.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------

TRƯƠNG CƠNG GIA THỊNH

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG KHƠ MẮT
Ở NGƯỜI SỬ DỤNG THIẾT BỊ MÀN HÌNH ĐIỆN TỬ
BẰNG BẢNG OSDI
Ngành: Nhãn khoa
Mã số: 8720157
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Võ Thị Hồng Lan

Thành phố Hồ Chí Minh – 2019

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì cơng
trình nghiên cứu nào.
Tác giả

Trương Cơng Gia Thịnh

.


.

ii

MỤC LỤC

Lời cam đoan................................................................................................... i
Mục lục............................................................................................................ ii
Danh mục các từ viết tắt.................................................................................. vii
Danh mục các bảng.........................................................................................viii
Danh mục các hình vẽ..................................................................................... x
Danh mục các sơ đồ..................................................................................... xi
Danh mục các biểu đồ..................................................................................... xii
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU......................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................... 4
1.1. Đại cương về đơn vị chức năng nước mắt............................................4
1.2. Đại cương về phim nước mắt............................................................... 4
1.2.1. Cấu tạo của phim nước mắt........................................................... 4
1.2.2. Sự ổn định của phim nước mắt......................................................6
1.3. Đại cương về khô mắt.......................................................................... 8

1.3.1. Định nghĩa khô mắt....................................................................... 8
1.3.1.1. Cơ chế bệnh sinh khô mắt...................................................... 8
1.3.2. Các test chẩn đoán......................................................................... 10
1.3.2.1. Các bảng câu hỏi về triệu chứng............................................ 11
1.3.2.2. Các test đánh giá chế tiết nước mắt........................................ 12
1.3.2.3. Test đánh giá sự ổn định của phim nước mắt......................... 12
1.3.2.4. Đo độ toàn vẹn của biểu mô kết giác mạc..............................14
1.3.2.5. Các phương pháp đo tần số chớp mắt.................................... 15

.


.

iii

1.3.2.6. Các test khác...........................................................................16
1.3.3. Chẩn đoán...................................................................................... 16
1.3.4. Đánh giá mức độ khô mắt............................................................. 18
1.4. Bảng câu hỏi OSDI...............................................................................18
1.5. Khô mắt do sử dụng thiết bị màn hình điện tử..................................... 21
1.5.1. Hội chứng khơ mắt do sử dụng máy vi tính.................................. 21
1.5.1.1. Phản ứng vận động nhãn cầu..................................................21
1.5.1.2. Khô mắt.................................................................................. 22
1.6. Bảng câu hỏi SAS- SV......................................................................... 23
1.7. Tình hình nghiên cứu gần đây.............................................................. 25
1.7.1. Thế giới......................................................................................... 25
1.7.2. Việt Nam....................................................................................... 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27


2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 27
2.1.1. Dân số nghiên cứu...................................................................... 27
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu.................................................................... 27
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................ 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 28
2.2.2. Mẫu nghiên cứu............................................................................. 28
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.................................................................. 28
2.2.4. Cách thức tiến hành....................................................................... 29
2.2.5. Biến số nghiên cứu........................................................................ 32
2.2.6. Phương pháp xử lí và phân tích số liệu......................................... 34
2.3.Vấn đề y đức......................................................................................... 35

.


.

iv

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................... 37
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. ......................................................... 37
3.1.1. Phân bố theo tuổi........................................................................... 37
3.1.2. Phân bố theo giới........................................................................... 38
3.1.3. Trình độ học vấn........................................................................... 38
3.1.4. Phân bố theo tổng thời gian sử dụng thiết bị màn hình điện tử trong
ngày......................................................................................................... 39
3.1.5. Mức độ nghiện điện thoại thông minh.......................................... 39
3.1.6. Thị lực........................................................................................... 39
3.2. Đặc điểm chỉ số OSDI ở những người thường xuyên sử dụng thiết bị

màn hình điện tử.......................................................................................... 39
3.2.1. Phân bố của chỉ số OSDI...............................................................39
3.2.2. Sự tương quan giữa chỉ số OSDI và tuổi.......................................40
3.2.3. Sự khác biệt của chỉ số OSDI theo giới........................................ 40
3.2.4. Sự khác biệt của chỉ số OSDI theo thời gian sử dụng thiết bị màn
hình điện tử trong ngày........................................................................... 40
3.2.5. Phân độ khô mắt theo chỉ số OSDI............................................... 41
3.3. Đặc điểm khô mắt ở người thường xuyên sử dụng thiết bị màn hình
điện tử.............................................................................................................. 42
3.3.1. Các test chẩn đốn khơ mắt........................................................... 42
3.3.1.1. Test TBUT..............................................................................42
3.3.1.2. Test Schirmer I....................................................................... 42
3.3.1.3. Nhuộm Fluorescein................................................................ 42
3.3.2. Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian sử dụng thiết bị màn hình điện tử

.


