.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

NGUYỄN THỊ KIM DUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT NỘI NHÃN

Chuyên ngành NHÃN KHOA
Mã số 62 72 56 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS VÕ QUANG MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa và chưa từng được cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Thị Kim Dung

.


.

i

MỤC LỤC
MỤC LỤC ................................................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt ......................................................................................................... iv
Thuật ngữ sử dụng và tiếng Anh tương ứng ............................................................................. vi
Danh mục các bảng .................................................................................................................. vii
Danh mục các biểu đồ ............................................................................................................... ix
Danh mục các hình và sơ đồ ..................................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................................... 4
Chương 1. TỔNG QUAN .......................................................................................................... 5
1.1 TỔNG QUAN VỀ GIẢI PHẪU SINH LÍ NHÃN CẦU ................................................. 5
1.1.1 Giác mạc .................................................................................................................. 5
1.1.2 Củng mạc ................................................................................................................. 5
1.1.3 Hắc mạc ................................................................................................................... 5
1.1.4 Võng mạc ................................................................................................................. 6
1.1.5 Thể thuỷ tinh ............................................................................................................ 6
1.1.6 Dịch kính.................................................................................................................. 6
1.2 TỔNG QUAN VỀ DỊ VẬT NỘI NHÃN ........................................................................ 7
1.2.1 Giới thiệu và định nghĩa DVNN .............................................................................. 7

1.2.2 Phân loại DVNN ...................................................................................................... 7
1.2.3 Sinh bệnh học của DVNN phần sau ...................................................................... 10
1.2.4 Chẩn đoán xác định DVNN ................................................................................... 15

.


.

ii

1.2.5 Các phương pháp điều trị DVNN phần sau ........................................................... 23
1.2.6 Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật cắt dịch kính điều trị DVNN phần sau......... 31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................ 34
2.1 Đối tượng nghiên cứu .................................................................................................... 34
2.1.1 Dân số nghiên cứu ................................................................................................. 34
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................................. 34
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................................. 34
2.2 Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................... 35
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................... 35
2.2.2 Cỡ mẫu ................................................................................................................. 35
2.2.3 Phương pháp tiến hành .......................................................................................... 35
2.2.4 Thu thập dữ liệu ..................................................................................................... 43
2.2.5 Biến số nghiên cứu ................................................................................................ 43
2.2.6 Xử lí và phân tích số liệu ....................................................................................... 49
Chương 3. KẾT QUẢ .............................................................................................................. 51
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ............................................................................................. 51
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ .................................................................................................... 51
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................................. 52
3.1.3 Đặc điểm liên quan DVNN .................................................................................... 54

3.1.4 Đặc điểm liên quan viêm mủ nội nhãn sau chấn thương kèm DVNN .................. 56
3.2 Kết quả điều trị .............................................................................................................. 57
3.2.1 Kết quả điều trị về chức năng ................................................................................ 57
3.2.2 Kết quả điều trị liên quan thành công về giải phẫu ............................................... 60
3.2.3 Biến chứng sau phẫu thuật ..................................................................................... 61

.


.

iii

3.3 Yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật............................................................................. 62
3.3.1 Yếu tố tiên lượng thành công về mặt chức năng ................................................... 62
3.3.2 Yếu tố liên quan thành công về mặt giải phẫu....................................................... 69
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................................... 71
4.1 Bàn luận về đặc điểm mẫu nghiên cứu .......................................................................... 71
4.1.1 Bàn luận về đặc điểm dịch tễ ................................................................................. 71
4.1.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 73
4.1.3 Bàn luận đặc điểm của DVNN .............................................................................. 81
4.2 Bàn luận về kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng kết quả điều trị ................................. 83
4.2.1 Bàn luận về kết quả và các yếu tố tiên lượng thành công về mặt giải phẫu .......... 83
4.2.2 Bàn luận kết quả điều trị về mặt chức năng ........................................................... 85
4.2.3 Bàn luận về biến chứng sau phẫu thuật ................................................................. 91
KẾT LUẬN .............................................................................................................................. 94
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................................. 95

.



