.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

NGUYỄN HỒNG TÙNG
[

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN BỆNH GLƠCƠM GĨC MỞ
THƠNG QUA CẬN LÂM SÀNG BẰNG CHỈ SỐ KẾT HỢP
CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG

Ngành: Nhãn khoa
Mã số: 8720157

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ THỊ HỒNG LAN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan:
1. Đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi thực hiện dƣới sự
hƣớng dẫn của PGS.TS Võ Thị Hoàng Lan.
2. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công
bố trong bất kì cơng trình nghiên cứu nào.

Tác giả

Nguyễn Hồng Tùng

.


i.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
THUẬT NGỮ TIẾNG ANH VIẾT TẮT ......................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ ................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Cơ chế tổn thƣơng tế bào hạch, sợi trục thần kinh trong bệnh Glơcơm .... 4
1.2. Các phƣơng tiện chẩn đốn glơcơm ........................................................... 6
1.3. Máy chụp cắt lớp cố kết quang học ......................................................... 7
1.3.1. Máy OCT chuẩn ................................................................................. 7

1.3.2. Máy OCT thế hệ mới ......................................................................... 8
1.4. Máy đo thị trƣờng Humphrey .................................................................... 9
1.5. Mối tƣơng quan cấu trúc –chức năng và các loại chỉ số .......................... 11
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 26
2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 26
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 26
2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 27
2.4. Thu thập dữ liệu ....................................................................................... 27
2.4.1. Phƣơng tiện nghiên cứu ..................................................................... 27
2.4.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu .......................................................... 28

.


.

i

2.4.3. Các biến số định tính thu thập:........................................................ 28
2.4.4. Phƣơng pháp tính chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng ................. 31
2.4.5. Ví dụ tính số lƣợng tế bào hạch một trƣờng hợp cụ thể:................... 33
2.5. Xử lý số liệu: ............................................................................................ 34
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 35
3.1. Đặc điểm của mẫu .................................................................................... 35
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ ............................................................................... 35
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng ........................................................................... 36
3.1.3:Đặc điểm cận lâm sàng mẫu: ............................................................ 37
3.2: Tƣơng quan cấu trúc và chức năng: ......................................................... 40
3.3 Giá trị chỉ số kết hợp cấu trúc – chức năng: ............................................. 44
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 47

4.1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................. 47
4.1.1: Phân bố theo độ tuổi ........................................................................ 47
4.1.2 Về phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu ........................................ 48
4.1.3: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................ 49
4.2 Đặc điểm tƣơng quan cấu trúc và chức năng ............................................ 53
4.3 Đặc điểm chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng........................................ 57
4.4 Ứng dụng của nghiên cứu ......................................................................... 60
KẾT LUẬN .................................................................................................... 61
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 62
ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

THUẬT NGỮ TIẾNG ANH VIẾT TẮT

Từ viết tắt

Từ viết đầy đủ

Tạm dịch

C/D

Cup/Disk Ratio


Tỷ lệ lõm đĩa

CFSI

Combined Function and

Chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng

Structure Index
MD

Mean Deviation

OCT

Optical Coherence Tomog-

Độ lệch trung bình
Chụp cắt lớp cố kết quang

học

raphy
OCTrgc

OCT Retinal Ganglion Cells

Số lƣợng sợi tế bào hạch tính từ kết
quả chụp OCT


PSD

Pattern Standard Deviation

Độ lệch riêng biệt

RNFL

Retinal nerve fibre layer

Lớp sợi thần kinh võng mạc

SAP

Standard automated perime-

Thị trƣờng kế tự động tiêu chuẩn

try
SAPrgc

SAP Retinal Ganglion Cells

Số lƣợng tế bào hạch tính từ kết quả
đo thị trƣờng

Weight Retinal Ganglion

Số lƣợng tế bào hạch tính từ kết hợp


Cells

kết quả OCT và thị trƣờng

HVF

Humphrey Visual Fields

Thị trƣờng kế Hmphrey

RGCs

Retinal Ganglion Cells

Tế bào hạch võng mạc

GCC

Ganglion Cell Complex

Phức hợp tế bào hạch

FDT

Frequency Double

Thị trƣờng kế tần số kép

perimetry


Technology perimetry

CFI

Central Field Index

Chỉ số thị trƣờng trung tâm

VFI

Visual Field Index

Chỉ số thị trƣờng

Wrgc

.


.