.

v

liên quan tới khô mắt............................................................................... 43
3.3.2.1. Đặc điểm về tuổi.................................................................... 43
3.3.2.2. Sự liên quan giữa tuổi và khô mắt.......................................... 43
3.3.2.3. Sự liên quan giữa giới và khô mắt..........................................44
3.3.2.4. Sự liên quan giữa thời gian sử dụng thiết bị màn hình điện tử
và khô mắt........................................................................................... 44
3.3.3. Triệu chứng cơ năng...................................................................... 44
3.3.4. Giá trị các test chẩn đốn ở đối tượng khơ mắt............................. 47

3.3.4.1. Giá trị trung bình của các test chẩn đốn khơ mắt................. 47
3.3.4.2. Test TBUT..............................................................................47
3.3.4.3. Test Schirmer I....................................................................... 47
3.3.4.4. Nhuộm Fluorescein................................................................ 48
3.4. Mối liên quan giữa nghiện điện thoại và khô mắt............................... 48
3.4.1. Đặc điểm của thang điểm mức độ nghiện điện thoại về tuổi, giới,
thời gian sử dụng thiết bị màn hình điện tử..................................................... 48
3.4.1.1. Phân bố của thang điểm mức độ nghiện điện thoại................48
3.4.1.2. Sự tương quan giữa thang điểm mức độ nghiện điện thoại và
tuổi....................................................................................................... 48
3.4.1.3. Sự khác biệt của thang điểm mức độ nghiện điện thoại theo
giới.......................................................................................................49
3.4.2. Sự liên quan giữa tình trạng nghiện điện thoại và khô mắt........... 49
3.4.3. So sánh giá trị các test chẩn đốn khơ mắt với tình trạng nghiện
điện thoại................................................................................................. 50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................53
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu........................................................... 53

.


.

vi

4.2. Đặc điểm của chỉ số OSDI ở người thường xuyên sử dụng thiết bị màn
hình điện tử.................................................................................................. 54
4.3. Đặc điểm khô mắt ở người thường xuyên sử dụng thiết bị màn hình
điện tử.......................................................................................................... 55
4.3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian sử dụng thiết bị màn hình điện

tử.............................................................................................................. 55
4.3.2. Triệu chứng cơ năng...................................................................... 56
4.3.3. Các test chẩn đốn khơ mắt........................................................... 61
4.4. Mối liên quan giữa nghiện điện thoại và khô mắt................................ 66
KẾT LUẬN.................................................................................................... 69
KIẾN NGHỊ................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

vii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt
CVS

Cụm từ tiếng Anh
Computer Vision Syndrome

Tạm dịch sang tiếng Việt
Hội chứng mắt do sử dụng máy
vi tính

DEQS

Dry eye Questionaire


Bảng câu hỏi khơ mắt

DEWS

Dry Eye Workshop

Tiểu ban khô mắt

FBUT

Fluorescein Break Up Time

Thời gian phá vỡ phim nước mắt
dùng Fluorescein

LFU

Lacrimal Functional Unit

Đơn vị chức năng nước mắt

MGD

Meibomian Gland

Rối loạn chức năng tuyến

Dysfuntion


Meibomian

Non- invasive Break Up

Thời gian phá vỡ phim nước mắt

Time

không tiếp xúc

Non- Sjorgen Syndrome Dry

Khô mắt không do hội chứng

Eye

Sjorgen

NIBUT

NSSDE

OSDI

Ocular Surface Disease Index Bảng chỉ số bệnh bề mặt nhãn
cầu

SAS-SV

Smartphone Addiction Scale- Thang điểm mức độ nghiện điện

Short version

thoại- bản ngắn

SSDE

Sjorgen Syndrome Dry Eye

Khô mắt do hội chứng Sjorgen

TBUT

Tear Break Up Time

Thời gian phá vỡ phim nước mắt

TFR

Tear Function Index

Chỉ số chức năng nước mắt

WHS

Womens Health Study

Nghiên cứu sức khoẻ phụ nữ

.