.

iv

Danh mục các chữ viết tắt
Tiếng Việt
BBT

Bóng bàn tay

BN

Bệnh nhân

cs

Cộng sự

CT scan

Chụp cắt lớp vi tính

ĐNT

Đếm ngón tay

DV

Dị vật


DVNN

dị vật nội nhãn

GM

Giác mạc

MRI

Chụp cộng hưởng từ

ST

(Thị lực) sáng tối

Tăng sinh DK-VM

Tăng sinh dịch kính võng mạc

TL

Thị lực

TTT

Thủy tinh thể

VMNN


Viêm mủ nội nhãn

XHDK

Xuất huyết dịch kính

.


.

v

Tiếng Anh
CT scan

Computed Tomography

MRI

Magnetic Resonance Imaging

PPV

Pars plana vitrectomy

PVR

Proliferative vitreoretinopathy


RAPD

Relative afferent pupillary defect

SO

Silicone oil

.


.

vi

Thuật ngữ sử dụng và tiếng Anh tương ứng
Phẫu thuật cắt dịch kính

Pars plana vitrectomy

Bệnh lí tăng sinh dịch kính võng mạc

Proliferative vitreoretinopathy

Chất độn nội nhãn

Tamponade

Dầu silicon


Silicone oil

Dị vật nội nhãn

Intraocular foreign body

Khiếm khuyết phản xạ đồng tử hướng

Relative afferent pupillary defect

tâm tương đối

.


.

vii

Danh mục các bảng
Bảng 2.1 Bảng mã hóa các biến số liên quan đặc điểm dịch tễ của mẫu...........................43
Bảng 2.2 Bảng mã hóa các biến số liên quan đặc điểm lâm sàng của mẫu .......................44
Bảng 2.3 Bảng mã hóa các biến số liên quan dị vật nội nhãn ...........................................46
Bảng 2.4 Bảng mã hóa các biến số liên quan kết quả điều trị ...........................................47
Bảng 2.5 Bảng mã hóa các biến số liên quan biến chứng phẫu thuật ................................48
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân .........................................................................51
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân .....................................................................52
Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan dị vật nội nhãn ....................................................................54
Bảng 3.4 Đặc điểm các yếu tố liên quan VMNN sau chấn thương kèm DVNN...............56

Bảng 3.5 Đặc điểm trường hợp có thị lực giảm sau phẫu thuật.........................................58
Bảng 3.6 Đặc điểm 2 trường hợp thất bại về mặt giải phẫu sau phẫu thuật ......................60
Bảng 3.7 Các biến chứng sau phẫu thuật ...........................................................................61
Bảng 3.8 Phân tích đơn biến yếu tố liên quan kết quả thị lực tốt sau phẫu thuật ..............62
Bảng 3.9 Hồi quy logictics đa biến các yếu tố tiên lượng khả năng đạt kết quả thị lực tốt
sau mổ ................................................................................................................................64
Bảng 3.10 Phân tích đơn biến yếu tố liên quan kết quả thị lực kém sau phẫu thuật .........65
Bảng 3.11 Hồi quy logictics đa biến các yếu tố tiên lượng khả năng kết quả thị lực kém sau
mổ .......................................................................................................................................66
Bảng 3.12 Hồi quy đơn biến yếu tố tiên lượng với thị lực 6 tháng sau mổ .......................67
Bảng 3.13 Phân tích đơn biến yếu tố liên quan thành cơng về giải phẫu ..........................69
Bảng 4.1 So sánh thị lực trung bình trước phẫu thuật với các nghiên cứu khác ...............73

.


.

viii

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ thành công về mặt giải phẫu với các nghiên cứu khác ..................83
Bảng 4.3 So sánh kết quả hồi phục thị lực với các nghiên cứu khác .................................85
Bảng 4.4 So sánh phân nhóm thị lực sau phẫu thuật với các nghiên cứu khác .................86
Bảng 4.5 So sánh kết quả thị lực trung bình sau phẫu thuật với các nghiên cứu khác ......89
Bảng 4.6 So sánh thị lực sau mổ theo vị trí DVNN ...........................................................90
Bảng 4.7 So sánh thị lực sau mổ ở nhóm có và không bong VM hay VMNN trước mổ ..91

.