Từ viết tắt

Từ viết đầy đủ

Tạm dịch

HAP

Hodap Aderson Pattela


Tiêu chuẩn phân độ giai đoạn
Glôcôm theo Hodap Aderson Pattela

SFI

Structure Function Index

Chỉ số cấu trúc – chức năng

S

Sensitive

Độ nhạy

Ec

Eccentric

Hiệu chỉnh chu biên

.


i.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu ngƣời bình thƣờng. ................. 35

Bảng 3.2: Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu bệnh nghiên cứu. ..................... 36
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu. ....................................... 36
Bảng 3.4: Đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu ........................................ 37

Bảng 4.1: So sánh với các nghiên cứu khác về phân bố bệnh Glơcơm góc mở
ngun phát theo nhóm tuổi............................................................ 47
Bảng 4.2: So sánh các nghiên cứu về phân bố của Glơcơm góc mở ngun
phát theo giới. ................................................................................. 48
Bảng 4.3: So sánh các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của Glơcơm góc mở
ngun phát. .................................................................................... 49
Bảng 4.4: So sánh các nghiên cứu về thị trƣờng của Glôcôm góc mở nguyên
phát. ................................................................................................. 51
Bảng 4.5: So sánh các nghiên cứu về độ dày RNFL của Glơcơm góc mở
ngun phát. .................................................................................... 52
Bảng 4.6: Phân bố Wrgc theo giai đoạn Glôcôm góc mở nguyên phát .......... 54
Bảng 4.7: Biến thiên Wrgc theo tuổi và tình trạng gai thị ở ngƣời bình thƣờng54

.


.

i

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: So sánh tƣơng quan số lƣợng tế bào hạch võng mạc tính theo
OCT và thị trƣờng SAP ................................................................. 40
Biểu đồ 3.2: Phân bố số lƣợng tế bào hạch võng mạc (Wrgc) theo giai đoạn
Glơcơm góc mở ............................................................................... 41

Biểu đồ 3.3: Phân bố số lƣợng tế bào hạch võng mạc(Wrgc) theo tuổi ......... 41
Biểu đồ 3.4: Phân bố chỉ số cấu trúc – chức năng (CFSI) theo các giai đoạn 42
Biểu đồ 3.5: Đƣờng cong ROC đánh giá giai đoạn nặng – giai đoạn trung bình
......................................................................................................... 44
Biểu đồ 3.6: Đƣờng cong ROC đánh giá giai đoạn trung bình – giai đoạn
sớm ................................................................................................. 45
Biểu đồ 3.7: Đƣờng cong ROC đánh giá mắc bệnh Glơcơm – ngƣời bình
thƣờng ............................................................................................ 46

Sơ đồ 2.1: Quy trình lấy mẫu........................................................................30

.


.
ii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Tổn thƣơng lớp tế bào hạch – đám rối trong vùng hồng điểm phía
dƣới tƣơng xứng với tổn thƣơng thị trƣờng phía trên ..................... 5
Hình 1.2: Máy Cirrus HD-OCT 5000 ............................................................. 7
Hình 1.3: Hệ thống máy đo thị trƣờng Humphrey .......................................... 10
Hình 1.4: Các thơng tin kết quả đo thị trƣờng ................................................ 11
Hình 1.5: Sơ đồ vị trí phân bố điểm nhạy cảm trong tƣơng ứng của SAP 24-2
trên hình chụp đáy mắt.................................................................... 14
Hình 1.6: Hệ số hiệu chỉnh theo vị trí các điểm ........................................... 18
Hình 1.7: Tổn thƣơng glôcôm bao trùm gần một nửa thị trƣờng ................. 19
Hình 1.8: Tốc độ biến đổi theo tuổi của VFI trong GPA .............................. 20
Hình 1.9: Tƣơng quan phi tuyến giữa MD và số điểm có độ nhạy giảm có ý

nghĩa thống kê trên thang độ lệch khu trú ..................................... 21
Hình 1.10: Ví dụ về hiệu ứng trần của VFI .................................................... 22
Hình 1.11: Hiệu chỉnh chu biên .................................................................... 24
Hình 1.12: Ví dụ kết quả tính CFSI glaucoma giai đoạn nặng, hình A với
CFSI = 74% và hình B với CFSI = 85% ........................................ 25

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là một bệnh lý về thần kinh thị, bao gồm nhiều yếu tố, thể hiện
bởi sự mất dần số lƣợng tế bào hạch võng mạc (RGCs) cùng các sợi trục của
nó (đây là các yếu tố cấu thành lớp tế bào thần kinh võng mạc RNFL) và
khiếm khuyết thị trƣờng tƣơng ứng [45], [48], [52-54]. Sự mất dần của số
lƣợng tế bào hạch có thể xuất hiện trƣớc khi có xuất hiện tổn thƣơng về thị
trƣờng và sự tổn hại cấu trúc có thể xuất hiện trƣớc khi tổn hại chức năng lên
tới 5 năm , cách tốt nhất để kiểm sốt đƣợc bệnh glơcơm là phát hiện sớm và
điều trị sớm trƣớc khi mất thị lực trầm trọng [26], [27], [46], [52] .Vì vậy,
việc tìm ra phƣơng pháp để xác định số lƣợng tế bào hạch bị biến đổi do bệnh
glơcơm có thể giúp phát hiện bệnh glơcơm ở giai đoạn sớm và kiểm sốt
chính xác sự tiến triển của bệnh glơcơm.
Chẩn đốn xác định bệnh glôcôm bao gồm dựa vào tổn thƣơng gai thị
và thị trƣờng. Bên cạnh việc khám lâm sàng thì hiện nay chẩn đốn hình ảnh
đóng vai trị rất quan trọng trong việc chẩn đốn sớm và theo dõi bệnh
glơcơm. Trong đó, đo thị trƣờng là một phƣơng pháp kiểm tra tổn hại chức
năng thị giác và chụp hình gai thị bằng máy cắt lớp cố kết quang học (OCT)
để kiểm tra tổn hại cấu trúc bằng định lƣợng chiều dày lớp sợi thần kinh.
Thƣờng thì ln có sự tƣơng xứng giữa sự thay đổi chức năng và cấu trúc

