.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỒNG THOẠI

THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỒNG THOẠI

THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN
Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TRẦN KIM TRANG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

iii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan nghiên cứu “Thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn” là cơng trình
nghiên cứu của tơi, có sự hướng dẫn hỗ trợ từ người hướng dẫn khoa học là PGS. TS.
Trần Kim Trang. Các nội dung và kết quả trong nghiên cứu này là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất cứ công trình khoa học nào khác.

Tác giả

Nguyễn Hồng Thoại

.


.


iv

LỜI CẢM ƠN

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến PGS.TS.Trần Kim Trang,
người Thầy lớn và cũng là người đã trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành luận văn
này.
Em xin gửi lời cảm ơn đến TS. Hoàng Văn Sỹ, Trưởng khoa Nội Tim Mạch bệnh viện
Chợ Rẫy, đã tạo điều kiện thuận lợi về mọi mặt cho em hoàn thành đề tài nghiên cứu
này.
Em xin cảm ơn BS. Huỳnh Phúc Nguyên, khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy, và
BS. Trần Thị Ngọc Mỹ đã giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Em xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Nội Tim Mạch, phòng
xét nghiệm Sinh hóa, Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy đã giúp đỡ em trong suốt quá
trình thực hiện đề tài.

Nguyễn Hồng Thoại

.


.

v

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................... iii
LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................... iv
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ......................................................................... vii
DANH MỤC CÁC BẢNG..........................................................................................x

DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................................ xii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................. xiii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ..................................................................................... xiv
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM ...........................................................................4
1.2 TỔNG QUAN VỀ THIẾU SẮT .......................................................................4
1.3 THIẾU SẮT TRONG SUY TIM MẠN .........................................................13
1.4 ĐIỀU TRỊ THIẾU SẮT TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ..................18
1.5 SƠ LƯỢC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI
NƯỚC ...................................................................................................................22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .............................................................................29
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................29
2.3 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU ......................................................................29
2.4 CỠ MẪU .........................................................................................................30
2.5 SƠ ĐỒ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU ............................................................31
2.6 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH .............................................................................31
2.7 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ..............................................................33
2.8 LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ ................................................34
2.9 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................36
2.10 Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................................37

.


.

vi


CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................38
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ...........................38
3.2 TỈ LỆ THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN .................................41
3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU SẮT VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA SUY
TIM MẠN QUA SO SÁNH HAI NHĨM CĨ VÀ KHƠNG CĨ THIẾU SẮT ...42
3.4 TỈ LỆ BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN THIẾU SẮT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ......48
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................49
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ...........................49
4.2 TỈ LỆ THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN .................................56
4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU SẮT VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA SUY
TIM MẠN QUA SO SÁNH HAI NHÓM CÓ VÀ KHƠNG CĨ THIẾU SẮT ...60
4.4 TỈ LỆ BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN THIẾU SẮT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ......75
KẾT LUẬN………………………………...………………………………………77
HẠN CHẾ………………………………………………………………………….78
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………..79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ
CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4: KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ NỘI TRÚ
PHỤ LỤC 5: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1
PHỤ LỤC 6: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 2
PHỤ LỤC 7: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN VĂN THEO
Ý KIẾN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

.



.

vii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng Việt

KTC

Khoảng Tin Cậy

Từ viết tắt

Tiếng Anh

Ý nghĩa Tiếng Việt

ACEi

Angiotensin-Converting-Enzyme

Thuốc ức chế men chuyển

inhibitor
ACD

Anemia of Chronic Disease


Thiếu máu trong bệnh mạn
tính

AHA

American Heart Association

Hội Tim Hoa Kỳ

ANP

Atrial Natriuretic Peptide

Peptide bài natri niệu tâm
nhĩ

ARB

Angiotensin Receptor Blockers

Thuốc ức chế thụ thể

BNP

Brain Natriuretic Peptide

Peptide bài natri niệu

CLIA


Chemiluminescence Immunoassay

Thử nghiệm miễn dịch hóa
phát quang

CMIA

Chemiluminescent Microparticle

Thử nghiệm miễn dịch hóa

Immunoassay

phát quang vi hạt

CRP

C-Reactive Protein

Protein phản ứng C

DMT1

Divalent Metal Ion Transporter 1

DNA

Deoxyribonucleic acid


EPO

Erythropoietin

ESA

Erythropoietin Stimulating Agents

Chất kích thích
erythropoietin

ESC

The European Society of

Hội Tim Châu Âu

Cardiology
GMP

Guanosine monophosphate

Hb

Hemoglobin

.

