.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC
Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Mã số:

Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang

Tp. Hồ Chí Minh, 03/2019
.


.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC
Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Mã số:

Chủ nhiệm đề tài

PGS. TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang

Tp. Hồ Chí Minh, 03/2019
.


.

THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU

• Chủ nhiệm đề tài
PGS. TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang
Bộ môn Dược lâm sàng, Khoa Dược, Đại học Y Dược TPHCM
Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

• Cán bộ cộng tác
Nguyễn Thị Trang
Sinh viên lớp Dược 2013, Khoa Dược, Đại học Y Dược TPHCM.

ĐƠN VỊ PHỐI HỢP CHÍNH
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

.



.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ iv
DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................................ vi
DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................................ vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ MỔ LẤY THAI .................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm mổ lấy thai ...................................................................................... 3
1.1.2. Nguyên nhân mổ lấy thai.................................................................................. 3
1.1.3. Dịch tễ .............................................................................................................. 3
1.2. ĐAU SAU MỔ LẤY THAI ................................................................................ 4
1.2.1. Khái niệm đau................................................................................................... 4
1.2.2. Phân loại đau .................................................................................................... 4
1.2.3. Cơ chế gây đau sau mổ ..................................................................................... 5
1.2.4. Hậu quả của việc kiểm sốt đau khơng hiệu quả sau mổ lấy thai .................... 6
1.2.5. Các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ lấy thai ..................................... 7
1.2.6. Đánh giá đau ..................................................................................................... 8
1.3. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI .. 10
1.3.1. Một số tiêu chuẩn lựa chọn thuốc giảm đau sau mổ lấy thai ......................... 10
1.3.2. Khuyến cáo của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) năm 2018 về giảm
đau sau mổ lấy thai ................................................................................................... 11
1.3.3. Giảm đau đa mô thức ..................................................................................... 11
1.3.4. Các thuốc được sử dụng để giảm đau sau mổ lấy thai ................................... 12
1.3.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về việc sử dụng các thuốc giảm đau
sau mổ lấy thai .......................................................................................................... 17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................ 20
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu...................................................................................... 20

2.1.2. Cỡ mẫu ........................................................................................................... 20
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .................................................. 20
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................... 20
.

i


.

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 20
2.3.2. Các bước tiến hành ......................................................................................... 20
2.3.3. Các nội dung cần khảo sát .............................................................................. 22
2.3.5. Phương pháp xử lý thống kê........................................................................... 25
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN .............................................................. 26
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .......................................... 26
3.1.1. Tuổi ................................................................................................................ 26
3.1.2. Đặc điểm về cân nặng, chiều cao, BMI .......................................................... 26
3.1.3. Bệnh mắc kèm ................................................................................................ 28
3.1.4. Nhóm máu ...................................................................................................... 29
3.1.5. Các đặc điểm sản khoa của sản phụ trước khi mổ lấy thai ............................. 29
3.1.6. Tình trạng của sản phụ trước khi mổ lấy thai ................................................. 29
3.1.7. Nguyên nhân mổ lấy thai................................................................................ 30
3.1.8. Phương pháp vô cảm ...................................................................................... 32
3.1.9. Thuốc giảm đau sử dụng trong mổ lấy thai .................................................... 32
3.1.10. Các đặc điểm khác liên quan đến mổ lấy thai .............................................. 33
3.1.11. Đặc điểm liên quan đến trẻ sơ sinh............................................................... 34
3.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI ............ 36
3.2.1. Loại thuốc, hàm lượng, đường dùng và liều dùng của các thuốc giảm đau sử
dụng sau mổ lấy thai ................................................................................................. 36

3.2.2. Các phác đồ điều trị đau sau mổ lấy thai ........................................................ 38
3.3. MỨC ĐỘ ĐAU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ ĐAU SAU MỔ
LẤY THAI ............................................................................................................... 39
3.3.1. Mức độ đau của sản phụ vào ba ngày đầu sau mổ lấy thai ............................ 39
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến quan đến mức độ đau sau mổ lấy thai .................... 40
3.4. SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA HAI PHỐI HỢP
PARACETAMOL – DICLOFENAC VÀ PARACETAMOL – NEFOPAM .......... 45
3.4.1. So sánh các đặc điểm dân số của 2 nhóm nghiên cứu .................................... 45
3.4.2. So sánh mức độ đau trong ngày đầu tiên sau mổ lấy thai giữa hai nhóm nghiên
cứu ............................................................................................................................ 46
3.5. CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI CỦA THUỐC XUẤT HIỆN TRONG BA NGÀY
HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI .................................................................................. 47
.

ii


.

CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ............................................................ 49
4.1. KẾT LUẬN ....................................................................................................... 49
4.1.1. Đặc điểm của sản phụ được chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện Đại học Y Dược
thành phố Hồ Chí Minh ............................................................................................ 49
4.1.2. Tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau mổ lấy thai ........................................ 49
4.1.3. Mức độ đau và các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ lấy thai ........... 49
4.1.4. So sánh hiệu quả giảm đau của hai phối hợp paracetamol - diclofenac và
paracetamol - nefopam dựa trên mức độ đau trong ngày đầu tiên hậu phẫu mổ lấy thai
.................................................................................................................................. 50
4.1.5. Các biến cố bất lợi xuất hiện trong quá trình sử dụng thuốc .......................... 50
4.2. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................................. 50

4.3. KIẾN NGHỊ....................................................................................................... 51
4.3.1. Những đề xuất từ kết quả nghiên cứu............................................................. 51
4.3.2. Hướng phát triển đề tài ................................................................................... 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2. TỶ LỆ % LIỀU THUỐC TRẺ SƠ SINH NHẬN ĐƯỢC SO VỚI LIỀU
ĐIỀU TRỊ CỦA MẸ ĐỐI VỚI CÁC THUỐC GIẢM ĐAU THƯỜNG DÙNG SAU
MỔ LẤY THAI
PHỤ LỤC 3. LIỀU SỬ DỤNG CỦA CÁC THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ

.

iii


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt

ACOG

American College of
Obstetricians and
Gynecologists


Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ

ADE

Adverse Drug Event

Biến cố bất lợi của thuốc

APS

American Pain Society

Hiệp hội đau Hoa Kỳ

ASA

American Society of
Anesthesiologists

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CDC

Centers for Disease Control

and Prevention

Trung tâm kiểm sốt và phịng
chống bệnh tật

CI

Confident Interval

Khoảng tin cậy

COX2

Cyclooxygenase 2

FDA

Food and Drug
Administration

Cơ quan quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm Hoa Kỳ

GĐĐMT

Giảm đau đa mô thức

IASP

International Association for

the Study of Pain

Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu đau

IDI &
WPRO

International Diabetes
Institute and WHO Regional
Office for the Western Pacific

Viện nghiên cứu Đái tháo đường
Quốc tế và Tổ chức Y tế Thế giới
khu vực Tây Thái Bình Dương

IV

Intravenous

Tĩnh mạch

JCAHO

The Joint Commission on
Accreditation of Healthcare
Organizations

Hội đồng cơng nhận các Tổ chức Y
tế


MLT

Mổ lấy thai

NMC

Ngồi màng cứng

NRS

Numerical rating scale

Thang đo mức độ đau dạng số

NSAID

Non steroidal antiinflammatory drug

Thuốc kháng viêm không steroid

OR

Odds ratio

Tỷ số chênh

PCA

Patient Controlled Analgesia


Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát

PT
RCT

Phẫu thuật
Randomized Controlled Trial
.

iv

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng


.

