.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------

CHUNG TẤN TINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM PHƢƠNG PHÁP
TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO BẰNG NIÊM MẠC MIỆNG TẠI
MẶT LƢNG NIỆU ĐẠO TRONG HẸP NIỆU ĐẠO TRƢỚC

Chuyên ngành: Ngoại khoa (Ngoại - Niệu)
Mã số: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS. TS. BS. Nguyễn Tuấn Vinh

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
―Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và

kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng
bố trong bất kì cơng trình nghiên cứu nào khác.‖
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2018
Tác giả luận văn

Chung Tấn Tinh

.


.

MỤC LỤC

Trang
Lời cam đoan.
Mục lục.
Danh mục chữ viết tắt.
Danh mục thuật ngữ Anh -Việt.
Danh mục các bảng.
Danh mục các biểu đồ.
Danh mục các hình.
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... i
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Giải phẫu niệu đạo nam .......................................................................... 3
1.2. Cấu tạo mô học của niệu đạo và niêm mạc miệng ................................. 6
1.3. Lịch sử điều trị hẹp niệu đạo................................................................. 10
1.4 Một số nghiên cứu về sử dụng niêm mạc miệng để tạo hình niệu đạo
gần đây .................................................................................................. 19
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 21

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 21
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 21
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 30
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................................. 30
3.2. Phân bố bệnh nhân theo nơi cƣ trú ....................................................... 30
3.3. Khám và xét nghiệm tiền phẫu ............................................................. 31
3.4. Các yếu tố trong phẫu thuật .................................................................. 35
3.5. Chăm sóc hậu phẫu ............................................................................... 38
3.6. Kết quả theo dõi .................................................................................... 39
3.7. Kiểm định các mối liên quan: ............................................................... 39

.


.

Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 43
4.1. Các yếu tố dịch tễ .................................................................................. 43
4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 46
4.3. Lý do chọn dùng mảnh ghép niêm mạc miệng ..................................... 46
4.4. Đặc điểm kỹ thuật phƣơng pháp dùng mảnh ghép niêm mạc miệng tạo
hình niệu đạo trƣớc ............................................................................... 51
4.5. Các yếu tố ảnh hƣởng đến phẫu thuật ................................................... 53
4.6. Kết quả .................................................................................................. 57
4.7. Phân tích những trƣờng hợp khơng thành cơng .................................... 60
4.8. Chế độ theo dõi hậu phẫu...................................................................... 64
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 67
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 70
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT ................................................................................. 70

Phụ lục 1: Bản thu thập số liệu.
Phụ lục 2: Một số hình ảnh liên quan trong nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân.
Phụ lục 4: Các giấy quyết định.

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT

VIẾT ĐẦY ĐỦ

BN

Bệnh nhân

TH

Trƣờng hợp

HP

Hậu phẫu

.



.

THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Balanitis xerotica obliterans.

BXO:

Viêm da quy đầu khô tắc nghẽn.
ESBL:

Extended Spectrum B-lactamase.
Men beta-lactamases phổ rộng.

International Prostate Symptom Score.

IPSS:

Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt.

Quality of life.

QoL:

Chỉ số chất lƣợng cuộc sống.

Retrograde urethrogram.

RUG:


Chụp X-quang niệu đạo ngƣợc dòng.

Voiding cystourethrogram.

VCUG:

Chụp X-quang bàng quang niệu đạo lúc đi tiểu.

.


.

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải Phẫu niệu đạo nam .................................................................... 3
Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang từng đoạn niệu đạo trƣớc. .................................. 5
Hình 1.3: Đám tế bào tiết nhầy của biểu mơ niệu đạo. ..................................... 7
Hình 1.4: Lớp biểu mơ trụ tầng của niệu đạo ................................................... 7
Hình 1.5: Lớp biểu mơ lát tầng sừng hóa tại miệng niệu đạo. .......................... 8
Hình 1.6: Cấu tạo mơ học niêm mạc miệng...................................................... 9
Hình 1.7: Giải phẫu bệnh hẹp niệu đạo trƣớc. ................................................ 11
Hình 1.8: Minh họa phẫu thuật cắt nối tận-tận. .............................................. 13
Hình 1.9: Minh họa phẫu thuật Sabadini. ....................................................... 13
Hình 1.10: Tạo hình niệu đạo bằng vạt da dƣơng vật có cuống ..................... 15
Hình 1.11: Minh họa kỹ thuật đặt mảnh ghép mặt lƣng của Barbagli............ 16
Hình 1.12: Minh họa kỹ thuật đặt mảnh ghép mặt lƣng của Asopa. .............. 17

.



