.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------

PHAN THỊ THÚY HẰNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG
CỦA HO RA MÁU TRÊN BỆNH NHÂN
BỆNH LÝ HÔ HẤP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: NỘI KHOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------

PHAN THỊ THÚY HẰNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG
CỦA HO RA MÁU TRÊN BỆNH NHÂN
BỆNH LÝ HÔ HẤP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60720140

Ngƣời hƣớng dẫn: TS.BS LÊ THƢỢNG VŨ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Phan Thị Thúy Hằng

.



.

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC LƢU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................5
1.1.
Tổng quan về ho ra máu ...............................................................................5
1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................................5
1.1.2. Nguyên nhân ...............................................................................................5
1.1.3. Đặc điểm tuần hoàn phổi.............................................................................8
1.1.4. Cơ chế ho ra máu ......................................................................................11
1.1.5. Phân loại mức độ ho ra máu ......................................................................12
1.2.
Chẩn đoán ....................................................................................................14
1.2.1. Tiếp cận chẩn đốn....................................................................................14
1.2.2. Lâm sàng ...................................................................................................15
1.2.3. Cận lâm sàng .............................................................................................16
1.3.
Xử trí HRM ................................................................................................21
1.3.1. Nguyên tắc điều trị ....................................................................................21
1.3.2. Điều trị cấp cứu HRM và hồi sức .............................................................20
1.3.3. Điều trị nguyên nhân .................................................................................23
1.4.
Các nghiên cứu về ho ra máu trƣớc đây ...................................................23
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới............................................................................23
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ..........................................................................27

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................31
2.1.
Đối tƣợng nghiên cứu..................................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ......................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................31

.


.

2.2.
Phƣơng pháp nghiên cứu............................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................31
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................................31
2.2.3. Cỡ mẫu ......................................................................................................31
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................................32
2.2.5. Biến số và định nghĩa các biến số……………………………………….30
2.3.

Các bƣớc thực hiện đề tài ...........................................................................43

2.4.

Y đức.............................................................................................................44

2.5.

Quyền lợi ......................................................................................................44


2.6.

Xử lý số liệu..................................................................................................44

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................46
3.1.
Đặc điểm chung ...........................................................................................46
3.1.1. Tuổi - giới..................................................................................................46
3.1.2. Nghề nghiệp ..............................................................................................45
3.1.3. Tiền căn .....................................................................................................47
3.2.
Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng .............................................................49
3.2.1. Nguyên nhân .............................................................................................49
3.2.2. Đặc điểm triệu chứng ho ra máu ...............................................................49
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................51
3.2.4. Cận lâm sàng .............................................................................................53
3.3.
Giá trị của một số triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng trong chẩn đoán
nguyên nhân, vị trí chảy máu .................................................................................63
3.4.
Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong tiên lƣợng
nguy cơ thở máy xâm nhập và tái phát HRM ......................................................68
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................72
4.1.
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .....................................................72
4.1.1. Tuổi - giới..................................................................................................72
4.1.2. Nghề nghiệp ..............................................................................................73

.



.

4.1.3. Tiền căn .....................................................................................................73
4.2.
Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng .............................................................75
4.2.1. Nguyên nhân .............................................................................................75
4.2.2. Đặc điểm triệu chứng ho ra máu ...............................................................78
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................................81
4.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................83
4.3.

Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong chẩn đoán

nguyên nhân - vị trí chảy máu ...............................................................................92
4.3.1. Giá trị triệu chứng đau ngực .....................................................................92
4.3.2. Giá trị của X-quang, phim CCLVT ..........................................................94
4.3.3. Giá trị của nội soi phế quản ......................................................................97
4.4.
Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong tiên lƣợng
nguy cơ thở máy xâm nhập và tái phát HRM ....................................................100
4.4.1. Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong tiên lượng
nguy cơ thở máy xâm nhập ở bệnh nhân HRM ..................................................100
4.4.2. Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong dự báo tái phát
HRM .................................................................................................................101
KẾT LUẬN ............................................................................................................107
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................110
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

PHỤ LỤC 2: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4: BẢN CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG
NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC CỦA ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ
CHÍ MINH

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Nghĩa tiếng anh

Nghĩa tiếng việt

95% CI

95% Confidence interval

Khoảng tin cậy 95%

AC

Accuracy

Độ chính xác


AFB

Acid fast bacilli

Trực khuẩn kháng axit

BAE

Bronchial artery embolization Thuyên tắc động mạch phế quản

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CCLVT

Chụp cắt lớp vi tính

CRNN

Chưa rõ nguyên nhân

Cs

Cộng sự

DRPQ


Dịch rửa phế quản

ĐM

Động mạch

ĐMHTKTPQ

Động mạch hệ thống không thuộc
phế quản

ĐMP

Động mạch phổi

ĐMPQ

Động mạch phế quản

GPQ

Giãn phế quản

Hb

Hemoglobin

HRM
MGIT


NPV

Ho ra máu
Mycobacterium Growth

Nuôi cấy trong ống chỉ điểm sự

Indicator Tube

tăng trưởng của trực khuẩn lao

Negative predictive value

Trị số dự báo âm tính

.


.