TGĐ

Thuốc giảm đau

VAS

Visual analogue scale

Thang đo mức độ đau dạng nhìn

VRS

Verbal rating scale


Thang đo mức độ đau bằng lời nói

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

.

v


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng, hiệu quả điều trị và tính an toàn của
các TGĐ sau mổ lấy thai ở ngoài nước ....................................................................... 17
Bảng 2.2. Nội dung khảo sát trong nghiên cứu ........................................................... 22
Bảng 3.3. Các thông số về cân nặng, chiều cao và BMI ............................................. 27
Bảng 3.4. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng bệnh kèm ................................ 28
Bảng 3.5. Tỷ lệ các nhóm máu trong mẫu nghiên cứu ................................................ 29
Bảng 3.6. Đặc điểm sản khoa của sản phụ trước khi MLT ......................................... 29
Bảng 3.7. Tình trạng của sản phụ trước khi MLT ....................................................... 30
Bảng 3.8. Nguyên nhân mổ lấy thai ............................................................................ 31
Bảng 3.9. Thuốc giảm đau sử dụng trong mổ lấy thai ................................................ 33
Bảng 3.10. Một số đặc điểm liên quan đến MLT ........................................................ 34
Bảng 3.11. Đặc điểm liên quan đến trẻ sơ sinh sau khi MLT ..................................... 35
Bảng 3.12. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ....................................................... 35

Bảng 3.13. Hàm lượng, đường dùng và liều sử dụng của các loại TGĐ khác nhau
trong ba ngày đầu sau MLT......................................................................................... 37
Bảng 3.14. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về mối liên hệ giữa các yếu tố
khảo sát và mức độ đau trung bình đến nặng sau MLT .............................................. 42
Bảng 3.15. Đặc tính dân số của hai nhóm nghiên cứu ................................................ 45
Bảng 3.16. Điểm đau và mức độ đau trong ngày đầu tiên hậu phẫu MLT ở 2 nhóm
nghiên cứu ................................................................................................................... 47

.

vi


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các giai đoạn trong con đường dẫn truyền đau do thụ thể đau .................. 6
Hình 1.2. Sơ đồ tóm tắt các hậu quả của đau khơng được kiểm sốt tốt sau MLT.... 7
Hình 1.3. Thang điểm đo mức độ đau VRS ............................................................... 9
Hình 1.4. Thang điểm đo mức độ đau VAS ............................................................... 9
Hình 1.5. Thang đo mức độ đau theo biểu hiện khuôn mặt ..................................... 10
Hình 1.6. Thang đo mức độ đau NRS ...................................................................... 10
Hình 3.7. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi ............................................ 26
Hình 3.8. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI trước khi mang thai .................... 27
Hình 3.9. Tỷ lệ bệnh kèm trong mẫu nghiên cứu ..................................................... 28
Hình 3.10. Các phương pháp vơ cảm trong mẫu nghiên cứu ................................... 32
Hình 3.11. Tỷ lệ các phác đồ điều trị đau trong ngày đầu tiên sau MLT................. 38
Hình 3.12. Tỷ lệ các phác đồ điều trị đau trong ngày thứ hai và ngày thứ ba sau MLT
…. ............................................................................................................................. 39
Hình 3.13. Mức độ đau của sản phụ trong 3 ngày đầu sau MLT ............................. 40

Hình 3.14. Biến cố có hại khi dùng thuốc ................................................................ 48

.

vii


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai (MLT) là một trong những phẫu thuật chính được thực hiện ở khoa Sản.
Tỷ lệ này tăng lên do nhiều nguyên nhân khác nhau như do tuổi sinh sản của phụ nữ
ngày càng cao, tình trạng kinh tế xã hội,…[1]. Từ năm 1990 đến năm 2014, tỷ lệ MLT
trung bình trên tồn cầu tăng từ 6,7% đến 19,1% [2]. Tỷ lệ MLT ở nhiều nước trên thế
giới tăng nhanh trong vòng 20 năm trở lại đây, đặc biệt là các nước phát triển. Tại Việt
Nam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng, năm 2002 khoảng 10%, 2008 là 30% [3]. Do đó,
MLT là một trong những ưu tiên về sức khoẻ của cộng đồng và việc quản lý các vấn
đề sau MLT rất được chú trọng. Một trong những vấn đề gây lo ngại nhiều nhất sau
MLT là tình trạng đau sau mổ - một hậu quả nặng nề mà các sản phụ phải chịu đựng.
Bên cạnh cảm giác khó chịu làm cho bệnh nhân và gia đình rơi vào trạng thái lo lắng,
sợ hãi, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, đời sống xã hội cũng như q trình phục hồi
của người bệnh, đau cịn làm kéo dài thời gian nằm viện và các hậu quả đi kèm do nằm
bất động quá lâu trên giường bệnh như chứng xẹp phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, táo
bón,…từ đó làm chậm q trình phục hồi sau mổ, tăng tỷ lệ các biến chứng, thậm chí
là tử vong sau mổ. Đau cấp tính sau các ca mổ, trong đó có MLT nếu khơng được
quan tâm, điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính. Do đó, việc giảm đau
sau MLT là vô cùng thiết yếu và tối quan trọng cho sự phục hồi nhanh chóng của sản
phụ sau khi MLT, giúp họ có thể chăm sóc và cho trẻ sơ sinh bú.
Tuy nhiên, điều trị đau sau MLT còn đặt ra nhiều thách thức cho bác sĩ. Đặc biệt hơn,
bệnh nhân Sản khoa có những đặc điểm khác với bệnh nhân Ngoại khoa tổng quát, đó

