.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
***********

CAO NGỌC MAI HÂN

PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI
TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Châu Ngọc Hoa

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2018

.


.

LỜI CẢM ƠN
Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS. Châu Ngọc Hoa, người đã tận tình hướng
dẫn và chỉ bảo cho tơi trong suốt q trình học tập cho đến khi hoàn thành luận văn tốt
nghiệp.

Xin chân thành cảm ơn tồn thể Thầy/Cơ, các Anh/Chị bác sĩ, điều dưỡng, nhân
viên của khoa Nội tim mạch – bệnh viện Chợ Rẫy, mọi người đã tạo điều kiện tốt nhất
để tơi có thể thu thập số liệu, và chia sẻ những kinh nghiệm q báu cho tơi trong q
trình thực tập và tiến hành nghiên cứu. Đặc biệt là TS. Hoàng Văn Sỹ, thầy đã truyền đạt
những kiến thức lâm sàng cùng phong cách làm việc cẩn trọng, chu đáo để giúp những
bác sĩ nội trú như chúng tôi học tập và noi theo. Tôi cũng gửi lời cảm ơn đặc biệt đến
ThS. Huỳnh Phúc Nguyên và ThS. Nguyễn Trường Duy, là những đàn anh và cũng là
những người thầy đã dìu dắt tơi từ những ngày đầu thực tập tại khoa Nội tim mạch, và
giúp tôi rất nhiều trong quá trình viết đề cương và thực hiện nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn những người bệnh nhân có tên trong nghiên cứu này. Nhờ
những người thầy này mà tôi mới có thể có được những kết quả nghiên cứu ngày hôm
nay.
Xin chân thành cảm ơn Cha Mẹ, những người Bạn đã ln ở bên tơi và khích lệ
động viên tinh thần cho tơi trong suốt q trình hồn thành luận văn.

Cao Ngọc Mai Hân

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận văn là hoàn toàn trung thực, và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu khoa học nào khác.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 21 tháng 10 năm 2018
Tác giả


Cao Ngọc Mai Hân

.


.

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 4
1.1. Tỉ lệ phì đại thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp ..................................... 4
1.2. Cơ chế sinh bệnh học phì đại thất trái .......................................................... 4
1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán .................................................................................. 7
1.4. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................................... 13
1.5. Ý nghĩa tiên lượng của phì đại thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp ...... 16
1.6. Thối triển phì đại thất trái do điều trị ....................................................... 19
1.7. Các nghiên cứu phì đại thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp .................. 23
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 28
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.............................................................. 28
2.3. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 28
2.4. Phương pháp chọn mẫu .............................................................................. 29
2.5. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu ...................................................... 30


.


.

2.6. Quy trình thực hiện nghiên cứu ................................................................. 38
2.7. Sai lệch thông tin........................................................................................ 38
2.8. Phương pháp thống kê ............................................................................... 39
2.9. Vấn đề y đức của đề tài .............................................................................. 40
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 41
3.1. Đặc điểm chung của nhóm dân số nghiên cứu........................................... 41
3.2. Tỉ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim, trên điện tâm đồ và các kiểu hình tái
định dạng thất trái ...................................................................................................... 48
3.3. Mối liên quan giữa phì đại thất trái trên siêu âm tim với các yếu tố ảnh
hưởng ......................................................................................................................... 53
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 68
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 68
4.2. Đặc điểm của phì đại thất trái trên siêu âm tim và điện tâm đồ................. 71
4.3. Các yếu tố liên quan đến phì đại thất trái................................................... 78
4.4. Những hạn chế của nghiên cứu .................................................................. 94
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 95
KIẾN NGHỊ........................................................................................................... 97
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP 2015
PHỤ LỤC 2 MẪU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 3 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.



.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BN

: Bệnh Nhân

cs

: cộng sự

KTC

: Khoảng Tin Cậy

KTPV

: Khoảng Tứ Phân Vị

PĐTT

: Phì Đại Thất Trái

THA

: Tăng Huyết Áp


TIẾNG ANH
ACCORD

: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes trial
(Nghiên cứu hoạt động kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch trong
đái tháo đường)

ACC/AHA

: American College of Cardiology/American Heart Association
(Trường Môn Tim Hoa Kỳ/Hội Tim Hoa Kỳ)

ASE

: American Society of Echocardiography
(Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ)

AUC

: Area Under The Curve
(Diện tích dưới đường cong)

BMI

: Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

BSA

: Body Surface Area

(Diện tích bề mặt cơ thể)

CFR

: Coronary Flow Reserve
(Dự trữ lưu lượng động mạch vành)

.


.