.

viii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Số hiệu

Tên bảng

Trang

1.1

Những bảng câu hỏi được sử dụng hiện nay

11

1.2

Tiêu chuẩn chẩn đốn khơ mắt Nhật Bản năm 2005

17

1.3

Thang điểm độ trầm trọng khô mắt 2010

18


3.1

Phân bố theo trình độ học vấn

38

3.2

Phân bố theo tổng thời gian sử dụng thiết bị màn hình

39

điện tử trong ngày
3.3

Phân bố của chỉ số OSDI

39

3.4

Phân độ khô mắt theo chỉ số OSDI

41

3.5

Phân bố giá trị của test TBUT

42


3.6

Phân bố giá trị của test Schirmer

42

3.7

Phân bố giá trị của test nhuộm Fluorescein

42

3.8

Tỉ lệ chẩn đốn khơ mắt

43

3.9

Phân bố theo nhóm tuổi

43

3.10

Sự liên quan giữa tuổi và khô mắt

43


3.11

Sự liên quan giữa giới và khô mắt

44

3.12

Sự liên quan giữa thời gian sử dụng và khô mắt

44

3.13

Sự liên quan giữa triệu chứng cơ năng và khơ mắt

46

3.14

Giá trị trung bình của các test chẩn đốn khơ mắt

47

3.15

Phân bố giá trị của test TBUT

47


3.16

Phân bố giá trị của test Schirmer I

47

3.17

Phân bố giá trị của test nhuộm Fluorescein

48

.


.

ix

3.18

Phân bố của thang điểm mức độ nghiện điện thoại

48

3.19

Sự liên quan giữa tình trạng nghiện điện thoại và khơ


49

mắt
3.20

So sánh giá trị các test chẩn đốn khơ mắt với tình

50

trạng nghiện điện thoại
4.1

Đối chiếu tuổi giữa các tác giả

53

4.2

Đối chiếu mức độ khô mắt dựa theo chỉ số OSDI với

55

tác giả trong nước
4.3

Đối chiếu triệu chứng cơ năng với nghiên cứu khác

58

4.4


Đối chiếu về triệu chứng cơ năng giữa hai nhóm đối

60

tượng với nghiên cứu nước ngồi
4.5

Đối chiếu về kết quả trung bình các test chẩn đốn với

61

nghiên cứu trong nước
4.6

Đối chiếu kết quả các test chẩn đoán với nghiên cứu

63

nước ngoài
4.7

Đối chiếu phân bố giá trị điểm nhuộm Fluorescein với

65

tác giả khác
4.8

Đối chiếu về kết quả tuổi, điểm nghiện điện thoại và giá

trị TBUT với tác giả khác

.

67


.

x

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Số hiệu

Tên hình vẽ

Trang

1.1

Glycocalyx liên kết với thành phần mucin của phim

5

nước mắt trước giác mạc
1.2

Mô hình phá vỡ phim nước mắt

7


1.3

Cơ chế khơ mắt TFOS DEWS II 2017

10

1.4

Mơ hình vỡ màng phim nước mắt.

14

1.5

Tiêu chuẩn chẩn đốn khơ mắt Hiệp hội khơ mắt Châu

17

Á 2017
2.1

Các mẫu giấy thử test trong nghiên cứu: giấy test

29

Schirmer, giấy nhuộm Fluorescein
2.2

Sơ đồ tiến hành nghiên cứu


.

36


.

xi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Số hiệu
2.1

Tên hình vẽ
Sơ đồ tiến hành nghiên cứu

.

Trang
36


.

xii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số hiệu


Tên biểu đồ

Trang

3.1

Phân bố theo tuổi

37

3.2

Phân bố theo giới

38

3.3

Sự khác biệt của chỉ số OSDI theo giới

40

3.4

Sự khác biệt của chỉ số OSDI theo thời gian sử dụng

41

3.5


Triệu chứng cơ năng ở những người thường xuyên sử

45

dụng thiết bị màn hình điện tử
3.6

So sánh triệu chứng cơ năng giữa nhóm khơ mắt và

46

khơng khơ mắt
3.7

Sự khác biệt của thang điểm mức độ nghiện điện thoại

49

theo giới
3.8

Sự khác biệt của giá trị TBUT theo nghiện điện thoại

51

3.9

Sự khác biệt của giá trị Fluorescein theo nghiện đ iện

51


thoại
3.10

Sự khác biệt của chỉ số OSDI theo nghiện điện thoại

.