là sự tiếp xúc của trẻ sơ sinh với thuốc giảm đau qua sữa mẹ và bệnh nhân cần sớm có
lại sự tự chủ và hoạt động tự thân để chăm sóc con [4].
Mặc dù những hiểu biết về cơ chế gây đau sau mổ ngày càng đầy đủ và rõ ràng cùng
với sự ra đời của nhiều loại thuốc giảm đau mới nhưng phần lớn bệnh nhân sau khi
MLT vẫn cịn chịu đau ở mức độ từ trung bình đến nặng [5]. Trong khi đó, ở các nước
đang phát triển, sự hạn chế về thuốc, thiết bị và chuyên môn lại là những vấn đề chính
trong việc cung cấp thuốc giảm đau sau MLT.
Việc sử dụng opioid vẫn là tiêu chuẩn vàng cho giảm đau sau mổ nhưng các tác dụng
phụ gây ra như ngầy ngật, ức chế hô hấp đã dẫn đến yêu cầu sử dụng liệu pháp giảm
đau đa mô thức (GĐĐMT) với sự kết hợp các thuốc giảm đau không opioid trong điều
trị giảm đau sau MLT như paracetamol và thuốc chống viêm không steroid [6].
Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ sinh con bằng phương
pháp MLT khá cao [7]. Tuy nhiên các nghiên cứu về thuốc giảm đau sau MLT vẫn còn
hạn chế. Đồng thời, vấn đề thường đặt ra cho các bác sĩ sản khoa là hiệu quả giảm đau
của dạng thuốc đặt có tương đương với dạng tiêm truyền hay không, nhất là vào ngày
đầu tiên sau phẫu thuật. Chính vì thế, chúng tơi tiến hành đề tài: “Khảo sát việc sử
dụng thuốc giảm đau sau mổ lấy thai tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh” nhằm đề xuất việc sử dụng thuốc giảm đau hợp lý, hiệu quả và an toàn.
.

1


.

Mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát việc sử dụng thuốc giảm đau sau mổ lấy thai.
2. Đánh giá mức độ đau và khảo sát các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ lấy
thai.
3. So sánh hiệu quả của hai phối hợp paracetamol - diclofenac và paracetamol nefopam dựa trên mức độ đau trong ngày đầu tiên sau mổ lấy thai

4. Khảo sát các biến cố bất lợi xuất hiện trong quá trình mổ lấy thai

.

2


.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ MỔ LẤY THAI
1.1.1. Khái niệm mổ lấy thai
Mổ lấy thai là phẫu thuật lấy thai và nhau thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành
bụng và rạch tử cung [8].
Định nghĩa này không bao gồm mở bụng lấy thai trong trường hợp thai lạc chỗ nằm
trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng.
1.1.2. Nguyên nhân mổ lấy thai
Ngồi những chỉ định MLT có tính chất tuyệt đối (ví dụ: ngơi vai ở người con so, nhau
tiền đạo trung tâm...) còn nhiều chỉ định MLT mang tính chất tương đối (ví dụ: con so
lớn tuổi, con quý hiếm...). Nhiều trường hợp MLT vì một tập hợp các chỉ định tương
đối, rất khó nhận biết lý do nổi trội trong tập hợp này. Dưới đây là một số nguyên nhân
thường dẫn đến chỉ định MLT [9]:
- Nguyên nhân từ thai: các chỉ định ngôi thai bất thường, thai to, thai suy, đa thai với
thai đầu có ngơi mơng hoặc ngơi ngang, thai bị bất đồng nhóm máu với mẹ...
- Nguyên nhân từ phần phụ của thai: nhau tiền đạo, nhau bong non, nhau bám thấp, ối
vỡ sớm, thiểu ối, sa dây rốn…
- Nguyên nhân từ đường sinh dục: cổ tử cung khơng xóa hoặc mở khó, cơn go cường
tính, chít hẹp âm đạo, vết mổ cũ, bất xứng đầu chậu, khối u tiền đạo (u xơ ở đoạn dưới
tử cung), khối u buồng trứng hoặc các khối u khác ngăn cản quá trình lọt, xuống và sổ
của thai.


- Do bệnh lý của mẹ: mẹ bị các bệnh lý tồn thân mạn tính hay cấp tính nếu sinh
đường âm đạo có thể gây nguy hiểm đến tính mạng (tăng huyết áp, tiền sản giật, sản
giật, bệnh tim…).

- Những nguyên nhân khác: con so lớn tuổi, con hiếm, tiền sử điều trị vô sinh, giục
sanh thất bại, tai biến trong chuyển dạ…
1.1.3. Dịch tễ
Theo WHO, tỷ lệ lý tưởng cho MLT là từ 10-15% [10]. Tuy nhiên, MLT đã trở nên
phổ biến trên tồn thế giới trong vịng 30 năm qua ở những nước phát triển và đang
phát triển. Dựa vào dữ liệu từ 121 quốc gia, phân tích xu hướng cho thấy trong khoảng
thời gian từ năm 1990 đến năm 2014, tỷ lệ MLT trung bình trên tồn cầu tăng 12,4%
(từ 6,7% lên 19,1%) với tỷ lệ tăng trung bình hàng năm là 4,4%. Mức tăng tuyệt đối
lớn nhất xảy ra ở khu vực Mỹ Latinh và Caribê (tăng 19,4%), tiếp theo là châu Á (tăng
15,1%). Châu Á là khu vực có tỷ lệ tăng trung bình hàng năm cao nhất (tăng 6,4% mỗi
năm) [2, 11].

.

3


.

Tình hình mổ lấy thai tại các nước Đơng Nam Á
Nhìn chung, trung bình có 27% phụ nữ ở các nước Đông Nam Á đã từng sinh con
bằng phương pháp MLT. Tỷ lệ này dao động từ 19% đến 35% giữa các quốc gia khác
nhau trong khu vực. Các chỉ định phổ biến nhất cho MLT là do đã từng MLT (7,0%),
bất cân xứng đầu chậu (6,3%), ngôi thai bất thường (4,7%) và suy thai (3,3%). Sự gia
tăng tỷ lệ MLT ở các nước đang phát triển có liên quan đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ

mắc bệnh của người mẹ và tỷ lệ bệnh tật, tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là sau MLT do
yêu cầu của sản phụ và MLT khơng có chỉ dẫn y khoa [12].
Tại Việt Nam, vào những thập niên 60 – 70, trong khi tỷ lệ MLT lần đầu là 10-14%, tỷ
lệ MLT ở sản phụ có vết MLT cũ là 54-60% thì những năm gần đây, tỷ lệ MLT ngày
càng tăng nhanh, đặc biệt là tỷ lệ MLT ở sản phụ có vết MLT cũ là gần 100% [3].
Trong một cuộc khảo sát về tỷ lệ MLT tại 122 bệnh viện ở châu Á giai đoạn 2007 –
2008, tỷ lệ MLT ở Việt Nam là 36% và chỉ xếp sau Trung Quốc. Trong giai đoạn này,
tỷ lệ MLT tại các bệnh viện Phụ Sản lớn tại Việt Nam là khá cao: tại bệnh viện Phụ
Sản Trung Ương 35-40%, bệnh viện Từ Dũ 48%, bệnh viện Hùng Vương 20-30%
[13]. Nghiên cứu tại khoa Sản Đại học Y Dược TP HCM từ 2007 – 2009 cho thấy tỷ lệ
MLT là 43,2% [7].
1.2. ĐAU SAU MỔ LẤY THAI
1.2.1. Khái niệm đau
Theo Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu đau (IASP): “Đau là trải nghiệm cảm giác và
cảm xúc khơng hài lịng đi kèm với tổn thương mô thực thể hoặc mô tiềm tàng” [14].
1.2.2. Phân loại đau
Đau được phân loại dựa theo mức độ đau (đau nhẹ, trung bình hay đau nặng); theo
thời gian (đau cấp tính hay mạn tính); cơ chế (đau do thụ thể đau, đau do viêm, đau do
dây thần kinh và đau chức năng) hay theo hội chứng (đau do ung thư, đau cơ, đau nửa
đầu) [14].
Trong đó, đau sau mổ là đau cấp tính và nguyên nhân gây đau chủ yếu là do kích thích
thụ thể đau (nociceptor) ở những bộ phận nhận cảm và do phản ứng viêm của mô bị
tổn thương khi tiển hành mổ [15].

.

4


.


1.2.3. Cơ chế gây đau sau mổ
Cơ chế gây đau sau MLT chủ yếu là do kích thích thụ thể đau đi kèm với cơ chế đau
nội tạng và phản ứng viêm sau khi mổ [16]. Tuy nhiên, khi có tổn thương hoặc chèn ép
các dây thần kinh kéo dài thì đau thần kinh có thể xuất hiện kèm theo [17].
Về quá trình đau do thụ thể, từ lúc xuất hiện kích thích ngoại biên tại vết mổ trải qua 4
giai đoạn [14, 18]:
Tải nạp (transduction)
Kích thích tiếp nhận bởi thụ thể đau (nociceptor) tại bộ phận cảm nhận được chuyển
thành xung động điện dẫn truyền tới tủy sống nhờ các sợi thần kinh hướng tâm. Các
kích thích này thúc đẩy sự phóng thích các chất trung gian hóa học của quá trình viêm
và đau, bao gồm histamin, leukotrien, prostaglandin, bradykinin…gây kích thích trực
tiếp các thụ thể đau, huy động các thụ thể đau liên tục và làm giảm ngưỡng hoạt hóa
các thụ thể này nên gây ra hiện tượng tăng cảm giác đau ở mô bị tổn thương và các mô
xung quanh.
Dẫn truyền xung động đến tủy sống và các cấu trúc trên tủy (transmission)
Đầu tận cùng của tế bào thần kinh hướng tâm thứ nhất ở tủy sống tạo synap và vận
chuyển tín hiệu đau đến tế bào thần kinh thứ hai thơng qua giải phóng các chất dẫn
truyền thần kinh bao gồm glutamat và chất P,...Tiếp đến, một số hệ thống đi lên đảm
nhiệm dẫn truyền các xung động đau từ sừng sau tủy sống đến các vị trí trên tủy như
đồi thị, vỏ não - trung khu đau, hệ viền,…
Nhận biết cảm giác đau (perception)
Đồi thị và vỏ não là hai nơi phối hợp tiếp nhận cảm giác đau chủ yếu. Đồi thị là trung
tâm cảm nhận đau trung ương, xác định những phản ứng thực vật có tính bảo vệ
như giãn đồng tử, tăng nhịp tim và hô hấp, co mạch hoặc giãn mạch, bài tiết dịch…Vỏ
não phân tích cảm giác đau và xác định phản ứng đối phó.
Điều chỉnh (modulation)
Vỏ não, vùng dưới đồi, đồi thị là nơi xuất phát của các sợi trục đi xuống thân não và
tủy sống. Các tận cùng của những sợi trục này hoặc ức chế giải phóng chất dẫn truyền
thần kinh gây đau từ các sợi hướng tâm nguyên phát hoặc làm giảm đáp ứng của các tế

bào thần kinh thứ hai đối với xung động đau đi vào thơng qua sự phóng thích các chất
dẫn truyền có vai trò quan trọng trong điều phối đau bao gồm các opioid nội sinh
(enkephalin, dynorphin), gamma-aminobutyric acid (GABA), norepinephrin,...
Các giai đoạn của con đường dẫn truyền đau do thụ thể được thể hiện qua hình 1.1.
[19].

.

5


.

Nhận biết

Vỏ
não

Điều chỉnh
Chất dẫn truyền
kích thích:
Chất P
Chất K
Glutamat
Aspartate
Peptide liên
quan đến gen
calcitonin
(CGRP)


Đồi thị

Đường dẫn truyền
tủy sống-đồi thị

Chất dẫn truyền ức chế:
Serotonin
Norephinephrin
Opioids
GABA
Somatostatin
Dẫn truyền
Thụ thể opioid

Tải nạp
Sợi trục A-delta
Sợi trục C

Tế bào thần kinh hướng
tâm nguyên phát

Hình 1.1. Các giai đoạn trong con đường dẫn truyền đau do

PG E2
Chất P
Bradykinin
Kích thích
Interleukin
thụ
thể đaugây

[19]
hại

Hình 1.1. Các giai đoạn trong con đường dẫn truyền đau do thụ thể đau

1.2.4. Hậu quả của việc kiểm soát đau không hiệu quả sau mổ lấy thai
Đau sau MLT là ngun nhân hàng đầu của tình trạng đau cấp tính tại khoa Sản, mặc
dù nhiều liệu pháp giảm đau được đề xuất [9].
Mặc dù cơ chế gây đau sau mổ ngày càng được nghiên cứu sâu hơn và hiểu rõ hơn,
ngày càng có thêm các TGĐ cũng như các kĩ thuật gây tê an toàn, hiệu quả ra đời
nhưng việc quản lý đau sau mổ trong nhiều trường hợp vẫn chưa đạt yêu cầu và đem
lại nhiều tác động tiêu cực đến người bệnh nói riêng và cả đơn vị chăm sóc sức khỏe
nói chung [20].
1.2.4.1. Ảnh hưởng trên bệnh nhân
Mặc dù mức độ đau sau MLT thường nhẹ hơn so với các dạng phẫu thuật khác nhưng
so với sinh con qua đường âm đạo thì MLT làm sản phụ có nguy cơ bị đau mạn tính và
chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nhiều hơn. Cụ thể hơn, đau nhiều sau mổ làm tăng
nguy cơ đau mạn tính và sự ức chế miễn dịch do đau không được kiểm sốt tốt góp
phần làm chậm lành vết mổ, chậm bình phục cho sản phụ và tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn sau mổ. Sự kích hoạt hệ giao cảm có thể làm cho sản phụ dễ gặp các biến cố bất
lợi như thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc liệt ruột. Tác động trên tâm lý có thể khiến cho
sản phụ bị trầm cảm và lo âu. Đau khơng được kiểm sốt tốt khiến sản phụ hạn chế đi
lại, từ đó làm tăng nguy cơ gặp biến cố thuyên tắc huyết khối và chậm xuất viện [21].
.