NSPQ

Nội soi phế quản

PCR

Polymerase chain reaction

Phản ứng chuỗi polymerase


PPV

Positive predictive value

Trị số dự báo dương tính

Se

Sensitivity

Độ nhạy

Sp

Specificity

Độ đặc hiệu
Tĩnh mạch phổi

TMP

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các nguyên nhân thường gặp gây ho ra máu .............................................6

Bảng 1.2: Giá trị của một số xét nghiệm tìm vi khuẩn lao .......................................20
Bảng 2.1: Đánh giá chỉ số BMI theo tiêu chuẩn dành riêng cho người Châu Á
(IDI&WPRO) ............................................................................................................34
Bảng 2.2: Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm huỳnh quang ...................36
Bảng 3.1: Nghề nghiệp ..............................................................................................47
Bảng 3.2: Tiền căn bệnh lý và các thói quen ............................................................47
Bảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng HRM .....................................................................49
Bảng 3.4: Liên quan mức độ HRM và nguyên nhân ................................................50
Bảng 3.5: Liên quan mức độ HRM với một số đặc điểm chung và tiền căn ............51
Bảng 3.6: Một số đặc điểm lâm sàng liên quan mức độ HRM .................................51
Bảng 3.7: Phương pháp hỗ trợ hô hấp.......................................................................52
Bảng 3.8: Định vị tổn thương phổi trên lâm sàng .....................................................53
Bảng 3.9: Một số đặc điểm xét nghiệm huyết học ở bệnh nhân ho ra máu ..............53
Bảng 3.10: Kết quả vi sinh ở bệnh nhân ho ra máu ..................................................55
Bảng 3.11: Phương pháp lấy mẫu .............................................................................56
Bảng 3.12: Vị trí tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực .............................58
Bảng 3.13: Một số đặc điểm quan sát được trong nội soi phế quản .........................59
Bảng 3.14: Một số đặc điểm trên chụp mạch phế quản ............................................60
Bảng 3.15: Vị trí tổn thương trên phim chụp mạch phế quản...................................62
Bảng 3.16: Một số đặc điểm cận lâm sàng theo mức độ HRM ................................62
Bảng 3.17: Giá trị của một số đặc điểm cận lâm sàng trong định hướng nguyên nhân
...................................................................................................................................63
Bảng 3.18: Vị trí chảy máu theo ý kiến chuyên gia ..................................................66
Bảng 3.19: Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong chẩn đốn vị
trí chảy máu ...............................................................................................................66

.


.


Bảng 3.20: Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong định vị trí
chảy máu ...................................................................................................................67
Bảng 3.21: Kết cục trong điều trị và theo dõi sau xuất viện 3 tháng ........................69
Bảng 3.22: Phân tích hồi quy đơn biến một số đặc điểm liên quan tới nguy cơ cần
thở máy xâm nhập ở bệnh nhân HRM ......................................................................69
Bảng 3.23: Phân tích hồi quy đa biến một số đặc điểm liên quan tới nguy cơ cần thở
máy xâm nhập ở bệnh nhân HRM ............................................................................70
Bảng 3.24: Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan tới tái phát HRM........70
Bảng 3.25: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới tái phát HRM ..........71
Bảng 4.1: So sánh đặc điểm về tuổi và giới tính giữa các nghiên cứu .....................72
Bảng 4.2: So sánh nguyên nhân gây HRM giữa các nghiên cứu ..............................75
Bảng 4.3: So sánh mức độ HRM giữa các nghiên cứu .............................................78
Bảng 4.4: So sánh đặc điểm triệu chứng lâm sàng giữa các nghiên cứu ..................81
Bảng 4.5: Tỷ lệ tái phát HRM trong một số nghiên cứu .........................................101
Bảng 4.6: Các yếu tố nguy cơ liên quan tới tái phát HRM trong các nghiên cứu ..104

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi...............................................46
Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính .......................................46
Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân gây ho ra máu .................................................................49
Biểu đồ 3.4: Kết quả vi khuẩn học trên bệnh nhân ho ra máu ..................................55
Biểu đồ 3.5: Kết quả giải phẫu bệnh .........................................................................57
Biểu đồ 3.6: Tổn thương trên hình ảnh học ..............................................................58
DANH MỤC LƢU ĐỒ

Lưu

đồ

Lưu

1.1:

đồ

tiếp

cận

quản

lý

bệnh

nhân

ho

ra

máu……………...................13
Lưu

đồ


2.1:

Các

bước

cứu…………………………………..........41

.

thực

hiện

nghiên


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ho ra máu (HRM) là triệu chứng nguy hiểm, là một cấp cứu khá phổ biến
trong hồi sức cấp cứu lao và bệnh phổi tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Trong
10 năm từ 1987 - 1997 tại Viện Lao và Bệnh phổi Trung ương, HRM chiếm 48% số
bệnh nhân vào khoa cấp cứu - hồi sức [18], tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 6
năm từ 1985 - 1990 tỉ lệ HRM nhập viện chiếm trung bình 37,5% các trường hợp
cấp cứu [2], trong nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy triệu chứng HRM chiếm
tỷ lệ 10 - 15% trong các bệnh lý về phổi [59], theo nghiên cứu của Abdulmalak
Caroline và cộng sự (cs) ở Pháp, trong vòng 5 năm (2008 - 2012) trung bình mỗi
năm có khoảng 15.000 bệnh nhân trưởng thành nhập viện vì HRM hoặc bị HRM

