.�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------oOo------------

NGUYỄN THÀNH THÁI AN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC SỚM
CỦA ĐỘT QUỴ CẤP CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
TƯƠNG ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
---------oOo---------

NGUYỄN THÀNH THÁI AN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC SỚM
CỦA ĐỘT QUỴ CẤP CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
TƯƠNG ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG
Chuyên ngành: Thần Kinh
Mã số: NT 62722140

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN BÁ THẮNG

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.�

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ Nội Trú “Đặc điểm lâm sàng và kết cục
sớm của đột quỵ cấp có chống chỉ định tương đối với điều trị tái thơng” là cơng
trình nghiên cứu của cá nhân tôi. Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và
chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày … tháng … năm 2018
Người cam đoan


Nguyễn Thành Thái An.

.


.�

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... I
MỤC LỤC

.............................................................................................................. II

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ............................................................IV
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH .............................................................IV
DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. VIII
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................XI
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ XII
MỞ ĐẦU

............................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 3
1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA NHỒI MÁU NÃO: ........................................................... 3
1.2 PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO CẤP: ........................................................................ 7
1.3 VAI TRỊ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐỐN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO.... 9
1.4 CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG TRÊN CỤC HUYẾT KHỐI CỦA CHẤT HOẠT HĨA
PLASMINOGEN MƠ: ................................................................................................. 14


1.5 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT: .......................... 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................... 32
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................................. 32
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ............................................................................ 32
2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU: ................................................................... 33
2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU THỐNG KÊ ......................................................... 36
2.5 Y ĐỨC:.............................................................................................................. 37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 39
3.1 MẪU NGHIÊN CỨU CHUNG. ............................................................................... 39
3.2 NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHẸ. ................................................................... 50
3.3 NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ KHÔNG RÕ THỜI ĐIỂM KHỞI PHÁT. ..................... 57
3.4 NHÓM BỆNH NHÂN ≥ 80 TUỔI NHẬP VIỆN TRONG CỬA SỔ 3 ĐẾN 4,5 GIỜ. ........ 61
3.5 NHÓM BỆNH NHÂN CÓ ĐIỂM NIHSS ≥ 25 NHẬP VIỆN TRONG CỬA SỔ 3 ĐẾN 4,5
GIỜ ......................................................................................................................... 66

.


.�

iii

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 70
4.1 MẪU NGHIÊN CỨU CHUNG:............................................................................... 70
4.2 NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHẸ .................................................................... 83
4.3 NHÓM BỆNH NHÂN KHÔNG RÕ THỜI ĐIỂM KHỞI PHÁT ..................................... 89
4.4 NHÓM BỆNH NHÂN ≥ 80 TUỔI NHẬP VIỆN TRONG CỬA SỔ 3-4,5 GIỜ ................ 94
4.5 NHÓM BỆNH NHÂN CÓ ĐIỂM NIHSS ≥ 25 NHẬP VIỆN TRONG CỬA SỔ 3-4,5 GIỜ
............................................................................................................................... 97

4.6 TÓM TẮT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TÍNH AN TỒN VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ TRÊN CÁC NHĨM CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI. ...................................... 99

KẾT LUẬN ........................................................................................................... 101
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 103
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... I
PHỤ LỤC 1: BIỂU MẪU NGHIÊN CỨU. ............................................................ XV
PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN MẪU ........................................................................... XXIII
PHỤ LỤC 3: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ
CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU. .................................................... XXV
PHỤ LỤC 4: THANG ĐIỂM NIHSS .................................................................. XXX
PHỤ LỤC 5: THANG ĐIỂM MODIFIED RANKIN SCALE (MRS) ............. XXXII
PHỤ LỤC 6: ĐÁNH GIÁ ĐIỂM MODIFIED RANKIN QUA ĐIỆN THOẠI.XXXIII
PHỤ LỤC 7: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP THEO JNC-7.XXXV
PHỤ LỤC 8: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO ADA
2010…………….. ............................................................................................ XXXVI
PHỤ LỤC 9: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN LIPID MÁU THEO HỘI
XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH NHẬT BẢN (JAPAN

ARTHEROSCLEROSIS

SOCIETY) 2012 ..............................................................................................XXXVII

.


.�

iv


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

CS

: Cộng sự

NC

: Nghiên cứu

TG

: Tác giả
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ADC

: Apparent Diffusion Coefficients - Hệ số khuếch tán biểu kiến.

ADP

: Adenosine Diphosphate

AHA/ASA

: American Heart Association/ American Stroke Association – Hội
tim mạch Hoa Kỳ/ Hội đột quỵ Hoa Kỳ.
: The Alberta Stroke Program Early CT Score – Điểm trên CT scan

ASPECT


sớm của chương trình đột quỵ Alberta.
ATP

: Adenosine Triphosphate

AVM

: Arteriovenous Malformation – Dị dạng động tĩnh mạch.

CASES

: Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study – Nghiên cứu
hiệu quả điều trị đột quỵ của Alteplase trên người Canada.

CBF

: Cerebral Blood Flow – Lưu lượng máu não.

CBV

: Cerebral Blood Volume – Thể tích máu não.

CI

: Confidence Interval – Khoảng tin cậy.

CT scan

: Computed Tomography – Chụp cắt lớp vi tính.


CTA

: Computed Tomography Angiography – Chụp mạch máu não bằng
cắt lớp vi tính.
: Computed Tomography Angiography – Source Images - Chụp

CTA-SI

mạch máu não cắt lớp vi tính – Hình ảnh nguồn.
DAWN

: DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of
Wake-Up

and

Late

Presenting

Strokes

Undergoing

Neurointervention with Trevo – Thử nghiệm can thiệp thần kinh

.



