.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

VÕ NGỌC CHUNG KHANG

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ĐỘC
DÙNG KIM ĐỒNG TÂM TRÊN BỆNH NHÂN
BỆNH NHƢỢC CƠ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP. HỒ CHÍ MINH - 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

VÕ NGỌC CHUNG KHANG

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ĐỘC
DÙNG KIM ĐỒNG TÂM TRÊN BỆNH NHÂN
BỆNH NHƢỢC CƠ
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: NT 62 72 21 40

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS. NGUYỄN HỮU CÔNG

TP. HỒ CHÍ MINH - 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu
nêu trong khóa luận là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Tác giả

Võ Ngọc Chung Khang

.



.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục đối chiếu Anh – Việt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. ...................................................................4
1.1 SƠ LƢỢC VỀ LỊCH SỬ.......................................................................................4
1.2 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC .................................................................................5
1.3 KHÁI QUÁT DẪN TRUYỀN THẦN KINH CƠ ................................................6
1.4 LÂM SÀNG BỆNH NHƢỢC CƠ ........................................................................9
1.5 PHÂN ĐỘ NHƢỢC CƠ .......................................................................................9
1.6 CHẨN ĐOÁN BỆNH NHƢỢC CƠ ...................................................................12
1.6.1 Tensilon test (Edrophonium)............................................................................12
1.6.2 Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine ............................................................12
1.6.3 Kháng thể MuSK (Muscle specific kinase antibodies) ....................................13
1.6.4 Điện cơ .............................................................................................................13
1.7 CÁC CẬN LÂM SÀNG THIẾT YẾU TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH NHƢỢC
CƠ .............................................................................................................................13
1.7.1 Các xét nghiệm thƣờng quy .............................................................................13
1.7.2 Xét nghiệm các kháng thể đặc hiệu .................................................................14
1.7.3 Hình ảnh học ....................................................................................................15

1.7.4 Chẩn đốn điện .................................................................................................15
1.8 ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ĐỘC ..................................................................................18
1.8.1 Ghi chọc lọc .....................................................................................................18

.


.

1.8.2 Kĩ thuật ghi điện cơ sợi đơn độc ......................................................................19
1.8.3 Mật độ sợi cơ ....................................................................................................20
1.8.4 Độ bồn chồn của synapse thần kinh cơ ............................................................21
1.8.5 Ứng dụng của điện cơ sợi đơn độc...................................................................23
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................24
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................................24
2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu.......................................................................................24
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa .........................................................................................24
2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................................27
2.2.1 Tổ chức nghiên cứu ..........................................................................................27
2.2.2 Thời gian nghiên cứu .......................................................................................27
2.2.3 Cở mẫu .............................................................................................................28
2.2.4 Quy trình thực hiện nghiên cứu .......................................................................28
2.2.5 Định nghĩa biến số ...........................................................................................30
2.3 THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ....................................................................32
2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................................................32
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................34
3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ...........................................................34
3.1.1 Giới...................................................................................................................34
3.1.2 Tuổi ..................................................................................................................35
3.1.3 Tuổi khởi phát ..................................................................................................36

3.1.4 Thời gian mắc bệnh ..........................................................................................37
3.1.5 Triệu chứng đầu tiên ........................................................................................37
3.1.6 Nhóm cơ bị ảnh hƣởng hiện tại ........................................................................38
3.1.7 Phân độ nhƣợc cơ .............................................................................................39
3.1.8 Kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine ...........................................................40
3.1.9 Tình trạng u tuyến ức .......................................................................................41
3.1.10 Điều trị hiện tại...............................................................................................41
3.1.11 Kích thích lặp lại với tần số 3Hz ....................................................................42
3.2 GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ BỒN CHỒN GHI BẰNG KIM ĐỒNG TÂM ....................43
3.2.1 Nhóm chứng .....................................................................................................43

.


.

3.2.2 Nhóm bệnh .......................................................................................................45
3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ VÀ BỆNH HỌC BỆNH
NHƢỢC CƠ VỚI GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ BỒN CHỒN GHI BẰNG KIM ĐỒNG TÂM
...................................................................................................................................47
3.3.1 Các yếu tố dịch tễ học ......................................................................................47
3.3.2 Các đặc điểm của bệnh nhƣợc cơ .....................................................................50
3.4 ĐỘ NHẠY CỦA PHƢƠNG PHÁP GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ĐỘC BẰNG
KIM ĐỒNG TÂM.....................................................................................................55
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................................58
4.1 MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .........................................58
4.1.1 Các đặc điểm dịch tễ học .................................................................................58
4.1.2 Các đặc điểm liên quan đến bệnh.....................................................................59
4.2 GIÁ TRỊ ĐỘ BỒN CHỒN GHI BẰNG KIM ĐỒNG TÂM ..............................65
4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ VÀ BỆNH HỌC BỆNH

NHƢỢC CƠ VỚI GIÁ TRỊ ĐỘ BỒN CHỒN GHI BẰNG KIM ĐỒNG TÂM ......67
4.4 ĐỘ NHẠY CỦA PHƢƠNG PHÁP GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ĐỘC BẰNG
KIM ĐỒNG TÂM.....................................................................................................69
KẾT LUẬN ...............................................................................................................74
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu
Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân

.