CT

: Computed Tomography
(Cắt lớp điện tốn)

DNA

: Deoxyribonucleic Acid
(Axít deoxyribonucleic)

EACVI

: European Association of Cardiovascular Imaging
(Hội Hình ảnh học Tim mạch châu Âu)

ESC

: European Society of Cardiology

(Hội Tim châu Âu)

ESH

: European Society of Hypertension
(Hội Tăng huyết áp châu Âu)

HDL

: High Density Lipoprotein
(Lipoprotein trọng lượng phân tử cao)

IVST

: Interventricular Septal Thickness
(Độ dày vách liên thất)

JNC

: Joint National Committee
(Ủy ban Liên Quốc gia)
: Low Density Lipoprotein – cholesterol

LDL-c

(Lipoprotein – cholesterol trọng lượng phân tử thấp)
LIFE

: The Losartan Intervention for Endpoint Reduction Trial
(Nghiên cứu can thiệp bằng Losartan để giảm các biến cố)


LVDd

: Left Ventricular end-Diastolic diameter
(Đường kính thất trái cuối tâm trương)

LVEF

: Left Ventricular Ejection Fraction
(Phân suất tống máu thất trái)

.


.

LVM

: Left Ventricular Mass
(Khối cơ thất trái)

LVMI

: Left Ventricular Mass Index
(Chỉ số khối thất trái)

LVPWT

: Left Ventricular Posterior Wall Thickness
(Độ dày thành sau thất trái)


miRNA

: micro Ribonucleic Acid
(Axít Ribonucleic vi thể)

MMP

: Matrix MetalloProteinase
(Men tiêu hủy cấu trúc nền)

RAA

: Renin – Angiotensin – Aldosterone

RNA

: Ribonucleic Acid
(Axít Ribonucleic)

ROC

: Receiver Operating Characteristic
(Đặc trưng hoạt động thu nhận)

RWT

: Relative Wall Thickness
(Độ dày thành tương đối)


SAM

: Systolic Anterior Movement
(Chuyển động ra trước của lá trước van 2 lá trong thì tâm thu)

SCORE

: Systematic COronary Risk Evaluation
(Hệ thống đánh giá nguy cơ mạch vành)

SD

: Standard Deviation
(Độ lệch chuẩn)

SPRINT

: Systolic Blood Pressure Intervention Trial

.


.

(Nghiên cứu can thiệp huyết áp tâm thu)
TIMP

: Tissue Inhibitor of matrix MetalloProteinase
(chất ức chế mô của men tiêu hủy cấu trúc nền)


WHO

: World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đốn phì đại thất trái theo ASE/EACVI 2015 ........... 11
Bảng 1.2. Các loại tái định dạng thất trái .............................................................. 11
Bảng 1.3. Ý nghĩa lâm sàng của điện tâm đồ, siêu âm tim và cộng hưởng từ tim
trong chẩn đốn phì đại thất trái ..................................................................................... 12
Bảng 1.4. Các yếu tố gây ra thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp ........... 17
Bảng 2.1. Các biến số độc lập ............................................................................... 34
Bảng 2.2. Các biến số phụ thuộc ........................................................................... 36
Bảng 3.1. Đặc điểm về chỉ số nhân trắc ................................................................ 42
Bảng 3.2. Trung vị của huyết áp tâm thu và tâm trương theo giới tính ................ 44
Bảng 3.3. Tỉ lệ rối loạn lipid máu theo thể trạng .................................................. 45
Bảng 3.4. Giá trị của độ dày vách liên thất và thành sau thất trái trong chẩn đốn
phì đại thất trái ............................................................................................................... 48
Bảng 3.5. Giá trị chẩn đốn phì đại thất trái của các tiêu chuẩn trên điện tâm đồ 50
Bảng 3.6. Tương quan giữa chỉ số khối thất trái và các tiêu chuẩn chẩn đoán phì
đại thất trái trên điện tâm đồ .......................................................................................... 51
Bảng 3.7. Giá trị chẩn đốn phì đại thất trái đồng tâm của các tiêu chuẩn trên điện
tâm đồ và trên siêu âm tim. ............................................................................................ 52
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa phì đại thất trái và giới tính ................................... 53

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thể trạng với phì đại thất trái và kiểu hình tái định
dạng thất trái. PĐTT, phì đại thất trái. ........................................................................... 54
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa phì đại thất trái và rối loạn lipid máu .................. 55
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa phì đại thất trái và đái tháo đường ....................... 56

.


.