Huyết sắc tố



.

hs-CRP

viii

high sensitivity C-Reactive Protein

Protein phản ứng C siêu
nhạy

IDA

Iron Deficiency Anemia

IL – 6

Interleukin - 6

IREs

Iron-Responsive Elements

Phần tử điều hòa sắt

IRPs

Iron Regulatory Protein


Protein điều hịa sắt

JAMA

The Journal of the American

Tạp chí của Hội Y khoa

Medical Association

Hoa Kỳ

KCCQ score

Thiếu máu thiếu sắt

The Kansas City Cardiomyopathy
Questionnaire Score

KDIGO

Kidney Disease Improving Global
Outcomes

LVEF

Left Ventricular Ejection Fraction

Phân suất tống máu thất
trái


MCV

Mean Corpuscular Volume

Thể tích trung bình của
hồng cầu

MDRD

Modification of Diet in Renal
Disease

mRNA

messenger RNA

NPRs

Natriuretic Peptide Receptors

Thụ thể peptide bài natri
niệu

NSAIDs

NT - proBNP

Nonsteroidal Anti-inflammatory


Thuốc kháng viêm không

Drugs

steroid

N-Terminal pro B-type Natriuretic
Peptide

NYHA

New York Heart Association

Hội Tim New York

OR

Odd Ratio

Tỷ số số chênh

sTfR

Soluble Transferrin Receptor

Thụ thể transferrin hòa tan

TfR

Transferrin Receptor


Thụ thể transferrin

.


.

ix

TIBC

Total Iron-Binding Capacity

Khả năng gắn sắt toàn phần

TNF

Tumor Necrosis Factor

Yếu tố hoại tử khối u

TRP

Transferrin Receptor Protein

Protein thụ thể transferrin

TSAT


Transferrin Saturation

Độ bão hòa transferrin

.


.

x

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2:1 Đặc điểm các xét nghiệm được thực hiện trong nghiên cứu tại bệnh viện
Chợ Rẫy.....................................................................................................................32
Bảng 2:2 Liệt kê và định nghĩa các biến số ..............................................................34
Bảng 3:3 Phân bố nhóm tuổi .....................................................................................39
Bảng 3:4 Tỷ lệ thiếu máu giữa hai giới .....................................................................40
Bảng 3:5 Tỷ lệ thiếu máu theo mức độ suy tim theo NYHA....................................40
Bảng 3:6 Các xét nghiệm đánh giá tình trạng sắt .....................................................41
Bảng 3:7 So sánh về giới tính giữa hai nhóm có và khơng có thiếu sắt ...................42
Bảng 3:8 Đánh giá tình trạng thiếu sắt theo mức độ suy tim NYHA .......................43
Bảng 3:9 Bảng đánh giá tình trạng thiếu sắt theo mức độ suy tim NYHA (sau khi gộp
NYHA III, IV) ...........................................................................................................43
Bảng 3:10 Kết quả phân tích đơn biến các thuốc điều trị suy tim và tình trạng thiếu
sắt ..............................................................................................................................44
Bảng 3:11 So sánh các xét nghiệm huyết học giữa hai nhóm có và khơng có thiếu sắt
...................................................................................................................................45
Bảng 3:12 So sánh tình trạng thiếu máu giữa hai nhóm có và khơng có thiếu sắt ...45
Bảng 3:13 So sánh các bệnh lý hiện có giữa hai nhóm có và khơng có thiếu sắt .....46
Bảng 3:14 So sánh phân suất tống máu thất trái và các xét nghiệm sinh hóa giữa hai

nhóm có và khơng có thiếu sắt ..................................................................................46
Bảng 3:15 Kết quả phân tích đơn biến phân suất tống máu thất trái và các xét nghiệm
sinh hóa .....................................................................................................................47
Bảng 3:16 Kết quả phân tích hồi quy đa biến ...........................................................47
Bảng 3:17 Mô tả đặc điểm hai bệnh nhân được điều trị thiếu sắt .............................48
Bảng 4:18 Thống kê tuổi qua các nghiên cứu ...........................................................50
Bảng 4:19 Tỷ lệ nhóm tuổi >70 qua các nghiên cứu ...............................................51
Bảng 4:20 So sánh mức độ suy tim theo NYHA với các nghiên cứu nước ngoài ....51
Bảng 4:21 So sánh mức độ suy tim theo NYHA với các nghiên cứu trong nước ....52

.