.�

v

trên đột quỵ lúc thức dậy và đột quỵ nhập viện trễ dựa trên đánh giá
bất tương hợp giữa lâm sàng và DWI hay CTP.
DEFUSE-3

: The Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for
Ischemic Stroke – Liệu pháp can thiệp nội mạch dựa trên đánh giá
qua hình ảnh học trong đột quỵ thiếu máu.
: Digital Subtraction Angiography – Chụp mạch máu số hóa xóa

DSA

nền.
DWI

: Diffusion Weighted Imaging – Hình ảnh khuếch tán tăng trọng.

ECASS

: European Cooperative Acute Stroke Study – Nghiên cứu đột quỵ
cấp Châu Âu.

FAST

: Face, Arm, Speech and Time – Mặt, tay, lời nói và thời gian.

FDA


: Food and Drug Administration – Cục quản lý thuốc và thực phẩm.

FLAIR

: Fluid Attenuated Inversion Recovery – Phục hồi đảo ngược tín
hiệu dịch.

GRE

: Gradient Echo - Gradient phản hồi.

GRE-PI

: Gradient Echo – Perfusion Images - Gradient phản hồi – Hình ảnh
tưới máu.

GWTG

: Get With The Guidelines – Theo cùng hướng dẫn.

HI

: Hemorrhage infarction – Nhồi máu xuất huyết.

ICA

: Internal Carotid Artery – Động mạch cảnh trong.

INR


: International Normalized Ratio – Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế.

IST-3

: The Third International Stroke Trial - Thử nghiệm đột quỵ quốc tế
lần thứ ba.

JNC

: Joint National Committee – Hội khớp học quốc gia.

MCA

: Middle Cerebral Artery – Động mạch não giữa.

MRA

: Magnetic Resonance Angiography – Chụp cộng hưởng từ mạch
máu.
: Magnetic Resonance Imaging – Hình ảnh cộng hưởng từ.

MRI

.


.�

vi


: Magnetic Resonance Imaging- Perfusion – Hình ảnh cộng hưởng

MRI-P

từ- tưới máu.
mRS

: modified Rankin Scale – Thang điểm Rankin hiệu chỉnh.

MTT

: Mean Transit Time – Thời gian lưu chuyển trung bình.

NIHSS

: National Institutes of Health Stroke Scale – Thang điểm sức khỏe
đột quỵ của viện nghiên cứu quốc gia.
: National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Viện

NINDS

nghiên cứu quốc gia về các rối loạn thần kinh và đột quỵ.
OR

: Odds Ratio – Chỉ số số chênh.

PAI

: Plasminogen Activator Inhibitor – Yếu tố ức chế hoạt hóa

plasminogen.
: Perfusion Computed Tomography – Chụp tưới máu cắt lớp vi

PCT

tính.
: Platelet- Derived Growth Factor – Yếu tố tăng trưởng có nguồn

PDGF

gốc từ tiểu cầu.
PH

: Parenchymal hematoma – Tụ máu trong nhu mô.

PHr

: Parenchymal hematoma remote – Tụ máu trong nhu mô xa.

PI

: Perfusion Imaging – Hình ảnh tưới máu.

POSITIVE

: PerfusiOn Imaging Selection of Ischemic STroke PatIents for
EndoVascular ThErapy – Chọn lựa bệnh nhân đột quỵ thiếu máu
cho liệu pháp can thiệp nội mạch bằng hình ảnh học tưới máu.

PRISM


: The Potential of rtPA for Ischemic Strokes With Mild Symptoms
– Hiệu quả của rtPA trên đột quỵ thiếu máu với triệu chứng nhẹ.
: recombinant tissue – Plasminogen Activator – Yếu tố hoạt hóa

rt-PA

plasminogen mơ tái tổ hợp.
SITS-EAST

: Safe Implementation of Treatments in Stroke - Eastern Europe –
Đánh giá sự an toàn của điều trị đột quỵ ở Đông Âu.

SITS-ISTR

: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - International
Stroke Thrombolysis Register – Đánh giá sự an toàn của điều trị ly

.


.�

vii

giải huyết khối trong đột quỵ - Đăng ký sổ bộ quốc tế về điều trị ly
giải huyết khối trong đột quỵ.
SITS-MOST

: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - Monitoring

Study – Đánh giá sự an toàn của điều trị ly giải huyết khối trong đột
quỵ - nghiên cứu theo dõi.

SPOTRIAS

: Specialized Program of Translational Research in Acute Stroke –
Chương trình đặc biệt của nghiên cứu dịch trong đột quỵ cấp.
: Thrombolysis In Cerebral Infarction – Ly giải huyết khối trong

TICI

nhồi máu não.
: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment – Thử nghiệm của

TOAST

Org 10172 trong điều trị đột quỵ cấp.
TOF

: Time Of Flight – Thời gian bay.

TTP

: Time To Peak – Thời gian đạt đỉnh.

VISTA

: Virtual International Stroke Trials Archive – Thành quả thực của
thử nghiệm đột quỵ quốc tế.


VS

: Versus – So với.

WHO

: World Health Organization – Tổ chức Y Tế thế giới.

.