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa phì đại thất trái và hút thuốc lá ............................ 56
Bảng 3.13. Mối tương quan giữa thời gian tăng huyết áp với các chỉ số siêu âm thất
trái................................................................................................................................... 57
Bảng 3.14. Trung vị huyết áp tâm thu và tâm trương ở hai nhóm có và khơng có
phì đại thất trái trên siêu âm tim..................................................................................... 58
Bảng 3.15. Mối tương quan giữa trị số huyết áp với các chỉ số siêu âm thất trái. 58
Bảng 3.16. Tỉ lệ các bệnh lý trong từng nhóm kiểu hình tái định dạng thất trái... 62
Bảng 3.17. Tương quan giữa phân suất tống máu thất trái, creatinin máu và độ lọc
cầu thận ước đoán với chỉ số khối thất trái và độ dày thành tương đối ......................... 63
Bảng 3.18. Các yếu tố liên quan với phì đại thất trái trong dân số mẫu ............... 63
Bảng 3.19. Các yếu tố liên quan phì đại thất trái trong nhóm khơng suy tim. ...... 63
Bảng 3.20. Các yếu tố liên quan với kiểu hình phì đại thất trái đồng tâm trong nhóm
khơng suy tim. ................................................................................................................ 64
Bảng 3.21. Các yếu tố liên quan với kiểu hình phì đại thất trái lệch tâm trong nhóm
khơng suy tim. ................................................................................................................ 65
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa phì đại thất trái và số thuốc điều trị tăng huyết áp
........................................................................................................................................ 66
Bảng 4.1. Các đặc điểm chung khi so sánh với các nghiên cứu khác ................... 70
Bảng 4.2. Tỷ lệ phì đại thất trái trong các nghiên cứu .......................................... 72
Bảng 4.3. Tỉ lệ phì đại thất trái theo các tiêu chuẩn chẩn đốn............................. 73

Bảng 4.4. Tỉ lệ các kiểu hình tái định dạng thất trái ............................................. 76
Bảng 4.5. Tỉ lệ phì đại thất trái trong từng nhóm yếu tố. ...................................... 79
Bảng 4.6. Tương quan giữa huyết áp tâm thu và tâm trương với các chỉ số siêu âm
thất trái............................................................................................................................ 84

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Định luật Laplace về sự tiến triển phì đại thất trái .................................. 6
Hình 1.2. Thay đổi bệnh học của thất trái khi tăng gánh áp lực mạn tính .............. 7
Hình 2.1. Phương pháp đo các thông số theo quy ước của ASE/EACVI 2015 .... 33

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ sống cịn mà khơng có biến cố tim mạch ở các bệnh nhân tăng
huyết áp có và khơng có phì đại thất trái ....................................................................... 18
Biểu đồ 1.2. Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trên khối lượng
thất trái............................................................................................................................ 21
Biểu đồ 2.1. Lưu đồ nghiên cứu ............................................................................ 38
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu ....................................................... 41
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính...................................................... 42

Biểu đồ 3.3. Phân nhóm thể trạng theo giới tính ................................................... 43
Biểu đồ 3.4. Thời gian phát hiện tăng huyết áp theo giới tính .............................. 43
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ hút thuốc lá trên bệnh nhân nam .............................................. 44
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ từng loại rối loạn lipid máu trong một vài bệnh lý................... 45
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ các bệnh lý đi kèm .................................................................... 46
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ kê toa các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp. .......................... 47
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ phối hợp các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ...................... 47
Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim ............................................. 48
Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC của độ dày vách liên thất và thành sau thất trái
trong chẩn đoán phì đại thất trái ..................................................................................... 49
Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC cho mỗi tiêu chuẩn chẩn đốn phì đại thất trái trên
điện tâm đồ ..................................................................................................................... 51
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ các kiểu hình tái định dạng thất trái ....................................... 52
Biểu đồ 3.14. Đồ thị phân tán giữa tuổi và chỉ số khối thất trái theo diện tích da 54
Biểu đồ 3.15. Đồ thị phân tán giữa chỉ số khối thất trái và triglyceride máu ....... 55

.


.

Biểu đồ 3.16. Trung bình huyết áp tâm thu và tâm trương trong từng nhóm kiểu
hình tái cấu trúc thất trái................................................................................................. 59
Biểu đồ 3.17. Tỉ lệ các bệnh lý trên bệnh nhân có và khơng có phì đại thất trái trên
siêu âm tim ..................................................................................................................... 60
Biểu đồ 3.18. Tỉ lệ các bệnh lý trên bệnh nhân có và khơng có phì đại thất trái trên
điện tâm đồ ..................................................................................................................... 60
Biểu đồ 3.19. Trung vị số bệnh lý ở hai nhóm có và khơng có phì đại thất trái trên
siêu âm tim và trên điện tâm đồ ..................................................................................... 62
Biểu đồ 3.20. Tỉ lệ kê toa các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có

và khơng có phì đại thất trái trên siêu âm tim. ............................................................... 65
Biểu đồ 3.21. Số bệnh lý và số nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong từng nhóm
kiểu hình tái cấu trúc thất trái. ........................................................................................ 66
Biểu đồ 3.22. Tỉ lệ kê toa các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có
và khơng có phì đại thất trái, sau khi loại bỏ các trường hợp có bệnh mạch vành, suy tim
và suy giảm chức năng thận. .......................................................................................... 67