.

xi

Bảng 4:22 So sánh tình hình thiếu máu với các nghiên cứu khác ............................53
Bảng 4:23 So sánh tình hình thiếu máu và giới tính với các nghiên cứu khác .........54
Bảng 4:24 So sánh tuổi trung bình (trung vị) giữa hai nhóm bệnh nhân thiếu máu và
khơng thiếu máu với các nghiên cứu khác ................................................................54
Bảng 4:25 So sánh tỉnh hình thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA với các nghiên
cứu khác ....................................................................................................................55
Bảng 4:26 So sánh tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim với các nghiên cứu khác ....56
Bảng 4:27 So sánh nồng độ ferritin huyết thanh với các nghiên cứu khác...............57
Bảng 4:28 So sánh nồng độ CRP hay hsCRP với các nghiên cứu khác ...................58
Bảng 4:29 So sánh độ bão hòa transferrin với các nghiên cứu khác ........................58
Bảng 4:30 So sánh tỷ lệ nữ giới với các nghiên cứu khác ........................................60
Bảng 4:31 So sánh tuổi trung bình (trung vị) với các nghiên cứu khác....................61
Bảng 4:32 So sánh mức độ suy tim theo NYHA với các nghiên cứu khác ..............62

Bảng 4:33 So sánh tỷ lệ thiếu máu giữa hai nhóm thiếu sắt và khơng thiếu sắt .......63
Bảng 4:34 Xét nghiệm huyết học của nhóm thiếu sắt nhưng khơng thiếu máu .......64
Bảng 4:35 So sánh các xét nghiệm huyết học với các nghiên cứu khác ...................64
Bảng 4:36 So sánh nồng độ hemoglobin theo giới tính giữa hai nhóm thiếu sắt và
không thiếu sắt. .........................................................................................................65
Bảng 4:37 So sánh độ lọc cầu thận ước đoán theo MDRD với các nghiên cứu khác
...................................................................................................................................66
Bảng 4:38 So sánh nồng độ creatinin với các nghiên cứu khác................................67
Bảng 4:39 So sánh nồng độ BNP và NT-proBNP với các nghiên cứu khác ............67
Bảng 4:40 So sánh nồng độ CRP với các nghiên cứu khác ......................................68
Bảng 4:41 So sánh phân suất tống máu với các nghiên cứu khác ............................69
Bảng 4:42 So sánh các thuốc điều trị suy tim với các nghiên cứu khác ...................71
Bảng 4:43 So sánh các bệnh lý hiện có với các nghiên cứu khác .............................72

.


.

xii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1:1 Lưu trữ và vận chuyển sắt ..........................................................................10

.


.

xiii


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3:1 Phân bố theo giới ...................................................................................38
Biểu đồ 3:2 Phân bố mức độ suy tim theo NYHA....................................................39
Biểu đồ 3:3 Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim .......................................................41
Biểu đồ 3:4 Phân bố tình trạng thiếu sắt theo các nhóm tuổi ...................................42
Biểu đồ 3:5 Tình trạng thiếu sắt với các thuốc điều trị suy tim ................................44

.


.

xiv

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1:1 Chu trình chuyển hóa sắt ở người ..............................................................8
Sơ đồ 2:2 Các bước thực hiện nghiên cứu ................................................................31
Sơ đồ 2:3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim theo ESC 2016 ..........................33

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là hậu quả sau cùng của các bệnh lý tim mạch và ngày càng trở nên
phổ biến. Tại Hoa Kỳ, theo dữ liệu từ NHANES 2007 – 2010 ước tính khoảng 5,1