52


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, với sự phát triển của khoa học thì máy vi tính đã trở thành
một phần trong cuộc cống hàng ngày của chúng ta, và một trong những đột
phá mang tính cách mạng cơng nghệ là sự xuất hiện và ngày một phát triển
của điện thoại thông minh, máy tính bảng và thiết bị di động. Sự phát triển của
máy vi tính, điện thoại thơng minh, máy tính bảng và thiết bị di động đem lại
nhiều lợi ích, đồ ng thời cũng mang đến các vấn đề về sức khoẻ thể chất và
tinh thần của cơ thể con người.
Do sự lan truyền của của thiết bị công nghệ, người hiện đại, nhất là lứa
tuổi thanh thiếu niên đang sử dụng thiết bị màn hình điện tử, đặc biệt là điện
thoại thơng minh, máy tính bảng ngày càng gần gũi với cuộc sống hàng ngày,
dẫn đến các vấn đề về thể chất và tinh thần [69]. Khô mắt xuất hiện như là tác
dụng phụ của việc sử dụng thiết bị màn hình điện tử q mức, có thể là một
yếu tố nguy hiểm trong sức khoẻ của thanh thiếu niên. Số lượng người sử
dụng máy vi tính, thiết bị màn hình điện tử ngày càng nhiều, và riêng điện

thoại thơng minh trên tồn cầu sẽ tiến lên con số 2,8 tỷ trong năm 2020 [22].
Tác giả Blehm ghi nhận những người dùng thiết bị màn hình điện tử thường
có triệu chứng khơ mắt, rát bỏng và ngứa mắt sau một thời gian sử dụng [18].
Tác hại của điện thoại thơng minh, máy tính bảng lên mắt cũng tương tự như
trong hội chứng mắt do sử dụng máy vi tính [70]. Theo nghiên cứu của SaeYun Park và cộng sự, khô mắt xuất hiện ở 51,6% người sử dụng đ iện thoại
thông minh. Hơn thế nữa, thời gian dài sử dụng điện thoại thơng minh có liên
quan với sự gia tăng tỷ lệ khô mắt [71]. Trước đây, định nghĩa "nghiện" chỉ
giới hạn trong việc dùng thuốc hoặc các chất gây nghiện, gần đây nghiện cũng
dùng để chỉ cho một số hoạt động hiện đại như chơi game, internet, điện thoại
thông minh,... Một nghiên cứu của Alsaimi FD và cộng sự năm 2016 cho thấy
76% người tham gia có nghiện điện thoại và internet [7]. Kết quả của Moon

.


.

2

và cộng sự năm 2016 chỉ ra rằng tỉ lệ khơ mắt ở nhóm đối tượng nghiện điện
thoại cao hơn so với nhóm khơng nghiện, sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê [48].
Để chẩn đốn khơ mắt, các bác sĩ lâm sàng thường sử dụng những test
như: thời gian phá vỡ phim nước mắt (TBUT), Schirmer, nhuộm bề mặt nhãn
cầu và dựa trên triệu chứng cơ năng khô mắt. Có rất nhiều bảng câu hỏi về
triệu chứng được phát triển để sử dụng trong chẩn đốn khơ mắt, mỗi bảng
câu hỏi có giá trị khác nhau trong chẩn đốn khô mắt. Trong thời gian gần
đây, một bảng câu hỏi mới đ ang đượ c nghiên cứu và sử dụng để chẩn đ ốn
khơ mắt đó là bảng câu hỏi OSDI [95]. Bảng câu hỏi tự điền này có độ tin cậy
cao, có giá trị trong chẩn đốn khơ mắt theo nghiên cứu của Schiffman và