như một biến chứng trong quá trình nằm viện, chiếm 0,2% tổng số bệnh nhân nhập
viện [30].
HRM là triệu chứng gặp trong nhiều bệnh lý về hô hấp, tim mạch và là triệu
chứng báo động của nhiều bệnh lý nguy hiểm, nhiều nghiên cứu cho thấy HRM là
một trong những yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng của ung thư phế quản - phổi
[45], [47], [52], [81]. Ngồi ra HRM có nguy cơ gây các biến chứng nặng nề với tỷ
lệ tử vong và tỷ lệ tái phát tương đối cao, gây ảnh hưởng tới chất lượng sống của
bệnh nhân, tác giả Nguyễn Thị Quý ghi nhận trên đối tượng bệnh nhân HRM nặng
tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp cần hỗ trợ thở oxy là 45,7% trong đó 30,9% cần thơng
khí nhân tạo [21], theo tác giả Phạm Văn Đồng trên những bệnh nhân HRM đe dọa
tính mạng có 40,8% kèm suy hơ hấp và/hoặc trụy tim mạch, tỷ lệ tử vong do HRM
nội viện là 9,2% ở bệnh nhân có can thiệp mạch phế quản và 67,6% ở bệnh nhân
điều trị nội khoa đơn thuần [9], tác giả Nguyễn Văn Tiến Bảo nghiên cứu trên
nhóm bệnh nhân HRM nặng được chụp và can thiệp mạch phế quản cũng ghi nhận
tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn huyết động là 5,7%, suy hơ hấp là 40%, cần thơng khí
nhân tạo là 14,2% và tỷ lệ tái phát trong 1 tháng là 11,7% [1], tác giả Bùi Thị Kim
Phượng trên bệnh nhân di chứng lao phổi cũ có HRM tỷ lệ bệnh nhân cần thở oxy
là 17,5% trong đó 3,1% cần thơng khí nhân tạo [20], theo tác giả Abdulmalak
Caroline tỷ lệ tử vong trong đợt điều trị, theo dõi 1 năm, 3 năm lần lượt là 9,2%,

.


.

21,6% và 27%, tỷ lệ tái phát trong vòng 3 năm là 16,3% [30], tác giả Lee Myoung
Kyu ghi nhận trong thời gian theo dõi trung bình 2,8 năm tỷ lệ tử vong là 8,5%, tỷ
lệ tái phát là 20,8% [58].
Kết quả trong điều trị HRM cũng như nguy cơ tái phát sau đó phụ thuộc vào
nhiều yếu tố: nguyên nhân, mức độ HRM, phương pháp điều trị… Đa số các trường

hợp tử vong liên quan tới HRM là do tắc nghẽn đường thở và/hoặc suy chức năng
tuần hoàn, do đó tiếp cận chẩn đốn nhanh chóng, chính xác, tiên lượng đối tượng
bệnh nhân nguy cơ cao, cũng như phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng giữ vai
trị quan trọng, từ đó có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Nắm bắt được
những điểm trọng yếu khi thăm khám lâm sàng, cũng như vận dụng linh hoạt một
số cận lâm sàng giúp việc tiếp cận chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh dễ dàng,
hiệu quả hơn, do đó một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng cũng như
giá trị của các đặc điểm này sẽ góp phần xây dựng cái nhìn tổng quan trong tiếp cận
bệnh nhân HRM.
Tại Việt Nam đã có một số cơng trình nghiên cứu về HRM, tuy nhiên đa
phần được tiến hành ở khu vực miền Bắc [6], [13], [15], [21], [22], [23], [24], [25],
[27], các nghiên cứu tại khu vực miền Nam còn rải rác và chỉ tập chung vào một số
đối tượng bệnh nhân nhất định: bệnh nhân di chứng sau lao phổi [20], bệnh nhân
HRM mức độ nặng [1], [9], đồng thời có rất ít nghiên cứu tiến hành phân tích các
yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân HRM nói chung. Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện
tuyến trung ương của khu vực miền Nam, với đầy đủ trang thiết bị giúp cho chẩn
đoán và điều trị HRM, hàng năm tại đây tiếp nhập một lượng lớn bệnh nhân HRM
nhập viện với những đặc điểm riêng biệt về dịch tễ, nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm
sàng, tuy nhiên tại đây lại chưa có một cơng trình nào đánh giá tổng quan về HRM.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm
lâm sàng - cận lâm sàng của ho ra máu trên bệnh nhân bệnh lý hô hấp”.
Câu hỏi nghiên cứu: Giá trị của các triệu chứng lâm sàng và một số cận lâm
sàng trong chẩn đoán và tiên lượng các biến cố nặng ở bệnh nhân HRM?

.


.

.



.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân của
HRM trên bệnh nhân bệnh lý hô hấp
Mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên những bệnh nhân HRM do bệnh lý
hô hấp điều trị nội trú tại Khoa Nội hô hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
12/2017 tới tháng 5/2018.
2. Giá trị của một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán và tiên
lượng bệnh nhân HRM.

.


.