trong bệnh glôcôm.
Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm khi đã có tổn hại về mặt cấu trúc cụ thể là
lớp sợi tế bào thần kinh võng mạc(RNFL) nhƣng chƣa biểu hiện trên thị
trƣờng về mặt chức năng, ngƣợc lại, ở giai đoạn nặng khi biểu hiện tổn hại
cấu trúc trên OCT không thay đổi (do hiệu ứng nền) thì thị trƣờng lúc này lại
là phƣơng tiện duy nhất theo dõi bệnh glôcôm. Nhƣ vậy, các thay đổi về cấu

.


.

trúc và chức năng của bệnh glôcôm không phải lúc nào cũng thể hiện tƣơng
đồng với nhau ở các giai đoạn bệnh khác nhau.
Vấn đề đƣợc đặt ra là cần có một chỉ số mang tính đại diện kết hợp giữa hai
kết quả cấu trúc và chức năng để giúp chẩn đốn và phân chia giai đoạn bệnh
glơcơm từ giai đoạn sớm đến nặng.
Năm 2012, Hook và cộng sự đƣa ra chỉ số kết hợp cấu trúc và chức
năng (CFSI – Combine Fuction and Structure Index). Bằng cách thiết lập một
cơng thức tính dựa trên kết quả tỷ lệ phần trăm mất đi của tế bào hạch võng
mạc (qua phép tính của ngƣời bệnh so sánh với tổng số lƣợng tế bào hạch
mong đợi ở ngƣời bình thƣờng) và chỉ số chức năng của thị trƣờng, từ đó có
thể phát hiện sớm bệnh glơcơm từ những mắt bình thƣờng đến các giai đoạn
khác nhau của bệnh.
Với tính thiết thực của chỉ số tƣơng quan giữa cấu trúc và chức năng
trong chẩn đốn bệnh glơcơm, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với các
mục tiêu nhƣ sau:

.



.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
- Mục tiêu tổng quát :
Tìm hiểu mối tƣơng quan của tổn thƣơng cấu trúc (trên OCT) và chức
năng (trên HFV) theo các giai đoạn bệnh glôcôm, từ đó đánh giá giá trị chỉ
số phối hợp giữa cấu trúc và chức năng (CFSI) trong chẩn đoán và theo
dõi bệnh glôcôm.
- Mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu
2. Khảo sát tƣơng quan các thông số cấu trúc (trên OCT) và chức năng
(trên HFV) theo các giai đoạn bệnh Glôcôm.
3. Đánh giá giá trị của chỉ số cấu trúc – chức năng (CFSI) trong chẩn đốn
theo các giai đoạn glơcơm .

.


.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Cơ chế tổn thƣơng tế bào hạch, sợi trục thần kinh trong bệnh
Glôcôm
Glôcôm là một bệnh lý về thần kinh thị bao gồm nhiều yếu tố thể hiện
bởi sự mất dần số lƣợng tế bào hạch võng mạc (RGCs) và sợi trục của nó; đây
là các yếu tố cấu thành lớp tế bào thần kinh võng mạc (RNFL) và khiếm
khuyết thị trƣờng tƣơng ứng[45], [47], [48], [53], [54] . Nhãn áp chỉ là một
yếu tố nguy cơ.

Ở mắt ngƣời trƣởng thành có khoảng 1 triệu tế bào hạch, đƣợc chia
thành ba loại tế bào chính: tế bào P (Parvo cellular) chiếm khoảng 80% số
lƣợng tế bào hạch, tế bào M (Magnocellular) chiếm khoảng 10%, và tế bào K
(Koniocellular) chiếm khoảng 10% [17]
Nhiều nghiên cứu đã cho rằng tế bào M và K chịu tác động của bệnh
glơcơm sớm nhất vì vậy những test thị trƣờng chuyên biệt cho 2 loại tế bào
này giúp phát hiện tổn thƣơng glôcôm giai đoạn sớm. Tuy nhiên, cũng có
những tác giả khác lại cho rằng do mật độ của tế bào M và K chiếm tỉ lệ nhỏ
nên khi tổn thƣơng glôcôm mất tế bào hạch khoảng 50% thì hai loại tế bào
này mất ƣu thế hơn tế bào P [24]
Mật độ tế bào hạch có liên quan đến chức năng thị giác thực tế trên lâm
sàng. Khi mất khoảng 25% số lƣợng tế bào hạch thì có biểu hiện khiếm
khuyết tại gai thị, mất khoảng 35% số lƣợng tế bào hạch thì bắt đầu có tổn
thƣơng trên thị trƣờng ngƣỡng white-on-white và khi mất 40% tế bào hạch thì
ảnh hƣởng đến thị lực [23]
Ngồi ra, nhiều nghiên cứu cho thấy sự kích hoạt các tế bào thần kinh
đệm, các phản ứng oxy hóa của q trình miễn dịch, mất các yếu tố dinh