.

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Mối liên quan giữa diện tích niêm mạc miệng đã lấy và thời gian há
miệng dễ hậu phẫu. ......................................................................... 39
Bảng 3.2: Mối liên quan giữa chiều dài đoạn hẹp với VCUG sau mổ. .......... 40
Bảng 3.3: Mối liên quan giữa thời gian nằm viện với VCUG sau mổ. .......... 40
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa viêm da quy đầu khơ tắc nghẽn và vị trí hẹp
niệu đạo trƣớc. ................................................................................ 41
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa hẹp niệu đạo hành và thời gian phẫu thuật ..... 41
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa có hẹp niệu đạo hành và VCUG sau mổ ......... 42
Bảng 4.7: Tuổi trung bình của bệnh nhân hẹp niệu đạo trƣớc ........................ 43
Bảng 4.8: So sánh chỉ Vycrl với Monocryl và PDS ....................................... 54
Bảng 4.9: Loại chỉ khâu các tác giả khâu nối mảnh ghép niêm mạc miệng ... 54
Bảng 4.10: Thời gian lƣu ống thơng. .............................................................. 55
Bảng 4.11: Kết quả tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép niêm mạc miệng của
một số tác giả. ............................................................................... 63
Bảng 4.12: Lịch theo dõi hậu phẫu trong năm đầu tiên. ................................. 64

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................... 30
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nơi cƣ trú. ............................................................. 31

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo lý do đến khám ..................................................... 31
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo thời gian tiểu khó ................................ 32
Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân nguyên nhân cơ học .................................... 33
Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo tiền căn phẫu thuật niệu đạo ............... 33
Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo tiền căn nong niệu đạo ........................ 34
Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân có viêm da quy đầu khơ tắc nghẽn ............. 34
Biểu đồ 3.9: Vị trí tổn thƣơng niệu đạo trƣớc ................................................. 36
Biểu đồ 3.10: Đƣờng rạch da trong phẫu thuật. .............................................. 36
Biểu đổ 3.11: Chiều dài đoạn hẹp niệu đạo .................................................... 37
Biểu đồ 3.12: Diện tích niêm mạc miệng lấy để tạo hình niệu đạo ................ 37

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu đạo là bệnh lý giảm khẩu kính lịng niệu đạo. Trong đó do
tiến trình hình thành mô sẹo trong thể xốp của dƣơng vật và sự co rút mơ sẹo
này gây giảm khẩu kính lịng niệu đạo [20], [39], [13]. Hẹp niệu đạo thƣờng
có triệu chứng rối loạn đƣờng tiểu dƣới: tiểu khó, bí tiểu. Hẹp niệu đạo là yếu
tố thuận lợi dẫn đến nhiễm khuẩn niệu, dày thành bàng quang và túi ngách
bàng quang, áp xe và rò vùng đáy chậu [10], [13], [4], [20], [41].
Trong bệnh lý hẹp niệu đạo trƣớc các nguyên nhân bao gồm chấn
thƣơng, viêm da quy đầu khô tắc nghẽn , đặt ống thông niệu đạo, do thủ thuật
ngoại khoa trên niệu đạo, hẹp niệu đạo sau xạ trị, bệnh lây truyền qua đƣờng
tình dục và các trƣờng hợp chƣa rõ nguyên nhân [13], [4], [20], [49], [16].
Có nhiều phƣơng pháp điều trị hẹp niệu đạo, tùy vào mức độ hẹp và vị