cộng sự năm 2000 [73], có nhiều ưu điểm và dễ thực hiện, ở cả những nơi
không được trang bị phương tiện đầy đủ, tiết kiệm thời gian. Đồng thời bảng
câu hỏi OSDI là phương tiện có thể giúp theo dõi bệnh, với sự thay đổi về
điểm OSDI có thể giúp bác sĩ ước tính được sự thay đổi lâm sàng thông qua
chỉ số sự khác biệt lâm sàng tối thiểu (Minimal Clinical Important Different MCID) [95].
Vì vậy, để xác định sự liên quan của máy vi tính, thiết bị màn hình điện
tử và điện thoại thông minh đến bệnh khô mắt, chúng tôi quyết định tiến hành
nghiên cứu đề tài: "Khảo sát tình trạng khô mắt ở người thường xuyên sử
dụng thiết bị màn hình điện tử bằng bảng OSDI".

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
•   Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát tình trạng khơ mắt ở người thường xun sử dụng thiết bị màn
hình điện tử bằng bảng OSDI
•  Mục tiêu chuyên biệt:
1. Khảo đặc điểm của chỉ số OSDI ở người sử dụng thiết bị màn hình
điện tử thường xuyên.
2. Xác định đặc điểm khô mắt ở người sử dụng thiết bị màn hình điện tử
thường xun.
3. Phân tích mối liên hệ của tình trạng nghiện điện thoại với khơ mắt.

.



.

4

Chương 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về đơn vị chức năng nước mắt
Đơn vị chức năng nước mắt (Lacrimal Function Unit- LFU) là một hệ
thống hợp nhất bao gồm các tuyến lệ chính và phụ, bề mặt nhãn cầu (giác
mạc, kết mạc, các tuyến Meibomian), mi mắt, thần kinh cảm giác và vận động
chi phối chúng [9]. Đơn vị này điều hồ sự tạo ra ba thành phần chính của
phim nước mắt, đáp ứng với môi trường, nội tiết và vỏ não. Chức năng chung
của đơn vị chức năng nước mắt là duy trì sự tồn vẹn của phim nước mắt, sự
trong suốt của giác mạc và chất lượng hình ảnh truyền đến võng mạc [58],
[62].
Sự rối loạn của đơn vị chức năng nước mắt được cơng nhận có vai trò
quan trọng trong sự tiến triển của các dạng khác nhau của khô mắt [8].
1.2. Đại cương về phim nước mắt
1.2.1. Cấu tạo của phim nước mắt
Phim nước mắt là một hỗn hợp dịch tiết của bề mặt nhãn cầu từ tuyến lệ
chính, tuyến lệ phụ, tuyến meibomius, biểu mô kết mạc và giác mạc. Phim
nước mắt được xem như là một phần của hệ thống bề mặt nhãn cầu, giúp tạo sự
trơn láng cho bề mặt khúc xạ, bảo vệ bề mặt nhãn cầu nhờ tính kháng khuẩn
và miễn dịch, cung cấp oxy, loại bỏ các sản phẩm chuyến hóa như carbon
dioxide, cùng với mi mắt giúp loại bỏ các tế bào, mảnh vụn, dị vật ra khỏi mắt
[9].
Cấu trúc của phim nước mắt gồm ba lớp: ngoài cùng là lớp lipid, ở giữa
là lớp nước và trong cùng là lớp mucin. Tuy nhiên, lớp nước và mucin được
xem như một thể liên tục [46].


.


.

5

Lớp lipid: Đây là lớp trên cùng của phim nước mắt (0,11µm) do tuyến
meibomius tiết ra [1]. Lớp lipid có tính chất tương đối kỵ nước. Trong đó,
khoảng 65% là cholesterol và acid béo, 15% là phospholipid, 4% là
triglyceride, 2% là acid béo tự do, chứa các ester, triacylglycerol, sterol tự do,
sterol ester và các acid mỡ [51]. Lớp lipid có tác dụng làm hạn chế sự bốc hơi
của lớp nước ở phía dưới, tăng độ dày của phim nước mắt, giảm sức căng bề
mặt và giúp cho sự bền vững suốt chiều dọc của phim nước mắt và bôi trơn bề
mặt nhãn cầu [1].
Lớp nước: Đây là lớp dày nhất của phim nước mắt (7µm) và bám chặt
vào kết giác mạc nhờ lớp nhầy. Trong lớp nước chứa các thành phần vô cơ,
glucose, urea, protein (bao gồm tiền albumin đặc biệt của nước mắt, betalysin, lactoferin, lysozyme, chất kháng khuẩn không phải lysozyme, globulin
miễn dịch, bổ thể) và yếu tố vi lượng [51]. Nhờ đó lớp nước có khả năng bảo
vệ và nuôi dưỡng bề mặt nhãn cầu, cung cấp oxy, làm sạch và làm ướt bề mặt
nhãn cầu.