.


.

dƣỡng thần kinh gây ra thối hóa đầu thần kinh thị và sự chết có lập trình của
tế bào hạch[36], [59]
Lõm gai là đặc trƣng chính trong sự tiến triển bệnh glơcơm. Vì vậy các cấu
trúc dễ tổn thƣơng của thần kinh thị đƣợc quan tâm đặc biệt. Những nghiên
cứu về cơ chế sinh học của mô vùng lá sàng và trƣớc lá sàng cho thấy sự
tƣơng tác của nhãn áp và q trình lão hóa lên sự tiến triển của lõm gai trong
bệnh Glơcơm[50]

Lá sàng củng mạc có cấu trúc đặc biệt gồm nhiều lỗ cho các sợi trục tế bào
hạch chui để vào thần kinh thị. Tuy nhiên, do cấu trúc giải phẫu vùng này
không đồng nhất, mật độ mơ nâng đỡ phía trên và dƣới đầu thần kinh thị ít
hơn những vùng khác, nên các lỗ sàng ở đây có khuynh hƣớng to hơn phía
mũi và thái dƣơng. Do đó, tổn thƣơng sớm do glơcơm thƣờng ảnh hƣớng đến
các bó sợi thần kinh trên dƣới, đặc trƣng bới khiếm khuyết thị trƣờng hình
cung [50]

Hình 1.1: Tổn thƣơng lớp tế bào hạch – đám rối trong vùng hoàng điểm phía
dƣới tƣơng xứng với tổn thƣơng thị trƣờng phía trên [51]

.


.

1.2. Các phƣơng tiện chẩn đốn glơcơm
Trƣớc đây, chẩn đốn glôcôm dựa vào các tiêu chuẩn sau đây:
- Trƣớc năm 1980: Chủ yếu dựa vào nhãn áp. Nhãn áp cao thì chẩn đốn
glơcơm. Tuy nhiên, có nhiều trƣờng hợp glơcơm nhƣng nhãn áp không
cao. Việc đánh giá nhãn áp phụ thuộc nhiều vào chiều dày giác mạc, nhãn
áp dao động trong ngày, ngƣỡng tổn thƣơng nhãn áp khác nhau.
- 1980-2000: Chẩn đoán dựa vào tổn thƣơng thị trƣờng và nhãn áp cao.
Trong đó tổn thƣơng thị trƣờng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn Glơcơm.
Đánh giá glơcơm dựa trên thị trƣờng là chủ quan, có độ nhạy cảm thấp
trong những trƣờng hợp glôcôm giai đoạn sớm.
- Từ năm 2000 đến nay: đi cùng với sự phát triển khoa học kĩ thuật, ngày
càng có nhiều phƣơng tiện chẩn đốn và theo dõi sự biến đổi của lớp sợi
thần kinh và tế bào hạch võng mạc. Từ đó, glơcơm đƣợc chẩn đốn sớm
hơn và chính xác hơn khi có tổn thƣơng gai thị, lớp sợi thần kinh và lớp tế

bào hạch có hay khơng khiếm khuyết thị trƣờng kèm theo.
Chụp hình gai thị hình nổi là một phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh chủ
quan mang tính chất định tính. Hạn chế của phƣơng pháp này là cần phải
có mơi trƣờng trong suốt, đồng tử dãn, kỹ thuật viên chụp chuyên nghiệp,
ngƣời đọc có kinh nghiệm.
Việc sử dụng các máy chụp cắt lớp võng mạc giúp cho định lƣợng đƣợc
không chỉ lớp sợi thần kinh (RNFL) mà còn tế bào hạch võng mạc (RGCs)
nhƣ các máy chụp cắt lớp laser phân cực (GDx), chụp cắt lớp cố kết quan
học (OCT), chụp cắt lớp võng mạc Heidelberg (HRT) [5]

.


.