trí sẽ chọn phƣơng pháp phù hợp nhất. Theo thời gian phẫu thuật hẹp niệu đạo
ngày càng phong phú và phát triển [20], [39]. Thƣờng khởi đầu là nong niệu
đạo, kế tiếp là nội soi xẻ lạnh trong niệu đạo và cuối cùng là mổ mở tạo hình
niệu đạo [8], [13]. Trong đó, nong niệu đạo và xẻ lạnh thƣờng có tác dụng
tạm thời với tỷ lệ thành cơng thấp 29-33% [27] do tổn thƣơng xơ hóa đã ăn
sâu vào thể xốp nên tạo hình niệu đạo vẫn là phƣơng pháp triệt để hơn.
Phẫu thuật tạo hình niệu đạo trƣớc bằng phƣơng pháp cắt nối tận-tận
khi không thể thực hiện đƣợc có thể sử dụng mảnh ghép niêm mạc miệng.
Trong đó mảnh ghép đƣợc làm bằng vạt mơ tăng cƣờng mở rộng khẩu kính
niệu đạo hẹp.
Humby đƣợc cơng nhận là ngƣời đầu tiên sử dụng mảnh ghép niêm
mạc miệng để tạo hình niệu đạo [31]. Burger và cộng sự đã phát triển khuynh
hƣớng sử dụng mảnh ghép niêm mạc miệng trong điều trị hẹp niệu đạo và
miệng niệu đạo đóng thấp [32], [37]. Với tỷ lệ thành cơng cao hơn, nhiều tác

.


.

2

giả nƣớc ngoài nhƣ Angermeier, Barbagli, Jordan, McAninch, Webster,
Gelman…[39], [20] [44], [34] và các tác giả Việt Nam nhƣ Trần Ngọc Bích,
Vũ Văn Ty, Nguyễn Hồ Vĩnh Phƣớc…nghiên cứu [2], [5], [15], [14].
Trong tạo hình niệu đạo, tỷ lệ thành công và tái phát luôn là điều đƣợc
quan tâm nhất . Việc sử dụng mảnh ghép niêm mạc miệng tạo hình tại mặt
lƣng giúp tăng khẩu kính đồng thời vẫn giữ lại đƣợc mô niệu đạo và sự liên
tục tự nhiên của thể xốp nên hình dáng và chức năng cƣơng của dƣơng vật
thƣờng ít bị ảnh hƣởng, ngồi ra việc ghép niêm mạc miệng tại mặt lƣng và

mảnh ghép đƣợc đính vào phần nền là thể hang sẽ giúp cho việc cung cấp
máu nuôi mảnh ghép tốt hơn [53].
Theo thời gian, cùng với sự phát triển của các phƣơng tiện, trong đó vai
trị của soi mềm đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị đƣợc hiệu quả hơn.
Hiện nay, tình hình tạo hình niệu đạo trƣớc bằng mảnh ghép niêm mạc miệng
tại mặt lƣng niệu đạo ra sao? Để tìm ra câu trả lời nghiên cứu này đƣợc thực
hiện với các mục tiêu:
Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả điều trị sớm phƣơng pháp tạo
hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng tại mặt lƣng niệu đạo trong hẹp niệu đạo
trƣớc.
Mục tiêu chuyên biệt:
 Nêu đặc điểm lâm sàng của hẹp niệu đạo trƣớc.
 Xác định tỷ lệ thành cơng giai đoạn sớm tạo hình tại mặt lƣng niệu đạo
bằng niêm mạc miệng trong hẹp niệu đạo trƣớc.
 Xác định tỷ lệ biến chứng giai đoạn sớm tạo hình tại mặt lƣng niệu đạo
bằng niêm mạc miệng trong hẹp niệu đạo trƣớc.

.


.

3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 . Giải phẫu niệu đạo nam
Niệu đạo nam vừa là đƣờng dẫn tiểu, vừa là đƣờng dẫn tinh.
Niệu đạo bắt đầu từ cổ bàng quang đi thẳng xuống dƣới xuyên qua
tuyến tiền liệt, đi qua hoành chậu và hoành niệu dục, cong ra trƣớc và
lên trên ôm lấy bờ dƣới khớp mu rồi đi vào dƣơng vật đến đỉnh quy đầu

[6].

Niệu đạo tuyến tiền liệt

Niệu đạo màng

Niệu đạo hành

Niệu đạo dƣơng vật

Hình 1.1: Giải Phẫu niệu đạo nam
―Nguồn: Skandalakis JE. Skandalakis’ Surgical Anatomy, 2006‖ [55]
Về giải phẫu, niệu đạo đƣợc chia làm 3 đoạn: niệu đạo tuyến tiền
liệt, niệu đạo màng, niệu đạo xốp (niệu đạo hành và niệu đạo dƣơng
vật) (hình 1.1)

.


.