triệu bệnh nhân ≥ 20 tuổi đang điều trị [27], [35], [59] và mỗi năm trên 650 000 người
được chẩn đoán suy tim và tỷ lệ này ngày càng gia tăng [67]. Hội Tim châu Âu báo
cáo tỉ lệ suy tim là 1 – 2% ở người trưởng thành ở các nước phát triển và trên 10% ở
người trên 70 tuổi [6]. Tại Việt Nam, chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy
nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của châu Âu, sẽ có từ 320 000
đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [10].
Ở bệnh nhân suy tim, thiếu sắt rất phổ biến với tần suất từ 30 – 50%, nhưng
thường bị bỏ qua [23]. Rất nhiều thay đổi bệnh lý ở bệnh nhân suy tim mạn đưa đến
thiếu sắt tuyệt đối như ăn uống kém, giảm hấp thu sắt từ ruột, xuất huyết tiêu hóa do
lt dạ dày, sử dụng kháng đơng, kháng tiểu cầu và đặc biệt thiếu sắt tương đối rất
hay gặp do tình trạng viêm mạn tính [48]. Thiếu sắt cũng rất thường gặp ở bệnh nhân
nhập viện vì đợt mất bù cấp của suy tim mạn, kể cả bệnh nhân không thiếu máu với
tỉ lệ 69% ở nam và 75% ở nữ [22]. Thiếu sắt góp phần làm rối loạn chức năng cơ tim
và cơ ngoại vi, liên quan kết cục lâm sàng xấu, tăng nguy cơ tử vong, độc lập với
nồng độ hemoglobin. Vì vậy, thiếu sắt được xem như một bệnh đồng mắc và là mục
tiêu điều trị trong suy tim mạn cùng với bệnh thận mạn, thiếu máu và đái tháo đường
[23].
Bù sắt trên bệnh nhân suy tim mạn có triệu chứng với ferric carboxymaltose
hơn một năm làm cải thiện chức năng, triệu chứng và chất lượng cuộc sống, có thể
liên quan tới giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim tiến triển [57]. Trong một loạt các
nghiên cứu ngẫu nhiên có so sánh với giả dược trên bệnh nhân suy tim và thiếu sắt,
bù sắt tĩnh mạch cải thiện khả năng gắng sức, phân độ suy tim theo NYHA, phân suất
tống máu, chức năng thận và chất lượng cuộc sống [23]. Chính vì vậy bổ sung sắt nên
được xem xét trong tiếp cận điều trị bệnh nhân suy tim để cải thiện tiên lượng [41].

.


.


2

ESC 2016 khuyến cáo nên tầm soát thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim mạn bằng
việc theo dõi các thông số sắt (ferritin huyết thanh, độ bão hòa transferrin) cho tất cả
bệnh nhân suy tim. Bù sắt bằng đường tĩnh mạch nên được thực hiện ở bệnh nhân
suy tim với phân suất tống máu giảm và thiếu sắt (ferritin huyết thanh <100µg/L,
hoặc 100 < ferritin < 299µg/L và độ bão hòa transferrin <20%) nhằm cải thiện triệu
chứng suy tim, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống [58].
Tại Việt Nam, hiện chúng tơi chỉ tìm được một nghiên cứu về thiếu sắt trên
bệnh nhân suy tim mạn với thời gian khảo sát từ tháng 2 đến tháng 5 năm 2016. Theo
khuyến cáo của Hội Tim châu Âu 2016 về việc bổ sung sắt cho bệnh nhân suy tim
mạn thì sau hai năm, thực tế điều trị ra sao, tình trạng thiếu sắt có cải thiện khơng, là
điều cần được đánh giá. Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu khảo sát về “Thiếu sắt
ở bệnh nhân suy tim mạn”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát tình trạng thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim mạn.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Xác định tỷ lệ thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim mạn.
2. Đánh giá mối liên quan giữa thiếu sắt với các đặc điểm của suy tim mạn qua so
sánh hai nhóm có và khơng có thiếu sắt.

3. Xác định tỉ lệ bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt được điều trị (ferric carboxymaltose,
sắt uống).

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM
1.1.1 Định nghĩa
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do bất thường về cấu trúc hoặc chức
năng của tim, làm suy giảm khả năng đổ đầy hoặc bơm máu của tâm thất [67].
1.1.2 Dịch tễ học suy tim
Suy tim là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng tăng.
Tại Mỹ, khoảng 5,1 triệu bệnh nhân có biểu hiện của suy tim và tần suất lưu hành
tiếp tục gia tăng. Mỗi năm trên 650 000 người được chẩn đoán suy tim lần đầu [67].
Tần suất suy tim phụ thuộc vào định nghĩa suy tim được sử dụng, nhưng khoảng 1 –
2% dân số người lớn ở các nước phát triển, lên tới trên 10% ở dân số >70 tuổi [58].
Tại Việt Nam, chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân
số 80 triệu người và tần suất của châu Âu, sẽ có từ 320 000 đến 1,6 triệu người suy
tim cần điều trị [10].
Suy tim gia tăng theo tuổi thọ, từ khoảng 20/1000 người từ 65 – 69 tuổi cho đến >
80/1000 người trên 85 tuổi [67].
1.2 TỔNG QUAN VỀ THIẾU SẮT
1.2.1 Định nghĩa
Thiếu sắt là tình trạng thiếu hụt dự trữ sắt trong cơ thể, có thể có hoặc chưa có biểu
hiện của thiếu máu [2].