Hình 1.1: Glycocalyx liên kết với thành phần mucin của phim nước mắt
trước giác mạc [1].

.


.


6

Lớp nhầy (mucin): Lớp có bề dày 0,02 – 0,05µm, là lớp trong cùng do
các tế bào goblet của biểu mơ kết mạc tiết ra. Nhiệm vụ của nó là “hít” vào
giác mạc lớp nước nhờ tác dụng biến biểu mô giác mạc kỵ nước trở nên ái
nước, giảm sức căng bề mặt nhãn cầu, bảo vệ và chống nhiễm khuẩn. Mucin
gắn kết được vào giác mạc là nhờ chất glycocalyx do tế bào biểu mô giác mạc
tiết ra. Khi lớp mucin bị thiếu hụt, bề mặt giác mạc sẽ bị khơ và tổn thương
biểu mơ có thể xảy ra, ngay cả khi lớp nước vẫn được tạo ra đầy đủ. Cơ chế
điều khiển sự tiết mucin bởi tế bào đài kết mạc và biểu mô bề mặt nhãn cầu
đến nay vẫn chưa rõ .
1.2.2. Sự ổn định của phim nước mắt
Phim nước mắt là một cấu trúc động và mỏng manh, có xu hướng gãy
vụn hoặc vỡ tan trong vòng nửa phút, trừ khi được tái lập sau mỗi lần chớp
mắt, khoảng 3-6 giây. Nếu chớp mắt bị chậm lại, sẽ xuất hiện nhanh chóng
các vùng khơ cục bộ và được xem như là bằng chứng cho rối loạn phim nước
mắt, đặc biệt là ở khô mắt.
Các yếu tố ảnh hưởng tới sự ổ n định của phim nước mắt bao gồm sự
toàn vẹn của cả 3 lớp thuộc phim nước mắt, chất lượng của lớp biểu mô bề
mặt kết- giác mạc và có độ nhớt của lớp nước. Theo nghiên cứu của KingSmith PE và cộng sự, sự vỡ ra và mỏng đi của phim nước mắt xảy ra chủ yếu
là do sự bốc hơi từ phim nước mắt, hơn là do dòng chảy của nước mắt, cho dù
dòng chảy là tiếp tuyến bên trong của phim, hoặc tạo góc với bề mặt nhãn cầu
[38], [39]. Ngồi ra, tác giả cịn cho thấy khơng có sự tương quan giữa khô
mắt và độ dày lớp lipid và tốc độ làm mỏng phim nước mắt [40].
Tác giả Sharma và Ruckenstein đưa ra giả thuyết với cơ chế "hai bước,
phim kép" ("two-step, double film"). Đầu tiên, phim nước mắt được hình
thành nhanh chóng sau mỗi lần chớp mắt nhưng lớp nhầy ở đỉnh của các tế

.



.

7

bào mô vi nhung mao sẽ mỏng hơn các vùng khác do ảnh hưởng của các lực
tác động. Đồng thời, lớp nước sẽ bắt đầu mỏng và bay hơi. Lớp nhầy tiếp tục
bị biến dạng và phá vỡ, hình thành các đảo nhầy. Điều này làm cho lớp nước
tiếp xúc trực tiếp với biểu mơ bề mặt. Vì lớp biểu mô bề mặt tương đối kị
nước nên không thể chống đỡ lớp nước của phim nước mắt. Vì vậy, làm cho
phim nước mắt bị phá vỡ và để lộ những vùng biểu mơ nhỏ [59].

Hình 1.2: Mơ hình phá vỡ phim nước mắt [42].

.


.