4

Về phẫu thuật, niệu đạo gồm 2 đoạn:
Niệu đạo sau: gồm niệu đạo tuyến tiền liệt và niệu đạo màng.
 Niệu đạo tuyến tiền liệt ít khi tổn thƣơng, thƣờng chỉ tổn
thƣơng khi chấn thƣơng gãy khung chậu nặng vỡ cả tuyến
tiền liệt.
 Niệu đạo màng đi qua hoành chậu, dễ tổn thƣơng trong chấn
thƣơng gãy khung chậu.

Niệu đạo trƣớc: gồm hai phần.
 Đoạn cố định: từ niệu đạo màng đến dây treo dƣơng vật.
 Đoạn di động: từ dây treo dƣơng vật đến miệng niệu đạo
ngồi.
1.1.1. Kích thƣớc
Khi dƣơng vật mềm, niệu đạo dài khoảng 16cm. Trong đó, niệu đạo
tuyến tiền liệt dài 2,5-3cm, niệu đạo màng dài 1,2cm, và niệu đạo trƣớc dài
khoảng 12cm.
Lúc không tiểu, niệu đạo là một khe thẳng dọc ở đoạn đầu dƣơng vật,
hình T ngƣợc trong thân dƣơng vật, khe ngang ở đoạn màng và cong ra sau ở
đoạn tuyến tiền liệt.
Lúc đi tiểu, lịng niệu đạo là một ống khơng đều, có 3 đoạn phình (hố
thuyền, đoạn niệu đạo hành, xoang tuyến tiền liệt) và 4 đoạn hẹp (miệng niệu
đạo ngoài, niệu đạo trong thể xốp, niệu đạo màng, cổ bàng quang). Niệu đạo
có thể nong to và kéo thành một ống thẳng khi thông niệu đạo bằng ống thông
sắt.

.


.

5

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang từng đoạn niệu đạo trƣớc.
A: Tại niệu đạo hành B: Tại niệu đạo dƣơng vật
C: Tại ngang rãnh quy đầu D: Tại hố thuyền
(Nguồn: Wein: Campbell-Walsh Urology, 2007) [27]
1.1.2. Hình thể trong
Niệu đạo tuyến tiền liệt:

Niệu đạo tuyến tiền liệt có mào niệu đạo, lồi tinh. Ở giữa lồi tinh có
miệng của túi bầu dục tuyến tiền liệt, 2 bên có hai miệng của ống phóng tinh.
Túi bầu dục tuyến tiền liệt là di tích của ống trung thận.
Niệu đạo màng: Có nhiều nếp dọc, khi đi tiểu các nếp này mất đi.
Niệu đạo xốp: Ngồi các nếp dọc cịn có hai tuyến hành niệu đạo đổ
vào đoạn đầu của niệu đạo xốp. Niêm mạc niệu đạo có các hốc Morgagni tập
trung các tuyến niệu đạo tiết dịch. Van hố thuyền là một nếp ngang niệu đạo,
cách miệng niệu đạo ngoài 1-2cm.

.


.

6

1.1.3. Đƣờng đi và liên quan
Niệu đạo trƣớc bắt đầu từ hành niệu đạo đến miệng sáo, nằm trong thể
xốp. Thể xốp là một thành phần cƣơng của dƣơng vật, rất dày ở hành niệu đạo
nên khi bị tổn thƣơng gây chảy máu nhiều, dễ xơ hóa gây hẹp niệu đạo.
Niệu đạo trƣớc gồm hai phần: phần cố định và phần di động. Chấn
thƣơng thƣờng tác động đến phần cố định.
1.1.4. Phân bố mạch máu và thần kinh
 Động mạch:
Niệu đạo tuyến tiền liệt: đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch bàng quang dƣới và
động mạch trực tràng giữa.
Niệu đạo màng: đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch hành dƣơng vật.
Niệu đạo xốp: đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch niệu đạo và một số nhánh của
động mạch sâu dƣơng vật và động mạch mu dƣơng vật.
Tĩnh


mạch: máu dẫn từ các đoạn niệu đạo đổ về đám rối tĩnh mạch

tuyến tiền liệt và tĩnh mạch thẹn trong.
Mạch bạch huyết: Bạch mạch từ niệu đạo tuyến tiền liệt và đoạn
màng đổ vào các hạch dọc động mạch thẹn trong, rồi đổ vào các hạch dọc
động mạch chậu trong. Bạch mạch từ niệu đạo xốp hầu hết đổ vào các hạch
bẹn sâu, một số đổ vào các hạch dọc động mạch chậu ngoài.
Thần kinh: xuất phát từ đám rối tiền liệt và các nhánh của thần kinh
thẹn.
1.2. Cấu tạo mô học của niệu đạo và niêm mạc miệng
1.2.1. Cấu tạo mô học của niệu đạo
Thành niệu đạo gồm 2 lớp:
Lớp niêm mạc: có thể căng ra khi đi tiểu hay nong niệu đạo. Khi đứt
niệu đạo, hai đầu niệu đạo dễ tách xa nhau.

