.

O

V

OT O

YT

Ƣ

TRẦN QUANG MINH

Á

G Á KẾT QUẢ

ỀU TRỊ

VIÊM GIÁC M C O O G

T

Ngành: Nhãn khoa
Mã số: 8720157

YH C

Hƣ

: TS.BS. NGUYỄN THANH NAM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

.


.

LỜ

A

OA

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Trần Quang Minh

.


i.

MỤC LỤC
Trang

LỜ

AM OAN .............................................................................................. i

M C L C ......................................................................................................... ii
DANH M C TỪ VI T TẮT ........................................................................... iv
AN M

NG ......................................................................................... v

AN M

U Ồ ................................................................................... vi

AN M

N ........................................................................................ vii

ẶT VẤ

Ề .................................................................................................. 1

ƣơ

1. ỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3

1.1. ặc điểm giải phẫu và sinh lý giác mạc..................................................... 3
1.2. Sự tái tạo giác mạc ..................................................................................... 7
1.3. ặc điểm sinh học của ong và cơ chế gây bệnh ........................................ 9
1.4. Viêm giác mạc do ong đốt ....................................................................... 16

1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................. 22
ƣơ

2.

Ƣ

G

ƢƠ G

Á

G

Ê

ỨU ............. 28

2.1. ối tượng nghiên cứu............................................................................... 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 28
2.3. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 28
2.4. Quy trình – Phương pháp đi u tr trong nghiên cứu ................................ 29
2.5. iến số nghiên cứu ................................................................................... 33
2.6. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 37
2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................... 38
2.8. Y đức ........................................................................................................ 38

.



.

i

ƣơ

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39

3.1. ặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 39
3.2. ác yếu tố trước khi nhập viện ................................................................ 42
3.3. ặc điểm lâm sàng ................................................................................... 43
3.4. iệu quả đi u tr ....................................................................................... 50
ƣơ

4.

................................................................................. 56

4.1. ặc điểm chung........................................................................................ 56
4.2. ác yếu tố trước nhập viện ...................................................................... 57
4.3. ặc điểm lâm sàng ................................................................................... 59
4.4. ết quả đi u tr ......................................................................................... 65
KẾ

.................................................................................................... 81

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 – Bảng thu thập số liệu

PHỤ LỤC 2 – Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

.


v.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AS-OCT

: Anterior Segment Optical Coherence Tomography
Chụp cắt lớp bán phần trước

BBT

: Bóng bàn tay

NT

: ếm ngón tay

IOL

: Intraocular lens – Kính nội nhãn

MCD peptide

: Mast cell degranulating peptide – peptide thối hóa
dưỡng bào


T3

: Thủy tinh thể

.


.

A

Ụ

Ả G
Trang

Bảng 3.1. ặc điểm v tuổi ............................................................................. 39
ảng 3.2. Phân ố ngh nghiệp....................................................................... 40
ảng 3.3. Nơi xảy ra chấn thương .................................................................. 41
ảng 3.4. ường kính thâm nhi m ................................................................. 46
ảng 3.5. ộ sâu thâm nhi m ......................................................................... 46
Bảng 3.6. Thời gian đến viện trung ình và độ nặng viêm giác mạc ............. 48
ảng 3.7. Số lần phẫu thuật ............................................................................ 50
ảng 3.8. Thời gian hết đau nhức mắt ............................................................ 52
ảng 3.9. Thời gian n m viện ......................................................................... 52
ảng 4.1. Phẫu thuật lấy d vật của một số tác giả ......................................... 69
ảng 4.2. So sánh sự cải thiện th lực với các tác giả khác ............................ 73
ảng 4.3. iến chứng viêm giác mạc do ong đốt của một số tác giả ............. 74

.



.

i

A

Ụ

iểu đồ 3.1. Phân ố giới tính......................................................................... 40
iểu đồ 3.2. oàn cảnh xảy ra tai nạn ............................................................ 41
iểu đồ 3.3. Xử trí an đầu ............................................................................. 42
iểu đồ 3.4. Thời gian đến ệnh viện từ khi chấn thương .............................. 42
iểu đồ 3.5. Th lực nhập viện logMAR ...................................................... 43
iểu đồ 3.6. Nh n áp nhập viện ...................................................................... 44
iểu đồ 3.7. Số lượng d vật............................................................................ 44
iểu đồ 3.8. V trí d vật .................................................................................. 45
iểu đồ 3.9. ộ sâu d vật ............................................................................... 45
iểu đồ 3.10. Mức độ ph giác mạc ............................................................... 47
iểu đồ 3.11. ánh giá độ nặng ...................................................................... 47
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa độ nặng viêm giác mạc và thời gian đến
viện .................................................................................................. 48
iểu đồ 3.13. ác triệu chứng khác ................................................................ 49
iểu đồ 3.14. Thời gian hết ph giác mạc ...................................................... 50
iểu đồ 3.15. Thời gian hết thâm nhi m ......................................................... 51
iểu đồ 3.16. Thời gian lành iểu mô ............................................................. 51
iểu đồ 3.17. Nh n áp tái khám ...................................................................... 53
iểu đồ 3.18. i n tiến th lực logMAR ...................................................... 54
iểu đồ 3.19. ác iến chứng sau 3 tháng ...................................................... 55


.


