.

B GI O

V
IH

OT O
Y Ƣ

YT

TH NH PH H

H MINH

--------------------

VA RADY

Ủ

Ử

65
Ổ

Ắ
Ậ

Chuyên ngành: N I KHOA

Mã số: 60 72 01 40
LUẬ

Ă

C SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học TS.BS.

TP H

.

H MINH-NĂM 2019

Ở


.

LỜ
Tơi tên là VA RADY, Học viên cao học khóa: 2016 – 2018, Trƣờng
ại học Y ƣợc TP.HCM, Chuyên ngành Nội Tổng Quát, xin cam đoan:
1.

ây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của TS.BS. LÊ THƢ NG VŨ

2.


Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc
công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, khách
quan, trung thực và đã đƣợc xác nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin
chịu trách nhiệm về nội dung đề tài cũng nhƣ kết quả nghiên cứu luận
văn của mình trƣớc nhà trƣờng và hội đồng chấm luận văn.
TP.HCM, ngày

tháng

năm 2019

gười viết cam đoan

Va Rady

.


.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Trang
LỜI AM OAN .............................................................................................. i
M


L

......................................................................................................... ii

ANH M

TỪ VI T TẮT ................................................................. iv

ANH M

ẢNG ............................................................................. vii

ANH M

IỂU

ANH M

SƠ

.......................................................................... ix
............................................................................... x

.................................................................................................. 1
Ụ

Ứ ........................................................................... 3
Ổ

......................................................... 4


1.1 ịnh nghĩa PTNMT .............................................................................. 4
1.2 Ch n đoán và đánh giá mức độ nặng BPTNMT...................................... 5
1 3 ợt cấp BPTNMT .................................................................................. 14
1 4 iều trị ................................................................................................... 17
1 5 iểm decaf tiên lƣợng tử vong đợt cấp BPTNMT ................................ 21
1 6 Thang điểm

AP-65 ............................................................................. 22

1 7 Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nƣớc ............................................ 25
Ố

Ứ ......... 28

2 1 ối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 28
2 2 Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................... 29
2.3 ạo đức trong nghiên cứu...................................................................... 37
Ứ ................................................... 39
3 1 ặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

.

39


.

i


3 2 ặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu

42

3.3 Kết quả phân bố mẫu nghiên cứu theo BAP-65

46

34

ộ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng, giá trị tiên đoán âm của

thang điểm BAP-65 trong tiên lƣợng thở máy xâm lấn và/hoặc tử vong .... 51
3.5 So sánh hai giá trị

AP-65 và

ecaf trong tiên lƣợng tử vong đợt cấp

BPTNMT nhập viện ..................................................................................... 54
:

Ậ .......................................................................... 57

4 1 ặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................... 57
4 2 ặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ............................................... 61
4.3 Kết quả phân bố mẫu nghiên cứu theo BAP-65 .................................... 67
Ủ

Ứ ................................................................. 74


Ậ .................................................................................................... 75
................................................................................................... 76
TÀI LI U THAM KH O
PH L C 1: Phiếu thu thập số liệu
PH L C 2: Phiếu chấp thuận tham gia ngiên cứu
PH L C 3: Danh sách bệnh nhân tham gia ngiên cứu
PH L C 4: Giấy chấp thuận của Hội đồng y đức

.


.

DANH MỤC CÁC TỪ VI T TẮT
Tiếng Việt
Chữ viết tắt
BN
BPTNMT
CS
CNTK
GPQ
HA
HATT
HPPQ
HPQ
KS
KPT
KTC
M

NC
T0
TMNT
TMXL
TMKXL
TP.HCM

Tiếng Việt
Bệnh nhân
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Cộng Sự
Chức năng thơng khí
Giãn Phế Quản
Huyết Áp
Huyết Áp Tâm Thu
Hồi Phục Phế Quản
Hen Phế Quản
Kháng Sinh
Khí Phế Thũng
Khoảng tin cậy
Mạch
Nghiên cứu
Thân nhiệt
Thở máy nhân tạo
Thở máy xấm lấn
Thở máy không xấm lấn
Thành Phố Hồ Chí Minh

Tiếng Anh
Chữ viết tắt

AAT
ATS
AST
ALT

Tiếng Việt
Gen α-1-Antitrypsin
Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ
Men gan
Men gan

AUROC

iện tích dƣớc đƣờng cong
ROC

BMI

Chỉ số khối cơ thể

.

Tiếng Anh
Alpha-1-Antitrypsin
American Thoracis Society
Aspartat Amino Transferase
Alanin Amino Transferase
Area Under the Receiver
Operating Characteristic
Curve

Body Mass Index


.