.


.

7

Niêm mạc có nhiều tuyến tiết ra chất nhờn bơi trơn lòng niệu đạo. Các
tuyến này nằm sâu ở đáy các hốc niệu đạo, nên viêm niệu đạo dễ thành mạn
tính, gây hẹp niệu đạo (nhất là do lậu cầu).

Hình 1.3: Đám tế bào tiết nhầy của biểu mô niệu đạo.
―Nguồn: Slide atlas of urinary tract anatomy, 1984‖ [35]
Niệu đạo tuyến tiền liệt có biểu mơ chuyển tiếp, liên tục với niêm mạc

của bàng quang. Từ ống phóng tinh ra ngồi, niêm mạc niệu đạo thay đổi.
Niệu đạo màng có biểu mô trụ tầng hay giả tầng với 3-6 lớp tế bào, tế bào đáy
hình trụ và tế bào bên trên hình đa giác. Đoạn xa của niệu đạo có biểu mô là
tế bào lát tầng. Từ hố thuyền đến miệng niệu đạo, biểu mô là tế bào lát tầng
sừng hóa [9], [48].

Hình 1.4: Lớp biểu mơ trụ tầng của niệu đạo
―Nguồn: Gresham: Atlas of histopathology, 1993‖ [34]

.


.

8

Hình 1.5: Lớp biểu mơ lát tầng sừng hóa tại miệng niệu đạo.
―Nguồn: Slide atlas of urinary tract anatomy, 1984‖ [35]
 Lớp cơ: gồm cơ dọc ở trong và cơ vịng ở ngồi. Lớp cơ dọc đoạn
niệu đạo tuyến tiền liệt và đoạn màng là sự tiếp nối với lớp cơ bàng quang.
Lớp cơ vòng ở gần cổ bàng quang tạo thành cơ thắt giúp giữ nƣớc tiểu và
tránh xuất tinh ngƣợc dòng.
Vật xốp là thành phần cƣơng dƣơng vật, có những vách và bè liên kết
chứa collagen, elastin, nguyên bào sợi, và cơ trơn.
1.2.2. Cấu tạo mô học của niêm mạc miệng
Niêm mạc miệng gồm 3 lớp bao gồm [9]:
- Lớp biểu mô (epithelial)
- Lớp đệm (lamina propria), là mơ liên kết lỏng lẻo, giàu mạch máu,
bạch huyết, có các sợi cơ trơn và các tuyến.
- Lớp cơ niêm (muscularis mucosa), là lớp cơ trơn mỏng, xếp vòng và

xếp dọc, ngăn cách lớp niêm mạc với lớp dƣới niêm mạc.
Lớp niêm mạc miệng còn gọi là màng nhầy (mucosa).

.


.

9

Hình 1.6: Cấu tạo mơ học niêm mạc miệng.
―Nguồn: Jordan G.H., Schlossberg S.M.: Using tissue transfer for
urethral reconstruction, 1993‖ [37]

Biểu mơ trong khoang miệng khác nhau tùy theo vị trí:
- Biểu mơ lát tầng sừng hóa: chỉ có ở vùng nƣớu và khẩu cái cứng, bảo
vệ niêm mạc miệng không bị tổn hại do nhai. Lớp đệm có nhiều nhú và gắn
trực tiếp vào xƣơng.
- Biểu mô lát tầng không sừng hóa: ở vùng khẩu cái mềm, mơi, má và
sàn miệng. Lớp đệm có các nhú nhƣ biểu mơ lát tầng sừng hóa, bên dƣới có
các tuyến nƣớc bọt nhỏ. Tại mơi, có sự chuyển tiếp của biểu mơ lát tầng
khơng sừng hóa của khoang miệng sang biểu mơ lát tầng sừng hóa của da
mặt. Tại vùng khẩu cái mềm trong lớp dƣới niêm có mơ cơ vân, nhiều tuyến
nƣớc bọt tiết nhầy và các nang lympho.