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Tổng quan về ho ra máu

1.1.1. Định nghĩa
Ho ra máu được định nghĩa là sự chảy máu từ đường hơ hấp dưới, có thể
phát sinh ở bất kỳ vị trí nào từ phế nang tới thanh mơn và được ho, khạc, trào, ộc ra
ngồi qua đường mũi miệng. Định nghĩa này loại trừ những trường hợp bệnh nhân
khạc ra máu do tổn thương ở vùng mũi, họng, răng, miệng, và những trường hợp

nôn ra máu do tổn thương từ đường tiêu hóa. Ho ra máu có nhiều mức độ, từ nhẹ ho
dây máu lẫn trong đàm, cho tới ho ra máu sét đánh gây đe dọa mạng sống. Ở hầu
hết bệnh nhân, với bất kỳ mức độ ho ra máu nào cũng sẽ gây ảnh hưởng lên chất
lượng sống và thường đòi hỏi phải được đánh giá y tế đầy đủ [18], [41], [53].
1.1.2. Nguyên nhân
Về kinh điển nguyên nhân gây HRM có thể chia thành các nhóm sau [41]:
- Nhiễm trùng: hầu hết các trường hợp ho đờm lẫn máu và HRM với thể tích
nhỏ là do viêm phế quản do virus. Bệnh nhân viêm phế quản mạn khi bị bội nhiễm
vi khuẩn (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis) làm tăng phản ứng viêm của đường thở và gây HRM. Bệnh nhân giãn
phế quản (GPQ) cũng dễ bị HRM với các đợt cấp của bệnh (do nhiễm trùng tái
diễn, các phế quản bị viêm, giãn, tăng sinh mạch máu và được cung cấp máu bởi
tuần hoàn phế quản). Lao phổi là một nguyên nhân phổ biến gây HRM, tuy nhiên
thời điểm hiện tại ở các nước công nghiệp các nguyên nhân viêm phế quản, GPQ
đã trở nên phổ biến hơn. Ngồi ra cịn các ngun nhân viêm nhiễm khác như nấm
phổi, lao khơng điển hình. Áp xe phổi, viêm phổi hoại tử có thể gây HRM bằng
cách phá hủy nhu mô phổi (thường gặp nhiễm trùng do Staphylococus aureus,
Klebsiella pneumonia…). Nhiễm sán lá phổi cũng là một nguyên nhân thường gặp
ở Đông Nam Á và Trung Quốc.
- Nguyên nhân mạch máu: các nguyên nhân thường gặp như phù phổi cấp,
thuyên tắc phổi với nhồi máu nhu mơ có thể biểu hiện bằng HRM. Các bất thường
mạch máu, dị dạng động mạch phổi có thể gây HRM. Hiếm gặp hơn với vỡ lỗ dò

.


.

động mạch chủ có thể gây HRM lượng lớn và gây tử vong. Hội chứng xuất huyết
phế nang lan tỏa, do bệnh lý chủ yếu gây chảy máu vào nhu mơ do đó đây khơng

phải là ngun nhân phổ biến gây HRM, các tổn thương gây hội chứng xuất huyết
phế nang lan tỏa bao gồm viêm mạch máu qua trung gian miễn dịch (lupus ban đỏ
hệ thống, độc tính từ cocain và các loại thuốc phiện khác, ghép tế bào gốc).
- Bệnh lý ác tính: trong các nghiên cứu được tiến hành gần đây cho thấy ung
thư biểu mô phế quản là một trong những nguyên nhân phổ biến gây HRM, HRM
thường chỉ ra sự liên quan đến đường dẫn khí của khối u và có thể là triệu chứng
chỉ điểm của khối u carcinoid, tổn thương mạch máu thường phát sinh ở đường thở
gần. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ và tế bào vảy thường nằm ở vị trí trung tâm và có
nguy cơ ăn mịn vào các mạch máu lớn của phổi và gây HRM lượng lớn. Các khối
u ở phổi do di căn từ nơi khác tới cũng có thể gây HRM. Kaposi’s sarcoma thường
gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tạo tổn thương giàu mạch máu và có thể phát
triển ở bất cứ nơi nào dọc đường hô hấp từ phế quản tới khoang miệng.
- Nguyên nhân khác: lạc nội mạc tử cung, các can thiệp trong q trình chẩn
đốn, điều trị, các bệnh lý liên quan tới đông máu, sử dụng thuốc chống kết tập tiểu
cầu, thuốc chống đông.
Bảng 1.1: Các nguyên nhân thƣờng gặp gây ho ra máu [75]
Nguyên nhân tại phổi

Nguyên nhân tim mạch

+ Bệnh đường dẫn khí

+ Dị dạng động - tĩnh mạch phổi

Giãn phế quản

+ Phình động mạch phế quản

Ung thư phế quản


+ Thuyên tắc phổi

Viêm phế quản

+ Tăng áp động mạch phổi

+ Bệnh lý nhu mô phổi
Xơ nang phổi

+ Vỡ phình động mạch chủ ngực
+ Dị động mạch chủ - phế quản

Lao phổi

Nguyên nhân khác

Nấm phổi

+ Chấn thương

Viêm phổi

.


.

Áp xe phổi

+ Rối loạn đông máu


Bệnh bụi phổi

+ Do thuốc

Viêm mạch máu (hội chứng Behcet,

+ Do dị vật

u hạt Wegener)