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tăng huyết áp (THA) đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng báo
động với khoảng 1,13 tỉ người hiện mắc vào năm 2015 [127]. Tỉ lệ THA ở người trưởng
thành lên đến 30-45%, bất kể đó là quốc gia có nền kinh tế phát triển cao hay thấp [121].
Và con số này vẫn đang tiếp tục gia tăng khơng ngừng do tình trạng già hóa dân số, lối
sống thụ động và béo phì đang ngày càng tăng. Ước tính đến năm 2025, số người mắc
THA trên toàn thế giới sẽ tăng thêm 15-20% và xấp xỉ 1,5 tỉ người [121]. Nghiên cứu
Framingham qua 36 năm theo dõi đã cho thấy THA là yếu tố nguy cơ chính làm tăng 24 lần các biến cố tim mạch như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim và tử vong [69]. Mặc
dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị THA trong hơn 30 năm qua, nhưng
THA vẫn còn là nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới, với
gần 10 triệu ca tử vong và hơn 200 triệu ca khuyết tật mỗi năm [121]. Với tỉ lệ hiện mắc
cao và ngày càng gia tăng, cùng những hậu quả trên gánh nặng bệnh tật, việc tầm soát
và điều trị sớm THA được xem là mục tiêu chiến lược hàng đầu để đảo ngược tiến trình
bệnh lý này.
Tại Việt Nam tần suất lưu hành bệnh tăng từ 1% vào những năm 1960 lên 25,1%
vào năm 2008, và tiếp tục tăng nhanh lên thành 47,3% theo báo cáo của Nguyễn Lân

Việt vào năm 2015 [7],[16]. Mặc dù đây là một bệnh lý thường gặp và dễ phát hiện
nhưng tỉ lệ bệnh nhân THA biết bệnh và kiểm soát được huyết áp ở nước ta vẫn còn rất
thấp, với chỉ 60,9% và 31,3% [16].
Nhằm giúp cho việc xác định chiến lược điều trị THA, từ năm 2003 đến nay Hội
Tim châu Âu (ESC) đã đưa ra và cải thiện hệ thống SCORE để đánh giá nguy cơ biến
cố tim mạch do xơ vữa trong vịng 10 năm. Trong đó chỉ cần bệnh nhân được chẩn đốn
có phì đại thất trái (PĐTT) do THA sẽ được phân loại ngay vào nhóm nguy cơ cao [121].
PĐTT là một trong những tổn thương cơ quan đích dưới lâm sàng thường gặp nhất của
THA. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu đã chứng minh PĐTT là một yếu tố nguy cơ độc

.


.

2

lập quan trọng cho các biến cố tim mạch [37],[85]. Ở bệnh nhân THA, PĐTT làm gia
tăng nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch lên gấp 8 lần và tử vong do bệnh mạch
vành lên gấp 6 lần [28]. Tỉ lệ xảy ra các biến cố tim mạch cũng có sự khác nhau giữa các
kiểu hình tái định dạng thất trái, với tỉ lệ cao nhất trong nhóm PĐTT đồng tâm, theo sau
là PĐTT lệch tâm và tái cấu trúc đồng tâm [85].
Ngược lại, sự thoái triển của PĐTT nhờ vào những điều trị THA sẽ giúp làm giảm
các biến cố này, với 1 độ lệch chuẩn (SD) giảm được của chỉ số khối cơ thất trái (LVMI)
sẽ giúp giảm 38% tử vong do các nguyên nhân tim mạch, 15% nhồi máu cơ tim và 24%
các trường hợp đột quỵ [47]. Hiệu quả trên sự thoái triển của PĐTT là khác nhau giữa
các nhóm thuốc điều trị THA khác nhau, với đáp ứng được chứng minh rõ nhất ở nhóm
chẹn thụ thể Angiotensin theo nghiên cứu LIFE [41]. Khuyến cáo của ESH 2007 đã nêu
rõ sự thoái triển của PĐTT cùng với protein niệu được xem là chỉ điểm lâm sàng cho
hiệu quả điều trị THA [81].