.


.


0

1.3. Lịch sử điều trị hẹp niệu đạo
1.3.1. Tại nƣớc ngồi
Hẹp niệu đạo là một trong những bệnh có lịch sử điều trị lâu đời nhất
đƣợc ghi nhận trong y văn. Vào khoảng 600 năm trƣớc Công Nguyên, ngƣời
Ai Cập và Ấn Độ đã dùng cây nong làm bằng gỗ, giấy cói, lơng chim, và kim
loại để nong niệu đạo hẹp [20].
Từ thời kỳ Cổ đại đến Trung cổ, y học nói chung trong đó có bệnh hẹp
niệu đạo tiến bộ rất chậm. Đƣờng mổ trên bàng quang là điều cấm kỵ và
những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý vùng đáy chậu, niệu đạo cịn thơ sơ. Dựa
vào triệu chứng, các thầy thuốc mô tả hẹp niệu đạo thành ―bệnh‖: strangurie
(tiểu rỉ từng giọt) và ischurie (bí tiểu). Hẹp niệu đạo còn gọi là carnosité,
nghĩa là sự phát triển tổ chức xơ, hay chồi thịt xuất phát từ niêm mạc niệu đạo
do bệnh hoa liễu. Với những hiểu biết thô sơ về bệnh học nên điều trị hẹp
niệu đạo còn hạn chế. Năm 1561, Ambroise Paré đã sáng chế cây nong niệu
đạo bằng chì có đầu nhọn để điều trị hẹp niệu đạo [20].
Đến đầu thế kỷ XX, sau những thất bại của nong niệu đạo và một số
thủ thuật khác, lịch sử hẹp niệu đạo đã sang trang mới. Vào thời kỳ đầu của
phẫu thuật niệu đạo, phẫu thuật niệu đạo trƣớc chƣa đƣợc phân biệt với các
phƣơng pháp phẫu thuật niệu đạo sau [46], [39].
Những điểm son trong lịch sử phẫu thuật niệu đạo trƣớc gồm [20],
[39]:
- Phẫu thuật nội soi cắt trong niệu đạo (thế kỷ XIX) [54]
- Phẫu thuật nối tận-tận của Marion (1929).
- Phẫu thuật của Sabadini (1950) [19].
- Các phẫu thuật dùng vạt da có cuống, tiêu biểu là của Bengt Johanson
(1953).

.



.

1

- Các phẫu thuật dùng mảnh ghép tự do.
- Phẫu thuật dùng vật liệu nhân tạo làm nịng niệu đạo.

Hình 1.7: Giải phẫu bệnh hẹp niệu đạo trƣớc.
A: Nếp gấp niêm mạc. B: Vịng thắt niệu đạo. C: Hẹp khít do xơ hóa ít trong thể
xốp.

D: Thể xốp xơ hóa hẹp khít. E: Viêm và xơ hóa mơ quanh thể xốp. F: Hẹp phức tạp kèm
rò.

―Nguồn: Jordan G.H.: Management of anterior urethral stricture disease,
2010‖ [39]
 Nội soi cắt trong niệu đạo:
Từ thế kỷ XIX, thủ thuật cắt trong niệu đạo đƣợc áp dụng với các dụng
cụ Maisonneuve (1854), Otis (1872). Về sau, nội soi cắt trong niệu đạo có
những tiến bộ với sự cải tiến của các dụng cụ nội soi niệu đạo đầu tù, bộ phận
nong và cắt từ bên trong bớt thô bạo. Sau thủ thuật, bệnh nhân đƣợc đặt thông
niệu đạo 3-5 ngày.

.


.