.�

viii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: So sánh giữa CT và MRI trong đột quỵ. ............................................... 13
Bảng 1.2: Bảng gợi ý chọn lựa giữa CT và MRI trong đột quỵ. ........................... 14
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn điều trị rtPA theo AHA/ASA 2013 .................................... 19
Bảng 1.4: Phân loại xuất huyết não ....................................................................... 22
Bảng 1.5: Định nghĩa và lâm sàng của đột quỵ có triệu chứng cải thiện nhanh
chóng ………….. ...................................................................................................... 26
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu chung. ................................... 42
Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu ........................................ 43
Bảng 3.3: Điều trị tái thông của mẫu nghiên cứu .................................................. 44
Bảng 3.4: So sánh một vài đặc điểm và kết quả điều trị của nhóm mẫu chung,
nhóm điều trị tái thơng và nhóm khơng điều trị ....................................................... 45
Bảng 3.5: Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết não có triệu chứng theo NINDS
trên nhóm bệnh nhân can thiệp tái thông ................................................................. 47
Bảng 3.6: Ảnh hưởng của xuất huyết não có triệu chứng lên tỷ lệ tử vong. ......... 48

Bảng 3.7: Tương quan giữa các đặc điểm với độc lập về chức năng sau đột quỵ. 49
Bảng 3.8: Các yếu tố tiên lượng độc lập chức năng sau đột quỵ nhồi máu não trên
nhóm mẫu chung. ..................................................................................................... 50
Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ. ........................ 51
Bảng 3.10: Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ: .................. 52
Bảng 3.11: Điều trị tái thơng trong nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ .......................... 52
Bảng 3.12: Kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ ............................... 53
Bảng 3.13: Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết não sau điều trị rtPA trên nhóm
bệnh nhân đột quỵ nhẹ. ............................................................................................ 55
Bảng 3.14: Yếu tố ảnh hưởng đến độc lập về chức năng nhóm bệnh nhân đột quỵ
nhẹ. ……………….. ................................................................................................. 56
Bảng 3.15: Các yếu tố tiên lượng độc lập về chức năng sau đột quỵ ở nhóm bệnh
nhân đột quỵ nhẹ. ………. ........................................................................................ 57

.


.�

ix

Bảng 3.16: Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân độ không rõ thời điểm khởi
phát. …………………… .......................................................................................... 57
Bảng 3.17: Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm khơng rõ thời điểm khởi phát.......... 58
Bảng 3.18: Điều trị tái thông trên nhóm bệnh nhân khơng rõ thời điểm khởi phát 59
Bảng 3.19: Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân khơng rõ thời điểm khởi phát .......... 60
Bảng 3.20: Đặc điểm điều trị của nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ
3 đến 4,5 giờ. ……. ................................................................................................... 61
Bảng 3.21: Đặc điểm 4 bệnh nhân thuộc nhóm ≥ 80 tuổi không được điều trị rtPA62
Bảng 3.22: Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3

đến 4,5 giờ được điều trị rtPA tĩnh mạch. ................................................................ 63
Bảng 3.23: Kết quả cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong
cửa sổ 3 đến 4,5 giờ được điều trị rtPA ................................................................... 64
Bảng 3.24: Kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ
3-4,5 giờ được điều trị rtPA ..................................................................................... 65
Bảng 3.25: Ảnh hưởng của các yếu tố lên xuất huyết não trên nhóm bệnh nhân ≥ 80
tuổi nhập viện trong cửa sổ 3-4,5 giờ được điều trị rtPA. ....................................... 66
Bảng 3.26: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS ≥
25 điểm nhập viện trong cửa sổ 3 – 4,5 giờ .............................................................. 66
Bảng 3.27: Điều trị của nhóm bệnh nhân NIHSS ≥ 25 điểm nhập viện trong cửa sổ
3-4,5 giờ ……………. .............................................................................................. 68
Bảng 3.28: Kết cục điều trị của nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS ≥ 25 điểm nhập
viện trong cửa sổ 3 đến 4,5 giờ ................................................................................ 68
Bảng 4.1: Các mốc thời gian điều trị ..................................................................... 70
Bảng 4.2: Triệu chứng khởi phát: ……… .............................................................. 73
Bảng 4.3: Đặc điểm bệnh lý nền của mẫu nghiên cứu chung ................................ 75
Bảng 4.4: Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại TOAST .............. 77
Bảng 4.5: So sánh kết quả của nhóm bệnh nhân có chống chỉ định tương đối. .... 81
Bảng 4.6: So sánh kết quả nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ............. 87

.


.�

x

Bảng 4.7: So sánh hiệu quả và tính an tồn của điều trị tái thơng trên nhóm bệnh
nhân khơng rõ thời điểm khởi phát ........................................................................... 93
Bảng 4.8: So sánh tính hiệu quả và độ an toàn của điều trị rtPA trên nhóm bệnh

nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3-4,5 giờ ...................................................... 96
Bảng 4.9: Bảng so sánh tính an tồn và hiệu quả của nhóm bệnh nhân có điểm
NIHSS ≥ 25 nhập viện trong cửa sổ 3-4,5 giờ .......................................................... 98
Bảng 4.10: Tóm tắt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính an tồn và hiệu quả điều
trị trên các nhóm chống chỉ định tương đối ............................................................. 99

.


.�

xi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu. ............................................................................... 38
Biểu đồ 3.1: Kết quả thu thập số liệu. ..................................................................... 39
Biểu đồ 3.2: Thời gian nhập viện và điều trị. ......................................................... 40
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân trong các nhóm chống chỉ định tương đối. .............. 41
Biểu đồ 3.4: Phân loại TOAST theo các nhóm chống chỉ định tương đối. ............ 46
Biểu đồ 3.5: Phân bố điểm mRS sau đột quỵ ở nhóm điều trị rtPA và khơng điều trị
trên bệnh nhân đột quỵ nhẹ. ..................................................................................... 54

.