BOLD
CCQ
CRQ
CAT
CI
CO2
ECG
ERS
FEV1
FVC
FiO2
GOLD
HIV
ICU
ICS
LABA
LAMA
mMRC
eMRCD
NPV
NHLBI

Nghiên cứu bệnh phổi tắc
nghẽn
Thang điểm câu hỏi Lâm sàng

COPD
Thang điểm câu hỏi bệnh hơ
hấp mạn tính
Test lƣợng giá COPD
Mức độ tin cậy
Khí cacbonic, Thán Khí
iện tâm đồ

Burden of Obstructive Lung
Disease study
Clinical COPD Questionnaire
Score
Chronic Respiratory Disease
Questionnaire Score
COPD Assessment Test
Confidence Interval
Carbon Dioxide
Electrocardiogram
European Respiratory
Hội hơ hấp Châu Âu
Society
Lƣu lƣợng khí thở ra gắng sức Forced Expiratory Volume in
trong một giây đầu
the first one second
Dung tích sống gắng sức
Forced Vital Capacity
Phân lƣợng oxy hít vào
Fraction of inspired oxygen
Chiến lƣợc tồn cầu về bệnh
Global Initiative for Chronic

phổi tắc nghẽn mạn tính
Obstructive Lung Disease
Virus gây suy giảm miễn dịch Human Immunodeficiency
ở ngƣời
Virus
ơn vị hồi sức tích cực
Intensive Care Unit
Thuốc Corticosteroid dạng hít Inhaled Corticosteroids
Thuốc kích thích β2Long agonist beta adrenergic
adrenergic tác dụng kéo dài
Thuốc kháng muscarinic tác
Long-acting muscarinic
dụng kéo dài
antagonist
Thang điểm đánh giá mức độ
Modified British Medical
khó thở của hội đồng Y
Research Council
khoa Anh đã chỉnh sửa
iểm khó thở mở rộng của
extended Medical Research
Hội đồng nghiên cứu y khoa
Council Dyspnea
Giá trị tiên đoán âm
Negative Predictive Values
Viện Tim Phổi và Huyết học
National Heart Lung and
quốc gia Hoa Kỳ
Blood Institute


.


i.

CRP
PPV
PaO2
PaCO2
RSV
Sens
Spec
SpO2
SGRQ
VC
WHO

Giá trị tiên đốn dƣơng
Áp suất riêng phần của khí
Oxy trong máu động mạch
Áp suất riêng phần của khí
arbon trong máu động mạch
Vius hợp bào hô hấp
ộ nhạy
ộ đặc hiệu
ộ bão hịa oxy trong máu
ngoại biên
Bảng câu hỏi hơ hấp St.
George
Dung tích sống

Tổ chức y tế thế giới

.

C - reactive protein
Positive Predictive Values
Partial Pressure of Oxygen
in Arterial Blood
Partial Pressure of Carbon
Dioxide in Arterial Blood
Respiratory Syncytial Vius
Sensitivity
Specificity
Saturation of Peripheral
Oxygen
St George’s Respiratory
Questionnaire
Viral Capacity
World Health Organization


.

i

DANH MỤC CÁC B NG
Bảng 1 1: Thang điểm khó thở mMRC............................................................. 9
ảng 1 2: Thang điểm AT .............................................................................. 9
ảng 1 3: ánh giá điểm AT ........................................................................ 10
ảng 1 4: ánh giá mức độ tắc nghẽn dựa vào chức năng hô hấp ................. 11

Bảng 1 5: ánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT ............................... 17
Bảng 1 6: Thang điểm DECAF ....................................................................... 21
Bảng 1 7: iểm khó thở mở rộng của Hội đồng nghiên cứu y khoa .............. 22
Bảng 1.8: Kết quả điểm BAP-65 và tiên lƣợng tử vong của đợt cấp BPTNMT
......................................................................................................... 23
Bảng 1 9: Thang điểm BAP-65 ..................................................................... 24
Bảng 1 10: Phân nhóm điểm BN theo BAP-65 .............................................. 24
Bảng 1.11: Thang điểm Glasgow .................................................................... 25
Bảng 3.1: Tiền căn hút thuốc lá của bệnh nhân nghiên cứu ........................... 40
Bảng 3 2: ặc điểm thời gian nằm viện của mẫu nghiên cứu ........................ 41
Bảng 3.3: Tần suất một số triệu chứng hay gặp trong đợt cấp BPTNMT ...... 42
Bảng 3.4: Kết quả phân bố dân số theo 3 mức độ của điểm BAP-65............. 46
Bảng 3.5: Liên quan giữa tử vong và một số đặc điểm .................................. 47
Bảng 3.6: Dự đoán phân loại độc lập của tử vong với 3 mức điểm BAP-65 . 49
Bảng 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân thở máy xâm lấn theo phân nhóm BAP-65 ......... 49
Bảng 3 8: Xác định điểm cắt BAP-65 trong tiên lƣợng thở máy xâm lấn ...... 52
Bảng 3.9: Liên quan giữa điểm cắt BAP-65 với thở máy xâm lấn ................. 52
Bảng 3 10: Xác định điểm cắt BAP-65 trong tiên lƣợng tử vong .................. 53
Bảng 3.11: Liên quan giữa điểm cắt BAP-65 với tử vong ............................. 54