Hình 1.2: Máy Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec)
Optical Coherence Tomograph(OCT)
1.3. Máy chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT)
Năm 1991, nhóm tác giả David Huang và cộng sự đã nghiên cứu ứng
dụng OCT trong cắt lớp hai chiều của mô sinh học dựa trên nguyên lý giao
thoa kết hợp sóng ngắn của Michelson. Đây là một kỹ thuật chẩn đốn hình
ảnh cho ra những hình ảnh cắt xun có độ phân giải cao của những cấu trúc
bên trong mô sống.
Đến năm 1995, Carmen Puliafito và cộng sự đã thực hiện thành công
ứng dụng này trong khảo sát mô học võng mạc. Từ đó, các thế hệ máy OCT
ra đời với nhiều cải tiến.
1.3.1. Máy OCT chuẩn (Time domain OCT)
Năm 2002, máy Stratus OCT thế hệ thứ 3 ra đời với độ phân giải 8-10
µm và có thể đạt 400 lát cắt trong giây, đƣợc sử dụng rộng rãi để chụp cắt lớp
võng mạc cực sau. Tuy nhiên, do dựa trên công nghệ time – domain, một


.


.

phƣơng pháp thu nhận hình ảnh bề dày mơ bằng cách đo thời gian phản hồi
ánh sáng dựa trên nguyên lý giao thoa kết hợp sóng ngắn nên máy bị giới hạn
về tốc độ.
Với mỗi lát cắt liên tiếp, sự chuyển động mắt của bệnh nhân là yếu tố
quyết định tính chính xác và chất lƣợng hình ảnh. Sự chuyển động của mắt,
phim nƣớc mắt bị khô và chớp mắt đều làm cho chất lƣợng hình ảnh kém đi
và tăng thời gian chụp ảnh. Do đó, mật độ bao phủ võng mạc của OCT chuẩn
còn giới hạn [35]
1.3.2. Máy OCT thế hệ mới (Spectral domain OCT)
Năm 2004, thế hệ tiên tiến SD-OCT đƣợc đƣa vào thực hành lâm sàng.
Máy sử dụng cơng nghệ spectral domain với việc mã hóa quang phổ của ánh
sáng bằng sự nhiễu xạ chứ không dùng tấm gƣơng tham chiếu, không cần
phải đo phản xạ những thay đổi giữa các lớp võng mạc trong mỗi lát cắt Ascan. Thay vào đó, máy phát hiện biên độ tƣơng đối của nhiều tầng số quang
học đồng thời trong ánh sáng phản xạ. Do đó, có nhiều điểm đƣợc thu nhận
đồng thời, toàn bộ độ sâu của lớp võng mạc với mỗi lát cắt A-scan đƣợc tính
tốn bằng cách dùng chuyển đổi Fourier (Fourier Transformation). Công nghệ
này cải thiện đáng kể tốc độ thu nhập dữ liệu. Máy hoạt động nhanh hơn
khoảng 50 lần và có độ phân giải trục tốt hơn so với time domain OCT.
Cirrus OCT là một trong những nhãn hiệu thƣơng mại sử dụng công
nghệ này. Cirrus OCT đƣợc giới thiệu lần đầu tiên vào năm 2007, đến nay đã
có nhiều thế hệ máy ra đời với tốc độ chụp ngày càng nhanh và độ phân giải
ngày càng cao. Máy Cirrus HD-OCT5000 (Carl Zeiss Meditec, Inc) với độ
phân giải trục 5µm có thể thực hiện 27.000 lát cắt mỗi giây. Nhờ vậy, máy có
các ƣu điểm sau:

- Tăng cƣờng chất lƣợng hình ảnh: do tăng tốc độ chụp ảnh lên cùng với các
sai số đo chuyển động đƣợc giảm thiểu, làm cho chất lƣợng hình ảnh tốt

.


.

hơn và phân biệt đƣợc các lớp trong võng mạc rõ hơn. Mỗi hình ảnh chỉ
đƣợc chụp trong một phần giây và không phải canh chỉnh các sai số do
chuyển động.
- Tăng cƣờng mật độ chụp võng mạc SD-OCT cho phép cắt nhiều lát cắt
ngang liên tiếp theo mật độ dày hơn để có thể chụp vùng võng mạc rộng
hơn. Những phƣơng thức chụp phù hợp có khả năng phát hiện ra những
sang thƣơng khu trú mà OCT chuẩn có thể bỏ sót.
Máy OCT từ trƣờng quang phổ (SD-OCT) có thể chụp đƣợc cấu trúc
các lớp của võng mạc, nhƣ là lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và lớp phức
hợp tế bào hạch (GCC – Ganliong cell complex). Lớp phức hợp tế bào hạch
đƣợc cấu tạo bởi 3 lớp trong cùng của võng mạc (lớp sợi thần kinh, lớp tế bào
hạch và lớp màng rối trong) bao gồm sợi trục, tế bào và nhánh sợi trục của tế
bào hạch võng mạc sẽ cho phép đo đạc chính xác các mức độ lõm đĩa, tổn
thƣơng viền thần kinh và các sợi thần kinh quanh đĩa thị giác giúp chẩn đốn
glơcơm ở giai đoạn rất sớm và theo dõi quá trình tiến triển của bệnh.
Ngồi ra, SD-OCT cịn cho phép tạo ảnh không gian 3 chiều của võng
mạc cần chụp để quan sát các lớp võng mạc rõ hơn. Bên cạnh đó, SD-OCT
cịn có những chức năng theo dõi diễn tiến của các tổn thƣơng [32], [33],
[35], [58]
1.4. Máy đo thị trƣờng Humphrey
Đo thị trƣờng dùng để giúp bệnh nhân phát hiện ra sự tổn thƣơng gây mất
thị trƣờng chu biên hoặc những vùng thị trƣờng đặc trƣng làm bệnh nhân có