Nguyên nhân gây HRM đa dạng và có sự khác biệt giữa các quốc gia, vùng
lãnh thổ, và có sự biến động theo thời gian. Tại các nước phát triển ung thư phế
quản - phổi và nhiễm trùng hô hấp không do lao chiếm tỷ lệ cao [30], [48], [66],
[69], [77], [79], [83], trong khi đó tại các nước đang phát triển lao phổi và di chứng
sau lao vẫn là những nguyên nhân hàng đầu [15], [22], [73], [74].
Tại Việt Nam theo tác giả Hoàng Minh trong khoảng thời gian từ 1987 1997 nguyên nhân gây HRM hàng đầu là lao phổi chiếm 80,4%, giãn phế quản
7,68% và ung thư phổi chỉ chiếm 3,08% [18], trong những thập niên gần đây cơ cấu
nguyên nhân gây HRM có sự thay đổi, tỷ lệ nguyên nhân lao phổi có xu hướng
giảm và thay vào đó là các nguyên nhân liên quan tới di chứng sau lao và ung thư
phế quản - phổi, tác giả Lê Trần Hùng tiến hành nghiên cứu trên 286 bệnh nhân ho
ra máu vào điều trị tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung
ương từ tháng 5/2007 - 4/2008 cho thấy: nguyên nhân hàng đầu vẫn là lao phổi
nhưng tỷ lệ chỉ chiếm 54,5%, giãn phế quản xu hướng tăng cao với tỷ lệ 44,4%, ung
thư phổi chỉ chiếm 1,1% [15], tác giả Trương Quốc Thanh nghiên cứu trong năm
2014 ghi nhận: giãn phế quản chiếm 33,9%, lao phổi 16,2%, ung thư phổi 14,6%
[22], tác giả Nguyễn Thị Quý trong nghiên cứu tiến hành tại 2 bệnh viện lớn của Hà
Nội, trên 81 bệnh nhân HRM nặng từ tháng 7/2014 - 6/2015, nguyên nhân hàng đầu
là giãn phế quản chiếm 59,3%, theo sau đó là lao phổi 45,7%, ung thư phổi 4,9%,
nấm phổi 3,7%, dị dạng mạch 1,2%, không rõ nguyên nhân 2,5% [21], tác giả

Nguyễn Văn Tiến Bảo (2016 - 2017) trên đối tượng bệnh nhân HRM nặng và được
can thiệp mạch phế quản, nguyên nhân hàng đầu cũng là giãn phế quản (37,1%)
theo sau là lao phổi (16,7%), viêm phổi (9,3%) [1].

.


.

1.1.3. Đặc điểm tuần hoàn phổi
1.1.3.1.

Giải phẫu tuần hoàn phổi bình thường

- Hệ thống mạch chức phận
Động mạch phổi (ĐMP): thân ĐMP bắt đầu đi từ lỗ động mạch phổi của tâm
thất phải chạy lên trên và ra sau tới bờ sau của quai động mạch chủ thì chia thành
ĐMP phải và ĐMP trái. ĐMP phải đi ngang từ trái sang phải chui vào rốn phổi phải
ở dưới phế quản thùy trên, đi trước phế quản rồi ra phía ngồi và cuối cùng ở sau
phế quản. ĐMP trái ngắn và nhỏ hơn ĐMP phải, đi chếch sang bên trái và lên trên
bắt chéo mặt trước phế quản chính trái rồi chui vào rốn phổi phía trên phế quản thùy
trên bên trái, từ đây trở đi động mạch (ĐM) đi giống bên phải [3]
Tĩnh mạch phổi (TMP): mỗi bên có hai TMP trên và dưới, đổ vào tâm nhĩ
trái, mang theo máu đã được làm giàu oxy.
Các ĐMP được phân nhánh và đi song song với các phế quản. Các nhánh tận
cùng của tiểu ĐMP hòa thành lưới mao mạch ở vách phế nang và đảm bảo việc nuôi
dưỡng vùng trao đổi khí. Lưới mao mạch phế nang đổ vào các TMP, các tĩnh mạch
này vào tận trong các vách liên kết quanh tiểu thùy, trong khi các ĐMP và các phế
quản thì ở vị trí trung tâm tiểu thùy. Các TMP khó nhìn thấy trên các phim chụp
phổi chuẩn hơn các ĐMP. TMP đi xuống thấp hơn ĐMP, tiếp xúc với các tâm nhĩ

[18].
- Hệ thống mạch nuôi dưỡng: Phổi được ni dưỡng bởi hai hệ thống mạch
chính là hệ mạch phế quản và hệ mạch không thuộc phế quản. Hai hệ mạch này
được phân biệt không phải bởi sự khác nhau về nguyên ủy hay sự phân bố trong
nhu mô phổi mà bởi sự khác nhau về liên quan của đường đi so với các nhánh phế
quản.
+ Hệ mạch phế quản:
Động mạch phế quản (ĐMPQ) xuất phát từ động mạch chủ hay động mạch
liên sườn, đưa máu giàu oxy đến nuôi các mô của phế quản đến tận các tiểu phế
quản hô hấp. Tĩnh mạch phế quản gồm tĩnh mạch gần và tĩnh mạch xa. Tĩnh mạch
gần (cho các phế quản lớn), bên phải đổ vào tĩnh mạch azygos lớn, bên trái đổ vào

.


.

tĩnh mạch bán azygos dưới hay tĩnh mạch braine (thân chung của các tĩnh mạch liên
sườn trái); tĩnh mạch xa (cho các phế quản nhỏ) là nhánh của các tĩnh mạch phổi,
dẫn ¾ máu từ phế quản về thẳng tim trái khơng qua tiểu tuần hồn. Các ĐMPQ là
các động mạch bên (động mạch bàng hệ, động mạch phụ) của sự tưới máu của đại
tuần hoàn. Lưới mao mạch quanh các tiểu phế quản biến đổi thành đám rối tĩnh
mạch và được dẫn lưu bởi các tĩnh mạch phổi [18].
Các ĐMPQ có nhiều mạng nối giữa các nhánh cùng bên hoặc khác bên tạo ra
vịng tuần hồn bàng hệ bổ sung cấp máu cho các vùng giải phẫu liên quan trong
tình trạng tuần hồn chủ - phổi bình thường. Tuy nhiên, trong trường hợp có bệnh lý
giãn ĐMPQ, vịng nối này trở thành bất lợi vì thường gây tái tạo lại tuần hoàn ngoại
vi dù đã loại bỏ động mạch đó bằng phẫu thuật hoặc gây tắc mạch, do vậy trong
điều trị phải kiểm soát được cả những nhánh (đã bị giãn hay khơng) nhưng có mạng
nối với ĐMPQ bệnh lý [21].