.


.
ii

Bảng 3.12: So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ROC của 2 điểm BAP-65 và
DECAF ........................................................................................... 55
Bảng 3 13: Xác định điểm cắt BAP-65 và DECAF trong tiên lƣợng tử vong 55
Bảng 3.4: Liên quan giữa điểm cắt BAP-65 và


E AF trong tiên lƣợng tử

vong ................................................................................................. 56
Bảng 4.1: Bảng so sánh tuổi trung bình với một số nghiên cứu khác ............ 57
Bảng 4.2: Bảng so sánh tỷ lệ giới tính với một số nghiên cứu khác............... 59
Bảng 4.3: Kết luận dự đoán phân loại độc lập của tử vong trong bệnh viện với
3 mức điểm tiên lƣợng tử vong BAP-65 ........................................ 71
Bảng 4.4: So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ROC của DECAF với một số
điểm khác ........................................................................................ 73

.


.

DANH MỤC CÁC BI

Ồ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi ......................... 39
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới ................................... 40
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh chuyển từ tuyến dƣới đến ......................................... 41
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ tử vong trong đợt cấp ........................................................ 43
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ thở máy xâm lấn trong đợt cấp ......................................... 43
Biểu đồ 3.6: Phân loại độ nặng đợt cấp theo Anthonissen ............................. 44
Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa độ nặng đợt cấp BPTNMT với tỷ lệ thở máy xâm
lấn .................................................................................................... 44
Biểu đồ 3.8: Liên quan giữa độ nặng đợt cấp BPTNMT với tỷ lệ tử vong .... 45
Biểu đồ 3.9: Phân nhóm bệnh nhân theo điểm BAP-65 ................................. 46

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân thở máy xâm lấn theo phân nhóm BAP-65 ... 49
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong theo phân nhóm BAP-65 .................. 50

.


.

DANH MỤ

S

Ồ

Sơ đồ 1.1: Giản đồ Venn ................................................................................... 4
Sơ đồ 1 2: Lƣu đồ ch n đoán ............................................................................ 7
Sơ đồ 1 3: ánh giá PTNMT theo nhóm ABCD ......................................... 13
Sơ đồ 1 4: Lựa chọn thuốc theo phân loại mức độ nặng của GOLD 2017 ..... 18
Sơ đồ 2.1: Quy trình thực hiện nghiên cứu ..................................................... 37

.


.

ệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một danh từ dùng để chỉ
một nhóm bệnh lý đƣờng hơ hấp có đặc trƣng chung là sự tắc nghẽn đƣờng
thở khơng phục hồi hồn tồn

ây là một nhóm bệnh hơ hấp thƣờng gặp trên


thế giới cũng nhƣ ở hâu Á [19], [51] Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo
dài, chi phí điều trị cao và hậu quả tàn phế, BPTNMT đã thực sự trở thành
vấn nạn về sức khỏe cho toàn nhân loại [51] Gánh nặng BPTNMT tiếp tục
gia tăng trong những thập kỷ tới do gia tăng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ
BPTNMT và tình trạng già đi của dân số [51], [65], [70].