Trên lâm sàng, các bác sĩ thường chẩn đoán PĐTT dựa trên điện tâm đồ và siêu âm
tim, nhưng phần lớn vẫn còn chưa thực sự để ý đến giá trị chẩn đoán của các tiêu chuẩn
này. Các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên điện tâm đồ có độ đặc hiệu cao song độ nhạy
lại khá thấp, dao động từ 9% đến 33%, vì vậy nếu chỉ đánh giá qua điện tâm đồ có thể
bỏ sót rất nhiều trường hợp đã có biến chứng PĐTT [110]. Siêu âm tim với ưu điểm về
độ nhạy và độ đặc hiệu cao, chi phí hợp lý, có thể thực hiện nhanh nên hiện nay là cơng
cụ chẩn đốn khơng xâm lấn rất đắc lực trong việc xác định có hay khơng có PĐTT cũng
như giúp phân loại các kiểu hình tái định dạng thất trái. Các tiêu chuẩn trên siêu âm tim
cũng đã được cập nhật sửa đổi thường xuyên theo các phác đồ trên thế giới để đạt được
sự thống nhất trong quy trình siêu âm chẩn đoán.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về PĐTT trên bệnh nhân THA tuy có khơng ít, nhưng
vẫn còn nhiều hạn chế về cỡ mẫu, khác nhau về các tiêu chuẩn chẩn đốn trên siêu âm
tim và cịn ít quan tâm đến các nhóm thuốc điều trị THA cũng như các bệnh lý đi kèm.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát một số đặc điểm của PĐTT trên bệnh nhân THA nhập viện tại khoa Nội
tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Xác định tỉ lệ PĐTT theo các tiêu chuẩn trên điện tâm đồ, siêu âm tim và tỉ lệ các
kiểu hình tái định dạng thất trái.
2. Khảo sát giá trị của các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên điện tâm đồ so với trên
siêu âm tim.

3. Khảo sát mối liên quan giữa PĐTT với các yếu tố tuổi, giới, béo phì, rối loạn lipid
máu, đái tháo đường, hút thuốc lá, thời gian THA, trị số huyết áp, các nhóm thuốc
điều trị THA và các bệnh lý (bệnh động mạch vành, suy tim, suy thận, đột quỵ,
rung nhĩ).

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tỉ lệ phì đại thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp
PĐTT là biến chứng trên tim thường gặp nhất của THA và là yếu tố nguy cơ độc
lập của các biến cố tim mạch [97].
Tỉ lệ PĐTT thay đổi qua các nghiên cứu khác nhau, do những khác biệt về tiêu
chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn chọn mẫu. Tổng hợp từ hơn 30 nghiên cứu, tác giả
Cuspidi xác định được tỉ lệ PĐTT trên siêu âm tim ở những người bệnh nhân THA là
36-41% [38]. Y văn ghi nhận được PĐTT trên điện tâm đồ hiện diện ở 5-10% các trường
hợp THA, trong khi trên siêu âm tim có thể phát hiện khoảng 30% các trường hợp PĐTT
trên nhóm dân số chung của THA và tới 90% ở nhóm có THA nặng khơng kiểm soát; số
liệu này cũng tương đồng khi khảo sát PĐTT bằng cộng hưởng từ tim, với tỉ lệ 28% ở
những bệnh nhân da trắng [97].
1.2. Cơ chế sinh bệnh học phì đại thất trái
Ban đầu PĐTT là một đáp ứng thích nghi cần thiết của cơ tim đối với tình trạng
tăng gánh áp lực và tăng gánh thể tích, nhưng nếu tình trạng này diễn ra trong một thời
gian dài thì nó lại trở thành tiền đề cho sự phát triển của các bệnh lý như suy tim, bệnh
tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim và đột quỵ.
Sự phát triển bình thường của tế bào cơ tim được chia ra làm hai giai đoạn: giai

đoạn tăng sinh xảy ra từ khi còn là bào thai đến khoảng 21 ngày sau sinh, và giai đoạn
phì đại xảy ra sau đó cho đến khi trưởng thành [68]. Do trong giai đoạn phì đại, các tế
bào cơ tim đã mất đi khả năng phân chia tế bào, sự phát triển của tim sẽ phụ thuộc vào
sự phì đại của các tế bào cơ tim và sự tăng sinh của các thành phần không phải cơ ở trong
tim. Khi tim đã trưởng thành phải tăng cường độ làm việc vì một nguyên nhân nào đó sẽ
dẫn đến kết quả làm tăng khối lượng của tim, qua tử thiết có thể phát hiện có sự tăng
diện tích mặt cắt ngang của tim hoặc tăng đường kính của tế bào cơ tim. Sự thay đổi

.


.