6


.


Đau sau MLT cũng tương tự như đau gây ra sau bất kì loại phẫu thuật nào, nếu khơng
được giảm đau hiệu quả và để kéo dài sẽ để lại những hậu quả nghiêm trọng, có thể
được tóm tắt qua sơ đồ hình 1.2. [22].

Hình 1.2. Sơ đồ tóm tắt các hậu quả của đau khơng được kiểm sốt tốt sau MLT

Ngoài ra, nếu mức độ đau lớn hơn hoặc bằng 5/10 theo thang đau NRS thì đã có thể
làm ảnh hưởng đến một số hoạt động thường ngày và tăng nhu cầu sử dụng TGĐ của
sản phụ. Bên cạnh đó, đau sau MLT có thể cản trở khả năng của người mẹ để tương
tác, cho bú và chăm sóc trẻ sơ sinh hiệu quả [23].
1.2.4.2. Ảnh hưởng trên bệnh viện
Đau sau MLT nếu khơng được quản lý tốt có thể ảnh hưởng tiêu cực đến hoạt động
của bệnh viện vì những lý do sau: sản phụ khơng hài lịng về q trình chăm sóc hậu
phẫu MLT (ảnh hưởng đến danh tiếng bệnh viện), thời gian nằm viện kéo dài hay tăng
nguy cơ tái nhập viện, tái phẫu thuật dẫn đến tăng chi phí điều trị và tình trạng q tải
bệnh viện [24, 25].
1.2.5. Các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ lấy thai
Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật [5, 9, 26]
- Thời gian phẫu thuật
.

7


.

- Phương pháp vô cảm (gây mê, gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng,…)
- Kĩ thuật MLT, cách khâu vết mổ
Các yếu tố liên quan đến sản phụ [5, 27, 28, 29, 30]
- Tiền sử đau khi đã từng MLT, tiền sử đau mạn tính, tiền sử sử dụng TGĐ trong

những lần MLT trước đó
- Các yếu tố môi trường xung quanh hoặc các biến cố xảy ra tác động trực tiếp đến
sản phụ
- Sự động viên, chăm sóc từ người thân, gia đình
- Sự dự đốn cho cơn đau sau MLT của sản phụ, mức độ đau và tâm trạng lo lắng
trước khi MLT
- Ngưỡng chịu đau của sản phụ, BMI, nhóm máu
- Tơn giáo, tín ngưỡng
Các yếu tố khác [9, 29]
- Sự giải thích và thông tin cho sản phụ trước khi MLT về đau sau khi mổ cũng như
việc trấn an giúp sản phụ chuẩn bị tâm lý trước khi MLT của nhân viên y tế
- Cơng tác chăm sóc sản phụ sau khi MLT, phương pháp giảm đau, loại và liều lượng
TGĐ được sử dụng trong và sau khi MLT
1.2.6. Đánh giá đau
Để đạt được mục đích giảm đau tốt nhất, bệnh nhân cần phải được đánh giá đau để lựa
chọn thuốc phù hợp. Đánh giá mức độ đau sau MLT cũng là một trong những tiêu chí
quan trọng để đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ.
Đối với đau cấp tính và với nguyên nhân rõ ràng như đau sau mổ, các thang điểm
lượng giá một chiều (unidimensional pain rating scales) thường được sử dụng, cho
phép bệnh nhân tự thông báo nhanh về mức độ đau hiện tại của họ. Một thang điểm lý
tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với bệnh nhân và nhân viên y tế và
thời gian đánh giá nhanh, cho phép sử dụng lặp lại nhiều lần. Thang điểm cũng cần có
tác dụng phân loại và phản ánh được thay đổi liên quan đến điều trị, đồng thời có thể
áp dụng cho nhiều lứa tuổi khác nhau [18, 31].
Một số công cụ hỗ trợ cho việc đánh giá mức độ đau [18, 31, 32]:
1.2.6.1. Thang đo mức độ đau bằng lời nói (VRS)
Bệnh nhân được yêu cầu đánh giá đau dựa trên 6 mức độ là khơng đau, đau nhẹ, đau
trung bình, đau nặng, đau rất nặng và đau không thể chịu được nữa.
Ưu điểm: tiện lợi, đơn giản


.

8


.

Nhược điểm: không nhạy với các thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ
dùng số lượng hạn chế các tính từ để mơ tả đau nên ít được sử dụng trong nghiên cứu.

Khơng
đau

Đau
nhẹ

Đau
trung
bình

Đau
nặng

Đau
rất
nặng

Đau
khơng chịu
được


Hình 1.3. Thang điểm đo mức độ đau VRS

1.2.6.2. Thang đo mức độ đau dạng nhìn (VAS)
VAS là một thước đo dài 100 mm có đánh dấu ở hai đầu, phía bên trái tương ứng với
đầu 0 mm là “không đau”, bên phải là “đau không thể chịu được” ứng với đầu 100
mm. Bệnh nhân được hướng dẫn di chuyển con trỏ trên thước đến vị trí tương ứng
với mức độ đau của họ. Điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ.
Ưu điểm: đơn giản, tránh những thuật ngữ miêu tả khơng chính xác, có thể thực hiện
nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả điều trị
Nhược điểm: đòi hỏi nhiều sự tập trung và phối hợp, không áp dụng được cho bệnh
nhân có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khó hoặc khơng thể giao tiếp và trẻ em
dưới 4 tuổi
0 mm

100 mm

Khơng
đau

Đau khơng
chịu được
Hình 1.4. Thang điểm đo mức độ đau VAS

1.2.6.3. Thang đo mức độ đau qua biểu hiện khuôn mặt (Facial expression)
Biểu tượng 6 gương mặt biểu hiện mức độ đau từ không đau (mỉm cười) đến đau
khơng chịu nổi (bật khóc).
Ưu điểm: Thang đau này phù hợp cho những bệnh nhân gặp khó khăn trong giao tiếp
như trẻ em, người già.
Nhược điểm: không phù hợp để đánh giá tác dụng điều trị của thuốc, bệnh nhân tự kỉ

gặp khó khăn khi sử dụng

.

9


.