ệnh đang trở

thành một thách thức lớn đối với sức kho tồn cầu Khơng chỉ là một bệnh lý
thƣờng gặp, BPTNMT hiện còn là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 trên
thế giới và là bệnh lý duy nhất làm tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong trong số
những bệnh lý gây tử vong hàng đầu thế giới [6], [51], [98] Theo một
nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu đã dự đoán BPTNMT từng là
nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 6 vào năm 1990, và dự đoán sẽ vƣợt lên
tới hàng thứ 3 vào năm 2020 [3], [51], [82], [84].
BPTNMT là một bệnh kéo dài, xen kẽ giữa những giai đoạn ổn định và
đợt cấp có thể đe dọa tính mạng ngƣời bệnh [24]. Tần suất bệnh nhân
BPTNMT vào đợt cấp và nhập viện ngày càng tăng làm tăng cao chi phí
chăm sóc và điều trị, làm suy giảm nhanh chức năng hô hấp, làm suy giảm
chất lƣợng cuộc sống của BN và tăng tỷ lệ tử vong [4], [11], [17]. Trong số
đó có đến hơn một nửa số bệnh nhân BPTNMT nhập viện vì suy hơ hấp cấp
phải thở máy nhân tạo [8]. Việc tiên lƣợng sự cần thiết phải TMNT và/hoặc tỉ
lệ tử vong trên những bệnh nhân đợt cấp BPTNMT mới nhập viện là vấn đề
rất quan trọng trong cấp cứu vì nó liên quan đến nguồn lực, trang thiết bị và
kinh phí điều trị, do vậy cần phải có hệ thống điểm tiên lƣợng cho vấn đề này

.



.

Hiện nay, điểm DECAF [95] là công cụ đƣợc sử dụng khá nhiều để tiên lƣợng
tử vong trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện nhƣng điểm này có nhiều
tiêu chu n lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ tiên lƣợng đƣợc tỷ lệ tử vong không
tiên lƣợng đƣợc sự cần thiết phải TMNT.
iểm

AP-65 lần đầu tiên đƣợc công bố trong tạp chí

HEST năm

2011 là một cơng cụ lâm sàng đơn giản dễ áp dụng cho phép dự đoán đồng
thời sự cần thiết phải TMNT và/hoặc nguy cơ tử vong trên những bệnh nhân
đợt cấp BPTNMT mới nhập viện, ít tốn kém và có thể ứng dụng dễ dàng tại
các cơ sở y tế khơng có nhiều phƣơng tiện [92].
Với mong muốn có thể phục vụ cho cơng tác khám chữa bệnh cho bệnh
nhân BPTNMT trong đợt cấp phải nhập viện để có thể đƣa ra các quyết định
hỡ trợ cho việc điều trị nhƣ: nơi bệnh nhân cần nằm, trang thiết bị y tế, nhân
lực y tế, quyết định cho việc chăm sóc bệnh giai đoạn cuối, thời điểm xuất
viện phù hợp để có thể giúp việc điều trị hiệu quả nhất, giảm bệnh suất, giảm
tỷ lệ tử vong.
Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:

ánh giá giá trị thang điểm

BAP-65 trong tiên lƣợng tử vong và/hoặc thở máy xâm lấn trên bệnh nhân đợt
cấp BPTNMT đƣợc nhập viện tại khoa Nội Hô Hấp ệnh viện hợ Rẫy

.



.

Ụ
Ụ

Ứ

Ổ
ánh giá giá trị thang điểm AP-65 trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT

nhập viện tại khoa Nội Hô Hấp ệnh viện hợ Rẫy
Ụ
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu trong đợt cấp
BPTNMT nhập viện
2. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng, giá trị tiên đoán
âm của AP-65 trong tiên lƣợng tử vong và/hoặc thở máy xâm lấn trên
bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện

.


.

Ổ
Ĩ

1.1


T

Theo GOLD 2017: BPTNMT là một bệnh lý phổ biến, có thể phịng
ngừa và điều trị đƣợc, đặc trƣng bởi sự hiện diện của các triệu chứng hô hấp
và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thƣờng ở đƣờng thở và/hoặc phế nang
thƣờng do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại [51].
ác bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh.
Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS-1995): BPTNMT là tình trạng bệnh
lý của VPQM và/hoặc KPT có tắc nghẽn lƣu lƣợng khí trong các đƣờng hô
hấp. Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ và có khi kèm theo phản ứng phế quản,
không hồi phục hoặc hồi phục một phần [33]. Chỉ những trƣờng hợp HPQ
nặng, có co thắt phế quản khơng hồi phục mới đƣợc xếp vào BPTNMT.
Ngoài ra, Hội lồng ngực Hoa Kỳ còn đƣa ra giản đồ Venn để diễn tả
mối liên quan giữa các bệnh của đƣờng thở trong việc hình thành những thể
bệnh của BPTNMT:
Khí phế thũng

VPQM

BPTNMT

Tắc nghẽn
đƣờng thở

Hen phế quản

Sơ đồ 1.1: Giản đồ enn [33]

.



.