.�

xii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mơ hình đường ống nước mơ tả các cơ chế nhồi máu não. ...................... 4
Hình 1.2: Ba nguyên nhân chính của nhồi máu não: (A) huyết khối tại chỗ. (B)
huyết khối từ nơi khác đến, (C) hạ huyết áp hệ thống. .............................................. 6

.


.�

1

MỞ ĐẦU
Đột quỵ là một cấp cứu thần kinh khẩn cấp, việc chẩn đoán và điều trị kịp thời rất
cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong và di chứng. Tỷ lệ tử vong do đột quỵ ở Mỹ đứng
hàng thứ 4 chỉ sau bệnh lý tim mạch, ung thư và bệnh lý đường hơ hấp dưới mạn
tính [98]. Bên cạnh đó, tàn phế do đột quỵ khơng những tạo ra gánh nặng rất lớn về
chi phí chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh, mà còn tạo ra gánh nặng
về tinh thần cho cả bệnh nhân và người thân của bệnh nhân do thường xảy ra đột
ngột trên một người có vẻ đang rất khỏe mạnh, một cú sốc cho tất cả những người
liên quan [2]. Chính vì vậy, chẩn đốn và điều trị đột quỵ đã và đang tạo nên mối
quan tâm sâu sắc trong nền y tế nói riêng và tồn xã hội nói chung.
Đột quỵ được chia thành hai loại: nhồi máu não và xuất huyết não. Như chúng ta
đều biết, xuất huyết não hiện chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. Trong khi đó,
vào năm 1995, nghiên cứu NINDS được cơng bố đã chứng minh hiệu quả và độ an
toàn của điều trị tiêu sợi huyết bằng Alteplase đường tĩnh mạch đối với bệnh nhân
nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu, theo sau đó là các nghiên cứu lớn như
nghiên cứu CASES (2005), nghiên cứu ECASS III (2008)…đều góp phần đưa điều
trị tiêu sợi huyết thành điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân nhồi máu não trong 4,5 giờ
đầu.
Tuy nhiên, các số liệu báo cáo cho thấy chỉ khoảng 3-5% bệnh nhân nhồi máu não

cấp ở Mỹ được điều trị tiêu sợi huyết từ năm 2004 [8],[67]. Nguyên nhân lớn nhất
là do bệnh nhân không được đưa đến trong cửa sổ điều trị, chỉ khoảng 22 đến 31 %
bệnh nhân đến cấp cứu trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng
[56],[75]. Ngồi ra, vơ số các tiêu chuẩn loại trừ về lâm sàng, cận lâm sàng, hình
ảnh học trong điều trị alteplase - chủ yếu liên quan đến nguy cơ xuất huyết – cũng
góp phần thu hẹp phạm vi sử dụng thuốc rất nhiều. Một nghiên cứu ước lượng rằng
dẫu cho tất cả bệnh nhân nhồi máu não đến được bệnh viện trong cửa sổ điều trị thì
cũng chỉ 29% trong số này là đạt được các tiêu chuẩn điều trị alteplase.
Một vài tiêu chuẩn loại trừ ban đầu đã được chứng minh là khơng cịn cần thiết
trong thực hành lâm sàng. Quan trọng hơn, một vài tiêu chuẩn loại trừ đang còn bàn

.


.�

2

cãi, các chuyên gia đột quị xem những tiêu chuẩn này như là chống chỉ định tương
đối hơn là tuyệt đối [27]. Các số liệu thống kê gợi ý rằng nếu nới lỏng các tiêu
chuẩn loại trừ, có thể làm tăng tỷ lệ điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch lên đến 20%
trong khi vẫn đảm bảo được tiên lượng so với khi áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ
chặt chẽ như từ trước đến nay. Vậy bệnh nhân nhồi máu não cấp có các chống chỉ
định tương đối có nên được điều trị rộng rãi hơn, đa dạng hơn, tất nhiên là với sự
thận trọng.
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu lớn nào về đặc điểm lâm sàng cũng như chứng
minh độ an toàn và hiệu quả của điều trị tiêu sợi huyết trên bệnh nhân nhồi máu não
cấp có chống chỉ định tương đối. Vậy nên, tơi quyết định tiến hành nghiên cứu đề
tài “Đặc điểm lâm sàng và kết cục sớm của đột quỵ cấp có chống chỉ định tương đối
với điều trị tái thông” với những mục tiêu sau:

1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ cấp có chống chỉ định tương
đối với điều trị tái thơng.
2. Đánh giá độ an tồn của điều trị tái thơng trên bệnh nhân nhồi máu não
cấp có các chống chỉ định tương đối.
3. Đánh giá tính hiệu quả của điều trị tái thông trên bệnh nhân nhồi máu não
cấp có các chống chỉ định tương đối.
Đề tài này có thể góp phần trong quyết định điều trị tái thông của bác sĩ thực hành
lâm sàng tại Việt Nam.

.