.

i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
AUC

Area under the curve
Diện tích dƣới đƣờng cong

CMAP

Compound muscle action potential
Điện thế hoạt động toàn phần của một cơ bắp

LRP4


Lipoprotein related protein 4
Protein 4 liên quan lipoprotein

MEEP

Miniature endplate potential
Điện thế nhỏ của tấm tận cùng

MCD

Mean consecutive diffences
Hiệu số trung bình kế tiếp

MSD

Mean sorted difernces
Hiệu số trung bình của các giá trị sắp xếp lại

MUAP

Motor unit action potential
Điện thế hoạt động của đơn vị vận động

MuSK

Muscle specific kinases
Kinase chuyên biệt cơ

ROC


Reciever operating characteristic
Đƣờng cong ROC

SFAP

Single fiber action potential
Điện thế hoạt động sợi cơ

SFEMG

Single fiber electromyography
Điện cơ sợi đơn độc.

.


.

ii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1-1 Đặc điểm mối tƣơng quan giữa hiệu giá kháng thể kháng thụ thể
acetylcholine và mối tƣơng quan lâm sàng .....................................................14
Bảng 1-2 Những giá trị tham khảo của MCD ...........................................................22
Bảng 3-1 Giá trị độ bồn chồn ghi bằng kim đồng tâm ở cơ trán bằng phƣơng pháp
co cơ chủ ý ở nhóm đối tƣợng khỏe mạnh .......................................................44
Bảng 3-2 Giá trị độ bồn chồn ghi bằng kim đồng tâm ở cơ trán bằng phƣơng pháp
co cơ chủ ý ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ .........................................................46
Bảng 3-3 Ảnh hƣởng của tuổi đến giá trị MCD trung bình và MCD thứ 18 ở nhóm
đối tƣợng khỏe mạnh ........................................................................................47

Bảng 3-4 Ảnh hƣởng của tuổi đến giá trị MCD trung bình và MCD thứ 18 ở hóm
bệnh nhân nhƣợc cơ..........................................................................................48
Bảng 3-5 Ảnh hƣởng của giới đến giá trị MCD trung bình và MCD thứ 18 ở nhóm
bệnh nhân nhƣợc cơ..........................................................................................49
Bảng 3-6 Ảnh hƣởng của tuổi khởi phát bệnh đến giá trị MCD trung bìnhvà MCD
thứ 18 ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ .................................................................50
Bảng 3-7 Ảnh hƣởng của phân độ nhƣợc cơ (theo MGFA) đến giá trị MCD trung và
MCD thứ 18 ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ .......................................................51
Bảng 3-8 Ảnh hƣởng của kháng thể kháng thụ thể acetylcholine đến giá trị MCD
trung và MCD thứ 18 ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ.........................................52
Bảng 3-9 Ảnh hƣởng của tình trạng u tuyến ức đến giá trị MCD trung bình và MCD
thứ 18 ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ .................................................................53
Bảng 3-10 Ảnh hƣởng của kết quả kích thích lặp lại với tần số 3Hz đến giá trị MCD
trung bình và MCD thứ 18 ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ ................................54

.


.

iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3-1 Tỷ lệ giới tính trong nhóm nghiên cứu .................................................34
Biểu đồ 3-2 Tỷ lệ các nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu...........................................35
Biểu đồ 3-3 Tuổi khởi phát bệnh nhƣợc cơ của nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ ............36
Biểu đồ 3-4 Tỷ lệ nhóm khởi phát bệnh nhƣợc cơ ...................................................36
Biểu đồ 3-5 Thời gian mắc bệnh của mẫu nghiên cứu .............................................37
Biểu đồ 3-6 Tỷ lệ nhóm triệu chứng khởi phát ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ ..........37
Biểu đồ 3-7 Số lƣợng bệnh nhân nhƣợc cơ trong nghiên cứu với các nhóm cơ bị ảnh

hƣởng ................................................................................................................38
Biểu đồ 3-8 Tỷ lệ bệnh nhân nhƣợc cơ nghiên cứu theo phân loại MGFA ..............39
Biểu đồ 3-9 Tỷ lệ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine ở bệnh nhân nhƣợc cơ
trong mẫu nghiên cứu .......................................................................................40
Biểu đồ 3-10 Tỷ lệ u tuyến ức ở bệnh nhân nhƣợc cơ trong mẫu nghiên cứu ..........41
Biểu đồ 3-11 Thống kê điều trị hiện tại trong các phân độ nhƣợc cơ của mẫu nghiên
cứu ....................................................................................................................41
Biểu đồ 3-12 Kết quả thực hiện nghiệm pháp kích thích lặp lại với tần số 3Hz theo
từng phân loại mức độ bệnh nhƣợc cơ MGFA.................................................42
Biểu đồ 3-13 Tần suất phân phối các giá trị MCD ở nhóm đối tƣợng khỏe mạnh ...44
Biểu đồ 3-14 Kết quả thực hiện điện cơ sợi đơn độc dùng kim đồng tâm ...............45
Biểu đồ 3-15 Đƣờng cong ROC vẽ từ 20 cá thể bình thƣờng và 30 bệnh nhân nhƣợc
cơ sử dụng kim đồng tâm để ghi độ bồn chồn ở cơ trán bằng phƣơng pháp co
cơ chủ ý. ...........................................................................................................56

.