8

1.3. Đại cương về khô mắt
1.3.1. Định nghĩa khô mắt
Theo định nghĩa của Hội thảo về khô mắt (Dry Eye Workshop- DEWS
II 2017): "Khô mắt là một bệnh đa yếu tố của bề mặt nhãn cầu, đặc trưng bởi
sự mất ổn định của phim nước mắt và kèm theo các triệu chứng về mắt, trong
đó mất ổn định phim nước mắt và tăng áp lực thẩm thấu của phim nước mắt,
viêm và tổn hại bề mặt nhãn cầu, và bất thường về thần kinh cảm giác đóng
vai trị ngun nhân". [4], [8], [19].

1.3.1.1.Cơ chế bệnh sinh khô mắt
Hai cơ chế được xem là nịng cốt của bệnh khơ mắt đó là tăng áp lực
thẩm thấu và mất ổn định màng phim nước mắt. Tăng áp lực thẩm thấu làm
hoạt hóa một loạt quá trình viêm tại bề mặt nhãn cầu và phóng thích các hoạt
chất trung gian gây viêm vào trong nước mắt, bao gồm con đường tín hiệu
NFkB, MAP kinasa và sự phát sinh các cytokin viêm IL- 1α, IL-1β; TNF-α và
MMPs, MMP9. Trên mơ hình thực nghiệm cho thấy hiện tượng viêm cịn dẫn
đến tổn thương biểu mơ liên quan đến chết tế bào chương trình, làm mất đi các
tế bào đài, rối loạn tiết mucin, dẫn đến mất ổn định màng phim nước mắt. Mất
ổn định phim nước mắt cịn làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực thẩm thấu,
tạo nên một vòng xoắn bệnh lý. Tuy nhiên, rối loạn phim nước mắt có thể
khởi phát mà khơng có tăng áp lực thẩm thấu trước đ ó. Điều này gặp trong
một vài nguyên nhân như khô mắt do thiếu vitamin A, dị ứng tại mắt, sử dụng
thuốc nhỏ mắt có chất bảo quản và đeo kính tiếp xúc.
Tổn thương biểu mơ do khơ mắt làm kích thích các đầu tận cùng thần
kinh ở giác mạc, dẫn đến các triệu chứng khó chịu, tăng chớp mắt, tăng tiết
nước mắt do phản xạ. Mất lớp mucin trên bề mặt nhãn cầu cũng góp phần gây

.


.

9

ra các triệu chứng khó chịu do làm tăng lực ma sát giữa mi mắt và nhãn cầu.
Trong suốt giai đoạn này, tăng phản xạ được xem như là cơ sở của viêm do
thần kinh (neurogenic inflammation) ở trong tuyến.
Nguyên nhân chủ yếu gây tăng áp lực thẩm thấu nước mắt là do tuyến lệ
giảm tiết và/ hoặc tăng bốc hơi nước mắt. Mất nước do tăng bốc hơi càng nặng

lên do điều kiện môi trường (như giảm độ ẩm, gió mạnh) và các nguyên nhân
tại mắt, đặc biệt là rối loạn chức năng tuyến meibomius (meibomius gland
dysfunction – MGD) gây mất ổn định lớp lipid của phim nước mắt. Bình
thường, lớp lipid có thể bị biến đổi bởi men lipase và esterase hoạt tính do
sinh vật cộng sinh ở mi mắt tiết ra. Trong viêm bờ mi, các men này được giải
phóng ra rất nhiều. Giảm tiết nước mắt do suy tuyến lệ: đến nay vẫn chưa rõ
liệu đây có phải là một đặc điểm sinh lý bình thường ở người già hay không,
nhưng một số nguyên nhân đã được ghi nhận như sử dụng một số loại thuốc nhất
định (thuốc kháng histamin và anti-muscarin). Nguyên nhân phổ biến nhất đó
là tổn thương tuyến lệ do viêm, gặp trong những rối loạn miễn dịch như khô
mắt do hội chứng Sjogren (Sjoren Syndrome Dry Eye- SSDE) và không do
Sjogren (Non-Sjogren syndrome dry eye –NSDE). Sự tiết nước mắt cịn có thể
bị cản trở bởi sẹo kết mạc hoặc bị giảm do mất phản xạ nhận cảm từ bề mặt
nhãn cầu đến tuyến lệ. Cuối cùng, tổn thương bề mặt mãn tính do khơ mắt dẫn
đến giảm cảm giác giác mạc và giảm tiết nước mắt phản xạ [8], [13], [19],
[64].

.


.