+ Hệ mạch không thuộc phế quản:
Trong việc cấp máu ni phổi, ngồi các ĐMPQ cịn có các động mạch xuất
phát trực tiếp hay gián tiếp từ động mạch chủ, xuyên qua màng phổi vào phổi không
qua rốn phổi và không đi tùy hành cùng các nhánh phế quản lớn, các động mạch
này được gọi chung là động mạch hệ thống khơng thuộc phế quản (ĐMHTKTPQ).
Bình thường ĐMHTKTPQ duy nhất đi vào phổi là động mạch dây chằng tam
giác. Trong các trường hợp bệnh lý với tổn thương phổi và đặc biệt là tổn thương
màng phổi gây dày dính màng phổi, các động mạch thành ngực như động mạch
ngực trong, động mạch liên sườn, các nhánh động mạch dưới đòn, động mạch
nách... sẽ xuyên qua màng phổi vào phổi [54].
- Sự thơng nối [18]: Tuần hồn phổi - phế quản xuất phát trực tiếp từ tim
hoặc động mạch chủ. Giữa hai hệ thống phổi - phế quản lại có nhiều chỗ nối, do đó
trong HRM, máu có thể ra rất nhiều. Cũng do có nhiều chỗ thơng nối, khi mạch
phổi bị loại trừ thì có khả năng vùng phổi nơi có mạch phổi bị tắc sẽ được tưới máu
lại, phân bố mạch lại của tuần hoàn hệ thống. Hai hệ mạch phế quản và phổi có 5
loại nhánh nối như sau:

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

10

+ Các nhánh nối giữa động mạch và tĩnh mạch phế quản
+ Các nhánh nối giữa động mạch phế quản và động mạch phổi
+ Các nhánh nối giữa tĩnh mạch phế quản và tĩnh mạch phổi (dẫn lưu chính
các tĩnh mạch phế quản)
+ Các nhánh nối giữa tĩnh mạch phế quản và tĩnh mạch chủ (hệ dẫn lưu phế
quản)

+Các nhánh nối giữa động mạch và tĩnh mạch phổi
Khi có tổn thương thành mạch hay lịng mạch bị co lại, chít hẹp, tắc nghẽn thì
các đoạn nối dễ phình to thành phình mạch, dễ vỡ. Mạng mao mạch phổi rất mỏng
manh, chỉ gồm một lớp tế bào nội mạc xếp liền nhau, lại rất dày đặc (tổng diện tích
chừng 60 m2) và chứa rất nhiều máu (1/5 khối lượng tuần hồn), ở một nơi hầu hết
là mơ xốp, lỏng lẻo, có thể tăng thể tích rất dễ dàng trong lồng ngực. Do vậy, nguy
cơ phình thành mạch, vỡ mạch rất lớn nếu mạng lưới này bị tổn thương.
Thành động mạch với ba lớp (lớp nội mạc, lớp cơ cùng với các sợi chun và
mô liên kết, lớp vỏ) mỏng manh, kém bền vững, trương lực kém, thay đổi co giãn
theo nhịp thở, dễ tạo nên các phình mạch, dễ vỡ mạch và máu dễ thoát mạch.
1.1.3.2.

Sự thay đổi tuần hoàn phổi ở bệnh nhân ho ra máu

Trong một số tình trạng bệnh lý của phổi - phế quản như lao phổi, nung mủ
phổi - phế quản, giãn phế quản, xẹp phổi, ung thư phổi... phổi được tăng tưới máu
do tăng sinh các động mạch phế quản, các động mạch này khẩu kính khi đó lớn gấp
nhiều lần bình thường, chạy ngoằn nghèo, nối thơng với các động mạch liên sườn,
phát triển đoạn nối giữa hệ mạch phế quản với hệ mạch phổi tạo nên nhiều chỗ giãn
mạch, phình mạch, làm cho người bệnh dễ HRM [18].
Lao phổi gây dính màng phổi tạng với màng phổi thành (chủ yếu ở vùng
đỉnh phổi) tạo nên sự thông nối tuần hoàn thành ngực và vùng cổ với tuần hoàn
phổi - màng phổi, là nguyên nhân của HRM nhiều hoặc HRM dai dẳng, kéo dài ở
bệnh nhân lao phổi [18].
Theo nghiên cứu của Dư Đức Thiện, tiến hành trên 108 bệnh nhân bệnh phổi
mạn tính có HRM kéo dài, tái phát nhiều lần (2002) thấy rằng: ĐMPQ bệnh lý xuất

.



Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

11

hiện trong 97,2% các trường hợp, 81,3% phát sinh từ động mạch phế quản chính
thức, 18,7% từ động mạch thành ngực xuyên vào phổi. Đặc điểm hình ảnh động
mạch phế quản bệnh lý gây HRM gồm giãn, phình mạch, xoắn vặn, tăng sinh mạch
máu ngoại vi, tăng cầu nối với tuần hoàn phổi và tuần hoàn thành ngực [24].
Đường kính lịng các động mạch phế quản tăng từ 2,1 - 2,6 lần so với bình
thường (3,2 - 5,2mm) dự báo vượt quá khả năng hồi phục của thuốc co mạch. Mỗi
bệnh nhân HRM có 1,5 - 3,2 động mạch phế quản bệnh lý, phân bố lan tỏa một bên
hoặc cả hai trường phổi, 38% trường hợp lao có tổn thương xơ dính có mạng nối
thành ngực - phế quản, dự báo khó điều trị [24].
1.1.4. Cơ chế ho ra máu [2], [18].
1.1.4.1.

Do tổn thương làm loét, hoại tử, vỡ hoặc rò rỉ máu.

Gặp trong các trường hợp như ung thư phế quản - phổi xâm lấn làm cho
mạch máu bị loét rồi vỡ mạch máu gây ho ra máu. Phình mạch Rasmussen ở cạnh
hang lao do thành mạch bị chất hoại tử làm ăn mòn, rồi vỡ mạch máu vào trong
lòng hang lao gây ho ra máu. Hạch lao nhuyễn hóa làm rị rỉ mạch máu ở gần hang
lao gây HRM. Những trường hợp viêm nhiễm làm loét thủng thành mạch, thường là
vỡ loét ĐMPQ.
Fearn (1841) và Rasmussen (1868) lần đầu tiên nêu lên sự tạo thành phình
mạch ở gần các hang lao do thành mạch bị chất hoại tử bã đậu ăn mòn, gây nên
HRM sét đánh khi phình mạch bị vỡ. Đến năm 1944 Amenille, Feuvet chứng minh
sự xác thực của cơ chế này trên thực tiễn lâm sàng ở bệnh nhân ho ra máu do hạch
lao nhuyễn hóa thủng vào khí quản. Cơ chế này cũng có thể dùng giải thích HRM
do ung thư phế quản, những trường hợp viêm nhiễm làm loét, thủng thành mạch.

1.1.4.2.

Do rối loạn chức năng tuần hoàn động mạch phế quản

Có thể do phì đại, tăng sinh, tăng áp lực ĐMPQ, tăng số lượng và đường
kính các nhánh nối của động mạch phế quản và động mạch phổi, tăng các nhánh nối
khác (như nhánh nối giữa động mạch và tĩnh mạch phế quản, giữa động mạch phổi
và tĩnh mạch phế quản...) cũng có thể hình thành nhiều đám rối quanh phế quản, các

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

12

đoạn giãn tĩnh mạch, u mạch máu... Tăng tuần hoàn đến phổi gây sung huyết mạch
máu phế quản - phổi gặp trong viêm phổi, áp xe phổi, phù phổi.

1.1.4.3.

Hồng cầu thấm qua màng phế nang - mao mạch

Do tăng áp lực thủy tĩnh (gặp trong phù phổi cấp) hoặc do thay đổi tính thấm
của màng phế nang - mao mạch (gặp trong xuất huyết phế nang của hội chứng
Goodpasture). Ngồi ra, rối loạn tính thấm thành mạch do dị ứng nhưng chưa có
bằng chứng rõ ràng nên ít có tính thuyết phục.
1.1.4.4.

Các yếu tố thuận lợi cho HRM


Thường gặp do tình trạng viêm, nhiễm khuẩn ở phổi, làm tăng lượng máu tới
phổi gây sung huyết. Đây là yếu tố gây tổn thương, phá hủy hoặc tắc mạch máu làm
cho mạch máu dễ vỡ. Tổn thương xơ sẹo ở phổi sẽ gây co kéo mô phổi dẫn đến dễ
làm vỡ mạch máu. Ngoài ra, ho nhiều, lao động nặng, gắng sức cũng là các yếu tố
làm tăng đột ngột áp lực trong phế quản - phổi làm cho dễ tổn thương vỡ mạch máu
gây HRM. Đôi khi, do thay đổi thời tiết (về nhiệt độ, khí áp, độ ẩm) cũng ảnh
hưởng đến cơ chế vận mạch (co giãn mạch đột ngột) có liên quan đến HRM.
Theo Lê Trần Hùng tỷ lệ bệnh nhân HRM vào viện nhiều nhất là vào tháng
6, 7, 8, 9, với đặc điểm dân số nghiên cứu chủ yếu là bệnh nhân sống khu vực miền
Bắc Việt Nam, những tháng này là mùa nóng nhất trong năm [15].
1.1.5. Phân loại mức độ ho ra máu
Phân loại mức độ HRM chưa có sự thống nhất, đặc biệt với mức độ nặng có
sự khác biệt trong các nghiên cứu. Đa số đều dựa vào thể tích máu thốt ra để xác
định mức độ nặng, với sự thay đổi từ 100 ml tới 1.000 ml trong khoảng thời gian
thay đổi từ 24 - 48 giờ [1], [15], [32], [38], [39], [41], [43], [48], [67], [70], [77].
Một số tác giả đề cập tới sự ảnh hưởng của HRM tới huyết động của bệnh nhân, các
nghiên cứu gần đây định nghĩa HRM nặng là bất kì thể tích máu nào đe dọa tới tính
mạng của bệnh nhân do tắc nghẽn đường thở, tụt huyết áp hay mất máu. Trong bài
viết của tác giả Ibrahim đã nêu những lý do không nên chỉ dựa vào lượng máu bệnh