1.2.2 Sinh lý chuyển hóa sắt trong cơ thể
Tổng lượng sắt trong cơ thể [36]
Tổng lượng sắt trong cơ thể thay đổi theo tuổi và giới. Ở giai đoạn nhũ nhi, lượng sắt
trong cơ thể có khoảng 75mg/kg cân nặng, chủ yếu nhận từ mẹ trong ba tháng cuối
thai kỳ. Lượng sắt dự trữ này sẽ thiếu hụt nhanh chóng trong vài tháng đầu sau sinh,
và hầu hết trẻ em đều thiếu sắt mức độ nhẹ do đó lượng sắt nhập cần phải đủ cho nhu
cầu phát trển của trẻ. Nhu cầu sẽ giảm dần sau tuổi thiếu niên và nhu cầu dự trữ sắt
của nam giới ít hơn trong suốt cuộc đời. Tổng lượng sắt dự trữ ở nam giới trưởng

.


.

5

thành khoảng 50mg/kg cân nặng. Ngược lại, nữ sau dậy thì bị mất sắt nhiều hơn cho
kinh nguyệt, mang thai và sinh con cho nên lượng sắt dự trũ chỉ khoảng 35mg/kg cân
nặng. Nhưng sau mãn kinh thì phụ nữ đạt được tổng lượng dự trữ sắt như nam giới.
Hầu hết sắt trong cơ thể được tìm thấy trong heme và protein dự trữ, bao gồm
hemoglobin và myoglobin. Một lượng nhỏ liên kết với các enzyme như emzyme trong
chuỗi chuyền electron, peroxidases, catalases và ribonucleotide reductase. Cịn lượng
sắt khơng gắn với heme (khoảng 1 gam) được dự trữ trong ferritin hoặc hemosiderin
trong đại thực bào và tế bào gan. Chỉ một lượng sắt rất nhỏ khoảng 0,1% di chuyển
trong huyết tương, liên kết với protein vận chuyển là transferrin.
Cân bằng sắt [36]
Sắt không được bài tiết chủ động ra khỏi cơ thể, sắt chỉ được thải trừ qua việc mất tế
bào biểu mơ trong ống tiêu hóa, biểu bì da, và kinh nguyệt. Lượng sắt mất trung bình
mỗi ngày ước tính khoảng 1 – 2mg ở nam trưởng thành và nữ khơng hành kinh. Mặc
dù sắt là thành phần có trong mồ hơi nhưng chỉ một lượng nhỏ (22,5µg/L) mất qua

đường này. Lượng sắt bài tiết qua đường tiểu khoảng <0,05mg/ngày và tích tụ nhiều
trong các tế bào bị bong tróc.
Phụ nữ đang hành kinh mất nhiều sắt hơn mỗi ngày (khoảng 0,006 –
0,025mg/kg/ngày).
Lượng sắt mất này bình thường sẽ cân bằng với lượng sắt ăn vào mỗi ngày (1 –
2mg/ngày. Lượng sắt hấp thu có thể tăng lên 3 – 5mg/ngày nếu dự trữ sắt bị thiếu
hụt. Vì vậy cân bằng sắt đạt được nhờ kiểm soát việc hấp thu hơn là bài tiết sắt.
Hấp thu sắt ở ruột [36]
Sắt được hấp thu tại tá tràng. Ở người có ít nhất hai con đường hấp thu sắt khác nhau;
một là hấp thu sắt trong heme, hai là dạng ferrous (Fe2+). Sắt trong heme có nguồn
gốc từ hemoglobin, myoglobin và các protein chứa heme trong thức ăn có nguồn gốc
từ động vật. Acid và protease trong dịch vị sẽ phân cắt heme ra khỏi các apoprotein.
Heme được đưa vào các tế bào nhầy nhưng thụ thể của nó chưa được biết rõ. Khi sắt
trong heme vào tế bào, vòng porphyrin được tách ra bởi enzyme heme oxygenase.
Sắt tự do sau đó sẽ được hấp thu như các loại sắt khơng gắn heme khác.

.


.