.�

3

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não:
Cơ chế nhồi máu não:
Nhồi máu não là hậu quả của việc giảm hoặc gián đoạn dòng máu ni dưỡng
cho não. Có ba cơ chế chính gây nhồi máu não: lấp mạch, tắc mạch và cơ chế lưu
lượng thấp. Phân tích mơ hình đường ống nước trong ngơi nhà hai tầng giúp
chúng ta hiểu một cách rõ ràng hơn về ba cơ chế này: hãy hình dung có một
người chủ nhà gọi điện thoại cho người thở sửa ống nước và bảo rằng vòi nước
trong nhà vệ sinh lầu hai của bà bị hỏng, khi mở vịi khơng có nước chảy ra.
Người thợ ống nước tìm ra rằng đường ống nước nối vào vòi nước này bị gỉ và
tắc nghẽn nên ơng ta sửa cái ống nước đó và khơi phục được dịng chảy trở lại.

Tắc nghẽn tại chỗ của ống nước đó chính là do cơ chế tắc mạch hay huyết khối
tại chỗ, có nghĩa là quá trình xảy ra tại chỗ trong lịng mạch máu. Giả sử rằng
đường ống bị tắc bởi những chất cặn có nguồn gốc từ bồn chứa nước thì lúc này
cơ chế lại là lấp mạch, nghĩa là vật liệu gây tắc khơng có nguồn gốc tại chỗ mà là
từ nơi khác đến, lúc này sửa cái ống nước thơi thì khơng thể ngăn cản những chất
cặn từ bồn nước đang tiếp tục bơm lên được, tức là vẫn có khả năng tắc nghẽn lại
nữa hoặc là gây tắc nghẽn những ống nước khác trong nhà. Lại giả sử rằng người
thợ sửa ống nước phát hiện nước không chảy nữa là do áp lực nước thấp quá do
cái bồn chứa bị rò rỉ hay do hệ thống bơm q yếu, đó chính là cơ chế lưu lượng
thấp, ở đây khơng có vấn đề gì với cái đường ống nước mà thay vào đó là vấn đề
của tồn bộ hệ tuần hồn chung. Ba tình huống này người thợ có những cách xử
trí khác nhau, đó là lý do mà người ta phân biệt ra các cơ chế khác nhau trong
nhồi máu não [21].

.


.�

4

Hình 1.1: Mơ hình đường ống nước mơ tả các cơ chế nhồi máu não.
Mơ hình chỉ ra những vị trí “có vấn đề”: (1) mực nước khơng thích hợp trong bồn
nước, (2) áp lực bơm thấp, (3) áp lực nước trong đường ống thấp, (4) cặn đóng và
làm tắc đường ống dẫn vào bồn rửa.
Nguồn: “Caplan’s stroke: a clinical approach”, tái bản lần 4, trang 26, hình 2-1.
[21]
1.1.1.1. Cơ chế tắc mạch (huyết khối tại chỗ):
Người ta quy ước rằng, thrombosis (tạm dịch: huyết khối tại chỗ) là để nói đến
sự tắc nghẽn tại chỗ trong một hay nhiều mạch máu. Lịng mạch bị hẹp lại hay

tắc hồn tồn bởi sự thay đổi của thành mạch hay sự hình thành cục huyết khối
trên thành mạch. Bệnh lý thành mạch thường gặp nhất đó là xơ vữa động
mạch: fibrin và mô cơ tăng sản quá mức trong lớp dưới nội mạc, và sau đó là
sự góp phần của các vật liệu mỡ hình thành nên các mảng xâm lấn qua lớp nội
mạc vào trong lòng mạch, tiếp theo, là sự bám lên lần lượt của các thành phần
tiểu cầu, fibrin, thrombin tạo thành cục huyết khối tại chỗ, làm hẹp lòng hoặc
tắc mạch máu. Xơ vữa động mạch ảnh hưởng chủ yếu các động mạch lớn
trong và ngoài sọ. Một số trường hợp đặc biệt, cục huyết khối được tạo thành

.


.�

5

ngay trong lịng mạch do có các bệnh lý huyết học như đa hồng cầu, tăng tiểu
cầu hay một tình trạng tăng đông hệ thống. Đối với các động mạch nhỏ, như
các động mạch xuyên trong sọ hay các tiểu động mạch thường bị tổn thương
bởi bệnh lý tăng huyết áp hơn là xơ vữa động mạch. Trong những trường hợp
này, sự gia tăng áp lực động mạch gây nên sự phì đại lớp áo giữa thành mạch
và đẩy lớp fibrinoid vào phía trong thành mạch làm hẹp lịng mạch vốn đã nhỏ
bé. Một số bệnh lý mạch máu hiếm gặp hơn góp phần trong cơ chế này là loạn
sản sợi cơ- tăng sản quá mức của lớp giữa và lớp nội mạc mạch máu làm ảnh
hưởng đến tính co thắt và kích thước lịng mạch, viêm động mạch đặc biệt là
Takayasu hay thể tế bào khổng lồ, bóc tách động mạch,…[21]
1.1.1.2. Cơ chế lấp mạch:
Trong cơ chế lấp mạch, một vật liệu gây tắc hình thành ở một nơi khác đến
làm tắc động mạch thoáng qua hay kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày trước khi di
chuyển xa hơn. Nó có thể được hình thành từ tim, thường gặp nhất, hay từ các