10

Hình 1.3: Cơ chế khơ mắt TFOS DEWS II 2017 [19]
1.3.2. Các test chẩn đốn
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều test dùng để phát hiện và chẩn đốn
khơ mắt được ghi nhận. Test đánh giá về triệu chứng khô mắt như các bảng
câu hỏi của Mc Monnies, Schein, OSDI, DEQ,... Test đánh giá về sự chế tiết


.


.

11

nước mắt như :Schirmer I, Schirmer II, test sợi bông. Test đánh giá về sự ổn
định của phim nước mắt như FBUT, NIBUT. Test đánh giá về sự toàn vẹn của
bề mặt nhãn cầu như các test nhuộm Fluorescein, Rose Bengal, Liassamin
Green. Test đánh giá về các tính chất lý học của nước mắt như : độ thẩm thấy,
độ bốc hơi, độ pH hay đ ánh giá về tính chất hoá học như: định lượng
Lactoferin, Lysozyme, thành phần protein, các chất đ iện giải Na+, K+ trong
nước mắt [63], [74].
Nửa thập kỉ gần đ ây, các test thường đượ c áp dụng trong chẩn đ ốn
nhất đ ó là: các bảng câu hỏi về triệu chứng, đánh giá sự ổn định của phim
nước mắt, nhuộm bề mặt nhãn cầu và sự tiết nước mắt phản xạ [19].
1.3.2.1. Các bảng câu hỏi về triệu chứng
Hiện nay, có rất nhiều bảng câu hỏi về triệu chứng được phát triển để sử
dụng trong chẩn đốn khơ,Mỗi bảng câu hỏi có giá trị khác nhau trong chẩn
đốn khơ mắt. Các bảng câu hỏi nên được sử dụng kết hợp với các test lâm
sàng để có thể chẩn đốn chính xác khơ mắt và mức độ trầm trọng của bệnh.
Hiện nay, trên thế giới có nhiều bảng câu hỏi được sử dụng.
Bảng 1.1: Những bảng câu hỏi được sử dụng hiện nay [19].
Bảng câu hỏi

Nghiên cứu

Bảng câu hỏi khô mắt (DEQS)


Chalmers và cộng sự

IDEEL

Abetz và cộng sự

SPEED

Blackie và cộng sự

McMomies

McMomies và cộng sự

OSDI

Schiffman và cộng sự

SANDEES

Schaumberg và cộng sự

.


.

12

1.3.2.2. Các test đánh giá chế tiết nước mắt

- Test Schirmer: do tác giả Schirmer tiến hành đầu tiên năm 1903, để
xác định số lượng nước mắt chế tiết tối đa. Test Schirmer được sử dụng như
một test cơ bản để chẩn đốn khơ mắt. Test này có 3 loại:
+ Test Schirmer I: dùng để đo chế tiết nước mắt toàn phần gồm chết tiết
cơ bản và chế tiết nước mắt phản xạ. Sử dụng giấy thấm Strip Whatman có
kích thước 5 x 35mm, gấp 5mm để đặt vào kết mạc cùng đồ ở 1/3 ngồi. Đợi
5 phút, sau đó đo lượng nước mắt thấm vào giấy. Kết quả:
•   Nếu ≥ 10mm: bình thường
•   Nếu < 10mm: thiểu năng nước mắt
•   Nếu < 5mm: khơ mắt
+ Test Schirmer II: dùng để đo chế tiết nước mắt cơ bản. Tiến hành vô
cảm bề mặt nhãn cầu bằng thuốc tê tại chỗ nhằm loại trừ sự chế tiết nước mắt
phản xạ, sau đó làm tương tự như test Schirmer I. Sau 5 phút, đo mức thấm
nước mắt trên băng giấy. Kết quả:
•   Nếu ≥ 5mm: bình thường
•   Nếu < 5mm: khô mắt
+ Test Schirmer III: dùng để đo chế tiết nước mắt phản xạ. Cách thực
hiện như test Schirmer I, nhưng sau khi đặt băng giấy vào cùng đồ dưới, ta
dùng một que bơng để kích thích niêm mạc mũi [4]. Kết quả:
•   Nếu ≥ 15mm: bình thường
•   Nếu < 15mm: khơ mắt
1.3.2.3. Test đánh giá sự ổn định của phim nước mắt
- Test thời gian phá vỡ phim nước mắt (Tear Break up Time - TBUT):

.