Chú thích:
- 3, 4, 5, 6, 7, 8: là vùng có tắc nghẽn khơng hồi phục là vùng BPTNMT.
- 9: Tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục (HPQ) do đó khơng phải BPTNMT.
- 1, 2: PQM và KPT khơng có tắc nghẽn lưu lượng khí thở nên khơng gọi là
BPTNMT.
- 10: Các bệnh tắc nghẽn lưu lượng khí thở do ngun nhân xơ hóa kén, hoặc
PQ bít tắc khơng phải BPTNMT.
Ứ

1.2 CH

BPTNMT

n đo n BPTNMT [51]
Theo khuyến cáo của GOL 2017: Gợi ý ch n đoán BPTNMT:
- Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi.
- Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ
động). Ơ nhiễm mơi trƣờng trong và ngồi nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi
nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vơ cơ), hơi, khí độc. Nhiễm khu n hơ hấp tái diễn,
lao phổi... Tăng tính phản ứng đƣờng thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản
co thắt).
- Ho, khạc đàm kéo dài không do các bệnh phổi khác nhƣ lao phổi, giãn phế
quản...: là triệu chứng thƣờng gặp. Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau
đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và
trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đàm, thƣờng khạc đàm về buổi
sáng. Ho đàm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.
- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng

sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. BN “phải gắng sức
để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu khơng khí, hụt hơi” hoặc “thở
hổn hển”, thở khị khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng
đƣờng hô hấp.

.


.

- Các triệu chứng ho khạc đàm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo
thời gian.
- Khám lâm sàng:
+ Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thƣờng. Cần đo chức năng
thơng khí ở những đối tƣợng có yếu tố nguy cơ và có triệu chứng cơ năng gợi
ý (ngay cả khi thăm khám bình thƣờng) để ch n đốn sớm BPTNMT. Nếu
bệnh nhân có KPT có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang
giảm.
+ Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít,
ran ngáy, ran m, ran nổ.
+ Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hơ hấp mạn tính: tím
mơi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hơ hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải
(tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dƣơng tính).
Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các
dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT nhƣ đã mô tả ở trên cần đƣợc làm
các xét nghiệm sau:
-

o c ức năng t ơng k í p ổi: kết qủa đo NTK phổi là tiêu chu n vàng


để ch n đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đƣờng thở của bệnh
nhân BPTNMT. Ch n đoán xác định khi: rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng
hồi phục hồn tồn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau
test HPPQ.
- X-quang phổi:
+ BPTNMT ở giai đoạn sớm hoặc khơng có khí phế thũng, hình ảnh X-quang
phổi có thể bình thƣờng.
+ Giai đoạn muộn có hội chứng phế quản hoặc hình ảnh khí phế thũng:
trƣờng phổi 2 bên q sáng, cơ hồnh hạ thấp, có thể thấy cơ hồnh hình bậc

.


.

thang, khoang liên sƣờn giãn rộng, các bóng, kén khí hoặc có thể thấy nhánh
động mạch thùy dƣới phổi phải có đƣờng kính > 16mm.
+ X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứng
của PTNMT nhƣ: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... tràn khí màng
phổi, suy tim, bất thƣờng khung xƣơng lồng ngực, cột sống...
-

iện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động

mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục
phải (> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1).
- Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp
cho ch n đoán sớm tâm phế mạn.
Chẩn đoán xác định BPTNMT khi:
− FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%.

− Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%.
−

ó hoặc khơng có triệu chứng ho, khạc đàm mạn tính

riệu c ứng
- Khó thở
- Ho mạn tính
- Khạc đàm

i n i m v i ếu tố ngu c
- Hút thuốc lá, thuốc lào
nhiễm mơi trƣờng trong, ngồi nhà
- Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

o c ức năng t ơng k í đ c

n đo n

cđn

FEV1/FVC < 70% Sau test HPPQ
Sơ đồ 1.2: ưu đồ ch n đoán BPTNMT theo GOLD 2017 [51]
n gi mức đ n ng BPTNMT
Theo GOLD 2017, để thấy đƣợc toàn bộ những tác động của BPTNMT
lên từng bệnh nhân, cần phải phối hợp nhiều yếu tố để đánh giá bệnh Mục

.



.

tiêu của đánh giá BPTNMT là để đánh giá mức độ nặng của bệnh, ảnh hƣởng
của bệnh lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ trong
tƣơng lai (số đợt cấp, số lần nhập viện, nguy cơ tử vong) để hƣớng dẫn cho
việc điều trị [51]. ánh giá bao gồm :