động mạch lớn như động mạch chủ, động mạch cảnh, các động mạch đốt sống,
hay các tĩnh mạch hệ thống. Huyết khối hình thành từ tim có thể do bệnh lý
van tim, u trong tâm nhĩ hay tâm thất. Thuyên tắc từ động mạch đến động
mạch bao gồm huyết khối, mảng tiểu cầu hay các mảnh vỡ của các mảng xơ
vữa từ các mạch máu gần đó. Huyết khối từ tĩnh mạch hệ thống có thể lên đến
não thông qua lỗ bầu dục, gọi là huyết khối nghịch thường. Hiếm hơn, đơi khi
vật liệt thun tắc có thể là khí, mỡ, vi khuẩn, ngoại vật, tế bào u, hay thuốc
tiêm truyền vào được hệ mạch máu lên não [21].
1.1.1.3. Cơ chế lưu lượng thấp:
Trong cơ chế lưu lượng thấp, sự giảm dịng máu đến mơ não bị gây ra bởi áp
lực tưới máu hệ thống thấp, nguyên nhân thường gặp nhất là do suy bơm (nhồi
máu cơ tim hay rối loạn nhịp) và tụt huyết áp (do mất máu hay do giảm thể
tích). Trong những trường hợp như vậy, sự giảm tưới máu thường rộng hơn là
do tắc mạch hay lấp mạch và ảnh hưởng đến cả hai bên. Tưới máu nghèo nàn
thường chủ yếu ở vùng ranh giới của các động mạch.

.


.�

6

Hình 1.2: Ba ngun nhân chính của nhồi máu não: (A) huyết khối tại chỗ. (B)
huyết khối từ nơi khác đến, (C) hạ huyết áp hệ thống.
Nguồn: “Caplan’s stroke: a clinical approach”, tái bản lần 4, trang 30, hình
2-7. [21]
Cả ba cơ chế trên đều có thể gây ra những tổn thương mô tạm thời hay vĩnh
viễn, mao mạch và các mạch máu trong vùng nhồi máu cũng có thể bị tổn
thương, nên việc tái tưới máu sẽ làm rò rỉ máu vào trong vùng nhồi máu gây

nên nhồi máu xuất huyết. Sự lan rộng của tổn thương phụ thuộc vào vị trí và
thời gian kéo dài cũng như tuần hồn bàng hệ. Huyết áp, thể tích máu, độ nhớt
của máu cũng gây ảnh hưởng dòng máu chảy đến vùng nhồi máu. Tổn thương
nhu mô não và tổn thương mạch máu có thể gây phù não sau nhiều giờ, nhiều
ngày sau đột quỵ. Trong giai đoạn mạn, các tế bào thần kinh đệm và đại thực
bào sẽ ăn các mô hoại tử để lại các khoang trống trong vùng nhồi máu [21].
Sinh lý bệnh nhồi máu não cấp:
Đột quỵ thiếu máu não chiếm 80-85 %, đột quỵ xuất huyết não chiếm 10-15%
[92]. Não là một cơ quan cực kỳ nhạy cảm với thiếu máu. Tùy thuộc vào tình

.


.�

7

trạng bàng hệ, một sự tắc nghẽn mạch máu có thể gây ra nhiều mức độ thiếu máu
khác nhau từ đó ảnh hưởng lên chức năng của tế bào cũng như sự chết tế bào
khác nhau [41]. Lưu lượng máu não bình thường trong khoảng 60-70
ml/100g/phút ở chất xám. Giảm lưu lượng máu tới khoảng 10-20 ml/100g/phút
làm mất chức năng thần kinh nhưng cấu trúc tế bào vẫn được duy trì và chức
năng thần kinh vẫn có thể hồi phục lại nếu khôi phục được lưu lượng máu não
trong khoảng thời gian nhất định. Vùng mô não này được gọi là vùng tranh tối
tranh sáng [13]. Lưu lượng máu não dưới 10-12 ml/100g/phút thì chắc chắn là
nhồi máu não gây nên những tổn thương không thể đảo ngược chỉ trong vòng vài
phút từ khi khởi phát [54]. Vùng tranh tối tranh sáng rất thay đổi, không chỉ phụ
thuộc vào lưu lượng máu não hay thời gian thiếu máu mà còn phụ thuộc vào
nhiều yếu tố khác như máu và oxy mô, đường máu,…Vậy nên, tái tưới máu cho
vùng mô não tranh tối tranh sáng là rất cần thiết để tái lập chức năng thần kinh.

1.2 Phân loại nhồi máu não cấp:
Xác định nguyên nhân của đột quỵ ảnh hưởng rất lớn đến quyết định lựa chọn điều
trị và tiên lượng cho bệnh nhân. Mổ bóc tách nội mạc động mạch cảnh được lựa
chọn để ngăn ngừa đột quỵ tái phát ở bệnh nhân hẹp động mạch lớn ngoài sọ cũng
như aspirin được lựa chọn trong bệnh lý tắc mạch máu nhỏ. Tổn thương do bệnh lý
mạch máu lớn có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với tổn thương lỗ khuyết. Nhồi
máu não do huyết khối từ tim có nguy cơ tái phát và tỷ lệ tử vong trong 1 tháng đầu
cao hơn nhiều so với các cơ chế còn lại.
Đột quỵ não là một cấp cứu thần kinh khẩn cấp địi hỏi xử trí nhanh nhất có thể, vì
thế trong nhiều trường hợp quyết định điều trị được đưa ra trước khi các xét nghiệm
đánh giá nguyên nhân được thực hiện đầy đủ. Hệ thống phân loại TOAST ra đời
nhằm mục đích cho nhà lâm sàng một đánh giá sơ khởi về cơ chế bệnh sinh của
nhồi máu não tại nhiều thời điểm: tiếp cận ban đầu, điều trị và sau khi có kết quả
cận lâm sàng. Một phần quan trọng trong hệ thống phân loại này đó là nó giúp nhà
lâm sàng phân loại căn nguyên dựa trên mức độ chắc chắn: “chẩn đoán chắc chắn”
khi lâm sàng, hình ảnh học, và các xét nghiệm chẩn đốn khác đều ủng hộ một căn

.