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

13

nhân tống xuất ra để phân định mức độ HRM, và tác giả kiến nghị thay đổi thuật
ngữ “HRM nặng” bằng “HRM đe dọa tính mạng” và định nghĩa là bất kỳ tình trạng

HRM nào mà lượng máu > 100 ml/24 giờ hoặc gây ra bất thường về trao đổi khí
hoặc tắc nghẽn đường thở và/hoặc gây bất ổn về huyết động [51].
Trong thực tế nhiều nghiên cứu cũng sử dụng phân định mức độ HRM không
chỉ đơn thuần dựa vào lượng máu bệnh nhân tống xuất ra, tác giả Mal và cs cũng
mô tả thuật ngữ “HRM đe họa mạng sống” khi lượng máu chảy ra với tốc độ ít nhất
200 ml/giờ ở bệnh nhân có chức năng phổi bình thường hoặc gần như bình thường,
hoặc ít nhất 50 ml/giờ ở bệnh nhân bị suy hơ hấp mãn tính, hoặc có hơn 2 đợt xuất
huyết vừa phải (ít nhất 30 ml) xảy ra trong 24 giờ bất chấp việc sử dụng vasopressin
tiêm tĩnh mạch [60], tác giả Fernando và cs định nghĩa HRM nặng khi có một hoặc
nhiều yếu tố sau: lượng máu ho ra > 200 ml/24 giờ, ho ra máu gây ảnh hưởng tới
chức năng sống của cơ thể hoặc lượng máu ho ra gây giảm hematocrit xuống dưới
30% [42]. Trong nghiên cứu của Singh và Tiwari tại Ấn Độ báo cáo năm 2016 mức
độ HRM được chia thành nhẹ (< 100 ml/24 giờ), trung bình (100 - 400 ml/24 giờ),
nặng (> 400 ml/24 giờ), nhưng tất cả các trường hợp có triệu chứng đe dọa tính
mạng của bệnh nhân bất kể lượng máu ho ra đều phải xếp vào HRM nặng [74].
Trong các nghiên cứu tại Việt Nam, các tác giả Bùi Thị Kim Phượng, Khổng Tiến
Đạt phân mức độ HRM thành: nhẹ (< 50 ml/24 giờ), trung bình (50 – 200 ml/24
giờ), nặng (> 200 ml/24 giờ), ngồi ra cịn đề cập đến các trường hợp khác của
HRM nặng là HRM sét đánh, HRM tắc nghẽn, HRM > 150 ml/24 giờ nhưng kéo
dài 3 - 4 ngày, HRM rải rác trên 15 ngày và hồng cầu giảm đến 2 triệu/mm3 [6],
[20]. Tác giả Ngơ Thanh Bình phân loại mức độ HRM làm bốn mức: mức độ nhẹ: <
50 ml/24 giờ, mức độ trung bình: 50 - 200 ml máu/24 giờ, mức độ nặng khi có một
trong các biểu hiện sau: HRM > 500 ml máu trong một lần ho khạc; hoặc > 150 ml
máu/1 giờ; hoặc > 600 ml máu/24 - 48 giờ; hoặc HRM > 200 ml máu/24 giờ; hoặc
HRM từ 150 ml/24 giờ trở lên trong 2 - 3 ngày liên tiếp trở lên; hoặc > 1.000 ml
máu trong nhiều ngày; hoặc HRM kéo dài trên 15 ngày, gây mất máu đáng kể làm
số lượng hồng cầu giảm xuống < 2 triệu/ mm3, hematocrit < 20%; hoặc HRM trung

.



Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

14

bình xảy ra ở bệnh nhân suy kiệt, có thai, có bệnh nặng khác kèm theo, nhất là có
suy hơ hấp mạn tính, mức độ rất nặng: HRM sét đánh, HRM tắc nghẽn [2].
Nhìn chung càng ngày thể tích máu dùng để định mức độ nặng càng giảm đi,
điều này liên quan tới dung tích cây khí phế quản trung bình khoảng 100 – 200 ml
do đó lượng máu > 100 ml đã có thể gây ảnh hưởng tới q trình trao đổi khí, đồng
thời với sự phát triển của y học, các kỹ thuật can thiệp tiên tiến, hiệu quả cao, ít xâm
lấn qua đó một lượng máu ít hơn để phân định độ nặng có thể giúp cải thiện tiên
lượng tử vong cũng như giảm thiểu các biến chứng của HRM nặng.
1.2.

Chẩn đoán

1.2.1. Tiếp cận chẩn đoán
Bệnh nhân HRM

Loại trừ các nguồn khác

Hỏi bệnh sử

Miệng - hầu, tiêu hóa

khám lâm sàng

Xác định lượng máu


Khơng nặng

Khơng YTNC
Điều trị bệnh nền
(Thường do

Nặng

Có YTNC

X-quang ngực,

Bảo vệ đường thở

Ngừng chảy máu

Máu vẫn chảy

đông máu, TPTNT

nhiễm trùng)

CTM, creatinine

Thuyên tắc mạch
hoặc phẫu thuật

Khái huyết

CCLVT lồng ngực


dai dẳng
Nội soi phế quản
Khái huyết
Điều trị bệnh nền

dai dẳng

YTNC: yếu tố nguy cơ
(tuổi > 40; hút thuốc lá);
CTM: cơng thức máu;
TPTNT: tổng phân tích
nước tiểu; CCLVT:
chụp căt lớp vi tính lồng

ngực

Lưu đồ 1.1: Lưu đồ tiếp cận quản lý bệnh nhân ho ra máu [41]

.