.

i

A

Ụ

Hình 1.1. Giải phẫu của giác mạc ................................................................... 3
Hình 1.2. Các lớp của giác mạc ...................................................................... 5
ình 1.3. Ong v v
ình 1.4. Ong đất
ình 1.5. Ong vàng
ình 1.6. Ong mật
ình 1.7. Ong nghệ

ee inventory and monitoring la

.............................. 10

ee inventory and monitoring la .................................. 10
ee inventory and monitoring la

............................... 10

ee inventory and monitoring lab) ................................. 11

ee inventory and monitoring la

............................... 11

ình 1.8. Ong ầu

ee inventory and monitoring la

ình 1.9. Ong ruồi

ee inventory and monitoring la ................................. 11

ình 1.10. ấu tạo ng i ong mật A
ình 1.11. ấu tạo ng i ong v v

................................. 11

......................................................... 14
...................................................... 14

Hình 1.12. Giác mạc viêm loét với ngịi ong cịn n m bên trong ................. 17
ình 1.13. ác trường hợp ong đốt giác mạc ............................................... 23
Hình 1.14. Quá trình lành của vết thương giác mạc do ong đốt .................... 24
Hình 1.15. Giác mạc trước và sau khi đi u tr .............................................. 26
ình 1.16. iác mạc hồi phục sau 2 tháng ................................................... 27
Hình 4.1. Bệnh nhân b ong đốt giác mạc đến viện sau 4 giờ ........................ 62
Hình 4.2. Bệnh nhân b ong đốt giác mạc đến viện sau 1 ngày ...................... 63
Hình 4.3. Bệnh nhân b ong đốt giác mạc đến viện sau 6 ngày ...................... 64
Hình 4.4. Ngịi ong tồn lưu trong giác mạc sau 3 tháng ................................. 76
Hình 4.5. Biến chứng đục thủy tinh thể, bạc mống mắt sau 3 tháng .............. 76


.


.

1

ẶT VẤ

Ề

Ong đốt vào giác mạc là một chấn thương mắt hiếm gặp nhưng rất nguy
hiểm. Sau khi ong đốt ng i ong thường ghim vào giác mạc và c thể tiếp tục
ơm nọc. Ngoài tổn thương cơ học do ng i ong xuyên vào giác mạc trầm
trọng hơn cả là tổn thương gây ra

i nọc ong. Nọc ong chứa các polypeptide

và enzyme trong đ phospholipase A2 và melittin chiếm khoảng 75% [13].
ai chất này là nguyên nhân chủ yếu gây vỡ màng tế ào giải ph ng kali và
các amin hữu cơ như histamine và dopamine vỡ dưỡng ào ph ng thích
histamine và các chất h a hướng động gây viêm heparin
h a hướng động ạch cầu ái toan

radykinins yếu tố

; gây vỡ tiểu cầu giải ph ng serotoin làm

ph và đau. Melittin c n c khả năng làm iến đổi cấu tr c protein và lipid

của thủy tinh thể làm thủy tinh thể đục [62]. ác enzyme trong nọc ong gây
ra phản ứng quá mẫn tu p

h a hướng động

i g

làm cương tụ kết mạc

ph kết mạc ph giác mạc [32],[12]. Nọc ong c n chứa Apamin gây độc thần
kinh

ng cách chặn kênh kali [1], [7], [24]. Ngoài ra ng i ong c ng c thể

mang vi khu n nấm vào vết thương giác mạc.

ođ

d vật ng i ong ngay

lập tức gây tổn thương iểu mô giác mạc viêm giác mạc ph và thâm nhi m
giác mạc. Tiếp đến là hàng loạt iến chứng như nhi m tr ng nhu mô giác
mạc viêm màng ồ đào trước đục thủy tinh thể glaucoma viêm thần kinh
th thậm chí là mất th lực v nh vi n, [5], [38], [63], [70], [28], [18], [51]
Theo các tài liệu Y văn trên thế giới đây là ệnh l hiếm xảy ra nên đến
nay tạm thời vẫn chưa c thống kê và hướng dẫn đi u tr chung cho những
trường hợp

ong đốt giác mạc. Vấn đ đi u tr


ệnh l này vẫn c n đang

được tranh luận từ việc đi u tr nội lựa chọn phương pháp phẫu thuật đi u
tr

ảo tồn. Một số nghiên cứu cho thấy đi u tr ong đốt vào mắt theo kinh

nghiệm thông thường tương tự các ệnh l chấn thương tại mắt khác c tác

.


.

2
giả c n để lại ng i ong tồn lưu trên giác mạc trong nhi u năm. Mặt khác
nhi u nghiên cứu lại ủng hộ việc phẫu thuật sớm thể lấy d vật ng i ong ra
kh i giác mạc rồi mới đi u tr nội khoa [30], [48], [63], [66], [44], [82].
Việt Nam là nước thuộc khu vực nhiệt đới thành phần nông dân và
người lao động trong nông nghiệp chiếm số lượng tương đối lớn trong x hội
nhất là khu vực t nh thành xung quanh TP.