.

ix

Danh mục các biểu đồ
Biểu đồ 3.1 Thị lực thập phân trước và sau phẫu thuật 6 tháng ........................................57
Biểu đồ 3.2 Phân nhóm thị lực trước và sau phẫu thuật ....................................................59

Danh mục các sơ đồ
Sơ đồ 2.1 Quy trình tiến hành nghiên cứu .........................................................................39

Danh mục các hình
Hình 1.1 Dị vật phần trước nhãn cầu ...................................................................................9
Hình 1.2 Dị vật phần sau nhãn cầu ....................................................................................10
Hình 1.3 Dị vật nằm trên bề mặt võng mạc .......................................................................16
Hình 1.4 Dị vật kim loại trong pha lê thể và cắm hắc võng mạc. ......................................16
Hình 1.5 Dị vật cắm gai thị ................................................................................................17
Hình 1.6 Dị vật mảnh thủy tinh vỡ cắm võng mạc chu biên .............................................17
Hình 1.7 Dị vật kim loại trên Xquang Baltin .....................................................................19
Hình 1.8 DVNN kim loại hiển thị trên hình ảnh siêu âm B ..............................................21
Hình 1.9 DVNN trên hình chụp cắt lớp vi tính ..................................................................22
Hình 1.10 Lấy dị vật từ tính bằng nam châm ngồi trực tiếp qua đường củng mạc..........24
Hình 1.11 Lấy dị vật từ tính bằng nam châm ngồi gián tiếp qua đường cùng mạc .........25
Hình 1.12 Lấy DVNN từ tính trong dịch kính qua phẫu thuật cắt dịch kính ....................29

.


.


x

Hình 1.13 Lấy DVNN nằm trong võng mạc bằng phẫu thuật cắt dịch kính .....................30
Hình 2.1 Phương tiện sử dụng trong phẫu thuật ................................................................37
Hình 2.2 Kẹp 20G lấy dị vật nội nhãn ...............................................................................37
Hình 2.3 Phẫu thuật cắt dịch kính và lấy DVNN qua đường rạch củng mạc mở rộng .....42
Hình 2.4 Phân độ vị trí vết thương trong chấn thương nhãn cầu hở ..................................46

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương nhãn cầu có dị vật nội nhãn (DVNN) là một tổn thương có khả năng
gây mù lịa cao, phần lớn xảy ra trong nhóm dân số thuộc độ tuổi lao động, đặt thêm
gánh nặng kinh tế cho gia đình người bệnh và xã hội [48]. Tỉ lệ DVNN dao động
khoảng 18-41% chấn thương nhãn cầu hở [52]. Về sinh bệnh học, DVNN vừa mang
đặc điểm chung của một chấn thương nhãn cầu gồm tổn thương trực tiếp các tổ chức
nội nhãn và nguy cơ nhiễm khuẩn cao do vết thương hở, mà cịn có đặc điểm riêng
là sự tồn tại của dị vật trong nhãn cầu. Các dị vật có thể ở bất cứ vị trí nào trong nhãn
cầu, tuy nhiên phần lớn (58-88%) tập trung ở bán phần sau [48], điều này gây khó
khăn cho việc tiếp cận và điều trị. Ngoài yếu tố làm tăng khả năng nhiễm khuẩn,
những dị vật bản chất kim loại còn gây nên bệnh cảnh nhiễm kim loại trong mắt, nếu
không điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng tới cấu trúc bên trong của nhãn cầu và gây ra
giảm thị lực trầm trọng.
Khác với trước đây khi mà điều trị DVNN mà mục đích ưu tiên loại trừ dị vật,
bảo tồn nhãn cầu, hạn chế các biến chứng thì ngày nay việc điều trị cịn nhằm khơi