cảm giác bị giới hạn. Có hai loại thị trƣờng kế là thị trƣờng kế tĩnh và thị
trƣờng kế động để kiểm tra chức năng của mắt tƣơng đƣơng với vùng thị
trƣờng nhìn thấy. Thị trƣờng kế tự động SAP (Standard automated perimetry)
với chiến lƣợc SITA 24-2 (Swedish Interactive Threshold Algorithm) vẫn

.


0.

đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và theo dõi chức năng bệnh nhân
mắc bệnh glơcơm [22]

Hình 1.3: Hệ thống máy đo thị trƣờng Humphrey
(Nguồn internet)
Nguyên lý hoạt động thị trƣờng kế Humphrey
Thị trƣờng kế Humphrey xác định độ cảm thụ ánh sáng sai biệt của
những điểm phân bố trong nhiều vùng của thị trƣờng. Độ cảm thụ ánh sáng
sai biệt tƣơng ứng với khả năng phát hiện một chấm sáng xuất hiện ở nền thị
trƣờng kế đƣợc chiếu sáng. Do đó, để một chấm sáng có thể đƣợc cảm nhận,
độ sáng của nó phải cao hơn nền của máy đo thị trƣờng. Ở một độ tƣơng phản
ánh sáng nào đó giữa chấm sáng và nền thị trƣờng kế, tiêu sáng đƣợc nhận
thấy. Khi tiêu sáng chỉ vừa đủ cảm nhận, độ chiếu sáng của nó đƣợc gọi là
ngƣỡng mức tới hạn của cảm thụ. Khi chấm sáng này sáng hơn nhiều so với
nền, đó là tiêu trên ngƣỡng. Ngƣợc lại, những tiêu sáng dƣới ngƣỡng là tiêu
dƣới ngƣỡng. Độ sáng của tiêu thử sử dụng sẽ xác định loại test áp dụng là
test ngƣỡng hay test phát hiện (trên ngƣỡng).
Độ nhạy từng điểm giá trị dƣơng (>0) ghi nhận từ cặp biểu đồ chuẩn
theo công thức sẽ tính ra đƣợc số lƣợng tế bào hạch võng mạc RGC tƣơng
ứng tại vị trí đó [4], [25]


.


1.

Hình 1.4: Các thơng tin kết quả đo thị trƣờng

Từ kết quả đo thị trường như hình trên, chúng tơi lấy giá trị từng điểm của
52 điểm(trừ 2 điểm mù) trong biểu đồ chuẩn số 2 và giá trị MD được lấy từ
mục các chỉ số chung số 5 phía trên để đưa vào cơng thức tính tế bào hạch

võng mạc từ kết quả đo thị trường.

1.5. Mối tƣơng quan cấu trúc –chức năng và các loại chỉ số:
1.5.1. Mối tƣơng quan giữa cấu trúc và chức năng
Sự bất tƣơng đồng giữa cấu trúc và chức năng luôn xuất hiện trong việc
theo dõi kiểm sốt bệnh Glơcơm. Trong khi thị trƣờng kế SAP thƣờng có độ
nhạy thấp trong giai đoạn tiến triển bệnh thì cấu trúc cũng có độ nhạy thấp ở
giai đoạn bệnh tiến triển nặng [41]. Vai trò của lâm sàng chẩn đoán cấu trúc
và chức năng đƣợc ghi nhận từ nghiên cứu so sánh giữa đo lƣờng chẩn đoán

.


2.

cấu chúc và chức năng để tính tốn lƣợng tế bào hạch võng mạc trong bệnh
glôcôm[41]. Trong nghiên cứu này, phân tích về mối liên quan giữa dữ liệu
kết quả đo thị trƣờng và số lƣợng tế bào hạch chỉ ra rằng, tại thời điểm sớm