5

tương đối về chiều dài và chiều rộng của các tế bào cơ tim phụ thuộc vào bản chất của
gánh nặng đặt trên tim. Trong các trường hợp tăng gánh về thể tích, các tế bào cơ tim có
xu hướng gia tăng chiều dài làm cho tim dãn ra, trong khi đó sự gia tăng bề dày của các
tế bào cơ tim lại ưu thế hơn nếu có sự tăng gánh về áp lực. Bên cạnh sự phát triển phì
đại của các tế bào cơ tim thì sự tái cấu trúc của các tế bào cũng đồng thời diễn ra, biểu
hiện qua sự thay đổi về tỉ lệ tương đối của các bào quan và thay đổi về siêu cấu trúc trong
từng bào quan mà cụ thể ở đây là các ty thể và các sợi cơ.
Yếu tố quan trọng nhất để giải thích cho đáp ứng phì đại cơ tim là lực căng tạo ra
bởi các sợi cơ tim. Mối liên quan giữa lực căng thành thất trái (T), áp lực bên trong buồng
thất trái (P) và kích thước của tim (r: bán kính buồng thất trái, h: độ dày thành tự do thất
trái) được giải thích bằng định luật Laplace: T = P.r/2h hay P = T.2h/r (Hình 1.1). Khi
tim chịu một tải áp lực (P tăng) trong thời gian dài, để duy trì ổn định lực căng thành thất
trái tối đa trong thì tâm thu (T là hằng số) thì các tế bào cơ tim sẽ đáp ứng bằng cách
tăng bề dày thành thất trái (h) và có xu hướng phì đại đồng tâm. Như vậy lúc này P =
hằng số (K) x 2h/r, do đó tỉ số 2h/r hay độ dày tương đối thành thất trái sẽ tỉ lệ thuận trực

tiếp với áp lực trong buồng thất trái (P), và nếu khơng có tắc nghẽn đường ra thất trái thì
nó sẽ tỉ lệ thuận với huyết áp tâm thu [68].
Trong trường hợp tăng gánh thể tích, thất trái sẽ phì đại lệch tâm và lúc này cả bán
kính buồng thất (r) và độ dày thành thất (h) đều tăng nên độ dày tương đối thành thất trái
(2h/r) sẽ không thay đổi. Sự gia tăng độ dày thành thất trái trong trường hợp này là do
khi buồng thất bị dãn sẽ kéo theo việc tăng áp lực lên thành thất thì tâm thu và tim phải
tăng độ dày để chống lại áp lực tâm thu này [68]. Các yếu tố làm tăng tiền tải của tim
bao gồm béo phì, hở van hai lá hoặc van động mạch chủ đáng kể, dò động tĩnh mạch, và
bệnh thận mạn [28].

.


.

6

Phì đại
đồng tâm

Q tải
áp lực

Phì đại
lệch tâm

Q tải
thể tích

Định luật

Laplace

Hình 1.1. Định luật Laplace về sự tiến triển phì đại thất trái đồng tâm và lệch tâm để
đáp ứng với quá tải áp lực và thể tích. T, sức căng thành tim; P, áp lực thất trái; r, bán
kính thất trái; h, độ dày thành thất trái [2]
Bên cạnh các cơ chế về huyết động học thì PĐTT trong THA còn là hậu quả của
những thay đổi về hoạt động thần kinh thể dịch [24]. Đầu tiên phải kể đến là vai trò của
hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA). Ở các bệnh nhân THA thường có sự tăng hoạt
động của hệ RAA, tăng sinh tổng hợp angiotensin II và aldosterone. Với vai trò là một
chất kích thích tổng hợp DNA, RNA và protein của tế bào cơ tim, angiotensin II là
nguyên nhân góp phần gây phì đại cơ tim cũng như làm dày lớp nội trung mạc động
mạch vành và các tiểu động mạch ở những bệnh nhân THA [90]. Aldosterone góp phần
làm rối loạn chức năng nội mạc, tái cấu trúc mạch máu, gây ra phản ứng viêm và các
stress oxy hóa thơng qua thụ thể mineralcorticoid [37]. Bên cạnh đó, hệ RAA cùng với
các yếu tố thần kinh thể dịch khác như norepinephrine, insulin và các yếu tố tăng trưởng
còn thúc đẩy q trình xơ hóa mơ kẽ và quanh mạch máu ở tim thông qua việc tăng tổng

.


.