6

Sắt không gắn heme thường ở dạng ferric hydroxide, hoặc liên kết lỏng lẻo với các
phân tử hữu cơ như phytates, oxalate, sugars, citrate, lactate và amino acid. pH dịch
dạ dày thấp đóng vai trị quan trọng trong việc hịa tan sắt vô cơ. Thành phần bữa ăn
cũng ảnh hưởng trong việc hấp thu và tăng sinh khả dụng của sắt. Ascorbate, mô động
vật, đường keto, acid hữu cơ giúp tăng cường hấp thu sắt, trong khi đó phytates,
polyphenols và calcium lại ức chế q trình này.
Điều hịa hấp thu sắt [36]

Q trình hấp thu sắt được điều hịa bởi cơ chế chung của cơ thể và cơ chế tại chỗ
(bên trong tế bào ruột). Những tín hiệu của cơ thể rất quan trọng, quyết định tốc độ
hấp thu, tổng lượng sắt trong cơ thể và hoạt động tạo máu. Khi lượng sắt dự trữ bị
thiếu hụt, hấp thu sắt tăng; khi sắt dư thừa, hấp thu sắt giảm. Các chất điều hịa q
trình tạo máu điều chỉnh q trình hấp thu sắt để đáp ứng với nhu cầu tạo máu. Ngày
nay người ta thấy rằng hormone hepcidin cũng có chức năng vừa dự trữ vừa điều hòa
tạo máu.
Hepcidin và hệ thống điều hòa hấp thu sắt [36]
Hormone hepcidin là chìa khóa của hệ thống điều hịa chuyển hóa sắt. Hepcidin là
một peptide nhỏ chứa 25 acid amin, sản xuất tại gan, bài tiết vào huyết tương và thải
qua thận. Hepcidin ngăn cản sắt tràn vào huyết tương. Đột biến gen hepcidin gây ra
quá tải sắt sớm và nặng. Hepcidin gắn vào kênh vận chuyển xuất bào sắt (iron exporter
ferroportin) dẫn đến nhập bào kênh vận chuyển này và thoái giáng trong lysosome,
dẫn đến ngăn chặn sắt xuất bào. Vì vậy hepcidin trực tiếp điều phối lượng sắt vào
huyết tương từ các tế bào có mang ferroportin bao gồm các tế bào hấp thu ở ruột và
đại thực bào.
Cũng như các hormone khác có cơ chế điều hịa ngược, sự biểu hiện của hepcidin
được điều hòa bởi sắt. Khi thiếu sắt, gan giảm sản xuất hepcidin, cho phép nhiều sắt
hơn vào trong huyết tương. Khi thừa sắt, hepcidin tạo ra nhiều nhằm giảm hấp thu và
phóng thích sắt vào máu. Nồng độ hepcidin huyết thanh người khỏe mạnh còn tương
quan với lượng sắt trong cơ thể và được phản ánh bởi ferritin huyết thanh.

.


.

7

Điều hòa hấp thu sắt bởi cơ chế nội bào [36]

Cùng với việc điều hịa bởi tín hiệu hệ thống, hấp thu sắt được điều hòa trực tiếp tại
chỗ nhờ các tín hiệu nội bào của tế bào hấp thu tại tá tràng. Đã có ít nhất 2 cơ chế
được mô tả: liên qua tới lượng sắt trong tế bào ruột và con đường thiếu oxy.
Nồng độ sắt trong tế bào ruột được cảm nhận bởi hai thụ cảm điều hòa sắt (IRP1 và
IRP2). Khi sắt trong bào tương giảm IRPs gắn vào phần tử điều hòa sắt (IREs) ở đầu
3’ của vùng mRNA khơng mã hóa làm tăng q trình tổng hợp protein hấp thu sắt
như thụ thể transferrin và DMT1 (divalent metal ion transporter 1). Ngược lại gắn
vào đầu 5’ làm giảm tổng hợp protein. Khi tế bào đủ sắt, khơng có IRP nào gắn với
IREs dẫn đến giảm phiên mã ở đầu 3’ (TfR1) và tăng dịch mã ở đầu 5’ (ferritin). Vì
vậy tế bào chuyển từ kiểu hình thu nhận sắt sang dự trữ sắt.
Chu trình của sắt [36]
Hầu hết sắt hoạt động trong cơ thể không từ hấp thu hàng ngày qua đường ruột mà từ
việc sử dụng lại sắt từ những hồng cầu già và các tế bào khác. Nguồn gốc quan trọng
nhất cũng như đích sử dụng của sắt là hồng cầu. Hồng cầu già sẽ được tiêu hủy bởi
đại thực bào của hệ lưới nội mô. Chúng sẽ ly giải hồng cầu, thối giáng hemoglobin
và giải phóng sắt. Một lượng sắt nhỏ còn dự trữ trong đại thực bào dưới dạng ferritin
hoặc hemosiderin, nhưng hầu hết được chuyển vào huyết tương với tỉ lệ phụ thuộc
vào liên kết giữa hepcidin-ferroportin. Trong huyết tương, sắt liên kết với transferrin.
Mỗi ngày một lượng sắt nhỏ (<2mg) rời huyết tương vào nhu mô gan và các mô khác.
Tại đây, sắt được dự trữ hoặc sử dụng để tổng hợp heme như myoglobin và
cytochromes.