0

1-2

3-4

5-6

Khơng đau

Hơi đau

Đau nhẹ

Đau vừa

7-8

9-10

Đau nặng Đau khơng chịu được


Hình 1.5. Thang đo mức độ đau theo biểu hiện khuôn mặt

1.2.6.4. Thang đo mức độ đau dạng số NRS (Numerical rating scale)
Bệnh nhân được yêu cầu đánh giá cảm giác đau của mình bằng cách chọn một con số
trên thang đánh giá từ 0 đến 10 điểm, trong đó 0 tương ứng với khơng đau cịn 10
tương ứng với đau khơng chịu được.
Ưu điểm: Nhanh chóng dễ dàng có kết quả và so sánh với kết quả đau trước đó. NRS
cịn dễ dàng đưa được sang ngơn ngữ khác và được sử dụng để phát hiện hiệu quả
giảm đau của thuốc. Thang đo này cũng rất dễ để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng và có
thể đánh giá thơng qua lời nói.
Nhược điểm: gây khó khăn cho những bệnh nhân nhận thức kém, quá nhỏ tuổi.

0

1

2

3

4

5

6

7

8


9

10

Hình 1.6. Thang đo mức độ đau NRS

Trong nghiên cứu này, thang đau NRS được lựa chọn vì tính chất đơn giản, dễ sử dụng
và tiện lợi hơn trong việc đánh giá mức độ đau của bệnh nhân sau khi MLT.
1.3. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI
1.3.1. Một số tiêu chuẩn lựa chọn thuốc giảm đau sau mổ lấy thai
Thuốc giảm đau (TGĐ) sau MLT cần đạt được hiệu quả giảm đau đầy đủ và an toàn
cho sản phụ với liều sử dụng là thấp nhất, đồng thời không ảnh hưởng nhiều đến khả
năng chăm sóc trẻ sơ sinh của người mẹ.
Một yêu cầu cần quan tâm khi lựa chọn TGĐ sau MLT là tỷ lệ thuốc qua sữa mẹ và
ảnh hưởng đến trẻ là thấp nhất. Theo đó, liệu pháp giảm đau đa mô thức (GĐĐMT)
với sự phối hợp của các TGĐ không opioid được khuyến cáo sử dụng hơn cả vì các
opioid có nhiều khả năng đi qua sữa mẹ và làm cho trẻ sơ sinh bị ngầy ngật, an thần.
Khi cần thiết, các bác sĩ chỉ nên sử dụng opioid ở liều thấp nhất có hiệu quả và nên sử
dụng đường trục thần kinh thay vì đường tĩnh mạch [33]. Các TGĐ có tỷ lệ gắn kết
cao với protein (NSAID, thuốc tê cục bộ) hoặc thuốc có sinh khả dụng thấp ít đi qua
.

10


.

sữa mẹ hơn. Thuốc có chất chuyển hóa khơng hoạt tính, thời gian bán thải ngắn sẽ ít
ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh. Tỷ lệ % liều thuốc trẻ sơ sinh nhận được qua sữa mẹ so với

liều điều trị của mẹ (Relative Infant Dose) đối với các TGĐ hay sử dụng sau MLT
được nêu trong phụ lục 2 [33].
1.3.2. Khuyến cáo của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) năm 2018 về giảm
đau sau mổ lấy thai
- Sử dụng GĐĐMT với cách tiếp cận theo từng bậc giảm đau giúp sản phụ phục hồi
nhanh chóng và xuất viện sớm hơn
- Sử dụng TGĐ đường uống sớm nhất có thể cùng với rút ống thông tiểu và vận động
sau khi MLT được xem là ba yếu tố quan trọng cho sự phục hồi nhanh chóng của
sản phụ sau khi MLT
- Các TGĐ tiêu chuẩn đường uống và đường tiêm bao gồm paracetamol, NSAID,
opioid và các chế phẩm phối hợp opioid với paracetamol hoặc NSAID
- Opioid đường uống và đường tiêm, truyền chỉ nên được sử dụng trong trường hợp
sản phụ bị đau đột phát khi sự kết hợp của opioid trục thần kinh và các TGĐ không
opioid không đủ hiệu quả. Trong đó, đường uống được sử dụng nhiều hơn cả vì
đường tiêm khơng phải lúc nào cũng cho hiệu quả giảm đau tốt hơn so với đường
uống. Đường tiêm, truyền chỉ nên sử dụng trong trường hợp sản phụ bị đau dai dẳng
hoặc không dung nạp với thuốc uống. Nếu bắt buộc phải sử dụng opioid tiêm,
truyền liên tục thì PCA được khuyến cáo sử dụng vì hiệu quả giảm đau tốt hơn và
làm sản phụ hài lòng hơn.
- Gabapentin không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong kiểm sốt đau sau
MLT vì thiếu bằng chứng cho hiệu quả giảm đau sau mổ, thiếu hồ sơ liên quan đến
tính an tồn của trẻ sơ sinh và vì những tác dụng phụ tiềm tàng. Tuy nhiên,
gabapentin có thể được xem như là một thành phần của GĐĐMT cho những sản
phụ có tiền sử đau mạn tính hoặc đau sau mổ không được giảm đau hiệu quả bởi
liệu pháp điều trị chuẩn [34].
1.3.3. Giảm đau đa mô thức
GĐĐMT là việc sử dụng nhiều thuốc và kỹ thuật giảm đau khác nhau với các cơ chế
tác động khác nhau (ở ngoại biên hay hệ thần kinh trung ương), có thể phối hợp với
điều trị không dùng thuốc nhằm cho hiệu quả giảm đau tốt hơn so với chỉ sử dụng một
thuốc hoặc một can thiệp riêng lẻ [35].

Để quản lý đau sau mổ hiệu quả nên sử dụng phối hợp các TGĐ tác động ở những vị
trí khác nhau từ nơi các kích thích gây đau được hình thành và xử lý (ngoại vi, tủy
sống, trung tâm tủy sống) đến khi cảm nhận về đau được hình thành (vỏ não) [36].
Theo hướng dẫn của Hiệp hội đau Hoa Kỳ (APS) năm 2016 về quản lý đau sau mổ,
GĐĐMT được khuyến cáo nên được sử dụng như là một liệu pháp giảm đau hiệu quả,

.