phục cấu trúc giải phẫu ban đầu của nhãn cầu với mục tiêu cuối cùng là đạt được thị
giác tốt nhất cho người bệnh [52].
Các phương pháp điều trị lấy dị vật nội nhãn đã được nhiều tác giả thực hiện trước
đây. Các trường hợp lâm sàng đầu tiên lấy DVNN bằng nam châm ngoài qua đường
rạch giác mạc [12], qua pars plana [73]. Tuy nhiên phương pháp sử dụng nam châm
chỉ hiệu quả với dị vật từ tính, khơng xử trí được các biến chứng kèm theo (đục vỡ
thủy tinh thể, xuất huyết dịch kính, bong vong mạc..), đơi khi dẫn đến nhiều biến
chứng nặng nề hơn như tổn thương võng mạc [51] nhất là khi DVNN nằm ở vùng
30 độ quanh trung tâm hoàng điểm.

.


.

2

Từ khi phẫu thuật cắt dịch kính ra đời và phát triển, phương pháp này dần được
chỉ định cho cả hầu hết DVNN bán phần sau, ở cả nhóm từ tính và khơng từ tính với
nhiều ưu điểm như khả năng đánh giá trực quan dị vật, loại bỏ các yếu tố vẩn đục
môi trường trong suốt nhãn cầu, kiểm soát tốt cầm giữ dị vật và tiên lượng thị lực
sau phẫu thuật cao hơn [51]. Theo thời gian sự tiến bộ của các kĩ thuật và trang thiết
bị vi phẫu, cắt dịch kính đã trở thành kĩ thuật phổ biến nhất điều trị DVNN bán phần
sau. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả về mặt chức năng
và các yếu tố tiên lượng phẫu thuật cắt dịch kính lấy DVNN. Tỷ lệ thành cơng về
mặt giải phẫu và chức năng khá cao [19], [59], [89]. Tuy nhiên đa số là các nghiên
cứu hồi cứu hoặc ca lâm sàng. Đồng thời, nhiều yếu tố tiên lượng như thị lực trước
phẫu thuật, thời gian từ lúc chấn thương đến phẫu thuật còn nhiều bàn cãi theo nhiều
nghiên cứu khác nhau [38], [48].
Ở Việt Nam hiện có một số các cơng trình nghiên cứu về phẫu thuật cắt dịch kính

lấy DVNN bán phần sau. Ở BV Mắt Trung Ương, nhiều nghiên cứu về DVNN được
thực hiện như tác giả Đỗ Như Hơn (1996), Đào Lan Hoa (1999), với các cơng trình
nghiên cứu về hiệu quả của cắt dịch kính lấy dị vật phần sau nhãn cầu [2], [3]. Tác
giả Trần Minh Đạt (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị dị vật
hắc võng mạc do chấn thương [1]. Riêng ở BV Mắt TPHCM, DVNN cũng được đào
sâu trong số ít nghiên cứu. Về cận lâm sàng, hai tác giả Trần Thị Thanh Hồng, Lê
Minh Thông (2002) [5] đã so sánh hiệu quả và vai trị siêu âm và X-quang trong
chẩn đốn định vị DVNN bán phần sau. Về điều trị, nhóm tác giả Nguyễn Thị Hồng
Phụng, Nguyễn Văn Thịnh, Vũ Anh Lê (2012) [7] mô tả các đặc điểm lâm sàng và
đánh giá kết quả điều trị DVNN ở bán phần sau bằng nam châm điện và cắt dịch
kính tại khoa Chấn thương; tuy nhiên nghiên cứu này chủ yếu về điều trị DVNN nói
chung, tiêu chuẩn chọn mẫu rộng rãi, chưa đi sâu vào lựa chọn phẫu thuật cắt dịch
kính.

.


.

3

Tại khoa Dịch kính - Võng mạc BV Mắt TPHCM, với đầy đủ máy móc trang thiết
bị hiện đại cùng đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm, DVNN tuy là bệnh cảnh
nặng nề và nguy cơ giảm thị lực trầm trọng nhưng nếu điều trị kịp thời vẫn có thể
bảo tồn thị lực hữu ích cho bệnh nhân. Do đó, chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị dị vật nội nhãn”.