2

Tiếp theo, Riba (1936), Fischer (1937) và Ravasini đã áp dụng kỹ thuật
nội soi cắt trong niệu đạo dƣới quan sát trực tiếp [20]. Từ năm 1970, ngành
nội soi niệu phát triển mạnh, có nhiều đóng góp trong điều trị niệu khoa. Năm
1974, Sachse dùng máy soi niệu đạo có dao cắt nội soi kèm ống kính. Năm
1980, Cukier Guilleman và Hortztrup dùng máy soi niệu đạo với ánh sáng
lạnh và dao cắt điện. Ống soi niệu đạo-bàng quang mềm với nguồn sáng và
điện cực mạnh, cho phép can thiệp ở bất cứ nơi nào của niệu đạo.
Từ năm 1989, năng lƣợng laser, đƣợc áp dụng kết hợp trong điều trị
hẹp niệu đạo. Với cố gắng hoàn chỉnh kỹ thuật, dụng cụ, vật liệu mới thủ
thuật cắt mở nội soi ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, phƣơng
pháp này chỉ có kết quả tốt trong trƣờng hợp tổn thƣơng ở lớp niêm mạc, nhƣ
trong trƣờng hợp viêm nhiễm. Trong trƣờng hợp tổn thƣơng nằm sâu tại lớp
bên dƣới cho kết quả xấu và dễ hẹp tái phát. Nội soi cắt trong niệu đạo đƣợc
lựa chọn nhiều khi đoạn hẹp ngắn, bệnh nhân không muốn mổ mở hay đoạn
hẹp ngắn tái phát [13], [34], [39], [54].
 Phẫu thuật Marion:
Đến đầu thế kỷ XX, Marion (1929) đề xƣớng phƣơng pháp: cắt đoạn
xơ hẹp của niệu đạo, rồi nối hai đầu tận-tận theo chu vi niệu đạo bằng chỉ tan,
nút chỉ bên ngồi lịng ống niệu đạo. Trƣớc đó, Hamilton Russell (1915) và
McGowan (1923) cũng dùng phƣơng pháp cắt đoạn niệu đạo xơ hẹp và nối
hai đầu tận-tận nhƣng phƣơng pháp xử lý hai đầu niệu đạo phức tạp hơn mà
không hiệu quả [19]. Theo Badenoch, phƣơng pháp Marion là phẫu thuật duy
nhất điều trị đƣợc lâu dài hẹp niệu đạo [19]. Tuy nhiên, phƣơng pháp Marion
chỉ áp dụng cho đoạn hẹp ngắn hơn 2cm và vùng mổ không nhiễm trùng.
Thành công của Marion dựa vào những hiểu biết về sinh lí và giải phẫu niệu
đạo và các dụng cụ nhƣ ống thông cao su, thông tự giữ (self-retaining). Các
ống thông này giúp chuyển lƣu nƣớc tiểu đảm bảo cho niệu đạo lành tốt [13].


.


.

3

Hình 1.8: Minh họa phẫu thuật cắt nối tận-tận.
―Nguồn: Droller MJ: Surgical Management of Urologic Disease: An Anatomic
Approach, 1992‖ [31]

 Phẫu thuật Sabadini:
Phẫu thuật này dựa trên giả thuyết cho rằng niêm mạc niệu đạo có thể
phát triển trở lại sau khi cắt bỏ đoạn hẹp mà không cần khâu nối hai đầu niệu
đạo. Sau khi cắt bỏ đoạn hẹp, Sabadini chỉ làm thẳng hàng niệu đạo và đƣa
hai đầu niệu đạo đến gần nhau trên một ống thông làm nịng. Kết quả của
phƣơng pháp khơng tốt do hẹp tái phát nhiều [46].

.
Hình 1.9: Minh họa phẫu thuật Sabadini.
―Nguồn: William Heinemann medical , Vol 1, 1953‖ [19]

.


.

4

 Sử dụng chất liệu nhân tạo:

Nhiều loại vật liệu nhân tạo khác nhau đã đƣợc dùng làm nòng niệu
đạo. Trong những trƣờng hợp hẹp niệu đạo ngắn, mô hạt sẽ phát triển vào
giữa những mắt lƣới của những vật liệu nhân tạo, niêm mạc niệu đạo xung
quanh phát triển che phủ mô hạt. Trong trƣờng hợp hẹp niệu đạo dài, mô hạt
vẫn phát triển giữa các mắt lƣới nhƣng không đƣợc niêm mạc xung quanh che
phủ. Hậu quả là niệu đạo tạo một mô mới cứng nhƣng không đƣợc niêm mạc
hóa, đồng thời gây co rút nhiều. Nhƣ vậy, việc sử dụng những loại vật liệu
này có lợi nhƣng cũng có hại [39]
 Sử dụng vật liệu tự thân
Đây là một khuynh hƣớng đang đƣợc quan tâm hiện nay. Bao gồm sử
dụng phƣơng pháp chuyển vạt da có cuống và mảnh ghép [39].
Ý tƣởng dùng chất liệu khác để tạo hình niệu đạo từ thƣợng bì da (da
bao quy đầu, da bìu) hoặc dùng niêm mạc (bàng quang, niêm mạc miệng) đã
đƣợc thực hiện để điều trị tật miệng niệu đạo đóng thấp, tiêu biểu nhƣ các tác
giả Denis Browne, Edmunds-Duplay, Cecil Culp [24], [32].
* Tạo hình niệu đạo bằng vạt da có cuống
Ngƣời đƣợc biết nhiều nhất trong việc sử dụng thƣợng bì da để tạo hình
niệu đạo là Bengt Johanson. Khi hẹp niệu đạo dài không cắt bỏ và nối lại
đƣợc, đƣa hai đầu niệu đạo ra da chờ trong 6 tháng tổ chức da niêm liền tốt sẽ
cuốn da tạo hình niệu đạo. Đây là phẫu thuật hai thì dùng da bìu để bắc cầu
qua đoạn hẹp. Bí quyết của phƣơng pháp là thƣợng bì da có thể ni dƣỡng
nhờ thẩm thấu từ mơ bên dƣới. Lúc đầu, phần thƣợng bì này sống bằng cuống
da với vùng da cũ. Khi mảnh ghép tiếp nhận chất dinh dƣỡng tại vùng nhận,
có thể cắt rời với cuống da cũ để tạo hình niệu đạo.

.


.


5

Sau những thành công ban đầu của phẫu thuật Bengt Johanson (chủ yếu hai
thì), các tác giả khác nhƣ Blandy [23], Turner-Warwick đã cải tiến để đạt kết
quả khả quan hơn [13], [39], [43].

Hình 1.10: Tạo hình niệu đạo bằng vạt da dƣơng vật có cuống
―Nguồn: Jordan G.H : Urethral stricture, Vol 10, 2010‖ [39]
Có ba điều cần chú ý khi sử dụng vạt da có cuống trong tạo hình niệu
đạo:
- Bản chất của vạt da
- Mạch máu nuôi dƣỡng
- Cách chuyển vạt da.
Da để tạo hình niệu đạo phải khơng có lơng. Duckett và Standoli
(1984) đã mơ tả kỹ thuật chuyển vạt da có cuống từ cân dartos ở mặt lƣng
dƣơng vật [39].
* Tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép tự do
Các loại mảnh ghép đã áp dụng thành cơng để tạo hình niệu đạo là:
mảnh ghép bì, niêm mạc bàng quang, niêm mạc miệng, niêm mạc ruột. Từ
cuối những năm 1990, phƣơng pháp này rất đƣợc ƣa chuộng, đặc biệt là mảnh

.


.

6

ghép niêm mạc miệng. Kết quả thành công trên những bệnh nhân viêm da quy
đầu khô tắc nghẽn với thời gian theo dõi trung hạn

Năm 1941, Humby báo cáo lần đầu tiên dùng niêm mạc miệng để tạo
hình niệu đạo. Mặc dù mảnh ghép bị hoại tử ở ngày hậu phẫu thứ 6, nhƣng tác
giả cho rằng nguyên nhân do thiếu da vùng dƣơng vật ghép dẫn đến thiếu máu
nuôi [44]. Do đó, Humby đƣợc cơng nhận là ngƣời đầu tiên sử dụng mảnh
ghép niêm mạc miệng để tạo hình niệu đạo [32]. Hơn 50 năm sau, năm 1992,
Burger và cộng sự đã phát triển khuynh hƣớng sử dụng mảnh ghép niêm mạc
miệng để tạo hình niệu đạo trong điều trị tật miệng niệu đạo đóng thấp và hẹp
niệu đạo [32], [39].
Tạo hình tại mặt lƣng niệu đạo bằng niêm mạc miệng: Hiện nay sử
dụng nhiều nhất là phƣơng pháp Barbagli và Asopa. Trong đó với Barbagli,
mảnh ghép đƣợc thực hiện bên ngoài chỗ xẻ dọc niệu đạo mặt lƣng. Với
Asopa, mảnh ghép đƣợc thực hiện ghép từ bên trong chỗ xẻ dọc niệu đạo mặt
lƣng [17], [57].

Hình 1.11: Minh họa kỹ thuật đặt mảnh ghép mặt lƣng của Barbagli.
―Nguồn: Jordan G.H : Urethral stricture, Vol 10, 2010‖ [39]

.