ánh giá triệu chứng: mM R, AT



ánh giá mức độ tắc nghẽn đƣờng thở



ánh giá nguy cơ đợt cấp



ánh giá bệnh đồng mắc

1.2.2.1 ánh

á tri

ch n

Trƣớc đây, BPTNMT đƣợc xem nhƣ một bệnh với đặc điểm chủ yếu là
khó thở


o đó ngƣời ta đã dùng bảng câu hỏi mMR

để đánh giá triệu

chứng cũng nhƣ dự đoán nguy cơ tử vong Tuy nhiên ngày nay ngƣời ta nhận
thấy BPTNMT chịu tác động bởi nhiều yếu tố, do đó đánh giá triệu chứng
một cách tồn diện đã đƣợc khuyến cáo thực hiện hơn là chỉ dựa vào mức độ
khó thở để đánh giá [72]. Một số bảng câu hỏi giúp đánh giá toàn diện triệu
chứng cũng nhƣ chất lƣợng cuộc sống và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân
BPTNMT nhƣ RQ và SGRQ đã đƣợc xây dựng, nhƣng lại quá phức tạp để
có thể sử dụng thƣờng quy trên lâm sàng [53]
ngắn hơn là

AT và

o đó đã có hai bảng câu hỏi

Q đƣợc phát triển để thay thế cho hai bảng câu hỏi

RQ và SGRQ
Thang điểm AT đƣợc xây dựng và khuyến cáo dùng để đánh giá toàn
diện triệu chứng ở bệnh nhân BPTNMT và những ảnh hƣởng của BPTNMT
đến chất lƣợng cuộc sống của họ, với

AT

10 đủ để xác định một bệnh

nhân có nhiều triệu chứng [58]. Việc đánh giá toàn diện những tác động của

triệu chứng lên mỗi BN là cần thiết, tuy nhiên nếu thiếu AT thì thang điểm
mMR cũng hữu ích trong việc đánh giá những tác động khó thở Trên thực
tế thang điểm mMR vẫn đƣợc dùng rất rộng rãi để đánh giá triệu chứng khó

.


.

thở ở bệnh nhân BPTNMT, một kết quả mMR
SGRQ

25, do đó điểm cắt mMR

2 tƣơng đƣơng thang điểm

2 vẫn đƣợc dùng để phân loại bệnh

nhân BPTNMT thành nhóm ít triệu chứng hay nhóm nhiều triệu chứng [51].
Bảng 1.1:

ang đi m khó thở mMRC [39]
Mức đ k

t ở

0

Khó thở khi vận động gắng sức


1

Khó thở khi đi nhanh hay khi leo dốc
i chậm hơn ngƣời cùng tuổi vì khó thở,hay phải dừng lại để thở khi
đi với tốc độ của riêng tôi

2
3
4

Tôi phải dừng lại để thở sau khi đi bộ khoảng 100 mét hoặc sau một
vài phút trên mặt đất
Tôi rất khó thở khi ra khỏi nhà hay khi mặc quần áo
Thang điểm

AT đánh giá tác động toàn diện của BPTNMT lên sức

khỏe và cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân, gồm tiêu chí đánh giá là: mức
độ ho, mức độ khạc đàm, mức độ nặng ngực, mức độ khó thở khi lên dốc
hoặc lên một tầng lầu, mức độ hạn chế trong các hoạt động ở nhà, mức độ
không yên tâm khi ra khỏi nhà, mức độ ngủ không ngon giấc và mức độ cảm
thấy khơng cịn sức lực Mỡi tiêu chí đánh giá đƣợc BN trực tiếp cho điểm từ
0 đến 5 tùy theo mức độ triệu chứng của bệnh nhân là ít hay nhiều [58].
ảng

:

ang đi m

Triệu chứng

Tơi hồn tồn khơng ho
Tơi khơng có chút đàm
nào trong phổi
Tơi khơng có cảm giác
nặng ngực
Tơi khơng bị khó thở khi
lên dốc hoặc lên một tầng
lầu

.

[58]

iểm

Triệu chứng

0

1

2

3

4

0

1


2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

5 Tôi ho thƣờng xun
Trong phổi tơi có rất
5

nhiều đàm
Tơi có cảm giác rất nặng
5
ngực
Tơi rất khó thở khi lên
5 dốc hoặc lên một tầng
lầu


0.

Tôi không bị hạn chế
trong các hoạt động ở
nhà

0

1

2

3

4

Tôi yên tâm ra khỏi nhà
dù tơi có bệnh phổi

0


1

2

3

4

Tơi ngủ ngon giấc

0

1

2

3

4

Tôi cảm thấy rất khỏe

0

1

2

3


4

Tổng điểm

5

Tôi rất bị hạn chế trong
các hoạt động ở nhà

Tôi không yên tâm chút
5 nào khi ra khỏi nhà vì tơi
có bệnh phổi
Tơi ngủ khơng ngon
5
giấc
Tơi cảm thấy khơng cịn
5
sức lực nào