.



.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính lấy dị vật nội nhãn phần sau qua pars
plana
Mục tiêu chuyên biệt
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật nội nhãn
2. Đánh giá yếu tố tiên lượng, hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính điều trị
dị vật nội nhãn phần sau.
3. Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật

.


.

5

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 TỔNG QUAN VỀ GIẢI PHẪU SINH LÍ NHÃN CẦU
1.1.1 Giác mạc
Giác mạc chiếm 1∕5 trước của lớp vỏ ngồi cùng của nhãn cầu, trong suốt, khơng có
mạch máu và phong phú về thần kinh. Giác mạc có hình hơi oval với đường kính
dọc 9-11 cm và đường kính ngang 11-12 cm, độ dày trung tâm khoảng 0.5 mm, càng
ra ngoại vi thì càng dày hơn (khoảng 0.7 mm). Về mặt mơ học có 5 lớp từ ngồi vào
trong gồm có: biểu mơ, lớp Bowman, nhu mơ, màng Descemet, lớp nội mô. Khi tổn
thương vượt quá lớp Bowman sẽ để lại sẹo giác mạc vĩnh viễn. [6]

1.1.2 Củng mạc
Củng mạc là một mô sợi xơ rất dai, màu trắng chiếm 4/5 sau vỏ nhãn cầu. Củng
mạc dày nhất ở cực sau, mỏng nhất ở chỗ bám của các cơ trực. Bờ trước củng mạc
tiếp nối với giác mạc, bờ sau giới có lỗ ra của thị thần kinh, mặt trong tiếp giáp với
lớp thượng hắc mạc, mặt ngồi tiếp giáp kết mạc ở phía trước và bao Tenon ở phía
sau.
Củng mạc rất ít mạch máu, ni dưỡng chủ yếu dựa vào thẩm thấu từ các phần
lân cận. Vùng nhiều tương đối nhiều mạch máu là lớp thượng củng mạc.
Thần kinh chi phối cho phần trước củng mạc là các nhánh của dây thần kinh mi
ngắn, còn cho phần sau là các nhánh thuộc dây thần kinh mi dài. [6]
1.1.3 Hắc mạc
Hắc mạc hay còn gọi là màng bồ đào sau nằm giữa võng mạc ở trong và củng mạc
ở ngồi; phía trước được giới hạn bởi Ora serrata; phía sau hắc mạc kết thúc ở quanh
thị thần kinh và dính chặt vào gai thị.

.


.

6

Hắc mạc giàu mạch máu để nuôi dưỡng nhãn cầu và nhiều tế bào mang sắc tố tạo
ra buồng tối giúp ảnh của vật in rõ nét trên nhãn cầu.
Các lớp ngoài của võng mạc do các lớp mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng nên tổn
thương hắc mạc sẽ ảnh hưởng tới chức năng võng mạc, gây tổn thương thứ phát trên
võng mạc. [6]
1.1.4 Võng mạc
Võng mạc là lớp màng mỏng có nguồn gốc thần kinh, lót mặt trong ba phần tư
sau của nhãn cầu.

Võng mạc gồm 10 lớp chia thành 2 phần:
- Phần ngồi cùng là lớp biểu mơ sắc tố
- Phần trong là võng mạc thần kinh: gồm 9 lớp còn lại, phần này gắn kết lỏng lẻo
với biểu mô sắc tố, trừ vùng bờ đĩa thị và miệng thắt, do đó khi bị chấn thương chúng
dễ bị tách rời tạo thành bong võng mạc.
Võng mạc được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc và động mạch
trung tâm võng mạc. [6]
1.1.5 Thể thuỷ tinh
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi, được treo vào vùng thể mi
nhờ các dây chằng Zinn. Thể thủy tinh dày khoảng 4mm với đường kính 8-10mm,
bán kính cong của mặt trước là 10mm, mặt sau là 6 mm. Công suất quang học là 2022D. [6]
1.1.6 Dịch kính
Dịch kính là một chất lỏng như lịng trắng trứng, nằm sau thể thuỷ tinh, chiếm
toàn bộ phần sau nhãn cầu. Lớp ngoài cùng đặc lại thành màng hyaloid. Thành phần

.