.


.

8

Hồng cầu trong

tuần hồn

Đại thực bào hệ
võng nội mơ

Tủy xương
Gan

Transferrin –Fe
trong huyết tương

Ruột

Sơ đồ 1:1 Chu trình chuyển hóa sắt ở người [36]
Vận chuyển trong huyết tương [36]
Transferrin, protein mang sắt trong huyết tương, là một glycoprotein với trọng lượng
phân tử khoảng 80kDa. Transferrin được tổng hợp chủ yếu ở gan và bài tiết chủ động
bởi các tế bào gan. Một lượng nhỏ được tổng hợp ở những mô khác như hệ thần kinh
trung ương, buồng trứng, tinh hoàn và tế bào lymphocyte T4 helper. Khi thiếu sắt sẽ
tăng tổng hợp transferrin, khi đủ sắt, tổng hợp transferrin giảm. Transferrin giữ cho
sắt khơng hoạt động trong tuần hồn và dịch ngoại bào để chuyển chúng đến các tế
bào có thụ thể transferrin.
Transferrin có thể đo trực tiếp bằng kỹ thuật miễn dịch, và nồng độ bình thường trong
huyết tương là 2 – 3 g/L. Thay vào đó, transferrin được định lượng bằng số lượng sắt
có thể gắn vào, gọi là total iron-binding capacity (TIBC). Nồng độ sắt huyết thanh

.


.


9

khoảng 100µg/dL, TIBC khoảng 300µg/dL. Vì vậy, chỉ khoảng một phần ba lượng
transferrin được gắn sắt, nên còn lại một lượng dự trữ lớn để gắn sắt nếu thừa. Nồng
độ sắt huyết thanh thay đổi trong ngày, cao nhất vào buổi sáng, thấp nhất vào buổi
tối, trong khi đó nồng độ transferrin thì hằng định và khơng thay đổi theo ngày đêm.
Vận chuyển sắt đến tiền nguyên hồng cầu [36]
Khi thiếu transferrin, hồng cầu sẽ có biểu hiện của thiếu sắt. Điều này xảy ra bất kể
ruột tăng hấp thu sắt cho quá trình tạo máu. Transferrin mang sắt đến cho các nguyên
hồng cầu và các tế bào khác nhờ liên kết vào các thụ thể trên bề mặt. Thụ thể
transferrin (TfR1) là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 180kDa. Mỗi nửa của
thụ thể gắn được 2 phân tử transferrin. Diferric transferrin có ái lực cao hơn
monoferric transferrin nên thuận lợi hơn trong vận chuyển sắt cho tiền nguyên hồng
cầu. Apotranferrin có ái lực với thụ thể thấp hơn tại pH sinh lý, nhưng có ái lực cao
hơn khi pH thấp. Đó là yếu tố quan trong cho việc phóng thích sắt vào nội bào.
Transferrin receptor 2 (TfR2) khá tương đồng với TfR1, liên kết yếu với transferrin
và vai trị hấp thu sắt vào tế bào của nó chưa rõ. TfR2 biểu hiện nhiều ở gan, hoạt
động như một thụ cảm của sắt để điều hòa biểu hiện của hepcidin. TfR2 còn biểu hiện
ở tiền nguyên hồng cầu, chúng tương tác với thụ thể erythropoietin và tăng cường
gắn kết erythropoietin lên bề mặt tế bào.
Số lượng thụ thể TfR1 thay đổi trong suốt thời kỳ trưởng thành và đạt đỉnh ở giai
đoạn trung gian của nguyên hồng cầu. Mức độ hấp thu sắt liên quan trực tiếp với số
lượng thụ thể. Vào cuối giai đoạn trưởng thành, số lượng thụ thể giảm dần và bị loại
bỏ. Những thụ thể hịa tan này (sTfR) có thể tìm thấy trong huyết tương và nồng độ
tương quan với tốc độ tạo máu. sTfR tăng trong huyết tương là chỉ điểm của thiếu sắt
ở mô và nguyên hồng cầu.
Khi transferrin gắn vào thụ thể, nó sẽ được đưa vào nội bào và giải phóng sắt. Sau
đó, thành phần protein của túi nội bào sẽ quay lại màng tế bào và phóng thích
apotransferrin vào huyết tương. Sắt vào trong tế bào, nó sẽ liên hợp với

protoporphyrin IX bởi men ferrochelatase để tạo thành heme. Tốc độ sắt vào nguyên
hồng cầu liên quan với việc tổng hợp heme. Ở những tế bào nguyên hồng cầu chưa

.