.

iv

DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1 Tiếp hợp thần kinh cơ và cơ chế sinh bệnh học ......................................8
Hình 1-2 Phân nhóm dƣới nhóm của bệnh nhƣợc cơ và các tình trạng đi kèm ...11
Hình 1-3 Diện ghi tƣơng đối và mối liên hệ với các sợi cơ của các loại kim ......18
Hình 2-1 Các tín hiệu điện chấp nhận đƣợc .........................................................26
Hình 2-2 Các sóng khơng đƣợc chấp nhận cho khảo sát ......................................27
Hình 3-1 Các cặp điện thế hoạt động sợi cơ ghi nhận đƣợc trong nghiên cứu ....43


.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhƣợc cơ là một rối loạn thần kinh - cơ tự miễn do hệ thống miễn dịch sản
xuất kháng thể kháng thụ thể ở màng sau synapse [16]. Phần lớn bệnh nhân nhƣợc
cơ (khoảng 85%) có kháng thể kháng thụ thể acetylcholine, trong khi khoảng 6%
bệnh nhân nhƣợc cơ ghi nhận hiện diện của kháng thể kháng kinase đặc hiệu cơ
MuSK [45]. Kháng thể này gây ra tình trạng yếu cơ và yếu cơ là biểu hiện duy nhất
của bệnh [16],[17]. Yếu cơ có thể khu trú hay toàn thể, thƣờng ảnh hƣởng cơ mắt,
hành não, tay chân, và khi yếu cơ hơ hấp nhiều có thể đe dọa tính mạng [17],[18].
Với tần suất mới mắc khoảng 6 đến 8 ngƣời trong một triệu dân và tỷ lệ hiện mắc
khoảng 120 bệnh nhân trong một triệu dân [35], bệnh nhƣợc cơ và các phân nhóm
của bệnh đang là rối loạn thƣờng gặp nhất ảnh hƣởng tới tiếp hợp thần kinh cơ
[16].Để chẩn đoán bệnh nhƣợc cơ cần có sự kết hợp giữa bệnh sử, thăm khám lâm
sàng, tensilon test, kháng thể kháng thụ thể acetylcholine hay thụ thể MuSK và chẩn
đốn điện [16],[45].
Nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại là một trong những xét nghiệm chẩn
đoán điện đƣợc sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ
[27]. Nghiệm pháp kích thích lặp lại cho kết quả bất thƣờng trong 75% đến 85%
trƣờng hợp nhƣợc cơ tồn thể [28],[34], và ít hơn 50% trƣờng hợp nhƣợc cơ thể mắt
[28]. Trong khi đó, điện cơ sợi đơn độc lại có độ nhạy cao hơn, có thể lên đến 99%
và thƣờng đƣợc sử dụng để xác định chẩn đốn ở những bệnh nhân có kháng thể âm
tính [34].
Điện cơ sợi đơn độc đƣợc phát triển vào đầu những năm 1960 bởi hai nhà điện
cơ Stalberg và Ekstedt [34]. Kim sợi đơn độc là một loại kim nhỏ với bề mặt ghi

nằm ở mặt bên của kim, cách đầu kim khoảng 3mm, cho phép ghi đƣợc điện thế
hoạt động của một hoặc nhiều hơn điện thế hoạt động sợi cơ riêng lẽ, từ đó tính toán
đƣợc độ bồn chồn xuất phát từ hai sợi cơ của một đơn vị vận động [34]. Đo độ bồn
chồn thực hiện bằng kim sợi đơn độc hiện là xét nghiệm chẩn đốn điện có độ nhạy

.


.

2

cao nhất [8],[34],[36]. Tuy nhiên với giá thành cao cũng nhƣ về vấn đề lây truyền
tác nhân gây bệnh, việc sử dụng một loại kim khác thay thế để đo độ bồn chồn có
giá trị chẩn đốn gần tƣơng tự nhƣ kim sợi đơn độc đang dần đƣợc nghiên cứu
[8],[36].
Các tác giả Buchman và Tutkavul sử dụng kim đơn cực để dần thay thế cho kim
sợi đơn độc và cũng ghi nhận kết quả có thể chấp nhận đƣợc để phân biệt các giá trị
độ bồn chồn của ngƣời bình thƣờng và của bệnh nhân nhƣợc cơ [10],[41]. Sau đó,
kim đồng tâm cũng đƣợc sử dụng và ghi nhận độ nhạy trong đánh giá bệnh nhƣợc
cơ dao động từ 67% đến 96% trong nghiên cứu của Sarrigiannis, Benetar và
Machado [8],[24],[36].
Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều có đặc điểm chung là sử dụng giá trị tham
khảo của kim sợi đơn độc, vì thế có thể làm giảm độ nhạy của điện cơ sợi đơn độc
bằng kim đồng tâm. Vì vậy, khi thực hiện ghi độ bồn chồn đƣợc ghi bằng kim đồng
tâm, với diện tích ghi bề mặt lớn hơn, các kết quả ghi đƣợc sẽ cần có một khoảng
giá trị bình thƣờng riêng, khơng thể áp dụng các tiêu chuẩn bình thƣờng của điện cơ
kim sợi đơn độc [14].
Tháng 3 năm 2016, một nghiên cứu đa trung tâm của Stalberg và cộng sự đã cho
ra một bảng các giá trị bình thƣờng của độ bồn chồn ghi bằng kim đồng tâm ở các

nhóm cơ vịng mắt, cơ trán và cơ duỗi chung các ngón ở các đối tƣợng khỏe mạnh
[38]. Nghiên cứu với tiêu chuẩn chọn mẫu chặt chẽ, cùng với các bản ghi điện cơ
với các tiêu chuẩn chấp nhập cho các tín hiệu điện, đã tạo nên một mốc quan trọng
trong cơng tác chẩn đốn điện.
Với các tiêu chuẩn chấp nhận tín hiệu ghi chặt chẽ hơn, điện cơ sơi đơn độc dùng
kim đồng tâm vẫn hiệu quả trong việc chẩn đốn bệnh nhƣợc cơ? Vì vậy chúng tơi
tiến hành nghiên cứu đánh giá độ chính xác của điện cơ sợi đơn độc dùng kim đồng
tâm thực hiện ở cơ trán bằng kỹ thuật co cơ chủ ý với mục tiêu:
1. Xác định giá trị độ bồn chồn ghi bằng kim đồng tâm ở cơ trán của các cá thể
khỏe mạnh bằng phƣơng pháp co cơ chủ ý.