.

7

chính của dịch kính là một protein có cấu trúc dạng sợi tên là vitrein và lấp đầy trong
các khoang, giữa các sợi là acid hyaluronic.
Nền dịch kính: trải dài 1,5 - 2 mm trước miệng thắt đến 1 – 3 mm sau miệng thắt.
Đây là vùng các dải dịch kính dính rất chặt vào miệng thắt, do vậy thường khơng thể
bóc tách hết dịch kính ra khỏi võng mạc tại vùng này khi phẫu thuật cắt dịch kính.
Lớp vỏ này mỏng đi ở vùng trước hoàng điểm và biến mất ở phía trước gai thị.[6]
1.2 TỔNG QUAN VỀ DỊ VẬT NỘI NHÃN
1.2.1 Giới thiệu và định nghĩa DVNN

Theo thuật ngữ chấn thương mắt của Birmingham (Birmingham Eye Trauma
Terminology), chấn thương có DVNN là một chấn thương hở có vết thương vào gây
tổn thương toàn bộ các lớp của thành nhãn cầu, gây ra bởi vật sắc nhọn, và có một
hoặc nhiều dị vật tồn tại bên trong nhãn cầu.
Tần suất chấn thương có DVNN chiếm 18-41% chấn thương nhãn cầu hở [52],
[86], [91], trong đó 58-88% DVNN nằm ở phần sau nhãn cầu [63], [86], [91]. Đa số
bệnh nhân là nam, trẻ tuổi, với độ tuổi trung bình 21-40 [48]. Các nguyên nhân gây
chấn thương hàng đầu là do thao tác dùng búa trong công nghiệp, do vận hành máy
móc hoặc liên quan vũ khí [48].
Tuy tương tự chấn thương xuyên nhãn cầu về mặt cơ chế, nhưng chấn thương có
DVNN được chia thành một nhóm riêng biệt do khác nhau về biểu hiện lâm sàng,
điều trị, tiên lượng.
1.2.2 Phân loại DVNN
Có nhiều cách phân loại DVNN, dưới đây là các phân loại phổ biến. [8]

.


.

8

1.2.2.1 Dựa vào tính chất dị vật
Thành phần DVNN rất đa dạng nhưng chia thành hai loại chính là dị vật kim loại
và khơng kim loại. Trong đó, dị vật kim loại chiếm đa số (69-91%) theo đa số các
nghiên cứu trước đó [86], [89], [91].
- dị vật kim loại: sắt, đồng, nhôm. Sự tồn tại của những dị vật này nội nhãn
này có nguy cơ gây nhiễm kim loại tại mắt.
- dị vật không kim loại: tre, thảo mộc… Đây là những dị vật dễ gây nhiễm
khuẩn cho mắt do mang theo đất, nấm, vi khuẩn.

1.2.2.2 Dựa vào khả năng hút nam châm
Đặc điểm hút nam châm của dị vật quan trọng khi lựa chọn phương pháp điều trị.
- dị vật kim loại có từ tính: sắt và hợp kim của sắt
- dị vật kim loại khơng từ tính: đồng, nhơm, hợp kim… Nhóm này thường gặp
trong các vụ nổ, do khơng có từ tính nên khó khăn trong lấy dị vật.
- dị vật không kim loại: thực vật, đá, thủy tinh, nhựa. Dị vật thủy tinh, nhựa là
dị vật trơ, có khả năng tồn tại trong nhãn cầu thời gian dài mà không gây phản ứng.
1.2.2.3 Dựa vào vị trí dị vật nội nhãn
- dị vật phần trước: trong tiền phòng, cắm mống mắt, trong thể thủy tinh
- dị vật phần sau: trong dịch kính, nằm trên hoặc cắm vào hắc võng mạc
Tần suất dị vật phần sau nhãn cầu chiếm đa số (58-88%), các vị trí khác thường
gặp như trong tiền phòng (10-15%), trong thủy tinh thể (2-8%) [63], [86], [91].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng khảo sát là bệnh nhân bị chấn thương có
dị vật nội nhãn phần sau nhãn cầu.