11


.

kết hợp với các biện pháp không dùng thuốc khác trong điều trị đau sau mổ ở cả trẻ em
và người lớn (khuyến cáo mạnh, chứng cứ chất lượng cao) [35].
Trong GĐĐMT, việc sử dụng morphin trong gây tê trục thần kinh bao gồm gây tê tủy
sống hoặc gây tê ngồi màng cứng (NMC) kết hợp với các TGĐ khơng opioid khác
như NSAID và paracetamol được khuyến cáo sử dụng nhiều hơn trong khi những lựa
chọn giảm đau khác như gây tê thấm hay sử dụng dexamethasone, gabapentin và
ketamin có thể được sử dụng ở những sản phụ có nguy cơ bị đau nặng sau MLT hay ở
những sản phụ không được giảm đau hiệu quả với liệu pháp giảm đau chuẩn [37].
1.3.4. Các thuốc được sử dụng để giảm đau sau mổ lấy thai
1.3.4.1. Opioid
TGĐ nhóm opioid được sử dụng để giảm đau sau khi mổ với mức độ đau từ trung bình
đến nặng. Opioid tác dụng chủ yếu trên hệ thần kinh, làm thay đổi cảm nhận đau và
làm tăng ngưỡng chịu đau [10].
Tuy nhiên, opioid có thể gây ra một số tác dụng phụ nghiêm trọng trên các hệ cơ quan
như thần kinh trung ương (gây nghiện, an thần), mắt (co đồng tử), hô hấp (ức chế
trung tâm hơ hấp), tuần hồn (chậm nhịp tim, dãn mạch, hạ huyết áp), tiêu hóa (buồn
nơn, táo bón, khơ miệng), tiết niệu (co thắt cơ vịng bàng quang gây bí tiểu) [10, 18].

Về đường sử dụng, opioid có thể sử dụng đường trục thần kinh, đường uống, tiêm
truyền tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da…
Opioid đường trục thần kinh (neuraxial opioid)
Hiệp hội đau Hoa Kỳ (APS) và Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA) đều khuyến cáo sử
dụng phương pháp vô cảm là gây tê trục thần kinh trước khi MLT nhằm giúp giảm đau
rất hiệu quả trong và sau khi mổ [33, 37]. Trong khi các opioid thân dầu như fentanyl,
sufentanil có thời gian giảm đau chỉ kéo dài trung bình trong 4 giờ sau MLT thì các
opioid thân nước như morphin có tác động lâu hơn, trung bình từ 14 đến 36 giờ [38].
Liệu pháp gây tê chuẩn trong PT Sản khoa bao gồm sự kết hợp của một thuốc gây tê
cục bộ (ropivacain, levobupivacain…) và một opioid thân dầu như fentanyl. Mặc dù
khơng có thuốc nào trong phối hợp này có tác dụng giảm đau kéo dài nhưng chúng
góp phần giảm đau giai đoạn đầu sau khi mổ và đợi đến khi opioid đường trục thần
kinh có tác dụng giảm đau kéo dài phát huy tác dụng (morphin khởi phát tác dụng sau
60-90 phút từ khi được bơm vào tủy sống hoặc khoang NMC) [33]. Ngoài ra, sự kết
hợp này cịn có tác dụng làm giảm hàm lượng thuốc gây tê cần phải sử dụng, do đó
giúp cải thiện khả năng vận động trở lại của sản phụ sau khi MLT [39]. So với đường
uống và đường tĩnh mạch, opioid đường trục thần kinh có mặt trong sữa mẹ ở hàm
lượng thấp hơn [34].
Morphin tiêm tủy sống

.

12


.

Liều tối ưu của morphin vẫn chưa được xác định, thơng thường là 100 µg. Liều càng
cao chỉ kéo dài thời gian tác dụng mà không làm tăng hiệu quả giảm đau, đồng thời
còn làm tăng tần số xuất hiện tác dụng phụ như ngứa, buồn nôn, nôn [40, 41].

Morphin tiêm ngoài màng cứng
Liều morphin sử dụng để bơm vào catheter NMC trước khi MLT thường từ 2 đến 3
mg [42]. Tác dụng phụ gây ức chế hô hấp của morphin có nguy cơ xảy ra thấp hơn ở
đối tượng tiêm vào NMC so với đối tượng sử dụng đường tiêm truyền tĩnh mạch.
Nhiều nghiên cứu cho thấy morphin tiêm NMC cho hiệu quả giảm đau và các tác dụng
phụ tương đương với morphin tiêm tủy sống. Mặc dù việc truyền opioid vào khoang
NMC liên tục có thể duy trì tác dụng giảm đau sau MLT trong nhiều giờ nhưng có
nhiều bất lợi đi kèm như giảm đi sự vận động của sản phụ, cơng việc dự phịng huyết
khối sau MLT trở nên phức tạp, tăng gánh nặng công việc cho điều dưỡng cũng như
chi phí nằm viện. Bên cạnh đó, vì liều morphin tiêm tủy sống thấp hơn so với morphin
tiêm NMC đồng nghĩa với lượng thuốc truyền qua trẻ sơ sinh ít hơn nên morphin tiêm
tủy sống vẫn được sử dụng nhiều hơn [33].
Các opioid đường uống
Một số opioid đường uống hay sử dụng là oxycodone, hydrocodone và tramadol chỉ
nên sử dụng để điều trị trong cơn đau đột phát từ trung bình đến nặng mà khơng đáp
ứng với các thuốc không opioid khác. So với morphin, oxycodone đường uống có sinh
khả dụng ổn định hơn và dự đoán được [37].
Opioid đường tĩnh mạch
So với thuốc dạng uống, opioid dùng đường tĩnh mạch không tạo ra hiệu quả giảm đau
nhiều hơn đáng kể, ngược lại làm tăng tỷ lệ xuất hiện các tác dụng phụ. Tuy nhiên, sử
dụng opioid đường tĩnh mạch giúp tránh được hiện tượng hấp thu thuốc không ổn định
so với sử dụng các đường khác [43].
Opioid tiêm bắp và tiêm dưới da
Sự hấp thu thuốc có thể suy giảm trong trường hợp tưới máu ngoại vi kém (như giảm
khối lượng tuần hoàn, sốc, giảm thân nhiệt hoặc bất động) dẫn đến giảm đau không đủ
ở giai đoạn đầu và tăng hấp thu thuốc khi tưới máu hồi phục gây quá liều thuốc ở giai
đoạn sau [6, 18].
1.3.4.2. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)
Như đã đề cập trong phần cơ chế gây đau sau mổ, sự phóng thích các chất trung gian
hóa học của q trình viêm và cảm nhận đau, trong đó có prostaglandin làm tăng độ

nhạy cảm của các thụ thể đau dẫn đến tăng cảm nhận đau. Các NSAID làm giảm nồng
độ prostaglandin ngoại biên nên có tác dụng giảm phù nề, sưng tấy tại vết mổ và ngăn
chặn sự tăng cảm đau [15].

.