.


.

3

2. Xác định mối liên quan của các yếu tố dịch tễ và bệnh học bệnh nhƣợc cơ với
giá trị độ bồn chồn ghi bằng kim đồng tâm.
3. Đánh giá độ nhạy của kĩ thuật dùng điện cơ sợi đơn độc dùng kim đồng tâm
thực hiện ở cơ trán với phƣơng pháp co cơ chủ ý.

.


.

4


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.
1.1 SƠ LƢỢC VỀ LỊCH SỬ [20]
Ngƣời đầu tiên mô tả căn bệnh nhƣợc cơ là bác sĩ Thomas Williams. Năm 1672,
ông mô tả trên lâm sàng bệnh nhƣợc cơ với các triệu chứng yếu cơ tiến triển dần
trong ngày, kèm theo liệt cơ lƣỡi tăng dần khi nói to, nói nhiều.
Đến năm 1877, bác sĩ và nhà khoa học Samme Wilks cũng mô tả một trƣờng hợp
lâm sàng bị ông nghi ngờ mắc bệnh nhƣợc cơ. Bệnh nhân nữ này bị liệt các cơ vận
nhãn, đi lại khó khăn và tử vong sau 1 tháng phát bệnh do yếu liệt các cơ hô hấp.
Năm 1879, bác sĩ Wilhelm Erb, ngƣời tạo nền tảng cho thần kinh học hiện đại ở
Đức đã mô tả ba trƣờng hợp bệnh nhƣợc cơ. Năm 1893, bác sĩ lâm sàng Samuel
Goldflam, sau khi mô tả 3 trƣờng hợp lâm sàng và xem xét các y văn trƣớc đó đã
đƣa ra một mơ tả gần nhƣ tồn bộ về bệnh nhƣợc cơ. Ơng phân tích các biểu hiện
lâm sàng khác nhau của bệnh nhƣợc cơ, mức độ nặng cũng nhƣ tiên lƣợng khác
nhau ở từng trƣờng hợp.
Năm 1900, Campell và Bramwel đã nghiên cứu 60 trƣờng hợp nhƣợc cơ trong y
văn và ghi nhận triệu chứng nhiều nhất là yếu cơ dao động trong ngày, thay đổi
từng ngày, với yếu cơ thƣờng khởi đầu với sụp mi và nhìn đơi. Mối liên hệ giữa tiếp
hợp thần kinh và bệnh nhƣợc cơ nổi bật lên vào năm 1930 khi May Walker phát
hiện hiệu quả của việc dùng thuốc kháng men cholinesterase ở những bệnh nhân
này. Trong những năm 1960, Simpson và cộng sự, đề nghị bệnh nhƣợc cơ là bệnh
có nguồn gốc tự miễn, ức chế dẫn truyền thần kinh qua trung gian kháng thể. Những
năm 1970, Patrick và Lindstrom đã xác định đƣợc kháng thể kháng thụ thể
acetylcholine.
Cho đến nay, với các bằng chứng khoa học, bệnh nhƣợc cơ đã dần đƣợc sáng tỏ.
Đây là một bệnh tự miễn, với tụ kháng thể kháng thể kháng thụ thể acetylcholine tại

.


.


5

màng sau synapse, và việc sản xuất ra kháng thể này có thể liên quan đến tuyến ức
[16].

1.2 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
Bệnh nhƣợc cơ là một bệnh tƣơng đối không thƣờng gặp, với tần suất mới mắc
khoảng 6 đến 8 ngƣời trong một triệu dân và tỷ lệ hiện mắc khoảng 120 bệnh nhân
trong một triệu dân [35]. Tỷ lệ hiện mắc bệnh nhƣợc cơ tăng dần trong những năm
qua là do dân số trở nên già hóa, đời sống của các bệnh nhân đƣợc kéo dài, cũng
nhƣ việc nhận biết đƣợc bệnh sớm hơn [5].
Bệnh nhƣợc cơ có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào, nhƣng có xu hƣớng phân bố
thay đổi theo tuổi và giới tính: phụ nữ bị ảnh hƣởng nhiều hơn nam giới gấp 3 lần ở
độ tuổi dƣới 40 tuổi, trong khi đó tỉ lệ mới măc gần nhƣ ngang băng giữa phụ nữ và
nam giới sau tuổi trƣởng thành và sau 40 tuổi [19]. Sau 50 tuổi, tỉ lệ mới mắc ở nam
giới lại cao hơn [19]. Nhƣợc cơ thanh thiếu niên liên quan đến yếu tố tự miễn chiếm
khoảng 10 -15% các trƣờng hợp lâm sàng ghi nhận tại Bắc Mỹ [32]. Tuy nhiên tỷ lệ
này lại nhiều hơn ở châu Á nhƣ Trung Quốc, ghi nhận gần 50% bệnh nhân khởi
phát dƣới 15 tuổi và đa phần biểu hiện chỉ ở mắt đơn thuần [44].
Ở trẻ sơ sinh, một dạng nhƣợc cơ thống qua, hay cịn gọi là nhƣợc cơ sơ sinh, có
thể xảy ra do truyền kháng thể từ mẹ qua nhau thai. Hiếm gặp hơn, một dạng nhƣợc
cơ không liên quan đến yếu tố miễn dịch, đƣợc gọi là hội chứng nhƣợc cơ bẩm sinh,
có thể do nguyên nhân đột biến gen ảnh hƣởng tiếp hợp thần kinh cơ [7].
Các bệnh lý đi kèm thì thƣờng gặp ở bệnh nhân nhƣợc cơ và nên luôn luôn cần
xem xét ở mọi bệnh nhân nhƣợc cơ [16]. Khoảng 15% bệnh nhân nhƣợc cơ có một
bệnh lý tự miễn thứ hai đi kèm [29]. Bệnh lý tuyến giáp là bệnh đi kèm thƣờng gặp
nhất trong bệnh nhƣợc cơ, tiếp theo là bệnh lupus ban đỏ hệ thống và viêm khớp
dạng thấp [16].