của bệnh, dấu hiệu mất tế bào hạch võng mạc tƣơng ứng với sự thay đổi rất
nhỏ trên kết quả đo thị trƣờng. Điều đó cũng tƣơng đồng với nhiều nghiên
cứu chỉ ra rằng sự thay đổi đĩa thị hay lớp sợi thần kinh võng mạc thƣờng
đƣợc phát hiện trƣớc khi có sự xuất hiện của các dấu hiệu tổn thƣơng thị
trƣờng [29], [31], [34], [37], [39], [42], [44], [56], [60]
Độ nhạy kém của thị trƣờng trong phát hiện tổn thƣơng glôcôm ở giai
đoạn sớm đƣợc giải thích bởi thang đo đƣợc sử dụng cho máy đo thị trƣờng.
Độ rộng của cƣờng độ kích thích đã đƣợc đƣa vào thử nghiệm tiêu chuẩn của
máy đo thị trƣờng, cƣờng độ kích thích đƣợc thu nhỏ bằng phép biến đổi
logarit để decibel đơn vị giảm dần theo quy trình bậc thang cƣờng độ cho
phép đo ngƣỡng cũng nhƣ phát hiện cƣờng độ ngƣỡng cuối cùng. Một số nhà
nghiên cứu cho rằng rằng phép đo nhƣ vậy có thể làm sai lệch mối tƣơng
quan giữa các phép đo cấu trúc và chức năng trong bệnh glôcôm[25], [28],
[31], [39], [40], [57]. Thang đo logarit làm nổi bật những thay đổi độ nhạy
trong kết quả thị trƣờng ở các giá trị decibel thấp và giảm thiểu những thay
đổi ở mức decibel cao, sao cho số đo có thể phù hợp hơn để phát hiện tổn
thƣơng vừa phải đến nặng. Ngƣợc lại, phân tích mối quan hệ giữa độ dày lớp
sợi thần kinh võng mạc và ƣớc lƣợng số lƣợng tế bào hạch võng mạc đã chỉ ra
rằng các công cụ hình ảnh có thể đƣợc sử dụng để đánh giá thông tin về mất
lớp sợi thần kinh trong giai đoạn sớm, trong khi khi đánh giá trên thị trƣờng
có thể bị bỏ qua. Ở giai đoạn vừa phải đến nặng của bệnh, việc đánh giá tổn
thƣơng tiến triển với SD-OCT trở nên ít hữu ích hơn khi lớp sợi thần kinh bị
ảnh hƣởng bởi hiệu ứng sàn và thƣờng không thể phát hiện những thay đổi
thêm.

.


3.


Một báo cáo bởi Harwerth cùng cộng sự năm 2010[30] đã ủng hộ cho
những nhận định này. Trên thực tế, tác giả đã chứng minh rằng phép đo cấu
trúc, chức năng đều có tính tƣơng đồng nhƣ nhau khi đƣợc sử dụng đo lƣờng
sự mất lớp sợi thần kinh trên OCT cũng nhƣ giảm độ nhạy trên thị trƣờng,
đồng thời có thể tính tốn cả sự ảnh hƣởng của thối hoá, hiệu ứng chu biên
trong việc ƣớc lƣợng số lƣợng tế bào hạch bị giảm. Trong một loạt các nghiên
cứu, tác giả đã chứng minh rằng ƣớc lƣợng số lƣợng tế bào hạch võng mạc bị
giảm từ kết quả đo bằng thị trƣờng kế Humphrey tƣơng quan chặt chẽ với
việc ƣớc lƣợng số lƣợng tế bào hạch võng mạc giảm sút từ phép đo chiều dày
lớp sợi thần kinh võng mạc bằng OCT[30] . Các kết quả nghiên cứu của tác
giả đã cung cấp một công thức chung để mô tả kết quả của phép đo cấu trúc
và chức năng nhằm tính tốn số lƣợng tế bào hạch võng mạc.
Ngồi ra, nghiên cứu của tác giả Luciano Moreira Pinto và cộng sự
[38] năm 2014 cũng khẳng định mối tƣơng quan giữa kết quả lâm sàng HFV
và OCT thể hiện qua hình 1.9.

.


4.

Hình 5
Hình
1.1 : Sơ đồ vị trí phân
bố điểm nhạy cảm trong
tƣơng ứng của SAP 24-2
trên hình chụp đáy mắt

.


Sơ đồ vị trí của sự phân bố điểm nhạy cảm
trong 24-2 SAP (A) và ma trận FDT perimetry
(B) chồng lên trên hình chụp đáy mắt của mắt
trái. Một bản đồ đại diện của OCT RNFL chia
thành sáu góc phần tƣ (C) và phân bố điểm
nhạy sáng trƣờng tƣơng ứng (D). Chấm trắng
tròn nhỏ là các điểm của thị trƣờng SAP, và
hình vng là các điểm của thị trƣờng FDT.


5.