13


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

NSAID là một thành phần quan trọng trong GĐĐMT và có hiệu lực giảm đau từ nhẹ
đến trung bình, bao gồm NSAID cổ điển (NSAID khơng chọn lọc) và NSAID chọn lọc
trên COX-2. Việc sử dụng NSAID có tác dụng giảm sử dụng opioid từ 30% đến 50%
và do đó có thể làm giảm tỷ lệ các tác dụng phụ liên quan đến opioid [44]. Nghiên cứu
về NSAID chọn lọc trên COX2 được sử dụng để giảm đau sau MLT cho thấy hiệu quả
giảm đau hạn chế và việc sử dụng chúng chỉ nên được dành riêng cho những sản phụ
không dung nạp với NSAID cổ điển [45].
Về tác dụng phụ, việc sử dụng NSAID cổ điển có thể gây ra loét dạ dày, tá tràng và
liên quan đến nguy cơ gây xuất huyết sau mổ [44]. Vì vậy, khi sử dụng NSAID cổ
điển để giảm đau sau mổ trên đối tượng có nguy cơ bị tác dụng phụ trên đường tiêu
hóa thì việc bổ sung một thuốc ức chế bơm proton là cần thiết. Nhóm thuốc NSAID
cịn có tác dụng phụ gây suy thận, do đó cần thận trọng đối với các sản phụ bị tiền sản
giật và suy giảm chức năng thận.
Một số NSAID được sử dụng nhằm giảm đau sau MLT
Sử dụng ở đường tiêm bắp, ketorolac tromethamin 30 mg cho hiệu quả giảm đau
tương đương với morphin 12 mg và meperidin 75 mg nhưng có thời gian tác dụng dài
hơn, ít tác dụng phụ hơn. Sử dụng ketorolac tromethamin kết hợp với opioid giúp giảm
tác dụng phụ buồn nôn và nôn do opioid gây ra [46].
Viên đặt trực tràng diclofenac cho tác dụng giảm đau tốt hơn viên đặt paracetamol

trong giảm đau sau MLT và hầu như khơng có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như
loét dạ dày hay xuất huyết tiêu hóa. Vì vậy, việc sử dụng NSAID ở dạng tọa dược
được xem như là một biện pháp khắc phục tác dụng phụ của thuốc [47].
Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) cho thấy việc sử
dụng kết hợp viên đặt trực tràng diclofenac (100 mg mỗi 8 giờ trong 24 giờ) và
tramadol (75 mg mỗi 6 giờ) làm giảm điểm đau sau MLT nhiều hơn so với phối hợp
diclofenac và paracetamol (1 g mỗi 6 giờ sau MLT) nhưng tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ
buồn nôn lại cao hơn [48].
1.3.4.3. Paracetamol
Paracetamol, với tác dụng giảm đau từ nhẹ đến trung bình, được sử dụng rộng rãi
trong giai đoạn hậu phẫu, là thành phần quan trọng trong GĐĐMT và cho tác dụng
giảm sử dụng opioid khoảng 20% [35].
Khả năng giảm đau hiệu quả với tác dụng phụ tối thiểu, ít đi qua sữa mẹ nên
paracetamol được sử dụng thường quy trong 2 – 3 ngày để giảm đau sau MLT [33].
Dù được coi là an tồn hơn các NSAID nhưng thuốc có giới hạn liều dùng mà trên đó
sẽ tăng nguy cơ ngộ độc gan. Năm 2009, FDA đã thay đổi liều tối đa của paracetamol
đối với người lớn là 3250 mg/ngày (trước đây là 4000 mg/ngày) [33]. Tuy nhiên tác
dụng phụ này chỉ thường xảy ra nếu bệnh nhân sử dụng thuốc quá liều hoặc trong thời
.

14


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

gian dài hoặc mang những yếu tố dễ bị phản ứng có hại của thuốc trên gan như đối
tượng suy gan, lạm dụng rượu, cạn kiệt nguồn glutathion.
Trong một RCT cho kết quả sử dụng paracetamol 1g mỗi 8 giờ trong vòng 48 giờ giúp
giảm đáng kể việc sử dụng opioid để kiểm soát đau sau MLT [49].
1.3.4.4. Nefopam

Nefopam là một thuốc giảm đau không opioid, thuộc nhóm benzoxazocin có tác động
trên thần kinh trung ương để điều trị các cơn đau cấp tính, bao gồm cả đau sau mổ ở
mức độ nhẹ đến trung bình. Thuốc cho tác động giảm đau hiệp đồng cộng với
acetaminophen và hiệp đồng bội tăng với NSAID. Nefopam khơng có tác dụng chống
viêm hoặc hạ sốt và không gây ức chế hơ hấp. Cơ chế giảm đau chính của thuốc là ức
chế tái thu hồi serotonin, norepinephrin và dopamin, đồng thời làm giảm sự kích hoạt
các receptor hậu synap của glutamat thông qua điều vận hoạt động các kênh ion natri,
canxi [50].
Nefopam có cấu trúc gần giống với orphanedrin (một thuốc kháng muscarin) nên có
hoạt tính kháng acetylcholine. Do đó, các tác dụng phụ điển hình của nefopam là nhịp
tim nhanh, đổ mồ hơi, bí tiểu và hay gặp nhất là nôn, buồn nôn [50, 51].
Việc sử dụng nefopam trong các phác đồ GĐĐMT cho hiệu quả giảm sử dụng
morphin 13 mg trong vòng 24 giờ sau khi mổ [50]. Trong một thử nghiệm lâm sàng,
mù đơn, sử dụng nefopam truyền tĩnh mạch 20 mg mỗi 6 giờ trong vòng 48 giờ sau
khi MLT không ảnh hưởng đến việc tiết sữa [52].
1.3.4.5. Các thuốc giảm đau hỗ trợ khác
Dexamethason
Các glucocorticoid bên cạnh hoạt tính kháng viêm cịn có tác dụng giảm đau và chống
nôn. Ở những sản phụ được gây mê để MLT, một liều dexamethason được sử dụng
trước khi mổ giúp sản phụ giảm đau nhưng cũng đồng thời làm tăng đường huyết
trong 24 giờ sau khi MLT, vì vậy mà không nên sử dụng đối với các sản phụ bị đề
kháng insulin. Đối với những sản phụ được gây tê tủy sống để MLT có sử dụng
morphin liều thấp thì một liều dexamethason trước khi mổ (1,25-2,5 mg, chưa có liều
tối ưu) giúp làm giảm nguy cơ bị buồn nơn và nơn, đồng thời cải thiện tình trạng đau
vào ngày đầu tiên sau MLT [33, 53].
Gabapentin
Gabapentin là một thuốc chống động kinh nhưng có hoạt tính giảm đau đáng kể thơng
qua sự ức chế phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh kích thích [6].
Mặc dù thường được dùng trong điều trị đau mạn tính hay đau thần kinh nhưng
gabapentin có tác dụng giảm đau và giảm sử dụng opioid trong giai đoạn đau hậu phẫu

cấp tính. Gabapentin cho thấy hiệu quả làm giảm các tác dụng phụ liên quan đến
opioid như ngứa và buồn nôn nhưng lại có những tác dụng phụ điển hình như gây
.

15