.


.

6

1.3 KHÁI QUÁT DẪN TRUYỀN THẦN KINH CƠ
Dẫn truyền thần kinh cơ phụ thuộc vào sự phóng thích acetylcholine đƣợc dự trữ
trong các túi tại đầu tận cùng của neuron vận động vào khe synapse. Bình thƣờng
mỗi túi chứa khoảng 5000 – 10000 phân tử acetylcholine [11]. Khi một kích thích
tới đầu tận cùng của dây thần kinh vận động, các nang này sẽ phóng thích ra phân
tử acetylcholine, tạo ra một thay đổi điện thế ở màng sau tiếp hợp là 1mV [21].
Điều này đƣợc tạo ra trong suốt thời gian nghỉ và tạo nên điện thế tấm tận cùng tới
thiểu [21]. Điện thế tấm tận tối thiểu thì dƣới ngƣỡng hoạt động và vì thế khơng tạo
đƣợc điện thế hoạt động [11].
Số lƣợng túi đƣợc phóng thích sau mỗi điện thế hoạt động phụ thuộc vào số
lƣợng túi có sẵn và khả năng phóng thích. Trong điều kiện bình thƣờng, mỗi điện
thế hoạt động thần kinh đơn độc gây phóng thích 50 – 300 túi, trung bình khoảng 60
túi [21]. Bởi vì mỗi túi phóng thích tạo ra một sự thay đổi điện thế 1mV tại màng
sau tiếp hợp, nên mỗi đợt phóng thích tạo ra sự thay đổi trung bình khoảng 60mV,
hay cịn đƣợc gọi là điện thế tấm tận cùng [11].
Achtylcholine đƣợc phóng thích từ các túi sẽ kết hợp với thụ thể tại màng sau
synapse, làm mở các kênh trong thụ thể acetylcholine, cho các ion chủ yếu là natri
đi vào, gây khử cực màng sau synapse thần kinh cơ. Nếu sự thay đổi này đủ lớn sẽ
tạo ra một điện thế hoạt động, theo cơ chế tất cả hoặc khơng có gì, làm co cơ [11].
Qua trình này kết thúc nhanh chóng bằng việc acetylcholine tách rời khỏi thụ thể và
bị phân hủy bởi men acetyl cholinesterase.
Trong điều kiện bình thƣờng, số túi đƣợc phóng thích từ màng trƣớc synapse tạo
ra một điện thế tấm tận cùng vƣợt quá ngƣỡng cần để hoạt hóa điện thế màng sau

synapse (7 – 20mV). Điều này tạo nên yếu tố an toàn [21]. Yếu tố an toàn luôn tạo
một điện thế tấm tận cùng luôn đạt ngƣỡng, tạo ra điện thế hoạt động sợi cơ theo
nguyên lý tất cả hoặc không và ngăn cản sự thất bại dẫn truyền thần kinh cơ, ngay
cả khi có điện thế hoạt động lặp lại [21].

.


.

7

Bên cạnh đó cũng có sự tham gia của ion canxi liên quan đến hoạt động dẫn
truyền thần kinh cơ [11],[21]. Ion canxi đi vào trong tế bào, giúp cho sự phóng thích
actylecholine dự trữ trong các túi tại đầu tận synapse. Tần số thần kinh vận động bị
kích thích lặp lại khiến cho sự tích tụ canxi có vai trị tăng cƣờng hay khơng trong
sự phóng thích acetylcholine. Tần số kích thích lặp lại chậm (< 5Hz) ngăn cản tích
tụ ion canxi trong tế bào; ngƣợc lại, nếu kích thích q nhanh, dịng canxi đƣợc tăng
cƣờng mạnh và khả năng phóng thích acetyl choline cũng tăng [11],[21]. Điều này
giúp giải thích vai trị của chuỗi kích thích lặp lại trong chẩn đoán bênh nhƣợc cơ
cũng nhƣ hội chứng nhƣợc cơ.

.


.

8

Hình 1-1 Tiếp hợp thần kinh cơ và cơ chế sinh bệnh học

Dẫn truyền thần kinh cơ bao gồm sự phóng thích acetylcholine ở màng trƣớc synapse, sau đó gắn kết vào
thụ thể acetylcholine ở màng sau synapse. Các thụ thể này tƣơng tác với protein ở màng tế bào nhƣ Dok7 và
rapsyn. Đột biến Dok7 và rapsyn thì quan trọng trong phát biểu hiện bệnh lý nhƣợc cơ bẩm sinh. Kháng thể
kháng thụ thể acetylecholine, cũng nhƣ kháng thể kháng kinase chuyên biệt cơ MuSK và kháng thể kháng
protein 4 lên quan lipoprotein LRP4, gây nên bệnh nhƣợc cơ. Kháng thể kháng thụ thể protein trong cơ titin
và ryanodine liên quan đến các dƣới nhóm của bệnh nhƣợc cơ. Acetylcholine bị ly giải bởi men
cholinesterase, và thuốc ức chế men cholinesterase làm cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân nhƣợc cơ.
(Nguồn: Gilhus Nils E. (2016), "Myasthenia Gravis".New England Journal of Medicine, 375 (26), pp.
2570-2581)

.


.