.


.

9

A

B
Hình 1.1 Dị vật phần trước nhãn cầu
(Nguồn: Zhang Y. (2011) [91])
A: Dị vật trong tiền phòng. B: Dị vật trong thủy tinh thể

.



.

10

A

B

C
Hình 1.2 Dị vật phần sau nhãn cầu
(Nguồn: Falavarjani K. G. và cs (2013) [29]và Greven C. M. và cs (2000) [37])
A: Dị vật trong dịch kính. B: dị vật cắm võng mạc. C: dị vật trên võng mạc.

1.2.3 Sinh bệnh học của DVNN phần sau
Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Yên [8], để đi xuyên qua giác mạc, củng mạc, dị
vật thường cần quán tính và năng lượng lớn, vì vậy hầu hết các DVNN bán phần sau
đều là những mảnh kim loại, nhất là sắt và hợp kim của sắt (89,1%).

.


.

11

Dị vật vào nhãn cầu qua đường củng mạc thường gây tổn thương nặng nề hơn so
với qua vào qua đường giác mạc [52], có thể do khi đi qua đường củng mạc dị vật
thường vẫn cịn qn tính và năng lượng, trong khi dị vật xuyên qua giác mạc, một

phần năng lượng bị mất khi xuyên qua tiền phòng, mống mắt hay thể thuỷ tinh trước
khi đến phần sau.
Chiều dài và hình dạng vết thương vào có thể dự đoán phần nào nguy cơ tổn
thương võng mạc, vết thương ngắn, sắc gọn, thường do dị vật có tốc độ cao, năng
lượng lớn và có thể xuyên sâu vào nhãn cầu, gây tổn thương võng mạc [48].
Dị vật sắc gọn thường xuyên sâu hơn nhưng ít gây phá hủy cấu trúc nhãn cầu trên
đường đi hơn so với dị vật tù cùng kích thước [52], [66].
Tổn hại nhãn cầu do DVNN gây ra thường do 4 cơ chế [48]:
-

Tác động trực tiếp do chấn thương cơ học

-

Đáp ứng viêm

-

Tác động về mặt sinh học

-

Tác động liên quan hóa học

1.2.3.1 Tác động cơ học
- Tổn thương rách đứt: Dị vật vào nhãn cầu sẽ mở thông môi trường nội nhãn
với bên ngoài. Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Yên [8], vết thương vào qua giác mạc
là chủ yếu (69,7%), qua củng mạc (15,7%), rìa giác củng mạc (8,4%). Nghiên cứu
của Oztas và cs (2015) [59] cũng cho thấy đường vào DVNN phần lớn qua zone 1
chiếm 70,7%, zone 2 và zone 3 lần lượt là 27,6% và 1,7%, theo phân loại của Ocular

Trauma Classification [65].
- Tổn thương trên đường đi của dị vật: cho thấy sự phá hủy cấu trúc nhãn
cầu của dị vật, ví dụ như xuất huyết tiền phịng, rách thủng mống mắt, đục vỡ thủy
tinh thể, xuất huyết dịch kính, xuất huyết hay rách hắc võng mạc [48].
.


.