7

hợp các protein khơng có chức năng co bóp (Hình 1.2), điều này có thể giải thích cho
tần suất cao rối loạn nhịp và đột tử do tim ở những bệnh nhân THA có PĐTT [108].
Trong khi THA đóng vai trị quan trọng trong sinh bệnh học của PĐTT thì mức độ
phát triển của cơ tim đáp ứng với sự tăng gánh áp lực lại không đồng đều nhau giữa các
cá thể, điều này gợi ý cho giả thuyết cơ chế di truyền trong PĐTT. Do đó mà các bệnh
nhân với cùng mức độ THA có thể hiện diện với một trái tim từ bình thường cho đến phì

đại rất nặng [71].
Cơ tim bình thường

Phì đại thất trái
Lắng đọng collagen
(xơ hóa thất)

Phì đại
cơ tim
Giảm mật
độ vi mạch

Hình 1.2. Thay đổi bệnh học của thất trái khi tăng gánh áp lực mạn tính [24]
Nếu PĐTT liên quan đến THA là một đáp ứng bệnh lý với các đặc điểm tăng biểu
hiện gen, xơ hóa và rối loạn chức năng tim, thì đáp ứng phì đại ở các vận động viên và
các thai phụ là một đáp ứng sinh lý với cấu trúc và chức năng tim bình thường [83]. Sự
phân biệt này rất quan trọng đối với những vận động viên có THA, vì đáp ứng sinh lý sẽ
trở về bình thường nếu người này ngưng luyện tập còn đáp ứng bệnh lý sẽ phải kiểm
soát bằng chế độ thuốc điều trị để giảm nguy cơ các biến cố tim mạch.
1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
1.3.1. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ là một phương tiện chẩn đoán đơn giản, dễ thực hiện trên lâm sàng,
hình ảnh khách quan khơng phụ thuộc vào người thực hiện. Tuy nhiên nhược điểm lớn

.


.

8


nhất của phương pháp này là độ nhạy khá thấp, chỉ 7%-35% trong các trường hợp có
PĐTT nhẹ, và 30%-60% trong các trường hợp có phì đại trung bình-nặng [108]. Ngược
lại, điện tâm đồ có độ đặc hiệu khá cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có THA nặng thì độ
đặc hiệu có thể lên đến 80%-90% [108].
Các tiêu chuẩn điện tâm đồ thường được áp dụng trên lâm sàng:
• Tiêu chuẩn Sokolow-Lyon:
- (RV5 hoặc RV6) + (SV1 hoặc SV2) > 35 mm hoặc
- RaVL ≥ 11 mm
Độ nhạy 20%, độ đặc hiệu >85% [33]
• Tiêu chuẩn Cornell điện thế:
- Nam: SV3 + RaVL > 28 mm
- Nữ: SV3 + RaVL > 20 mm
Độ nhạy 42%, độ đặc hiệu 95% [33]
• Tiêu chuẩn Cornell tích số:
- (RaVL + SV3) x thời gian QRS > 2440 mm.ms
Độ nhạy 51%, độ đặc hiệu 95% [33]
• Thang điểm Romhilt Estes:
Dấu hiệu

Điểm

R hoặc S ở một trong các chuyển đạo ngoại biên ≥ 20 mm

3

SV1 hoặc SV2 ≥ 30 mm hoặc RV5 hoặc RV6 ≥ 30 mm

3


Vector ST-T nghịch chiều với vector QRS
Khơng có dùng digoxin

3

Có dùng digoxin

1

Dấu hiệu điện tâm đồ của lớn nhĩ trái

3

.


.

9

Trục lệch trái

2

Thời gian QRS ≥ 90 ms

1

Thời gian đạt đỉnh sóng R ở V5-V6 ≥ 50 ms


1

Tổng điểm = 4: có khả năng PĐTT. Tổng điểm ≥ 5: chẩn đốn PĐTT với độ nhạy
30-54%, độ đặc hiệu 83-97% [33].
Có thể thấy tiêu chuẩn tích số Cornell có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất trong chẩn
đoán PĐTT, đồng thời đây cũng là tiêu chuẩn đơn giản và dễ thực hiện hơn so với các
tiêu chuẩn phối hợp khác như thang điểm Romhilt Estes.
Khi dùng các tiêu chuẩn trên điện tâm đồ cần phải chú ý đến các yếu tố có thể ảnh
hưởng đến việc chẩn đốn PĐTT. Vì khí là mơi trường dẫn điện kém và làm giảm điện
thế QRS nên ở các BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì điện thế QRS có thể giảm một
cách đáng kể. Tương tự như vậy, tràn dịch màng ngoài tim, phù phổi, tràn dịch màng
phổi, phù toàn thân hoặc tràn khí màng phổi cũng có thể làm giảm biên độ của phức bộ
QRS. Một số bệnh lý của cơ tim như bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim thứ phát
do amyloidosis hay xơ cứng bì cũng thường kèm theo điện thế tim thấp, và việc chẩn
đoán PĐTT dựa vào điện tâm đồ trên những BN này đôi khi hết sức khó khăn [33].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được khi xuất hiện biến chứng PĐTT trên điện
tâm đồ thì nguy cơ tử vong chung hay nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch đều gia tăng
rõ rệt [108]. Như vậy, mặc dù không thể loại trừ PĐTT dựa vào điện tâm đồ, nhưng một
khi đã có dấu hiệu PĐTT trên điện tâm đồ thì có thể dùng những dấu hiệu này để theo
dõi BN trong quá trình điều trị.
1.3.2. Siêu âm tim
Siêu âm tim là phương tiện chẩn đốn PĐTT có độ nhạy tốt hơn rất nhiều so với
điện tâm đồ. Hiện nay siêu âm tim được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc xác định có
PĐTT vì đây là một xét nghiệm khơng xâm lấn cho tỉ lệ PĐTT gần tương đương với kết
quả tử thiết, và sẵn có hơn so với cộng hưởng từ tim [25]. Phương pháp đo lường LVM