M; người dân c n chưa ch

trọng bảo vệ mắt trong công việc và sinh hoạt do đ các chấn thương liên
quan đến nông nghiệp chiếm t lệ không nh

trong đ c chấn thương d vật

giác mạc do ong đốt. hoa Tạo hình Th m m – Thần kinh Nh n khoa

viện Mắt Thành Phố ồ hí Minh thường tiếp nhận ệnh nhân

ệnh

ong đốt vào

giác mạc trong tình trạng nặng giác mạc ph lan t a thâm nhi m giác mạc
kh quan sát d vật nên gặp nhi u kh khăn trong việc đi u tr .
ể mô tả các đặc điểm ệnh l viêm giác mạc do ong đốt và đánh giá
hiệu quả đi u tr theo phác đồ của khoa ch ng tôi tiến hành nghiên cứu đ tài
với các mục tiêu
sau:
1) Mô tả đặc điểm lâm sàng ệnh l viêm giác mạc do ong đốt.
2)

ánh giá kết quả đi u tr

.

ệnh l sau 3 tháng theo d i.


.

3

C ƣơ

1.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ặ

1.1.

ểm gi i ph u và sinh lý giác m c

1.1.1. Gi i ph u
Giác mạc là phần trước nhất của lớp bọc ngoài nhãn cầu, trong suốt.
Giác mạc là thành phần khúc xạ chính của mắt, chiếm 2/3 cơng suất khúc xạ
của tồn bộ nhãn cầu tương đương khoảng 43 . án kính độ cong mặt trước
là 7,8mm, mặt sau là 6,6mm. B dầy trung tâm giác mạc khoảng 0,5mm và
ngoại vi khoảng 0 74mm đến 1mm.

ường kính ngang giác mạc khoảng

11,6mm đường kính dọc khoảng 10,6mm. [3]

Hình 1.1. Giải phẫu của giác mạc (Netter)
Giác mạc gồm có 5 lớp cơ ản từ ngồi vào trong là: biểu mô, màng
Bowmann, nhu mô, màng Descemet và nội mơ.
-

Biểu mơ: dày 50-100µm, gồm 5 lớp tế bào gai khơng sừng hóa.

Những tế bào sâu nhất – lớp tế ào đáy c hình trụ ch u sự phân ào để
tái sinh những lớp nông hơn và tạo ra lớp màng đáy lớp này mất khoảng

.



.

4
8 tuần để phục hồi nếu b tổn thương. Lớp tiếp theo gồm những tế bào
dẹt hơn hình đa giác chứa cầu nối gian bào và tạo nên màng bán thấm
của biểu mơ. Ba lớp ngồi cùng chứa tế bào dẹt có nhân, khơng sừng
hóa, có những vi nhung mao để giữ lớp nhờn của phim nước mắt, chúng
s được thay thế trong vịng 1 tuần.[3]
-

Màng Bowmann: dày khoảng 8-12µm, rất chắc, tạo b i mạng lưới

sợi collagen và proteoglycan, là màng bảo vệ chính yếu cho giác mạc.
Màng này khơng phân cách rõ với lớp nhu mơ, cịn biểu mơ lại tách kh i
nó d dàng. Khơng có khả năng tái tạo nên khi tổn thương màng này s
để lại sẹo m ng (màng mây).[3]
-

Nhu mô: chiếm 90% b dày giác mạc, gồm 60 phiến xếp chồng lên

nhau, cứ 2 phiến có thớ sợi dọc song song xếp xen k với một phiến có
thớ sợi ngang song song, giữa 2 phiến là các tế bào giác mạc. Các tế bào
của nhu mô gồm 3 loại:
o

Tế bào đàn hồi: làm cho giác mạc có tính m m dẻo và có khả
năng chống đỡ với các áp lực bên ngoài.

o


Tế bào giác mạc còn gọi là tế bào cố đ nh dẹt, có nhi u sự kết
nối với các tế bào khác.

o

Tế bào di dộng: có thể coi là các Lympho do đường mang tới,
trong quá trình viêm ch ng tăng lên rất nhi u. Nhu mô khi b
tổn thương s để lại sẹo dầy.[3]

-

Màng Descemet: dầy khoảng 6µm, tách kh i nhu mơ d dàng, có

thể tái tạo b i lớp nội mơ, nó rất đàn hồi nên một khi b rách hai mép d
chun lại tách rời nhau kh i chỗ b tổn thương.[3]
-

Nội mô: gồm 1 lớp tế bào hình lục giác dẹt, có thể có nguồn gốc từ

ngoại bì thần kinh vì khơng trải qua sự phân bào và sự tái sinh. Khi có sự
tổn hại nội mô, vùng khuyết nội mô thường được

.

đắp b ng hiện


.