1.5.2. Các chỉ số cấu trúc, chức năng
1.5.2.1. Chỉ số cấu trúc – chức năng (Structure Function Index–SFI)[43]
Chẩn đốn glơcơm hiện tại chủ yếu dựa trên kết hợp tổn thƣơng của cả
cấu trúc thị thần kinh và chức năng của mắt bằng kết quả chụp OCT và đo thị
trƣờng tự động.
Nghiên cứu của tác giả Michael V Boland và Harry A Quigley dựa trên
kết quả đo 1499 mắt nghi ngờ và 895 mắt đã đƣợc chẩn đốn glơcơm tại một
trung tâm. Mỗi mắt đƣợc chụp hình gai thị bằng máy Heidelberg Retinal
Tomograph (HRT) và đo thị trƣờng bằng thị trƣờng kế tự động. Một chỉ số đo
lƣờng mới bằng cách kết hợp kết quả của hai phƣơng pháp này, gọi là chỉ số
cấu trúc và chức năng, đƣợc thực hiện dựa trên 3 bƣớc: (1) tính khả năng mắc
phải cho từng điểm bất thƣờng xuất hiện trên thị trƣờng, (2) tính khả năng
mắc phải của từng vùng trong 6 vùng gai thị đƣợc khảo sát bằng HRT, (3) kết
hợp những điểm và vùng có khả năng mắc phải này và so sánh với giải phẫu
của lớp tế bào hạch. Chỉ số cấu trúc– chức năng đƣợc so sánh với HRT và thị
trƣờng bằng phân tích ROC.
Những trƣờng hợp đƣợc chẩn đốn bằng nhiều cách khác đã thì nhận
thấy khơng trùng khớp. Dựa trên sự phân bổ các giá trị của nghiên cứu trong

dân số với giai đoạn trung bình, chỉ số cấu trúc chức năng có thể phát hiện tốt
hơn ngay cả phân biệt với một vài bệnh lý thị thần kinh khác.
Chỉ số cấu trúc - chức năng hữu ích cho việc chẩn đốn lâm sàng của
Glơcơm bằng cách kết hợp cấu trúc lớp sợi đầu thị thần kinh và kết quả thị
trƣờng. Với việc làm nhƣ vậy, chỉ số giúp nhận biết những thay đổi của bệnh
nhân tốt hơn thực hiện đo thị trƣờng hoặc chụp hình ảnh đầu thị thần kinh một
cách đơn lẻ. Việc phân tích những dữ liệu hữu ích này giúp chúng ta quyết
định việc kết hợp chỉ số cấu trúc chức năng có thể phát triển thành tiêu chuẩn
chẩn đốn Glơcơm

.


6.

1.5.2.2. Central Field Index (CFI) – Chỉ số thị trƣờng trung tâm[21]:
Dựa trên nghiên cứu của tác giả de Moraes và cộng sự tiến cứu trên
bệnh nhân glôcôm bị tổn thƣơng thị trƣờng trung tâm; theo dõi trên kết quả
đo thị trƣờng 24-2 và ít nhất 5 kết quả thị trƣờng 10-2 cho thấy: Chỉ số thị
trƣờng trung tâm đƣợc tìm ra dựa trên việc tính tốn độ sâu tổn thƣơng của
những ngƣời cùng độ tuổi tại các điểm đƣợc đo của các thị trƣờng trung tâm
10-2. Độ nhạy tại các điểm này đƣợc hiệu chỉnh dƣới dạng tỷ lệ phần trăm
giống nhƣ cách mô tả chỉ số thị trƣờng:
Cơ sở lý thuyết của sự hiệu chỉnh này là sự phóng đại khơng gian của
vỏ não thùy chẩm. Để chuẩn hóa, tác giả đã thiết lập một phƣơng trình tuyến
tính cố định đƣợc thiết lập cho mối tƣơng quan giữa mức độ thay đổi của chỉ
số thị trƣờng trung tâm (%/năm) và những yếu tố nguy cơ đã đƣợc biết trƣớc
để theo dõi tiến triển bệnh glôcôm trong một quần thể đã đƣợc chẩn đốn
bệnh với ít nhất có 5 kết quả thị trƣờng trung tâm 10-2. Để đánh giá chỉ số thị
trƣờng trung tâm có bị ảnh hƣởng bởi đục thể thủy tinh giống nhƣ với độ lệch

trung bình (MD), nghiên cứu đã thiết lập một ƣớc lƣợng đánh giá so sánh chia
mức độ thay đổi của chỉ số thị trƣờng trung tâm thành 3 nhóm: (1) nhóm có
đục thể thủy tinh, (2) nhóm đã đặt thủy tinh thể nhân tạo, (3) nhóm đã đƣợc
mổ đục thể thủy tinh trong nhóm giữa.
- Nghiên cứu chỉ số thị trƣờng trung tâm đƣợc tính tốn trên 176 mắt của
142 bệnh nhân. Sự thay đổi có ý nghĩa của chỉ số thị trƣờng trung tâm
trong mẫu nghiên cứu là -1,10%/năm (Độ tin cậy 95%, -1,03 tới 1,16%/năm). Nhãn áp cao (P<0,001) là dấu hiệu liên quan với sự thay
đổi nhanh hơn của chỉ số thị trƣờng trung tâm. Ngƣợc lại, tình trạng
của thể thủy tinh lại không ảnh hƣởng tới mức độ thay đổi của chỉ số
thị trƣơng trung tâm(P>0,100)

.