.

10

trưởng thành, một lượng heme tối ưu cần để duy trì việc tổng hợp TfR1. Khi lượng
heme nội bào giảm thông qua việc ức chế tổng hợp heme sẽ dẫn đến tăng lượng sắt
nhập bào, khi lượng heme nội bào tăng thông qua việc ức chế tổng hợp globin sẽ làm
giảm lượng sắt nhập bào. Hiệu ứng này phản ánh cơ chế ức chế ngược để điều hòa
lượng sắt phù hợp với nhu cầu tổng hợp hemoglobin cho tế bào. Đó cũng là một phần
trong hệ thống điều hịa của tế bào hồng cầu nhằm cân bằng lượng alpha-beta globin
và heme, tránh độc tính của những sản phẩm trung gian trong quá trình sản xuất
hemoglobin.

Hình 1:1 Lưu trữ và vận chuyển sắt [23]
1.2.3 Các giai đoạn thiếu sắt [36]
Giai đoạn 1: thiếu sắt tiền tiềm tàng biểu hiện giảm sắt dự trữ mà không giảm sắt
huyết thanh. Giai đoạn này phát hiện bằng giảm ferritin huyết thanh, trừ khi có hiện
tượng viêm thì ferritin khơng phản ánh đúng lượng sắt dự trữ. Thiếu sắt tiềm tàng xảy
ra khi lượng sắt dự trữ cạn kiệt nhưng hemoglobin vẫn giữ ở mức bình thường.

.


.


11

Giai đoạn 2: các bất thường sinh hóa của quá trình tạo máu do thiếu sắt có thể biểu
hiện bằng giảm độ bão hòa transferrin, tăng TIBC, tăng protoporphyrin tự do trong
hồng cầu, tăng protoporphyrin kẽm, tăng sTfR. MCV vẫn cịn ở mức bình thường, có
thể thấy một số hồng cầu nhỏ.
Giai đoạn 3: hemoglobin giảm thấp hơn giới hạn bình thường và thiếu máu thiếu sắt
biểu hiện rõ.
1.2.4 Cận lâm sàng trong thiếu sắt [63]
Công thức máu và phết máu ngoại biên
Khi thiếu sắt, thiếu máu có thể nhẹ hoặc trung bình (Hb từ 8g/dL đến 12g/dL), hoặc
kèm triệu chứng của thiếu máu khi Hb < 8g/dL. Hồng cầu to nhỏ không đều là dấu
hiệu sớm của thiếu sắt, phết máu thấy hồng cầu nhược sắc, nếu nặng có thể thấy hồng
cầu dài hình elip giống như điếu xì gà.
Sắt huyết thanh
Sắt huyết thanh đại diện cho lượng sắt trong hệ tuần hồn gắn với transferrin, bình
thường 50 – 150µg/dL. Giá trị của sắt huyết thanh dao động ban ngày, giảm vào lúc
chiều tối, thấp nhất lúc 21 giờ, sau đó tăng và cao nhất lúc 7 – 10 giờ. Sắt huyết thanh
giảm trong thời gian hành kinh, bị mắc các bệnh viêm cấp hay mạn tính, nhồi máu cơ
tim cấp, bệnh lý ác tính… Sắt huyết thanh tăng khi đang dùng thuốc có sắt (kể cả
thuốc bổ multivitamin chỉ có 18mg sắt nguyên tố), đang hóa trị ung thư…
Ferritin huyết thanh
Ferritin huyết thanh dùng để phân biệt thiếu sắt thực sự và viêm nhiễm. Tuy nhiên
tình trạng viêm và tích tụ sắt trong tế bào đều kích thích tạo ra ferritin nên việc lý giải
nồng độ ferritin trên bệnh nhân có viêm do các bệnh đi kèm khá phức tạp.
Độ bão hịa transferrin
Mục đích chính của việc đo lường TIBC sắt huyết thanh là để tính tốn % độ bão hòa
của transferrin. Độ bão hòa của transferrin là một thơng số hữu ích trên lâm sàng hơn
so với sắt huyết thanh và ferritin huyết thanh. Giá trị bình thường từ 25 – 50%.

Độ bão hòa transferrin (transferrin saturation) = sắt huyết thanh x 100/TIBC

.