5
tượng trượt của tế bào tiếp xúc với chỗ khuyết và sự tăng trư ng kích
thước của các tế bào xung quanh. Có sự giảm tế bào nội mơ theo tuổi
tác: từ 3500-4000 tế bào/mm2

trẻ con còn 2500 tế bào/mm2

người

trư ng thành trên 65 tuổi. Nếu mật độ tế bào nội mô giảm xuống dưới
giới hạn 400-700 tế bào/mm2 hoặc mất từ 80% số lượng tế bào nội mô,
khả năng vận chuyển của nội mô b quá tải, mất bù trừ dẫn đến tình trạng
phù nhu mơ giác mạc. Có những mối nối chặt giữa các tế bào nội mô tạo
nên màng bán thấm. Nội mơ cực kì quan trọng vì nó chứa

ơm

Na/ATPase gi p đi u h a nước và ni dưỡng giác mạc.[3]

Hình 1.2. Các lớp của giác mạc (Geir A. Qvale)
Giác mạc được dinh dưỡng thông qua ơm thủy d ch của nội mô. Thủy
d ch cung cấp nước, glucose, muối khoáng, vitamin và lấy đi những chất biến
dưỡng. Máy ơm nội mô ch u trách nhiệm cho sự trong suốt của giác mạc
thông qua sự khử nước (94%), 6% cịn lại thơng qua sự bốc hơi ngang qua
biểu mơ. Khơng có sự khơ nước này giác mạc s tr nên mờ đục do phù. Hệ
thống mạch máu rìa c ng g p phần nh và sự dinh dưỡng giác mạc vùng chu

.



.

6
biên. Một phần dinh dưỡng giác mạc còn do vai trò của phim nước mắt cung
cấp.[3]
Thần kinh: giác mạc rất nhạy cảm để bảo vệ chính n c ng như toàn thể
nhãn cầu. Các thần kinh mi ngắn và mi dài sau từ mặt trong củng mạc ra
ngồi rìa rồi vào giác mạc b ng 70-80 nhánh. i khoảng 2-3mm những nhánh
này mất bao myeline và chia thành 2 nhóm: nhóm 1

trước đi dưới màng

Bowmann, xuyên qua màng này tạo thành mạng dưới biểu mô 1 nh m đi
trong lớp sâu của nhu mô nhưng không đến vùng trung tâm.[3]
1.1.2. Sinh lý của giác m c
Giác mạc có 2 chức năng chính là ảo vệ nội nhãn và khúc xạ ánh sáng.
ể hoàn thành những chức năng này giác mạc phải duy trì được sức b n và
độ trong suốt của nó [33]. Tính chất sinh lý học quan trọng nhất của giác mạc
là sự trong suốt. Giác mạc c được sự trong suốt là nhờ:
-

Cấu trúc các phiến và các lớp tế bào xếp song song nhau

-

Khơng có mạch máu

-

ộ ngậm nước cố đ nh

Vai trò của chất mycopolysacarit

Muốn bảo đảm sự trong suốt, các tổ chức của giác mạc phải tồn vẹn.
Trong 5 lớp giác mạc ch có lớp biểu mô khi tổn thương là c khả năng tái tạo
và khơng ảnh hư ng đến tính trong suốt. Màng Bowmann b tổn thương thì
nước mắt s ngấm vào nhu mô. Các tế bào giác mạc

lớp nhu mô b tổn

thương s b thay thế b ng các tế ào xơ c cấu trúc không song song, tạo nên
sẹo đục. Nội mô b tổn thương s làm thủy d ch ngấm vào gây ph đục giác
mạc.
Giác mạc có vai trị bảo v rất tinh tế nhờ vào:
-

Cảm giác giác mạc: rất nhạy cảm, chủ yếu là cảm giác đau.

giác khi đau s gây một số phản xạ để bảo vệ giác mạc và nhãn cầu:

.

ảm


.

7
o Phản xạ nhắm mắt: bảo vệ mắt kh i các sang chất bất ngờ xảy
ra.
o Phản xạ tiết nước mắt: khi có cảm giác đau cảm giác có d vật

thì nước mắt được tiết ra giúp làm d u và rửa trôi các d vật.[3]
-

Biểu mô giác mạc là hàng rào sinh học cản tr các vi sinh vật xâm

nhập vào bên trong giác mạc, có khả năng tái tạo khi b tổn thương.
ơ chế bảo vệ tự nhiên đ hạn chế phần lớn các tác động có hại từ môi
trường vào mắt. Tổn thương xảy ra khi một phần hoặc toàn bộ hệ thống này b
phá vỡ, làm mất đi trạng thái ình thường của các lớp giác mạc, từ đ c thể
tiếp tục gây các tổn thương khác cho bộ phận trong nhãn cầu.[33]
1.2.

