trình hủy khớp. Khi quá trình viêm lớn hơn tác
nhân ức chế sẽ gây hủy khớp (hốc, khuyết). Tình trạng lắng đọng urat tại
xương (hạt tô phi tại xương) cũng là một ngun nhân gây nên hình ảnh bào
mịn xương [34].


.