9

1.4 LÂM SÀNG BỆNH NHƢỢC CƠ
Dấu hiệu và triệu chứng chính của rối loạn tiêp hợp thần kinh cơ màng sau
synapse, cụ thể là nhƣợc cơ, là yếu cơ dao động [16],[27]. Mức độ của yếu cơ phụ
thuộc một phần vào sự gắng sức của một nhóm cơ, nhƣng cũng thay đổi theo thời
gian, thƣờng giảm khi hoạt động và cải thiện yếu cơ sau khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân
nhƣợc cơ có thể biểu hiện các triệu chứng rất đa dạng, từ sụp mi, song thị, nói khó,
nuốt khó thậm chí đến yếu cơ vùng mặt, khó thở, yếu cơ chi và thân trục. Yếu cơ
mắt, biểu hiện lúc đầu có thể là sụp mi hay song thị là biểu hiện đầu tiên thƣờng gặp
nhất của khoảng 85% bệnh nhân nhƣợc cơ [19]. Bệnh nhƣợc cơ có thể diễn tiến
thành tồn thể trong vịng hai năm khởi phát bệnh. Yếu cơ vùng mặt thì khá thƣờng
gặp, và nhiều bệnh nhân có thể tự nhận biết khi mắt khơng nhắm kín hay yếu cơ nửa
mặt dƣới. Yếu cơ hành não, biểu hiện bằng nuốt khó, nói khó, khó nhai là triệu
chứng đầu tiên của 15% trƣờng hợp bệnh nhân nhƣợc cơ [19]. Yếu nhóm cơ hơ hấp

thì hiếm khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh, nhƣng nếu diễn tiến nặng hơn có thể
dẫn tới suy hơ hấp và đe dọa tính mạng [27]. Mặc dù hiếm, yếu cơ phân bố chủ yếu
ở vịng đai hay thậm chí khu trú hơn ở một nhóm cơ đơn độc cũng có thể xảy ra ở
những bệnh nhân nhƣợc cơ [30].
Diễn tiến của bệnh nhƣợc cơ rất đa dạng. Nhiều bệnh nhân có thể biểu hiện xấu
hơn tình trạng yếu cơ sau nhiễm trùng, sang chấn tâm lý, phẫu thuật, thuốc, và đặc
biệt là trong năm đầu của bệnh. Diễn tiến tới mức độ nặng nhất của bệnh thƣờng
diễn ra trong vòng hai năm đầu sau khởi phát bệnh [19]. Sự thoái lui bệnh tự phát
kéo dài có thể khơng thƣờng gặp, nhƣng cũng có ghi nhận ở 10 – 20% bệnh nhân
nhƣợc cơ [19].

1.5 PHÂN ĐỘ NHƢỢC CƠ
Nhƣợc cơ là một trong những rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ thƣờng gặp nhất.
Tuy nhiên, hệ thống phân loại và tính điểm lƣờng giá cho nhƣợc cơ lại không đƣợc
phát triển sớm. Osserman và cộng sự đã phân loại bệnh nhƣợc cơ thành 5 nhóm [2]:

.


.

10

I: Nhƣợc cơ thể mắt: với triệu chứng sụp mi, nhìn đơi
IIA: Nhƣợc cơ tồn thể nhẹ, đáp ứng tốt với thuốc, khơng có cơn nhƣợc cơ.
IIB: Nhƣớc cơ tồn thể trung bình, hệ cơ hành não, khơng có cơn nhƣợc cơ
III: Nhƣợc cơ bùng nổ cấp tính, cơn suy hơ hấp
IV: giống nhóm III, nhƣng diễn tiến chậm (từ I sang II diễn tiến hơn 2 năm)
Tuy nhiên, phân độ của Osserman cũng gặp một vài thiếu sót. Bao gồm các định
nghĩa mơ tả, có nhiều cá thể thỏa mãn hơn một phân nhóm. Vì thế, năm 1997, Hiệp

hội nhƣợc cơ Hoa Kì (MGFA) đã phân nhóm nhƣợc cơ lại thành 5 nhóm, với mơ tả
phân nhóm “ nhẹ, trung bình, nặng” lấy từ bảng phân loại cũ với cách thể hiện đầy
đủ hơn mô tả triệu chứng [2]
1: Nhƣợc cơ thể mắt, có thể là sụp mi, khơng có yếu cơ khác
2: Nhƣợc cơ thể mắt và yếu nhóm cơ khác nhẹ
a. Yếu chủ yếu cơ chi hay thân trục
b. Yếu chủ yếu cơ hành não và hô hấp
3: Nhƣợc cơ thể mắt và yếu nhóm cơ khác trung bình
a. Yếu chủ yếu cơ chi hay thân trục
b. Yếu chủ yếu cơ hành não và hô hấp
4: Nhƣợc cơ thể mắt và yếu nhóm cơ khác nặng
a. Yếu chủ yếu cơ chi hay thân trục
b. Yếu chủ yếu cơ hành não và hô hấp
5: Bệnh nhân đặt nội khí quản, cần hỗ trợ thơng khí
Băng phân loại này khơng nhằm mục đích nhƣ là một thang đo lƣờng kết cục của
bệnh. Mục đích chính của bảng phân loại mới này là để phân nhóm bệnh nhân có
cùng biểu hiện lâm sàng.

.


.