.�

8

nguyên và loại trừ các căn nguyên khác, “chẩn đoán có thể” khi lâm sàng, hình ảnh
học cùng ủng hộ một căn nguyên nhưng các xét nghiệm khác lại không được khảo
sát. Vì có rất nhiều bệnh nhân sẽ được thực hiện một số lượng giới hạn các xét
nghiệm chẩn đoán, phân loại chẩn đoán này giúp các nhà lâm sàng có được chẩn
đốn gần chính xác nhất có thể đạt được.
Hệ thống phân loại TOAST [7] gồm 5 loại:

Xơ vữa động mạch lớn:
Bệnh nhân có lâm sàng và hình ảnh học cho thấy có hẹp đáng kể (>50%) hay tắc
nghẽn động mạch lớn của não hay các nhánh động mạch vỏ, xem như là do cơ
chế xơ vữa động mạch. Lâm sàng của căn nguyên xơ vữa động mạch lớn gồm có
các suy giảm chức năng vỏ não như mất ngôn ngữ, thờ ơ, giới hạn vận
động,…hay mất chức năng thân não, tiểu não. Bệnh sử có các đợt thiếu máu não
thoáng qua lập đi lập lại của cùng một hệ động mạch, bắt mạch cảnh giảm một
bên cũng góp phần ủng hộ chẩn đốn. Trên hình ảnh CT hay MRI, tổn thương ở
vỏ não, thân não hay tiểu não lớn hơn 1.5 cm được xem như là có căn nguyên xơ
vữa động mạch lớn. Siêu âm Doppler ghi nhận hẹp lớn hơn 50% động mạch
trong hoặc ngoài sọ. Cần thêm các xét nghiệm loại trừ căn nguyên huyết khối từ
tim. Khơng thể chẩn đốn căn ngun xơ vữa động mạch lớn nếu siêu âm
Doppler mạch máu hay hình ảnh học mạch máu bình thường hay hẹp khơng đáng
kể.
Huyết khối từ tim:
Bệnh nhân có tắc nghẽn mạch máu do huyết khối có nguồn gốc từ tim. Nguồn
gốc tim mạch được chia thành nhóm nguy cơ cao và nguy cơ trung bình dựa trên
khả năng hình thành huyết khối. Ít nhất phải có một bệnh lý tim mạch có khả
năng tạo huyết khối để được chẩn đốn “có thể” hoặc “chắc chắn” căn nguyên từ
tim. Lâm sàng và hình ảnh học giống với căn nguyên xơ vữa động mạch lớn. Có
bằng chứng cơn thống thiếu máu não hay đột quỵ ở vùng phân bố của nhiều hệ
động mạch khác nhau, hay có huyết khối hệ thống ủng hộ chẩn đốn lâm sàng
của căn nguyên từ tim. Nên loại trừ khả năng huyết khối do xơ vữa động mạch

.


.�

9


lớn. Một bệnh nhân đột quỵ với nguồn gốc nguy cơ tim mạch trung bình và
khơng có căn ngun khác thì được xếp vào loại “có thể” là đột quỵ do căn
nguyên từ tim.
Bệnh lý động mạch nhỏ:
Bệnh nhân có một hội chứng lỗ khuyết trên lâm sàng và không có rối loạn chức
năng vỏ não. Tiền sử có tăng huyết áp hay đái tháo đường. CT/ MRI não bình
thường hoặc có tổn thương kích thước nhỏ hơn 1.5 cm. Loại trừ nguồn gốc từ
tim, và xét nghiệm đánh giá các mạch máu ngồi sọ khơng có hẹp lớn hơn 50%
động mạch cùng bên.
Căn nguyên xác định khác:
Bệnh nhân đột quỵ do nguyên nhân hiếm gặp như bệnh lý mạch máu khơng do
xơ vữa, tình trạng tăng đơng, bất thường huyết học,..Xét nghiệm máu và hình ảnh
học mạch máu giúp xác định chẩn đoán. Cần loại trừ nguồn gốc từ tim, và xơ vữa
động mạch lớn.
Căn nguyên không xác định:
Trong một số trường hợp, nguyên nhân của nhồi máu não không thể xác định
được bằng bất cứ mức độ chắc chắn nào. Một vài bệnh nhân không xác định
được nguyên nhân dù đã được đánh giá đầy đủ, một số khác thì chưa được đánh
giá đầy đủ, số cịn lại thì phát hiện được hai hay nhiều căn nguyên khác nhau có
thể gây đột quỵ.
1.3 Vai trị của hình ảnh học trong chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não.
Đột quỵ là một bệnh đặc biệt trong các bệnh lý não: nó là một sự kiện đơn độc xảy
ra trong phút chốc, và số phận của vùng mô não thiếu máu được quyết định trong
những giờ đầu tiên với cơ hội phục hồi tự nhiên rất cao, tuy nhiên cũng có khả năng
làm thay đổi cuộc sống của bệnh nhân vĩnh viễn. Như đã đề cập ở trên, đột quỵ là
nguyên nhân chủ yếu gây tàn phế vĩnh viễn ở các nước phương Tây, và có ảnh
hưởng rất lớn đến kinh tế xã hội khi mà bệnh nhân đột quỵ thường phải phụ thuộc
trong sinh hoạt hàng ngày, không thể tiếp tục công việc nghề nghiệp.