AT cộng lại sẽ đƣợc dùng để đánh giá tình trạng bệnh

nhân nhƣ sau [46], [57]:
ảng
ức đ ản

CAT
0-10 điểm

:


n gi đi m
ưởng của triệu c ứng đến cu c sống

t ảnh hƣởng

11-20 điểm

Ảnh hƣởng vừa

21-30 điểm

Ảnh hƣởng nhiều

31-40 điểm

Ảnh hƣởng rất nhiều

1.2.2.2 ánh

á

cđ

c n h nđ

n

h

Mặc dù thăm khám lâm sàng rất quan trọng trong ch n đoán bệnh nhân

BPTNMT, nhƣng chỉ những triệu chứng lâm sàng khơng thì rất hiếm khi ch n
đốn đƣợc BPTNMT Những triệu chứng lâm sàng về sự giới hạn luồng khí
thở thƣờng khơng xuất hiện cho đến khi có sự suy yếu đáng kể về chức năng
phổi, do đó những triệu chứng xuất hiện khi thăm khám lâm sàng có độ nhạy
và độ đặc hiệu tƣơng đối thấp trong ch n đoán BPTNMT và sự vắng mặt của
những triệu chứng này cũng không loại trừ đƣợc ch n đốn BPTNMT [51].
Hơ hấp ký là cơng cụ đo lƣờng khách quan và có thể thực hiện nhiều
lần để đánh giá sự giới hạn luồng khí thở Hơ hấp ký có thể đo lƣờng đƣợc
các chỉ số nhƣ FV , FEV1 và tính đƣợc tỷ lệ FEV1/FV , điểm cắt có ý nghĩa

.


1.

trong ch n đoán BPTNMT của tỷ lệ FEV1/FV là < 0,7 sau test HPPQ. Kết
quả hô hấp ký đƣợc đánh giá bằng cách so sánh với các giá trị tham chiếu dựa
vào tuổi, chiều cao, giới và chủng tộc [78].
Giá trị FEV1 đã đƣợc dùng để phân loại độ nặng của giới hạn luồng khí
thở ở bệnh nhân BPTNMT Tuy nhiên ngƣời ta thấy rằng có mối tƣơng quan
rất yếu giữa FEV1 với triệu chứng, chất lƣợng cuộc sống và mức độ suy yếu
sức khỏe của bệnh nhân, một bệnh nhân có phân loại dựa vào FEV1 ở bất kỳ
mức độ nào đều có thể có tình trạng sức khỏe hồn tồn trái ngƣợc

o đó

việc đánh giá tồn diện bệnh nhân là cần thiết để phân loại, gồm: hô hấp ký,
mức độ khó thở, và nguy cơ đợt cấp trong tƣơng lai [51], [56].
ảng


:

n gi mức đ tắc ng

Mức độ rối loạn thơng khí tắc nghẽn
GOLD 1 ( Mức độ nh )
GOLD 2 ( Mức độ trung bình )
GOLD 3 ( Mức độ nặng )
GOLD 4 ( Mức độ rất nặng )
1.2.2.3 ánh

á nguy c đ

n d a v o c ức năng ô

p [51]

Giá trị FEV1 sau test HPPQ
FEV1 80% trị số lý thuyết
50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết
FEV1 < 30% trị số lý thuyết

c p

ợt cấp BPTNMT đƣợc định nghĩa là đợt cấp tính xấu đi của triệu
chứng hô hấp và cần phải điều trị phối hợp them [51].
ó ba phƣơng pháp để đánh giá nguy cơ đợt cấp BPTNMT Một là dựa
vào bảng phân loại Hơ hấp ký của GOL , theo đó mức độ GOL


3 và

GOLD 4 (tắc nghẽn nặng và rất nặng) thuộc nhóm nguy cơ cao đợt cấp
BPTNMT. Thứ hai là dựa vào tiền sử đợt cấp của từng bệnh nhân, với
cấp BPTNMT trong năm trƣớc đó thì thuộc nhóm nguy cơ cao

a là dựa vào

tiền sử nhập viện do đợt cấp BPTNMT trong năm trƣớc đó, nếu có
nhập viện trong năm trƣớc đó thì thuộc nhóm nguy cơ cao [55].

.

2 đợt
1 lần


2.