11

Bên cạnh đó, những bệnh nhân nhƣợc cơ đều đƣợc khuyến cáo phân thành các
dƣới nhóm [18],[27],[45]. Các phân nhóm dƣới nhóm của bệnh nhƣợc cơ chủ yếu
đƣợc phân loại dựa trên tình trạng kháng thể và biểu hiện lâm sàng, bao gồm khởi
phát sớm, khởi phát muộn, u tuyến ức, MuSk, LRP4, kháng thể âm tính, và nhƣợc
cơ thể mắt [17],[18]. Việc phân loại dƣới nhóm nhằm để chẩn đốn, tối ƣu hóa điều

trị và tiên lƣợng bệnh [16],[18].
(A) Phân nhóm dưới nhóm bệnh nhược cơ
Khởi phát muộn
Khởi phát sơm
Nhƣợc cơ thể mắt
Kháng thể âm tính
U tuyến ức
MuSK
LRP4

Hình 1-2 Phân nhóm dƣới nhóm của bệnh nhƣợc cơ và các tình trạng đi kèm
Hình (A) -Các phân nhóm dƣới nhóm của bệnh nhƣợc cơ đƣợc định nghĩa dựa trên lâm sàng, kháng thể,
và sự hiện diện của tuyến ức. Hình (B) – Những bệnh nhƣợc cơ thƣờng có những bệnh lý đi kèm liên quan
tới bệnh (đặc biệt u tuyến ức và tình trạng tự miễn), gây ra bởi điều trị hay không liên quan tới bệnh (MuSK:
kinase đặc hiệu cơ; LRP4 protein 4 liên quan lipoprotein)
(Nguồn: Gilhus Nils E. (2016), "Myasthenia Gravis".New England Journal of Medicine, 375 (26), pp.
2570-2581.)

.


.

12

1.6 CHẨN ĐỐN BỆNH NHƢỢC CƠ
Chẩn đốn bệnh nhƣợc cơ chủ yếu dựa vào trên bệnh sử và thăm khám lâm sàng
[16],[27]. Một số kỹ thuật và nghiệm pháp có thể góp phần chẩn đốn:

1.6.1 Tensilon test (Edrophonium)

Đây là một test thuốc dễ làm, cho kết quả nhanh, có giá trị chẩn đốn nhƣng phải
thực hiện ở một nơi có đầy đủ điều kiện cấp cứu hạ huyết áp, ngất hay suy hô hấp.
Phải chuẩn bị sẵn atropine trong trƣờng hợp bệnh nhân bị tác dụng phụ của thuốc
làm chậm nhịp tim [31]. Cần chọn một trong hai nhóm cơ để khảo sát khi thực hiện
nghiệm pháp, thƣờng chọn các cơ dễ khảo sát nhƣ cơ hầu họng, cơ nâng mi hay cơ
vận nhãn. Trƣớc hết tiêm tĩnh mạch 0.1 ml (1mg) để kiểm tra sự thay đổi nhịp tim
và các tác dụng phụ. Sau 1 phút nếu khơng có tác dụng phụ xảy ra, tiêm thêm 3mg
và quan sát sự cải thiện của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân cải thiện tốt có thể ngừng
test. Sau 1 phút, nếu bệnh nhân vẫn chƣa có cải thiện, tiêm thêm 3mg và chờ thêm 1
phút nữa, nếu vẫn khơng cải thiện thì tiêm thêm 3mg cuối cùng. Nếu bệnh nhân có
triệu chứng muscarinic nhƣ tăng tiết nƣớc bọt, mồ hôi… trong lúc thực hiện test,
chứng tỏ liều thuốc đã đủ giúp cải thiện triệu chứng thì có thể ngƣng nghiệm pháp.
Độ nhạy của nghiệm pháp từ 71,5 đến 95% [31].
Nghiệm pháp túi nƣớc đá có thể đƣợc thực hiện bằng cách để túi nƣớc đá lên mắt
trong 2 đến 5 phút và đánh giá sự cải thiện của sụp mi [27],[31]. Nghiệm pháp này
thƣờng đƣợc sử dụng khi bệnh nhân có chống chỉ định với nghiệm pháp
edrophonium.

1.6.2 Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine
Kháng thể này hiện diện trong 80% bệnh nhân nhƣợc cơ (khoảng 50% ở bệnh
nhân nhƣợc cơ thể mắt và 80% ở thể nhƣợc cơ toàn thân) [27],[42]. Nồng độ kháng
thể kháng thụ thể acetyl choline thay đổi khá đa dạng trên các bệnh nhân nhƣợc cơ,
vì vậy nó khơng đƣợc dùng để đánh giá diễn tiến của bệnh [17],[18],[27].

.


.

13


1.6.3 Kháng thể MuSK (Muscle specific kinase antibodies)
Khoảng 40% bệnh nhân âm tính với kháng thể kháng thụ thể acetylcholine có
kháng thể MuSK [26]. Những bệnh nhân có kháng thể MuSK thƣờng là phụ nữ trẻ
tuổi (< 40 tuổi), ít dƣơng tính với Tensinlon test, các triệu chứng hành não thƣờng
nổi trội lúc khởi phát và hay bị yếu cơ ngửa cổ, cơ vùng vai và hô hấp [13],[33].

1.6.4 Điện cơ
Nghiệm pháp kích thích lặp lại đã và đang đƣợc ứng dụng rộng rãi trong cơng tác
chẩn đốn bệnh nhƣợc cơ. Phƣơng pháp này có độ nhạy thay đổi tùy thuộc vào số
lƣợng cơ, vị trí cơ và tình trạng yếu của cơ đƣợc khảo sát. Tuy nhiện độ nhạy của
phƣơng pháp này nhìn chung khoảng 70% trong chẩn đốn bệnh nhƣợc cơ và thấp
hơn khoảng 50% trong bệnh nhƣợc cơ nhẹ hoặc nhƣợc cơ thể mắt [28].
Điện cơ sợi đơn dộc là một kĩ thuật có độ nhạy cao hơn, tùy thuộc vào từng trung
tâm nghiên cứu mà độ nhạy có thể lên tới trên 90% đến 99% [28],[36]. Tuy nhiên,
bất thƣờng trên điện cơ sợi đơn độc không chỉ gặp trong bênh nhƣợc cơ mà cịn có
thể gặp trong bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh neuron vận động, bệnh cơ và bệnh tại
tiếp hợp thần kinh cơ khác nhƣ hội chứng Eaton – Lambert.