.


.�

10

Hơn một thập kỷ qua, yếu tố hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ hợp (rt-PA) được sử
dụng trong vịng 4.5 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng đã được chứng minh là an
toàn và hiệu quả ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. Tuy nhiên, cửa sổ điều trị quá hẹp
và nhu cầu chẩn đốn sớm địi hỏi phải có phương tiện chẩn đốn nhanh, chính xác
để quyết định điều trị. Phương tiện chẩn đốn lý tưởng cần có các yếu tố sau:
-

Có thể thực hiện nhanh chóng

-

Có thể loại trừ được những nguyên nhân khác có triệu chứng giống đột quỵ

-

Phân biệt được nhồi máu với xuất huyết

-

Ước lượng được thời gian xảy ra nhồi máu/ xuất huyết

-


Phân biệt tổn thương có thể đảo ngược hay sửa chữa được và từ đó xác định
bệnh nhân có thể hưởng lợi ích từ can thiệp tức thời, hay ngược lại, nhận
diện được nhóm bệnh nhân sẽ khơng có lợi thậm chí có hại nếu can thiệp.

Hiện nay, trong đột quỵ cấp, hai phương tiện chẩn đốn hình ảnh được sử dụng
nhiều nhất là chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI) [45].
Cắt lớp vi tính (CT scan):
CT scan giúp loại trừ xuất huyết não, với độ nhạy gần như 100%, là một tiêu
chuẩn quan trọng trong điều trị tiêu huyết khối. Do đó CT scan là phương tiện
chẩn đốn hình ảnh cơ bản trong đột quỵ cấp, hơn thế nữa, nhiều kỹ thuật chụp
mới đã giúp cải
thiện hình ảnh trong đột quỵ cấp, trong nhiều khía cạnh có thể sánh ngang bằng
với MRI [81],[82].
Đối với CT khơng cản quang tiêu chuẩn, quy trình thơng thường bao gồm lát cắt
ngang với bề dày từ 3-5 mm ở hố sau và 8-10 mm trên lều.
Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên CT rất hạn chế, bao gồm:
-

Tăng quang động mạch não giữa gợi ý có huyết khối trong động mạch.

-

Mất ruy băng thùy đảo và xóa mờ nhân đậu, nghĩa là giảm đậm độ vỏ não
hay các cấu trúc sâu và xóa mờ ranh giới xám trắng.

-

Hiệu ứng khối sớm: hẹp khe Sylvian và xóa các rãnh vỏ não.

.



.�

11

Độ nhạy của CT trong cửa sổ 6 giờ khoảng 45-60% và tệ hơn nữa ở cửa sổ
khoảng 3 giờ. Hơn nữa, CT scan não ít nhạy trong trường hợp các tổn thương
nhỏ ở vùng vỏ não hay dưới vỏ, đặc biệt nhất là nhồi máu não ở vùng hố sau [5].
Thang điểm ASPECTS được phát triển để cải thiện giá trị chẩn đoán của CT,
thang điểm này chia vùng cấp máu của động mạch não giữa thành 10 vùng, sử
dụng hai lát cắt cơ bản của CT (lát qua hạch nền và qua não thất bên ngay trên
đó), mỗi vị trí tổn thương tìm thấy sẽ bị trừ đi 1 điểm, tổng điểm là 10, điểm càng
thấp thì tương đương với đột quỵ càng nặng trên thang điểm NIHSS, giúp dự
đoán tiên lượng chức năng thần kinh và nguy cơ xuất huyết não sau điều trị ly
giải huyết khối. Điểm ASPECTS từ 7 điểm trở xuống thì tỷ lệ tàn phế hoặc tử
vong tăng rõ rệt [31].
Chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính (CTA): cung cấp thơng tin chính xác về
mức độ hẹp hay tắc nghẽn của hệ mạch thân nền giúp phân loại bệnh nhân sẽ đáp
ứng tốt hơn với điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch hay động mạch. Độ nhạy tăng
lên khi so sánh tương ứng với thay đổi trên CT không cản quang. Quy trình
nhanh chóng và có thể cho ta thơng tin gián tiếp về tuần hoàn bàng hệ vùng tổn
thương. So sánh giữa vùng tổn thương và vùng tưới máu của động mạch bị tắc
nghẽn giúp ta dự đốn được thể tích nhồi máu cuối cùng và tiên lượng lâm sàng.
CT tưới máu (PCT) giúp lập nên bản đồ chức năng lưu lượng máu não, cung cấp
thơng tin về thể tích máu não (CBV), thời gian lưu chuyển trung bình (MTT) và
thời gian tới đỉnh (TTP). Những vùng giảm lưu lượng máu não (CBF) có thể thấy
được ngay lập tức sau khi tắc mạch máu biểu hiện bằng sự tăng đậm độ so với
vùng bình thường. Bản đồ tưới máu này giúp phân biệt vùng lõi nhồi máu với
vùng tranh tối tranh sáng giống với MRI tưới máu [45].

Cộng hưởng từ:
Quy trình chụp MRI trong đột quỵ cấp gồm có các chuỗi xung: T2, FLAIR, TOF,
DWI, GRE.
MRI cho phép xác định chính xác vùng nhồi máu trong giai đoạn tối cấp. Tổn
thương thiếu máu cấp thể hiện bằng vùng tăng tín hiệu trên T2 xuất hiện sau

.