Sự tái t o giác m c
1.2.1. Tái t o biểu mô
Sự tái tạo biểu mô giác mạc chia thành 2 giai đoạn:
áp ứng của biểu mơ vùng rìa có nguồn gốc là tế ào đáy iểu mơ

-

giác mạc.
áp ứng của chính tế bào biểu mơ giác mạc

-

ình thường hoạt động biểu mơ như rào chắn ngăn cản sự di trú tế bào
biểu mô kết mạc vào trong giác mạc. Các tế bào biểu mô giác mạc rụng ra
một cách liên tục vào hồ lệ đồng thời được bổ sung lại b i những tế bào di
chuyển vào trung tâm từ v ng rìa và ra trước từ lớp tế ào đáy. Sự di chuyển
từ lớp đáy đến lớp b mặt tương đối nhanh, khoảng 7-10 ngày, tuy nhiên sự di
chuyển từ v ng rìa đến trung tâm giác mạc thì chậm hơn và c thế mất hàng

tháng.[49]
ƣờ

ợp xƣ

bể

ơ

à

à

y ị

y

ẹ : tiến trình

trên được gia tăng các tế ào iểu mô giác mạc kéo lát m ng ra trải rộng và
di chuyển ngang qua chỗ khiếm khuyết đến khi n được che phủ hoàn toàn.
Sự phát triển tế ào di tr

.

ắt đầu xảy ra trung ình 24 giờ sau chấn thương.


.


8
Những tế ào đáy từ v ng rìa di tr và tăng sinh để đáp ứng với sự lành sẹo
của giác mạc khiếm khuyết, đồng thời tạo thành hàng rào chắn đối với những
tế ào kết mạc, không cho xâm lấn vào trong giác mạc giúp giác mạc lành sẹo
mà khơng c tân mạch. Nếu tồn ộ tế ào đáy v ng rìa mất đi tiến trình lành
sẹo chậm lại, sự xốy m n iểu mơ tái phát và có sự xâm lấn vào trong của
iểu mô kết mạc.[49]
Sau c ng sự sẹo h a vết thương iểu mô giác mạc hồn tất khi iểu mơ
tái sinh mới đ và đang ám chặt chính n một cách chắc chắn để n m dưới
mô liên kết. Sự phân ào và xếp lớp các tế ào xảy ra sau khi chỗ khuyết vết
thương được che phủ một cách hồn tồn. Sự dính chặt thường xuyên trong 1
tuần khi màng đáy được hình thành c quy củ và giải ph ng quá trình tiến
triển di tr tế ào. Sự thành lập những kết nối ình thường chiếm 6 tuần.[3],
[50]
ƣờ

ợp

à

yb ổ

ƣơ

:

ác tế ào di tr dọc theo ờ

tổn thương của màng đáy rồi vào trong vết thương nhưng không vượt xa hơn
nên


dồn lại làm cho chỗ khuyết màng đáy nhô lên và cuộn lại. ác tế ào

iểu mô chung quanh phải di chuyển che chỗ khuyết và ắt đầu xếp lớp trước
khi cấu tr c ên dưới được sửa chữa xong. Sau thời gian khá dài c thể màng
đáy và các sợi kết nối dày lên đáng kể. Sau một chấn thương trày xước giác
mạc phải mất hàng tháng iểu mô mới c thể nối kết ình thường với mơ ên
dưới.
Sự thiếu cung cấp những tế ào đáy nguyên ản quan trọng cho sự lành
sẹo giác mạc. Sự thiếu tế ào gốc v ng rìa c thể cản tr sự lành vết thương
iểu mơ dẫn đến khiếm khuyết iểu mô tồn tại và loét nhu mô.[3], [49], [50]
ô:

1.2.2.
hi nhu mô
được lấp đầy

tổn thương trước tiên v ng nhu mô khiếm khuyết s

ng n t fi rin và các lớp iểu mô ên cạnh s ph lên ạch cầu

.


.

9
đa nhân xuất hiện trong v ng 2-6 giờ và tiết ra enzyme ti n protein để dọn
sạch mô hoại tử.


l ch ng đi từ các mạch máu quanh rìa tới nơi tổn thương

nhờ phim nước mắt hoặc đi xuyên qua nhu mô. Sự tổng hợp NA tăng tối đa
24 giờ sau khi chấn thương và trong v ng 3 ngày s thấy xuất hiện các tế bào
giác mạc

ờ tổn thương nơi ch ng s tiết ra collagen tuýp I và III. Collagen

tuýp V và V s xuất hiện sau 2 tuần. Sự c mặt của nhi u collagen s làm
tăng sức căng

mặt iểu mô mới tổn thương. ác collagen mới được tổng

hợp sắp xếp không tổ chức và độ
tăng.

n vững của sẹo nhu mơ c n tiếp tục gia

hính sự sắp xếp không tổ chức này làm giác mạc mất tính trong

suốt.[3], [49], [50]
ặ

1.3.