1.7 CÁC CẬN LÂM SÀNG THIẾT YẾU TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH
NHƢỢC CƠ
Các xét nghiệm trong chẩn đoán bệnh nhƣợc cơ bao gồm các xét nghiệm thƣờng
quy, các kháng thể đặc hiệu, hình ảnh học và chẩn đoán điện.

1.7.1 Các xét nghiệm thường quy
Một số trƣờng hợp báo cáo ghi nhận có mối liên hệ giữa bệnh nhƣợc cơ với các
bệnh tự miễn khác, bao gồm viêm tủy thị thần kinh, bệnh lý tuyến giáp tự miễn,
lupus ban đỏ hệ thống và viêm khớp dạng thấp Vì thế cần thực hiện xét nghiệm yếu
tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân và tuyến giáp, nhằm loại trừ các bệnh có thể
kèm theo trong bệnh nhƣợc cơ [16].


.


.

14

1.7.2 Xét nghiệm các kháng thể đặc hiệu
Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine gần nhƣ đƣợc thử thƣờng quy trong cơng
tác chẩn đốn bệnh. Kháng thể này hiện diện trong 80% bệnh nhân nhƣợc cơ
(khoảng 50% ở bệnh nhân nhƣợc cơ thể mắt và 80% ở thể nhƣợc cơ toàn thân)
[27],[42]. Độ nhạy của xét nghiệm có thể lên đến 100% [17]. Tuy nhiên, kháng thể
này cũng có một tỷ lệ dƣơng tính giả trên nhóm bệnh nhân u tuyến ức khơng có
nhƣợc cơ, hội chứng nhƣợc cơ Eaton – Lambert, ung thƣ phổi thế bào nhỏ, viêm
khớp dạng thấp và một số ít trên nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi [29].
Bảng 1-1 Đặc điểm mối tƣơng quan giữa hiệu giá kháng thể kháng thụ thể
acetylcholine và mối tƣơng quan lâm sàng [3]
Phân nhóm theo

Hiệu giá trung bình của

Osserman

kháng thể (nmol/l)

Kết quả dương tính %

Đã thuyên giảm
I (mắt đơn thuần)


66,7

II (tồn thân nhẹ)
III (tồn thân trung bình)

13,4 ± 9,5
81,6

IV (nặng cấp tính)
V (nặng mạn tính)
52 bệnh nhân, khơng có các phân nhóm cịn lại của Osserman,
ngưỡng (+) là > 0.45 nmol/l
Hiệu giá kháng thể có khuynh hƣớng tăng lên khi bệnh nặng hơn. Tuy nhiên
không dùng hiệu giá của kháng thể để dự đoán mức độ nặng trên một bệnh nhân cụ

.


.

15

thể [27]. Hiệu giá kháng thể giảm tƣơng quan với thuyên giảm vững bền do dùng
prednisone hoặc azathioprine[17].
Bên cạnh đó, kháng thể kháng kinase đặc hiệu của cơ (anti-muscle-specific
kinase antibody, anti-MuSK ab) là một kháng thể quan trọng trong bệnh nhƣợc cơ.
Nhƣ đã đề cập, kháng thể kháng kinase đặc hiệu cơ ghi nhận ở những bệnh nhân
yếu cơ hô hấp, yếu cơ vùng cổ vai mà lại không bị yếu cơ vùng mắt. Những bệnh
nhân này có khuynh hƣớng đáp ứng với thuốc ức chế acetylcholine esterase kém

hơn và có thể yếu nặng hơn khi dùng các thuốc này [26].
Ngồi ra cũng ghi nhận có mối liên quan giữa bệnh nhƣợc cơ và kháng thể kháng
cơ vân (anti-striated muscle antibody), kháng thể kháng protein 4 liên quan
lipoprotein và kháng thể kháng vân (antistriational antibody) [17].

1.7.3 Hình ảnh học
10% trƣờng hợp bệnh nhân nhƣợc cơ có u tuyến ức đi kèm, và tỉ lệ này tăng theo
tuổi [16]. Vì thế nên thực hiện thƣờng quy chụp cắt lớp vi tính lồng ngực thƣờng
quy cho tất cả các bệnh nhân nhƣợc cơ, đặc biệt ở ngƣời lớn tuổi để tìm u tuyến ức
hoặc tăng sản tuyến ức.

1.7.4 Chẩn đoán điện
Chẩn đoán điện là một thành phần cần thiết trong chẩn đoán bệnh nhƣợc cơ.
Thƣờng hữu ích trong việc chẩn đốn ở những bệnh nhân với kháng thể
acetylcholine âm tính, đáp ứng với tensinlon test âm tính hay khơng rõ ràng hay có
dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng.
1.7.4.1 Đo dẫn truyền vận động:
Đo dẫn truyền vận động thƣờng quy, bao gồm biên độ CMAP bình thƣờng trong
bệnh nhƣợc cơ. Một kích thích trên ngƣỡng ở dây thần kinh vận động gây ra việc
phịng thích acetylcholine và rạo ra điện thế tấm tận cùng màng sau synapse. Vì thế
các điện thế hoạt động sợi cơ đƣợc tạo ra ở tất cả các sợi cơ, tạo ra một CMAP bình
thƣờng. Thỉnh thoảng trong cơn nhƣợc cơ có thể ghi nhận đƣợc biên độ CMAP ở

.