Những bệnh nhân với nguy cơ cao đợt cấp có xu hƣớng nằm ở nhóm
GOLD 3 và GOL

4, có thể xác định nhanh chóng và đáng tin cậy dựa vào

bệnh sử của bệnh nhân [55]. Thậm chí khi có sự vắng mặt của tần suất đợt
cấp, bệnh nhân BPTNMT thuộc nhóm GOL

3 và GOL

4 cũng có thể gia


tăng nguy cơ nhập viện và tử vong [51].
1.2.2.4 ánh

á

nh đ n

c

ác bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ cao mắc bệnh [51]:


ác bệnh tim mạch

 Lỗng xƣơng
 Nhiễm trùng hơ hấp
 Lo lắng, trầm cảm


ại tháo đƣờng

 Ung thƣ phổi
ác bệnh đi k m này có thể ảnh hƣởng tới tỷ lệ tử vong, nhập viện, nên
đƣợc xem xét thƣờng xuyên và điều trị phù hợp
1.2.2.5 ánh

á BPTNMT h o nh

Theo GOLD 2017 phân nhóm A


CD [51]
chủ yếu dựa vào:

 Mức độ triệu chứng, ảnh hƣởng của bệnh (mMRC, CAT).
 Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp).
ánh giá đƣợc tổng hợp theo biểu đồ 1.3:
− BPTNMT nhóm A - Nguy c th p, ít triệu chứng: có 0 – 1 đợt cấp
trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng
KS, corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc AT < 10
− BPTNMT nhóm B - Nguy c th p, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt
cấp trong vịng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng
KS, corticosteroid) và mMR

.

2 hoặc điểm AT

10


3.

− BPTNMT nhóm C - Nguy c cao, ít triệu chứng: có

2 đợt cấp

trong vịng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt
nội khí quản) và mMR 0 - 1 hoặc điểm AT <10
− BPTNMT nhóm D - Nguy c cao, nhiều triệu chứng: có


2 đợt

cấp trong vịng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMR
hoặc điểm AT

10.

Ch n đoán: BPTNMT GOLD 1, 2, 3, 4; nhóm A, B, C, D.
h n đoán
dựa vào đo
CNTK phổi

ánh giá mức
độ tắc nghẽn

ánh giá triệu
chứng/nguy cơ đợt cấp

Tiên sử
ợt cấp

FEV1/

FEV1(% dự
đoán)

FVC <
0,7


GOLD 1

Sau test

80

GOLD 2 50-79

HPPQ

GOLD 3 30-49
GOLD 4 < 30

2 hoặc
1 đợt
cấp phải
nhập
viện

C

D

0 hoặc 1
đợt cấp
không
nhập
viện

A


B

mMRC 0-1
CAT < 10

mMR
2
AT 10

Triệu chứng

Sơ đồ 1.3: ánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD [51]

.

2


4.

T C P BPTNMT
n ng ĩa
ho đến nay chƣa có sự thống nhất trên toàn thế giới về định nghĩa đợt
cấp của BPTNMT

ác đợt cấp rất khác nhau về mức độ và nguyên nhân nên

khi đƣa ra định nghĩa đợt cấp, các tác giả đều không đề cập đến mức độ nặng
và nguyên nhân [22], [40], [54].

- Theo GOL 2017: ợt cấp BPTNMT đƣợc định nghĩa là đợt cấp tính
xấu đi của triệu chứng hô hấp và cần phải điều trị phối hợp thêm [51]. Tình
trạng này đƣợc phân loại: nh (chỉ điều trị bằng thuốc GPQ tác dụng ngắn),
trung bình (điều trị bằng thuốc GPQ tác dụng ngắn kết hợp với KS và/hoặc
Corticosteroid đƣờng uống), nặng (nhập viện/cấp cứu)
-

ợt cấp BPTNMT phải nhập viện là một gánh nặng trong thực hành

Các bệnh nhân thƣờng khơng đồng nhất và khó khăn nhất của thầy thuốc lâm
sàng là đánh giá tình trạng nặng để quyết định nhập viện/nhập ICU và quyết
định kháng sinh kinh nghiệm/corticoid [51].
- Theo ATS/ERS 2004:

ợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tính

các triệu chứng cơ bản ho, khó thở, và/hoặc khạc đàm ngồi những diễn biến
hằng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thƣờng quy đối với BN [26], [43].
gu ên n ân gâ đợt c p BPTNMT
Nguyên nhân chủ yếu xác định đƣợc trong các đợt cấp BPTNMT là
nhiễm trùng do vi khu n, virus và các chất gây ô nhiễm không khí (chủ yếu là
bụi) nhƣng có đến 1/3 đợt kịch phát nặng không xác định đƣợc nguyên nhân
[10], [51], [75] Theo một nghiên cứu của elli

R và S (2007) thấy nguyên

nhân đợt cấp BPTNMT gồm: vi khu n (30%), virus (23%), cả vi khu n và
virus (25%), các nguyên nhân khác chiếm (22%) [42].

.