ểm sinh h c của ong và ơ
ặ

1.3.1.
ặ


gây bệnh

ểm sinh h c của ong

ể

Ong là loài động vật không xương sống thuộc ngành chân đốt
(Arthropoda), bộ cánh màng (Hymennoptera) gồm có 2 họ chính là họ ong v
v

Vespidae và họ ong mật Apidae) [24], [60]. Tại Việt Nam ch riêng ong

mật đ c hơn 47 loài được thống kê số lượng các loài ong thuộc họ ong v
v c ng rất phong ph [4]. Sau đây là một số loài ong phổ biến

Việt Nam:

hay c n gọi là họ lơng trơn vì lớp lơng trên thân ong ngắn
và ôm sát cơ thể. Ng i ong trơn không c ngạnh và c thể đốt được nhi u lần.
Gồm c một số loài thường gặp là: ong v v ong đất ong vàng.
-

Ong v v : tên khoa học là Vespa affinis thân và ụng thon c

khoang đen xen k màu vàng.
nhi u nốt rỗ lấm chấm nh

ầu rộng


ng ngực không nhẫn c

lông tơ cứng ngắn và thưa. Ong v v

thường làm tổ nơi lộ thiên trên các cành cây hay ụi cây c khi làm tổ
trong mái nhà. Tổ ong gồm nhi u lớp hình dạng như một trái anh hay
ắp cải

mặt nhăn nh m nên dân gian thường gọi là ong mặt qu . Ong

.


.

10
v v là lồi ăn cơn tr ng và ấu tr ng nhện. h ong thợ mới đốt người
và động vật để tự vệ khi tổ ong

chọc phá hoặc đe dọa. Ong v v

thu h t khi người mặc quần áo sặc sỡ x t nước hoa hay

chạy sau khi

chọc phá tổ ong.

1.3.
-


(Bee inventory and monitoring lab)

Ong đất: tên khoa học là Vespa nigrithorax, c n gọi là ong ắp cày

to hơn ong v v thân màu đen chấm vàng cuối ụng màu nâu đầu và
ngực c nhi u lông tơ màu vàng nâu. Râu màu nâu nhạt nh n không c
lông. Thường làm tổ

1.4.
-

ụi cây sát mặt đất hoặc trong đống cây mục.

(Bee inventory and monitoring lab)

Ong vàng: tên khoa học là Vespula maculifrons, mình thon nh

thân dài c màu vàng toàn thân xen những khoang màu đen. Thường
làm tổ trên cây hoặc dưới mái nhà.

1.5.

.

(Bee inventory and monitoring lab)


.

11


hay c n gọi là họ lông x

lớp lông trên thân ong dài và x

ra. Ng i ong c ngạnh những gai nh mọc theo chi u ngược với đầu nhọn
của ng i ong nên sau khi cắm vào vật chủ
ong

đốt ng i không r t ra được và

chết mỗi ong mật ch đốt được một lần. Gồm một số loài thường gặp

như: ong mật ong ầu ong nghệ ong ruồi [38], [60].
-

Ong mật (honey bee): đầu và lưng c lông x

ụng trên c khoang

nâu xen k khoang đen. Thường làm tổ trên cành cây những khu vực c
vườn cây ăn trái vườn hoa.

1.6.
-

Ong nghệ

(Bee inventory and monitoring lab)
um le ee : đầu và lưng c lông x v ng cổ và lưng trên


màu vàng nghệ cánh c ng c màu vàng nghệ.

ây là loài ong c tốc độ

ay nhanh nhất. Thường làm tổ trên cành cây đi khi làm tổ dưới mặt đất.

1.7
-

(Bee inventory and monitoring lab)

Ong ầu (Xylocopa): to tr n c lông dầy ay chậm và phát ra tiếng

ồn lớn. Thường làm tổ trong ống tre.

1.8
-

(Bee inventory and monitoring lab)

Ong ruồi: hình dạng tương tự ong mật nhưng nh hơn. Thường làm

tổ trong ụi c hay dưới tán cây.

(Bee inventory and monitoring lab)

.



.

12
Ong là lồi cơn trùng tiến bộ nhất, sống thành xã hội, có nhi u hoạt động
bản năng như xây tổ nuôi con phân công lao động. Ong thường làm tổ

nơi

c điểm tựa như nhánh cây mái nhà. Vật liệu xây dựng tổ ong thường từ v
cây, gỗ mục nghi n nát được trộn với nước bọt thành 1 loại vật liệu có tính
kết dính.
Mỗi đàn ong c chừng vài chục như ong đất đến vài trăm con như
ong vò v ) hoặc c khi đến vài chục ngàn con như ong mật). Trong một đàn
ong có 3 loại ong: ong ch a ong đực và ong thợ. Ong chúa to, dài, cánh ngắn,
bụng to chứa 2 buồng trứng 2 bên, ch có nhiệm vụ đẻ trứng. Ong đực do
trứng không thụ tinh phát triển thành. Ong đực ch làm nhiệm vụ thụ tinh cho
trứng của ong ch a đẻ ra. Lực lượng lao động chính của tổ ong là ong thợ.
Ong thợ là ong cái nhưng ộ máy sinh dục không phát triển đầy đủ. Chức
năng của ong thợ gồm: xây tổ, kiếm thức ăn chăm s c ấu trùng và bảo vệ tổ.
Tuổi thọ của ong trung ình từ 1 đến 2 tháng [4].
Trong thiên nhiên, ong có vai trò rất lớn trong việc thụ phấn cho cây
trồng. Những sản ph m của ong được sử dụng nhi u trong đời sống là mật
ong và sáp ong c ng như trong dược ph m như sữa ong chúa và nọc
ong, [40]
Ong c thể ay với vận tốc 21-28 km/giờ khi đi tìm thức ăn và 17
km/giờ khi quay tr lại tổ.
kính xung quanh tổ.