12

1.2.3.2 Đáp ứng viêm
Những tổn thương do dị vật gây ra với tổ chức nhãn cầu và các đáp ứng viêm của
tổ chức nhãn cầu với vết thương xuyên, với sự tồn tại của DVNN rất đa dạng, gây
nhiều tổn thương cho dịch kính.
Các tổn thương viêm, xuất huyết dịch kính, chất nhân vỡ lẫn trong dịch kính, kẹt
dịch kính ở mép vết thương… là những yếu tố thuận lợi cho tăng sinh tế bào sợi
trong dịch kính, làm co kéo dịch kính- võng mạc và hậu quả cuối cùng bong võng
mạc [4]. Đây là cơ sở của việc đặt vấn đề cắt dịch kính trong điều trị DVNN.
1.2.3.3 Tác động sinh học
Chấn thương nhãn cầu có DVNN là một vết thương hở mà qua đó các tác nhân
gây bệnh có thể đi vào trong nhãn cầu [24], [77]. Mặt khác dị vật vào trong nội nhãn
có thể kèm theo lông súc vật, thực vật, bùn đất là những thứ có nhiều vi sinh vật gây
bệnh tồn tại nên khả năng nhiễm trùng là rất lớn, gây ra bệnh cảnh viêm mủ nội nhãn
(VMNN).
VMNN thường phát sinh sau 24-72 giờ sau chấn thương và có thể khơng phát
hiện nếu bệnh nhân đến sớm trong 24 giờ đầu [24], [28], [65].
Bệnh cảnh VMNN do chấn thương có DVNN có thể bị bối cảnh của chấn thương
(như đau nhức, đỏ mắt, đục môi trường trong suốt và mất thị lực) che lấp, do vậy
khó phân biệt triệu chứng nào do phản ứng với chấn thương hay do VMNN gây ra

[24], [53], [65].
Theo Nguyễn Thị Thu Yên và cs [9] có 12.65 % VMNN do DVNN gây ra
trong tổng số VMNN sau chấn thương xun nói chung; cịn theo Waheed NK
(2007) [82] thì tỉ lệ VMNN trong chấn thương xuyên nhãn cầu có DVNN khoảng từ
1,3 % đến 61 %.

.


.

13

Các triệu chứng thực thể bao gồm: sốt nhẹ toàn thân, lồi mắt, sưng nề mi mắt, phù
nề kết mạc, giác mạc phù nề, abces giác mạc hình vịng, Tyndall (+) hoặc fibrin tiền
phịng, có thể có mủ hoặc bóng hơi, ánh đồng tử mất hoặc kém hồng [14], [17].
VMNN trước phẫu thuật là một trong những yếu tố tiên lượng kém về kết quả
điều trị DVNN phần sau theo một số nghiên cứu [10], [58] [82].
1.2.3.4 Tác động hóa học
Bên cạnh đó, các dị vật kim loại như sắt, đồng ngồi khả năng gây nhiễm trùng
cịn gây hiện tượng nhiễm kim loại với nhiều biến chứng về sau.
- Nhiễm sắt (Siderosis bulbi)
Dị vật là sắt và hợp kim của nó chiếm 70 % đến 90 % tổng số DVNN [86],
[89], [91]. Biến chứng nhiễm độc sắt ở nhãn cầu có thể xảy ra rất sớm sau vài
ngày [94] đến vài năm [52] sau chấn thương. Nhiễm sắt các tổ chức nội nhãn
gây một bệnh cảnh nhiễm độc sắt, hiện tượng ăn mịn dị vật càng mạnh thì
nhiễm kim loại càng nặng, hợp kim ít bị ăn mịn nên độc tính cũng giảm. Q
trình phân rã làm dị vật nhỏ dần, sắt phân tán ra toàn bộ các tổ chức của nhãn
cầu, các ion sắt xâm nhập vào các tế bào gây rối loạn hoạt động của tế bào và
phá hủy tế bào. Cơ chế tổn hại tổ chức trong nhiễm sắt là do hiện tượng tích

tụ ferritin trong bào tương dưới dạng siderosomes gây biến đổi tính thấm của
màng tế bào dẫn tới thối hóa tế bào [76], các tổn hại bao gồm [92]:
 Mống mắt: Màu nâu sẫm hơn so với mắt không nhiễm sắt. Đồng tử
thường giãn nhẹ và không phản xạ với ánh sáng, mất phản xạ co khi
điều tiết.
 Thể thủy tinh: Lắng đọng sắt trong các tế bào biểu mô của bao trước
tạo thành nhiều chấm màu nâu nhạt hay những chấm rỉ sắt. Cuối cùng

.