.


.


10

hiện nay được khuyến cáo là phương pháp khối với cơng thức tính được lập trình sẵn
trên các máy siêu âm tim dựa trên các thông số về độ dày vách liên thất (IVST), độ dày
thành sau thất trái (LVPWT), và đường kính thất trái (LVDd), tất cả được đo trong thì
tâm trương trên mặt cắt cạnh ức trục dọc. Nguyên tắc ước lượng khối lượng thất trái là
lấy thể tích thất trái nhân với khối lượng riêng của cơ tim (1,04 g/mL):
LVM (g) = 0,8×1,04 × [(LVDd + IVST + LVPWT)3 - LVDd3 ] + 0,6
LVMI có thể được hiệu chỉnh theo BSA hoặc theo chiều cao (h2,7), tuy nhiên
phương pháp đầu được sử dụng phổ biến hơn cả [108]. Định nghĩa PĐTT trên siêu âm
tim theo khuyến cáo của ASE/EACVI 2015 được thể hiện ở Bảng 1.1. Công thức tính
LVM như trên theo hình ảnh M-mode có bốn giới hạn chính:
1. Kết quả sẽ khơng chính xác ở BN có hình thái thất trái bị biến dạng rõ (ví dụ
như phình mỏm tim, hoặc bất kì tình trạng nào làm mất đi tỉ số 2:1 của trục thất
trái).
2. Vì cơng thức tính theo hình khối nên chỉ cần một sai lầm đo lường nhỏ cũng
làm cho kết quả sai lệch đi rất nhiều.
3. Công thức này không nhạy với những thay đổi nhỏ của khối cơ tim.
4. Kết quả đo lường phụ thuộc nhiều vào chất lượng hình ảnh và kinh nghiệm của
người thực hiện siêu âm.
Tương tự như vậy, với siêu âm tim ở hình ảnh 2D thì kết quả LVM cũng bị ảnh
hưởng bởi hình dạng thất trái và chất lượng hình ảnh, độ chính xác ở siêu âm 2D không
cao hơn so với M-mode nhưng lại đòi hỏi cửa sổ siêu âm thật tốt để nhận diện viền nội
tâm mạc và thượng tâm mạc, tuy nhiên các nhược điểm này có thể khắc phục được trong
siêu âm tim 3D với kết quả cho được gần tương tự với cộng hưởng từ tim [108]. Mặc dù
vậy, kỹ thuật siêu âm tim 3D hiện nay vẫn chưa được sử dụng phổ biến trên lâm sàng.

.



.

11

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đốn phì đại thất trái theo ASE/EACVI 2015 [83]. LVMI,
chỉ số khối thất trái; IVST, độ dày vách liên thất; LVPWT, độ dày thành sau thất trái
cuối thì tâm trương.
Các chỉ số

Nam

Nữ

LVMI (g/m2)

≥ 115

≥ 95

IVST (cm)

≥ 1,1

≥ 1,0

LVPWT (cm)

≥ 1,1


≥ 1,0

Ngoài ra siêu âm tim còn giúp phân loại tái định dạng thất trái dựa vào độ dày thành
tương đối: RWT=(2.LVPWT)/LVDd.
Bảng 1.2. Các loại tái định dạng thất trái [108]. LVMI, chỉ số khối thất trái; RWT, độ
dày thành tương đối.
LVMI bình thường

LVMI tăng

RWT ≤ 0,42

Bình thường

Phì đại thất trái lệch tâm

RWT > 0,42

Tái cấu trúc thất trái đồng tâm

Phì đại thất trái đồng tâm

Tiêu chuẩn chẩn đốn dựa vào IVST và/hoặc LVPWT có độ nhạy tốt hơn cho phì
đại hoặc tái cấu trúc thất trái đồng tâm, trong khi đó PĐTT đồng tâm là loại có nhiều

.