hu vực hoạt động của ch ng lên đến 3-5 km án


ộ cao hoạt động ay của ong t y thuộc vào v trí tổ và

nguồn thức ăn. Ong thường ay th ng từ tổ đến v trí c thức ăn và d

kích

động nếu c chướng ngại vật mới trên đường ay của ch ng.[10], [24], [57],
[61], [76]
Phần lớn lồi ong c tập tính khá hi n h a nhất là ong mật ong nghệ.
h ng ch tấn công và đốt vật chủ khi

hoảng sợ kích động hoặc để ảo vệ

tổ. Một số lồi ong như ong vàng ong v v c đặc tính săn mồi thì hung

.


.

13
hăng hơn ch ng rất d tấn công đốt vật chủ mặc d không c dấu hiệu đe dọa
nào. ặc iệt ch những con ong cái mới c khả năng đốt.[60]
ặ

ể

ủ

ò


Ng i ong được cấu tạo từ chất kitin khá cứng cáp và không thấm nước.
Phần đầu của ng i đốt được nối với túi nọc, túi nọc này

các loài ong có thể

chứa từ 0,15mg - 0,3mg chất độc. hi u dài ng i ong khoảng từ 1 5mm đến
3mm đường kính khoảng 86 m. Ng i ong gồm c hai kim đốt n m song
song và một ống dẫn nọc n m

giữa, ên trong là khoảng rỗng. Trên hai kim

đốt c các cơ hoạt động độc lập, gi p đưa ng i ong ra kh i cơ thể ong trong
động tác đốt c ng chính nhờ sự co gi n của các cơ này mà mặc dù b đứt kh i
cơ thể ong nhưng ộ phận ng i đốt vẫn d ch chuyển và đưa nọc độc vào sâu
trong cơ thể của đối tượng b đốt. ấu tạo và cơ chế hoạt động của ng i ong
gi p việc đốt d dàng và nọc ong được đưa vào đối tượng

đốt rất nhanh

ch ng [87].
Giống như tổ tiên là ong bắp cày (Crabronidae) của chúng, tất cả những
loài ong đ u có một ng i đốt.

ốt (chích) là chức năng tự vệ c ng như săn

mồi của các loài ong (97% trên tổng số loài), kể cả các con ong đơn độc. Hầu
hết con ong đơn độc như ong v v ong vàng ong đất s ch đốt và không để
lại ng i đốt trên nạn nhân. B i vì với các lồi ong này thì kim đốt th ng và
trơn cho phép những con ong này đốt mà không chết sau đ

được nhi u lần. Riêng với các loài ong mật thì

thậm chí đốt

cuối kim đốt có các ngạnh

hình răng cưa các ngạnh này khi cắm vào da nạn nhân thì bám chặt vào và
dính trong đ

khiến ng i đốt rơi ra ngoài và các bộ phận ên trong cơ thể của

ong như ruột c ng
[87].

.

kéo ra theo, dẫn đến cái chết của ong mật sau khi đốt


.

14

B

A

KIM ĐỐT
KIM ĐỐT


KIM ĐỐT

ạ

(A,B)[86]

D

C

KIM ĐỐT

KIM ĐỐT

KIM ĐỐT

1.11.
1.3.2.

ơ

ạ

[87]

gây bệnh

Nhi u chất tiết c độc hay còn gọi là nọc từ các tuyến khác nhau của ong
n i riêng và côn tr ng n i chung là cơ chế gây ra các phản ứng bệnh lý với
nhi u mức độ trên nhãn cầu [24], [38], [63], [69]. Các biến chứng từ viêm kết

giác mạc, thối hóa nội mơ, glaucoma, xuất huyết ti n ph ng đục thủy tinh
thể, bán lệch thủy tinh thể, viêm màng bồ đào viêm pha lê thể, viêm gai th ,
bệnh lý hắc võng mạc [21], [63], [20], [55], [63], [74].
Nọc ong c chứa 88% thành phần là nước, c n lại là các chất h a tan. Do
tính chất tan được trong nước nọc ong xâm nhập vào những mô m m rất d
dàng. Nọc ong c tính axit nhẹ với độ p là từ 4 5 đến 5 5 [60].

.


.

15
Tính chất gây độc gây ra b i 2 nhóm amin hữu cơ: nh m độc tố đa
peptide không phải enzyme (melittin, apamin, iminimine, MCD peptide);
nhóm enzyme (phospholipase A2, phospholipase B, hyaluronidase). Ong vị
v có thành phần nọc tương tự nhưng c thêm acetylcholin [60], [86], [24].
Phospholipase A2 và melittin chiếm khoảng 75% thành phần chất h a
tan trong nọc ong nhi u nhất là melittin chiếm 50 . Phospholipase A2 tác
động lên màng tế bào hồng cầu gây tán huyết và xuất huyết đồng thời tác
động lên màng các tế bào khác gây ngừng hoạt động màng giải phóng kali và
các amine sinh hữu cơ như histamine và dopamine . Melittin và M
peptide gây ra vỡ dưỡng bào giải phóng histamine và các chất h a hướng
động gây viêm như: yếu tố h a hướng động bạch cầu ái toan, heparin,
bradykinins...); gây vỡ tiểu cầu giải ph ng serotonin gây ph và đau. Melittin
c n đ ng vai tr trong việc làm biến đổi thủy tinh thể n làm thay đổi cấu
tr c protein và tương tác gây hủy cấu trúc lipid, làm thủy tinh thể đục.
Tình trạng cương tụ kết mạc, phù kết mạc, phù giác mạc được cho r ng
gây ra b i phản ứng quá mẫn tu p


h a hướng động b i IgE) với enzyme

của nọc ong. Tình trạng xuất huyết là do tác động của phospholipase A2 và
lysolecithin [24]. Hyaluronidase chiếm khoảng 2

, hemolitin, iminimine và

các amines khác của nọc ong gây thối hóa, ly giải các thể sắc tố
(chromophore) dẫn đến bạc mống [8].
Apamin chiếm khoảng 3

là chất gây độc thần kinh thay đổi sự dẫn

truy n thần kinh b ng cách chặn kênh kali [72], [80]. Apamin c n c tác động
làm liệt vận nhãn (do liệt dây III thứ phát d n đồng tử, viêm gai th , phù gai
và loạn dưỡng thần kinh th [72]. Biến chứng bạc gai có thể do tình trạng hủy
myelin của nọc ong nhưng cơ chế chính xác chưa r .

.


.

16
ơ chế viêm giác mạc cấp và không đặc hiệu vẫn c n chưa sáng t , viêm
có thể do phản ứng kháng nguyên của vi khu n, do d vật ngòi ong, và hoặc
do tổn thương cơ học [63].
1.4.

Viêm giác m

1.4.1.
-

ặ

t

ểm lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: đau nhức dữ dội, xốn cộm, chảy nước mắt, co

quắp mi. Nhìn mờ tùy thuộc vào v trí và mức độ tổn thương giác mạc.
Các triệu chứng xuất hiện và tiến triển nhanh.[14], [19], [26], [30],
-

Triệu chứng thực thể: [21], [83], [84], [85], [64]
o Giảm th lực.
o Mi mắt có thể sưng ph .
o Kết mạc cương tụ rìa hoặc tồn bộ.
o Giác mạc mất bóng, phù khu trú hoặc tồn bộ, có thể có ổ lt
hình dạng và kích thước thay đổi. Nhuộm flourescein dương
tính.
o Có thể thấy được ngịi ong n m trong giác mạc, tùy theo độ sâu
có thể xuyên vào đến ti n phịng. Ngịi ong có thể khó phát hiện
do b gãy, n m sâu trong nhu mô hoặc b che lấp b i các xuất
tiết của giác mạc.
o Ti n ph ng đục, có thể có mủ.
o Mống mắt đôi khi kh quan sát do giác mạc và ti n ph ng đ u
đục, có thể thay đổi màu sắc và đôi khi mất phản xạ ánh sáng.
o Nh n áp thường không tăng.


-

Cận lâm sàng: siêu âm

nhãn cầu, tìm d vật nội nhãn.

.

để khảo sát những biến đổi bán phần sau


.

17

Hình 1.12. Giác mạc viêm lt với ngịi ong cịn nằm bên trong [62]
1.4.2. Ti n triển và bi n chứng
Bệnh nhân đến khám và được phát hiện sớm, lấy được ngòi ong ra sớm
và được đi u tr tiếp tục thì giác mạc hết phù dần, th lực bệnh nhân phục hồi
đáng kể. Trường hợp đến tr hoặc không tìm thấy ngịi ong, có thể tiến triển
đến viêm lt giác mạc nặng do nọc ong gây nhi m độc đặc biệt tổn hại đến
lớp nội mô khi lành để lại sẹo lớn gây giảm th lực trầm trọng. V trí của sẹo
ảnh hư ng đến th lực, sẹo

trung tâm giác mạc trước diện đồng tử tuy nh

nhưng gây giảm th lực nhi u hơn sẹo

vùng ngoài trung tâm v ng rìa [52],


[79], [6].
Các biến chứng được ghi nhận là: viêm kết mạc nhầy mủ, bệnh lý giác
mạc khía, viêm giác mạc bọng, viêm màng bồ đào glaucoma đục thủy tinh
thể, viêm d ch kính, viêm th thần kinh, phù gai, lé liệt

[20], [66], [71],

[74], [9], [67], [45]
Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào số lượng vết đốt, thời gian từ khi b đốt
đến khi được đi u tr tình trạng nhập viện và đáp ứng với đi u tr .[63]
1.4.3.

i u tr

Việc đi u tr ong đốt giác mạc phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng đặc
biệt trong những trường hợp còn ngòi ong trong giác mạc. Theo các tài liệu
nghiên cứu, vẫn c n chưa c sự thống nhất v đi u tr can thiệp tích cực hay

.